Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
10 10
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan indikator yang digunakan untuk monitoring
dan menilai proses pelaksanaan dan
pencapaian hasil pelayanan. pencapaian hasil pelayanan sudah jelas
10 10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
mekanisme untuk melaksanakan monitoring
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. Puskesmas maupun Penanggung jawab
Upaya Puskesmas masih belum lengkap
5 10
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika mekanisme untuk melakukan revisi terhadap
diperlukan berdasarkan hasil monitoring perencanaan operasional jika diperlukan
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan berdasarkan hasil monitoring pencapaian
kegiatan dan bila ada perubahan kebijakan
kebijakan pemerintah. pemerintah belum jelas
5 10
Jumlah 30 40 75.00%
5
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. 5
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
10
Jumlah 20
10
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas. 0
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. 0
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
0
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
0
Jumlah 20
0
Jumlah 0
SKOR Maksimal
Puskesmas sudah diselenggarakan di atas bangunan yang
10 permanen.
Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit
10 kerja yang lain.
Bangunan Puskesmas sudah memenuhi persyaratan
10 lingkungan yang sehat.
30 100.00%
SKOR Maksimal
persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan sudah
10 tersedia
Tata ruang sudah memperhatikan akses, keamanan, dan
10 kenyamanan.
SKOR Maksimal
SKOR Maksimal
SKOR Maksimal
SKOR Maksimal
analisis kebutuhan tenaga sudah sesuai dengan kebutuhan
10 dan pelayanan yang disediakan
persyaratan kompetensi sudah ada pada tiap-tiap jenis
10 tenaga yang dibutuhkan
upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sudah sesuai
10 dengan yang dipersyaratkan
uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja di Puskesmas
10 sudah jelas
Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan, dan
tenaga kesehatan yang lain sudah dipenuhi
10
50 90.00%
SKOR Maksimal
struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas
10 Kesehatan Kabupaten/Kota sudah ada
Pimpinan Puskesmas sudah menetapkan Penanggung jawab
10 Program/Upaya Puskesmas
alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi yang ada
10 pada struktur sudah ditetapkan
30 100.00%
SKOR Maksimal
SKOR Maksimal
kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas belum bisa
10 dilakukan secara periodik
Hasil kajian belum bisa ditindaklanjuti dengan perubahan/
10 penyempurnaan struktur
20 50.00%
SKOR Maksimal
persyaratan/standar kompetensi sebagai Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
10 Pelaksana Kegiatan sudah jelas
SKOR Maksimal
SKOR Maksimal
10
memiliki mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai
dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan
10 masyarakat
SKOR Maksimal
SKOR Maksimal
10
mekanisme untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan Upaya
10 Puskesmas sudah jelas
SKOR Maksimal
SKOR Maksimal
Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas belum
10 diidentifikasi
Peran dari masing-masing pihak ditetapkan sudah ditetapkan
10
pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak
10 terkait sudah dilakukan
evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam
10 penyelenggaraan Upaya Puskesmas
40 0.00%
SKOR Maksimal
Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas sudah
10 diidentifikasi
SKOR Maksimal
pelaksanaan komunikasi internal di semua tingkat
10 manajemen sudah ditetapkan
10 memiliki prosedur komunikasi internal
10
SKOR Maksimal
SKOR Maksimal
SKOR Maksimal
SKOR Maksimal
10 memiliki ketetapan Petugas Pengelola Keuangan
adanya uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
10 keuangan
SKOR Maksimal
SKOR Maksimal
10
10
10
30 33.33%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
penunjukkan petugas pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja
10 Sama masih belum jelas
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
SKOR Maksimal
Penanggung jawab barang inventaris Puskesmas sudah
10 ditetapkan
77.22%
Rekomendasi
segera dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas
secara periodik
segera menindak lanjuti hasil kajian untuk dilakukan
perubahan/ penyempurnaan struktur
10
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah 30
Jumlah 20
Jumlah 20
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 75.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 66.67%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 60.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 66.67%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 80.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 100.00%
81.25%
tan Mutu Puskesmas (PMP)
10
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
10
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan. 10
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
10
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
10
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
10
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. 10
Jumlah 70
Jumlah 30
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
10
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. 10
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi. 10
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. 10
Jumlah 40
10
SKOR Maksimal
SKOR Maksimal
10
10
10
10
50 80.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 60.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 80.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 60.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 60.00%
66.23%
Rekomendasi
segera melakukan hasil identifikasi sehingga bisa digunakan untuk
perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
10 10
Jumlah 60 60
10 10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat. 10 10
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas. 10 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan. 10 10
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
10 10
Jumlah 50 50
10 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
10 10
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran. 10
Jumlah 40 50
10
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas. 10 10
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan. 10 10
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan. 10
Jumlah 40 70
100.00%
100.00%
100.00%
78.57%
100.00%
100.00%
0.00%
80.00%
57.14%
57.14%
0.00%
0.00%
60.00%
100.00%
87.50%
70.00%
50.00%
100.00%
40.00%
66.67%
100.00%
25.00%
65.35%
).
Rekomendasi
BAB. VI. Sasara
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
8 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. 8 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja. 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan. 10
Jumlah 23 50
76.67%
46.00%
0.00%
67.50%
43.33%
35.71%
46.21%
Rekomendasi
BAB.VII. Layanan Klin
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
5 10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. 5 10
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 5 10
Jumlah 15 30
10 10
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
10 10
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan 10 10
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
0 10
Jumlah 30 40
28.57%
25.00%
31.25%
25.00%
50.00%
75.00%
100.00%
75.00%
37.50%
50.00%
40.00%
50.00%
50.00%
90.00%
100.00%
50.00%
50.00%
100.00%
68.75%
90.00%
0.00%
20.00%
100.00%
50.00%
50.00%
40.00%
28.57%
50.00%
50.00%
66.67%
25.00%
40.00%
16.67%
50.00%
49.34%
Rekomendasi
BAB.VIII. Manajemen Penu
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
5 10
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya 10 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium 5 10
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja 5 10
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru. 8 10
Jumlah 43 70 61.43%
KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat 5 10
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat 5 10
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab 5 10
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada 5 10
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat 5 10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas 5 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium 5 10
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium. 5 10
Jumlah 40 80 50.00%
10 10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
5 10
Jumlah 25 30 83.33%
sk tidak ada
tidak ada sop monitoring
tidak ada sop penilaian ketepatan waktu
membuat sk dan sop pemeriksaan di luar jam kerja
tidak ada sk dan sop untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi
(misalnya spesimen sputum, darah dan lainnya)
tidak ada prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat
pelindung diri bagi petugas laboratorium
tidaka ada terhadap penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja
tidak ada sop
tidak ada sop
tidak ada sop dan bukti pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan
prosedur
tidak ada sk penetapan waktu yang diharapkan untuk
laporan hasil pemeriksaan.
tidak ada sk dan sop
belum ada bukti monitoring, form hasil pem lab dengan nilai
normal sdh ada
tidak ada sop, tidak ada bukti pertemuan
tidak ada sop
tidak ada sop
tidak ada sop
tidak ada bukti monitoring
tidak ada sk penetapan reagen esensial dan bahan lain yang
harus tersedia
tidak ada sk
Rekomendasi
analisa kebutuhan tenaga, permohonan tenaga ke dinkes, membuat jam buka pelyanan
membuat sk dan sop untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan lainnya)
membuat prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas laboratorium
membuat sk pelayanan lab, sop pemantauan terhadap penggunaan
alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja dan bukti pemantauan
membuat sop pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan
limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium
membuat sop pengelolaan reagen di laboratorium
membuat sop dan bukti pemantauan dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan prosedur
membuat sk penetapan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
sk pelaporan hasil lab kritis , sop pemantauan waktu penyampaian
hasil pemerikssan lab untuk pasien emergensi
segera dibuat bukti monitoring waktu penyampaian hasil pem.lab
membuat sop dan melaksanakan pertemuan kolaboratif untuk pembahasan hasil lab kritis dan pelaporannya
pada sop pelaporan dan penetapan hasil lab kritis ditetapkan siapa dan kepada siapa hasil lab kritis dilaporkan
pada sop pelaporan dan penetapan hasil lab kritis ,hasil lab tercatat dalam RM
membuat sop monitoring pelaporan hasil lab kritis dan bukti monitoring, tindak lanjut
membuat sk penetapan reagen esensial dan bahan lain yang tersedia
itis dilaporkan
BAB.IX.Peningkatan Mutu
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
5 10
Jumlah 15 30
50.00%
50.00%
50.00%
14.29%
90.00%
75.00%
83.33%
50.00%
57.50%
25.00%
25.00%
25.00%
46.21%
5
PK).
Rekomendasi
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
66.95%
77.22%
81.25%
66.23%
65.35%
46.21%
49.34%
54.83%
46.21%
57.75%