Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Usia : 61 tahun
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
II. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama
b. Keluhan tambahan
1
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Tanda vital
2
Leher : Trakea lurus ditengah, tidak teraba pembesaran tiroid, KGB
tidak teraba membesar. Opistotonus (+)
Thoraks :
Paru
Inspeksi :
Bentuk dada normal, pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis, tidak
tampak pelebaran sela iga
Palpasi :
Fremitus vocal dan taktil simetris kanan dan kiri, tidak terdapat nyeri tekan,
krepitasi (-)
Perkusi :
Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi :
Suara napas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-.
Jantung
Ekstremitas
Akral hangat, edema (-), CTR < 2 detik, terdapat luka terbuka pada tumit sinistra.
3
Status Neurologis
Kesadaran umum
o E:4 V:5 M: 6
o GCS: 15
Tanda rangsang meningeal
o Kaku kuduk: (-)
o Kernig sign: (-)
o Lasegue sign: (-)
o Brudzinski I: (-)
o Brudzinski II: (-)
Pemeriksaan Nervi Cranialis
o N. I (N. Olfaktorius)
ND: Baik
NS: Baik
o N. II (N. Optikus)
OD
Visus Normal.
Lapang pandang Normal.
Refleks cahaya langsung +/+
Refleks cahaya tidak langsung +/+
OS
Visus Normal.
Lapang pandang Normal.
Refleks cahaya langsung +/+
Refleks cahaya tidak langsung +/+
o N. III (N. Oculomotor), N. IV (N. Trochlear), N. VI (N. Abducens)
OD/OS
Pupil isokor : 3mm / 3mm
Refleks cahaya langsung: +/+
Refleks cahaya tidak langsung: +/+
Gerakan bola mata: normal ke segala arah
Ptosis: -/-
4
Strabismus: -
Nistagmus: -
o N. V (N. Trigeminal)
Sensorik
V.I: Normal
V.II: Normal
V.III: Normal
Refleks kornea: +/+
Motorik
Menggigit: tidak dapat di nilai
Membuka rahang: trismus 3 jari
o N. VII (N. Facialis)
Sensorik (pengecap 2/3 anterior lidah): tidak diperiksa
Motorik
Mengangkat alis: tidak dapat dinilai
Menggembungkan pipi: tidak dapat dinilai
Mencucu: tidak dapat dinilai
Meringis: tidak dapat dinilai
o N. VIII (N. Vestibulocochlear)
Gesekan jari
AS: baik
AD: baik
Detik jam
AS :baik
AD: baik
Tes berbisik
AS: baik
AD: baik
Garpu tala
Rinne: Tidak dilakukan
Weber: Tidak dilakukan
Schwabach: Tidak dilakukan
Dix-Hallpike: Tidak dilakukan
5
Post-pointing
Tangan kanan: baik
Tangan kiri: baik
Romberg: Tidak dapat dilakukan
Tandem: Tidak dapat dilakukan
Stepping test: Tidak dapat dilakukan
o N. IX (N. Glossopharyngeal)
Sensorik (pengecap 1/3 bagian posterior lidah): Tidak dilakukan
Motorik (refleks menelan): tidak dapat dinilai
o N. X (N. Vagus)
Refleks muntah: Tidak dilakukan
Arcus faring: simetris
Letak uvula : di tengah
o N. XI (N. Accesory)
M.Sternocleidomastodeus : (Tidak bisa dinilai)
M.Trapezius : (Tidak bisa dinilai)
o N. XII (N. Hypoglossal)
Tidak ada deviasi lidah saat menjulurkan lidah
Atrofi/fasikulasi/tremor lidah tidak ada
Artikulasi: normal
Pemeriksaan Motorik
o Gerakan abnormal/involunter : Tidak ada
o Kekuatan otot
Ekstremitas atas : 5555 / 5555
Ekstremitas bawah : 5555 / 5555
o Tonus
Ekstremitas atas : normotonus/normotonus
Ekstremitas bawah : normotonus/normotonus
o Klonus
Achilles : -/-
Patella : -/-
o Trofi
Ekstremitas atas: eutrofi/eutrofi
Ekstremitas bawah: eutrofi/eutrofi
6
o Refleks Fisiologis
Ekstremitas atas
Biceps ++/++
Triceps ++/++
Ekstremitas bawah
Patella ++/++
Achilles ++/++
o Refleks Patologis
Ekstremitas atas
Hoffmaan -/-
Trommner -/-
Ekstremitas bawah
Babinski -/-
Chaddock -/-
Oppenheim -/-
Gordon -/-
Klonus
Patella : -/-
Achilles: -/-
Pemeriksaan Sensorik
Ekstremitas Atas
o Rangsangan raba : normoestesia/normoestesia
o Rangsangan nyeri : normoalgesia/normoalgesia
o Rangsangan suhu : tidak dilakukan
o Proprioseptif : tidak dilakukan
o Diskriminasi dua titik : tidak dilakukan
Ekstremitas Bawah
o Rangsangan raba : normoestesia/normoestesia
o Rangsangan nyeri : normoalgesia/normoalgesia
o Rangsangan suhu : tidak dilakukan
o Proprioseptif : tidak dilakukan
o Diskriminasi dua titik : tidak dilakukan
Pemeriksaan system syaraf Otonom
o BAB normal
o BAK normal
o Berkeringat normal
7
Pemeriksaan Fungsi Luhur
o Memory baik
o Kognitif baik
o Visuospatial baik
Pemeriksaan Koordinasi
o Disdiadokokinesia : tidak dilakukan
o Tes telunjuk hidung : tidak dilakukan
A. Laboratorium
Tanggal 22 Mei 2017
Elektrolit
V. DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja : tetanus
8
Metronidazole 3x500 mg
ATS 10.000 u
Inj rantin 2x1
Inj phenytoin 3x100 mg
Inj peniciline 3x1,2 jt
Pasang NGT
Debridement
VII. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam