Você está na página 1de 9

BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A

Jenis Kelamin : Laki - laki

Usia : 61 tahun

Alamat : Pocil Jaya, kuningan Barat


Agama : Islam

Pendidikan :-

Pekerjaan :-

Tanggal masuk : 23 mei 2017

Ruang Rawat : Cemara II

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 31 Mei 2017

a. Keluhan Utama

Kaku pada seluruh tubuh sejak 2 hari SMRS

b. Keluhan tambahan

Nyeri perut, dan mual, sulit menelan

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS Bhayangkara Tk.I Raden Said Sukanto dengan


keluhan Kaku pada seluruh tubuh sejak 2 hari SMRS. Pasien mengeluh tidak dapat
membuka mulut, sulit menelan, leher dan punggung terasa kaku,disertai dengan nyeri
perut dan mual, tidak ada muntah dan demam.Pasien tidak mengalami kejang
dirumah, baik berupa kejang rangsang maupun kejang spontan, BAK lancar, BAB
terakhir 3 hari yang lalu. Sebelumnya 3 hari SMRS, pasien mengaku pernah
terjatuh berguling dan terdapat luka pada kaki kiri.

1
c. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat penyakit Tetanus 5thn yang lalu


 Riwayat hipertensi (-).
 Riwayat diabetes melitus, alergi, penyakit hati, jantung dan penyakit kronik
lainnya disangkal.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat penyakit serupa disangkal

 Riwayat hipertensi (-).


 Riwayat diabetes melitus, alergi, penyakit hati, jantung dan penyakit kronik
lainnya disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK


Pemeriksaan fisik di ruangan tanggal 31 Mei 2017.
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis, GCS: 15 E4V5M6

Tanda vital

Tekanan Darah : 130/80 mmHg


Nadi : 88 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 36,5°c

Kepala : Normosefal, rambut hitam, distribusi merata tidak mudah


dicabut.
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat
isokor +/+, diameter 3mm, refleks cahaya langsung +/+,
refleks cahaya tak langsung +/+.
Telinga : Normotia +/+, nyeri tekan tragus-/- , serumen-/-
Hidung : Deviasi septum -/-, sekret -/-, konka hiperemis -/-
Mulut : Mukosa basah, trismus (+) 3 jari , risus sardonikus (-)
Tenggorok : Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1

2
Leher : Trakea lurus ditengah, tidak teraba pembesaran tiroid, KGB
tidak teraba membesar. Opistotonus (+)

Thoraks :
Paru
 Inspeksi :
Bentuk dada normal, pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis, tidak
tampak pelebaran sela iga
 Palpasi :
Fremitus vocal dan taktil simetris kanan dan kiri, tidak terdapat nyeri tekan,
krepitasi (-)
 Perkusi :
Sonor di seluruh lapang paru
 Auskultasi :
Suara napas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-.
Jantung

 Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat


 Palpasi : Pulsasi ictus cordis tidak teraba di ICS V midclavicula sinistra
 Perkusi :Batas jantung kanan : ICS IV linea sternalis dextra
Batas jantung kiri : ICS V linea midclavicula sinistra
Pinggang jantung : ICS II linea parasternalis sinistra
 Auskultasi : BJ I & II reg, Gallop (-/-), Murmur (-/-)
Abdomen
 Inspeksi : Datar, tidak ada sikatrik
 Palpasi : defans muskular (+), nyeri tekan (+).
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas
Akral hangat, edema (-), CTR < 2 detik, terdapat luka terbuka pada tumit sinistra.

3
Status Neurologis

 Kesadaran umum
o E:4 V:5 M: 6
o GCS: 15
 Tanda rangsang meningeal
o Kaku kuduk: (-)
o Kernig sign: (-)
o Lasegue sign: (-)
o Brudzinski I: (-)
o Brudzinski II: (-)
 Pemeriksaan Nervi Cranialis
o N. I (N. Olfaktorius)
 ND: Baik
 NS: Baik

o N. II (N. Optikus)
 OD
 Visus  Normal.
 Lapang pandang  Normal.
 Refleks cahaya langsung +/+
 Refleks cahaya tidak langsung +/+
 OS
 Visus  Normal.
 Lapang pandang  Normal.
 Refleks cahaya langsung +/+
 Refleks cahaya tidak langsung +/+
o N. III (N. Oculomotor), N. IV (N. Trochlear), N. VI (N. Abducens)
 OD/OS
Pupil isokor  : 3mm / 3mm
Refleks cahaya langsung: +/+
Refleks cahaya tidak langsung: +/+
Gerakan bola mata: normal ke segala arah
Ptosis: -/-

4
Strabismus: -
Nistagmus: -
o N. V (N. Trigeminal)
 Sensorik
 V.I: Normal
 V.II: Normal
 V.III: Normal
 Refleks kornea: +/+
 Motorik
 Menggigit: tidak dapat di nilai
 Membuka rahang: trismus 3 jari
o N. VII (N. Facialis)
 Sensorik (pengecap 2/3 anterior lidah): tidak diperiksa
 Motorik
 Mengangkat alis: tidak dapat dinilai
 Menggembungkan pipi: tidak dapat dinilai
 Mencucu: tidak dapat dinilai
 Meringis: tidak dapat dinilai
o N. VIII (N. Vestibulocochlear)
 Gesekan jari
 AS: baik
 AD: baik
 Detik jam
 AS :baik
 AD: baik
 Tes berbisik
 AS: baik
 AD: baik
 Garpu tala
 Rinne: Tidak dilakukan
 Weber: Tidak dilakukan
 Schwabach: Tidak dilakukan
 Dix-Hallpike: Tidak dilakukan

5
 Post-pointing
 Tangan kanan: baik
 Tangan kiri: baik
 Romberg: Tidak dapat dilakukan
 Tandem: Tidak dapat dilakukan
 Stepping test: Tidak dapat dilakukan
o N. IX (N. Glossopharyngeal)
 Sensorik (pengecap 1/3 bagian posterior lidah): Tidak dilakukan
 Motorik (refleks menelan): tidak dapat dinilai
o N. X (N. Vagus)
 Refleks muntah: Tidak dilakukan
 Arcus faring: simetris
 Letak uvula : di tengah
o N. XI (N. Accesory)
 M.Sternocleidomastodeus : (Tidak bisa dinilai)
 M.Trapezius : (Tidak bisa dinilai)
o N. XII (N. Hypoglossal)
 Tidak ada deviasi lidah saat menjulurkan lidah
 Atrofi/fasikulasi/tremor lidah tidak ada
 Artikulasi: normal
 Pemeriksaan Motorik
o Gerakan abnormal/involunter : Tidak ada
o Kekuatan otot
Ekstremitas atas : 5555 / 5555
Ekstremitas bawah : 5555 / 5555
o Tonus
Ekstremitas atas : normotonus/normotonus
Ekstremitas bawah : normotonus/normotonus
o Klonus
Achilles : -/-
Patella : -/-
o Trofi
Ekstremitas atas: eutrofi/eutrofi
Ekstremitas bawah: eutrofi/eutrofi
6
o Refleks Fisiologis
 Ekstremitas atas
 Biceps ++/++
 Triceps ++/++
 Ekstremitas bawah
 Patella ++/++
 Achilles ++/++
o Refleks Patologis
 Ekstremitas atas
 Hoffmaan -/-
 Trommner -/-
 Ekstremitas bawah
 Babinski -/-
 Chaddock -/-
 Oppenheim -/-
 Gordon -/-
 Klonus
 Patella : -/-
 Achilles: -/-

 Pemeriksaan Sensorik
Ekstremitas Atas
o Rangsangan raba : normoestesia/normoestesia
o Rangsangan nyeri : normoalgesia/normoalgesia
o Rangsangan suhu : tidak dilakukan
o Proprioseptif : tidak dilakukan
o Diskriminasi dua titik : tidak dilakukan
Ekstremitas Bawah
o Rangsangan raba : normoestesia/normoestesia
o Rangsangan nyeri : normoalgesia/normoalgesia
o Rangsangan suhu : tidak dilakukan
o Proprioseptif : tidak dilakukan
o Diskriminasi dua titik : tidak dilakukan
 Pemeriksaan system syaraf Otonom
o BAB normal
o BAK normal
o Berkeringat normal

7
 Pemeriksaan Fungsi Luhur
o Memory baik
o Kognitif baik
o Visuospatial baik
 Pemeriksaan Koordinasi
o Disdiadokokinesia : tidak dilakukan
o Tes telunjuk hidung : tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium
Tanggal 22 Mei 2017

Hasil Satuan Nilai rujukan


Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin 14,0 g/dl 13-16
Hematokrit 42 % 40 – 48
Leukosit 8.000 Ribu/ul 5,0 – 10,0
Trombosit 303.000 Ribu/ul 150 – 400

GDS 78 Mg/dl <200

Elektrolit

*Natrium 140 Mmol/l 135 - 145

*Kalium 4,1 3,5 – 5,0


Mmol/l
*Chlorida 105 98 - 108
Mmol/l

V. DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja : tetanus

VI. RENCANA TATA LAKSANA


 IVFD RL 21 tpm

8
 Metronidazole 3x500 mg
 ATS 10.000 u
 Inj rantin 2x1
 Inj phenytoin 3x100 mg
 Inj peniciline 3x1,2 jt
 Pasang NGT
 Debridement

VII. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

Você também pode gostar