E S T U D I O S

  D E   P E R F U S I Ó N   M I O C Á R D I C A  
Dr.  Gonzalez  

Más   de   60   000   000     de   estadounidenses   tienen   Hipertensión   Arterial   el   cual   es   el   mayor   riesgo   para   desarrollar  
enfermedad  coronaria.    Más  de  6  000  000  de  estadounidenses  tienen  enfermedad  coronaria  ya  establecida.  

Más  de  1500  000  de  individuos  entre  los  35  y  64  años  han  hecho  un  infarto  agudo  del  miocárdico  (IAM)  y  más  de  
600000  muertes  se  producen  por  año  en  Estados  Unidos  por  esta  causa.  

La  probabilidad  de  que  un  estadounidense  varón    sufra  o  muera  por  un  IAM  debido  a  enfermedad  de  las  arterias  
coronarias  antes  de  los  65  años  es  de  un  20%.  

En  Costa  Rica  la  principal  causa  de  muerte  es  la  enfermedad  coronaria,  de  igual  forma  cabe  recalcar  que  las  cifras  
de  Costa  Rica  si  pueden  ser  comparativas  a  las  de  USA,  pues  ahora  se  fuma  más  y  se  han  adquirido  otros  hábitos  
que  nos  colocan  en  más  riesgo  de  la  enfermedad  coronaria.  

CIRCULACIÓN  CORONARIA:  

El  corazón  aparte  de  servir  como  bomba,  para  llevar  oxigeno  y  nutrientes  al  resto  del  organismo  también  necesita  
nutrirse  y  oxigenarse  así  mismo,  por  medio  de  la  circulación  coronaria.  Recordar  que  el  corazón  es  el  órgano  más  
importante  del  cuerpo.  

Esto   lo   hace   a   través   del   sistema   arterial  

coronario   que   se   constituye   por   la   Arteria  
Coronaria   Derecha   y   la   Arteria   Coronaria  
Izquierda.  

Las  arterias  coronarias  nacen  en  la  raíz  de  la  

aorta,  detrás  de  las  valvas  semilunares.  

Distribución   de   las   arterias   coronarias:   estas   forman   interconexiones   por  

medio   de   las   cuales   son   capaces   de   llevar   la   energía   necesaria   para   el  
adecuado  funcionamiento  de  la  bomba  cardiaca.      

Coronaria  izquierda  

• Se  compone  por  la  Arteria  coronaria  Descendente  anterior  y  la  Arteria  coronaria  
Circunfleja.  
• La  Descendente  Anterior  (DA),  se  encarga  de  la  irrigación  del  septo  
interventricular  y  pared  anterior  del  V.  Izq.  
• La  Circunfleja  nutre  la  pared  lateral  y  posterior  del  V.  Izq.  y  la  aurícula  izquierda.    

Coronaria  derecha:  Irriga  la  pared  inferior  del  Ventrículo  Izquierdo  y  el  ventrículo  Derecho.  

Seno  coronario  

• La  sangre  drena  desde  el  miocardio  hasta  las  venas  coronarias,  que  terminan  
en  el  seno  coronario,  que  desemboca  en  la  aurícula  derecha.  
  

PERFUSIÓN  MIOCÁRDICA  

La  gammagrafía  de  perfusión  miocárdica  proporciona  información  anatómica  (podemos  ver  paredes  del  corazón),  
fisiológica   (cómo   funciona   este   corazón)   y   funcional   (nos   permite   ver   si   se   encuentra   bien   perfundido   el   corazón  
y  si  está  logrando  expulsar  la  sangre  adecuadamente)  acerca  del  músculo  cardíaco  y  su  flujo  sanguíneo.  

Este  procedimiento  consiste  en  un  método  no   invasivo  para  determinar  la  influencia  de  la  enfermedad  coronaria  
(EC)  sobre  la  perfusión  del  músculo  cardíaco.    Por  tanto,  si  existe  una  parte  que  está  tapada  de  las  coronarias,  nos  
hace  pensar  entonces,  que  hay  una  parte  del  miocardio  que  se  encuentra  comprometido.  

Con  los  métodos  actuales  (SPECT=   Single-­‐photon  emission  computed  tomography)  es  posible  también  observar  la  
motilidad  parietal  así  como  hacer  el  cálculo   de   la   fracción   de   eyección   ventricular   (el  cual  es  utilizado  como  
índice  pronóstico)  y  diferenciar  entre  una  cicatriz,  isquemia   y   tejido   viable.  Antes  cuando  no  existían  este  tipo  de  
métodos,  solo  se  podían  observar  las  cosas  en  un  espacio  bidimensional,  por  tanto,  se  localizaba  la  lesión,  se  podían  
describir  características  morfológicas  de  aspecto  como  calcificadas,  quísticas,  localización  en  dos  planos,  pero  no  se  
podía   hablar   de   profundidad   de   la   lesión,   posteriormente   TAC,   que   si   me   permite   mejor   ubicación,   luego   SPECT,  
que  permite  evaluar  funcionalidad  y  fisiología.  

Radiofármacos  

1. Talio  201  

• El  talio  es  un  radioisótopo  catiónico  monovalente  con  propiedades  biológicas  similares  al  potasio  (K+).    
• Fue  el  primero  que  se  utilizó  para  este  tipo  de  estudios.  
• Debido  a  su  similaridad  a  los  cristales  alcalinos  como  el  cesio,  se  acumula  en  células  cardíacas  y  
tumorales,  por  tanto,  sirve  también  para  estudio  de  tumores  principalmente  gliomas.    
• Es  de  producción  por  ciclotrón.  
• Su  vida  media  física  es  73.1  horas.    
• Es   de   difícil   manejo   y   poco   práctico   porque   necesita  
cliclotrones  y  en  CR  no  hay,  hay  que  pedirlos  a  Canadá  y  tarda  dos  
semanas  en  llegar.  

Transporte   activo   del   Talio:   su   captación   dentro   de   la   célula  

depende   de   la   Na/K   ATPasa,   cuando   el   K   entra   a   la   célula   lleva   el  
talio   “hagarrado   de   la   mano”,   por   tanto   cuando   sale   el   K   el   talio  
también   sale,   y   este   proceso   de   entrada   y   salida   dura   15   min,   esto  
indica  que  15  min  es  el  tiempo  que  yo  tengo  a  partir  de  que  inyecte  
el  talio  para  realizar  el  examen  si  no  la  prueba  saldría  alterada,  este  
proceso  se  conoce  como  biodistribución  del  talio.  

Biodistribución   del   Talio:   La   máxima   captación   miocárdica,   aproximadamente   4%,   ocurre   5   a   10   minutos   (15  
min  dijo  anteriormente)  luego  de  la  inyección.    

La   captación   miocárdica   del   201Tl   es   linealmente   proporcional   a:   el   flujo   sanguíneo   (a   mayor   flujo   mayor  
captación),  a  la  concentración  arterial  del  radiotrazador  y  a  la  masa  miocárdica.  Es  muy  rígido  en  cuanto  a  tiempo  
de  ahí  lo  complicado  de  su  utilización.  

2.  99mTc-­‐Sestamibi   (sestamibi   es   un   fármaco   a   diferencia   del   talio,   por   tanto   requiere   ser   marcado   con  
tecnesio  99  metaestable,  el  cual  es  para  medicina  nuclear  la  partícula  por  excelencia  con  la  que  se  trabaja  
en  muchos  de  sus  estudios).  Recordar:  quien  emite  la  radiación  es  el  paciente  en  medicina  nuclear,  la  
gama  cámara  es  el  aparato  que  la  detecta.  
 • El   Tecnecio-­‐99m   (libera   rayos   gamma   que   son   detectados   por   las   gamma   cámaras)   6-­‐
metoxiisobutilisonitrilo  (99mTc-­‐sestamibi)  es  un  catión  lipofílico  inicialmente  propuesto  como  sustituto  del  
201Tl   para   imágenes   del   miocardio   debido   a   las   características   físicas   más  

favorables   del   99mTc.   Sestamibi   es   el   fármaco   especializado   para   conducir   el  

tecnecio   hacia   el   miocardio,   existe   por   ejemplo,   para   llevar   el   tecnecio   a   la  
estructura   ósea   sería   metildifosfonato,   y   así   sucesivamente   funcionan   como  
“taxis”,  según  donde  yo  quiera  enviar  el  fármaco.  

• El   99mTc-­‐sestamibi   es   un   complejo   mono-­‐iónico   lipofílico   que   se   acumula  

en  una  variedad  de  células  por  difusión  pasiva  no  depende  de  la  ATPasa  de  la  
membrana   plasmática   para   su   transporte.   NO   presenta   los   problemas   de  
redistribución  del  talio.  

• La  tasa  de  captación  es  proporcional  a  la  perfusión  sanguínea  regional.    

• El  tecnesio  99  se  obtiene  de  contenedores  cromados,  que  son  generadores,  que  aunque  también  vienen  de  
Canadá  se  pueden  almacenar  por  dos  semana  aproximadamente  aquí  en  HSJD  y  alcanza  para  los  pacientes  
de  la  semana,  todas  las  semanas  se  trae  uno  nuevo  para  abastecer  el  hospital  y  que  no  falte.  

• El   99mTc-­‐sestamibi   no   se   metaboliza  por  la  célula  pero   >   90%  es  retenido  por  las  mitocondrias  en  cuyo  
interior  se  une  a  las  proteínas  mitocondriales,  y  se  queda  ahí  hasta  que  se  metabolice.  

• Vida  media  6h.  

Por   tanto,   el   porcentaje   de   captación   es  

proporcional   al   número   de   mitocondrias  
por   célula;   las   células   tumorales   (gliomas,  
adenomas   de   paratiroides,   linfomas)   y  
miocárdicas  poseen  un  número  relativamente  
grande   de   mitocondrias   lo   cual   constituye   la  
principal  razón  de  la  gran  proporción  de  99mTc-­‐
sestamibi   que   se   acumula   en   estas   células,  
dando  una  mayor  captación  relativa  que  otros  
tejidos.  

3.  99mTc-­‐Teboroxime  

4.  Ácidos  Grasos  marcados  con  I  123  

5.  MIBG  (Meta  Yodo  Bencil  Guanidina)  

6.  Complejos  difosfínicos  con  99mTc  

7.  F18-­‐FDG    (Fluor  Dexiglucosa):  para  hacer  estudios  con  PET  (tomografía  por  emisión  de  positrones),  no  hay  
PET   en   CR,   la   UCR   tiene   el   proyecto   en   proceso,   pero   estamos   por   lo   menos   a   5-­‐6   años   de   contar   con   un  
PET.   Viabilidad   miocárdica   es   la   única   indicación   de   esta   sustancia   en   miocardio,   los   demás   se   puede  
resolver  con  los  estudios  gamagráficos  ya  explicados.  

 
  

ESTUDIOS  DE  PERFUSIÓN  MIOCÁRDICA  

Durante  un  estudio  de  perfusión  miocárdica  el  paciente  es  inyectado  con  un  radio  fármaco  (RF)  que  es  captado  por  
el  músculo  cardíaco.  

Se  requiere  una  gamma  cámara  como  la  que  se  observa  a  la  izquierda  
para   los   estudios,   aunque   esta   es   la   que   utilizaba   antiguamente   (hace  
6m)   para   los   estudios   de   miocardio   pues   hoy   se   cuenta   con   una  
especializada   solo   para   este   trabajo.   Esta   (la   antigua)   tiene   cristales   de  
yoduro  de  sodio  activados  con  talio  en  sus  sensores.  

La   cantidad   de   RF   (radiofármaco)   captada   por   el   músculo   es  

proporcional   a   la   cantidad   de   sangre   o   perfusión   al   momento   de   la  
inyección.    

Esta   cámara   es   de   uso   general,   riñones,   tiroides,   pediatría,   es   versátil  

hace   de   todo.   Los   detectores   para   hacer   estudios   de   corazón   deben   ser  
colocados   en   ángulos   de   90   grados,   por   esto   se   consumía   mucho   tiempo   del   servicio   haciendo   solo   corazones.  
Actualmente  se  adquirió  una  nueva  cámara,  con  ayuda  de  la  JPS,  es  una  dedicada  que  solo  hace  corazón,   esta  no  
tiene  cristales  de  yoduro  sodio  activados  con  talio  en  sus  sensores,  posee  semiconductores  de  estado  sólido,  es  una  
cámara  muy  muy  rápida  y  dedicada  a  una  sola  función.  

En  esta  cámara  se  duraba  de  15  a  20  min  por  examen  de  corazón,  en  la  nueva  cámara  se  tarda  de  3,  5  hasta  8  min  
dependiendo   del   protocolo,   se   redujo   el   tiempo   en   casi   50-­‐70%,   la   nueva   cámara   no   tienen   que   rotar   de   3   en   3  
grados  para  adquirir  la  imagen,  formando  un  semicírculo.  En  la  nueva  se  tienen  minidetectores  que  amplifican  la  
imagen  mirando  partes  distintas  del  corazón.  Además  permite  disminuir  la  irradiación  o  actividad  al  paciente  hasta  
un   50%,   pasando   de   10   y   30   minicuries   por   fase   (más   adelante   se   verán   que   son   dos   fases   por   protocolo)   en   el  
protocolo  utilizado,  a  utilizar  en  la  nueva    5  y  15  minicuries.    

Importante  que  al  reducir  el  tiempo  se  disminuye  la  falla  en  el  examen  por  medio  de  artefactos  por  movimiento  de  
los   pacientes,   ya   que   al   disminuir   el   tiempo   disminuye   la   posibilidad   de   que   el   paciente   se   mueva   más.   La   parte  
mala  el  precio  (850  mil  dólares)  2-­‐3  veces  lo  que  vale  la  cámara  multifuncional.  Solo  el  HSJD,  la  posee.  

Indicaciones  clínicas  

• Diagnóstico  de  enfermedad  coronaria,  la  principal  indicación.  

•  Identificación  de  la  extensión  y  localización  de  la  Enf.  Coronaria.  Además  severidad.  
•  Estratificación  de  riesgo  cardiaco.  (Valoración  Preoperatoria),  recordar  en  casos  importantes,  no  para  
todas  las  cirugías.    
•  Evaluación  de  respuesta  al  tratamiento    
-  Revascularización  Coronaria  (como  quedó  el  stent)  
-  Medicamentoso  (no  se  pudo  operar,  pero  está  utilizando  medicamento  está  funcionando  o  
no)  
-  Cambio  den  estilo  de  vida  (dieta,  abandono  del  tabaco  y  ejercicio  físico).    
•    Respuesta  electrocardiográfica  alterada  al  ejercicio  (isquemia).  
•    Pacientes  que  no  pueden  realizar  ejercicio  
•    Pacientes  con  Bloqueo  de  Rama  Izquierda  del  Haz  de  Hiz  
La  solicitud  se  hace  a  través  de  una  orden,  que  manda  usualmente  un  internista  o  un  cardiólogo,  debe  tratar  de  
llevar  en  lo  posible  caracterización  del  paciente,  pues  se  requiere  información  clínica  para  dirigir  el  estudio.  
 

Que  información  se  deriva  de  este  estudio  

 • Presencia  de  Enfermedad  Coronaria.  
•  Localización  del  Territorio  Vascular  Coronario  Afectado    
•  Evaluación  Subjetiva  del  tamaño  del  Ventrículo  izquierdo  (Índice  de  Dilatación  Transitoría  TID  sugiere  
Enf.Multivaso)  
•  Captación  Pulmonar  (isquemia  por  Enf.  Multivaso).  
•  Cálculo  de  la  Fracción  de  Eyección  del  V.Izq.  post  Estrés  
•  Evaluación  de  Motilidad  Parietal  Regional  Miocárdica  si  se  adquiere  el  estudio  en  forma  gatillada.  
•  Evaluación  de  Engrosamiento  miocárdico  (Gatillado)  

PROTOCOLOS  CLÍNICOS  

Existen   varios   protocolos   o   formas   de   hacer   el   estudio,   con   talio,   con   sestamibi,   de   un   día   de   dos   días.   Aquí   se  
utilizan  dos  de  los  que  más  se  utilizan  a  nivel  mundial  protocolos:  de  un  día  o  de  dos  días.  

Protocolo  de  un  día:    

Primera  parte  (reposo):  

1. Se   cita   al   paciente,   se   entrevista,   se  

acuestan   para   que   reposen,   unos   15   min   antes  
de   inyectar   el   radiofármaco,   pues   algunos   ya  
vienen   por   carreras   en   prueba   de   esfuerzo.  
Nombre,   edad,   APP,   si   desayunó,   entre   otras  
cosas  como  datos  importantes  en  la  entrevista.    
2. Se  le  coloca  el  tecnesio99-­‐sestamibi.  
3. Después   de   una   hora   se   lleva   a   la   gama  
cámara   y   se   hacen   las   adquisiciones   de   las  
imágenes.  
 
Segunda  parte  (ejercicio):  
1. Cuando   haya   pasado   de   2-­‐3   h   desde   la  
inyección  de  reposo  y  la  próxima  de  ejercicio,  pues  este  es  el  tiempo  requerido  para  que  la  radioactividad  
haya  caído  entre  un  30-­‐50%  que  es  lo  que  se  requiere  para  la  segunda  parte,  se  procede  a  realizar  ejercicio  
físico   (Prueba   de   Bruce,   en   una   banda   sin   fin),   a   excepción   de   aquellos   pacientes   que   no   pueden   por  
ejemplo,   no   tiene   una   extremidad,   no   comprendieron   le   funcionamiento   de   la   máquina,   poseen   bloqueos  
cardiacos,  etc.  En  estos  se  procede  a  inyectar  fármacos  (adenosina  (vasodilatador  coronario),  dobutamina  
(ionotrópico   positivo))   que   lleven   a   un   estrés   fisiológico   similar   al   ejercicio.   Se   requiere   que   el   paciente  
llegue  al  85%  de  la  FC  cardiaca  máxima  para  su  edad  durante  el  ejercicio.  
2. Luego  del  ejercicio  físico,  se  inyecta  el  radiofármaco  y  es  llevado  a  la  gammacámara  para  la  adquisición  de  
las  imágenes.    
 
Entonces,  el  ejercicio  puede  ser  físico  o  farmacológico  
o Físico  
§ Se  realiza  en  aquellos  que  no  tienen  bloqueo  de  rama  izquierda  o  algún  impedimento  para  
realizar  el  ejercicio  físico.  
§ Consiste  en  realizar  una  prueba  de  esfuerzo  con  un  protocolo  de  Bruce.  Se  lleva  al  paciente  
al  85%  de  la  FC  máxima  esperada  para  su  edad  y  en  este  momento  se  inyecta.    15  minutos  
después  de  haber  finalizado  se  pasa  a  la  gamma-­‐cámara  para  la  adquisición  de  la  imagen  (  
como  es  con  sestamibi  y  se  va  a  quedar  dentro  de  la  mitocondria  da  tiempo  de  “irse  a  tomar  
un  cafecito”  por  lo  que  el  estudio  noten  que  se  describe  como:  post  ejercicio;  con  el  talio  sí  
son  15  minutos)  
o Farmacológico  
 § Se   usa   en   el   caso   de   pacientes   con   bloqueo   de   rama   izquierda   o   impedimento   físico   y   que  
por  lo  tanto  no  pueden  hacer  ejercicio.  
§ Se  puede  usar:  
• Un  vasodilatador  coronario:  adenosina  o  Inotrópico  positivo:  dobutamina  
o Contraindicaciones  del  uso  de  adenosina  porque  produce  broncoespasmo:    
§ EPOC  severo  
§ Asmáticos  severos  
o Pacientes  como  los  anteriores  se  les  usa  dobutamina  
• Se  necesita  1  hora  para  pasar  al  paciente  a  la  gamma  cámara  y  hacer  las  imágenes  
postejercicio.  

PROTOCOLO  DE  2  DÍAS  

- Se   realiza   en   2   días   diferentes,   puede   ser   hoy   una   parte   y   la   otra   un   día   o   varios   días   después   dependiendo  
de  la  carga  que  tiene  Medicina  nuclear  y  las  condiciones  del  paciente.  
- En  cuanto  a  condiciones  del  paciente,  se  hace  en  aquellos  que  tienen  bajo  riesgo  coronario.  Entonces  se  usa  
cuando  hay  certeza  que  de  que  va  a  salir  normal.  Si  sale  anormal,  se  hará  la  segunda  parte.  
- Se  inicia  al  revés  del  protocolo  de  1  día,  primero  el  ejercicio.  
Ejercicio  

- Se   realiza   prueba   de   esfuerzo   mediante   prueba   de   Bruce.     Se   lleva   al   paciente   al   85%   de   la   FC   máxima  
esperada  para  su  edad  se  inyecta.  15  minutos  después  se  pasa  a  la  gamma  cámara.  
- Puede  ser  farmacológico  
- Si   el   estudio   en   ejercicio   es   normal   (es   decir,   si   no   tiene   defectos   de   perfusión)   se   terminó   el   protocolo  
porque   un   estudio   en   reposo   no   va   a   ser   más   normal   que   el   de   ejercicio   por   lo   tanto   uno   se   gana   medio  
estudio.  
- Si  no  es  normal  (hay  defectos  de  perfusión)  estamos  obligados  a  realizar  la  segunda  parte:    en  reposo.  Por  
que   ahora   hay   que   preguntarse   si   ese   defecto   de   perfusión   el   paciente   lo   tiene   en   reposo,   ya   que   si   el  
paciente  tiene  el  mismo  defecto  de  perfusión  en  reposo,  lo  que  traduce  es  una  cicatriz,  una  secuela  de  un  
infarto.  Si  no  lo  tiene  en  reposo,  eso  SÍ  ES  ISQUEMIA.  

Reposo  

- OTRA  VEZ:  Si  el  estudio  de  reposo  es  normal  con  un  estudio  de  ejercicio  anormal,  lo  que  el  paciente  tiene  es  
isquemia  
- Si  el  estudio  de  reposo  es  anormal  y  el  estudio  en  ejercicio  también  es  anormal,  lo  que  tiene  el  paciente  es  
una  cicatriz.  

P/¿Por  qué  no  se  usa  este  protocolo?    R/  Se  escoge  en  aquellos  pacientes  de  muy  bajo  riesgo  y  que  vivan  cerca.  

Manifestaciones  de  isquemia  

- Clínica:  
o Angor  
- Eléctricamente:  (prueba  de  esfuerzo)  
o Infradesnivel  del  ST  
o Supradesnivel   del   ST   (es   un   hallazgo   más   indicativo   de   que   le   paciente   esté   haciendo   un   cuadro  
agudo  de  infarto)  
o Arritmia  (eg.  Extra  sístole,  pero  no  es  lo  principal)  
- Gammagráficamente  
o Defecto  de  perfusión  

P/  ¿Ante  una  prueba  positiva  está  indicada  una  angiografía?  

R/   A   veces   después   de   una   prueba   de   esfuerzo   positiva   inmediatamente   llevan   al   paciente   a   angiografía   y   le  
colocan   un   STENT   y   después   lo   llevan   a   medicina   nuclear   entonces   digamos   que   sale   la   prueba   de   ejercicio   con  
defecto   y   la  de   reposo   también,   entonces  “diay…sí  ahí  el   STENT  está   bien  puesto,  pero  está   irrigando   una   cicatriz”,  
lo  que  quiere  decir  con  esto  es  que  sí,  este  estudio  idealmente  se  debería  hacer  antes  de  gastar  recursos  donde  por  
ejemplo  un  solo  STENT  puede  costar  hasta  $  3500.  Lo  ideal  es  poner  el  STENT  donde  hay  isquemia,  no  una  cicatriz.  
En  EUA  las  aseguradoras  exigen  que  no  se  pone  un  STENT  si  no  hay  un  estudio  de  perfusión  miocárdica  antes.    

¿Para  qué  un  estudio  de  ejercicio?  

El   ejercicio   es   el   estímulo   que   se   necesita   para   aumentar   el   flujo  

sanguíneo   coronario   y   ante   presencia   de   enfermedad   coronaria,  
este  va  a  mostrar  el  defecto  de  perfusión.    

Un   paciente   que   tiene   una   obstrucción   en   la   arteria   coronaria  

puede   tener   perfusión   del   músculo   cardiaco   normal   al   ser  
suficiente   para   las   necesidades   del   músculo   en   ese   momento.   En  
el   ejercicio,   aunque   se   dé   vasodilatación,   la   obstrucción   afecta  
vasodilatación   de   la   zona   afectada   y   no   permite   que   pase  
adecuada   cantidad   de   isótopo,   entonces   indica   que   hay   una  
disminución  de  la  perfusión  de  la  zona  que  no  va  a  ser  perfundida  
adecuadamente.  

¿Por  qué  se  lleva  al  85%  de  la  FC  máxima  esperada  de  acuerdo  a  la  edad?  Se  supone  que  a  esta  frecuencia  se  
alcanza  el  período  de  máxima  perfusión  en  cualquier  persona.  Es  importante  recalcar  que  si  el  paciente  puede  
hacer  más  ejercicio  se  le  pone  a  hacer  más,  ojalá  lo  podamos  llevar  al  100%  porque  a  mayor  ejercicio  en  presencia  
de  enfermedad  coronaria  mayor  probabilidad  de  que  encontremos  isquemia.  Si  el  paciente  no  alcanza  el  85%  NO  
SE  LE  INYECTA  porque  no  ha  alcanzado  el  período  de  máxima  perfusión  y  por  lo  tanto  puede  que  lo  que  se  esté  
viendo  no  sea  cierto,  es  decir,  puede  que  sí  haya  isquemia  pero  no  se  haga  evidente.  

INTERPRETACIÓN  DE  IMÁGENES  

Las  filas  de  abajo  son  en  reposo,  las  de  arriba  son  en  el  post  ejercicio.    

 
 

 
Planos  anatómicos  

- Sagital  
- Coronario  
- Transversal  

Los  planos  anteriores  son  los  que  se  usan  para  reportar  las  tomografías,  sin  embargo  el  corazón  tiene  una  posición  
distinta   a   los   demás   órganos   del   cuerpo   y   en   el   SPECT   se   debe   usar   otra   nomenclatura.   Para   poder   hacer   la  
interpretación  se  tiene  que  reorientar  el  corazón  y    aparecen  los  siguientes  ejes:  

- Eje  corto  
o Tiene  la  clásica  imagen  de  dona  (que  ricas  las  de  Price  J  )  
o Se  pueden  ver  las  4  paredes  del  corazón:  anterior,  inferior,  pared  libre  o  
lateral  y  septum  interventricular  con  un  pedazo  del  VD.  
- Eje  largo  vertical  
o Imagen  de  herradura  con  el  ápex  viendo  a  la  derecha  
o Solo  se  ven  dos  paredes:  pared  inferior,  anterior  y  el  ápex  
o No  se  ve  el  VD.  (EN  NINGUNO)  
o El  que  está  horizontal  en  los  estudios.  
- Eje  largo  horizontal  
o Se  ven  las  otras  dos  paredes:  septum,  apex  y  pared  lateral.    
o Se  ve  mejor  el  ventrículo  derecho  
o El  que  está  vertical  en  los  estudios  
 
 
 

 
En  los  estudios,  para  cada  eje,    sale  una  fila  superior  que  son  las  imágenes  en  el  ejercicio  y  la  fila  inferior  son  de  
reposo.  Lo  que  se  hace  es  una  comparación,  lo  normal  es  que  
se  vean  parecidas.  

El   radioisótopo   se   distribuye   mayormente   en   el   ventrículo  

izquierdo.   La   razón   por   la   cual   esto   ocurre   es   porque   el  
ventrículo  izquierdo  tiene  una  mayor  masa,  tiene  una  mayor  
demanda   y   capta   más   el   isótopo.   El   ventrículo   derecho   casi  
no  se  ve  porque  no  hay  mayor  captación.  

El   estudio   no   sirve   para   hacer   diagnóstico   de   enfermedad  

coronaria   del   lado   derecho   (no   sirve   para   decir   que   hay  
infarto),   pero   indirectamente  si  se  ve   aumentada   la   captación  
del   ventrículo   derecho   con   respecto   al   reposo,   nos   dice   que  
hay  sobrecarga  ventricular.    

El   septum   está   irrigado   por   la   arteria   descendente   anterior.  

Por   lo   tanto,   si   hay   un   defecto   de   perfusión   de   esa   zona,  
anatómicamente,   puedo   orientarme   de   acuerdo   con   la  
distribución   de   la   irrigación   y   saber   en   dónde   está   el  
problema.  

A   nivel   del   septum   por   la   base   hay   un   defecto   normal  

(también   le   llamó   variante   anatómica)   que   es   donde   el  
septum  deja  de  ser  músculo  y  se  convierte  en  una  membrana  (septum  membranoso)  por  lo  que  no  hay  captación  al  
no  ser  músculo  (porque  no  tiene  mitocondrias).      

También  en  la  imagen  puede  verse  zonas  blancas,  las  cuales  son  el  punto  de  mayor  captación  de  radioactividad.  Lo  
que  se  vea  en  naranja  es  la  distribución  del  SESTAMIBI  en  el  ventrículo  izquierdo  y  también  es  de  buena  captación.  

En  caso  de  isquemia,  se  busca  realizar  un  procedimiento  de  revascularización  (un  stent  o  bypass)  para  mejorar  el  
aporte  sanguíneo,  se  lleva  entonces  a  arteriografía.  

Si  observo  un  defecto  de  perfusión  tanto  en  reposo  y  en  ejercicio  esto  indica  cicatriz.  No  necesita  de  arteriografía,  si  
le   pongo   un   stent   ahí,   no   va   a   servir   de   nada.   Por   eso   es   que,   primero   se   debe   hacer   un   estudio   de   perfusión  
miocárdica  para  valorar  si  ocupa  o  no  revascularización  en  el  sitio  adecuado  para  mejorar  la  perfusión.  

La  gama-­‐cámara  hace  64  cortes  de  los  ejes  x,y,z,  es  una  imagen  tridimensional  vista  en  3  cortes  diferentes.  

 
Cada  vez  q  se  ve  una  lesión,  esta  debe  identificarse  en  los  3  ejes;  por  ejemplo,  si  se  ve  una  lesión  en  pared  inferior  
en  el  eje  corto,  tiene  q  ir  a  buscarse  en  el  eje  largo  vertical  (porque  se  sabe  que  en  el  horizontal  no  se  ve).  
Entonces,   es   importante   correlacionar   el   defecto   de   la   pared   con   la   arteria   correspondiente;   por   ejemplo,   un  
defecto   en   la   pared   inferior   corresponde   al   territorio   vascular   de   la   arteria   coronaria   derecha,   un   defecto   en   pared  
anterior  o  ápex  es  de  la  arteria  descendente  anterior,  y  si  en  la  pared  libre  es  de  la  arteria  circunfleja.  

Normal  (La  vdd  yo  veo  ciatrices)   Isquemia  Antero  Apical   Cicatriz  

     
 

INDICACIONES  DE  ESTUDIOS  DE  PERFUSIÓN  MIOCÁRDICA  

- El  orden  lógico  sería:  

o EKG  en  reposo  à  prueba  de  esfuerzo  à  perfusión  miocárdica  à  coronariografía  
§ Aquí  se  hace  al  revés,  después  de  la  prueba  de  esfuerzo  se  manda  la  coronariografía,  se  le  
coloca  un  stent  y  después  se  manda  a  estudio  de  perfusión  miocárdica.    
• Lo  importante  es  ver  cómo  estaba  el  corazón  antes  del  stent.  
• La  indicación  correcta  sería  pre-­‐coronariografía  o  pre-­‐stent.  
o Por  otro  lado,  a  veces  los  mandan  mucho  tiempo  después  de   ponerle  el  stent  entonces  no  se  puede  
ver  como  quedó  el  stent  ni  como  estaba  antes  
- Este  estudio  cuesta  $3000-­‐3500  en  los  centros  más  especializados  en  USA,  acá  el  único  especializado  es  el  
CIMA  y  cuesta  $800-­‐1000  

MAPAS  POLARES  

Lo  que  hemos  visto  hasta  ahora  son  tomogramas,  es  la  representación  de  la  perfusión.    

Los   estudios   de   perfusión   miocárdica   hablan   de   perfusión   a   los   distintos   segmentos   del   músculo   cardiaco  
izquierdo,   dice  donde  está   la   lesión,  qué  tan  extensa  es,  dice   el  territorio  vascular  comprometido.   La   segunda   parte  
del  examen  son  los  mapas  polares  o  “bull  eyes”.  

- Todo  el  programa  concreto  ofrece  lo  que  son  los  mapas  polares  (las  
64  imágenes  en  una  sola)  
- Los  mapas  polares  son  la  representación  bidimensional  de  una  
imagen  tridimensional.  Además,  me  la  compara  con  una  base  de  
datos  de  pacientes  normales.  Se  considera  anormal  aquel  estudio  
que  se  encuentre  por  debajo  de  2.5  desviaciones  estándar  con  
respecto  a  los  estudios  de  la  base  de  datos  para  pacientes  normales.  
 
- Así   se   ve   un   mapa   polar:   Es   una   imagen   bidemensional   de   una  
representación  tridimensional  
- En   el   centro   está   el   ápex   y   del   centro   hacia   cualquier   lado   de   la  
periferia  corresponde  a  la  pared  (como  si  fuera  un  eje  corto)  
o Arriba:  pared  anterior  
o Abajo:  pared  inferior  
o Derecha:  pared  libre  
 o Izquierda:  septo  
 
- Entre   más   a   la   periferia   se   está   yendo   hacia   la   base,   y   entre   más   al   centro   es   más   apical   (una   lesión   más  
distal).  
 
- ¿Qué   es   un   Paciente   normal?   Aquel   que   tenga   <5%   de   probabilidad   de   tener   enfermedad   coronaria  
realizado   por   coronariografía   (   que   es   el   gold   standard).   Si   hay   una   caída   de   la   perfusión   en   uno   de   los  
segmentos  por  arriba  de  2.5  desviaciones  estándar  lo  pinta  de  negro,  lo  cual  indica  que  hay  una  lesión.  
 
- También  puede  verse  la  representación  de  los  diferentes  territorios  vasculares  

DA:   arteria   descendente   anterior,   CX:   arteria  

circunfleja,  CD:  arteria  coronaria  derecha  

 
 

Lo   q   se   ve   blanco   y   anaranjado   es   radioactividad   y   se   puede  

medir.    

Se  observan  3  mapas  
- El  mapa  polar  del  paciente  en  reposo  
- El  mapa  polar  del  paciente  en  ejercicio  
- El  mapa  polar  de  reversibilidad  

Si   entre   el   de   reposo   y   ejercicio   cae   la   perfusión   más   de   2.5   se  

pone  de  color  negro.  

Lo   de   rojo,   azul   y   morado   es   sólo   un   patrón   de   color,   se   pueden   cambiar.   Lo   que   traduce   cosas   son   los   colores  
claros.  

Estos  mapas  tienen  la  capacidad  de  decir  qué  porcentaje  del  territorio  vascular  está  comprometido.  Por  ejemplo,  
hay  un  compromiso  del  12%  del  territorio  vascular  de  la  coronaria  derecha,  y  este  corresponde  a  un  3%  de  todo  el  
músculo   cardíaco   y   de   ese   12%   de   compromiso   hay   50%   de   reversibilidad.   Se   reporta   como   “tantos   gramos  
afectados  de  la  pared  inferior  del  ventrículo  izquierdo”.    

 El  mapa  de  reversibilidad  es  una  suma  y  una  resta  de  radioactividad  (que  se  puede  medir)  Si  la  suma  y  la  resta  está  
a  favor  del  paciente,  la  imagen  se  torna  blanca  y  lo  que  quiere  decir  es  que  si  bien  hay  un  defecto  de  perfusión,  las  
células  se  mantienen  vivas  y  por  lo  tanto  este  tejido  es  todavía  viable.  La  reversibilidad  se  torna  color  blanco.  

La  reversibilidad  adecuada  para  revascularización  depende  de  la  opinión  de  cada  cardiólogo,  al  doctor  le  gustaría  q  
fuera  como  de  50%,  pero  para  algunos  puede  ser  de  tan  solo  5%  por  ejemplo.  También  es  necesario  el  índice  de  
fracción  de  eyección  (estudios  dinámicos),  el  cual  es  un  factor  pronóstico.  Después  de  la  revascularización  puede  
mejorar  la  fracción  de  eyección  y  eso  mejora  la  calidad  de  vida.  

El   tejido   hibernante   es   el   tejido   alrededor   que   apenas   está   sobreviviendo,   pero   que   perdió   su   capacidad   de  
contractilidad.   Muchas   de   las   lesiones   isquémicas   fijas   tienen   este   tejido   alrededor   y   si   este   se   contrae   se   muere.   Si  
se  logra  mejorar  el  aporte  sanguíneo  a  esta  área  y  recupera  su  movilidad,  se  eleva  la  fracción  de  eyección  y  mejoran  
mucho  su  condición.  Esto  también  se  puede  hacer  con  un  test  de  miocitos  pero  lo  ideal  es  un  PET.  

Por   ejemplo,   en   una   caída   de   la   FE   si   se   lleva   a   ejercicio   y   cae   aun   más   significativamente   traduce   disfunción  
ventricular  mediada  por  hipoxia.  El  ejercicio  produce  mayor  isquemia  q  es  suficiente  para  q  el  tejido  alrededor  de  
la  lesión  se  caiga.    

ESTUDIO  GATILLADO  DINÁMICO  

- Después   de   los   estudios   de   perfusión   miocárdica   (tomogramas)   y   los   mapas   polares   está   el   estudio  
gatillado,  que  es  la  última  parte  del  SPECT.  
- El  estudio  de  perfusión  miocárdica  gatillado  permite:  
o la  presentación  y  análisis  de  la  movilidad  parietal  
o el  engrosamiento  
o da  uno  de  los  índices  más  importantes  de  cardiología,  la  fracción  de  eyección  (recordar  que  tiene  
valor  pronóstico).  
- Si  el  estudio  dura  15  minutos,  hay  un  total  de  1050  ciclos  cardíacos  (70  latidos  por  minuto).      
- Cuando   el   paciente   está   acostado   se   le   ponen   los   electrodos   que   van   conectados   al   monitor   cardiaco   que  
está   en   interfase   con   la   gamma-­‐cámara.   Cada   vez   que   la   gamma-­‐cámara   detecta   una   onda   R   hace   una  
adquisición.  
o La  onda  R  es  el  gatillo  para  que  inicie  una  adquisición  aparte  del  estudio  de  perfusión,  que  coge  el  
ciclo  cardíaco  y  lo  divide  en  8,  16  o  24  segmentos  iguales  (a  mayor  división  más  exacto  es).  
o Cada   parte   del   ciclo   cardíaco   significa   algo   (se   contrae,   se   dilata   o   no   hace   nada   en   las   fases  
isovolumétricas).  
o Si   tengo   un   paciente   con   60   lpm   y   la   adquisición   dura   15   minutos,   voy   a   tener   como   900   y   resto  
ciclos   cardiacos.   Después   de   la   adquisición   los   junto   y   los   pongo   en   modo   de   gatillado.   Con   esto  
puedo  observar  la  movilidad  y  se  puede  clasificar  como:  
§ Normocinesia  
§ Hipocinesia  (se  mueve  poco)  
§ Acinesia  (prácticamente  no  se  mueve)  
§ Discinesia  (movimiento  completamente  paradójico)  
 
 (en   este   punto   el   doctor   pone   la   animación   del   corazón   contrayéndose)   Se   puede   ver   qué  
parte  anatómica  es  la  que  se  está  moviendo  menos,  si  es  el  septo,  el  ápex,e  tc.  Si  el  paciente  
tuviera  una  cicatriz  se  movería  menos.    
o También   se   puede   ver   lo   que   se   denomina   el   engrosamiento.   Los   colores   se   encienden   cuando  
pasan  de  diástole  a  sístole,  cambian  de  color.  Es  el  efecto  de  comprimir  la  radioactividad  y  por  eso  
la   imagen   se   enciende   más.   Si   hubiese   una   cicatriz,   se   ve   un   área   que   aunque   pase   de   diástole   a  
sístole,  no  se  enciende.  Entonces  si  es  en  la  pared  inferior,  por  ejemplo,  se  puede  decir  “tiene  una  
disminución  del  engrosamiento  en  la  pared  ventricular  inferior”.    
o Entonces,  en  este  caso,  complementando  todo  el  estudio  se  puede  reportar  que  hay  un  defecto  de  
perfusión  fijo  (fijo=cicatriz)  en  los  tomogramas  a  nivel  de  la  pared  inferior,  tiene  hipokinesia  de  la  
pared  inferior  y  además  tiene  una  disminución  del  engrosamiento  en  la  pared  inferior.  Esto  traduce  
un  infarto.    
 
o Mediante   el   gatilleo   también   puedo   observar   las   diferencias   de   radioactividad   entre   diástole   y  
sístole  y  si  le  aplico  una  fórmula  puedo  obtener  la  fracción  de  eyección.    En  el  MUGA  se  ve  el  cambio  
de  volumen  de  la  masa  sanguínea  en  diástole  y  sístole,  pero  en  este  se  ve  el  cambio  en  el  músculo  no  
en  la  sangre.  
§ FE:  Es  un  índice  de  pronóstico  muy  importante  
§ Lo  normal  de  FE  es  mayor  de  50%,  por  debajo  hay  una  depresión  de  la  función  ventricular.  
• Hay  unas  personas  que  aceptan  hasta  45%  y  otras  como  55%  como  normal  
𝑉𝐹𝐷 − 𝑉𝐹𝑆
𝐹𝐸𝑉𝐼 =    ×100  
𝑉𝐹𝐷
FEVI:  fracción  de  eyección  ventrículo  izquierdo,  VFD:  volumen  final  de  la  diástole,  VFS:  volumen  final  de  la  sístole  

- Esto  sirve  porque  de  esta  manera  se  puede  ver  si  una  miocardiopatía  dilatada,  como  para  dar  un  ejemplo,  
es  o  no  de  origen  coronario.  Si  no  lo  es,  habría  que  buscar  otra  causa.    
-  
<<Están los que usan siempre la misma ropa.
Están los que llevan amuletos.
Los que hacen promesas.
Los que creen en supersticiones.
Y están los que siguen corriendo
cuando tiemblan las piernas.
Los que siguen jugando
cuando se acaba el aire.
Los que siguen luchando
Cuando todo parece perdido.
Como si cada vez, fuera la ultima vez.
Convencidos de que la vida misma es un desafío.
Sufren.
Pero no se quejan.
Porque saben que el dolor pasa.
El sudor se seca.
El cansancio termina.
Pero hay algo que nunca desaparecerá:
La satisfacción de haberlo logrado.
En sus cuerpos hay la misma cantidad de músculos.
En sus venas corre la misma sangre.
Lo que los hace diferentes es su espíritu.
La determinación de alcanzar la cima.
Una cima a la que no se llega
Superando a los demás.
Sino superándose a uno mismo. >>