UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO - PUNO

COMITÉ ELECTORAL
ELECCIÓN PARA REPRESENTANTES ANTE LA ASAMBLEA UNIVERSITARIA,
CONSEJO UNIVERSITARIO Y CONSEJOS DE FACULTAD

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN – GRADUADOS

Señor Presidente del Comité Electoral de la Universidad Nacional del Altiplano – Puno.
Los abajo firmantes Graduados candidatos a la Asamblea Universitaria de la Universidad
Nacional del Altiplano - Puno por la Lista:
……………………………………………………………………………..…….., a Ud., presentamos a nuestros
candidatos en representación de Estudiantes.

HUELLA
Nº APELLIDOS Y NOMBRES CÓDIGO DNI FACULTAD FIRMA
DIGITAL

Adjuntamos los DNIs y declaraciones juradas respectivas.

Puno,…………. de noviembre del 2015

_____________________________
FIRMA DEL PERSONERO GENERAL
DNI……………………………

Documentos anexados obligatorios:

( ) Copia autenticada del grado académico de bachiller y/o título profesional.
 UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO - PUNO
COMITÉ ELECTORAL
ELECCIÓN PARA REPRESENTANTES ANTE LA ASAMBLEA UNIVERSITARIA,
CONSEJO UNIVERSITARIO Y CONSEJOS DE FACULTAD

LISTA:

PADRÓN DE ADHERENTES – GRADUADOS

Señor Presidente del Comité Electoral de la Universidad Nacional del Altiplano – Puno.
Los Estudiantes de la Escuela de Posgrado abajo firmantes; nos adherimos a la lista arriba
señalada.

MAESTRÍA /
Nº APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA HUELLA DIGITAL
DOCTORADO

Puno,….. de noviembre del 2015

 DECLARACIÓN JURADA

Yo, ………….………………………………………………………………………….,
identificado con DNI Nº …………………, con código Nº……………, con domicilio
real en:…………………………………………… de esta ciudad, con teléfono/celular
Nº ……….………….. y correo electrónico ………………………………..,
DECLARO BAJO JURAMENTO aceptar y participar como candidato(a) en la
Lista ……………….….…………………………………………….…………………,
en la posición Nº …….., en representación de Graduados, ante la Asamblea
Universitaria de la Universidad Nacional del Altiplano - Puno.

Puno, …… de noviembre del 2015.

………………………
Firma Huella digital

 Con firma legalizada por Notario Público

 DECLARACIÓN JURADA

Yo, ………….………………………………………………………………………….,
identificado con DNI Nº …………………, con código Nº……………, con domicilio
real en:…………………………………………… de esta ciudad, con teléfono/celular
Nº ……….………….. y correo electrónico ………………….…………………..,
DECLARO BAJO JURAMENTO de no haber sido condenado por delito doloso
con sentencia de autoridad de cosa juzgada.

Como expresión de la verdad firmo e impregno mi huella digital, así como me

responsabilizo de las sanciones que pudiera dar a lugar en caso de ser contrario.

Puno, …… de noviembre del 2015.

………………………
Firma Huella digital

 Con firma legalizada por Notario Público

 DECLARACIÓN JURADA

Yo, ………….………………………………………………………………………….,
identificado con DNI Nº …………………, con código Nº……………, con domicilio
real en:…………………………………………… de esta ciudad, con teléfono/celular
Nº ……….………….. y correo electrónico ………………….…………………..,
DECLARO BAJO JURAMENTO de no estar consignado en el registro nacional
de sanciones de destitución y despido.

Como expresión de la verdad firmo e impregno mi huella digital, así como me

responsabilizo de las sanciones que pudiera dar a lugar en caso de ser contrario.

Puno, …… de noviembre del 2015.

………………………
Firma Huella digital

 Con firma legalizada por Notario Público

 DECLARACIÓN JURADA

Yo, ………….………………………………………………………………………….,
identificado con DNI Nº …………………, con código Nº……………, con domicilio
real en:…………………………………………… de esta ciudad, con teléfono/celular
Nº ……….………….. y correo electrónico ……………………………………………..,
DECLARO BAJO JURAMENTO de no estar consignado en el registro de
deudores alimentarios morosos, ni tener pendiente de pago de reparación civil
impuesta por una condena ya cumplida.

Como expresión de la verdad firmo e impregno mi huella digital, así como me

responsabilizo de las sanciones que pudiera dar a lugar en caso de ser contrario.

Puno, …… de noviembre del 2015.

………………………
Firma Huella digital

 Con firma legalizada por Notario Público

 DECLARACIÓN JURADA

Yo, ………….………………………………………………………………………….,
identificado con DNI Nº …………………, con código Nº……………, con domicilio
real en:…………………………………………… de esta ciudad, con teléfono/celular
Nº ……….………….. y correo electrónico ……………………………………………..,
DECLARO BAJO JURAMENTO de no tener vínculo laboral con la Universidad
Nacional del Altiplano – Puno.

Como expresión de la verdad firmo e impregno mi huella digital, así como me

responsabilizo de las sanciones que pudiera dar a lugar en caso de ser contrario.

Puno, …… de noviembre del 2015.

………………………
Firma Huella digital

 Con firma legalizada por Notario Público

 DECLARACIÓN JURADA

Yo, ………….………………………………………………………………………….,
identificado con DNI Nº …………………, con código Nº……………, con domicilio
real en:…………………………………………… de esta ciudad, con teléfono/celular
Nº ……….………….. y correo electrónico ……………………………………………..,
DECLARO BAJO JURAMENTO de no adeudar a la Universidad Nacional del
Altiplano – Puno.

Como expresión de la verdad firmo e impregno mi huella digital, así como me

responsabilizo de las sanciones que pudiera dar a lugar en caso de ser contrario.

Puno, …… de noviembre del 2015.

………………………
Firma Huella digital

 Con firma legalizada por Notario Público