FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : An.M` Umur : 10 Tahun 8 bulan

Tempat tgl lahir : Makassar,30/07/2007 Jenis kelamin : Perempuan

Agam : Islam Suku : Makassr

Pendidikan : SD Dx.Medis : Traumatik Brain injury

Alamat : Gowa Telp :-

Tgl masuk RS : 15-04-2018 Ruangan : PICU

Golongan darah :B Sumber info : Ibu klien

2. Identitas Orang tua

Ayah
Nama : Tn. A Umur : 44 Tahun

Pendidikan : SMA Pekerjaan : Pengawas Bangunan

Alamat : Jl. Samata Kel.somba Opu

Ibu
Nama : Ny. N Umur : 42 Tahun

Pendidikan : SI Pekerjaan : wiraswasta

Alamat : Jl. Samata Ken.somba Opu

3. Identitas Saudara Kandung

No NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN
1. Tn. N 20 tahun Sodara (Kakak pasien) Status kesehatan baik, tidak ada
masalah kesehatan.
2. An. J 16 Tahun Sodara (Kakak pasien) Status kesehatan baik, tidak ada
masalah kesehatan.
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan Utama : Penurunana kesadaran
2. Alasan masuk RS : Klien mengalami kecelakaan lalu lintas tgl 15/4/18, dan
mengalami munta dan pingsan.
III. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram

? ? ? ? ?

? ? ? ?

? ? ? ?

44 42

20 16 10

Keterangan : = Laki-laki

= Perempuan

= Klien

= Meninggal

= Tinggal serumah

? = Umur tidak diketahui

Identifikasi :
Ibu klien memiliki riwayat penyakit Hipertensi
IV. RIWAYAT IMMUNISASI (IMUNISASI LENGKAP)
NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian Frekuensi
1. BCG 1 bulan 1 kali Demam 2 hari
DPT (I,II,III) 2 bulan (DPT I) 1 kali Demam 2 hari
2. 3 bulan (DPT II)
4 bulan (DPT III)
Polio (I,II,III,IV) 1 bulan (Polio I) 1 kali Demam 3 hari
2 bulan (Polio II)
3.
3 bulan (Polio III)
4 bulan (Polio IV)
4. Campak 9 bulan 1 kali Demam 3 hari
5. Hepatitis 0 bulan 1 kali Demam 2 hari

V. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 35 kg
2. Tinggi badan : 140 cm.
3. Waktu tumbuh gigi : 6 bulan,
4. gigi tanggal : -
5. Jumlah gigi : 32 buah.
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling : 5 bulan
2. Duduk : 7 bulan
3. Merangkak : 7 bulan
4. Berdiri : 11 tahun
5. Berjalan : 1,4 tahun
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : lupa
7. Bicara pertama kali : lupa
 8. Berpakaian tanpa bantuan : lupa

VI. RIWAYAT NUTRISI

A. Pemberian ASI
Orang tua pasien mengatakan anaknya diberikan ASI segera setelah bayinya
dilahirkan sampai umur 2 tahun
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : sudah tidak diberikan ASI lagi
2. Cara pemberian : menggunakan dot
C. Pemebrian makanan tambahan
1. Pertama kali diberikan usia : 1 tahun
2. Jenis : nasi, ikan, sayur, pisang, lain- lain
D. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

0-12 bulan ASI 12 bulan
Saat ini Nasi, sayur,lauk , buahdan susu Sampai saat ini

VII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

A. Anak tinggal bersama : Orang tua
B. Lingkungan berada di : Tengah kota
C. Rumah dekat dengan : Sekolah
D. Rumah ada tangga : Tidak
E. Hubungan antar anggota keluarga : baik, keluarga sering berkunjung
F. Pengasuh anak : Tidak ada pengasuh anak
VIII. RIWAYAT SPIRITUAL
a. Support sistem dalam keluarga : Baik, keluarga saling mendukung jika ada
masalah kesehatan dalam keluarga
b. Kegiatan keagamaan : klien rajin melaksanakan salat 5 waktu dan
bercita-cita angin menjadi hafiz Al-Quran
IX. REAKSI HOSPITALISASI
a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
1. Ibu membawa anaknya ke RS karena : mengalami kecelakaan lalu lintas
2. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya, pasien diberikan
informasi tentang kondisi anaknya
3. Bagaimana perasaan orang tua saat ini : khawatir
4. Apakah orang tua selalu berkunjung ke RS : Ya, orang tua yang menemani
pasien di RS
5. Siapa yang akan tinggal dengan anak : Orang tua
X. AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan Nafsu makan baik -
2. Menu makan Susu, nasi, lauk pauk
3. Frekuensi makan 3 x sehari 3 x sehari
4. Makanan yang disukai Bakso -
5. Makanan pantangan - -
6. Pembatasan pola Tidak ada -
makan pembatasan pola
makan

7. Cara makan Mandiri Melalui NGT

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Air putih Cairan NaCl 0,9%

2. Frekuensi Tidak menentu 42 mml/jam

minum
3. Cara pemenuhan Minum Infus

C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan Jamban Popok
2. Frekuensi (waktu) 1-2x sehari 1 x sehari
3. Konsistensi Tidak diketahui Belum BAB
4. Kesulitan Tidak ada -
5. Obat pencahar Tidak ada -

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang Jam 14:00 – 16:00 Tersedasi
- Malam Jam 20.00 – 05.00 Tersedasi
2. Pola tidur Baik Tersedasi
3. Kebiasaan sebelum Menghafal Al-Quran Tersedasi
tidur
4. Kesulitan tidur Tidak ada -
E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga Tidak ada Tidak ada
2. Jenis dan frekuensi Tidak pernah Tidak pernah
3. Kondisi setelah olah Tidak ada Tidak ada
raga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara Mandiri Di bantu perawat
- Frekuensi 2 x sehari 1 x sehari
- Alat mandi Handuk, sabun, Waslap, air sabun, air
sampo, sikat gigi bersih
2. Cuci rambut
- Frekuensi 2 x sehari Belum pernah cuci
- Cara Dibantu orang tua rambut
3. Gunting kuku
- Frekuensi 1 x seminggu Belum pernah
- Cara Dibantu orang tua -
4. Gosok gigi
- Frekuensi 2 x sehari -
- Cara Mandiri -
 G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Sekolah dan mengaji Tersedasi

2. Pengaturan jadwal Setiap hari Tidak ada

harian menghafal Al-quran
3. Penggunaan alat bantu Tidak ada -
aktifitas
4. Kesulitan pergerakan Tidak ada Tersedasi
tubuh

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah Senang Klien tersedasi
2. Waktu luang Bermain -
3. Perasaan setelah Senang -
rekreasi

4. Waktu senggang klg Berkumpul dengan -

keluarga
5. Kegiatan hari libur Kadang di rumah, -
kadang rekreasi

XI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari : senin , tanggal : 16 april 2018 , jam : 10:00
A. Keadaan umum klien
1. Kesadaran : Sem oma , GCS : 15 : M 4 Vx E 2
2. Ekspresi wajah : datar
 3. Kebersihan secara umum : pasien nampak bersih
4. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : 90/60 mmHg
b. Denyut nadi : 90 x / menit
c. Suhu : 36,7 o C
d. Pernapasan : 22x/ menit
B. Antropometri
1. Tinggi badan : 130 cm
2. Berat Badan : 35 kg
3. Lingkar lengan atas : 18 cm
C. Pemeriksaan fisik
1. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala :
a. Warna rambut : botak, tampak perban pada kepala bagian kanan
b. Penyebaran :-
c. Mudah rontok :-
d. Kebersihan rambut : rambut nampak bersih
Palpasi
Benjolan :-
Nyeri tekan : ada pada bekas luka operasi
Tekstur rambut : tidak ada rambut
2. Muka
Inspeksi
a. Simetris : Wajah nampak simetris
b. Bentuk wajah : bulat
c. Gerakan abnormal : tidak ada
d. Ekspresi wajah : Datar
 Palpasi
Nyeri tekan : tidak terdapat nyeri tekan
Data lain :-
3. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : tidak
b. Sclera : tidak
c. Conjungtiva : Anemis
d. Pupil : - Isokor
- Myosis
- Refleks pupil terhadap cahaya : baik
e. Posisi mata : Simetris
f. Gerakan bola mata :-
g. Penutupan kelopak mata :-
h. Keadaan bulu mata : merata
i. Penglihatan : baik

Palpasi
Tekanan bola mata : tidak terdapat nyeri tekan
4. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Bentuk hidung : simetris
b. Keadaan septum : normal
c. Secret / cairan : tidak terdapat secret
5. Telinga
Inspeksi
a. Ukuran / bentuk telinga : simetris kiri dan kanan
b. Lubang telinga : Bersih
c. Pemakaian alat bantu : tidak menggunakan alat bantu dengar
 Palpasi
Nyeri tekan : tidak terdapat nyeri tekan
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne : tidak di kaji
b. Weber : tidak dikaji
c. Swabach : tidak dikaji
6. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi : bersih
- Karang gigi / karies : tidak terdapat karang gigi
- Pemakaian gigi palsu : tidak ada
b. Gusi : tidak terjadi peradangan
c. Lidah : kotor
d. Bibir
- Pucat
- Kering
7. Tenggorokan
a. Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
b. Nyeri menelan : Tidak ada nyeri saat menelan
8. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Tidak terjadi pembesaran kelenjar thyroid
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Tidak terjadi pembesaran kelenjar thyroid
b. Kelenjar limfe : Tidak terjadi pembesaran kelenjar limfe
 9. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada : simetris kiri dan kanan
b. Irama pernafasan : vasikuler
c. Pengembangan di waktu bernapas : baik
Palpasi
a. Massa / nyeri : tidak terdapat nyeri
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler
b. Suara tambahan : tidak terdapat suara napas tambahan
10. Jantung
Perkusi
Pembesaran jantung : Tidak terjadi pembesaran jantung
Auskultasi
a. BJ I : Bunyi jantung 1 lup, terdengar pada ICS 4-5 linea
b. BJ II : Bunyi jantung 2 dup, terdengar pada ICS 2-1 linea
c. Bunyi jantung tambahan : tidak terdapat bunyi napas tambahan
11. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : tidak
b. Ada luka / tidak : tidak terdapat luka
Palpasi
a. Hepar : terjadi pembesaran
b. Lien : Tidak ada pembesaran lien
c. Nyeri tekan : tidak terdapat nyeri tekan

Auskultasi
Peristaltik : 20x/i
Perkusi
a. Tympani : Terdapat bunyi tympani
 b. Redup : tidak ada
12. Genitalia dan Anus : tidak ada masalah pada genetalia dan anus
13. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri : Aktif
- Pergerakan abnormal : Tidak ada gerakan abnomal
- Kekuatan otot kanan / kiri : 0 kiri kanan
- Tonus otot kanan / kiri : 0 kiri kanan
- Koordinasi gerak : Tidak Terkoordinasi
c. Sensori
- Nyeri : tidak ada respons klien tersedasi
- Rangsang suhu : tidak ada respons klien tersedasi
- Rasa raba : tidak ada respons klien tersedasi

Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan : klien penurunana kesadaran
- Kekuatan kanan / kiri : 0 kiri kanan
- Tonus otot kanan / kiri : 0 kiri kanan
b. Sensori
- Nyeri : tidak ada respons klien tersedasi
- Rangsang suhu : tidak ada respons klien tersedasi
- Rasa raba : tidak ada respons klien tersedasi

14. Status Neurologi.

Saraf – saraf cranial
a) Nervus I (Olfaktorius) : tidak dikaji
 b) Nervus II (Optikus) : tidak dikaji
c) Nervus III (Okulomotorius) : Tidak dikaji
d) Nervus IV (Trokhearis) : Pupil isokhor pada saat di berikan rangsangan
cahaya dari lateral.
e) Nervus VI (Abdusen) : tidak dikaji
f) Nervus V (Trigeminus) : tidak dikaji
g) Nervus VII (Fasialis) : Pasien tidak mampu merasakan
sentuhan pada wajah, Pasien tidak mampu tersenyum.
h) Nervus VIII (Akustikus) : pasien tidak mampu mendengar semua
pertanyaan dengan baik yang diberikan oleh perawat.
i) Nervus IX (Glosofaringeus) : tidak dikaji
j) Nervus X (Vagus) : tidak dikaji
k) Nervus XI (Accesorius) : klien tidak sadar
l) Nervus XII (Hipoglosus) : tidak dikaji
15. Kulit/integumen
a. Textur : Normal
b. Lesi : tidak terdapat lesi
c. Perubahan warna: tidak terdapat perubahan warna kulit
d. Turgor : Lembab
e. Edema : tidak terdapat edema
f. Keluhan yang berhubungan dan cara mengatasi : tidak ada keluhan
XII. TEST DIAGNOSTIK
 Laboratorium : Tgl : 15 April 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 11.9 10-14
INR 1.11 -
APTT 24.9 22.0-30.0
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 194 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 16 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.30 L(<1.3);P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 35 <38 U/L
SGPT 11 <41 U/L
IMUNOSEROLOGI
Pennda hepatitis Non Reaktivasi Non Reaktivasi
Anti HCV (ICT) Non Reaktivasi Non Reaktivasi
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 139 136-145 mmol/l
Kalium 3.4 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 104 97-111 mmol/l

 16 April 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Anemia
Eritrosit Normostik normokrom,
anisositosis, ovalosit (+),
benda inklusif (-),
normoblast (-)
-
-
Leukosit Jumlah cukup, PMN >
Limfosit, Morfologi
normal, shift do The lift
(+), blast (-)
 -
-
Trombosit Jumlah cukup, morfologi
normal

- Saran : CRP,
- prokalsitonin, kultur
darah

Hematologi Lain 24
Rasio IT

 16 April 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
KIMIA DARAH
Analisa Gas Darah
PH 7.354 7.35-7.45
pCO2 46.7 mmHg
SO2 99.6 %
PO2 200.1 80.0-100.0 mmHg
HCO3 26.8 22-26 mmol/l
ctO2 15.0 Vol
ctCO2 28.3 Mmol/l
BE 1.1 -2 s/d +2 Mmol/l
KESAN/SARAN : ASIDOSIS RESPIRATORIK
TERKOMPENSASI SEPURNA
XIII. TERAPI SAAT INI
- Infus NaCl 0,9% 45 ml/jam
- Seftriaxone 1gr/12 jam (dalam NaCl 0,9% 100 ml/ habis dalam 1 jam)
- Paracetamol 250 mg /8 jam
- Fentanyl 1 mg/kg BB/jam
- Piracetam 375 mg/8 jam
- Omeprazole 20 mg/24 jam
- Nebulizer NaCl 0,9 % 3 ml /8 jam
- Dexametazole 2,5 mg/jam
 ANALISA DATA

NO MASALAH
DATA
KEPERAWATAN
1. DS : Ketidak efektifan bersihan
DO: jalan napas b/d
a. Kesadaran menurun peningkatan produksi
b. GCS M 4 Vx E 2; Tersedasi sekret
c. TTV:
TD : 90/60 mmHg
N : 90 x/i
S : 36.7ºC
P : 22x/i
Saturasi : 100 %
Mode ventilator : Spontan
d. Klien terpasang ventilator (+), tidak
mengalami sesak RR 22x/i
e. Terdapat penggunaan otot bantu
pernapasan
f. Banyak secret dalam rongga
pernapasan suara napas ronki
g. Terpasang ETT
h. Klien terpasang NGT
i. Mukosa lembab

2. DS: Ketidakefektifan perfusi jaringan

cerebral b/d trauma kepala
Ibu klien mengatakan sejak Post op sudah tidak
sadar lagi
DO:
 a. Kesadaran menurun
b. GCS M 4 Vx E 2; Tersedasi
c. TTV:
TD : 90/60 mmHg
N : 90 x/i
S : 36.7ºC
P : 22x/i

3. Factor resiko: Resiko infeksi

a. Klien terintubasi
b. Pasien terpasang kateter,
c. Klien terpasanginfus pada tangan
kanan
d. Klien terpasang NGT
e. TTV:
TD : 90/60 mmHg
N : 90 x/i
S : 36.7ºC
P : 22x/i
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
DITEMUKAN TERATASI
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas 16/04/2018
b/d peningkatan produksi sekret.

Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
Kelas 2 : Cidera fisik
Kode : 00031

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan 16/04/2018

cerebral b/d Trauma Bram injury

Domain 4 : Aktivitas/Istirahat
Kelas4: Respon
kerdiovaskular/pulmonal
Kode : 00201

3. Resiko infeksi 16/04/2018

Domain 11 :
Keamanan/Perlindungan
Kelas 1 : Infeksi
Kode : 00004
No. Diagnosa Keperawatan (NANDA Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
2015-2017) (NOC) (NIC)
1 Ketidakefektifan bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3350. manajemen kepatenan jalan napas
napas berhubungan dengan 3x24 jam, klien akan :
peningkatan produksi sekret, 1. 0403. Status Pernapasan: Ventilasi halaman 1. kaji suara napas pasien
dibuktikan dengan: 560 2. Lakukan suction pada mulut dan ventilator
DS : 2. 0802. Tanda – Tanda Vital halaman 563, 3. Gunakan selalu alat steril dalam melakukan
yang dibuktikan dengan indicator sebagai tindakan
DO:
berikut: (5 = tidak ada devisiasi dari kisaran 4. Monitoir status pernapasan pasien
a. Kesadaran menurun
normal) 5. Berikan posisi semifowler untuk mengurangi
b. GCS M 4 Vx E 2; Kriteria Hasil: takipneu.
Tersedasi 3. Menunjukkan pola napas yang efektif (irama 6. Tinggikan kepala tempat tidur 30º
c. TTV: pernapasan, frekuensi pernapasan dalam
rentang normal)
TD : 90/60 mmHg
4. Menunjukkan tidak ada retraksi otot dada dan
N : 90 x/i
penggunaan otot bantu pernapasan
S : 36.7ºC 5. Tanda – tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu)
P : 22x/i Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 60-100 x/menit
d. Klien terpasang
Pernapasan : 16-24 x/menit
ventilator (+), tidak
Suhu : 36 – 37,5oC
mengalami sesak RR
22x/i
e. Terdapat penggunaan
otot bantu pernapasan
 f. Banyak secret dalam
rongga pernapasan
suara napas ronki
g. Terpasang ETT
h. Klien terpasang NGT
i. Mukosa lembab

2 Ketidakefektifan perfusi jaringan Setelah dilakuakan tindakan keperawatan selama 3 2540 : Manajemen edema serebral halaman 165
cerebral b/d Trauma Bram injury x 24 jam pasien akan menunjukkan: Aktivitas keperawatan :
, dibuktikan dengan : 1. 0406 : Perfusi jaringan : serebral, halaman 1. Kaji tingkat kesadaran pasien
DS: 451 2. Monitor tekanan darah, suhu, nadi dan
2. 0401 : Status sirkulasi, halaman 560 yang pernapasan
Ibu klien mengatakan sejak
dibuktikan dengan indicator sebagai berikut: 3. Tinggikan kepala tempat tidur 20-30 derajat
Post op sudah tidak sadar lagi
(5 = tidak ada devisiasi dari kisaran normal) 4. Perhatikan perubahan pasien sebagai respon
DO:
Dengan kriteria hasil: terhadap stimulus
a. Kesadaran menurun
1. Menunjukkan tekanan darah systolik (dari Aktivitas kolaboratif :
b. GCS M 4 Vx E 2;
gangguan berat ke tidak ada penyimpangan 5. Kolaborasi pemberian obat
Tersedasi
dari nilai rentang normal).
c. TTV:
2. Menunjukkan tekanan darah diastole (dari
TD : 90/60 mmHg
gangguan berat menjadi tidak ada
N : 90 x/i
penyimpangan dari rentang normal.
S : 36.7ºC
 P : 22x/i 3. Mendemonstrasikan kisaran normal untuk
tekanan darah sistolik (dari pengetahuan
terbatas menjadi pengetahuan banyak)
4. Mendemonstrasikan kisaran normal untuk
tekanan darah diastolik (dari pengetahuan
terbatas menjadi pengetahuan banyak)
5. Mampu mendemonstrasikan manfaat
manajemen penyakit (dari pengetahuan
terbatas menjadi pengetahuan yang banyak)
3 Resiko infeksi, dibuktikan dengan Setelah dilakuakan tindakan keperawatan selama 3 6540 kontrol infeksi,
faktor resiko : x 24 jam pasien akan menunjukkan: Aktivitas keperawatan :
Factor resiko: a. Status imunitas 1. Pantau tanda dan gejala infeksi, sistemik dan
b. Pengendalian resiko;proses infeksius local
a. Klien terpasang ventilator
Dengan kriteria hasil : 2. Batasi pengungunjung, mengajarkan dan
b. Pasien terpasang kateter,
a. Menunjukkan suhu tubuh yang norman (36,5- anjurkan keluarga untuk cuci tangan
c. Klien terpasanginfus pada 37,5) 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah
tangan kanan b. Menunjukkan integritas mukosa yang bagus melakukan tindakan keperawatan
d. Klien terpasang NGT 4. Oberservasi Tanda-tanda vita
Aktivitas kolaboratif :
e. TTV:
5. Kolaborasi denagan dokter memberikan
TD : 90/60 mmHg
antibiotic.
N : 90 x/i
S : 36.7ºC
P : 22x/i
RENCANA KEPERAWATAN
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 16 – April - 2018 Nama pasien : An.M

Nama mahasiswa : Jannataeni Hajar Umur : 10 Tahun 7 Bulan
Ruangan praktik : PICU Jenis kelamin :P
No.Rekam medik : 840057
Catatan Perkembanagan hari pertama
Diagnosis Hari / Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
Keperawatan Tanggal
Ketidakefektifan Selasa, 17- Selasa , 17-04-2018 jam 20.15 Wita
bersihan jalan 04-2018 15.25 1. Mengkaji suara napas pasien S : Sulit dikaji
napas Hasil : Terdengar suara napas tambahan (ronki) O:
berhubungan 15.30 2. Melakukan suction pada mulut dan ventilator a. Pernapasan 24x/i
dengan Hasil: Sekret keluar sekita 10-20 cc/1 kali suction. b. Terpasang O2 dengan kanula nasal
peningkatan 15.30 3. Menggunakan selalu alat steril dalam melakukan 4L
produksi sekret tindakan c. Banyak secret dalam rongga
Hasil: cuci tangan, selang suction dibersihkan sebelum pernapasan suara napas ronki
dan setelah tindakan suction d. Klien terpasang NGT
15.45 4. Memonitor status pernapasan pasien e. Mukosa lembab
Hasil : 20x/I, pernapasan perut f. TTV:
15.47 5. Memberikan posisi semifowler untuk mengurangi TD : 100/70 mmHg
takipneu. N : 87x/i
Hasil : Nampak dalam keadaan semifowler S : 37.1ºC
16.00 6. Meninggikan kepala tempat tidur 30º P : 20x/i
 Hasil : kepala tempat tidur dalam posisi setinggi 30 º SPO2 : 100%

A : Masalah ketidakefektifan bersihan

jalan napas belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi
a. Observasi ttv
b. Lakukan suction saat secret
menumpuk disaluran pernapasan
dan ventilator
c. Tetap pertahankan posisi
semifowler
Ketidak efektifan Selasa, 17- 16.25 1. Mengkaji tingkat kesadaran pasien Selasa, 17-04-18 Jam 20.45
persuasi jaringan 4-2018 Hasil : kesadaran menurun dengan GCS E2 V0 M2 S : Sulit dikaji
cerebal b/d trauma (Semicoma) O:
Brain injury 16.30 2. Memonitor tekanan darah, suhu, nadi dan pernapasan 1. Kesadaran menurun
Hasil : 2. GCS dengan GCS E2 V0 M2
TD : 100/70 mmHg 3. TTV :
N : 87x/i TD : 100/70 mmHg
S : 37.1ºC N : 91 x/i
P : 20x/i S : 37.3ºC
SPO2 : 100% P : 19x/i
17.05 3. Meninggikan kepala tempat tidur 20-30 derajat SPO2 : 100%
Hasil : Posisi kepala lebih tinggi dari kaki yaitu sekitar 30 4. Pasien diberikan terapi obat
derajat a. Obat Piracetam 375 mg/8 jam
 17.40 4. Memperhatikan perubahan pasien sebagai respon terhadap b. Pasien terpasang infus NaCl
stimulus 45 ml/jam
Hasil : belum ada respon setiap dilakukan tindakan
5. Penatalaksanaan pemberian obat A : Masalah ketidakefektifan perfusi
20.00 Hasil : jaringan serebral belum teratasi
a. Obat Piracetam 375 mg/8 jam (Tujuan belum tercapai)
b. Pasien terpasang infus NaCl 45 ml/jam P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat kesadaran pasien
2. Monitor tekanan darah, suhu, nadi
dan pernapasan
3. Tinggikan kepala tempat tidur 20-
30 derajat
4. Kolaborasi pemberian obat
Resiko infeksi Selasa , 17- 17.50 1. Memantau tanda dan gejala infeksi, sistemik dan local Selasa, 17-04-2018 Jam 20.00
04-2018 Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi suhu pasien 37.1ºC S:_
17.52 2. Membatasi pengungunjung, mengajarkan dan anjurkan O:
keluarga untuk cuci tangan 1. TD : 100/70 mmHg
Hasil : hanya keluarga inti yang masuk pada saat jam besuk N : 87x/i
17.54 3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan S : 37.1ºC
keperawatan P : 20x/i
Hasil : perawat selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah SPO2 : 100%
melakukan tindakan keperawatan. 2. Luka operasi tertutup perband
17.55 4. Memastikan tekhnik perawatan luka yang tepat belum diganti.
Hasil : Perawatan luka mempertahankan teknik aseptik A ; Resiko infeksi belum teratasi
17.57 5. Mengoberservasi Tanda-tanda vital P : lanjutkan intervensi
Hasil : TTV: 1. Mengobervasi TTV
TD : 100/70 mmHg 2. Pertahankan teknik aseptic
N : 87x/i 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah
S : 37.1ºC tindakan keperawatan
P : 20x/i 4. Kolaborasi pemberian obat
SPO2 : 100% antibiotic
18.00 6. Kolaborasi denagan dokter memberikan antibiotic.
Hasil : pasien diberikan obat antibiotic Ceftriaxone 1
gram/12 jam/intravena
Catatan Perkembanagan hari kedua

Diagnosis Hari / Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi

Keperawatan Tanggal
Ketidakefektifan Selasa, 18- Selasa , 18-04-2018 jam 20.15 Wita
bersihan jalan 04-2018 15.25 1. Mengkaji suara napas pasien S : Sulit dikaji
napas Hasil : Tidak ada suara nafas tambahan O:
berhubungan 15.30 2. Melakukan suction pada mulut dan ventilator 1. Pernapasan 24x/i
dengan Hasil: Sekret keluar sekita 10-20 cc/1 kali suction. 2. Terpasang O2 dengan kanula nasal 4L
peningkatan 15.30 3. Menggunakan selalu alat steril dalam melakukan 3. Banyak secret dalam rongga pernapasan suara
produksi sekret tindakan napas ronki
Hasil: cuci tangan, selang suction dibersihkan 4. Klien terpasang NGT
sebelum dan setelah tindakan suction 5. Mukosa lembab
15.45 4. Memonitor status pernapasan pasien 6. TTV:
Hasil : 17x/I, pernapasan perut TD : 100/90 mmHg
15.47 5. Memberikan posisi semifowler untuk mengurangi N : 70x/i
takipneu. S : 36.1ºC
Hasil : Nampak dalam keadaan semifowler P : 17x/i
16.00 6. Meninggikan kepala tempat tidur 30º SPO2 : 100%
Hasil : kepala tempat tidur dalam posisi setinggi 30 º
A : Masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas
belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi
1. Observasi ttv
 2. Lakukan suction saat secret menumpuk
disaluran pernapasan dan ventilator
3. Tetap pertahankan posisi semifowler
Ketidak efektifan Selasa, 18- 16.25 1. Mengkaji tingkat kesadaran pasien Selasa, 18-04-18 Jam 20.45
persuasi jaringan 4-2018 Hasil : kesadaran menurun dengan GCS E2 V0 M2 S : Sulit dikaji
cerebal b/d trauma (Semicoma) O:
Brain injury 16.30 2. Memonitor tekanan darah, suhu, nadi dan pernapasan 1. Kesadaran menurun
Hasil : 2. GCS dengan GCS E3 V6 M5
TD : 100/90 mmHg 3. TTV :
N : 74x/i TD : 100/90 mmHg
S : 36.1ºC N : 70x/i
P : 17x/i S : 36.1ºC
SPO2 : 100% P : 17x/i
17.05 3. Meninggikan kepala tempat tidur 20-30 derajat SPO2 : 100%
Hasil : Posisi kepala lebih tinggi dari kaki yaitu sekitar 4. Pasien diberikan terapi obat
30 derajat a. Obat Piracetam 375 mg/8 jam
17.40 4. Memperhatikan perubahan pasien sebagai respon b. Pasien terpasang infus NaCl 45 ml/jam
terhadap stimulus
Hasil : belum ada respon setiap dilakukan tindakan A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan
5. Penatalaksanaan pemberian obat serebral belum teratasi (Tujuan belum tercapai)
20.00 Hasil : P : Lanjutkan intervensi
c. Obat Piracetam 375 mg/8 jam 1. Kaji tingkat kesadaran pasien
d. Pasien terpasang infus NaCl 45 ml/jam 2. Monitor tekanan darah, suhu, nadi dan
pernapasan
 3. Tinggikan kepala tempat tidur 20-30 derajat
4. Kolaborasi pemberian obat

Resiko infeksi Selasa , 18- 17.50 1. Memantau tanda dan gejala infeksi, sistemik dan local Selasa, 18-04-2018 Jam 20.00
04-2018 Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi suhu pasien 37.1ºC S:_
17.52 2. Membatasi pengungunjung, mengajarkan dan anjurkan O:
keluarga untuk cuci tangan 1. TD : 100/70 mmHg
Hasil : hanya keluarga inti yang masuk pada saat jam N : 87x/i
besuk S : 37.1ºC
17.54 3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan P : 20x/i
tindakan keperawatan SPO2 : 100%
Hasil : perawat selalu mencuci tangan sebelum dan 2. Luka operasi tertutup perband
sesudah melakukan tindakan keperawatan.
A : Resiko infeksi belum teratasi
17.55 4. Memastikan tekhnik perawatan luka yang tepat
Hasil : Perawatan luka mempertahankan teknik aseptik P : lanjutkan intervensi
17.57 5. Mengoberservasi Tanda-tanda vital 1. Mengobervasi TTV
2. Pertahankan teknik aseptic
Hasil : TTV:
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
TD : 100/90 mmHg
keperawatan
N : 74x/i
4. Kolaborasi pemberian obat antibiotic
S : 36.1ºC
P : 17x/i
SPO2 : 100%

18.00 6. Kolaborasi denagan dokter memberikan antibiotic.

 Hasil : pasien diberikan obat antibiotic Ceftriaxone 1
gram/12 jam/intravena

Catatan Perkembanagan hari ketiga

Diagnosis Hari / Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
Keperawatan Tanggal
Ketidakefektifan Selasa, 19- Selasa , 19-04-2018 jam 13.15 Wita
bersihan jalan 04-2018 10.00 1. Mengkaji suara napas pasien S : Sulit dikaji
napas Hasil : Tidak ada suara nafas tambahan O:
berhubungan 10.30 2. Melakukan suction pada mulut dan ventilator 1. Pernapasan 24x/i
dengan Hasil: Sekret keluar sekita 10-20 cc/1 kali suction. 2. Terpasang O2 dengan kanula nasal 4L
peningkatan 10.35 3. Menggunakan selalu alat steril dalam melakukan tindakan 3. Banyak secret dalam rongga pernapasan
produksi sekret Hasil: cuci tangan, selang suction dibersihkan sebelum dan suara napas ronki
setelah tindakan suction 4. Klien terpasang NGT
4. Memonitor status pernapasan pasien 5. Mukosa lembab
10.45 Hasil : 18x/I, pernapasan perut 7. TTV:
5. Memberikan posisi semifowler untuk mengurangi takipneu. TD : 100/90 mmHg
10.47 Hasil : Nampak dalam keadaan semifowler N : 84x/i
6. Meninggikan kepala tempat tidur 30º S : 36.8ºC
Hasil : kepala tempat tidur dalam posisi setinggi 30 º P : 18x/i
 11.00 SPO2 : 100%

A : Masalah ketidakefektifan bersihan jalan

napas belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi
1. Observasi ttv
2. Lakukan suction saat secret menumpuk
disaluran pernapasan dan ventilator
3. Tetap pertahankan posisi semifowler
Ketidak efektifan Selasa, 18- 11.25 1. Mengkaji tingkat kesadaran pasien Selasa, 18-04-18 Jam 20.45
persuasi jaringan 4-2018 Hasil : kesadaran menurun dengan GCS dengan GCS E3 V6 S : Sulit dikaji
cerebal b/d trauma M5 O:
Brain injury 11.30 2. Memonitor tekanan darah, suhu, nadi dan pernapasan 1. Kesadaran menurun
Hasil : GCS dengan GCS E3 V6 M5
TD : 100/90 mmHg 2. TTV :
N : 74x/i TD : 100/90 mmHg
S : 36.1ºC N : 70x/i
P : 17x/i S : 36.1ºC
SPO2 : 100% P : 17x/i
12.05 3. Meninggikan kepala tempat tidur 20-30 derajat SPO2 : 100%
Hasil : Posisi kepala lebih tinggi dari kaki yaitu sekitar 30 3. Pasien diberikan terapi obat
derajat 4. Obat Piracetam 375 mg/8 jam
12.40 4. Memperhatikan perubahan pasien sebagai respon terhadap 5. Pasien terpasang infus NaCl 45
stimulus ml/jam
 Hasil : belum ada respon setiap dilakukan tindakan
5. Penatalaksanaan pemberian obat A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan
12.00 Hasil : serebral belum teratasi (Tujuan belum
1. Obat Piracetam 375 mg/8 jam tercapai)
2. Pasien terpasang infus NaCl 45 ml/jam P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat kesadaran pasien
2. Monitor tekanan darah, suhu, nadi dan
pernapasan
3. Tinggikan kepala tempat tidur 20-30
derajat
4. Kolaborasi pemberian obat
Resiko infeksi Selasa , 19- 12.50 1. Memantau tanda dan gejala infeksi, sistemik dan local Selasa, 18-04-2018 Jam 20.00
04-2018 Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi suhu pasien 37.1ºC S:_
12.52 2. Membatasi pengungunjung, mengajarkan dan anjurkan O:
keluarga untuk cuci tangan 1. TD : 100/70 mmHg
Hasil : hanya keluarga inti yang masuk pada saat jam besuk N : 87x/i
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan S : 37.1ºC
12.54 keperawatan P : 20x/i
Hasil : perawat selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah SPO2 : 100%
melakukan tindakan keperawatan. 2. Luka operasi tertutup perband
12.55 4. Memastikan tekhnik perawatan luka yang tepat
A : Resiko infeksi belum teratasi
Hasil : Perawatan luka mempertahankan teknik aseptik
12.57 5. Mengoberservasi Tanda-tanda vital P : lanjutkan intervensi
1. Mengobervasi TTV
 Hasil : TTV: 2. Pertahankan teknik aseptic
TD : 100/90 mmHg 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah
N : 74x/i tindakan keperawatan
S : 36.1ºC 4. Kolaborasi pemberian obat antibiotic
P : 17x/i
SPO2 : 100%
18.00 6. Kolaborasi denagan dokter memberikan antibiotic.
Hasil : pasien diberikan obat antibiotic Ceftriaxone 1
gram/12 jam/intravena