7 Metodología PDF

Metodología para la
Investigación de Accidentes
Consecuencias de un Peligro
► En el tiempo
 Inmediatas
 A largo plazo
► En cuanto a su probabilidad
 Determinísticas (siempre ocurren)
 Probabilísticas
G.Canale 03/2010 Metodología de Investigación de Accidentes V4 reducida 2

Categorías de los Peligros
a) Mecánico
b) Eléctrico
c) Fuego y explosión
d) Sustancias químicas
e) Físicos
f) Ergonómicos
g) Psicosociales
h) Naturales (Meteoros y telúricos)

Dos conceptos relacionados
ACCIDENTE: INCIDENTE:
Acontecimiento, no Acontecimiento no
deseado, que produce deseado puede derivar
muerte, enfermedad, en lesión o daño, no
lesiones, averías u provoca daños
otras pérdidas. Incluye personales, materiales ni
Accidentes de Trabajo deterioro al medio
y de trayecto ambiente

Tipología de Accidentes
► Menores (Personales) ► Mayores (de Procesos)
 Físicos (golpes, cortes,  Escapes masivos
resbalones, torceduras)
 Explosión
 Eléctricos
 Fuego
 Químicos (Intoxicación,
asfixia, quemaduras,  Nube tóxica / asfixiante
dermatosis, alergias, etc.)  Derrames catastróficos

Definiciones OHSAS 18001:2007
► Peligro
 Fuente, situación o acción con un potencial de daño en
términos de lesiones o enfermedad a seres humanos o
una combinación de aquellas.(eliminan la referencia a
daño a la propiedad o al entorno de trabajo)
► Incidente
 Evento en el cual ocurrió o pudo ocurrir una lesión
ocupacional o enfermedad o fatalidad.
► Nota: Un evento en que no hay muerte, lesiones, daño físico u
otra pérdida equivalente puede ser llamado “cuasi accidente”
“llamada cercana” u “ocurrencia peligrosa”.
► En esta nueva definición no discriminan Incidente
de Accidente.
Accidentes laborales
► Accidente de Trabajo
 Suceso ocurrido en el curso del trabajo o en
relación con el trabajo que causa lesiones
profesionales mortales y no mortales (OIT)
► Accidente de Trayecto
 Aquel que ocurre en el camino que debe
recorrer el trabajador entre el lugar de trabajo y
su residencia principal, el lugar en el que suele
tomar sus comidas o el lugar en que suele
cobrar su remuneración (OIT)
Riesgo común
► Lesiones y enfermedades causadas por
 Terremotos, huracanes, tormentas e inundaciones
 Debidas a factores preexistentes ajenos al trabajo
 Derivadas de actividades no laborales: deportes,
gimnasia, beneficio a la comunidad
 Dietas personales / comida no preparada por personal
de la empresa
 Automedicación en tratamiento de enfermedades
 Gripe y resfriados

Formas de Accidentarse
Contacto
► Golpe contra ► Contacto con:
► Golpeado por  Electricidad
► Caída a un nivel inferior  Frío
► Caída al mismo nivel  Calor
► Atrapado sobre (colgado,  Radiación
agarrado)  Cáusticos (ácidos o
► Atrapado entre (aplastado) bases)
► Atrapado dentro  Ruido
► Sobrecarga  Sustancias tóxicas o
nocivas

Lo inseguro ANSI Z16.2
► Condiciones
► Actos  Resguardos o protecciones
 Operar sin permiso / autoridad inadecuadas
 No señalar / advertir  Equipos, herramientas o
 Operar a velocidad inadecuada sustancias defectuosas / de mala
calidad
 Bloquear enclavamientos  EPP inadecuados o insuficientes
/dispositivos de seguridad
 Congestión en sitios de trabajo
 Uso de equipo defectuoso  Sistema de Aviso / Alarmas
 Uso de equipo de modo inadecuado
incorrecto  Riesgo de Explosión / Incendio
 No uso /uso inadecuado de EPP  Falta / deficiente orden y limpieza
 Carga o ubicación inadecuada  Condiciones atmosféricas
 Izaje inseguro /inadecuado peligrosas: gases, polvo, humo,
vapores
 Adoptar posición incorrecta  Ruido excesivo
 Mantenimiento a equipo en  Exposición a radiaciones
movimiento  Iluminación / Ventilación
 Uso de alcohol / drogas inadecuada
 Bromas pesadas  Carga térmica /frío extremo
Causas Básicas de los Accidentes
► Factores personales ► Ambiente laboral (Factores
 Capacidad inadecuada del Trabajo)
► Física
/ Fisiológica  Liderazgo / supervisión
► Mental / Psicológica insuficiente
 Falta de conocimiento  Ingeniería / diseño inadecuado
 Falta de habilidad  Compras incorrectas
 Tensión (stress)  Mantenimiento deficiente /
► Física / Fisiológica inadecuado
► Mental / Psicológico  Herramientas / Equipos y/o
(problemas matrimoniales / materiales inadecuados
familiares / financieros)
 Procedimientos deficientes
 Motivación inadecuada  Uso y desgaste normal
 Abuso / Mal uso (Uso anormal)

Fallas del Sistema de SySO
► Planificación ► Capacitación a los trabajadores
► Entrenamiento a los niveles de ► Seguimiento de la Salud
mando ► Auditorías al Sistema / AC / AP
► Competencia ► Programa de Gestión
► Evaluación de Riesgos ► Controles de Ingeniería
► Inspecciones ► Consulta y participación de los
Trabajadores
► Procedimientos de trabajo ► Procedimientos de
► Investigación de Accidentes e Comunicaciones
Incidentes ► Compras y Contratos a terceros
► Preparación ante Emergencias ► Inspección de Equipos y
► Política de Salud y Seguridad sustancias adquiridas
Ocupacional (SySO) ► Coordinación de actividades
empresarias
► Supervisión a Contratistas
Razonamiento (J.Reason)
► Los accidentes ocurren cuando una serie de

fallas, dentro de varios Sistemas de Control
críticos, se materializan de manera
concurrente.
►A veces una falla significativa en una sola
barrera crítica puede derivar en un
accidente mayor.
Modelo del Queso suizo
Modelo de Gestión de Riesgos
Queso Gruyère
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G.Canale 03/2010 James Reason-

Metodología de Investigación Managing
de Accidentes V4the Risk of Organizational Accidents - 1997
reducida 14
Elementos
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La Investigación de
Accidentes
Roles y responsabilidades
Básicas
► Lo que no se informa no puede ser
investigado.
► Lo que no es investigado no puede ser
cambiado.
► Lo que no se cambia no puede ser mejorado
y por lo tanto, volverá a suceder
Wilson, Laird & Mc Cutcheon, Dough – Industrial Safety and Risk Management –
University of Alberta Press – 01/2004 P. 14

¿Para qué investigar?
► Identificar las causas para prevenir que
vuelvan a repetirse
► Recomendar acciones correctivas
► Profundizar en las causas hasta encontrar
las fallas en los Sistemas de Gestión de los
Riesgos Laborales
► La caza de brujas y búsqueda de culpables
es un ejercicio contraproducente.
Criterios de una “buena” investigación
► Realista
► No causal
► Consistente
► Disciplinada
► Funcional
► Definida
► Abarcativa

Responsabilidad Gerencial
► El solo hecho que ocurra un accidente es un
fuerte indicio que un gerente, en algún
lugar dentro de la organización, tomó una
mala decisión (Jeffrey Vincoli – Basic Guide to Accident Investigation and
Loss Control – 1994)
 Falla en las comunicaciones

 Falta de información adecuada
 Incidentes anteriores no reportados
 Entrenamiento deficiente o inexistente
 Mantenimiento defectuoso
Rol de la Gerencia como Investigador
► Investigar Incidentes y Accidentes es función y

responsabilidad directiva
► Un accidente existe porque existe un problema
 No adecuadamente definido
 Sus consecuencias no fueron plenamente percibidas o
 Simplemente no fue identificado
► La solución al problema
 mejora el desempeño en SySO,
 reduce los costos de accidentes
 Aumenta la efectividad y economía de las operaciones de la
empresa
► El nivel gerencial conduce la investigación de accidentes
para lograr un eficiente control de pérdidas.

Elementos esenciales
1. Informe consistente a la Gerencia
2. Entrevista a testigos y examen de evidencias en el lugar
3. Determinación de las causas inmediatas
4. Estudio de todas las evidencias y formulación de las
interpretaciones
5. Determinación de la Causa Raíz
6. Reconstrucción (si hace falta)
7. Análisis de las Causas Básicas e involucramiento
gerencial
8. Implementación de Acciones Correctivas
9. Seguimiento
Investigación
► Usualmente los accidentes son complejos
► Un accidente puede tener 10 ó más causas
► Pese a su complejidad, la mayoría de los
accidentes se pueden prevenir eliminando
una o más causas.
► La investigación sistemática de incidentes y
accidentes echa luz sobre causas raíz sobre
las que se puede actuar para prevenir
repeticiones.
Fases en la Investigación
Recolección de
Evidencias y
Hechos Análisis de Evidencias y
Hechos;
Desarrollo de
conclusiones Desarrollo de juicio
sobre necesidades.
Redacción del
Informe
Tres fases en la Investigación de Accidentes

Los Investigadores
► Entrenados en la finalidad, disciplina y métodos
esenciales para el proceso
 Política, procedimientos y parámetros aplicables a la
investigación de incidentes / accidentes
 Normas y requisitos legales de referencia o aplicables
 Causalidad de eventos que producen pérdidas
 Equipos y materiales requeridos para ayudar en la tarea
 Acciones específicas del equipo ante accidentes y
Preparación y Respuesta ante Emergencias
 Técnicas de entrevista a testigos, recolección de
evidencias y análisis aplicables en cada caso
 Metodología de Investigación, análisis y búsqueda de
soluciones
Antes del Accidente / Incidente
► Planificación y prioridades
► PyRE para el equipo, incluido relevos y
disponibilidad
► Recursos, información, logística y maletín de
equipos
► Procedimientos aplicables
► Capacitación específica
► Simulacros de Accidentes
Respuesta inicial
► Reducir el sufrimiento humano
► Controlar daños secundarios
► Recolección y Preservación de evidencias

Evidencias iniciales
► Lista de personas involucradas (incluyendo
lesionados, testigos y cadena de mando)
► Equipos involucrados y estado operativo
► Materiales involucrados (sea en uso o
cercanos / afectados por el accidente)
► Condiciones ambientales que influyeron en
el accidente (clima, iluminación,
temperatura, ruido, visibilidad, ventilación,
etc.)
Casa propia – Casa ajena
► La capacidad de controlar un accidente difiere si
ocurre dentro de los límites de una planta o en
espacio público o ajeno (caminos, zonas
urbanizadas, obra / depósito de Clientes)
► Cuando intervienen agentes fuera de control
organizacional (incluyendo curiosos, policía,
personal médico o paramédico, etc.) la recolección
de evidencias se complica al punto de poner en
peligro la investigación.

Frágiles evidencias – Las 4 P’s
►Personas
►Partes
►Posición
►Papel

Personas
► No sólo testigos oculares o participantes
 Personal de mantenimiento
 Médicos
 Supervisores
 Ingenieros / Diseñadores
 Amigos / parientes
 Cualquiera cuya información puede ayudar en la
Investigación
► Representan las evidencias más frágiles (olvido,
distorsión, racionalización, influencia de otros,
conflictos personales, miedo)
Partes
► Maquinaria fallada o partes de ella
► Falla en equipos de comunicaciones / computación
/ sistema de Control
► Equipamiento de soporte inadecuado
► Combustibles / Lubricantes / aditivos incorrectos o
de calidad defectuosa
► Restos materiales en el sitio del accidente
► Instalaciones / montaje inadecuado / fuera de
Norma
► Repuestos inadecuados o defectuosos, etc.
Posición
► Se trata de la ubicación espacial del
accidente
 Camino
 Condiciones operativas y ubicación (sitio)
 Dirección del movimiento
 Ubicación absoluta / relativa de partes / equipos
/ personas
 Posición de escombros / partes / restos

Papeles
► La menos frágil de las evidencias
► Se trata de “pistas en papel” (u otro medio documental
equivalente: magnético, óptico, etc.)
 Registros personales u organizacionales
 Procedimientos e instructivos
 E-mails
 Registros del SGI
 Informes de auditorías
 Reportes a /de autoridades (Policía / Hospital / Ambientales)
 Auto Reportes /gráficas de tendencia de Sistema de Control
Distribuido
 Dibujos
 Filmaciones / fotografías / grabaciones previas
 Etc.

Siguiendo el Procedimiento
► Definir el alcance de la investigación, conforme al tipo de
evento
► Formación del Equipo de Investigación
► Resumen introductorio al equipo:
 Descripción del accidente / incidente con estimación de daños
 Procedimientos aplicables (si los hay)
 Mapas / diagramas /Planos
 Ubicación del sitio del accidente
 Lista de testigos (si los hay)
 Eventos precedentes conocidos
► Evaluación de equipamiento y Logística requerido (si
corresponde)
► Permisos / credenciales / Autorizaciones policiales
/Judiciales
► Pronóstico meteorológico (si aplica)
En acción
► Actúe rápido (las pistas se enfrían)
► Investigar y rescatar son tareas distintas
► Prevenga al equipo investigados de daños o
lesiones (ampliarían el problema)

Entrevistas a testigos
►Búsqueda de Testigos
►Técnicas de comunicación
 Hacerlo sentirse cómodo
 Dar la mano
 Preguntas básicas
 Técnicas no verbales
Entrevistas
►Fuente de información más importante
►Más difícil de hacer
►Involucra aptitudes personales
►Verbal y no verbal
►Elegir a la gente y lugar adecuado (Neutro)

Entrevistas
► Calmar a la persona / Garantía de privacidad
► Explicar por qué se investigan los accidentes
(identificar problemas, no asignar culpa y castigo)
► Preguntar datos básicos y qué es lo que hace
► Escuchar testimonio sin discutirlo /juzgar / refutarlo
► Tratarlo como adulto con algo significativo para
ofrecer
► Exponer sus notas / Oportunidad de corregir
► Evite lenguaje “florido” o culto
► Evitar “síndrome de firma”

Técnicas de Entrevista
Hacer No Hacer
¿Qué? Retórico
Intentar
¿Dónde? Suponer
¿Cuándo? No-verbal
No cabecear
¿Porqué? Hipotético
¿Quién?
¿Cómo?

Testimonios
► "Tome a cualquiera, con la excepción de uno entre
cien mil que tenga una mente clara, y a veces ni
eso, péguele un buen susto, muéstrele algo, déle
un par de horas para pensar y hablar las cosas y
luego pregúntele.
Apuesto lo que quieran que será casi imposible
encontrar cualquier relación entre lo que vio y lo
que dice que vio." Dashiell Hammett - Tom, Dick o Harry - en
Sólo te ahorcan una vez - p. 350 - Editorial Seix Barral - 2005

Partes como evidencia
► Defectos
► Desajustes
► Alfuncionamiento
► Fallas de diseño
► Fuera de norma / especificación / rating
► Material incorrecto
► Uso /abuso / mal uso

Métodos para Investigar
Accidentes
Sobre la Causa
► Toda la investigación debería concentrarse en
responder a la pregunta: ¿Cuál es la manera más
efectiva de evitar que algo así vuelva a repetirse?
► Siglos de cultura judeo-cristiana hacen muy difícil
separar el concepto de causa de la culpa
► “Para cada problema complejo hay por lo menos
una solución simple, plausible … y equivocada”
Bill Doyle

Investigación en tres niveles
Comisión Investigadora
Independiente
En casos
excepcionales
Eventos frecuentes
o severos Investigación
Grupo de inmediata por
Solución de 1ª línea de
Problemas Supervisión
Todos los Todos los
eventos eventos
Implementación de
medidas correctivas Reportado
Lugar de Trabajo Accidentes y

Cuasi accidentes

Métodos para Investigación
► Cadena Causal – Efecto Dominó
► Árbol de Causas
► STEP
► Cinco ¿Por qué?
► Tripod Beta
► Análisis de Factores Humanos (HFACS)
► Esquema en Espina de Pescado – Ishikawa

Cadena Causal (Efecto Dominó)
► Originado por H. W. Heinrich en 1929
► Lineal (o casi)
► Cada ficha de Dominó representa un evento
► Identifica la sucesión cronológica de condiciones
peligrosas y actos peligrosos
► Uso de Listas de Verificación (frecuente)
► Resultado altamente dependiente de la
experiencia de los investigadores
► Débil en la anticipación de actos peligrosos
► Muy popular y de uso frecuente
Causalidad de Accidentes – Efecto Dominó
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Or
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Incidente / Accidente
Causas Inmediatas
Gente / Propiedad
Causas Básicas
Falta de Control
Efecto Dominó - Fases en la ocurrencia de un accidente

Abriendo el modelo de Dominó
FALTA de
CAUSAS
CONTROL CAUSAS
BÁSICAS INMEDIATAS
ACCIDENTE PÉRDIDA
/
Sistemas
Actos o INCIDENTE
inadecuados
Norma condiciones Daños
Factores fuera de Contacto personales
inadecuada
Personales procedimientos con Energía o Pérdidas
Cumplimien
Entorno / normas sustancia
to
de Trabajo
inadecuado

Ejemplo Cadena Causal
Contacto
Medidas Causas Causas Pérdidas y
(Accidente /
Correctoras Básicas Inmediatas Lesiones
Incidente)
Formación FACTORES ACTOS INSEGUROS Palma de la mano Herida Inciso
- Uso de destornillador de tamaño
/Información PERSONALES inadecuado
herida por la punta – contusa en
- Instrucción en el - Selección inadecuada de - Sujeción de tornillo sin usar equipo de un destornillador mano
la herramienta. No evalúa de protección personal
trabajo diario - Reutilizar un tornillo gastado derecha
la herramienta necesaria
- Velocidad excesiva por finalizar
trabajo antes de fin de turno
- Procedimiento de - Conocimiento deficiente. CONDICIONES
Falta de preparación en el
trabajo uso y selección de PELIGROSAS
- Punta de destornillador gastada
- Norma de la herramientas.
- Ranura de inserción en tornillo
-Desconoce los riesgos de
Dirección una herida mal curada de material muy blando
exigiendo ACTOS INSEGUROS
instrucción previa FACTORES DEL - El trabajador se venda la
Infección en la
herida en su casa sin desinfectar.
al trabajo TRABAJO No acude al médico herida por no haber
- Normas de trabajo - Ni el trabajador ni sus compañeros sido desinfectada*
inadecuadas /inexistentes. informan del suceso
-Disponibilidad de al encargado
Botiquines de - No se cumple con CONDICIONES

Primeros Auxilios legislación de SySO respecto PELIGROSAS
de atención de salud en - No existen botiquines de primeros
MANO
emergencias auxilios en los talleres ni AMPUTADA
- Implementar Sala - Dirección deficiente. No
local de primeros auxilios en la
Fábrica
*
de Atención se dan instrucciones previas - No existe personal calificado
Médica03/2010
G.Canale en Planta al trabajo, a faltaMetodología
de deen primeros auxilios
Investigación de Accidentes V4 reducida 57
normas de trabajo
Árbol de Causas
► Identifica la red de factores que confluyen en un
accidente
► Usa relaciones lógicas
► Participativo (análisis en equipo)
► Requiere investigadores entrenados en la técnica
► Permite “escalar” hasta llegar a fallas del SGSySO
► Cuando se combina con datos temporales precisos
se denomina STEP (Sequentially Timed Event
Plotting)
Árbol de Causas
► Se construye desde el accidente hacia atrás
► Preguntas “llave”:
 ¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se
produjera?
 ¿Qué antecedente (y) ha causado directamente
el hecho (x) ?
 ¿El antecedente (y) ha sido suficiente, o han
intervenido también otros (p, q, z)?
 Aparecen distintas combinaciones posibles
Árbol de Causas
Combinaciones
► Cadena
(y) (x)
► Conjunción (varias causas, un solo efecto)
(y)
(x)
(z)
► Disyunción (misma causa, múltiple efecto)
(x1)
(y)
(x2)
► Independencia
(y) (x)

Ejemplo Árbol de Causas
Faltó el
Trabajo Urgente
mecánico
Ayudante recién Eslinga dañada

Trabajo solo
ingresado disponible
Método de trabajo
difícil
Usa eslinga Motor suspendido
dañada (método no usual)
Antebrazo debajo
del motor Caída del
motor
Lesión en
el antebrazo
Ejercicio Árbol de Causas
► En equipo analice el Informe de Accidente
dado y construya el Árbol de Causas
correspondiente.
► Discuta y proponga medidas correctivas y

preventivas para evitar que un accidente
similar se repita

Método de los 5 ¿Por qué?
► También denominado SCRA (Síntoma->Causa -> Remedio
-> Acción)
► Síntoma:
 Accidente / Incidente y hechos ocurridos (Quién / Qué/ Dónde/
Cuándo /Cómo)
► Causa
 Análisis de las causas preguntándose hasta 5 veces ¿por qué?
► Remedio:
 Propuesta de soluciones, con el aporte del equipo de investigación
► Acción:
 Materialización de las soluciones mediante un Plan de Acción

Modelo TRIPOD
Barreras con fallas
Fallas latentes
Actos Fuera de
Niveles de (10 Factores Precursores Perturbación
Norma Accidente Consecuencias
Decisión Básicos de Psicológicos Operativa
(Substandard)
Riesgo- BRF)
Fallas latentes
(BRF) en las
defensas

Factores Básicos de Riesgo
Nº BRF Definición Nº BRF Definición
Diseño (DE) Diseño ergonómicamente Procedimientos Manuales, instrucciones,
1 pobre de equipo o 6 (PR) lineamientos y
herramientas procedimientos de poca
calidad o no disponibles
2 Herramientas
y Equipos
Materiales, equipos y
herramientas de mala 7 Capacitación
(TR)
Competencia nula o
insuficiente entre los
(TE) calidad, condición, empleados
adecuación o
disponibilidad
3 Gestión del
Mantenimiento
Desempeño pobre o
inadecuado de 8 Comunicaciones
(CO)
Nula o escasa comunicación
entre departamentos,
(MM) mantenimiento y lugares o empleados
reparaciones
4 Orden y
Limpieza (HK)
Poca o ninguna atención al
Orden y Limpieza en el 9 Metas
incompatibles
Conflicto entre métodos de
trabajo óptimos y metas de
área de trabajo (IG) producción, financieras, etc.
5 Error al
imponer
Inadecuado desempeño
físico de tareas de 10 Organización
(OR)
Fallas organizacionales,
estructurales, filosóficas o
condiciones mantenimiento y de modos de gestionar la
(EC) reparación compañía
G.Canale 03/2010 11 Defensas (DF)

Metodología de Investigación de Accidentes V4 reducida
Ninguna o escasa protección
a personas, materiales y/o
65
ambiente
Ejemplo TRIPOD Beta
OR OR PR OR OR PR
Registro de Registro de
peligros pobre peligros pobre
Esquina de mesa
puntiaguda
Falta de control Falta de Control

Esquinas redondeadas Auditoría de Obstáculos
o cubierta de goma
Empleado choca con la mesa
Falla de Defensa Falla de Defensa Rodilla lastimada
Rodilleras Instrucción de No Correr
Víctima
Falla de Defensa
Colegas no corrigen
OR OR PR
Sin procedimiento
para EPP
OR, PR, TR
OR OR PR
G.Canale 03/2010 Control / entrenamiento
Metodología de Investigación de Accidentes V4 reducida 66
Inventario insuficiente insuficiente
o falta de procedimientos
HFACS
► Sistema de Análisis y Clasificación de Factores
Humanos
► Sigue el modelo de J. Reason, pero aplica de
manera pautada y sencilla
► Desarrollado por Scott Shapell y Dough Wiegman
para aplicación en Aviación
► Primero adoptado por la Aviación militar USA
► Sólo se concentra en error humano, al que se
imputan el 80% de las causas en aviación…
► Hacia el 2000 se comienza a aplicar en actividades
industriales civiles (Minería – Queensland –
Australia)
HFACS
► Cuatro niveles de Falla Humana
 Actos Inseguros
 Precondiciones para Actos Inseguros
 Supervisión Insegura
 Influencias organizacionales
► Para cada nivel, define un conjunto de categorías
causales
► 19 categorías
► Muy sencillo de usar
► Fácil de caer en formalismo burocrático
Esquema de Ishikawa

Esquema de Ishikawa - Caso

Error Humano
(Errare humanum est)
Error Humano
► Es el resultado final de varios factores que
actuaron por separado o de manera confluyente
para influenciar a una persona durante la
ejecución de un proceso / actividad particular.
► El error humano en y por sí mismo nunca debe ser
anotado como la única explicación de la causa de
un accidente / incidente
► Señalar al error humano como causa, sin explorar
los factores que llevaron a un humano a errar,
habrá de tener poco o ningún efecto en prevenir
que accidentes similares se repitan.
Otro Razonamiento (by Reason)
► El pensamiento de “Humano como peligro”

se nos ha ido de las manos
► Algunas organizaciones llegan al extremo de
la cultura de “una sola manera de trabajar”
(pare de pensar y haga exactamente lo que
está indicado)
 Esto lleva a MENOS seguridad y
 Tratamiento deshumanizado de sus empleados
James Reason – The Human Contribution – 10/2008

Un tropezón cualquiera da…
► Pocos accidentes son resultado de la negligencia
► La mayoría de los errores humanos son el resultado
de un momento de olvido o distracción, el tipo de
error que todos cometemos de vez en cuando.
► Otros errores humanos son el resultado:
 De juicio o percepción equivocados
 Entrenamiento inadecuado
 Supervisión insuficiente / inadecuada
 Fallas en las comunicaciones interpersonales

Informe de Accidentes
► Resumen del Accidente
► Equipo de Investigación
► Relato detallado del evento
► Fase Pre-Contacto
► Contacto
► Post-Contacto
► Hallazgos y recomendaciones
► Evaluación de costos de reparación /
indemnización / lucro cesante / indirectos (si
aplica)
► Conclusiones

Informe de Accidentes - Anexos
► Formularios
► Cronogramas
► Modelos y análisis
► Fotografías
► Declaraciones de testigos
► Mapas, croquis y esquemas
► Noticias, recortes, videos
► Etc. etc.

Informe - Reflexiones
► Especulaciones, opiniones, presunciones reducen
la validez y utilidad de las investigaciones.
► A la Gerencia deben elevarse varias alternativas
factibles, no un ultimátum
► Resumen ejecutivo de no más de un par de
carillas
► Si es parcial, delinear propuestas de seguimiento:
 Consultas / análisis en laboratorios especializados
 Colaboración con autoridades / entes especializados
 Equipo de seguimiento
¡¡Muchas gracias !!

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Metodología para la

G.Canale 03/2010 Metodología de Investigación de Accidentes V4 reducida 2

G.Canale 03/2010 Metodología de Investigación de Accidentes V4 reducida 3

G.Canale 03/2010 Metodología de Investigación de Accidentes V4 reducida 4

dermatosis, alergias, etc.)  Derrames catastróficos

G.Canale 03/2010 Metodología de Investigación de Accidentes V4 reducida 5

G.Canale 03/2010 Metodología de Investigación de Accidentes V4 reducida 8

G.Canale 03/2010 Metodología de Investigación de Accidentes V4 reducida 9

G.Canale 03/2010 Metodología de Investigación de Accidentes V4 reducida 11

► Los accidentes ocurren cuando una serie de

G.Canale 03/2010 James Reason-

G.Canale 03/2010 Metodología de Investigación de Accidentes V4 reducida 15

G.Canale 03/2010 Metodología de Investigación de Accidentes V4 reducida 17

G.Canale 03/2010 Metodología de Investigación de Accidentes V4 reducida 19

 Falla en las comunicaciones

► Investigar Incidentes y Accidentes es función y

G.Canale 03/2010 Metodología de Investigación de Accidentes V4 reducida 21

Tres fases en la Investigación de Accidentes

► Reducir el sufrimiento humano

► Controlar daños secundarios

► Recolección y Preservación de evidencias

G.Canale 03/2010 Metodología de Investigación de Accidentes V4 reducida 27

G.Canale 03/2010 Metodología de Investigación de Accidentes V4 reducida 29

G.Canale 03/2010 Metodología de Investigación de Accidentes V4 reducida 30

G.Canale 03/2010 Metodología de Investigación de Accidentes V4 reducida 33

G.Canale 03/2010 Metodología de Investigación de Accidentes V4 reducida 34

► Actúe rápido (las pistas se enfrían)

► Investigar y rescatar son tareas distintas

► Prevenga al equipo investigados de daños o

lesiones (ampliarían el problema)

G.Canale 03/2010 Metodología de Investigación de Accidentes V4 reducida 36

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Lugar de Trabajo Accidentes y

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Efecto Dominó - Fases en la ocurrencia de un accidente

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Botiquines de - No se cumple con CONDICIONES

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Ayudante recién Eslinga dañada

► Discuta y proponga medidas correctivas y

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Barreras con fallas

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G.Canale 03/2010 11 Defensas (DF)

Falta de control Falta de Control

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► El pensamiento de “Humano como peligro”

James Reason – The Human Contribution – 10/2008

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