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ALMEIDA I ET AL.

Artigo Original

HISTEROSSONOSSALPINGOGRAFIA HISTEROSSALPINGOGRAFIA NO E
DIAGNÓSTICO DE PERMEABILIDADE TUBÁRIA EM PACIENTES INFÉR TEIS
INFÉRTEIS
I. DE ALMEIDA, C. SOUZA, F. REGINATTO, J.S. CUNHA FILHO, A. FACIN, F. FREITAS, Y. LAVIC, *E. P. PASSOS
Segir – Serviço de Ecografia, Genética e Reprodução Humana – Hospital de Clínicas de Porto Alegre –
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS

RESUMO – OBJETIVOS. Comparar a histerossonossalpingografia R ESULTADOS . A amostra final de estudo foi de 26 pacientes
(HSS) em relação à histerossalpingografia (HSG) na avaliação de (quatro abandonaram a investigação). A idade média da amos-
fator tubário em pacientes inférteis. tra foi de 30,6 anos. A HSS demonstrou permeabilidade
MATERIAL E MÉTODO. Foi realizado um estudo transversal com tubária em pelo menos uma das tubas em 24 pacientes
30 pacientes em investigação de infertilidade, com idade inferior (92,3%). A HSG demonstrou permeabilidade em uma das
a 38 anos. As pacientes foram submetidas à HSS, HSG e video- tubas em 25 (96,2%), e a LPC em 25 pacientes (96,2%). O VP-
laparoscopia (LPC) na primeira fase do ciclo menstrual. Foi da HSS foi de 92% e o VP- da HSG foi de 100%. Não houve
comparada a avaliação de permeabilidade tubária da HSS e da diferença estatística significante entre a HSS e a HSG
HSG, utilizando-se a LPC como padrão-ouro. Foi calculado o (p=0,996, teste de Yates).
valor preditivo negativo (VP-) dos exames. A HSS utilizou como CONCLUSÕES. A HSS é um método alternativo à HSG na avali-
meio de contraste o Ecovist, a HSG utilizou contraste iodado ação de permeabilidade tubária de pacientes inférteis.
hidrossolúvel e a LPC utilizou a cromotubagem com azul de
metileno. Foi considerada como diferença estatisticamente sig- UNITERMOS. Permeabilidade tubária. Histerossalpingografia. Ecografia
nificativa um p<0,05. transvaginal. Infertilidade.

INTRODUÇÃO considerados efetivos, seguros, baratos, de 80 como um método capaz de avaliar


sem, no entanto, superar a HSG, como o permeabilidade tubária (Deichert et al.
O fator tuboperitoneal é uma importan- teste de Speck, 1948, e o método de 1989)8. Estudos como o de Mitri et al.
te causa de infertilidade feminina. Sua fre- Roland et al. (1966)4,5. O método conside- 1991, demonstraram que a HSS com solu-
qüência como causa de infertilidade femini- rado como padrão-ouro para avaliar per- ção salina é uma boa opção à HSG3. Peters
na no Hospital de Clínicas de Porto Alegre meabilidade tubária é a cromotubagem et al. 1991, Deichert et al. 1992, Volpi et al.
(HCPA) é de 50% (Passos et al. 1997)1. O visualizada pela laparoscopia (LPC)6. 1994 revelaram que a HSS pode ser um
diagnóstico de fator tuboperitoneal foi ini- A histerossalpingografia é o método mais exame tão acurado quanto a HSG6,9,10. Até
ciado por Rubin, em 1920, com o uso de utilizado atualmente para o diagnóstico de fator o momento, os trabalhos têm concordado
dióxido de carbono para investigar permea- tuboperitoneal por ser mais prático e barato do que a HSS é capaz de avaliar fator tubário,
bilidade tubária2. Pouco tempo depois, a que a LPC. Segundo Karande et al. 1995, a no entanto seu papel na rotina investigação
histerossalpingografia (HSG) tornou-se o HSG possui uma sensibilidade de 65% e uma ainda é discutido.
método mais utilizado, principalmente após especificidade de 83% na avaliação de doença A investigação do fator tubário é basea-
a introdução de meios iodados hidros- tubária, com valores amplamente variáveis se- da na HSG, na laparoscopia, e, mais recen-
solúveis (Mitri et al. 1991)3. gundo revisão dos mesmos autores7. temente, na HSS como método de scree-
Outros métodos surgiram após e foram A histerossonossalpingografia (HSS) é ning. O valor preditivo negativo(VP-) é um
um exame que utiliza soro fisiológico ou importante marcador epidemiológico para
*Correspondência:
R. Ramiro Barcelos, 2350 - Cep: 90035-003
contrastes à base de galactose e do uso de a avaliação de um método em estudo, pois
Porto Alegre/RS - Tel.: (51) 316-8117 - E-mail: epp@via-rs.net ultra-som. A HSS surgiu no final da década evidencia a probabilidade de um exame
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negativo excluir a doença.


Tabela 1 - Distribuição da alterações da HSS na amostra
Para avaliar o papel da HSS em compa-
ração à HSG na rotina de avaliação da pa-
HSS Alterada Normal
ciente infértil, foi realizado um estudo pros-
pectivo que comparou o valor preditivo Útero 4 (15,4) 22 (84,6)
negativo da endossonografia e da histe- Trompa direita 5 (19,2) 21 (80,8)
rossonossalpingografia na avaliação de fator Trompa esquerda 7 (26,9) 19 (73,1)
tubário em relação à laparoscopia no setor
de Reprodução Humana do HCPA.

MATERIAL E MÉTODO Tabela 2 - Distribuição da alterações da HSG na amostra

Foi realizado um estudo transversal, HSG Alterada Normal


duplo-cego, em 30 pacientes inférteis do Útero 3 (11,5) 23 (88,5)
setor de Reprodução Humana do Hospital Trompa direita 2 (7,7) 24 (92,3)
de Clínicas de Porto Alegre no período de Trompa esquerda2 (11,5) 23 (88,5)
abril a dezembro de 1998. Foram incluídas
no estudo todas as pacientes que estives-
sem iniciando a investigação por infertili- cervical, ocluindo o colo uterino. Foi reali- não houvesse passagem de azul de me-
dade em nosso serviço durante este perío- zada a ultra-sonografia transvaginal e após tileno à cromotubagem e/ou na presen-
do. Foram excluídas as pacientes com idade término deste exame inicial foi injetado 20 ça de hidrossalpinge. Os médicos que
superior a 38 anos, com história de cirurgia ml de Ecovist pela sonda, e observado o realizaram a laparoscopia não conheci-
tubária prévia como salpingectomia, salpin- enchimento da cavidade uterina, difusão do am o resultado da HSG e da HSS, e vice-
gostomia ou salpingoplastia, ou que se recu- contraste pelas tubas e acúmulo no fundo versa. O estudo foi aprovado pela co-
sassem a assinar os termo de consentimen- de saco de Douglas. Foi utilizado um ecó- missão de ética Grupo de Pesquisa e
to do estudo. As pacientes foram submeti- grafo Aloka SSD 500, com transdutor trans- Pós-Graduação do Hospital de Clínicas
das a um questionário onde foram avalia- vaginal de 5 MHz. O exame foi considerado de Porto Alegre.
dos: idade, tipo de infertilidade (primária ou normal quando foi observada difusão do Os dados foram analisados no progra-
secundária), e história de cirurgia pélvica contraste pelas tubas ou acúmulo no fundo ma EPInfo versão 6.02 e PEPI. Foram
prévia. As pacientes foram submetidas à de saco de Douglas. calculados valores preditivos negativos
HSG, HSS e LPC na primeira fase do ciclo A laparoscopia foi realizada sob dos exames em relação à LPC, para deter-
menstrual. anestesia geral. As pacientes foram sub- minar a probabilidade do exame excluir
A HSG foi realizada com contraste metidas a punção para introdução de obstrução tubária. O nível de significância
iodado hidrossolúvel aquecido, por médi- CO2 e formação de pneumoperitônio. A foi de 5%, para o teste de Yates. Foi
cos radiologistas do serviço de radiologia do seguir, introduzia-se o trocarte para a considerada como diferença estatistica-
HCPA, e interpretada por médicos da equi- passagem de endoscópio com diâmetro mente significativa um p<0,05.
pe de reprodução assistida. As pacientes de 10 mm e realizava-se a segunda pun-
RESULTADOS
não utilizaram qualquer medicação durante ção auxiliar para colocar novo trocarte
o exame. A histerossalpingografia foi consi- com 5 mm de diâmetro, através do qual A amostra inicial de 30 pacientes foi
derada anormal se não houvesse passagem passava-se um palpador para auxiliar o reduzida a 26 pacientes, pois três pacientes
de contraste por uma e/ou duas tubas exame da pelve. Após a visão da pelve, abandonaram a investigação (dois sem cau-
uterinas, assim como na presença de procedia-se a cromotubagem com azul sa aparente e um por descobrir-se portado-
hidrossalpinge. de metileno e observação do extra- ra do vírus da imunodeficiência humana
A HSS foi realizada na primeira metade vasamento do contraste através dos adquirida), e um paciente recusou-se a rea-
do ciclo menstrual. Uma sonda de duas vias óstios tubários peritoneais. A laparos- lizar a HSS. As 26 pacientes realizaram os
(Foley número 10) foi inserida no canal copia era considerada alterada quando três exames.
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concordância com os resultados de Mitri


Tabela 3 - Comparação entre HSS e LPC na amostra et al. 1991, que determinaram que a HSS
é um exame simples que deve ser utilizado
LPC alterada LPC Normal na avaliação preliminar da cavidade uterina
HSS alterada 0 2 e tubas uterinas3. Neste exame, Mitri et al.
HSS normal 1 23 (1991) demonstraram que os exames
Valor preditivo negativo 92% possuem concordância diagnóstica em
81% dos casos para avaliar doença em
pelo menos uma das tubas3. A avaliação
tubária por ultra-sonografia tem se mos-
Tabela 4 - Comparação entre HSG e LPC na amostra trado confiável e satisfatória3,6,7. Na litera-
tura cita-se uma concordância média dos
LPC alterada LPC Normal exames entre 65 e 71% dos casos
HSG alterada 1 0 (Deichert 1992 et al.)6.
HSG normal 0 25 Um fator que pode ter ocorrido neste
Valor preditivo negativo 100% estudo, e citado em vários outros, é a
dificuldade no diagnóstico de obstrução
uni ou bilateral, baseado somente na
A idade média da amostra foi de 30,6 monstrou um valor preditivo negativo de visualização do contraste fluindo pela tuba.
anos. Em média, as pacientes realizaram os 92% (tabela 3). A comparação entre HSG Isto pode explicar o dados diferentes da
exames no 8° dia do ciclo com um desvio e LPC demonstrou valor preditivo negati- HSS em relação à HSG. No entanto, como
padrão de dois dias. Na amostra, 23 vo de 100% (tabela 4). Estas diferenças não houve diferença estística, não se pode
(88,5%) pacientes não possuíam cirurgia não foram estatisticamente significativas. dizer que esses números tenham significa-
pélvica prévia e 23 pacientes (88,5 %) tra- (p=0.996 para o teste de Yates). do. Nossa amostra apresentou um núme-
tavam-se de casos de infertilidade primária. ro inferior de casos de fator tubário ao que
Não ocorreram complicações dos exames DISCUSSÃO normalmente é encontrado em nossa po-
realizados. Com o aumento das proporções da pulação.
A HSS demonstrou permeabilidade tu- doença infamatória pélvica e de suas A HSS mostrou ser um exame com
bária em pelo menos uma das trompas em conseqüências, a avaliação do fator tu- resultados similares à HSG na avaliação de
24 (92,3%) pacientes e obstrução bilateral bário tornou-se muito importante. Com permeabilidade tubária. Possui ainda algu-
em dois (7,7%) pacientes. Os resultados da base no exame de triagem, a investiga- mas características que a tornam muito
HSS quanto à alteração uterina e alteração ção do fator tubário estará terminada ou atrativa. É um exame que pode ser realiza-
por trompa uterina é mostrada na tabela 1. será dirigida para a LPC. Desta forma, o do no consultório pela equipe médica, já
A HSG demonstrou permeabilidade em fator mais importante para avaliar um na primeira consulta, não necessitando do
pelo menos uma das trompas em 25 exame diagnóstico é o seu valor pre- suporte de um serviço de radiologia como
(96,2%) pacientes e obstrução bilateral em ditivo negativo. Nosso estudo demons- a HSG. Não são descritas ocorrências de
um (3,8%) paciente. Os resultados da HSG trou que comparando a HSS com reações alérgicas, já que utiliza um meio
são mostrados na tabela 2. Ecovist com a HSG na avaliação de de contraste à base de galactose
A LPC demonstrou permeabilidade em permeabilidade tubária, não houve dife- (Ecovist); diverso do meio iodado utiliza-
pelo menos uma das trompas em 25 rença significativa nos seus VP- ou seja, do na HSG. As substâncias contrastadas à
(96,2%) pacientes e obstrução bilateral em os dois exames possuem o mesmo po- base de iodo são comumente utilizadas,
1(3,8%) paciente. A LPC revelou 23 der em excluir obstrução tubária e po- preferentemente as hidrossolúveis por
(88,5%) de casos com obstrução de trom- dem ser utilizados para o screening de possuírem um menor risco de reações
pa direita e 25(96,2%) de obstrução de doença tubária na investigação da in- alérgicas, no entanto estas reações ainda
trompa esquerda. fertilidade feminina. acontecem (Randolph et al., 1986)11. A
A comparação entre HSS e LPC de- Os resultados do exame estão em histerossalpingografia é um exame que uti-
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HISTEROSSONOSSALPINGOGRAFIA E HISTEROSSALPINGOGRAFIA

liza fluoroscopia da pelve para avaliação das to HSS, HSG and laparoscopy (LPC) in the meyer GJ, Sonnendecker EWW. A clinical
comparision of sonographic hydrotubation and
estruturas e pelo menos um filme de raio-X first cycle menstrual phase. The evaluation hysterosapingography. Br J Obstet Gynecol
para documentar os achados do exame; a of tubal patency of HSS and HSG, with LPC 1991;98:1031-1036.
4. Speck G. Revision of the PSP (Speck) test for
dose de radiação média por um exame de 5 like gold-standard was compared. It was tubal patency. Am J Obstet Gynecol 1948; 55;
a 20 minutos varia entre 1,0 e 3,6 cGy calculated the negative predictive value 1048-1053.
muitas vezes limitando seu uso em (PV-) of the exams. The HSS used Eco- 5. Roland M, Clyman A, Decker A. Further stu-
dies on the value of water soluble media in
infertilidade (Krysiewicz, 1992).12 Uma ou- vistÒ like contrast agent, the HSG used hysterosalpingography. Fertil Steril 1966; 17:
tra vantagem da endossonografia é que ela water soluble contrast media and the LPC 605-612.
6. Deichert U, Schlief R, Sandt M, Daume E.
permite a visualização dos órgãos pélvicos used tubal insuflation with methylene blue. Transvaginal hysterosalpingo-contrast so-
em um maior número de projeções do que It was considered significative a p< 0.05 nography for the assessment of tubal pa-
tency with gray scale imaging and addi-
a histerossalpingografia (Krysiewicz, RESULTS. The final sample was of 26 tioned use of pulsed wave Doppler. Fertil
1992)12. patients (4 leave the investigation). The Steril 1992; 57: 62-67.
7. Karande VC, Pratt DE, Rabin DS, Gleicher
mean age was of 30,6 years. The HSS N. The limited value of hysterosalpingo-
CONCLUSÃO showed tubal patency in at least one of the graphy in assessing tubal status and fertility
tubes in 24 patients (92,3%). The HSG potencial. Fertil Steril 1995; 63: 1167-
A HSS permite avaliar a permeabilidade 1171.
tubária em pacientes inférteis tendo resulta- showed tubal patency in one of the tubes in 8. Deichert U, Schlief R, Van de Sandt M, Juhnke

dos comparáveis à HSG em excluir fator 25 patients (96,2%), and the LPC in 25 I. Transvaginal hysterosalpingo-contrast sono-
graphy (Hy-Co-Sy) compared with conven-
tubário. Sua utilização em serviços de inves- patients (96,2%). The PV- of the HSS was of tional tubal diagnosis. Hum Reprod 1989; 5:

tigação de infertilidade proporciona maior 92% and the PV- of HSG was of 100%. The 418-424.
9. Peters A, Coulam CB. Hysterosalpingography
agilidade na seleção de pacientes para a differences were not statistically significant with color doppler ultrasonography. Am J Obs-
laparoscopia e, ainda, pode ser utilizado em (p=0.996, Yates test). tet Gynecol 1991; 164: 1530-1534.
CONCLUSIONS. The HSS is an alternative 10. Volpi E, Grandis T, Rusticheli S, Zuccaro G,
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Artigo recebido: 17/11/99
tency of Fallopian tubes in sterility. A preliminary
tigation, with age minor than 38 years was report. JAMA 1920; 74: 1017-1022. Aceito para publicação: 06/04/00
performed. The patients were submitted 3. Mitri FF, Andronikou AD, Perpinyal S, Hof-

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