Dpho BPJS 2014

: 1 Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembar
2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang

9 Sistem Jaminan
Keputusan Menteri Sosial Nasional (Lembaran Negara
Kesehatan
189/Menkes/SK/III/2006 tentang Kebijak
Nasional;
KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA Gen/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK NARKOTIK
1 fentanil
inj : Hanya untuk nyeri sedang hingga berat yang tidak respon dengan
opioid
patch :lainnya dan harus
Untuk nyeri pGen diberikan oleh tim
pasien kanker yangmedis
tidakyang dapat
teratasi melakuka
dengan
analgetik
1 opioid.
inj 0,05Terapi
mg/mL harus
(i.v.) dimulai dari non opioid terlebih dahulu jik
2 kodein
1 tab 10 mg
2 tab 20 mg
3 morfin HCl
Hanya untuk pemakaian pGen tindakan anestesi atau perawatan di Rum
Sakit
3 dantab
untuk mengatasi
SR 15 mg nyeri kanker yang tidak respon terhGenp
4 inj 10 mg/mL (i.m./s.k./i.v.)
4 petidin
1 inj 50 mg/mL (i.m./s.k./i.v.)
Hanya untuk tindakan anetesi dan nyeri sedang hingga berat
pGen
Tidak pasien yanguntuk
digunakan dirawat di Rumah
nyeri kanker.Sakit
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK
1 asam mefenamat
2 kaps 500 mg
2 ibuprofen
2 tab 400 mg
3 ketoprofen
1 sup 100 mg
Untuk nyeri sedang sampai berat pGen pasien yang tidak dapa
menggunakan analgetik
Pemberian maksimal secara oral.
3 hari.
4 ketorolak
1 inj 30 mg/mL
Untuk nyeri sedang sampai berat untuk pasien yang tidak dap
menggunakan analgetik
Pemberian maksimal secara oral.
2 hari.
5 natrium diklofenak
2 tab 50 mg
6 parasetamol
1 tab 500 mg
2 sir 120 mg/5 mL
6
3 tts 60 mg/0,6 mL
4 drips (infus) 1000 mg/100 mL
Hanya untuk pasien ICU yang memerlukan antipiretik berkelan
7 tramadol
1 inj 50 mg/mL
Hanya untuk nyeri sedang sampai berat pasca operasi yang tid
1.3 ANTIPIRAI dapat menggunakan analgesik oral.
1 alopurinol
Tidak untuk nyeri akut.
1 tab 100 mg
2 D
2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
1 bupivakain
1 inj 5 mg/mL (p.v.)
2 bupivakain heavy
Khusus untuk analgesia spinal.
1 inj 5 mg/mL (HCl) + glukosa 8%
4 lidokain
2 inj 2% (infiltr/p.v.)
5 semprot 10%
2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN
2 isofluran
1 ih
3 ketamin
2 inj 100 mg/mL (i.v.)
4 nitrogen oksida
1 ih, gas dlm tabung
5 oksigen
6 propofol
1 inj 1% (i.v. bolus)
2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF

1 atropin
1
2 inj 0,25 mg/mL (i.v./i.m./s.k.)
2C
1 inj 5 mg/mL (i.v./i.m.)
3 midazolam
Dapat digunakan untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan
rumatan
1 selama anestesi
inj 1 mg/mL umum.
(i.v.)
Dosis rumatan : 1 mg/jam (24 mg/hari).
1 deksametason
2 difenhidramin
3 epinefrin (adrenalin)
1 inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.)
5 klorfeniramin
1 tab 4 mg
6 loratadin
1 tab 10 mg
7 setirizin
1 tab 10 mg
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1 KHUSUS
1 atropin
1 inj 0,25 mg/mL
2 efedrin
1 inj 50 mg/mL
3 kalsium glukonat
1 inj 100 mg/mL
5 natrium bikarbonat
2 inj 8,4% (i.v.)
High alert medicine.
7 neostigmin
1 inj 0,5 mg/mL (metilsulfat)
4.2 UMUM
2 magnesium sulfat
1 serb, ktg 30 g
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
1 diazepam
Hanya untuk i.v

2 lar rektal 5 mg/2,5 mL
2 fenitoin Na
2 kaps 100 mg
3 inj 100 mg/2 mL
Dapat digunakan untuk status konvulsivus.

fenobarbital
1 tab 30 mg
3 inj 50 mg/mL
4 karbamazepin
1 tab 200 mg
6 magnesium sulfat
Hanya untuk kejang pGen preeklampsia dan eklampsia. Tidak digunaka
untuk
1 kejang lainnya.
inj 20%
2 inj 40%
7 valproat
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy).
1 tab sal 250 mg
2 tab sal 500 mg
3 tab SR 250 mg
4 tab SR 500 mg
5 sir 250 mg/5 mL
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 Antelmintik Intestinal
3 asetil
3 2 tab scored 250 mg
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1. Beta laktam
1 amoksisilin
2 tab 500 mg
3 sir kering 125 mg/5 mL
6 sefadroksil
Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya mendapatkan antibiot
parenteral.
2 kaps/tab 500 mg
10 sefiksim
Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya mendapatkan antibiot
parenteral
1 tabdan penggunaannya
100 mg boleh dilanjutkan di rumah.
11 sefotaksim
2 serb inj 1.000 mg/vial
15 seftriakson
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.1 Tetrasiklin
1 doksisiklin
2 kaps 100 mg
3 tetrasiklin
Tidak digunakan untuk anak usia < 6 tahun.
1 kaps 250 mg
6.2.2.2 Kloramfenikol
1 kloramfenikol
1 kaps 250 mg
3 susp 125 mg/5 mL
6.2.2.3 Sulfa-trimetoprim
1 kotrimoksazol (dewasa) kombinasi :
a. sulfametoksazol 400 mg
b. trimetoprim 80 mg
1 tab 480 mg
2 tiap 5 ml suspensi :
1 susp 240 mg
3 kotrimoksazol forte kombinasi:
1 tab 960
6.2.2.4 Makrolid
2 eritromisin
2 tab 500 mg
3 sir 200 mg/5 mL
4 klindamisin
2 kaps 300 mg
6.2.2.5 Aminoglikosida
2 gentamisin
2 inj 40 mg/mL
3 kanamisin
3
1 inj 1.000 mg/ vial
6.2.2.6 Kuinolon
2 ofloksasin
2 tab 400 mg
3 siprofloksasin
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun.
1 tab scored 500 mg
6.2.2.7 Lain-Lain
2 metronidazol
2 tab 500 mg
4 ovula 500 mg
6 lar inf 5 mg/mL

6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1 Antilepra
3 rifampisin
1 kaps 300 mg
2 tab 450 mg
6.3.2 Antituberkulosis
1 etambutol
3 tab 500 mg
2 isoniazid
1 tab 100 mg
Dapat digunakan untuk profilaksis TB pGen anak.
10 mg/kg BB, maksimal 6 bulan setiap hari.
2 tab 300 mg
Dapat digunakan untuk profilaksis TB pGen ODHA dewasa.
1 tab (300 mg)/hari, maksimal 6 bulan.
3 pirazinamid
1 tab 500 mg
Digunakan untuk TB MDR.
20-30mg/kg BB.
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi Sistemik
4 ketokonazol
Dapat digunakan untuk kasus-kasus spesialistik.
1 tab 200 mg
6 nistatin
2 susp 100.000 UI/mL
Dapat digunakan untuk infeksi jamur oral.

6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamuba dan Antigardiasis
1 metronidazol
2 tab 500 mg
4 lar infus 5 mg/mL
5 ovula 500 mg
6.5.2 Antimalaria
6.5.2.1 Untuk Pencegahan
1 doksisiklin
1 kaps 100 mg
6.5.2.2 Untuk Pengobatan
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
1 asiklovir
2 tab 400 mg
6.6.4 Antihepatitis
7. ANTIMIGREN
7.1 PROFILAKSIS
1 propranolol
1 tab 10 mg
7.2 SERANGAN AKUT
2 kombinasi :
a. ergotamin 1 mg
b. kafein 50 mg
1 tab
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
8.1 HORMON dan ANTIHORMON
3 deksametason
1 tab 0,5 mg
3 inj 5 mg/mL
9. ANTIPARKINSON
1 kombinasi :
a. benserazid 25 mg
b. 100 mg
1 kaps
4 triheksifenidil
1 tab 2 mg
10. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH
10.1 ANTIANEMI
1 asam folat
2 tab 1 mg
2 ferro sulfat
1 tab salut 300 mg
6 sianokobalamin (vitamin B12)
1 tab 50 mcg
2 inj 500 mcg/mL
10.2 OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI
1 asam traneksamat
Untuk perdarahan masif atau berpotensi perdarahan > 600 cc.
1 tab 500 mg
3 inj 100 mg/mL
5 fitomenadion (vitamin K 1)
1 tab sal 10 mg
2 inj 2 mg/mL (i.m.)
a) Dosis untuk bayi baru lahir 1 mg.
b) Dosis untuk bayi prematur 0,5 mg.
7 heparin, Na
non porcine.
Dosis sesuai dengan target APTT (maks 20.000-40.000 UI/hari).
1 inj 5.000 UI/mL (i.v./s.k.)
10.4 HEMATOPOETIK
11. PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA
11.1 PRODUK DARAH
11.2 PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EKSPANDER
1 albumin serum normal (human albumin)
2 inj 25%
Untuk bayi dan anak dengan kGenr albumin < 3 g/dL, dan/ata
untuk kasus
Hanya perioperatif,
diberikan dan/atau
apabila terdapat untukpre
kondisi sindrom nefrotik.
syok atau syok,
dan/atau untuk
4 koloid HES BM 130 000 kasus asites yang masif/intens dengan
Untuk kekurangan cairan pGen kasus hipovolemik.
Meningkatkan risiko kematian pGen gagal ginjal kronik.
1 lar inf 6%
13. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN
13.1 ANTISEPTIK
1 hidrogen peroksida
1 cairan 3%
3 povidon iodin
1 lar 100 mg/mL
13.2 DISINFEKTAN
1 etanol 70%
1 cairan 70%
3 paraformaldehid
3
1 lar buffer 10%
2 tab 1 g
14. OBAT dan BAHAN untuk GIGI
14.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
14.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL
1 nistatin
14.5 PREPARAT LAINNYA
1 anestetik lokal gigi kombinasi :
lidokain HCl 2% + epinefrin 1 : 80.000
1 inj 2 mL
3 etil klorida
1 semprot 100 mL
4 lidokain
1 inj 2% (HCl)
15. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
15.1 DIURETIK
2 furosemid
1 tab 40 mg
3 hidroklorotiazid
2 tab 25 mg
5 manitol
1 lar infus 20%
6 spironolakton
1 tab 25 mg
2 tab 100 mg
15.2 OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
4 tamsulosin
1 tab 0,2 mg
5 Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi.
2 tab 2 mg
16. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI
16.1 HORMON ANTIDIURETIK
16.2 ANTIDIABETES
16.2.1 Antidiabetes Oral
glibenklamid
2 tab 5 mg
3 gliklazid*
3 tab 80 mg
5 glimepirid
2 tab 2 mg
7 metformin
1 tab 500 mg
2 tab 850 mg
16.2.2 Antidiabetes Parenteral
1 human insulin* :
a) Untuk diabetes melitus tipe 1 harus dimulai dengan
b) insulin.
Wanita hamil yang memerlukan insulin maka harus
1 menggunakan
short acting human insulin.
inj 100 UI/mL (kemasan vial, cartridge disposible
)PGen kondisi khusus (misal : perioperatif) maka diabetes melit
2 tipe 2 dapat langsung
intermediate acting diberikan insulin.
)Untuk diabetes melitus tipe1 atau tipe 2 yang tidak terkendali
3 dengan golongan sulfonil urea dan obat diabetes oral.
mix insulin
KELAS TERAPI SUB KELAS)TERAPI/NAMA Gen/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
2 analog insulin* :
1 rapid acting
)PGen kondisi khusus (misal : perioperatif) maka diabetes melit
2 tipe
long 2acting
dapat langsung diberikan insulin.
inj 100 UI/mL (kemasan vial, cartridge disposible , penfill cartri
Untuk diabetes melitus tipe1 atau tipe 2 yang tidak terkendali
3 dengan golongan sulfonil urea dan obat diabetes oral.
mix insulin
)
16.3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS
16.3.3 Progestogen
3 noretisteron
Hanya untuk amenorea sekunder, perdarahan uterus abnormal dan
endometriosis.
1 tab 5 mg
16.3.4 Kontrasepsi
3 propiltiourasil
1 tab 100 mg
16.5 KORTIKOSTEROID
1 deksametason
1 tab 0,5 mg
2 inj 5 mg/mL
3 metilprednisolon
1 tab 4 mg
4 inj 125 mg/vial
Hanya digunakan untuk kasus spesialistik, digunakan dalam
4 prednisonwaktu relatif singkat.
1 tab 5 mg
17. OBAT KARDIOVASKULER
17.1 ANTIANGINA
1 atenolol
1 tab 50 mg
2 diltiazem HCl
1 tab 30 mg
3 gliseril trinitrat
1 tab sublingual 0,5 mg
4 isosorbid dinitrat
1 tab 5 mg
3 inj 10 mg/10 mL (i.v.)
Untuk kasus rawat inap dan UGD.
17.2 ANTIARITMIA
1 amiodaron
2 inj 150 mg/3 mL
Untuk kasus rawat inap.
2 digoksin
1 tab 0,25 mg
2 inj 0,25 mg/mL
3 diltiazem HCl
1 inj 5 mg/5 mL
5 propranolol
1 tab 10 mg
Untuk kasus-kasus dengan gangguan tiroid.
17.3 ANTIHIPERTENSI
Catatan :
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pGen prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga
tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik.
1 amlodipin*
1 tab 5 mg
2 tab 10 mg
4 bisoprolol*
Hanya untuk kasus hipertensi.
1 tab 5 mg
5 diltiazem*
1 tab 30 mg
7 hidroklorotiazid*
1 tab 25 mg
8 imidapril*
1 tab 5 mg
2 tab 10 mg
9 irbesartan*
Untuk hipertensi yang intoleransi terhGenp ACE inhibitor.
1 tab 150 mg
10 kandesartan*
1 tab 8 mg
11 kaptopril*
1 tab 12,5 mg
2 tab 25 mg
14 lisinopril*
1 tab 5 mg
2 tab 10 mg
15 metildopa
Selektif untuk wanita hamil.
1 tab sal 250 mg
16 nifedipin*
1 kaps 10 mg
Hanya untuk preeklampsia dan tokolitik.
17 nikardipin
1 inj 10 mg/vial
19 propranolol*
1 tab 10 mg
21 telmisartan*
2 tab 80 mg
17.4 ANTIAGREGASI PLATELET

1 asam asetilsalisilat (asetosal)
1 tab 80 mg
2 tab 100 mg
2 klopidogrel
Hanya digunakan
Saat akan untuk
dilakukan pemasangan
tindakan sten jantung.
PTCA diberikan 4-8 tab. Rumatan
1 tab/hari selama 1 tahun.
Pasien yang menderita recent myocardial infarction , ischaemic stroke
established
Pasien yangPeripheral
menderitaArterial Disease
sindrom (PAD).
koroner akut : NON STEMI (
)Hati-hati
dan STEMI.
interaksi obat pGen pasien yang menggunakan obat- obat
golongan
1 proton pump inhibitor (PPI).
tab 75 mg
17.5 TROMBOLITIK
1 alteplase*
1 serb inj 50 mg/vial
Hanya untuk :
Infark miokard akut di ICCU dalam waktu 4,5 jam.
Stroke infark dalam waktu kurang dari 3 jam.
2 streptokinase*
1 serb inj 1,5 juta UI/vial
17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
1 bisoprolol
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular
sistolik
2 yang
tab sudah
5 mg terkompensasi.
2 digoksin
1 tab 0,25 mg
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia.
2 inj 0,25 mg/mL
3 furosemid
1 tab 40 mg
Untuk gagal jantung akut.
1 inj 10 mg/10 mL
5 kaptopril
1 tab 12,5 mg
2 tab 25 mg
6 karvediol
Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik.
1 kaps 6,25 mg
17.7 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS

1 dobutamin
2 inj 50 mg/mL
3 inj 12,5 mg/mL
Hanya untuk infark miokard akut dan dekompensasi kordis akut.
2 dopamin
Hanya untuk syok kardiogenik, dekompensasi kordis akut dan syok sept
Tidak untuk syok hipovolemik.
1 inj 40 mg/mL
3p
1 inj 1 mg/mL
4 norepinefrin
1 inj 1 mg/mL
17.8 ANTIHIPERLIPGenIA
2 gemfibrozil*
Hanya untuk hipertrigliseridimia.
Tidak dianjurkan diberikan bersama statin.
1 kaps 300 mg
2 kaps 600 mg
5 simvastatin *
Sebagai terapi tambahan terhGenp terapi diet pGen pasien hiperlipGenia
dengan:
a) kGenr LDL >160 mg/dL untuk pasien tanpa komplikasi diabet
b) melitus/PJK.
kGenr LDL>100 mg/dL untuk pasien PJK.
c) kGenr LDL>130 mg/dL untuk pasien diabetes melitus. Setelah
1 bulan
tab saldilakukan
10 mg evaluasi ketaatan pasien terhGenp kontrol die
ORTAMIN
18.1 ANTIAKNE
18.2 ANTIBAKTERI
1 Antibakteri, kombinasi :
a. basitrasin 500 UI/g
b. polimiksin B 10.000 UI/g
1 salep
4 perak sulfadiazin
Hanya untuk luka bakar.
1 krim 1%
2 krim 2 %
18.3 ANTIFUNGI
2 ketokonazol
1 krim 2%
4 mikonazol
2 krim 2%
18.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
1 betametason
1 krim 0,5 mg/g
2 krim 0,1%
5 hidrokortison
1 krim 1%
2 krim 2,5%
18.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
2 salep 2-4, kombinasi :
a. asam salisilat 2%
b. belerang endap 4%
1 salep
18.6 KAUSTIK
18.7 KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK
1 asam salisilat
1
1 salep 2%
18.8 LAIN-LAIN
2 bedak salisil
1 serb 2%
19. LARUTAN DIALISIS PERITONEAL
20. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN
20.1 ORAL
3 kalium aspartat
1 tab 300 mg
20.2 PARENTERAL
Larutan Mengandung Asam Amino
Larutan Mengandung Elektrolit
Larutan Mengandung Karbohidrat
Larutan Mengandung Karbohidrat + Elektrolit
Larutan Mengandung Lipid
20.3 Lain-Lain
1 air untuk injeksi
1 amp 25 mL
2 air untuk irigasi
1 lar inf 1000 mL
3 manitol
1 lar inf 20%
21. OBAT untuk MATA
1 manitol
Untuk glaukoma.
1 lar infus 20%
21.1 ANESTETIK LOKAL
1 tetrakain
1 tts mata 0,5%
21.2 ANTIMIKROBA
3 gentamisin
1 salep mata 0,3%
2 tts mata 0,3%
4 kloramfenikol
1 tts mata 0,5%
3 salep mata 1%
21.3 ANTIINFLAMASI
21.4 MIDRIATIK
21.5 MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA
21.6 LAIN-LAIN
22. OKSITOSIK
1 metilergometrin
1 tab salut 0,125 mg
2 inj 0,2 mg/mL
2 oksitosin
1 inj 10 UI/mL
23. PSIKOFARMAKA
23.1 ANTIANSIETAS
1 alprazolam
2 tab 0,5 mg
2 diazepam
1 tab 2 mg
2 tab 5 mg
3 klobazam
1 tab 10 mg
23.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA
1 amitriptilin
1 tab sal 25 mg
23.3 ANTIOBSESI KOMPULSI
23.4 ANTIPSIKOSIS
2 haloperidol
4 tab 5 mg
3 klorpromazin
2 tab sal 100 mg
23.5 OBAT untuk ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder )
23.6 OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR
23.7 OBAT untuk PROGRAM KETERGANTUNGAN
*Catatan : Disediakan oleh program Kemenkes
metadon
1 sir 50 mg/5 mL
24. RELAKSAN OTOT PERIFER dan PENGHAMBAT KOLINESTERASE
24.1 PENGHAMBAT dan PEMACU TRANSMISI NEUROMUSKULER
1 atrakurium
Hanya untuk tindakan anestesi dan pasien ICU yang memerlukan karen
menggunakan ventilator.
1
1 inj 25 mg/2,5 mL
2 neostigmin
1 inj 0,5 mg/mL
24.2 OBAT untuk MIASTENIA GRAVIS

1 neostigmin
1 inj 0,5 mg/mL
25. OBAT untuk SALURAN CERNA

25.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
1 antasida, kombinasi :
a. aluminium hidroksida 200 mg
b. magnesium hidroksida 200 mg
1 tab kunyah
2 susp
3 omeprazol
1 kaps 20 mg
Untuk terapi jangka pendek pGen kasus tukak lambung, tukak
duodenum
Diberikan 1dan
jamrefluks
sebelumesofagitis.
makan.
2 inj 40 mg/10 mL
4 ranitidin
1 tab 150 mg
2 inj 25 mg/mL
5 sukralfat
1 tab 500 mg
2 susp 500 mg/5 mL
deksametason
Hanya untuk menyertai terapi antineoplastik.
1 inj 5 mg/mL
2 dimenhidrinat
1 tab 50 mg
3 domperidon
1 tab 10 mg
4 klorpromazin
1 tab 25 mg
5 metoklopramid
2 tab 10 mg
5 inj 5 mg/mL
25.3 ANTIHEMOROID
1 antihemoroid, kombinasi:
a. bismut subgalat 150 mg
b. heksaklorofen 2,5 mg
c. lidokain 10 mg
d. seng oksida 120 mg
e. sup ad 2g
1 sup
25.4 ANTISPASMODIK
1 atropin
3 inj 1 mg/mL (i.m./i.v./s.k)
2 hiosina butilbromida
1 tab 10 mg
2 inj 20 mg/mL
Perhatian terhGenp kejadian takikardi (colonoscopy ).
25.5 OBAT untuk DIARE
5 loperamid
Tidak digunakan untuk anak.
1 tab 2 mg
25.6 KATARTIK
1 bisakodil
1 tab sal 5 mg
2 sup 5 mg
3 sup 10 mg
25.7 OBAT untuk ANTIINFLAMASI
25.8 LAIN-LAIN
1 asam ursodeoksikolat
1
1 kaps 250 mg
26. OBAT untuk SALURAN NAPAS

26.1 ANTIASMA
1 aminofilin
2 tab 200 mg
3 inj 24 mg/mL
4 deksametason
1 tab 0,5 mg
2 inj 5 mg/mL (i.v)
1 inj 1 mg/mL
10 metilprednisolon
1 tab 4 mg
3 inj 125 mg/2 mL
11 salbutamol
1 tab 2 mg
2 tab 4 mg
5 nebules vial 2,5 mg
26.2 ANTITUSIF
1 kodein
1 tab 10 mg
2 tab 15 mg
3 tab 20 mg
26.3 EKSPEKTORAN
26.5 LAIN-LAIN
27. OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
3 serum anti bisa ular :
Khusus daerah tertentu.
A.B.U. I (khusus ular dari luar Papua)
1 inj (i.m./i.v.)
6 serum antitetanus (A.T.S)
1 inj 1500 UI/amp (i.m.)
2 inj 20.000 UI/vial (i.m /i.v.)

27.2 VAKSIN
28. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROKAN
a) Disimpan dalam botol kedap udara, terlindung dari cahaya.
b) Untuk diencerkan sampai 3%.
1 lar. konsentrat 3%
7 ofloksasin
7
1 tts telinga 3%
29 VITAMIN dan MINERAL

1 asam askorbat (vitamin C)
1 tab 50 mg
4 ferro sulfat
1 tab salut 300 mg
5 kalsium glukonat
1 inj 100 mg/mL
7 kalsium laktat (kalk)
Untuk hipoparatiroidisme.
1 tab 500 mg
11 piridoksin (vitamin B6)
1 tab 10 mg
1 tab 50 mcg
14 tiamin (vitamin B1)
1 tab 50 mg
15 vitamin B kompleks
1 tab
DAFTAR OBAT DI LUAR FORNAS :
VICILLIN SX INJ (HANYA UNTUK KASUS PEDIATRIK)

ANTRAIN INJ / SANTAGESIK INJ
L-BIO HANYA UNTUK PASIEN PEDIATRIK
CITICOLIN 250 MG INJ (PEMAKAIAN 3 X 1 AMP, MAX. 7 HARI)
Psikotropika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Lembaran Neg
tang
gara
AN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN KETERAN

KLAS 3 KLAS 2 KLAS 1
TK 1 TK 2 TK 3 GAN
ng tidak respon dengan

edis
idakyang dapat
teratasi melakukan
dengan
opioid terlebih dahulu jika   Gen Gen Gen
   Gen Gen Gen

esi atau perawatan di Rumah

tidak respon terhGenp  Gen Gen Gen
 Gen Gen Gen
  Gen Gen Gen

yeri sedang hingga berat
.Sakit
   Gen PONDEX MEFINAL

AN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN
TK 1 TK 2 TK 3
 
PROFENID PROFENID PROFENID (SAMPAI

PENGGA
NTI
DATANG)
en pasien yang tidak dapat
  Gen Gen KETROBAT

uk pasien yang tidak dapat
   Gen VOLTADEX VOLTADEX
   Gen Gen SANMOL

   Gen SANMOL SANMOL

rlukan antipiretik berkelanjutan.
  Gen Gen Gen

rat pasca operasi yang tidak

  Gen Gen Gen
 
REGIVEL REGIVEL REGIVEL (SAMPAI

PENGGA
NTI
DATANG)
TK 1 TK 2 TK 3

  Gen Gen Gen
  
KETALAR KETALAR KETALAR (SAMPAI

PENGGA
NTI
DATANG)
  Gen Gen Gen
 
SAFOL SAFOL SAFOL (SAMPAI

PENGGA
NTI
DATANG)
  
Gen Gen Gen

(STESOLI
D INJ JIKA
KOSONG)
induksi anestesi dan

 
MILOZ MILOZ MILOZ (SAMPAI

PENGGA
NTI
DATANG)
ari).
   Gen Gen KALMETHASON
  Gen Gen Gen
  Gen Gen Gen
  MEYLON MEYLON MEYLON
 
PROSTIGMIN PROSTIGMIN(SAMPAI
PROSTIGMIN
PENGGA
NTI
DATANG)

  
Gen Gen Gen

(STESOLI
D INJ JIKA
KOSONG)
   STESOLID STESOLID STESOLID
  
Gen Gen Gen (KUTOIN

JIKA
KOSONG)
  
Gen Gen Gen (KUTOIN

JIKA
KOSONG)
ulsivus.

 
Gen Gen Gen (SIBITAL

JIKA
KOSONG)
klampsia. Tidak digunakan

al epilepsy).
   DEPAKOTEDEPAKOTEDEPAKOTE
  
 
 
  
MAX. 2
DEPAKENEDEPAKENEDEPAKENE BTL
PERBULA
N
   COMBANTRIN
COMBANTRIN
COMBANTRIN
  Gen Gen Gen
nya mendapatkan antibiotik

  Gen Gen Gen
  Gen Gen Gen
nya mendapatkan antibiotik

an di rumah.   Gen Gen Gen
  Gen Gen Gen
  Gen Gen Gen

   Gen Gen ZENICHLOR
400 mg
80 mg
200 mg
40 mg
   Gen MIRATRIMMIRATRIM
800 mg
160 mg
   Gen PRIMADEXPRIMADEX
  Gen Gen Gen

   Gen Gen ERYSANBE
  Gen Gen Gen
  Gen Gen Gen

  Gen Gen Gen
  Gen Gen Gen
n.

 
FLADYSTINFLADYSTINFLADYSTIN (SAMPAI
PENGGA
NTI
DATANG)
PP   Gen Gen Gen

  Gen Gen Gen

B pGen anak.
ap hari.
B pGen ODHA dewasa.
an.
tik.
   Gen Gen WIZOL
  
KANDISTATIN KANDISTATIN(SAMPAI
KANDISTATIN
PENGGA
NTI
DATANG)
r oral.
  
PENGGA
NTI
DATANG)
  Gen Gen Gen
  Gen Gen Gen

  Gen Gen KALMETHASON
  
LEPARSONLEPARSONLEPARSON (SAMPAI
PENGGA
NTI
DATANG)
   Gen Gen FOLAVIT


arahan > 600 cc.

  Gen Gen Gen
  Gen Gen Gen

   Gen NEO-K NEO-K
1 mg.
0,5 mg.
-40.000 UI/hari).
  FLUXUM FLUXUM FLUXUM
 
MIN.
ALBUMINAR ALBUMINARALBUMIN
ALBUMINAR
2,2
(SAMPAI
PENGGA
NTI
DATANG)
albumin < 3 g/dL, dan/atau
untuk sindrom
ndisi pre nefrotik.
syok atau syok,
asif/intens dengan
emik.
al kronik.
  HAES HAES HAES

 Gen Gen Gen
   KANDISTATIN
KANDISTATIN
KANDISTATIN
   PEHACAINPEHACAINPEHACAIN

  Gen Gen Gen
TK 1 TK 2 TK 3
  Gen Gen Gen
  Gen Gen Gen
  
  Gen Gen CARPIATON
  HARNAL HARNAL HARNAL
  HYTRIN HYTRIN HYTRIN
  GLUCODEXGLUCODEXGLUCODEX
   Gen Gen AMADIAB

 
dimulai dengan human
lin maka harus
e disposible , penfill cartridge

ratif) maka diabetes melitus
in.
e 2 yang tidak terkendali
at diabetes oral.
TK 1 TK 2 TK 3
 

ratif) maka diabetes melitus
in.
e disposible , penfill cartridge )
e 2 yang tidak terkendali
at diabetes oral.
uterus abnormal dan

  PRIMOLUTPRIMOLUTPRIMOLUT

  Gen Gen Gen

  Gen Gen Gen
alistik, digunakan dalam
  

  FARSORBIDFARSORBIDFLAD
  KENDARONKENDARONKENDARON

  FARGOXIN FARGOXIN FARGOXIN
  FARMABESFARMABES

n tiroid.
i dosis terkecil hingga

  Gen Gen Gen
  Gen Gen Gen
  TANAPRESSTANAPRESSTANAPRESS
E inhibitor.
  Gen Gen Gen
  Gen Gen Gen

  Gen Gen Gen
 
INTERPRIL INTERPRIL INTERPRIL (SAMPAI

PENGGA
NTI
DATANG)
 

PENGGA
NTI
DATANG)
 
DOPAMET DOPAMET DAPAMET (SAMPAI

PENGGA
NTI
DATANG)

itik.
 
PERDIPINEPERDIPINRPERDIPINE (SAMPAI
PENGGA
NTI
DATANG)
E inhibitor.
 
MICARDIS MICARDIS MICARDIS (SAMPAI

PENGGA
NTI
DATANG)
   ASPILET ASPILET ASPILET

  Gen Gen Gen
tung.
4-8 tab. Rumatan
tion , ischaemic stroke atau
NON STEMI (unstable angina
ggunakan obat- obat
  Gen Gen Gen
, dengan fasilitas ICCU


jam.


urunan fungsi ventrikular
  Gen Gen Gen

asi atau sinus takikardia.

, PP   Gen Gen Gen
  FARSORBIDFARSORBIDFARSORBID

 
V-BLOCK V-BLOCK V-BLOCK (SAMPAI

PENGGA
NTI
DATANG)
  Gen Gen Gen

 
ensasi kordis akut.
kordis akut dan syok septik.
 
INDOP INDOP (SAMPAI

PENGGA
NTI
DATANG)
, PP  
N-EPI N-EPI N-EPI (SAMPAI

PENGGA
NTI
DATANG)
  Gen Gen Gen
 
pGen pasien hiperlipGenia

n tanpa komplikasi diabetes
PJK.
diabetes melitus. Setelah 6
asien terhGenp kontrol diet    Gen Gen Gen
  NEBACETINNEBACETINNEBACETIN
  
 
BURNAZI
N UNTUK
BURNAZIN / BIOPLACENTON RAWAT
BURNAZIN / BIOPLACENTON
INAP,
BIOPLACE
NTON
UNTUK
RAWAT
JALAN
  Gen Gen Gen
  
  Gen Gen Gen
  Gen Gen Gen


  Gen Gen Gen
  ASPAR-K ASPAR-K ASPAR-K
 
 
 
 
 
  Gen Gen Gen
  Gen Gen Gen
  Gen Gen Gen
   C. PANTOCAIN
C. PANTOCAIN
C. PANTOCAIN
  GENOINT SM
GENOINT SM
GENOINT SM
  GENOINT TM
GENOINT TM
GENOINT TM
   ERLAMYCETIN
ERLAMYCETIN
ERLAMYCETIN
ERLAMYCETIN
ERLAMYCETIN
  
Gen POSPARGINPOSPARGIN(SAMPAI
PENGGA
NTI
DATANG)
  
PENGGA
NTI
DATANG)
  
Gen INDUXIN INDUXIN (SAMPAI

PENGGA
NTI
DATANG)
 
Gen ZYPRAZ ZYPRAZ (SAMPAI

PENGGA
NTI
DATANG)
   Gen Gen VALISANBE

PP  
Gen Gen Gen

(STESOLI
D INJ JIKA
KOSONG)
  Gen Gen FRISIUM
 
U yang memerlukan karena

 
TRACRIUM TRACIUM TRACIUM (SAMPAI

PENGGA
NTI
DATANG)
TK 1 TK 2 TK 3
 
PROSTIGMIN
PENGGA
NTI
DATANG)
 
PROSTIGMIN
PENGGA
NTI
DATANG)
200 mg
200 mg
   Gen MYLACID MYLACID

sus tukak lambung, tukak
  
PEMAKAI
Gen Gen Gen N2X1
VIAL,
MAX. 2
HARI

  Gen Gen Gen
 
 
HANYA
EPYSAN EPYSAN EPYSAN UNTUK
RAWAT
INAP

 
ETHIFERANETHIFERAN TOMIT (SAMPAI

PENGGA
NTI
DATANG)
150 mg
2,5 mg
10 mg
120 mg
2g
  Gen Gen Gen
   BUSCOPANBUSCOPANBUSCOPAN
  GITAS GITAS GITAS
di (colonoscopy ).
 
LODIA LODIA LODIA (SAMPAI

PENGGA
NTI
DATANG)
   DULCOLAXDULCOLAXDULCOLAX
  
   DULCOLAXDULCOLAXMICROLAC
 
HANYA
URSOLIC URSOLIC URSOLIC UNTUK
PEDIATRI
C


  Gen Gen Gen

  Gen Gen Gen

  VENTOLIN VENTOLIN VENTOLI

  Gen Gen Gen
  Gen Gen Gen

  
erlindung dari cahaya.

 
TARIVID TARIVID TARIVID (SAMPAI

PENGGA
NTI
DATANG)

16975526427
913919
1414627202.25
76159.916666667
: 1 Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran
2. Undan
9 Keputusang- Menteri Kesehatan Nomor
Undan
189/Menkes/SK/III/2006 tentang Kebijakan Obat
Nasional;g
KELAS TERAPI Nomor SUB KELAS TERAPI/NAMA Gen/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
KELAS TERAPI
40 SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
Tahun
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
2004
1.1 ANALGESIK NARKOTIK
tentang
1 fentanil
Sistem
1
Jamina inj :
1 Hanya
patch :
n untuk
1 Untuk
Sosial 1 nyeri
nyeri
inj 0,05 mg/mL (i.v.)
2 kodein
Nasion sedang
pGen
2 al hingga
1
pasien tab 10 mg
berat
kanker
2 (Lemba 2 tab 20 mg
yang
yang
3 ran morfin HCl
tidak
tidak
3 Negara Hanya
respon
teratasi
3 untuk
dengan
3
dengan tab SR 15 mg
pemakaia
opioid
analgetik
3 4 inj 10 mg/mL (i.m./s.k./i.v.)
n pGen
lainnya
opioid.
4 petidin
tindakan
dan
Terapi
4 anestesi
harus
1
harus inj 50 mg/mL (i.m./s.k./i.v.)
4 atau
diberikan
dimulai Hanya untuk
perawata
oleh tim tindakan
dari non
4 n di
medis Tidak digunakan untuk nyeri kanker.
opioid anetesi dan
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK Rumah
yang
terlebih nyeri sedang
1 Sakit
asam dan
dapat
dahulu mefenamat
hingga berat
untuk
melakuka pGen pasien
jika
1 2 kaps 500 mg
mengatasi
n
memungk
KELAS TERAPI SUB KELAS yang dirawat
nyeri
resusitasi
inkan.
TERAPI/NA di Rumah
KELAS TERAPI kanker
SUB
MA KELAS Sakit
TERAPI/NA
yang
Gen/SEDIA
2 ibuprofen
MA
tidak
AN/KEKUAT
GENERIK/S
2 2
AN DAN
respon tab 400 mg
EDIAAN/KE
RESTRIKSI
3 ketoprofen
terhGenp
KUATAN
PENGGUNA
DAN
analgetik
3 1
AN
RESTRIKSI sup 100 mg
non
PENGGUNA
narkotik
AN
atau nyeri
pGen
serangan
jantung
3 Untuk nyeri
3 sedang
Pemberian maksimal 3 hari.
sampai berat
4 ketorolak
pGen pasien
4 1 inj
yang30tidak
mg/mL
4 dapat nyeri
Untuk
4 menggunaka
sedang
Pemberian maksimal 2 hari.
n analgetik
sampai berat
5 natrium diklofenak
secara pasien
oral.
untuk
5 2 tab
yang50tidak
mg
dapat
menggunaka
n analgetik
secara oral.
6 parasetamol
6 1 tab 500 mg
6 2 sir 120 mg/5 mL
6 3 tts 60 mg/0,6 mL
6 4 drips (infus) 1000 mg/100 mL
6 Hanya untuk pasien ICU yang memerlukan antipiretik berkelanju
7 tramadol
7 1 inj 50 mg/mL
7 Hanya untuk
1.3 ANTIPIRAI nyeri sedang
sampai berat
1 alopurinol
pasca
1 Tidak untuk nyeri yang
operasi akut.
1 1 tidak dapat
tab 100 mg
1 2 menggunaka
tab 300 mg
n analgesik
2. ANESTETIK oral.
2.1 ANESTETIK LOKAL
1 bupivakain
1 1 inj 5 mg/mL (p.v.)
2 bupivakain heavy
2 Khusus untuk analgesia spinal.
2 1 inj 5 mg/mL (HCl) + glukosa 8%
KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
4 lidokain
4 2 inj 2% (infiltr/p.v.)
4 5 semprot 10%
2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN
2 isofluran
2 1 ih
3 ketamin
3 2 inj 100 mg/mL (i.v.)
4 nitrogen oksida
4 1 ih, gas dlm tabung
5 oksigen
5 1 ih, gas dlm tabung
6 propofol
6 1 inj 1% (i.v. bolus)
2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF

1 atropin
1 2 inj 0,25 mg/mL (i.v./i.m./s.k.)
2 diazepam
2 1 inj 5 mg/mL (i.v./i.m.)
3 midazolam
3 Dapat
3 digunaka
n untuk
pre
medikasi
sebelum
induksi
anestesi
3 dan Dosis rumatan : 1 mg/jam (24 mg/hari).
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
rumatan
1 selama
deksametason
anestesi
1 1 inj 5 mg/mL (i.v./i.m.)
umum.
2 difenhidramin
2 1 inj 10 mg/mL (i.v./i.m.)
3 1 inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.)
5 klorfeniramin
5 1 tab 4 mg
6 loratadin
6 1 tab 10 mg
7 setirizin
7 1 tab 10 mg
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1 KHUSUS
1 atropin
1 1 inj 0,25 mg/mL
2 efedrin
2 1 inj 50 mg/mL
3 kalsium glukonat
3 1 inj 100 mg/mL
5 natrium bikarbonat
5 2 inj 8,4% (i.v.)
5 High alert medicine.
7 neostigmin
7 1 inj 0,5 mg/mL (metilsulfat)
4.2 UMUM
2 magnesium sulfat
2 1 serb, ktg 30 g
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
1 diazepam
1 1 inj 5 mg/mL (i.v.)
1 Hanya untuk i.v

1 2 lar rektal 5 mg/2,5 mL
2 fenitoin Na
2 2 kaps 100 mg
2 3 inj 100 mg/2 mL
2 Dapat digunakan untuk status konvulsivus.

3 fenobarbital
3 1 tab 30 mg
3 3 inj 50 mg/mL
4 karbamazepin
4 1 tab 200 mg
6 magnesium sulfat
6 Hanya
6 untuk
1 inj 20%
kejang
6 2 inj 40%
pGen
7 valproat
preeklam
7 psia dan
7 eklampsia
1 tab sal 250 mg
. Tidak
7 2
digunaka tab sal 500 mg
n untuk
kejang
lainnya.
7 3 tab SR 250 mg
7 4 tab SR 500 mg
7 5 sir 250 mg/5 mL
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 Antelmintik Intestinal
3 pirantel pamoat
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1. Beta laktam
1 amoksisilin
1 2 tab 500 mg
1 3 sir kering 125 mg/5 mL
6 sefadroksil
6 Hanya
6 untuk
2 kaps/tab 500 mg
pasien
6 3 sir kering 125 mg/5 mL
rawat
10 sefiksim
inap yang
10 sebelumn
Hanya
10 ya
untuk
1 tab 100 mg
mendapat
pasien
11 sefotaksim
kan
rawat
11 2 yang serb inj 1.000 mg/vial
antibiotik
inap
15 parenteral
sebelumn
seftriakson
.
ya
15 1 serb inj 1.000 mg/vial
mendapat
6.2.2 Antibakteri Lain kan
6.2.2.1 Tetrasiklin antibiotik
1 parenteral
doksisiklin
dan
1 2 kaps 100 mg
pengguna
3 tetrasiklin
annya
3 boleh
3 dilanjutka
1 kaps 250 mg
n di
6.2.2.2 Kloramfenikol rumah.
1 kloramfenikol
1 1 kaps 250 mg
1 3 susp 125 mg/5 mL
6.2.2.3 Sulfa-trimetoprim
1 kotrimoksazol (dewasa) kombinasi :
1 a. sulfametoksazol 400 mg
1 b. trimetoprim 80 mg
1 1 tab 480 mg
2 tiap 5 ml suspensi :
2 1 susp 240 mg
3 kotrimoksazol forte kombinasi:
3 1 tab 960
6.2.2.4 Makrolid
2 eritromisin
2 2 tab 500 mg
2 3 sir 200 mg/5 mL
4 klindamisin
4 2 kaps 300 mg
6.2.2.5 Aminoglikosida
2 gentamisin
2 2 inj 40 mg/mL
3 kanamisin
3 1 inj 1.000 mg/ vial
6.2.2.6 Kuinolon
2 ofloksasin
2 2 tab 400 mg
3 siprofloksasin
3 Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun.
6.2.2.7 Lain-Lain
2 metronidazol
2 2 tab 500 mg
2 4 ovula 500 mg
2 6 lar inf 5 mg/mL

6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1 Antilepra
3 rifampisin
3 1 kaps 300 mg
3 2 tab 450 mg
6.3.2 Antituberkulosis
1 etambutol
1 3 tab 500 mg
2 isoniazid
2 1 tab 100 mg
2 Dapat digunakan untuk profilaksis TB pGen anak.
2 10 mg/kg BB, maksimal 6 bulan setiap hari.
2 2 tab 300 mg
2 Dapat digunakan untuk profilaksis TB pGen ODHA dewasa.
2 1 tab (300 mg)/hari, maksimal 6 bulan.
3 pirazinamid
3 1 tab 500 mg
3 Digunakan untuk TB MDR.
3 20-30mg/kg BB.
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi Sistemik
4 ketokonazol
4 Dapat digunakan untuk kasus-kasus spesialistik.
4 1 tab 200 mg
6 nistatin
6 2 susp 100.000 UI/mL
6 Dapat digunakan untuk infeksi jamur oral.

6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamuba dan Antigardiasis
1 metronidazol
1 2 tab 500 mg
1 4 lar infus 5 mg/mL
1 5 ovula 500 mg
6.5.2 Antimalaria
6.5.2.1 Untuk Pencegahan
1 doksisiklin
1 1 kaps 100 mg
6.5.2.2 Untuk Pengobatan
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
1 asiklovir
1 2 tab 400 mg
6.6.4 Antihepatitis
7. ANTIMIGREN
7.1 PROFILAKSIS
1 propranolol
1 1 tab 10 mg
7.2 SERANGAN AKUT
2 kombinasi :
2 a. ergotamin 1 mg
2 b. kafein 50 mg
2 1 tab
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
8.1 HORMON dan ANTIHORMON
3 deksametason
3 1 tab 0,5 mg
3 3 inj 5 mg/mL
9. ANTIPARKINSON
1 kombinasi :
1 a. benserazid 25 mg
1 b. levodopa 100 mg
1 1 kaps
4 triheksifenidil
4 1 tab 2 mg
10. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH
10.1 ANTIANEMI
1 asam folat
1 2 tab 1 mg
2 ferro sulfat
2 1 tab salut 300 mg
6 1 tab 50 mcg
6 2 inj 500 mcg/mL
10.2 OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI
1 asam traneksamat
1 Untuk perdarahan masif atau berpotensi perdarahan > 600 cc.
1 1 tab 500 mg
1 3 inj 100 mg/mL
5 fitomenadion (vitamin K 1)
5 1 tab sal 10 mg
5 2 inj 2 mg/mL (i.m.)
5 a) Dosis untuk bayi baru lahir 1 mg.
5 b) Dosis untuk bayi prematur 0,5 mg.
7 heparin, Na
7 non porcine.
7 Dosis sesuai dengan target APTT (maks 20.000-40.000 UI/hari).
7 1 inj 5.000 UI/mL (i.v./s.k.)
10.4 HEMATOPOETIK
11. PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA
11.1 PRODUK DARAH
11.2 PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EKSPANDER
1 albumin serum normal (human albumin)
1 2 inj 25%
1 Untuk bayi
1 dan
Hanyaanak
dengan
4 koloid HESdiberikan
BM 130 000
kGenr
apabila
4 Untuk kekurangan
albumin cairan pGen kasus hipovolemik.
terdapat < 3
4 g/dL,
Meningkatkan
kondisi prekematian pGen gagal ginjal kronik.
risiko
4 1 dan/atau
syok
lar infatau
6%
untuk
syok, kasus
13. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN perioperatif,
dan/atau
13.1 ANTISEPTIK dan/atau
untuk kasus
1 untuk yang
hidrogen peroksida
asites
sindrom
masif/intens
1 1 cairan 3%
nefrotik.
dengan
3 povidon iodin
penekanan
3 1 lar 100 mg/mL
organ
pernafasan
atau perut.
13.2 DISINFEKTAN
1 etanol 70%
1 1 cairan 70%
3 paraformaldehid
3 1 lar buffer 10%
3 2 tab 1 g
14. OBAT dan BAHAN untuk GIGI
14.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
14.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL
1 nistatin
1 1 susp 100.000 UI/mL
14.5 PREPARAT LAINNYA
1 anestetik lokal gigi kombinasi :
1 lidokain HCl 2% + epinefrin 1 : 80.000
1 1 inj 2 mL
3 etil klorida
3 1 semprot 100 mL
4 lidokain
4 1 inj 2% (HCl)
15. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
15.1 DIURETIK
2 furosemid
2 1 tab 40 mg
2 2 inj 10 mg/mL (i.v./i.m.)
3 hidroklorotiazid
3 2 tab 25 mg
5 manitol
5 1 lar infus 20%
6 spironolakton
6 1 tab 25 mg
6 2 tab 100 mg
15.2 OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
4 tamsulosin
4 1 tab 0,2 mg
5 Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi.
5 2 tab 2 mg
16. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI
16.1 HORMON ANTIDIURETIK
16.2 ANTIDIABETES
16.2.1 Antidiabetes Oral
2 glibenklamid
2 2 tab 5 mg
3 gliklazid*
3 3 tab 80 mg
5 glimepirid
5 2 tab 2 mg
7 metformin
7 1 tab 500 mg
7 2 tab 850 mg
16.2.2 Antidiabetes Parenteral
1 human insulin* :
1 a) Untuk
1 b) diabetes
Wanita
melitus
hamil tipe
yang
1 1 short acting
1 harus
memerlukan
1 inj 100
dimulai
insulin maka
1 UI/mL
dengan
PGen
harus kondisi
(kemasan
human
khusus
1 2 menggunaka
intermediate acting
vial,
insulin.
(misal :
1 n human
inj 100
cartridge
perioperatif)
insulin.
UI/mL
1 disposible
Untuk
maka ,
(kemasan
penfill
diabetes
1 3 mix insulin
vial,
cartridge
melitus tipe1)
1 inj 100 tipe
cartridge
atau
2 tipe 2
dapat
UI/mL
KELAS TERAPI yang tidak, Gen/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
disposible
SUB KELAS TERAPI/NAMA
langsung
(kemasan
penfill
KELAS TERAPI SUB KELAS terkendali
TERAPI/NAMA
diberikan GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
vial,
cartridge )
2 dengan
insulin.
analog insulin* :
cartridge
golongan
disposible ,
sulfonil urea
penfill
dan obat
cartridge )
diabetes
oral.
2 1 rapid acting
2 inj 100
2 UI/mL
PGen kondisi
(kemasan
khusus
2 2 long acting
vial,
(misal :
2 inj 100 UI/mL (kemasan vial, cartridge disposible , penfill cartridg
cartridge
perioperatif)
2 disposible
Untuk
maka ,
2 3 penfill
diabetes
mix insulin
)
cartridgetipe1
melitus
2 inj 100 tipe
atau
2 dapat 2
tipe
UI/mL
16.3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI
yang tidak FERTILITAS
langsung
(kemasan
16.3.3 Progestogen terkendali
diberikan
vial,
3 noretisteron dengan
insulin.
cartridge
golongan
3 Hanya disposible ,
sulfonil urea
3 untuk
1 penfill
tab 5obat
mg
dan
amenorea cartridge )
16.3.4 Kontrasepsi diabetes
sekunder, oral.
3 propiltiourasil
perdaraha
3 n
1 uterus tab 100 mg
16.5 KORTIKOSTEROID abnormal
dan
1 deksametason
endometri
1 1
osis. tab 0,5 mg
1 2 inj 5 mg/mL
3 metilprednisolon
3 1 tab 4 mg
3 4 inj 125 mg/vial
3 Hanya
4 prednison digunakan
untuk kasus
4 1 tab 5 mg
spesialistik,
17. OBAT KARDIOVASKULER digunakan
17.1 ANTIANGINA dalam waktu
1 atenolol relatif
singkat.
1 1 tab 50 mg
2 diltiazem HCl
2 1 tab 30 mg
3 gliseril trinitrat
3 1 tab sublingual 0,5 mg
4 1 tab 5 mg
4 3 inj 10 mg/10 mL (i.v.)
4 Untuk kasus rawat inap dan UGD.
17.2 ANTIARITMIA
1 amiodaron
1 2 inj 150 mg/3 mL
1 Untuk kasus rawat inap.
2 digoksin
2 1 tab 0,25 mg
2 2 inj 0,25 mg/mL
3 diltiazem HCl
3 1 inj 5 mg/5 mL
5 propranolol
5 1 tab 10 mg
5 Untuk kasus-kasus dengan gangguan tiroid.
17.3 ANTIHIPERTENSI
Catatan :
Pemberi
an obat 1 amlodipin*
antihiper
1 1 tab 5 mg
tensi
harus 1 2 tab 10 mg
didasark4 bisoprolol*
an pGen4 Hanya untuk kasus hipertensi.
prinsip
dosis 4 1 tab 5 mg
titrasi, 5 diltiazem*
mulai 5 1 tab 30 mg
dari
7 hidroklorotiazid*
dosis
terkecil 7 1 tab 25 mg
hingga 8 imidapril*
tercapai8 1 tab 5 mg
dosis
dengan 8 2 tab 10 mg
outcome9 irbesartan*
tekanan9 Untuk hipertensi yang intoleransi terhGenp ACE inhibitor.
darah
9 1 tab 150 mg
terbaik.
10 kandesartan*
10 1 tab 8 mg
11 kaptopril*
11 1 tab 12,5 mg
11 2 tab 25 mg
14 lisinopril*
14 1 tab 5 mg
14 2 tab 10 mg
15 metildopa
15 Selektif untuk wanita hamil.
15 1 tab sal 250 mg
16 nifedipin*
16 1 kaps 10 mg
16 Hanya untuk preeklampsia dan tokolitik.
17 nikardipin
17 1 inj 10 mg/vial
19 propranolol*
19 1 tab 10 mg
21 telmisartan*
21 Untuk hipertensi yang intoleransi terhGenp ACE inhibitor.
21 2 tab 80 mg
17.4 ANTIAGREGASI PLATELET

1 asam asetilsalisilat (asetosal)
1 1 tab 80 mg
1 2 tab 100 mg
2 klopidogr
2 el
Saat akan
Hanya
dilakukan
2 Pasien
digunaka
tindakan
2 yang
Pasien
n untuk
PTCA
menderita
yang
2 pemasang
Hati-hati
diberikan
recent
menderita
2 an
1 sten
interaksi
4-8 tab. tab 75 mg
myocardi
sindrom
jantung.
obat
Rumatan
17.5 TROMBOLITIK al
koroner
pGen
1
1 infarction
akut :
alteplase*
pasien
tab/hari
,NON
1 yang
1
selama 1 serb inj 50 mg/vial
ischaemic
STEMI
1 menggun
tahun.
Hanya untuk :
stroke
(unstable
akan
1 atau
Infark
angina miokard
) akut di ICCU dalam waktu 4,5 jam.
obat- obat
establishe
dan
1 Stroke infark dalam waktu kurang dari 3 jam.
golongan
d
STEMI.
2 proton
streptokinase*
Peripheral
pump
2 Arterial
inhibitor
17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG Disease
(PPI).
(PAD).
1 bisoprolol
1 Hanya
1 untuk
2 tab 5 mg
gagal
jantung
kronis
dengan
penuruna
n fungsi
2 digoksin
2 1 tab 0,25 mg
2 Hanya
2 untuk
2 inj 0,25 mg/mL
gagal
3 furosemid
jantung
3 1
dengan tab 40 mg
3 atrial
4 fibrilasi
isosorbid dinitrat
atau
4 Untuk
sinus gagal jantung akut.
4 1
takikardia inj 10 mg/10 mL
5 .kaptopril
5 1 tab 12,5 mg
5 2 tab 25 mg
6 karvediol
6 Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik.
6 1 kaps 6,25 mg
17.7 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS

1 dobutamin
1 2 inj 50 mg/mL
1 3 inj 12,5 mg/mL
1 Hanya untuk infark miokard akut dan dekompensasi kordis akut.
2 dopamin
2 Hanya
2 untuk
syok
2 1 inj 40 mg/mL
kardiogen
ik,
dekompe
nsasi
kordis
akut dan
syok
3 septik.
1 inj 1 mg/mL
4 norepinefrin
4 1 inj 1 mg/mL
17.8 ANTIHIPERLIPGenIA
2 gemfibrozil*
2 Hanya untuk hipertrigliseridimia.
1 kaps 300 mg
2 kaps 600 mg
5 simvastatin *
5 Sebagai
5 terapi
a) kGenr LDL
tambahan >160 mg/dL
5 b) kGenr LDL>100 mg/dL untuk pasien PJK.
terhGenp untuk pasien
5 c)
terapi diet kGenr
tanpa
5 pGen
1 LDL>130
tab sal 10 mg
komplikasi
pasien mg/dL
18. OBAT TOPIKAL untuk KULIT diabetes
hiperlipG untuk pasien
melitus/PJK.
18.1 ANTIAKNE enia diabetes
18.2 ANTIBAKTERI dengan: melitus.
1 Antibakteri,Setelah 6
kombinasi :
bulan
1 a. basitrasin
dilakukan 500 UI/g
1 b. polimiksin B
evaluasi 10.000 UI/g
1 ketaatan
1 salep
pasien
4 perak sulfadiazin
terhGenp
4 Hanya untuk luka diet
kontrol bakar.
4 1 dan
krim 1%
4 2 pemeriksaan
krim 2 %
laboratorium
LDL
dilampirkan
setiap 6
bulan.
18.3 ANTIFUNGI
2 ketokonazol
2 1 krim 2%
4 mikonazol
4 2 krim 2%
18.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
1 betametason
1 1 krim 0,5 mg/g
1 2 krim 0,1%
5 hidrokortison
5 1 krim 1%
5 2 krim 2,5%
18.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
2 salep 2-4, kombinasi :
2 a. asam salisilat 2%
2 b. belerang endap 4%
2 1 salep
18.6 KAUSTIK
18.7 KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK
1 asam salisilat
1 1 salep 2%
18.8 LAIN-LAIN
2 bedak salisil
2 1 serb 2%
19. LARUTAN DIALISIS PERITONEAL
20. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN
20.1 ORAL
3 kalium aspartat
3 1 tab 300 mg
20.2 PARENTERAL
Larutan Mengandung Asam Amino
Larutan Mengandung Elektrolit
Larutan Mengandung Karbohidrat
Larutan Mengandung Karbohidrat + Elektrolit
Larutan Mengandung Lipid
20.3 Lain-Lain
1 air untuk injeksi
1 1 amp 25 mL
2 air untuk irigasi
2 1 lar inf 1000 mL
3 manitol
3 1 lar inf 20%
21. OBAT untuk MATA
1 manitol
1 Untuk glaukoma.
1 1 lar infus 20%
21.1 ANESTETIK LOKAL
1 tetrakain
1 1 tts mata 0,5%
21.2 ANTIMIKROBA
3 gentamisin
3 1 salep mata 0,3%
3 2 tts mata 0,3%
4 kloramfenikol
4 1 tts mata 0,5%
4 3 salep mata 1%
21.3 ANTIINFLAMASI
21.4 MIDRIATIK
21.5 MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA
21.6 LAIN-LAIN
22. OKSITOSIK
1 metilergometrin
1 1 tab salut 0,125 mg
1 2 inj 0,2 mg/mL
2 oksitosin
2 1 inj 10 UI/mL
23. PSIKOFARMAKA
23.1 ANTIANSIETAS
1 alprazolam
1 2 tab 0,5 mg
2 diazepam
2 1 tab 2 mg
2 2 tab 5 mg
2 3 inj 5 mg/mL (i.v.)
3 klobazam
3 1 tab 10 mg
23.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA
1 amitriptilin
1 1 tab sal 25 mg
23.3 ANTIOBSESI KOMPULSI
23.4 ANTIPSIKOSIS
2 haloperidol
2 4 tab 5 mg
3 klorpromazin
3 2 tab sal 100 mg
23.5 OBAT untuk ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder )
23.6 OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR
23.7 OBAT untuk PROGRAM KETERGANTUNGAN
1 *Catatan : Disediakan oleh program Kemenkes
1 metadon
1 1 sir 50 mg/5 mL
24. RELAKSAN OTOT PERIFER dan PENGHAMBAT KOLINESTERASE
24.1 PENGHAMBAT dan PEMACU TRANSMISI NEUROMUSKULER
1 atrakurium
1 Hanya
1 untuk
1 inj 25 mg/2,5 mL
tindakan
anestesi
dan
pasien
ICU yang
memerluk
an karena
menggun
2 akan
neostigmin
ventilator.
2 1 inj 0,5 mg/mL
24.2 OBAT untuk MIASTENIA GRAVIS

1 neostigmin
1 1 inj 0,5 mg/mL
25. OBAT untuk SALURAN CERNA

25.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
1 antasida, kombinasi :
1 a. aluminium hidroksida 200 mg
1 b. magnesium hidroksida 200 mg
1 1 tab kunyah
1 2 susp
3 omeprazol
3 1 kaps 20 mg
3 Untuk terapi
3 jangka
Diberikan 1 jam sebelum makan.
pendek pGen
3 2 inj 40 mg/10 mL
kasus tukak
lambung,
tukak
duodenum
dan refluks
esofagitis.
4 ranitidin
4 1 tab 150 mg
4 2 inj 25 mg/mL
5 sukralfat
5 1 tab 500 mg
5 2 susp 500 mg/5 mL
25.2 ANTIEMETIK
1 deksametason
1 Hanya untuk menyertai terapi antineoplastik.
1 1 inj 5 mg/mL
2 dimenhidrinat
2 1 tab 50 mg
3 domperidon
3 1 tab 10 mg
4 klorpromazin
4 1 tab 25 mg
5 metoklopramid
5 2 tab 10 mg
5 5 inj 5 mg/mL
25.3 ANTIHEMOROID
1 antihemoroid, kombinasi:
1 a. bismut subgalat 150 mg
1 b. heksaklorofen 2,5 mg
1 c. lidokain 10 mg
1 d. seng oksida 120 mg
1 e. sup ad 2g
1 1 sup
25.4 ANTISPASMODIK
1 atropin
1 3 inj 1 mg/mL (i.m./i.v./s.k)
2 hiosina butilbromida
2 1 tab 10 mg
2 2 inj 20 mg/mL
2 Perhatian terhGenp kejadian takikardi (colonoscopy ).
25.5 OBAT untuk DIARE
5 loperamid
5 Tidak digunakan untuk anak.
5 1 tab 2 mg
25.6 KATARTIK
1 bisakodil
1 1 tab sal 5 mg
1 2 sup 5 mg
1 3 sup 10 mg
25.7 OBAT untuk ANTIINFLAMASI
25.8 LAIN-LAIN
1 asam ursodeoksikolat
1 1 kaps 250 mg
26. OBAT untuk SALURAN NAPAS

26.1 ANTIASMA
1 aminofilin
1 2 tab 200 mg
1 3 inj 24 mg/mL
4 deksametason
4 1 tab 0,5 mg
4 2 inj 5 mg/mL (i.v)
5 1 inj 1 mg/mL
10 metilprednisolon
10 1 tab 4 mg
10 3 inj 125 mg/2 mL
11 salbutamol
11 1 tab 2 mg
11 2 tab 4 mg
11 5 nebules vial 2,5 mg
26.2 ANTITUSIF
1 kodein
1 1 tab 10 mg
1 2 tab 15 mg
1 3 tab 20 mg
26.3 EKSPEKTORAN
26.4 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS
26.5 LAIN-LAIN
27. OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
3 serum anti bisa ular :
3 Khusus daerah tertentu.
3 A.B.U. I (khusus ular dari luar Papua)
3 1 inj (i.m./i.v.)
6 serum antitetanus (A.T.S)
6 1 inj 1500 UI/amp (i.m.)
6 Untuk pengobatan :
6 2 inj 20.000 UI/vial (i.m /i.v.)
27.2 VAKSIN
28. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROKAN
2 a) Disimpan dalam botol kedap udara, terlindung dari cahaya.
2 b) Untuk diencerkan sampai 3%.
2 1 lar. konsentrat 3%
7 ofloksasin
7 1 tts telinga 3%
29 VITAMIN dan MINERAL

1 asam askorbat (vitamin C)
1 1 tab 50 mg
4 ferro sulfat
4 1 tab salut 300 mg
5 kalsium glukonat
5 1 inj 100 mg/mL
7 kalsium laktat (kalk)
7 Untuk hipoparatiroidisme.
7 1 tab 500 mg
11 piridoksin (vitamin B6)
11 1 tab 10 mg
13 1 tab 50 mcg
14 tiamin (vitamin B1)
14 1 tab 50 mg
15 vitamin B kompleks
15 1 tab
DAFTAR OBAT DI LUAR FORNAS :
VICILLIN SX INJ (HANYA UNTUK KASUS PEDIATRIK)

ANTRAIN INJ / SANTAGESIK INJ
L-BIO HANYA UNTUK PASIEN PEDIATRIK
CITICOLIN 250 MG INJ (PEMAKAIAN 3 X 1 AMP, MAX. 7 HARI)
otropika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Lembaran Negara Rep
tan Nomor
g Kebijakan Obat
KETERAN
STRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN KLAS 3 KLAS 2 KLAS 1 GAN
N RESTRIKSI PENGGUNAAN TK 1 TK 2 TK 3
  Gen Gen Gen

 Gen Gen Gen

 Gen Gen Gen
  Gen Gen Gen
   Gen PONDEX MEFINAL

FASILITAS KESEHATAN
TK 1 TK 2 TK 3
 
PROFENID PROFENID PROFENID (SAMPAI

PENGGA
NTI
DATANG)
  Gen Gen KETROBAT
   Gen VOLTADEX VOLTADEX

   Gen SANMOL SANMOL

an antipiretik berkelanjutan.
  Gen Gen Gen

  Gen Gen Gen
 
REGIVEL REGIVEL REGIVEL (SAMPAI

PENGGA
NTI
DATANG)
STRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN

  Gen Gen Gen
  
KETALAR KETALAR KETALAR (SAMPAI

PENGGA
NTI
DATANG)
  Gen Gen Gen

 
SAFOL SAFOL SAFOL (SAMPAI

PENGGA
NTI
DATANG)
  
Gen Gen Gen

(STESOLI
D INJ JIKA
KOSONG)
 
MILOZ MILOZ MILOZ (SAMPAI

PENGGA
NTI
DATANG)
  Gen Gen Gen
  Gen Gen Gen
  MEYLON MEYLON MEYLON

 
PROSTIGMIN
PENGGA
NTI
DATANG)
  
Gen Gen Gen

(STESOLI
D INJ JIKA
KOSONG)
   STESOLID STESOLID STESOLID
  
Gen Gen Gen (KUTOIN

JIKA
KOSONG)
  
Gen Gen Gen (KUTOIN

JIKA
KOSONG)

 
Gen Gen Gen (SIBITAL

JIKA
KOSONG)

   DEPAKOTEDEPAKOTEDEPAKOTE
  
 
 
  
MAX. 2
DEPAKENEDEPAKENEDEPAKENE BTL
PERBULA
N
   COMBANTRIN
COMBANTRIN
COMBANTRIN

  Gen Gen Gen
  Gen Gen Gen

  Gen Gen Gen
  Gen Gen Gen
  Gen Gen Gen
  Gen Gen Gen

   Gen Gen ZENICHLOR

   Gen MIRATRIMMIRATRIM
   Gen PRIMADEXPRIMADEX
  Gen Gen Gen

   Gen Gen ERYSANBE
  Gen Gen Gen
  Gen Gen Gen
  Gen Gen Gen
  Gen Gen Gen

 
PENGGA
NTI
DATANG)

  Gen Gen Gen

Gen ODHA dewasa.
   Gen Gen WIZOL
  
KANDISTATIN KANDISTATIN(SAMPAI
KANDISTATIN
PENGGA
NTI
DATANG)

  
PENGGA
NTI
DATANG)

  Gen Gen Gen
  Gen Gen Gen

  
LEPARSONLEPARSONLEPARSON (SAMPAI
PENGGA
NTI
DATANG)
   Gen Gen FOLAVIT

n > 600 cc.

  Gen Gen Gen
  Gen Gen Gen

   Gen NEO-K NEO-K
00 UI/hari).
  FLUXUM FLUXUM FLUXUM
 
MIN.
ALBUMINAR ALBUMINARALBUMIN
ALBUMINAR
2,2
(SAMPAI
PENGGA
NTI
DATANG)
  HAES HAES HAES
  
Gen Gen Gen (BETADIN

KHUSUS
OK)
 Gen Gen Gen

   KANDISTATIN
KANDISTATIN
KANDISTATIN
   PEHACAINPEHACAINPEHACAIN

  Gen Gen Gen
  Gen Gen Gen
  Gen Gen Gen
  
  Gen Gen CARPIATON
  HARNAL HARNAL HARNAL
  HYTRIN HYTRIN HYTRIN
  GLUCODEXGLUCODEXGLUCODEX
   Gen Gen AMADIAB

 

 
sposible , penfill cartridge )
  PRIMOLUTPRIMOLUTPRIMOLUT

  Gen Gen Gen

  Gen Gen Gen
  

  KENDARONKENDARONKENDARON

  FARGOXINFARGOXIMFARGOXIN
  FARMABESFARMABESFARMABES

  Gen Gen Gen
  Gen Gen Gen
  Gen Gen Gen
  Gen Gen Gen

  Gen Gen Gen
 

PENGGA
NTI
DATANG)
 

PENGGA
NTI
DATANG)
 
DOPAMET DOPAMET DAPAMET (SAMPAI

PENGGA
NTI
DATANG)
 
PERDIPINEPERDIPINRPERDIPINE (SAMPAI
PENGGA
NTI
DATANG)
 
MICARDIS MICARDIS MICARDIS (SAMPAI

PENGGA
NTI
DATANG)
   ASPILET ASPILET ASPILET

  Gen Gen Gen
  Gen Gen Gen




  Gen Gen Gen


, PP   Gen Gen Gen

 
V-BLOCK V-BLOCK V-BLOCK (SAMPAI

PENGGA
NTI
DATANG)
  Gen Gen Gen

 
si kordis akut.
 
INDOP INDOP INDOP (SAMPAI

PENGGA
NTI
DATANG)
, PP  
N-EPI N-EPI N-EPI (SAMPAI

PENGGA
NTI
DATANG)
  Gen Gen Gen
 
  NEBACETINNEBACETINNEBACETIN
  
 
BURNAZI
N UNTUK
BURNAZINBURNAZIN
/ BIOPLACENTON
BURNAZIN
/ BIOPLACENTON RAWAT
/ BIOPLACENTON
INAP,
BIOPLACE
NTON
UNTUK
RAWAT
JALAN
  Gen Gen Gen
  
  Gen Gen Gen
  Gen Gen Gen


  Gen Gen Gen
  ASPAR-K ASPAR-K ASPAR-K
 
 
 
 
 
  Gen Gen Gen
  Gen Gen Gen
  Gen Gen Gen
   C. PANTOCAIN
C. PANTOCAIN
C. PANTOCAIN
  GENOINT SM
GENOINT SM
GENOINT SM
  GENOINT TM
GENOINT TM
GENOINT TM
ERLAMYCETIN
ERLAMYCETIN
ERLAMYCETIN
ERLAMYCETIN
  
PENGGA
NTI
DATANG)
  
PENGGA
NTI
DATANG)
  
Gen INDUXIN INDUXIN (SAMPAI

PENGGA
NTI
DATANG)
 
Gen ZYPRAZ ZYPRAZ (SAMPAI

PENGGA
NTI
DATANG)

PP  
Gen Gen Gen

(STESOLI
D INJ JIKA
KOSONG)
  Gen Gen FRISIUM

 
 
TRACRIUM TRACIUM TRACIUM (SAMPAI

PENGGA
NTI
DATANG)
 
PROSTIGMIN
PENGGA
NTI
DATANG)
 
PROSTIGMIN
PENGGA
NTI
DATANG)

   Gen MYLACID MYLACID
  
PEMAKAI
Gen Gen Gen N2X1
VIAL,
MAX. 2
HARI
  Gen Gen Gen
 
 
HANYA
EPYSAN EPYSAN EPYSAN UNTUK
RAWAT
INAP

 
ETHIFERANETHIFERAN TOMIT (SAMPAI

PENGGA
NTI
DATANG)
  Gen Gen Gen
   BUSCOPANBUSCOPANBUSCOPAN
  GITAS GITAS GITAS
olonoscopy ).
 
LODIA LODIA LODIA (SAMPAI

PENGGA
NTI
DATANG)
   DULCOLAXDULCOLAXDULCOLAX
  
   DULCOLAXDULCOLAXMICROLAC
 
HANYA
URSOLIC URSOLIC URSOLIC UNTUK
PEDIATRI
C


  Gen Gen Gen

  Gen Gen Gen

  VENTOLIN VENTOLIN VENTOLI

  Gen Gen Gen
  Gen Gen Gen

  
ndung dari cahaya.
 
TARIVID TARIVID TARIVID (SAMPAI

PENGGA
NTI
DATANG)

an Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3671);
SUB KELAS TERAPI/NAMA Gen/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
fentanil
inj : Hanya untuk nyeri sedang hingga berat yang tidak respon dengan opioid lainnya
dan harus diberikan oleh tim medis yang dapat melakukan resusitasi
patch : Untuk nyeri pGen pasien kanker yang tidak teratasi dengan analgetik opioid.
Terapi harus dimulai dari non opioid terlebih dahulu jika memungkinkan.
1 inj 0,05 mg/mL (i.v.)
kodein
1 tab 10 mg
2 tab 20 mg
morfin HCl
Hanya untuk pemakaian pGen tindakan anestesi atau perawatan di Rumah Sakit dan
untuk mengatasi nyeri kanker yang tidak respon terhGenp analgetik non narkotik atau
3 tab SR 15 mg
nyeri pGen
serangan
4 jantung inj 10 mg/mL (i.m./s.k./i
petidin
1 inj 50 mg/mL (i.m./s.k./i
Hanya untuk
tindakan
Tidak digunakan untuk n
anetesi dan
nyeri sedang
hingga berat
asam mefenamat pGen pasien
2 yang
kaps dirawat
500 mg
di Rumah
Sakit
ibuprofen
2 tab 400 mg
ketoprofen
1 sup 100 mg
Untuk nyeri
sedang
Pemberian maksimal 3 ha
sampai berat
ketorolak pGen pasien
yang tidak
1 inj 30 mg/mL
dapat
menggunaka
Untuk nyeri
n analgetik
sedang
secara oral.
sampai berat
untuk pasien
yang tidak
dapat
menggunaka
Pemberian maksimal 2 ha
natrium diklofenak
2 tab 50 mg
parasetamol
1 tab 500 mg
2 sir 120 mg/5 mL
3 tts 60 mg/0,6 mL
4 drips (infus) 1000 mg/100
Hanya untuk pasien ICU
tramadol
1 inj 50 mg/mL
Hanya untuk
nyeri sedang
sampai berat
alopurinol pasca
operasi yang
Tidak untuk nyeri akut. tidak dapat
1 menggunaka
tab 100 mg
n analgesik
2 tab
oral.300 mg
bupivakain
1 inj 5 mg/mL (p.v.)
bupivakain heavy
Khusus untuk analgesia spinal.
1 inj 5 mg/mL (HCl) + gluko
lidokain
2 inj 2% (infiltr/p.v.)
5 semprot 10%
isofluran
1 ih
ketamin
nitrogen oksida
oksigen
propofol
1 inj 1% (i.v. bolus)
atropin
2 inj 0,25 mg/mL (i.v./i.m./
diazepam
midazolam
Dapat digunakan untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan rumatan selama
anestesi umum.
Dosis rumatan : 1 mg/jam
deksametason
difenhidramin
epinefrin (adrenalin)
1 inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.)
klorfeniramin
1 tab 4 mg
loratadin
1 tab 10 mg
setirizin
1 tab 10 mg
atropin
1 inj 0,25 mg/mL
efedrin
1 inj 50 mg/mL
kalsium glukonat
1 inj 100 mg/mL
natrium bikarbonat
2 inj 8,4% (i.v.)
High alert medicine.
neostigmin
1 inj 0,5 mg/mL (metilsulfa
magnesium sulfat
1 serb, ktg 30 g
diazepam
Hanya untuk i.v
2 lar rektal 5 mg/2,5 mL
fenitoin Na
2 kaps 100 mg
3 inj 100 mg/2 mL
Dapat digunakan untuk s
fenobarbital
1 tab 30 mg
3 inj 50 mg/mL
karbamazepin
1 tab 200 mg
magnesium sulfat
Hanya untuk kejang pGen preeklampsia dan eklampsia. Tidak digunakan untuk kejang
lainnya.
1 inj 20%
2 inj 40%
valproat
1 tab sal 250 mg
2 tab sal 500 mg
3 tab SR 250 mg
4 tab SR 500 mg
5 sir 250 mg/5 mL
pirantel pamoat
2 tab scored 250 mg
amoksisilin
2 tab 500 mg
sefadroksil
Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya mendapatkan antibiotik parenteral.
2 kaps/tab 500 mg
sefiksim
Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya mendapatkan antibiotik parenteral
dan penggunaannya boleh dilanjutkan di rumah.
1 tab 100 mg
sefotaksim
seftriakson
doksisiklin
2 kaps 100 mg
tetrasiklin
1 kaps 250 mg
kloramfenikol
1 kaps 250 mg
3 susp 125 mg/5 mL
kotrimoksazol (dewasa) kombinasi :

a. sulfametoksazol
b. trimetoprim
1
tiap 5 ml suspensi :
a. sulfametoksazol
b. trimetoprim
1
kotrimoksazol forte kombinasi:
a. sulfametoksazol
b. trimetoprim
1
eritromisin
2 tab 500 mg
3 sir 200 mg/5 mL
klindamisin
2 kaps 300 mg
gentamisin
2 inj 40 mg/mL
kanamisin
1 inj 1.000 mg/ vial
ofloksasin
2 tab 400 mg
siprofloksasin
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun.
1 tab scored 500 mg
metronidazol
2 tab 500 mg
4 ovula 500 mg
6 lar inf 5 mg/mL
rifampisin
1 kaps 300 mg
2 tab 450 mg
etambutol
3 tab 500 mg
isoniazid
1 tab 100 mg
Dapat digunakan untuk p
10 mg/kg BB, maksimal 6
2 tab 300 mg
Dapat digunakan untuk p
1 tab (300 mg)/hari, mak
pirazinamid
1 tab 500 mg
Digunakan untuk TB MD
20-30mg/kg BB.
ketokonazol
Dapat digunakan untuk kasus-kasus spesialistik.
1 tab 200 mg
nistatin
Dapat digunakan untuk i
metronidazol
2 tab 500 mg
4 lar infus 5 mg/mL
5 ovula 500 mg
doksisiklin
1 kaps 100 mg
asiklovir
2 tab 400 mg
propranolol
1 tab 10 mg
kombinasi :
a. ergotamin
b. kafein
1
deksametason
1 tab 0,5 mg
3 inj 5 mg/mL
kombinasi :
a. benserazid
b. levodopa
1
triheksifenidil
1 tab 2 mg
asam folat
2 tab 1 mg
ferro sulfat
1 tab salut 300 mg
sianokobalamin (vitamin B12)
1 tab 50 mcg
2 inj 500 mcg/mL
asam traneksamat
Untuk perdarahan masif atau berpotensi perdarahan > 600 cc.
1 tab 500 mg
3 inj 100 mg/mL
fitomenadion (vitamin K 1)
1 tab sal 10 mg
2 inj 2 mg/mL (i.m.)
a)
b)
heparin, Na
non porcine.
Dosis sesuai dengan target APTT (maks 20.000-40.000 UI/hari).
1 inj 5.000 UI/mL (i.v./s.k.
albumin serum normal (human albumin)

2 inj 25%
Untuk bayi
dan anak
Hanya
dengan
diberikan
koloid HES BM 130 000 kGenr
apabila
albumin < 3
terdapat
g/dL,
kondisi pre
dan/atau
syok atau
untuk kasus
syok,
perioperatif,
Untuk kekurangan cairan pGen kasus hipovolemik.
Meningkatkan risiko kematian pGen gagal ginjal kronik.
1 lar inf 6%
hidrogen peroksida
1 cairan 3%
povidon iodin
1 lar 100 mg/mL
etanol 70%
1 cairan 70%
paraformaldehid
1 lar buffer 10%
2 tab 1 g
nistatin
anestetik lokal gigi kombinasi :

lidokain HCl 2% + epinefrin 1 : 80.000
1 inj 2 mL
etil klorida
1 semprot 100 mL
lidokain
1 inj 2% (HCl)
furosemid
1 tab 40 mg
hidroklorotiazid
2 tab 25 mg
manitol
1 lar infus 20%
spironolakton
1 tab 25 mg
2 tab 100 mg
tamsulosin
1 tab 0,2 mg
Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi.
2 tab 2 mg
glibenklamid
2 tab 5 mg
gliklazid*
3 tab 80 mg
glimepirid
2 tab 2 mg
metformin
1 tab 500 mg
2 tab 850 mg
human insulin* :
a) Untuk
diabetes
b) Wanita
melitus tipe
hamil yang
1 1 harus
short acting
memerlukan
dimulai
insulin
inj 100 maka
dengan
harus
UI/mL
human
PGen kondisi
menggunaka
(kemasan
insulin.
khusus
2 n human
vial,
intermediate acting
(misal
insulin.:
cartridge
perioperatif)
inj 100
disposible ,
maka
UI/mL
penfill
Untuk
diabetes
(kemasan
cartridge )
diabetes
3 melitus
vial, tipe
mix insulin
melitus
2 dapat tipe1
cartridge
atau
inj tipe 2
100
langsung
disposible ,
yang
UI/mL tidak
diberikan
SUB KELAS TERAPI/NAMA Gen/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN penfill
terkendali
(kemasan
insulin. )
cartridge
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN dengan
vial,
golongan
cartridge
analog insulin* : sulfonil urea
disposible ,
1 dan
rapidobat
penfillacting
diabetes
cartridge )
oral.
inj 100
UI/mL
PGen kondisi
(kemasan
khusus
2 vial,
long acting
(misal :
cartridge
perioperatif)
inj 100 UI/mL (kemasan
disposible ,
maka
penfill
Untuk
diabetes
cartridge
diabetes )
3 melitus
mix tipe
insulin
melitus
2 dapat tipe1
atau
inj tipe 2
100
langsung
yang
UI/mL tidak
diberikan
terkendali
(kemasan
insulin.
dengan
vial,
golongan
cartridge
noretisteron sulfonil urea
disposible ,
Hanya untuk amenorea sekunder, perdarahan uterus abnormal dan endometriosis. dan obat
penfill
diabetes )
cartridge
1 tab
oral.5 mg
propiltiourasil
1 tab 100 mg
deksametason
1 tab 0,5 mg
2 inj 5 mg/mL
metilprednisolon
1 tab 4 mg
4 inj 125 mg/vial
Hanya
digunakan
prednison
untuk kasus
1 spesialistik,
tab 5 mg
digunakan
dalam waktu
relatif
singkat.
atenolol
1 tab 50 mg
diltiazem HCl
1 tab 30 mg
gliseril trinitrat
1 tab sublingual 0,5 mg
isosorbid dinitrat
1 tab 5 mg
3 inj 10 mg/10 mL (i.v.)
Untuk kasus rawat inap d
amiodaron
2 inj 150 mg/3 mL
Untuk kasus rawat inap.
digoksin
1 tab 0,25 mg
2 inj 0,25 mg/mL
diltiazem HCl
1 inj 5 mg/5 mL
propranolol
1 tab 10 mg
Untuk kasus-kasus denga
amlodipin*
1 tab 5 mg
2 tab 10 mg
bisoprolol*
Hanya untuk kasus hipertensi.
1 tab 5 mg
diltiazem*
1 tab 30 mg
hidroklorotiazid*
1 tab 25 mg
imidapril*
1 tab 5 mg
2 tab 10 mg
irbesartan*
1 tab 150 mg
kandesartan*
1 tab 8 mg
kaptopril*
1 tab 12,5 mg
2 tab 25 mg
lisinopril*
1 tab 5 mg
2 tab 10 mg
metildopa
Selektif untuk wanita hamil.
1 tab sal 250 mg
nifedipin*
1 kaps 10 mg
Hanya untuk preeklamps
nikardipin
1 inj 10 mg/vial
propranolol*
1 tab 10 mg
telmisartan*
2 tab 80 mg
asam asetilsalisilat (asetosal)

1 tab 80 mg
2 tab 100 mg
klopidogrel
Hanya digunakan untuk pemasangan sten jantung.
Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Rumatan
1 tab/hari selama 1 tahun.
Pasien yang menderita recent myocardial infarction , ischaemic stroke atau established
Peripheral Arterial Disease (PAD).
Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina ) dan
STEMI.
Hati-hati interaksi obat pGen pasien yang menggunakan obat- obat golongan proton
pump inhibitor (PPI).
1 tab 75 mg
alteplase*
1 serb inj 50 mg/vial
Hanya untuk :
Infark miokard akut di ICCU dalam waktu 4,5 jam.
Stroke infark dalam waktu kurang dari 3 jam.
streptokinase*
bisoprolol
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik yang
sudah terkompensasi.
2 tab 5 mg
digoksin
1 tab 0,25 mg
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia.
2 inj 0,25 mg/mL
furosemid
1 tab 40 mg
isosorbid dinitrat
Untuk gagal jantung akut.
1 inj 10 mg/10 mL
kaptopril
1 tab 12,5 mg
2 tab 25 mg
karvediol
Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik.
1 kaps 6,25 mg
dobutamin
2 inj 50 mg/mL
3 inj 12,5 mg/mL
Hanya untuk infark miokard akut dan dekompensasi kordis akut.
dopamin
Hanya untuk syok kardiogenik, dekompensasi kordis akut dan syok septik.
1 inj 40 mg/mL
1 inj 1 mg/mL
norepinefrin
1 inj 1 mg/mL
gemfibrozil*
Hanya untuk hipertrigliseridimia.
1 kaps 300 mg
2 kaps 600 mg
simvastatin *
Sebagai terapi tambahan terhGenp terapi diet pGen pasien hiperlipGenia dengan:
a) kGenr LDL
>160 mg/dL
b) kGenr LDL>100 mg/dL u
untuk pasien
c) tanpa
kGenr
komplikasi
LDL>130
1 tab sal 10 mg
diabetes
mg/dL
melitus/PJK.
untuk pasien
diabetes
melitus.
Setelah 6
Antibakteri, kombinasi :
a. basitrasin
b. polimiksin B
1
perak sulfadiazin
Hanya untuk luka bakar.
1 krim 1%
2 krim 2 %
ketokonazol
1 krim 2%
mikonazol
2 krim 2%
betametason
1 krim 0,5 mg/g
2 krim 0,1%
hidrokortison
1 krim 1%
2 krim 2,5%
salep 2-4, kombinasi :

a. asam salisilat
b. belerang endap
1
asam salisilat
1 salep 2%
bedak salisil
1 serb 2%
kalium aspartat
1 tab 300 mg
air untuk injeksi

1 amp 25 mL
air untuk irigasi
1 lar inf 1000 mL
manitol
1 lar inf 20%
manitol
Untuk glaukoma.
1 lar infus 20%
tetrakain
1 tts mata 0,5%
gentamisin
1 salep mata 0,3%
2 tts mata 0,3%
kloramfenikol
1 tts mata 0,5%
3 salep mata 1%
metilergometrin
1 tab salut 0,125 mg
2 inj 0,2 mg/mL
oksitosin
1 inj 10 UI/mL
alprazolam
2 tab 0,5 mg
diazepam
1 tab 2 mg
2 tab 5 mg
klobazam
1 tab 10 mg
amitriptilin
1 tab sal 25 mg
haloperidol
4 tab 5 mg
klorpromazin
2 tab sal 100 mg
*Catatan : Disediakan oleh program Kemenkes

metadon
1 sir 50 mg/5 mL
atrakurium
Hanya untuk tindakan anestesi dan pasien ICU yang memerlukan karena
menggunakan ventilator.
1 inj 25 mg/2,5 mL
neostigmin
1 inj 0,5 mg/mL
neostigmin
1 inj 0,5 mg/mL
antasida, kombinasi :
a. aluminium hidroksida
b. magnesium hidroksida
1
2
omeprazol
1 kaps 20 mg
Untuk terapi
jangka
Diberikan 1 jam sebelum
pendek pGen
2 kasus tukak mL
inj 40 mg/10
lambung,
ranitidin tukak
1 duodenum
tab 150 mg
dan refluks
2 inj 25 mg/mL
esofagitis.
sukralfat
1 tab 500 mg
2 susp 500 mg/5 mL
deksametason
Hanya untuk menyertai terapi antineoplastik.
1 inj 5 mg/mL
dimenhidrinat
1 tab 50 mg
domperidon
1 tab 10 mg
klorpromazin
1 tab 25 mg
metoklopramid
2 tab 10 mg
5 inj 5 mg/mL
antihemoroid, kombinasi:
a. bismut subgalat
b. heksaklorofen
c. lidokain
d. seng oksida
e. sup ad
1
atropin
3 inj 1 mg/mL (i.m./i.v./s.k
hiosina butilbromida
1 tab 10 mg
2 inj 20 mg/mL
Perhatian terhGenp kejad
loperamid
Tidak digunakan untuk anak.
1 tab 2 mg
bisakodil
1 tab sal 5 mg
2 sup 5 mg
3 sup 10 mg
asam ursodeoksikolat
1 kaps 250 mg
aminofilin
2 tab 200 mg
3 inj 24 mg/mL
deksametason
1 tab 0,5 mg
2 inj 5 mg/mL (i.v)
1 inj 1 mg/mL
metilprednisolon
1 tab 4 mg
3 inj 125 mg/2 mL
salbutamol
1 tab 2 mg
2 tab 4 mg
5 nebules vial 2,5 mg
kodein
1 tab 10 mg
2 tab 15 mg
3 tab 20 mg
serum anti bisa ular :

Khusus daerah tertentu.
A.B.U. I (khusus ular dari luar Papua)
1 inj (i.m./i.v.)
serum antitetanus (A.T.S)
1 inj 1500 UI/amp (i.m.)
Untuk pengobatan :
2 inj 20.000 UI/vial (i.m /i.
hidrogen peroksida
a) Disimpan dalam botol ked
b) Untuk diencerkan sampa
1 lar. konsentrat 3%
ofloksasin
1 tts telinga 3%
asam askorbat (vitamin C)

1 tab 50 mg
ferro sulfat
1 tab salut 300 mg
kalsium glukonat
1 inj 100 mg/mL
kalsium laktat (kalk)
Untuk hipoparatiroidisme.
1 tab 500 mg
piridoksin (vitamin B6)
1 tab 10 mg
sianokobalamin (vitamin B12)
1 tab 50 mcg
tiamin (vitamin B1)
1 tab 50 mg
vitamin B kompleks
1 tab
Kesehatan Nomor
tentang Kebijakan Obat
FASILITAS KESEHATAN KLAS 3

TK 1 TK 2 TK 3
0,05 mg/mL (i.v.)   Gen
   Gen
   Gen
SR 15 mg  Gen
10 mg/mL (i.m./s.k./i.v.)  Gen
50 mg/mL (i.m./s.k./i.v.)   Gen
ak digunakan untuk nyeri kanker.
   Gen
FASILITAS KESEHATAN
TK 1 TK 2 TK 3
   Gen
  PROFENID
mberian maksimal 3 hari.
30 mg/mL   Gen
mberian maksimal 2 hari.
   Gen
   Gen
120 mg/5 mL    Gen
60 mg/0,6 mL    Gen
ps (infus) 1000 mg/100 mL 
nya untuk pasien ICU yang memerlukan antipiretik berkelanjutan.
   Gen
   Gen
5 mg/mL (p.v.)   Gen
5 mg/mL (HCl) + glukosa 8%   REGIVEL

FASILITAS KESEHATAN
TK 1 TK 2 TK 3
2% (infiltr/p.v.)    Gen
   Gen
  Gen
100 mg/mL (i.v.)    KETALAR
gas dlm tabung   Gen
gas dlm tabung    Gen

1% (i.v. bolus)   SAFOL
0,25 mg/mL (i.v./i.m./s.k.)    Gen
5 mg/mL (i.v./i.m.)    Gen
1 mg/mL (i.v.)   MILOZ

sis rumatan : 1 mg/jam (24 mg/hari).
5 mg/mL (i.v./i.m.)    Gen
10 mg/mL (i.v./i.m.)    Gen
0,1% (i.v./s.k./i.m.)    Gen
   Gen
   Gen
  Gen
0,25 mg/mL    Gen
100 mg/mL    Gen
  MEYLON
gh alert medicine.
0,5 mg/mL (metilsulfat)   PROSTIGMIN

b, ktg 30 g    Gen
5 mg/mL (i.v.)    Gen

nya untuk i.v
rektal 5 mg/2,5 mL    STESOLID
   Gen
100 mg/2 mL    Gen
pat digunakan untuk status konvulsivus.
   Gen
   Gen
   Gen
   Gen
sal 250 mg    DEPAKOTE

sal 500 mg   
SR 250 mg  
SR 500 mg  
250 mg/5 mL    DEPAKENE
scored 250 mg    COMBANTRIN
   Gen
kering 125 mg/5 mL   Gen
ps/tab 500 mg   Gen
kering 125 mg/5 mL   Gen
  Gen
b inj 1.000 mg/vial   Gen
b inj 1.000 mg/vial   Gen
   Gen
   Gen
   Gen
sp 125 mg/5 mL    Gen
fametoksazol 400 mg
80 mg
tab 480 mg    Gen
fametoksazol 200 mg
40 mg
susp 240 mg    Gen
fametoksazol 800 mg
160 mg
tab 960    Gen
  Gen
200 mg/5 mL    Gen
  Gen
1.000 mg/ vial   Gen
  Gen
scored 500 mg    Gen
   Gen
ula 500 mg   FLADYSTIN
inf 5 mg/mL PP   Gen
   Gen
  Gen
   Gen
   Gen
pat digunakan untuk profilaksis TB pGen anak.
mg/kg BB, maksimal 6 bulan setiap hari.
   Gen
pat digunakan untuk profilaksis TB pGen ODHA dewasa.
ab (300 mg)/hari, maksimal 6 bulan.
   Gen
gunakan untuk TB MDR.
-30mg/kg BB.
   Gen
sp 100.000 UI/mL    KANDISTATIN

pat digunakan untuk infeksi jamur oral.
   Gen
infus 5 mg/mL    Gen
ula 500 mg    FLADYSTIN
   Gen
   Gen
   Gen
1 mg
50 mg
tab   Gen
  Gen
  Gen
25 mg
100 mg
kaps    LEPARSON
   Gen
   Gen
salut 300 mg    Gen
   Gen
500 mcg/mL    Gen
  Gen
sal 10 mg    Gen
2 mg/mL (i.m.)    Gen
Dosis untuk bayi baru lahir 1 mg.
Dosis untuk bayi prematur 0,5 mg.
5.000 UI/mL (i.v./s.k.)   FLUXUM
  ALBUMINAR
  HAES
   Gen
100 mg/mL    Gen
   Gen
buffer 10%  Gen

   Gen
sp 100.000 UI/mL    KANDISTATIN
   PEHACAIN
mprot 100 mL    Gen
   Gen
   Gen
10 mg/mL (i.v./i.m.)   Gen
FASILITAS KESEHATAN
TK 1 TK 2 TK 3
  Gen
infus 20%   Gen
  
  Gen
  HARNAL
  HYTRIN
   Gen
  GLUCODEX
   Gen
   Gen
   Gen
 
ermediate acting
FASILITAS KESEHATAN
TK 1 TK 2 TK 3
 
100 UI/mL (kemasan vial, cartridge disposible , penfill cartridge )
  PRIMOLUT
   Gen
   Gen
   Gen
  Gen
125 mg/vial   Gen
   Gen
  
   Gen
sublingual 0,5 mg    Gen
   Gen
10 mg/10 mL (i.v.)   FARSORBID
tuk kasus rawat inap dan UGD.
150 mg/3 mL   KENDARON
tuk kasus rawat inap.
   Gen
0,25 mg/mL   FARGOXIN
5 mg/5 mL   FARMABES
   Gen
tuk kasus-kasus dengan gangguan tiroid.
   Gen
   Gen
  Gen
  Gen
   Gen
  TANAPRESS
  TANAPRESS
  Gen
  Gen
   Gen
  Gen
  INTERPRIL
  INTERPRIL
sal 250 mg   DOPAMET
   Gen
nya untuk preeklampsia dan tokolitik.
10 mg/vial   PERDIPINE
   Gen
  MICARDIS
   ASPILET
  Gen
  Gen
b inj 50 mg/vial , dengan fasilitas ICCU


b inj 1,5 juta UI/vial , dengan fasilitas ICCU


  Gen
   Gen
0,25 mg/mL   FARGOXIN
   Gen
10 mg/mL (i.v./i.m.) , PP   Gen
10 mg/10 mL   FARSORBID
   Gen
   Gen
ps 6,25 mg   V-BLOCK
12,5 mg/mL  
40 mg/mL   INDOP
   Gen
, PP   N-EPI
  Gen
 
enr LDL>100 mg/dL untuk pasien PJK.
500 UI/g
10.000 UI/g
salep   NEBACETIN
  
 
BURNAZIN / BIOPLACENTON
  Gen
   Gen
m 0,5 mg/g   
  Gen
  Gen
   Gen
am salisilat 2%
erang endap 4%
salep    Gen
  Gen
   Gen
  ASPAR-K
 
 
 
 
 
   Gen
inf 1000 mL   Gen
  Gen
infus 20%   Gen
mata 0,5%    C. PANTOCAIN
ep mata 0,3%   GENOINT SM

mata 0,3%   GENOINT TM
mata 0,5%    ERLAMYCETIN

ep mata 1%    ERLAMYCETIN
salut 0,125 mg    Gen

0,2 mg/mL    Gen
   Gen
  Gen
   Gen
   Gen
5 mg/mL (i.v.) PP   Gen
  Gen
   Gen
50 mg/5 mL  
25 mg/2,5 mL   TRACRIUM
FASILITAS KESEHATAN
TK 1 TK 2 TK 3
0,5 mg/mL   PROSTIGMIN
0,5 mg/mL   PROSTIGMIN

minium hidroksida 200 mg
gnesium hidroksida 200 mg
tab kunyah    Gen
susp    Gen
   Gen
berikan 1 jam sebelum makan.

40 mg/10 mL    Gen
   Gen
 
sp 500 mg/5 mL   EPYSAN
  Gen
   Gen
   Gen
   Gen
   Gen
  ETHIFERAN
mut subgalat 150 mg

ksaklorofen 2,5 mg
10 mg
120 mg
2g
sup    Gen
1 mg/mL (i.m./i.v./s.k)   Gen
   BUSCOPAN
20 mg/mL   GITAS
hatian terhGenp kejadian takikardi (colonoscopy ).
  LODIA
   DULCOLAX
  
   DULCOLAX
  URSOLIC
   Gen
24 mg/mL PP   Gen
   Gen
5 mg/mL (i.v)    Gen
   Gen
  Gen
125 mg/2 mL   Gen
   Gen
   Gen
bules vial 2,5 mg   VENTOLIN
   Gen
  Gen
  Gen
   Gen
1500 UI/amp (i.m.)    Gen

  
20.000 UI/vial (i.m /i.v.)    Gen
simpan dalam botol kedap udara, terlindung dari cahaya.

tuk diencerkan sampai 3%.
. konsentrat 3%    Gen
telinga 3%   TARIVID
   Gen
salut 300 mg    Gen
100 mg/mL    Gen
   Gen
   Gen
   Gen
   Gen
   Gen
KETERAN
KLAS 2 KLAS 1 GAN
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
PONDEX MEFINAL
Gen Gen (SAMPAI

PENGGA
NTI
PROFENID PROFENID DATANG)
Gen KETROBAT
VOLTADEX VOLTADEX
Gen SANMOL
Gen SANMOL
SANMOL SANMOL
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
(SAMPAI
PENGGA
NTI
REGIVEL REGIVEL DATANG)
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen (SAMPAI

PENGGA
NTI
KETALAR KETALAR DATANG)
Gen Gen
Gen Gen
(SAMPAI
PENGGA
NTI
SAFOL SAFOL DATANG)
Gen Gen
(STESOLI
D INJ JIKA
Gen Gen KOSONG)
(SAMPAI
PENGGA
NTI
MILOZ MILOZ DATANG)
Gen KALMETHASON
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
MEYLON MEYLON
(SAMPAI
PENGGA
NTI
PROSTIGMIN
PROSTIGMINDATANG)
Gen Gen
(STESOLI
D INJ JIKA
Gen Gen KOSONG)
STESOLID STESOLID
(KUTOIN
JIKA
Gen Gen (KUTOIN
KOSONG)
JIKA
Gen Gen KOSONG)
Gen Gen (SIBITAL

JIKA
Gen Gen KOSONG)
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
DEPAKOTEDEPAKOTE
MAX. 2
BTL
PERBULA
DEPAKENEDEPAKENE N
COMBANTRIN
COMBANTRIN
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen ZENICHLOR
Gen Gen
MIRATRIMMIRATRIM
PRIMADEXPRIMADEX
Gen Gen
Gen ERYSANBE
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
(SAMPAI
Gen Gen PENGGA
NTI
FLADYSTINFLADYSTIN DATANG)
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen WIZOL (SAMPAI
PENGGA
NTI
KANDISTATIN
KANDISTATINDATANG)
Gen Gen (SAMPAI

Gen Gen PENGGA
NTI
FLADYSTINFLADYSTIN DATANG)
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen KALMETHASON
(SAMPAI
PENGGA
NTI
LEPARSONLEPARSON DATANG)
Gen Gen
Gen FOLAVIT
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
NEO-K NEO-K
FLUXUM FLUXUM
MIN.
ALBUMIN
2,2
(SAMPAI
PENGGA
NTI
ALBUMINAR
ALBUMINARDATANG)
HAES HAES
Gen Gen
(BETADIN
KHUSUS
Gen Gen OK)
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
KANDISTATIN
KANDISTATIN
PEHACAINPEHACAIN
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen CARPIATON
HARNAL HARNAL
HYTRIN HYTRIN
Gen Gen
GLUCODEXGLUCODEX
Gen AMADIAB
Gen Gen
Gen Gen
PRIMOLUTPRIMOLUT
Gen Gen
Gen Gen
Gen KALMETHASON
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
FARSORBIDFARSORBID
KENDARONKENDARON
Gen Gen
FARGOXIMFARGOXIN
FARMABESFARMABES
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
TANAPRESSTANAPRESS
TANAPRESSTANAPRESS
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen (SAMPAI
PENGGA
(SAMPAI
NTI
INTERPRIL INTERPRIL PENGGA
DATANG)
NTI
INTERPRIL INTERPRIL DATANG)
(SAMPAI
PENGGA
NTI
DOPAMET DAPAMET DATANG)
Gen Gen
(SAMPAI
PENGGA
NTI
PERDIPINRPERDIPINE DATANG)
Gen Gen
(SAMPAI
PENGGA
NTI
MICARDIS MICARDIS DATANG)
ASPILET ASPILET
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
FARGOXIN FARGOXIN
Gen Gen
Gen Gen
FARSORBIDFARSORBID
Gen Gen
Gen Gen
(SAMPAI
PENGGA
NTI
V-BLOCK V-BLOCK DATANG)
Gen Gen
(SAMPAI
PENGGA
NTI
INDOP INDOP DATANG)
Gen Gen (SAMPAI

PENGGA
NTI
N-EPI N-EPI DATANG)
Gen Gen
Gen Gen
BURNAZI
NEBACETINNEBACETINN UNTUK
RAWAT
INAP,
BIOPLACE
NTON
UNTUK
RAWAT
BURNAZINBURNAZIN
/ BIOPLACENTON
/ BIOPLACENTON
JALAN
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
ASPAR-K ASPAR-K
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
C. PANTOCAIN
C. PANTOCAIN
GENOINT SM
GENOINT SM
GENOINT TM
GENOINT TM
ERLAMYCETIN
ERLAMYCETIN
ERLAMYCETIN
ERLAMYCETIN
(SAMPAI
PENGGA
(SAMPAI
NTI
POSPARGINPOSPARGINPENGGA
DATANG)
NTI
POSPARGINPOSPARGINDATANG)
(SAMPAI
PENGGA
NTI
INDUXIN INDUXIN DATANG)
(SAMPAI
PENGGA
NTI
ZYPRAZ ZYPRAZ DATANG)
Gen VALISANBE
Gen VALISANBE(STESOLI
D INJ JIKA
Gen Gen KOSONG)
Gen FRISIUM
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
(SAMPAI
PENGGA
NTI
TRACIUM TRACIUM DATANG)
(SAMPAI
PENGGA
NTI
PROSTIGMIN
PROSTIGMINDATANG)
(SAMPAI
PENGGA
NTI
PROSTIGMIN
PROSTIGMINDATANG)
Gen Gen
MYLACID MYLACID
Gen Gen
PEMAKAI
N2X1
VIAL,
MAX. 2
Gen Gen HARI
Gen Gen
Gen Gen
HANYA
UNTUK
RAWAT
EPYSAN EPYSAN INAP
Gen KALMETHASON
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
(SAMPAI
Gen Gen PENGGA
NTI
ETHIFERAN TOMIT DATANG)
Gen Gen
Gen Gen
BUSCOPANBUSCOPAN
GITAS GITAS
(SAMPAI
PENGGA
NTI
LODIA LODIA DATANG)
DULCOLAXDULCOLAX
DULCOLAXMICROLAC
HANYA
UNTUK
PEDIATRI
URSOLIC URSOLIC C
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen KALMETHASON
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
VENTOLIN VENTOLI
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen (SAMPAI

PENGGA
NTI
TARIVID TARIVID DATANG)
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen
Gen Gen

Dpho BPJS 2014

Enviado por

Dados do documento

Descrição original:

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Dpho BPJS 2014

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

: 1 Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembar

2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang

1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI

KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA Gen/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF

Dosis rumatan : 1 mg/jam (24 mg/hari).

Hanya untuk i.v

3 inj 100 mg/2 mL

Dapat digunakan untuk status konvulsivus.

6 lar inf 5 mg/mL

Dapat digunakan untuk infeksi jamur oral.

17.4 ANTIAGREGASI PLATELET

17.7 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS

KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI/NAMA Gen/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

24.2 OBAT untuk MIASTENIA GRAVIS

25. OBAT untuk SALURAN CERNA

26. OBAT untuk SALURAN NAPAS

2 inj 20.000 UI/vial (i.m /i.v.)

29 VITAMIN dan MINERAL

DAFTAR OBAT DI LUAR FORNAS :

VICILLIN SX INJ (HANYA UNTUK KASUS PEDIATRIK)

AN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS KESEHATAN KETERAN

ng tidak respon dengan

   Gen Gen Gen

esi atau perawatan di Rumah

  Gen Gen Gen

   Gen PONDEX MEFINAL

   Gen Gen Gen

PROFENID PROFENID PROFENID (SAMPAI

  Gen Gen KETROBAT

   Gen VOLTADEX VOLTADEX

   Gen Gen SANMOL

  Gen Gen Gen

   Gen Gen Gen

  Gen Gen Gen

REGIVEL REGIVEL REGIVEL (SAMPAI

   Gen Gen Gen

  Gen Gen Gen

KETALAR KETALAR KETALAR (SAMPAI

  Gen Gen Gen

   Gen Gen Gen

SAFOL SAFOL SAFOL (SAMPAI

Gen Gen Gen

induksi anestesi dan

MILOZ MILOZ MILOZ (SAMPAI

   Gen Gen KALMETHASON

   Gen Gen Gen

   Gen Gen Gen

   Gen Gen Gen

   Gen Gen Gen

  Gen Gen Gen

   Gen Gen Gen

  Gen Gen Gen

   Gen Gen Gen

  MEYLON MEYLON MEYLON

   Gen Gen Gen

Gen Gen Gen

   STESOLID STESOLID STESOLID

Gen Gen Gen (KUTOIN

Gen Gen Gen (KUTOIN

   Gen Gen Gen

Gen Gen Gen (SIBITAL