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Insuficiência Renal Crónica

A Doença Renal Crónica (DRC) é um conjunto de alterações


clínicas e laboratoriais causadas por agressão persistente e
irreversível ao rim.

Célia Silva
2017/2018
Escola Superior de Enfermagem do Porto

Medicina A1 Hospital São João

Como se diagnostica a Insuficiência Renal?


Se existem suspeitas de doença renal, o médico poderá pedir alguns exames para
avaliar a função renal e começar a planear o tratamento. Estes exames incluem:

• Pesquisa de albumina (um tipo de proteína) e/ou de sangue na urina.


• Análises ao sangue para medir o nível de certas toxinas no sangue e
calcular a taxa de filtração glomerular (ver mais informação na secção
seguinte).
• Medição da tensão arterial, uma vez que a doença renal causa hipertensão
arterial, a qual pode danificar os pequenos vasos sanguíneos dos rins. A
tensão arterial elevada também pode causar doença renal.
• Ecografia ou Tomografia Axial Computorizada (TAC) para obter imagens
dos rins e do sistema urinário. Estes exames mostram o tamanho dos rins,
identificam a presença de pedras nos rins ou tumores e permitem
determinar eventuais problemas na estrutura dos rins e do sistema urinário.

Poderá ser necessária uma consulta com um especialista, um médico nefrologista,


para gerir o tratamento e decidir se é necessária uma biopsia renal. Na biopsia
renal é retirado um pouco do tecido renal, o qual é observado no microscópio para
determinar qual o tipo de doença renal e verificar a extensão das lesões nos rins.

O que significam os resultados das análises aos rins?

As seguintes análises são correntemente efetuadas para avaliar a função renal.

A Taxa de Filtração Glomerular (TFG) é a melhor medida da função renal e permite


identificar qual o estádio da doença renal. Este valor reflete a forma como os rins
purificam o sangue. Geralmente, a TFG é estimada (TFGe) a partir do resultado da
creatinina no sangue. A TFGe é expressada em mililitros por minuto por 1,73m² de
área de superfície corporal (ml/min/1,73m²). A TFGe também pode ser utilizada
para determinar a percentagem de função renal restante. É uma estimativa do nível
a que os dois rins se encontram a funcionar. Por exemplo, uma TFGe de 100 ml/
min/1,73m² está na faixa normal e, por isso, costuma-se dizer que 100
ml/min/1,73m² corresponde aproximadamente a “100% de função renal”. Por
outro lado, uma TFGe de 50 ml/min/1,73m² corresponde aproximadamente a “50%
de função renal” e uma TFGe de 30 ml/min/1,73m² corresponde aproximadamente
a “30% de função renal”.

A Albuminúria pode significar que existe uma lesão renal que faz com que a
albumina, que é um tipo de proteína que circula no sangue, passe para a urina.
Uma quantidade pequena ou “micro” de albumina na urina é designada por
microalbuminúria. Uma quantidade maior ou “macro” designa-se por
macroalbuminúria. A albuminúria é frequentemente um sinal precoce de uma
doença renal, mas também pode surgir por outros motivos. A albuminúria pode
ser detetada por uma análise especial da urina chamada rácio albumina/creatinina
(RAC). Esta análise é realizada através de uma única colheita de urina.
A Hematúria ou sangue na urina acontece quando os glóbulos vermelhos do
sangue passam para a urina. Esta situação pode alterar a cor da urina para
vermelho ou cor de coca-cola. Por vezes, o sangue na urina não é visível a olho nu,
mas pode ser encontrado numa análise de urina. Esta situação designa-se por
hematúria microscópica. O sangue na urina é um sintoma comum de infeções
urinárias, mas também pode ser um dos primeiros sinais de um problema nos rins
ou na bexiga.

A Creatinina é um resíduo tóxico produzido pelos músculos. Geralmente, é


eliminada do sangue pelos rins, passando para a urina. Quando os rins não
funcionam bem, a creatinina acumula-se no sangue. Uma análise ao sangue
permite determinar a rapidez de eliminação da creatinina do sangue. A creatinina
é uma boa medida da função renal porque não se altera com a alimentação. No
entanto, varia com a idade, o género (masculino ou feminino) e o peso e, por isso,
não é uma forma completamente fiável de avaliar a função renal global.

A Ureia é um outro resíduo tóxico produzido pelo organismo, à medida que este
utiliza as proteínas a partir daquilo que se come. Quando se começa a perder a
função renal, os rins não são capazes de eliminar toda a ureia do sangue e esta
também se acumula.

O Potássio é um mineral presente em muitos alimentos. Se os rins funcionam bem,


conseguem remover o potássio em excesso do sangue. Se os rins tiverem algum
tipo de lesão, o nível de potássio pode subir e afetar o funcionamento do coração.
Um nível elevado ou baixo de potássio pode causar batimentos cardíacos
irregulares (arritmia cardíaca).

A Insuficiência Renal Aguda (IRA) é a redução aguda da função renal em horas ou


dias. Refere-se, principalmente, à diminuição do ritmo de filtração glomerular,
porém ocorrem também disfunções no controle do equilíbrio hidra eletrolítico e
acidobásico.

Insuficiência Renal Crónica (IRC)

Anormalidades da estrutura ou função renal, presentes por mais de 3 meses, com


implicações para a saúde. É uma doença que acomete os rins, prejudicando as
várias funções renais, entre elas a de excreção. A excreção está intimamente ligada
com aspetos qualitativos e quantitativos do que é ingerido ou administrado com
produtos derivados do catabolismo ou transformações metabólicas.
Consequentemente, vários constituintes do sangue como água, sódio e produtos
nitrogenados (ureia, por exemplo) acumulam-se no organismo. Os sintomas mais
comuns são:

• Tensão arterial elevada


• Alterações no volume e no número de vezes que se urina, por exemplo
à noite
• Alterações no aspeto da urina
• Sangue na urina
• Inchaço, por exemplo nas pernas e tornozelos
• Dor na região lombar (dos rins)
• Cansaço
• Falta de apetite
• Alterações no sono
• Dor de cabeça
• Dificuldades de concentração
• Comichão/prurido
• Falta de ar
• Náuseas e vómitos
• Mau hálito e sabor metálico na boca

Os sintomas não são usualmente aparentes ou observados até que a doença renal
progrida significativamente e a capacidade dos rins esteja reduzida a 25% do
normal. Quando esta capacidade estiver reduzida a menos de 15%, está
caracterizada a insuficiência renal crónica, que é uma condição frequentemente
irreversível.

Qual é a definição de doença renal crónica?

Para a doença renal crónica ser diagnosticada, a TFG deve ser inferior a 60
ml/min/1,73m2, durante um período de mais de três meses ou deve existir
evidência de lesão renal durante um período de mais de três meses,
independentemente da TFG.

A lesão renal poderá ser de uma das seguintes naturezas:

• Albuminúria
• Hematúria
• Anomalias patológicas (por exemplo, um resultado anómalo na
biopsia renal)
• Anomalias estruturais (por exemplo, um resultado anómalo na
ecografia renal)

De acordo com Meyer e Hostetter (2007) a doença urémica é devida em grande


parte ao acúmulo de produtos residuais orgânicos, normalmente filtrados pelos
rins. A uremia está presente na insuficiência renal, mesmo em fases mais precoces
da doença renal crónica, o que leva a alterações e provoca os seguintes sintomas:

a) sintomas neurológicos e musculares como: fadiga, neuropatia


periférica, redução da acuidade mental, convulsões, anorexia e
náuseas, diminuição de sensibilidade ao cheiro e ao tato, caibras,
pernas inquietas, distúrbios do sono, coma e redução do potencial da
membrana muscular;
b) sintomas endócrinos e metabólicos como: amenorreia e disfunção
sexual, redução da temperatura corporal, alteração nos níveis de
aminoácidos, doenças ósseas pela retenção de fosfato,
hiperparatireoidismo e deficiência de vitamina D, resistência à
insulina;
c) outros sintomas e sinais: serosite, incluindo pericardite, prurido,
soluço, anemia causada por deficiência de eritropoietina, alterações
plaquetárias, dos neutrófilos e dos linfócitos e edema generalizado
devido ao acúmulo de líquido.

A IRC evolui de forma lenta e progressiva, não significando mera retenção de


substâncias, mas uma situação que prejudica a função de múltiplos órgãos, o que
contribui para a sua gravidade. As causas mais comuns da IRC são a diabetes, a
hipertensão arterial, glomerulopatias e infeção renal crônica.

Estádios da doença renal crónica

Fases iniciais (estádios 1–2)

Nestas fases, algumas pessoas não têm sintomas da doença renal crónica. No
entanto, existe maior risco de desidratação e uma maior sensibilidade aos
medicamentos. É muito importante que consulte o seu médico antes de iniciar um
novo medicamento, incluindo medicamentos de venda livre ou “naturais” ou
ervanários. O risco de doença cardíaca (cardiovascular) também começa a
aumentar. Nestas fases, o tratamento da doença passa pela manutenção de uma
tensão arterial normal e pela opção por um estilo de vida saudável para atrasar ou
evitar a progressão para as fases seguintes.

Fases intermédias (estádios 3–4)

É mais comum a identificação da doença renal nestas fases, devido ao aumento de


resíduos tóxicos (ureia e creatinina) no sangue. Poderá começar a sentir-se
indisposto e a notar alterações no número de vezes que urina ao longo do dia. À
medida que a função renal diminui, aumenta a tensão arterial. Poderão começar a
surgir alguns sinais de doença óssea e anemia. Nestas fases, o tratamento da
doença permite atrasar a sua progressão e reduzir a probabilidade de surgirem
outras complicações.

Fase avançada / doença renal terminal (estádio 5)

Poderá haver alterações na quantidade de urina expelida. Quase sempre existe


hipertensão arterial. A quantidade de proteínas na urina aumenta, assim como os
níveis de creatinina e de potássio no sangue. Terá mais probabilidades de se sentir
indisposto e poderá ter outras complicações da doença renal, como por exemplo
hemoglobina baixa (anemia). Mesmo com os melhores cuidados nos estádios
anteriores, a doença renal pode conduzir à doença renal terminal, que implica a
necessidade de fazer diálise ou de realizar um transplante renal para assegurar a
sobrevivência.

Alguns achados clínicos e laboratoriais podem ser vistos em pacientes com estágio
4 e 5 conforme o sistema acometido:

• Neurológico: letargia, sonolência, tremores, irritabilidade, soluço, cãibra,


fraqueza muscular e déficit cognitivo.
• Gastrointestinais: anorexia, náusea, vômito, gastrite, hemorragia, diarreia e
hálito urémico.
• Cardiovascular ou pulmonar: hipertensão resistente ao tratamento, dispneia,
tosse, arritmia e edema.
• Metabólico e Endocrinológico: Perda de peso, acidose metabólica,
hiperuricemia, hipercalemia, galactorreia, diminuição de libido, impotência.
• Hematológico: anemia e sangramento.
• Urinário: noctúria e oligúria.

Tem um maior risco de desenvolver doença renal crónica se:

• Tiver tensão arterial elevada


• Tiver diabetes
• Tiver problemas cardíacos (insuficiência cardíaca ou passado de
ataque cardíaco) e/ou se já tiver tido uma trombose cerebral
• Tiver história familiar de insuficiência renal
• Tiver obesidade (índice de massa corporal ≥30 Kg/m²)
• For fumador
• Tiver 60 anos ou mais
• Tiver tido um episódio de insuficiência renal aguda ou lesão renal
aguda

Para o tratamento podem ser usados medicamentos denominados inibidores da


enzima conversora de angiotensina (ECA) ou os bloqueadores dos recetores da
angiotensina (BRA) como parte da terapia. Estudos mostraram que estes
medicamentos ajudam a proteger a função renal. Podem ser necessários também
outros medicamentos para controlar a pressão sanguínea alta. Pode-se orientar o
paciente a perder peso, se for o caso, ou cortar o sal da dieta para ajudar a baixar a
pressão sanguínea. Se o paciente sofrer de diabetes, será necessário monitorar o
açúcar do sangue, seguir a dieta e tomar os medicamentos indicados pelo médico.

É muito importante a prevenção de problemas cardíacos. Além disso, a anemia


(baixa quantidade de células vermelhas no sangue) deve ser tratada porque pode
prejudicar o coração. Para tratar a anemia, pode ser necessário tomar uma
hormona chamada eritropoietina (EPO) e suplementos de ferro. Se o nível de
colesterol estiver muito alto, o médico pode recomendar mudanças na dieta,
exercícios periódicos e, possivelmente, medicamentos especiais, para baixar o
colesterol. O hábito de fumar piora a doença coronária e a insuficiência renal e é
necessário parar de fumar.

Além do tratamento da anemia com EPO e suplementos de ferro, pode ser


necessário seguir algumas orientações para a manutenção de ossos saudáveis.
Pode ser necessário limitar a quantidade de alimentos ricos em fósforo na dieta,
utilizar um tipo de medicamento denominado quelante de fosfato junto com as
refeições e aperitivos e usar uma forma de vitamina D.

O tratamento usualmente objetiva prevenção da progressão da doença, controle


da hipertensão e da diabetes mellitus e, ocorrendo a progressão, são utilizados
métodos que visam substituir a função renal para preservar a vida, o que inclui
suporte nutricional adequado, diálise ou o transplante renal. O termo diálise é
utilizado para denominar a difusão de solução cristaloide através de membranas
semipermeáveis e classifica-se em dois tipos: a hemodiálise e a diálise peritoneal.

Intervenção nutricional na doença renal crónica nos estádios pré-diálise

Os planos alimentares prescritos na DRC pré-diálise têm, habitualmente, baixo


teor de alguns nutrientes (por exemplo proteínas) e que a desnutrição é frequente
nestes doentes, é importante a monitorização periódica.

O papel protetor da dieta hipoproteica revela-se, entre outros aspetos, na


diminuição da pressão intraglomerular e da proteinúria, na atenuação do stresse
oxidativo, na normalização dos lípidos séricos, e na diminuição do consumo de
oxigénio como consequência da menor excreção de amónia e de fosfatos. É quase
intuitivo pensar que se houver menor disponibilidade de proteínas haverá menor
formação de produtos resultantes do seu metabolismo e, consequentemente,
menor acumulação de produtos azotados. Como resultado disso, haverá uma
atenuação ou mesmo eliminação da sintomatologia urémica. Nem que seja só por
esse motivo, a restrição proteica é a base da intervenção nutricional da
generalidade dos indivíduos com DRC nos estádios 1 a 4.

A restrição proteica deve começar precocemente e logo que a DRC seja


diagnosticada. De um modo geral, as recomendações proteicas atuais sugerem 0,6
a 0,8 g de proteína/kg peso/dia para indivíduos com DRC em estádios entre 1 e 4.

O controlo e a redução do aporte do sódio em doentes com DRC é muito


importante, uma vez que a hipertensão arterial é uma das principais causas de
doença renal, para além do reconhecido aumento da sensibilidade ao sódio nestes
doentes e seu efeito na tensão arterial.

Nos doentes com TFG inferior a 60 ml/min, hipertensos, com edemas e/ou
proteinúria recomenda-se um aporte de sódio inferior a 2 g/dia (correspondente a
um consumo de sal inferior a 5 g/dia).

Nos doentes com TFG inferior a 60 ml/ min/1,73 m (estádios 3 e 4) sem hipertensão,
edemas ou proteinúria as recomendações não são claras, mas, geralmente,
apontam para valores inferiores a 2,3 g/dia de sódio (ou seja, inferiores a 5,75 g
sal/dia).

Na maioria dos doentes com DRC nos estádios 1 a 4, estas recomendações


implicam a não adição de sal de cozinha aos alimentos. Nesses casos, o recurso a
ervas aromáticas e especiarias é primordial, de forma a potenciar o sabor dos
alimentos e não diminuir a ingestão alimentar, principalmente nos estádios mais
avançados de doença renal, em que está agravado o risco de desnutrição.

Quando a doença renal agrava e a TFG diminui, o potássio é um dos eletrólitos


que se acumula no sangue. O equilíbrio dos níveis de potássio deve exigir um
cuidado especial por parte do Nutricionista, uma vez que a hipercaliemia pode
causar arritmia ou mesmo enfarte do miocárdio. Dependendo da patologia
responsável pela doença renal, nem sempre é necessária a restrição deste mineral
na alimentação. O potássio está presente em quase todos os alimentos, mas é
amplamente conhecido por estar em maior concentração nas frutas, produtos
hortícolas, tubérculos, leguminosas e também em alguns alimentos de origem
animal.

Os alimentos deverão estar de molho em água abundante (10 partes de água para
1 de alimento), à temperatura ambiente ou morna (quanto mais elevada for a
temperatura, maior a quantidade de potássio transferida para a água),
preferencialmente durante 24 horas. Se possível, trocar a água a cada 4 horas. Os
alimentos com pele (por exemplo, batata, cenoura, beterraba ou nabo) devem ser
descascados antes de serem cortados e submetidos à demolha, caso contrário não
perdem potássio.

A fervura dos alimentos causa a sua desmineralização e, consequentemente,


diminui o conteúdo de potássio, sódio e cálcio dos alimentos, tanto vegetais como
animais. A fervura dos alimentos em duas águas com a rejeição da primeira água
passados cerca de 10 minutos, vai otimizar a perda de potássio dos alimentos para
cerca de metade do valor inicial (31). No entanto, alimentos como a batata, no final
deste processo ainda apresentam cerca de 100 a 200 mg de potássio por 100 g de
alimento, pelo que continua a ser importante controlar e adequar a ingestão dos
alimentos com elevado teor de potássio.

A alteração do metabolismo do fósforo ocorre desde o início da DRC e por isso o


acompanhamento clínico e nutricional destes doentes requer também a
monitorização regular deste parâmetro. O controlo do fosfato, do cálcio, da
vitamina D, assim como da hormona paratiroideia (PTH) é necessário e
fundamental para prevenir a doença óssea renal e a morbilidade cardiovascular.
Assim, é frequentemente necessária a restrição do fosfato alimentar. A prescrição
nutricional de proteína deve atender ao conteúdo em fósforo das diferentes fontes
proteicas, sua biodisponibilidade e ambiente metabólico. Uma grama de proteína
tem, geralmente, 13 a 15 mg de fósforo, do qual 30 a 70% (dependendo do tipo de
molécula de fósforo presente no alimento) é absorvido pelo intestino.

A perda da capacidade de concentrar a urina é um dos primeiros sinais de doença


renal. À medida que a doença renal progride para uma fase terminal, por vezes
verifica-se uma diminuição da capacidade em excretar os líquidos, levando à
dificuldade em manter o débito urinário habitual. Em caso de edema ou
hiponatremia torna-se necessária a intervenção nutricional também no sentido de
proceder à restrição de líquidos (por exemplo, substituir sopa líquida por um
creme, ajustar a ingestão de água em função das perdas, limitar os volumes dos
alimentos líquidos, etc.).
Hemodiálise

Tipo de tratamento de diálise mais frequentemente prescrito. Embora o


transplante tenha sido considerado o tratamento de melhor custo-efetividade, não
é o procedimento mais realizado, devido a dificuldades relacionadas a captação de
órgãos. A hemodiálise é realizada a partir de um acesso vascular (fístula
arteriovenosa ou cateter ligado a um vaso venoso) que permite um fluxo
sanguíneo elevado, o sangue é transportado até um filtro capilar por meio de um
circuito de circulação extracorpóreo onde é purificado, retornando do acesso
vascular para o corpo.

O procedimento é realizado usualmente três vezes por semana por um período de


três a quatro horas. Sua prescrição é feita por nefrologista e administrado por
enfermeira ou técnico em clínica de pacientes ambulatoriais, centros de diálise ou
unidades hospitalares. Os benefícios se iniciam rapidamente com a melhora do
edema generalizado, do bem-estar físico e controle de outros sintomas.

Muitos dos riscos e efeitos adversos associados com a diálise são resultados
combinados do tratamento e da condição física deficitária do paciente, como:
anemia, cãibras, náusea, vômito, dores de cabeça, hipotensão e risco de contágio
de doenças infeciosas. Por isso, vigilância na assepsia dos locais de acesso e
cateteres bem como aderência a dietas apropriadas, cuidados com a ingestão de
líquidos e o uso de medicamentos de acordo com a prescrição são muito
importantes.

Avaliação do estado nutricional do doente em hemodiálise

A intervenção nutricional no doente em hemodiálise tem como objetivos:

• Fornecer proteína suficiente para compensar as perdas dialíticas de


ácidos aminados essenciais e azoto, manter o balanço azotado e
prevenir o excesso de acumulação de produtos tóxicos;
• Fornecer energia adequada de forma a evitar o catabolismo da massa
magra. Se houver necessidade de perda de peso o défice energético
não deve ser superior a 250 a 500 kcal/dia;
• Limitar o aporte de sódio de forma a controlar a tensão arterial, a sede,
e a prevenir o edema;
• Controlar a ingestão alimentar de potássio para prevenir a
hipercaliemia, a arritmia e diminuir o risco de morte;
• Controlar a ingestão de fluídos para prevenir a hiponatremia e o
ganho excessivo de peso interdialítico (evitar aumentos ponderais
interdialíticos superiores a 4 a 4,5% do peso seco);
• Limitar o aporte de fósforo para controlar a hiperfosfatemia e
minimizar a osteodistrofia renal.

As principais recomendações nutricionais para os doentes em hemodiálise


encontram-se resumidas:

Há também o impacto psicológico que o tratamento impõe como a perda da


individualidade, mudanças na imagem corporal, diminuição ou perda da
autoestima e sentimento de menos valia. O impacto social inclui mudanças
substanciais nas relações familiares e de amizades como também no trabalho. Com
grande frequência os quadros de depressão estão presentes neste contexto.