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ESQUIZOFRENIA

A primeira aula foi uma aula geral com todas as turmas e a gente falou de exame do estado mental e
anamnese psiquiátrica e aí eu deixei também lá na xerox um artigo bem simples, bem tranquilo que dá pra ler
tranquilamente para vocês entenderem um pouco e talvez tenha sido a aula mais importante do semestre do ponto
de vista geral, pois vocês entendem como faz anamnese psiquiátrica e como se examina o estado mental do
paciente.
A psiquiatria é dividida em 3 grandes ímpares: os transtornos psicóticos, onde o
principal representante é a esquizofrenia; os transtornos de humor, onde os principais
transtornos são o transtorno bipolar e a depressão; e os transtornos ansiosos como
ansiedade, pânico, toque, estresse pós traumático. E hoje a gente vai estar falando da
esquizofrenia, que é o principal representante dos transtornos psicóticos.
Então assim diferente das turmas do 5º período que a gente vai se ver semestre que
vem, eu vou fazer com vocês como era antes que é ver o máximo de assuntos possíveis no
máximo de aula porque vocês vão ter uma psiquiatria só.
Hoje a gente vai falar sobre esquizofrenia e talvez seja a doença mais importante da
psiquiatria ou talvez a que debilite mais e portanto demande do médico... E é indispensável
que qualquer médico tenha conhecimento médico básico sobre a esquizofrenia, pois
independente da especialidade de vocês, vocês vão se deparar com esse paciente e aí vocês
tem que saber pelo menos abordar de forma básica ou de forma geral esse paciente.
Esse slide é só para vocês terem uma ideia de quando se começou a estudar a
psiquiatria, sendo que a primeira descrição dela é de 1809 e foi quando Kaplan, um dos
maiores psiquiatras de todos os tempos, começou a descrever e aí ele percebeu que
pessoas que tinham essa doença demenciavam muito cedo e aí ele deu um nome: quem
fica alucinando, quem fica vendo as coisas fica demente muito precoce e foi esse nome
“demência precoce”; depois Bleuler estudou e falou que não era uma demência precoce,
era “esquizofrenia”, ou seja ele deu o nome... E aí ele percebia que pessoas com essa
patologia diagnosticadas nos 15, 20, 25, 30 anos ao chegar nos 40 já estavam com
demência instalada grave. Então o primeiro nome da esquizofrenia foi demência precoce e
percebia-se que esse paciente tinha uma demência mental muito grande com a evolução
do quadro.
Então o que que é esquizofrenia? É um transtorno grave,
heterogêneo, de causa desconhecida, ou seja, nós não sabemos a
causa da etiologia ainda; nós não sabemos o porque o paciente
desenvolve esquizofrenia. Apresenta sintomas psicóticos que
prejudicam significativamente o funcionamento social, ou seja, as
relações sociais, o trabalho, o relacionamento, questão de
emprego, questão de vínculo familiar, tudo isso vai estar
prejudicado e então é uma doença extremamente grave por
comprometer relação social (isso é extremamente importante).
É uma doença que tem uma evolução crônica e prognóstico
sombrio, ou seja, uma vez instalada e você dá o diagnóstico de
esquizofrenia a pessoa não melhora, isto é, a doença não tem cura e o prognóstico é sombrio porque? Porque toda
vez que você tem um surto psicótico tem morte neuronal e consequentemente a pessoa tem um déficit intelectual.
Nos primeiros surtos a taxa intelectual se mantém, ou seja, você surtou uma vez “tranquilo”, outra vez também
“tranquilo” e vai surtando em 4, 5, 6, 7 vezes e aí começa a evoluir o quadro e começa com a demência, certo?
Em relação a epidemiologia temos que é uma doença
extremamente prevalente em todas as populações,
correspondendo a 1% de prevalência e aí se a gente trouxer para a
nossa realidade aqui são 12 períodos de medicina com mais ou
menos 50 alunos dando uma média de 600 alunos e aí dá 6
pessoas; então é uma epidemiologia extremamente significativa e
aí você pensa “desses 600 alunos de medicina 6 tem algum grau
de comprometimento, alguma coisa de esquizofrenia” e é
extremamente complicado por ser uma doença de prognóstico
sombrio e de difícil tratamento.
A prevalência é diferente das outras doenças
psiquiátricas, pois a prevalência entre homens e mulheres é a mesma – então é igual entre
eles, não havendo distinção.
Uma das hipóteses de etiologia é o vírus da Influenza, da infecção da Influenza no primeiro
semestre da gestação, mas isso são apenas teóricas, sem nada comprovado e então a
etiologia é desconhecida.
Parentes de 1º grau fazem o risco ser 10x maior. Se o pai e a mãe for esquizofrênico é
quase certeza o que mostra as características genéticas das doenças psiquiátricas; então se
um dos pais tem esquizofrenia o filho tem 10x a chance de ter.
Além disso comprovadamente a droga que causa psicose é a maconha e então a única
droga que causa comprovadamente psicose é a maconha; outras drogas como cocaína,
ecstasy, crack, LSD, nada disso causa...
E qual que é o grande problema de legalizar a maconha do ponto de vista médico
psiquiátrico? Você vai expor uma quantidade muito grande de pessoas à droga e aí
consequentemente a pessoa que tem o gene vai desenvolver esquizofrenia. Países que
legalizaram tipo a Holanda e Uruguai já retrocederam porque a epidemiologia passou de 1
para 7% da população em geral só por conta da legalização... Então é uma questão
complicada porque você tem o gene e ele está adormecido e aí você vai ter o gatilho que é
a droga, mas às vezes não é a droga e sim um assalto, um trauma, uma tragédia ou alguma
outra coisa que acontece na sua vida. Mas se você tiver o gene e fumar maconha vai
desenvolver – tem gente que usa, já usou, continua usando e nunca teve nada, mas aí é
porque ela não tem o gene... A partir do momento que você tem a expressão gênica e dá o
gatilho você vai desenvolver. Então esse o grande problema médico psiquiátrico de legalizar
a maconha: sendo uma droga lícita todo mundo vai usar e consequentemente aumenta a
epidemiologia muito e aí uma doença que sobe de 1 para 7% seria hoje igual a depressão e
aí a gente teria hoje uma média de esquizofrênicos igual a depressão, sendo que nos dias
de hoje todo mundo tem na família alguém com depressão e agora vocês imaginem se em
toda família tem alguém com esquizofrenia.
É uma doença vista em todos os grupos éticos, ou seja, se
você pegar uma população indígena é 1%; se pegar uma
população asiática é 1%; população africana é 1%; latina é 1%,
ou seja, ela está em todas as populações e olhem só que dado
interessante: 75% dos esquizofrênicos graves não podem
trabalhar e aí então vocês imaginem uma doença que você
diagnostica entre 15 a 25 anos e aí a pessoa com 20 anos
recebe diagnóstico de esquizofrenia e que não vai poder mais
trabalhar... isso é extremamente complicado né; é uma
doença extremamente grave com complicações clínicas
importantes e 50% dos leitos dos hospitais são da psiquiatria – aqui no HRA nós temos 10 leitos e se eu for lá hoje 5
dos pacientes internados são esquizofrênicos, ou seja, metade dos leitos são esquizofrênicos. Então é a doença que
mais interna, é extremamente grave e de difícil tratamento.

Em relação a etiologia sabe-se que nenhum fator etiológico é


identificado. Então a gente não consegue ter a etiologia
definida... A gente sabe o mecanismo; a gente sabe que tem
um aumento de dopamina no cérebro, aumenta a dopamina
principalmente no lobo temporal... Então tem um aumento
absurdo de dopamina no lobo temporal e por isso que a
principal alteração são alucinações auditivas, mas não se sabe
o porque aumenta essa dopamina.
Fatores de estresse como um assalto, um sequestro, alguma
tragédia na sua vida pode ser o gatilho; fatores neurobiológicos envolvem principalmente drogas (a maconha);
fatores genéticos interferem também sem dúvida nenhuma; fatores psicossociais interferem, mas é em menor
quantidade.
Então como causador a gente conhece o estresse como fator importante, uso da maconha e fatores genéticos –
esses são as principais teorias.

As principais alterações que a gente pode perceber


no paciente esquizofrênico são:
a) aspecto geral: a gente viu na aula passada que a
primeira coisa que a gente avalia em um paciente
psiquiátrico no exame do estado mental é o estado
geral dele, isto é, como está o aspecto geral dele? Ele
está descuidado, aparência desleixada, aparência
bizarra? Então isso é característico e aí você vê o paciente com a barba grande, cabelo
grande, não tem higiene pessoal, está usando roupa de 2000 anos atrás, está sem roupa.
Então o aspecto geral é a primeira coisa que a gente observa no paciente com
esquizofrenia.
b) afetividade: o segundo item que a gente observa é afetividade; a gente viu que na
afetividade a gente avalia o humor e o afeto e aí quem lembra o que é humor e o que é
afeto? O humor é o que você sente e afeto é o que você transparece e aí para quem não viu
na aula passada é mais ou menos assim: o humor é o que eu estou sentindo como, por
exemplo, aconteceu uma coisa boa e eu fico alegre, portanto meu humor é alegria e meu
afeto é o sorriso; da mesma forma se aconteceu uma coisa triste o meu humor é tristeza e
o meu afeto vai ser chorar. No paciente psiquiátrico você pode até ter o embotamento
afetivo, ou seja, ele não conseguir transparecer o que ele está sentindo e fica sempre com a
mesma afeição ou incongruência afetiva que é quando acontece uma coisa ruim e a pessoa
fica alegre como, por exemplo, ele mata alguém e aí sorri ou então acontece uma coisa
muito boa e ele chora, fica triste, fica isolado. Então a afetividade nos pacientes
psiquiátricos tem uma alteração importante e sempre deve ser observada.
c) sensopercepção: como a gente sabe que é uma doença de lobo temporal a principal
alteração é auditiva então são principalmente alterações auditivas como alucinação de
vozes; podem ter outras, ou seja, não quer dizer que só porque aumentou muita dopamina
no lobo temporal que ela também não aumente no occipital, no frontal, então você pode
ter alterações desses locais também, mas caracteristicamente aumenta muito no temporal
e aí é raro você ter alteração visual; a agitação psicomotora é um pouco mais comum, mas
alucinação visual é raro. Então a sensopercepção está sempre alterada na psiquiatria dos
pacientes esquizofrênicos.

d) pensamento: vai ter roubo do pensamento, bloqueio do pensamento (paciente não vai
conseguir manter uma lógica do seu raciocínio – isso é característico da esquizofrenia).

e) linguagem: é um sinal característico, mas não é patognomônico da esquizofrenia que é o


paciente apresentar uma alteração de linguagem que se chama neologismo, ou seja, ele
cria palavras. Exemplo: todo mundo sabe que isso daqui é um pincel/caneta, mas aí o
esquizofrênico cria um nome para isso aqui que passa a ser verdade para ele e aí toda vez
que ele ver esse objeto ele vai falar esse nome e aí toda vez você fala “isso é uma caneta” e
ele vai e fala “não isso é ar”; então isso é neologismo e é característico do paciente com
esquizofrenia. Não é patognomônico, mas é característico.

O diagnóstico é observacional, é através da consulta.


Não tem nenhum exame complementar que dê
diagnostica de esquizofrenia. Alguma dúvida quanto
a isso de não ter nenhum exame? O diagnóstico é
clínico e aí então como você faz o diagnóstico de
esquizofrenia? Consultando o paciente uma vez,
duas vezes, 3 vezes, observando ele por pelo menos 30 dias.
Então não tem nenhum exame complementar para fazer o diagnóstico de esquizofrenia; o
diagnóstico é feito a partir da observação e descrição do paciente.

Naquela foto do primeiro cara que estudou a


esquizofrenia temos que ele falou que para o
paciente ser esquizofrênico ele tinha que ter 4 “As”.
Quais eram os 4 “as”? Associação fraca de ideias, ou
seja, ele não consegue manter um raciocínio, uma
linha de pensamento; afeto embotado, ou seja, ele
não consegue transparecer seus sentimentos (nem
de alergia nem de tristeza); autismo, ou seja, o
paciente isolado/introspectivo; e tem que ter a
ambivalência, ou seja, ele tem que ter alteração no humor e no afeto. Essas são as
características de Bleuler, que foi o primeiro a estudar e disse que todo paciente
esquizofrênico tinha que ter esses 4 “as”.
Depois de Bleuler, Schneider 50 anos depois falou que não precisa ter só os 4 “as” e aí para
ele o paciente tinha que ter também sintomas de 1ª ordem e de 2ª ordem. Os de 1ª ordem
são os mais importantes e isso vocês não precisam anotar não porque isso aí é bem
tranquilo e bem fácil de achar em todo lugar; aí ele falou que para o paciente ter
esquizofrenia não precisa só dos 4 as, tem que ter sintomas de 1ª ordem e 2ª ordem. E aí
quais são os de 1ª ordem? Percepção delirante, vozes que dialogam entre si, vozes que
comentam as atividades do paciente, roubo de pensamento, sonorização (toda vez que eu
falo parece que tem um eco na minha cabeça). E os de 2ª ordem são outras alucinações de
qualquer tipo, perplexidade (ou seja, é o medo de tudo e aí o paciente fica com muito
medo, fica assustado), alterações do humor, vivencias de empobrecimento afetivo (não
consegue demonstrar os sentimentos).

Depois disso a gente usa muito sintomas positivos


e sintomas negativos e aí essa é uma descrição
atual. Então hoje quais são os sintomas que o
paciente com esquizofrenia apresenta ter? Todo
mundo olha pra cá e concentra para vocês
lembrarem disso e não esquecerem e ficar fácil:
nós temos sintomas positivos e negativos e aí
sintomas positivos é para você pensar em tudo que
soma, ou seja, que aumenta o estado normal do
paciente e aí então é a alucinação, agitação, agressividade, nervosismo... E os sintomas
negativos são os que alteram para baixo uma pessoa normal como o isolamento, a tristeza,
abatimento, empobrecimento do pensamento, certo? (Leu slide). Então positivo é tudo que
aumenta o estado normal da pessoa e negativo é tudo que diminui. Tranquilo?

Agora como a gente faz para dar um


diagnóstico hoje de esquizofrenia? A gente
usa dois critérios, sendo eles o DSM-IV ou o
CID-10.
No DSM-IV o que que o paciente precisa ter?
Olhem só: dois ou mas dos seguintes
sintomas devem estar presentes com duração
significativa, por período de pelo menos um
mês, ou seja, paciente veio hoje quinta feira
em mim, vem amanhã, vem na segunda, e aí
vejo ele 5 vezes nessa semana e vejo que é
esquizofrenia clássica com todos os sintomas... Eu posso fechar o diagnóstico de
esquizofrenia? Não, eu preciso esperar 30 dias no mínimo; então eu tenho que ter os
sintomas durante 30 dias. “Ah mas ele apresentou 29 dias de sintomas, pode ser?” Não;
tem que ter 30 dias no mínimo e pronto.
Quais são os sintomas que ele deve ter? Tem que ser pelo menos 2 desses critérios:
delírios, alucinações (qual a diferença de delírio para alucinação? O delírio é uma alucinação
complexa. Exemplo de alucinação: eu estou sentindo cheiro ruim; exemplo de delírio: eu
estou sentindo um cheiro podre que são os meus órgãos que apodreceram porque alguém
colocou um veneno para eu comer e aí meus órgão apodreceram por dentro. Exemplo de
alucinação: eu estou vendo um vulto, uma sombra. Exemplo de delírio: eu estou vendo uma
sombra que é de um extraterrestre que está aqui para atrapalhar minha aula enquanto eu
estou falando. Ou seja, a alucinação é simples; ela é uma simples alteração do sentido
enquanto o delírio é complexo, conta uma história), discurso desorganizado,
comportamento desorganizado ou catatônico (catatônico ou chato, isto é, o indivíduo fica
parado na mesma posição) e sintomas negativos (detalhe importante: se ele tiver não dois
desses, mas somente 1 e aí tivesse um outro mais ou menos brando por 6 meses você
também fecha o diagnóstico de esquizofrenia).
Detalhe importante: sempre afastar condição médica em geral e consumo de drogas, ou
seja, paciente usou droga licita ou ilícita como o álcool e aí apresentou sintoma não pode
ser esquizofrenia; paciente tem um tumor cerebral e teve sintoma não pode ser
esquizofrenia; pacientes teve descompensação do diabetes também não pode ser; paciente
está em infecção também não; paciente está com LES ou qualquer doença do colágeno
também não; ou seja, não pode ter nenhuma condição médica geral para dar o diagnóstico
de esquizofrenia.
“Professor o que é abulia?” É falta de animo para fazer as coisas.
“Porque não pode ter nenhuma doença?” Porque se tiver alguma causa orgânica não é
esquizofrenia. Exemplo: se tiver um tumor cerebral e ele está no mesotelioma perto do
lobo temporal o paciente vai ter alteração auditiva e aí você vai fazer RNM e a alucinação
dele é por causa do tumor e não de
esquizofrenia. Não pode ter nenhuma causa
orgânica.
Os critérios do CID-10 seguem a mesma coisa:
presença de no mínimo um dos sintomas de um
grupo ou 3 por pelo menos um mês. Então ele
tem que ter delírio, influencia ou passividade;
eco (tudo que ele fala ele ouve um eco na
cabeça), inserção, irradiação ou roubo do
pensamento; delírios persistentes; alucinações;
interceptações ou bloqueio do pensamento (tem
paciente que chega e fala “nossa eu estava
conversando contigo e bloqueou o que eu estava falando” e aí ele fica lá parado sem falar
nada).
Repetindo: a esquizofrenia não deve ser diagnosticada na presença de transtorno mental
orgânico ou durante estados de intoxicação ou abstinência de drogas. Então se o paciente
usou drogas não pode dar diagnóstico de esquizofrenia aí tem que esperar um tempo que é
de mais 30 dias para depois dar o diagnóstico.
“Professor e se o paciente for tipo alcóolatra e a pessoa acha que ele tem esquizofrenia?”
Então vamos dar um exemplo: o cara bebe todo dia e começou há 30 anos e aí ele vem
apresentando alucinação, delírios perceptórios e outros sintomas... Mas aí ele tem a
síndrome de Wernicke Korsakoff que é a psicoce do álcool. “E os sintomas são
praticamente os mesmos da esquizofrenia?” Sim.
Outro exemplo: o paciente tem LES e aí ele começa a alucinar, começa a ouvir vozes, delírio
perceptório, roubo de pensamento, mas aí é a psicose Lúpica.
“Mas e se ele tem na família histórico de esquizofrenia?” Se ele tem doença orgânica não é
esquizofrenia.
É assim gente olhem esse triangulo aqui que é extremamente importante: a primeira coisa
que você avalia em um paciente é o nível de consciência e aí se ele tiver alteração do nível
de consciência ele não é da psiquiatria nunca nunca nunca (exemplo: paciente está
torporoso, sonolento, portanto ele não é da psiquiatria). Se o nível de consciência do
individuo não estiver normal ele nunca vai ser um paciente psiquiátrico e aí entra inclusive
o alcóolatra. Outros exemplos: paciente com TCE, paciente com AVC, paciente com
cetoacidose diabética, paciente com hipoglicemia ou qualquer doença que altere o nível de
consciência já sabemos que esse paciente não é da psiquiatria. Porque? Porque você vai
tratar a causa orgânica e ele vai voltar e aí isso acontece muito aqui no HRA deles ficarem
esperando o parecer da psiquiatria e aí a gente vai lá e tem um paciente idoso internado
por conta de pneumonia e está alucinando aí você dá o antibiótico e logo depois ele
melhora; paciente está com hipoglicemia você dá 2 ampolas de glicose e ele melhora; você
trata o LES a psicose melhora; você trata a dependência do álcool e para a alucinação.
Então se tiver alteração no nível de consciência, alteração orgânica não é da psiquiatria.
Segunda coisa que a gente olha no paciente é o humor. Se o paciente tem o humor triste,
tem história de depressão e ele apresenta alucinação quer dizer que ele vai ter uma
depressão psicótica e não é esquizofrenia ou então se ele tiver uma elevação do humor e
apresentar alucinação quer dizer que ele tem transtorno bipolar.

E depois você olha a sensopercepção do paciente.


Então se ele tem um nível de consciência normal, tem o humor normal você pode pensar
em doenças psicóticas.
Então se tiver esse caso: ele tinha depressão e agora está esquizofrênico... Não existe isso
ou então o diagnóstico de depressão foi errado; mas se ele era depressivo e agora está
esquizofrênico é uma depressão psicótica. Se você era bipolar e agora está tendo
alucinação é uma mania psicótica. Entenderam? Se você grava isso você nunca erra mais e
aí o paciente pode estar alucinando e aí você vê: tem depressão então é depressão
psicótica; tá alucinando e é bipolar é mania psicótica.

Nós temos 7 subtipos de esquizofrenia e isso


vocês não precisam saber, mas como clínico
geral vocês tem que saber que a esquizofrenia
paranoide é a mais comum, sendo ela
responsável por 90% dos casos; a esquizofrenia
residual ela fica quando você trata o paciente
várias vezes e ele fica com embotamento
afetivo; esquizofrenia indiferenciada que é a
que a gente não consegue classificar em
nenhuma outra; tem a esquizofrenia catatônica que o paciente tem predomínio de rigidez
muscular; tem a esquizofrenia hebefrenica a qual acontece normalmente em criança entre
10 até 15 anos.
Então os subtipos vocês não precisam saber. Eu coloquei os slides aqui só para ver.
Então a paranoide é a mais comum; na
desorganizada tem comprometimento
principalmente com as relações sociais.

A catatônica tem o paciente com rigidez


muscular;
Indiferenciada a gente não consegue
classificar em nenhuma outra parte;
Residual é quando tem um predomínio
desses sintomas afetivos;
Hebefrenica é extremamente grave e ela
acontece em crianças e adolescentes.
Semana passada eu dei diagnóstico para um
menino de 11 anos e é extremamente grave porque com 20 anos já vai estar com demência
mental. O paciente tem comportamentos bizarros como coprofagia.

Os principais diagnósticos diferenciais são


outros transtornos psicóticos; transtornos de
humor (pode ser uma depressão psicótica ou
mania psicótica); transtorno da personalidade;
ou ainda quadros orgânicos com manifestação
esquizofreniforme, ou seja, qualquer doença
orgânica grave pode ter alteração da
sensopercepção e pode evoluir com alucinação.

Em relação a curso e prognóstico: não tem


como a gente saber, isto é, não tem nenhum
sintoma característico; normalmente os
primeiros sintomas prodrômicos, os pródomos
são ansiedade, depressão e perplexidade, ou
seja, medo de tudo, comportamento, sendo
que isso acontece em todos os pacientes como
sintomas prodrômicos e aí ninguém procura um
psiquiatra nessa fase porque são sintomas gerais e que não cursam com nenhuma
repercussão.
Eventos desencadeantes são os gatilhos e aí qualquer coisa pode ser gatilho para a
esquizofrenia como um trauma grave, uso de drogas, estresse e aí infelizmente a pessoa
tem predisposição genética + gatilho = desenvolvimento da esquizofrenia.
Por ser uma doença de curso crônico tem períodos de exacerbações e remissões, ou seja,
mesmo o paciente com tratamento correto, fazendo acompanhamento há uma média de
que de 5 em 5 anos ele vai ter um surto psicótico e isso é mesmo tratando corretamente e
tomando toda medicação. Mas é claro que tem paciente que todo ano vai surtar e tem
paciente que vai demorar mais, mas todo paciente com diagnóstico de esquizofrenia vai ter
essa remissão de surto mesmo tratando corretamente.
E 40 a 60% dos casos são muito comprometidos, ou seja, a pessoa não consegue manter
uma vida normal e isso é bem grave, bem
complicado.
Em relação ao tratamento: sempre o
tratamento vai ser medicamentoso com
psicoterapia; então não existe em nenhuma
hipótese fazer um tratamento sem ter a
psicoterapia e aí é extremamente importante
o paciente fazer a psicoterapia.
Então nós vamos dar o antipsicótico. Pessoal
a primeira droga psiquiátrica foi criada em
1953 e foi o antipsicótico e aí esses antipsicóticos são conhecidos como típicos porque
foram os primeiros inventados. Esses antipsicóticos típicos agem no receptor D2 de
dopamina os quais são responsáveis pelas alucinações, pela agressividade, pela agitação e
aí quando você bloqueia esse receptor D2 o paciente então melhora das alucinações e
desses outros sintomas. Aí perceberam que na década de 80 que você dava o remédio para
esses pacientes e aí eles melhoravam das alucinações, da agitação, da agressividade, mas
não melhoravam a afetividade e aí permaneciam embotado, tristes, sem conseguir ter uma
relação social. Aí então eles inventaram os antipsicóticos atípicos que são os mais
modernos (a partir da década de 80) e eles não agem só em D2, mas agem também em D1,
D3 e D4 e consequentemente você melhora a parte cognitiva, o humor, o afeto, as relações
interpessoais. Mas aí qual é o grande problema dos antipsicóticos atípicos? O custo; ele é
caro e aí o SUS hoje não tem em nenhum local... Então a gente trata com psicótico típico
que melhora a alucinação, melhora a agressividade, porém o empobrecimento emotivo do
paciente se mantém.
O paciente particular do consultório você já começa com antipsicótico atípico, mas não é a
realidade brasileira da maioria dos hospitais.
Como é que é o tratamento? Você pode dar um típico ou um atípico em uma dose usual
como, por exemplo, haldol 5 mg de 8 em 8 horas ou risperidona 2 mg/dia aí você aguarda
30 dias e aí se o paciente não melhorou você dobra a dose; se não melhorou após 30 dias
de aumento da dose você troca a medicação. E aí você pode começar com qualquer
antipsicótico, sendo ele típico ou atípico e aí vai depender do perfil do paciente... Então
você pode escolher qualquer medicação e entrar com ela desde que seja em dose efetiva
por 30 dias e se depois dos 30 dias não melhorou você dobra a dose; se passou mais 30 dias
e continuou sem melhorar você troca o antipsicótico.
Eu coloquei um asterisco aqui na clozapina a qual é um antipsicótico atípico que é a droga
padrão ouro. Então qual é a droga padrão ouro para esse paciente com esquizofrenia?
Clozapina. Qual é o problema? Ela causa agranulocitose grave e aí paciente em uso de
clozapina tem que fazer hemograma semanal e aí qual é o hospital ou ambulatório que
vocês conhecem que o paciente faz hemograma semanal? Nenhum (até no particular é
difícil) e por isso ele é uma medicação reservada. Então é a droga padrão ouro, porém por
conta dos efeitos colaterais ela fica reservada aos casos super refratários – é extremamente
complicado fazer esse acompanhamento. Então a droga padrão ouro é a clozapina, mas o
inconveniente é o hemograma semanal e agranulocitose, mas é a droga padrão ouro no
tratamento da esquizofrenia; ela é a melhor droga do tipo tomou melhorou.

Detalhe importante: sempre informar a


família – a família é o fator principal do
tratamento do paciente esquizofrênico.
Porque? Porque você vai orientar a família
que qualquer alteração de humor que eles
perceberem tem que levar ao psiquiatra para
você mudar a medicação ou ajustar a dose; se
você esperar ele surtar cada vez para depois
levar vai demenciando mais e vai ficando
extremamente complicado.
A internação é uma medida extrema (então é o último caso internar), ela tem que ser o
mais rápido possível (internou, se melhorou em 72 horas você já manda pra alta porque é
muito complicado pro paciente) e é uma medida protetiva. Então ela é uma medida
protetiva e rápida/mais breve possível, sendo que a intenção é sempre de proteger o
paciente e não é pra esconder o paciente. Então o paciente melhorou tem que dar alta.
“A internação é só em caso de surto?” Sim, só em caso de surto e tem que estar em risco a
vida da pessoa ou de terceiros porque caso isso não estiver, não interna.
Nós só temos 3 critérios de internação em psiquiatria: ideação psíquica clara?, surto
psicótico, risco de alta ? – então nessas condições se interna, fora disso não interna
ninguém.
O que acontece: aumenta muito a dopamina e a dopamina é um neurotransmissor que
causa inflamação e depois da inflamação você tem fibrose e aí se tem fibrose você tem
morte cerebral... Então se você faz uma RNM de um paciente esquizofrênico com 40 anos
vai parecer ser de uma pessoa de 70 anos, havendo aumento dos sulcos, aumento das
cisternas.
Eu coloquei esse caso clínico meu aqui de um paciente
meu lá de Marabá. (Leu slide)
Até aí nessa história beleza né?
Começa a aparecer umas coisas estranhas né como por
exemplo os agentes secretos aqui no Brasil não é muito
comum e tals; perder noite de sono em adolescente é
normal, mas tem na historia outras coisas estranhas
como falar sozinho, achar que está sendo perseguido...

Então ele ouve vocês comentadoras e aí começa a


alucinar; acha que os professores e todo mundo está
falando mal dele. Então é um quadro que
aparentemente parece ser esquizofrenia paranoide e
pelo menos foi isso que eu pensei. Vocês percebem
esses elementos de alucinação, delírio perseguitório
claros? E como é o primeiro surto dele o intelectual
dele está todo preservado de forma que você vai falar
com ele que ele está alucinando e não tem ninguém
perseguindo ele e aí ele fala que está bem e não vai
no psiquiatra porque ele está normal e são as pessoas seguindo e falando dele.

Só para justificar para vocês porque eu


não pedi exames complementares: talvez
se fosse no meu consultório eu pedir RNM
de crânio e alguns hormônios porque
normalmente nos pacientes de
consultório eu sempre peço exame de
imagem e dosagem hormonal, mas nessa
situação é um cara de 19 anos, hígido,
com exame físico aparentemente normal,
não tinha nenhum sinal de outra doença
aí por isso eu não pedi exame
complementar e aí realmente não precisa porque se vc examinou ele e está normal não
tem porque pedir.
Importante: muitas vezes o psiquiatra leva a fama de maluco por causa disso aí que é essa
técnica/esse feeling de você entrar no delírio do paciente e aí o que que é você entrar no
delírio do paciente? Não adianta você confrontar e falar que ele está alucinando porque ele
está sim vendo mesmo e você falar que não é não vai adiantar nada para ele... Então o que
você faz? Você entra no delírio dele e fala “ah ta, já que essas pessoas estão atrás de você o
que você acha de ficar em casa nesses dias?” e aí ele fala “ah verdade, é uma boa mesmo”.
Aí se ele tá com sono eu sugiro uma medicação para ele dormir... Porque se eu chegar para
ele falando que ele está alucinando e vou dar um remédio para ele tomar, vocês acham que
ele vai tomar? Claro que não né... Então você tem que entrar nesse mecanismo de entrar
no delírio do paciente e da melhor forma concordar para autoinduzi-lo de que ele está
fazendo aquilo que é melhor pra ele. Então se não invade a mente do paciente não vai.
E essa situação é diferente do que ele virar e falar “Dr eu to levando uma faca na minha
mochila porque se alguém me perseguir ou algum colega falar de mim eu vou matar” e aí
nesse caso você tem que internar porque está colocando a vida de terceiros em risco... Mas
nesse caso a internação domiciliar é a melhor opção.
Detalhe importante: você está dando remédio escondido para o paciente? O paciente está
psicótico, ele não está consciente e aí portanto ou você interna e dá a medicação a força
pra ele ou você faz dessa forma, mas os pais estão supervisionando a medicação, isto é,
você não está dando a medicação escondida; então a família sabe que ele está tomando,
mas ele está em psicose e aí está sem senso crítico para analisar... Mas você não pode dar
medicação escondido para ninguém, mas ou vc dá a medicação a força ou os pais vão
supervisionar a medicação.
O que que aconteceu com esse paciente: melhorou, tomou a medicação, com 3 dias ainda
tava alucinando, mas 1 mês depois ele voltou e estava bem, tomando a medicação
normalmente. Mas e se ele chegar agora e falar “doutor eu não quero mais tomar o
remédio”, o que eu vou fazer? Agora ele já sabe que é um antipsicótico porque ele estava
tendo alucinação e aí se ele falar isso a gente não pode fazer nada porque o paciente tem o
direito de não querer se tratar; nessa fase do surto ele ia ter que tomar e aí se ele não
quisesse ia ter que internar (internação involuntária), mas aí nessa fase que ele está bom,
está LOTE e não quiser tomar tem que ter paciência e não pode fazer nada.

Escreve-se “papin”, mas pronuncia-se papan e nesse caso aí


duas pacientes francesas, irmãs, de uma das famílias mais
ricas da França, sofriam de esquizofrenia e surtaram em casa
e mataram os pais, todos os irmãos e todos os animais da
família. Aí como era família tradicional as pessoas começaram
a sentir falta dos pais, dos irmãos e toda vez que passavam
sentiam cheiro ruim vindo da casa... Aí entraram na casa e lá
estavam as duas irmãs brincando e todos mortos em volta; eu
acho que elas tinham cerca de 20 e poucos anos.

Esse também é um caso bem famoso dos EUA na década de


80 e ele era um cantor extremamente famoso e você pode
ver pela aparência dele, cabelo, barba grande, as roupas e aí ele foi e matou a esposa a qual era na época uma das
atrizes mais famosas do EUA... e ele simplesmente surtou e matou e ele não foi nem preso porque estava no surto e
está internado em tratamento até hoje. Foi um caso extremamente grave.

Depois eu vou falar para vocês sobre


eletrochoqueterapia, mas é extremamente usado...
É muito usado apesar das pessoas terem muito
estigma e terem muito preconceito. Gestantes
mulheres no 1º trimestre não podem tomar
medicações porque é teratogênico assim como
idoso, renal crônico e hepatopata e aí nesses casos
eletrochoqueterapia é muito indicado e é muito
bom, sendo o inconveniente o valor. Você faz no centro cirúrgico com o paciente sedado,
tranquilo e o paciente só mexe a pálpebra, o olho e um pouquinho da mão e é um
excelente tratamento!
A menina tem esquizofrenia e engravidou não pode mais tomar remédio então faz
eletrochoqueterapia assim como esses outros casos. É um tratamento muito bom. E só de
curiosidade para vocês saberem: como surgiu o eletrochoque (ele fica comentando sobre
como surgiu o eletrochoque). É uma técnica que tem 95% de melhora então é excelente.
Pode ser usada também em paciente refratário que já usou clofazepina, fez agranolocitose
e está ruim você faz ECT e melhora muito muito muito. E qual é o principio? Quando passa
a corrente elétrica você zera essa dopamina existente aí.
Você faz 1 mês, sendo no mínimo 12 sessões.