CHECKLIST MONITORING RUMAH SAKIT
NAMA RUMAH SAKIT : RSKD DUREN SAWIT
TANGGAL : 13 OKTOBER 2015
PERTANYAAN
I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
a. Apa visi dan misi RS?
Y T KETERANGAN
Visi :
Pusat Pelayanan Kesehatan
Jiwa dan Narkoba Secara
Paripurna, Terpadu dan
Terpercaya Menuju Jakarta
Sehat 2017
Misi :
1) Memberikan pelayanan
kesehatan jiwa, narkoba dan
penyakit penyerta dengan
pendekatan mediko
psikososial secara holistik.
2) Menerapkan tata
kelola rumah sakit secara
profesional dan berkualitas
yang bisa disejajarkan dengan
rumah sakit jiwa terbaik di
Indonesia.
3) Melakukan
pengembangan assessment
sumber daya manusia serta
melaksanakan pendidikan
tenaga kesehatan jiwa dan
lainnya.
Memberdayakan Masyarakat
dalam Meningkatkan
Kesehatan Jiwa dan Narkoba
serta Memberikan Layanan
Prioritas kepada Masyarakat
kurang mampu.
5) Memberikan Nilai
tambah bagi pemerintah
Provinsi DKI Jakarta pada
Aspek Kesehatan Jiwa dalam
mendukung tujuan-tujuan
Kesejahteraan Sosial.
 6) Memberikan
kontribusi nyata terhadap
peningkatan kualitas sarana
dan prasarana kota dengan
menerapkan prinsip-prinsip
kesehatan lingkungan secara
menyeluruh

b. Adakah Hospital Bylaws & Medical staff bylaws? V Sedang dalam proses
c. Apakah izin operasional masih berlaku? V perpanjangan izin
d. Apakah ijin-ijin yg lain masih berlaku (Amdal, Lift, V
Pemadam Kebakaran, Pesawat Rontgen, IPAL, dll.)
e. adakah struktur ogranisasi yg ditandatangani V
Owner?
f. Apakah ada unggulan RS? V
g. Alat canggih apa yang dipunyai (ESWL, endoscopy,
MSCT, MRI, Cathlab, dll.) V MMPI
h. Pelayanan canggih apa yang dipunyai? V
i. Apakah ada jadwal rapat ? V
j. Apakah semua hasil rapat ditindaklanjuti? V
k. Apakah pelaporan keuangan tepat waktu? V
II PELAYANAN RAWAT JALAN
Bagaimana kebersihan di Rawat Jalan ? V
Apakah semua Klinik Spesialis dilayani oleh Dokter V
Spesialis?
Adakah jadwal waktu pelayanan dokter spesialis? V
Jam berapa dimulainya pemeriksaan oleh Dokter Pukul 08.00
Spesialis ?
Berapa lama waktu tunggu pelayanan ? 60 menit
Apakah catatan medik sudah dibuat dengan metode S- V
O-A-P?
Bagaimana alur pelayanan pasien JKN? V
Apakah ada pembatasan dalam pelayanan pasin JKN? Tidak ada pembatasan
Apakah ditemukan buku Formularium edisi tahun V
2014/2015?
Apakah ada buku Fornas di Poliklinik? V
Apakah ada buku Panduan Praktek Klinik di Poliklinik?

III PELAYANAN RAWAT INAP

Bagaimana kebersihan di ruang rawat inap? V
Apakah Dokter Spesialis melakukan visite tiap hari? V
Jam berapa dokter spesialis melakukan visite? Pukul 08.00
Adakah pemberian informasi ke pasien/keluarga oleh V
DPJP?
Berapa angka flebitis ? 17 (September 2015)
Berapa angka decubitus?
Berapa angka Infeksi saluran kemih? 0 (September 2015)
Apakah sudah menerapkan CPPT (Catatan Pemeriksaan V
 Pasien Terintegrasi)?
Apakah resume pasien selalu dibuat 1x24 jam oleh V
DPJP?
Apakah ada pasien JKN yang naik kelas (karena tempat V
penuh)?
Berapa jumlah kematian ibu karena persalinan? Tidak ada pelayanan
Apakah mampu melayani BBLR 1500-2500 gram? persalinan
Apakah ditemukan pasien yang kembali dirawat di V
Ruang ICU < 72 jam? Tidak ada perawatan ICU

IV PELAYANAN GAWAT DARURAT

Apakah tersedia akses khusus terpisah dari pasien V
umum?
Apakah sudah ada status triage yg terpisah? V
Berapa lama waktu tunggu utk ditangani < 3 menit
dokter/perawat ?
Bagaimana jumlah pasien di IGD ? Sangat penuh ? Rata-rata 10-15/hari, tidak
Apakah ada pasien yg berhari-hari masih tertahan di V penuh
IGD?
Apakah ada Tim “Code Blue”? V
Apakah ada Tim Penanggulangan Bencana? V
Apakah semua dokter/perawat mempunyai sertifikat V BTCLS lengkap, ATLS dan ACLS
ATLS/BTCLS/PPCGD? lengkap, PPCGD tidak ada
Apakah tersedia lemari penyimpanan obat-obatan High V
Alert? V
Apakah tersedia ruang tunggu di IGD?

V PELAYANAN RUJUKAN
Apakah pasien mencari sendiri RS bila akan dirujuk? V
Apakah ada persetujuan dari RS tujuan? V
Apakah setiap rujukan diampingi perawat yg kompeten? V
Transportasi apa yang digunakan utk merujuk?
Apakah ambulans yang digunakan sesuai dengan Ambulans
ketentuan yang berlaku? V Fasilitas tidak lengkap
Jenis ambulans apakah yang tersedia ?
Berapa jumah pasien yg dirujuk setiap bulan? (data 3 ambulance transport
bln terakhir) Juli = 21, Agustus = 42, Sept =
Apakah rujuk balik selalu dibuat? (Data 3 bln terakhir) 46
Apabila rujuk balik dibuat, apakah ada pelaporannya V
Bagaimana komunikasi SPGDT/response call center V
Dinkes?

VI PELAYANAN FARMASI/OBAT
Bagaimana kondisi/kebersihan Farmasi? V
Apakah obat narkotik/psikotropika sudah disimpan V
dilemari dengan pintu ganda?
Apakah obat disimpan dengan baik dan sesuai dengan
petunjuk penyimpanan (suhu kamar/kulkas)? V
 Apakah ditemukan obat kadaluwarsa? V
Apakah ada indicator obat-obat yang mendekati V
kadaluarsa?
Berapa lama waktu tunggu obat non racikan? > 30 menit tercapai baru 72%
Apakah pernah terjadi kejadian kesalahan pemberian V
obat (KNC/KPC)?
Berapa persentase obat yang dapat dilayani Farmasi V 95%
(tidak beli di apotik luar)?
Berapa persentase peresepan sesuai formularium ? 82% (bulan Agustus)
Berapa persentasi peresepan obat generik dan 57.16% generik, rasional
rasional ? 100%
Apakah kartu stok selalu diisi ? V
Apakah ada pengecekan suhu kamar/kulkas
(penyimpanan obat) setiap hari? V
Apakah tersedia buku formularium ? V
Apakah ada lemari penyimpanan obat-obatan High V
Alert? (Nama Obat Rupa Mirip/NORUM)

VII PELAYANAN LABORATORIUM

Bagaimana kebersihan di Ruang Laboratorium? V Baik
Apa saja jenis-jenis pemeriksaan Laboratorium di RS? Jenis pemeriksaan terlampir
Berapa lama waktu tunggu hasil pelayanan darah rutin? < 140 menit
Apakah pernah ditemukan kesalahan pemberian hasil
laboratorium? V
Apakah ekspertise ditanda tangani oleh Dr. Spesialis PK?
Apakah penyimpanan reagen sudah sesuai ketentuan? V
Apakah terdapat pemantauan dan penandaan reagen
yang mendekati kadaluarsa? V
Apakah ditemukan reagen kadaluwarsa?
Apakah ada pemantauan suhu kulkas setiap hari? V
Apakah alat-alat laboratorium dikalibrasi secara V Reagen merupakan reagen
periodik? V tidak dipakai, hibah dari
Apakah pembuangan B3 sudah sesuai? V Sudinkes
Apakah petugas sudah menggunakan APD ?
Apakah ada pemantauan mutu internal dan eksternal? V
V
V

VIII PELAYANAN RADIOLOGI

Bagaimana kebersihan R. Radiologi? Baik
Apa saja jenis-jenis pelayanan Radiologi di RS? Jenis pemeriksaan terlampir
Berapa lama waktu tunggu pemeriksaan foto thoraks? < 2 jam
Berapa lama waktu tunggu terima hasil? < 3 jam
Berapa % pengulangan foto? < 2%
Apakah tersedia mekanisme pencegahan kesalahan V
identitas pada hasil foto?
Apakah pelaksana ekspertise Dr. Spesialis Radiologi? V
 Apakah sertifikat Bapeten masih berlaku? V
Apakah ada pemantauan dosis radiasi yang diterima V
operator?
Apakah alat-alat Radiologi dikalibrasi secara periodik? V
Apakah ditemukan film yang kadaluwarsa? V
Apakah ada pengelolaan limbah hasil pencucian film? V Pengelolaan limbah oleh
pihak III

IX PELAYANAN BEDAH SENTRAL

Apakah penataan ruangan sudah sesuai dengan konsep
menjaga sterilitas? Tidak ada pelayanan bedah
Berapa lama waktu tunggu operasi sito? sentral
Berapa lama waktu tunggu operasi elektif?
Apakah pernah terjadi kematian di meja operasi?
Berapa pertahun?
Apakah pernah terjadi komplikasi anestesi?
Apakah tersedia mekanisme mencegah kesalahan
tindakan, pasien, salah sisi?
Apakah akses masuk pasien terpisah dengan petugas?
Apakah tersedia akses alur linen kotor dan bersih yang
terpisah?
Bagaimana metode sterilisasi ruang bedah sentral?

X MANAJEMEN REKAM MEDIK

Apakah dokumen rekam medis sudah diisi lengkap V
(nama dan tanggal lahir)?
Adakah evaluasi kelengkapan rekam medis? V
Berapa % pernah terjadi kehilangan status? V
Apakah dilakukan penyimpanan data pasien dengan V
softcopy(backup data)?
Apakah menggunakan metode S-O-A-P V
Apakah dokumen medik disimpan dengan terstruktur? V
Apakah sudah pernah dilakukan pemusnahan dokumen V
medik ?
Apakah ada keputusan direksi tentang Komite/Panitia V
Rekam Medik?
Apakah ada program kerjanya? V
Apakah dilakukan monitoring evaluasi tentang program V
kerjanya? V

XI MANAJEMEN INFORMASI, PEMASARAN, KOMPLAIN

Apakah ada Unit yang menangani Informasi, Jawaban terlampir
Pemasaran, Komplain?
Apa program kerjanya?
Apa hasil kerja/pelaporannya?
Sebutkan pelaksanaan PKRS untuk tahun ini
Sebutkan kegiatan pemasaran yang telah dilaksanakan?
Sebutkan alur penanganan complain?
 Sebutkan jumlah complain dalam 3 bulan terakhir
Apakah sudah dilakukan Survei Kepuasan Pelanggan?
Bagaimana hasilnya?
Apakah ada tindak lanjut dari hasil survey kepuasan
pelanggan tersebut?

XII MANAJEMEN MUTU

Apakah sudah ada keputusan direksi tentang V Laporan :
Komite/Tim/Panitia Pengembangan Mutu ? 1. Dokumen akreditasi
Apakah ada program kerjanya? V 2. Monitoring SPM
Apa hasil kerja/pelaporannya? 3. Rapat koordinasi akreditasi
Apakah ada monev tentang hasil kerjanya? V 4. Pelaksanaan kegiatan GKM
Apakah sudah mempunyai sertifikat akreditasi yang V Dalam proses penyusunan
baru ? dokumen akreditasi
Bila belum sampai dimana persiapannya (plan of
action)?
Apakah sudah mempunyai sertifikat ISO yg masih V 2 major dan 5 minor
berlaku?
Sebutkan jumlah temuan major & minor pada survei
terakhir?
Apakah Panduan Praktek Klinis untuk semua spesiais V
sudah dibuat ?
Berapa Clinical Pathway yang sudah dibuat? V
Bagaimana implementasinya?

XIII IMPLEMENTASI PATIENT SAFETY

Apakah sudah ada keputusan direksi tentang Komite V
Patient Safety?
Apakah ada program kerjanya? V
Apa hasil kerja/pelaporannya? Laporan investigasi kasus dan
Apakah ada monev tentang hasil kerjanya? V rekomendasi tindakan
Apakah ada pelaporan KTD, KNC, KPC, Kejadian V perbaikan
Sentinel?
Apakah ada pelaporan kepada KNKP (KTD dan V
Sentinel)?
Apakah ada analisa terhadap KTD, KNC, KPC, Kejadian V
Sentinel?
Apakah sudah dilakukan pemasangan gelang identitas? V
Apakah sudah dievaluasi? Hasilnya ? V
Apakah sudah dilakukan komunikasi TUBAK?
Bagaimana hasil evaluasinya?
Apakah sudah dilakukan pelabelan obat high alert?
Bagaimana hasil evaluasinya?
Apakah sudah dilakukan metode “time-out” setiap
pasien yang akan dioperasi?
Bagaimana hasil evaluasinya?
Apakah sudah dilaksanakan metode cuci tangan sesuai V
WHO (6 langkah, 5 moment) Belum semua petugas patuh
 Bagaimana hasil evaluasinya? dalam melaksanakan hand
Apakah tempat cuci tangan “alcohol base” mudah V hygiene
ditemukan disetiap unit/ruangan?
Apakah pernah dilaksanakan lomba/senam cuci tangan? V
Apakah sudah ada penilaian risiko jatuh di rawat inap?
(metode Morse/Humpty Dumpty) V
Bagaimana hasil evaluasinya?
Apakah sudah ada penilaian risiko jatuh di rawat jalan
(get up and go)? V
Bagaimana hasil evaluasinya?

XIV PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Apakah ada keputusan direksi tentang Komite/Tim PPI? V
Apa program kerjanya?
Apa hasil kerja/pelaporannya? V
Apakah ada monev tentang hasil kerjanya?
Apakah sudah dilaksanakan surveillance secara
periodik? V
Apakah tersedia tenaga IPCN ? Jika ada berapa
jumlahnya? V 1 orang
Apakah tersedia tenaga IPCLN? Jika ada berapa
jumlahnya? V 11 orang
Apakah sudah melaksanakan ketentuan isolasi dengan
benar (untuk pasien infeksius dan pasien Immunocom V
promized)
Apakah sudah membuat ICRA (Infection Control Risk
Assessment setiap tahun)? V
Apakah ada alur pelaporan dan penanganan tertusuk
jarum yang infeksius? V

XV PENCAPAIAN MDG’s
Apkah sudah ada keputusan direksi tentang Tim V
PONEK?
Apa program kerjanya? V
Apa hasil kerja/pelaporannya? V
Apakah ada monev tentang hasil kerjanya? V
Apakah sudah ada penanganan kegawatdaruratan ibu V
hamil di IGD terkait dengan PONEK?
Apa sudah ada keputusan direksi tentang Tim/Pokja V
HIV?
Apa program kerjanya? - Kegiatan konseling untuk
Apa hasil kerjanya? ranap dan rawat jalan
Apakah ada monev tentang hasil kerjanya? - Terapi obat
Apa sudah terbentuk klinik VCT? V
Apa kegiatan dan jumlah pasiennya setiap hari? - Kegiatan konseling untuk
ranap dan rawat jalan
- Terapi obat
 Pasien 1-2 org per hari
Apaka sudah ada pelayanan PMTCT di Klinik
Kandungan?
Apa kegiatan dan pelaporannya?
Apakah sudah ada keputusan direksi tentang Tim
Penanggulangan TBC?
Apa program kerjanya?
Apa hasil kerja/pelaporannya? V
Apakah ada monev tentang hasil kerjanya?
Apakah melayani pemberian obat TB-DOTS? V Sarana dan prasarana belum
Apa program kerjanya? V memenuhi standar pelayanan
Apa hasil kerja/pelaporannya? V TB DOTS
Apakah ada monev tentang hasil kerjanya?
Berapa jumlah pasiennya?

V
V
V
V
V

XVI MANAJEMEN SDM

Adakah dokumen perencanaan jumlah dan jenis SDM? V
Bagaimana proses rekrutmen?
Apakah semua staf klinis (dokter, perawat, apoteker dll) V
mempunyai SIP yg masih berlaku? V
Bagaimana penilaian kineja? V Terlampir
Berapa pencapaian jumlah jam pelatihan/orang/tahun? V
Apakah semua karyawan sudah dilatih BHD (Bantuan V
Hidup Dasar)?
Apakah semua karyawan sudah dilatih untuk
kewaspadaan bencana/kebakaran? V
Apakah pernah dilakukan simulasi untuk kewaspadaan
bencana/kebakaran secara periodik? V
Apakah semua karyawan sudah dilatih untuk program
Patient Safety/cuci tangan? V
Berapa jumlah SDM yang paruh waktu dan purna
waktu? V Terlampir

XVII MANAJEMEN PEMELIHARAAN SARANA

Berapa lama response time perbaikan alkes? 10 hari (tercapai 90%)
Apakah dilakukan pemeriksaan berkala terhadap alat V
pemadam, listrik, air, pompa, AC, lift, dsb.?
Apakah semua alkes dikalibrasi secara berkala? V
Apakah tersedia petunjuk jalur evakuasi? V
Apakah tersedia ramp evakuasi? V
Apakah tersedia titik kumpul evakuasi? V
 Apakah tersedia akses bagi penyandang disabilitas dan V
lansia?

XVIII MANAJEMEN SANITASI DAN LINGKUNGAN

Bagaimana kebersihan RS? V Baik, dikelola sendiri dengan
menggunakan karyawan
harian lepas
Apakah tempat sampah tersedia cukup? V
Apakah toilet cukup bersih? V
Apakah pemisahan sampah medis cukup baik? V
Adakah pemisahan sampah organic & anorganik? V
Apakah mempunyai IPAL yg berfungsi baik ?
Bagaimana pengelolaan limbah B3( apakah ada kerja V
sama dengan pihak ketiga)?
Apakah dilakukan pemeriksaan berkala air limbah? Hasil V
terakhir?
Apakah mempunyai incinerator yg berfungsi baik? V
Bagaimana pelaksanaan pest control? V Outsourching
Apakah ada unit yang menangani K3? V
Apa program kerjanya? Program :
1. Pengukuran rutin
kesehatan ruang
perawatan
2. Safety patrol
3. PKRS limbah B3 dan hand
hygiene bagi karyawan dan
cleaning service
Apa hasil kerja/pelaporannya? Hasil : laporan rutin
kesehatan lingkungan ke
Dinas Kesehatan dan BPLHD

Bagaimana pelaksanaan Kawasan Dilarang Merokok ? Koordinasi dgn security untuk

memantau kepatuhan
pengunjung dan karyawan

Bagaimana hasil evaluasinya? Tidak ada yang melanggar,

semua sesuai standar yang
ada
Adakah Pos Pengaduan? V PSC
XIX MANAJEMEN GIZI
Apakah tersedia dapur pengelolaan makanan? V Pengelolaan makanan
outsourching
Bagaimana kondisi dan kebersihan Instalasi Gizi ? Bersih, layak pakai
Apakah ada pemisahan pintu tempat terima bahan V
makanan dan pintu keluar makanan matang? V
Apakah gudang bahan makanan bersih, tidak ada V
tikus/serangga dll.?
Apakah petugas memakai APD selama memasak? V
 Apakah sering terjadi pemberian makanan salah diet? V
Berapa persen makanan tersisa/tidak dimakan pasien? V 0.89%
Apakah ada monitoring sampling makanan setiap hari? V
Dilakukan oleh siapa? Instalasi Gizi / dr. Spesialis
Apakah dilakukan monitoring suhu kulkas setiap hari? V Gizi, Ahli gizi

XX MANAJEMEN CSSD (STERILISASI) DAN LAUNDRY

Apa saja jenis sterilisasi (steam, EO, plasma, dll) Steam
Apakah dicantumkan tanggal kadaluwarsa di alat yg V
sudah steril?
Bagaimana pengemasan dan penyimpanan alat-alat yg Dibungkus dgn kain
sudah steril (apa sudah memakai kemasan
khusus/pouch)?
Apakah sterilisator dikalibrasi secara berkala? V
Apakah petugas menangani laundry kotor dengan baik V
(pakai APD, mencegah infeksi, dll)
Apakah jalur laundry kotor terpisah dengan laundry V
bersih?
Berapa persen angka kehilangan linen? V