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Bloque:BA Docente: Dr. Fortun Nº Teórica

Materia:
Materia:Neurología
Cardiología Univ. Katherin Gisela Choque Bello
Rote: 1
Rote: 1 Fecha: 16.05.18
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MANEJO DEL COMA

- Oxígeno
- Solución fisiológica
- Solución glucosada al 5%
Dar incluso a un paciente hiperglucémico, ya que si presenta 180 mg/dl de glucosa, subirá exagerando a 185-
190 mg/dl. Y si está hipoglicémico ese poquito de glucosa le puede salvar el cerebro (tomar en cuenta que es
peor entrar en un coma hipoglucémico).

ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE

Caracteriza a los pacientes crónicos:

- El paciente recupera los ciclos de sueño-vigilia.

- Mantiene sus funciones vegetativas sin contenido

mental demostrable.

- No tiene funciones cognitivas ni afectivas.

Cuando un paciente está en coma por un tiempo prolongado, primero es llamado un estado de disfunción
general y le decimos a la familia que está yendo a un estado de coma.
Hay una falla general de las funciones mentales, vamos haciendo valoración frecuentemente y ya no lo hace
uno sólo, sino varios médicos y residentes, cada uno hará la valoración, nos reunimos un día y comparamos y
ahí vemos si está permanente, persistente y eso dará mucha más claridad.

Es un estado de inmovilidad silenciosa el paciente recupera el ciclo sueño-vigilia que al principio se

perdió, mantiene funciones vegetativas, es decir, la respiración, el corazón funcionan bien… pero no se
puede comunicar con nosotros, el contenido mental no es efectivo para hablar.
MIRA PERO NO VE, no está formándose la imagen en su región occipital, no reconoce a su familia.
OYE PERO NO ESCUCHA, cuando se le pide a un paciente realizar un movimiento y no lo hace.

- Vigil: el paciente está despierto

- Síndrome apálico
- Mutismo Aquinético: esta callado y no se puede mover

SÍNDROME DE CAUTIVERIO O TRABADURA

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Se produce por afectación de vías largas (bilateral) y otras estructuras, se refleja por cuadriplejia y parálisis de
pares craneales bajos que impiden la deglución y la comunicación motora.
Deja al paciente sólo con movimientos oculares verticales y parpadeo.
El paciente está lucido, entiende todo, mira, oye, escucha, ve, pero es incapaz de moverse, salvo los ojos.

En el libro Conde de Montecristo de Alejandro Dumas, esta descrito como la nieta leía y decía las letras a su
abuelo que sufre de un ACV y este cerraba los ojos cuando llegaban a la letra correcta, es un sistema de
comunicación que se lo mantiene hasta hoy en día, esto fue escrito hace aproximadamente un siglo y medio.

MUERTE ENCEFÁLICA
1. Estado de coma
2. Ausencia de reflejos de tallo cerebral
3. Ausencia respiratoria espontánea
4. Desaparición de la actividad bioeléctrica del encéfalo
Paciente en estado de coma donde el SARA (sistema activador reticular ascedente) no está funcionando o no
hay conexión de la corteza y el tronco, entonces no hay despertar de esa corteza, no hay reflejos y no
hay actividad del tronco.
Puede al principio tener ventilación pero al momento de desconectar el aparato, el paciente dejar de respirar.
Los reflejos del tronco van a estar abolidos, al echar agua helada en la oreja, los ojos no se van a mover, no
hay actividad eléctrica. Esto en el Electroencefalograma (EEG) ya no se lo menciona tanto pero es potencial
revocable.
El paciente debe ser identificado con prontitud, es un paciente donador de órganos, en muchos países del
mundo se está haciendo de forma constante.

APLICAR ABC
A: Airway, salvaguardar via aerea
B: Breathing, conservar respiración y ventilación
C: Circulation, mantener circulación y controlar hemorragias
En primer lugar vía aérea, vía venosa y todos los laboratorios que
se les ocurra (solución glucosada, vitamina).
En el examen neurológico rápido y si el paciente no despierta
pensar dos medicamentos, que no tenemos en el país, Naloxona y Flumazenilo.
Luego pedimos tomografía, LCR y después con tiempo el EEG.

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MANEJO EN A SALA DE URGENCIAS “Coma cocktail”

- Suero glucosado al 50%; 50cc (no si HGT

revela glicemia normal)
- Tiamina 90mg IV. Inocuo y barato. Altamente
recomendado.
- Flumazenilo: útil en intoxicación por
Benzodiazepinas.
Se utiliza sólo si existe alta sospecha titulando la
dosis (0,4 a 1,0mg, de vida media corta (problema de
efecto rebote).
- Naloxona:

- Antagonista de opiáceos.

- No se usa rutinariamente en nuestro medio (intoxicación extrahospitalaria por opiáceos).

- Útil en pacientes que no despiertan por sedación con morfina.

MANEJO EN SALA DE URGENCIAS - EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

TAC de encéfalo
Estudio de LCR: citoquimico. Gram, cultivo corriente, PCR, Herpes virus.
Electroencefalograma:
-Ondas trifásicas (encefalopatía hepática u otras metabólicas)
-PLEBDS 1 (encefalitis herpética)
-Actividad beta (intoxicación por benzodiacepinas o barbitúricos.
-Patrón paroxístico de supresión y ondas alfa (mal pronóstico)
-Actividad: muerte cerebral, intoxicaciones e hipotermia.
El coma se constituye en una alteracion de la conciencia, es un desafió clínico en la práctica médica. La
duración de la misma tiene implicaciones para el pronóstico del paciente y costos elevados de su atención.

FUNCIONES MENTALES SUPERIORES

En la conciencia debemos hablar de la orientación, donde las preguntas deben ser bien dirigidas.
PRAXIA: Capacidad de realizar movimiento de tipo semiautomáticos, que DEBEN SER APRENDIDOS
PREVIAMENTE.

- Praxia motora: Ej: Hacer ese movimiento de persignarse (hacer la señal de la cruz).
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- Praxia ideatoria: Ej: Tener una idea de usar el índice y pulgar para persignarse.

- Praxia ideomotora: Ej: Con la mano derecha voy a hacer la señal de la cruz, d e j a n d o tres dedos
que representan la santísima trinidad, estoy diciendo y haciendo el movimiento.

- Praxia del vestir: Es algo que se va aprendiendo con la edad.

- Praxia de la marcha: No es algo que sepamos hacer, tardamos en adquirir esta praxia, a diferencia
de los animales.

- Praxia de la construcción: Ej: El hacer un cuadrado con un dedo.

- Praxia bucolinguofacial

Hay que tener MELODÍA QUINÉTICA, que el movimiento tenga una cierta ritmicidad, que haya melodía
en el funcionamiento es de observar.

GNOSIA: Capacidad de RECONOCIMIENTO.

ESFERA MENTAL
ATENCIÓN:
”El mirar no significa que esté dando atención, la atención no es sólo ver, sino que hay que estar
conciente, entonces hay que medir dos cosas; la atención y la memoria.
Para saber si le están atendiendo es recomendable hacer la Prueba de Bourdon: donde le doy un texto de
media página al paciente y le pido que marque la letra E, mido el tiempo, si hace esa actividad con atención a
los 5min le doy el mismo texto y le pido que busque la misma letra y si prestó atención lo hará más
rápido. El Test de Bourdon tiene 134 items y este es uno de ellos.

MEMORIA: Retrograda, anterograda.

Una persona, adulto mayor, va perdiendo la capacidad de la memoria reciente y si dice “he olvidado donde
deje la llave” y atrás entra alguien y le dice que la dejo en la puerta, es algo que no me preocupa

Pero que salga a la media hora y diga otra vez me he olvidado mi llave, esa memoria PREOCUPA, es la que
puede ser REPETITIVA.

Peor aún si vuelve a preguntar por la llave y le dicen “pero te hemos dado la llave” ,y este piensa,“No, debe
ser la empleada que me quiere hacer daño y ella lo ha ocultado”, está metiendo componentes elaborados.
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El Neuropsicólogo es el que debería hacer el examen de coeficiente intelectual. Hay capacidades distintas
que deben ser evaluadas justamente.

CÁLCULO: Tomar en cuenta:

- El conocimiento

- Ocupación

- JUICIO

NEGATIVISMO: el decir sí y después no.

Ej: Decirle al paciente que le haremos un historial clínico y el paciente acepta y luego se duerme.

LENGUAJE: Es hablar con el paciente, escuchar al ser humano y entender todo lo que está hablando.
Ej: YODA no construye adecuadamente las oraciones, y dice “enseñarles yo debo”.

NEOLOGISMO: Construir, inventarse una palabra nueva, escrita o pronunciada.

DISLEXIA: El paciente no podrá leer bien.
Ej: confundir 3 con E, W y M. que es el mismo símbolo espacialmente cambiado, pero ellos no tienen la
capacidad de comprender en ese cambio de posición.
En el lenguaje analizar:
- Como se arma la frase, la semántica
- sintaxis
- léxico
- Morfología de las palabras
- Fonología, como la pronuncia
- Fonética

No solamente es escribir, hablar, leer, el paciente tiene que tener la capacidad de un lenguaje mucho más
amplio.

En la región parietal por ejemplo tenemos un problema de agnosia bilateral; SINDROME DE ANTON.
Tiene componente occipital. Va a negar la ceguera y va a haber una falta de reconocimiento; Agnosia
visual.
SINDROME DE GERSTMANN: tendrá acalculia, agnosia digital, agrafia, desorientación derecha e izquierda.
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