Bagian : Kegawat Daruratan

Program Studi : Profesi Ners Tanggal : 5 Juni 2017

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. “R” DENGAN

“COMBUSTIO” DI RUANGAN IGD LUKA BAKAR
RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

OLEH :
Siti Nurjana Abdullah, S.Kep
16 3145 901 100

CI LAHAN CI INSTITUSI

(...................................) (.................................)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKes MEGA REZKY

MAKASSAR

2017
 PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Tn.”R”
Tempat/Tgl. Lahir : Makassar / 21-06-1992
Umur : 25 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jln. Tanggul patompo No.48 B Makassar
Sts. Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Tgl. Masuk RS :23-05-2017
No. RM : 802195
Sumber Informasi :Keluarga, Klien dan RM
Diagnosa Medis : Combustio (listrik)
Keluarga yang dapat
Dihubungi : Ny. A
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln. Tanggul patompo No.48 B Makassar

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Nyeri
2. Riwayat keluhan sekarang :
Klien masuk rumah sakit dengan keluhan luka bakar akibat LISTRIK, Keadaan
ini dialami sejak 1 hari yang lalu akibat tegangan listrik.. pasien sedang
mengerjakan, pasien sedang memegang besi panjang dan besi tersebut kabel
yang terbuka dan akhirnya terkena aliran listrik. Saat dikaji pasien mengeluh
nyeri pada tangan kanan dan kiri serta kaki kanan.
Pengkajian nyeri :
P : Nyeri dirasakan ketika digerakan
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
 R : kedua ektremitas atas dan kaki kanan
S : Nyeri sedang (4)
T : Nyeri hilang timbul ±1-2 menit
3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya, sendiri : dibawa langsung ke RS
4. Diagnosa Medik
Elektrical burn injury

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit Yang Pernah Dialami
a. Kanak – Kanak :Tidak ada
b. Kecelakaan : tidak pernah
c. Pernah dirawat : Tidak pernah
d. Riwayat Operasi :Tidak pernah
2. Alergi : tidak ada
3. Imunisasi : ya
4. Obat-obatan : tidak ada
5. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit
Berat badan : 45kg
Tinggi badan : 160 cm
Jenis Makanan : semua
Makanan yang disukai : Nasi, sayur, ikan
Nafsu makan : Baik

6. Pola Kebutuhan
No Kebutuhan Dasar Sebelum Sakit Selama Sakit

1. Nutrisi
- Frekuensi  Makan 3x sehari.  Makan 3x sehari.
- Jenis makanan  Lauk pauk  Bubur, lauk-pauk
- Jenis diet  Nafsu makan  baik
baik.
 2. Eliminasi
BAB
- Frekuensi  1x sehari  Tidak menentu
- waktu  Pagi  -
- Konsistensi  Konsistensi lunak  Lunak

BAK
 ± 2-4 kali sehari
- Frekuensi  ± 2-3 kali sehari
- Intake : 1200 cc
- Urine : 800 cc
 Kekuningan  Kekuningan
- Warna
 Amoniak  Amoniak
- Bau

3. Pola tidur dan istirahat.

- Waktu tidur (jam)  22.00-05.00  Tidak teratur
- Lama tidur / hari  ± 7 jam  Bedrest total
- Kebiasaan pengantar  Nonton  Tidak ada
tidur

IV. RIWAYAT LINGKUNGAN

Kebersihan / Bahaya / Polusi : Keluarga pasien mengatakan lingkungan rumahnya
bersih, tidak berbahaya dan bebas dari polusi.
V. RIWAYAT KELUARGA
Genogram

? ? ? ? ? ? ? ?

72

12

25
 Keterangan :

: Laki-Laki : Meningga l : Satu Rumah : Klien

: Perempuan : Kawin ? : Tidak Diketahui

Komentar :

Generasi 1 : Kakek dan nenek klien baik dari ayah maupun ibu sudah
meninggal dunia tetapi tidak diketahui penyebab kematiannya.

Generasi 2 : ayah dan ibu klien masih hidup

Generasi 3 : Klien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara dan sekarang

klien sedang menderita combustio

VI. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : Tidak ada.
b. Kesulitan yang dialami: kesulitan mobilisasi
2. Persepsi sendiri:
Pasien menerima keadaannya yang sekarang
3. Suasana hati : cemas
Rentang perhatian : Keluarga
4. Hubungan / Komunikasi
a. Tempat tinggal
Bersama keluarga
b. Bicara : baik.
Bahasa Utama : indonesia
c. Kehidupan keluarga
1) Adat istiadat yang dianut : -
2) Pembuat keputusan keluarga : klien dan keluarga
3) Pola komunikasi : Baik.
4) Pola keuangan : Memadai.
5. Kebiasaan seksual :
a. Gangguan hubungan seksual : Tidak dikaji.
b. Pemahaman tentang seksual : tidak dikaji
 6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan : Dibantu oleh keluarga.
b. Yang disukai tentang diri sendiri : semua
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Tidak ada.
d. Yang dilakukan jika stres : Tidur
e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : Diberikan posisi
senyaman mungkin.
7. Sistem nilai dan kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : ibu dan keluarga.
b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting bagi anda : ya, sangat penting
c. Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : Berdoa
VII. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : Composmentis
2. GCS : E4 M6 V5
Tanda-tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/i
S : 36,7 ºC
P : 20x/i
3. Kepala
a. Inspeksi
 Bentuk kepala : bulat
 Kesimetrisan muka, tengkorak : simetris
 Warna/distribusi rambut/kulit kepala : hitam, tipis, dan kulit kepala
bersih
b. Palpasi
 Massa : tidak ada Nyeri tekan : tidak ada
c. Keluhan yang berhubungan
 Lemas
4. Mata
a. Inspeksi
 Kelopak mata : tidak ada pembengkakan
 Konjungtiva : tidak anemis
  Sklera : tidak ikterus
 Ukuran pupil : Isokor
b. Palpasi
 Tidak dikaji
c. Fungsi penglihatan
 Baik
 Rasa sakit : tidak ada
 Operasi : tidak pernah

5. Hidung
a. Inspeksi
Bentuk/kesimetrisan : simestris Bengkak : tidak ada
Septum : tidak ada Secret : tidak ada
b. Palpasi
Sinus : tidak ada pembengkakan Nyeri tekan/bengkak : tidak ada
6. Mulut : bersih
Mukosa bibir : lembab
7. Leher
a. Inspeksi
- Bentuk/kesimetrisan : simetris
- Mobilisasi leher : baik
b. Palpasi
- Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
- Vena jugularis : tidak ada pembesaran vena jugularis
8. Dada, paru-paru, jantung :
- Inspeksi
Bentuk dada : simetris kiri dan kanan
- Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan Massa tumor : tidak ada massa
- Auskultasi
Suara napas : Vesikuler
 - Perkusi
Paru-paru : sonor
- Jantung : pekak
9. Abdomen

- Inspeksi :
Kesimetrisan dan warna sekitar : Simetris
- Perkusi :
a) Kuadran kanan atas : pekak
b) Kuadran kanan bawah :timpani
c) Kuadran kiri atas : timpani
d) kuadran kiri bawah : timpani
- Palpasi :
Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
10. Ekstremitas
Keadaan ekstremitas atas :
- Kiri : lemah,nampak luka bakar derajat III 7 %
- Kanan :

Gambar luka tangan

Keadaan ekstremitas bawah :

- Kaki kiri : baik, nampak luka bakar derajat III8%

GAMBAR KAKI KANAN

 Jadi luas luka bakar pada klien 25%
- Terdapat nyeri tekan
- Klien mengatakan nyeri pada lengan dan kaki kiri saat digerakkan
- Pengkajian nyeri
P : Nyeri dirasakan ketika digerakan
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : kedua ektremitas atas dan kaki kanan
S : Nyeri sedang (3)
T : Nyeri hilang timbul ±1-2 menit
- Tanda-Tanda Vital :
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/i
S : 36,7 ºC
P : 20x/i
- Motorik : kekuatan kaki dan tangan menurun
Edema : Edema pada tangan kanan
Kekuatan otot : 4 4
4 5
- Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri
- Klien mengatakan aktifitas dibantu keluarga dan perawat

VIII. Data penunjang

Tanggal : 12 – 5 – 2017
Pemeriksaan Hasil Nilai rujuk Satuan
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 9.5 10 – 14 detik
INR 0.91 --
APTT 26.8 22.0 – 30.0 detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 81 140 mg/dl
Fungsi ginjal
Ureum 34 10 – 50 mg/dl
Kreatinin 0.68 L(<1.3);P(<1.1) mg/dl
Fungsi hati
SGOT 31 <38 U/L
SGPT 26 <41 U/L
IMUNOSEROLOGI
Penanda Hepatitis
HBs Ag (ICT) Non reactive Non reactive
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 138 136 – 145 mmol/l
Kalium 4.5 3.5 – 5.1 mmol/l
Klorida 107 97 – 111 mmol/l

Tanggal : 12 – 5 – 2017
 Pemeriksaan Hasil Nilai rujuk Satuan

RBC 5.20 4.50 – 6.50 106/mm3

HGB 14.3 13.0 – 17.0 g/dl
HCT 43.6 40.0 – 54.0 %
MCV 84 80 – 100 um3
MCH 27.4 27.0 – 32.0 pg
MCHC 32.7 32.0 – 36.0 g/dl
RDWcv 13.6 11.0 – 16.0 %
RDWsd 41 39 – 52 um3
PLT 317 150 – 500 106/mm3
MPV 8.6 6.0 – 11.0 um3
PCT 0.272 0.150 – 0.500 %
PDW 14.8 11.0 – 180 %
WBC 5.5 (!) 4.0 – 10.0 106/mm3
NEU 53.4 (!) 33.0 – 66.0 %
LYM 29.7 (!) 20.0 – 45.0 %
MON 11.6 (!H) 1.0 – 8.0 %
EOS 4.7 (!H) 1.0 – 3.0 %
BAS 0.6 (!) 0.0 – 1.0 %
ALY 1.0 (!) 0.0 – 2.5 %
LIC 1.5 (!) 0.0 – 30 %
 ANALISA DATA
Data Subjektif Data Objektif

- Klien mengatakan terdapat luka bakar Terdapat luka bakar :

pada ke dua tangan dan kaki kanan - tangan kiri : Tampak luka combustio
- Klien mengatakan nyeri pada kedua seluas 7 %
tangan dan kaki kanan - tangan kanan :
P : Nyeri dirasakan ketika digerakan - Kaki kanan : Tampak luka Combustio
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk seluas 8 %
R : lengan dan kaki kiri - Tanda-Tanda Vital :
S : Nyeri sedang (4) TD : 120/80 mmHg
T : Nyeri hilang timbul ±1-2 menit N : 98x/i
- Klien mengatakan tidak bisa S : 36,6 ºC
melakukan aktivitas sehari-hari secara P : 24x/i
mandiri - Aktivitas klien dibantu keluarga
- Klien mengatakan aktivitas dibantu - Kekuatan otot
keluarga dan perawat 4 4

4 5
- Kerusakan lapisan kulit
- Terpasang verban
 KLASIFIKASI DATA
Data Masalah

DS:
- Klien mengatakan terdapat luka bakar pada daerah
lengan dan kaki kiri
- Klien mengatakan nyeri pada lengan dan kaki kiri
P : Nyeri dirasakan ketika bergerak
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : lengan dan kaki kiri Nyeri Akut
S : Nyeri ringan dengan skala 3
T : Nyeri hilang timbul ±1-2 menit
DO:

Terdapat luka bakar :

- Lengan kiri : Tampak luka combustio seluas 7 %
- Kaki kiri : Tampak luka Combustio seluas 8 %

DS :
- Klien mengatakan bisa melakukan aktivitas sehari-
hari secara mandiri
- Klien mengatakan aktivitas separuh dibantu
keluarga Hambatan Mobilitas Fisik
DO :
- Aktivitas klien dibantu keluarga
- Kekuatan otot
4 4
4 5
Faktor Resiko :
- Kerusakan lapisan kulit Resiko Infeksi
- Terpasang verban
 Diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (luka bakar LISTRIK)

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasan gerak

3. Resiko infeksi berhubungan dengan luka bakar

 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Nyeri akut NOC : NIC :

berhubungan
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor vital sign
dengan agen
keperawatan selama 3x24 2. Lakukan pengkajian nyeri
cidera fisik (Luka
Pasien tidak mengalami nyeri secara komprehensif
bakar API)
3. Batasi aktivitas yang
kriteria hasil:
meningkatkan intensitas nyeri
 Mampu mengontrol nyeri 4. Ajarkan tehnik non
(tahu penyebab nyeri, farmakologik
mampu menggunakan 5. Kolaborasi pemberian
tehnik nonfarmakologi analgetik
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
 Mengetahui lokasi nyeri
 nyeri berkurang (skala 1)

2 Hambatan NOC: NIC

mobilitas fisik
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan klien
berhubungan
keperawatan selama 3x24 jam dalam mobilisasi
dengan
diharapkan klien dapat 2. Bantu klien dalam
keterbatasan memenuhi kebutuhannya
memenuhi
gerak 3. Bantu klien untuk
Kriteria Hasil : mengidentifikasi aktifitas
yang mampu dilakukan
 Mampu memenuhi 4. Bantu pasien atau keluarga
kebutuhan ADLs secara untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
mandiri
beraktifitas
3. Resiko infeksi NOC NIC :
berhubungan
Setelah dilakukan tindakan Pertahankan teknik aseptif
dengan luka
keperawatan selama 3x24 jam
bakar 1. Cuci tangan setiap sebelum
pasien tidak mengalami infeksi
dan sesudah tindakan
kriteria hasil:
keperawatan
 Klien bebas dari tanda dan 2. Berikan terapi antibiotik
gejala infeksi 3. Monitor tanda dan gejala
 Menunjukkan kemampuan infeksi
untuk mencegah timbulnya 4. Inspeksi kulit dan membran
infeksi mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NDX Harin Implementasi Evaluasi

Tanggal dan jam
1 Seni, 5 – 6– 2017 20:30
13.00 - Memonitor vital sign S : Klien mengatakan
Hasil : nyeri hilang timbul
TD : 120/80mmHg
N : 80 x/i O : Klien tampak
P : 20 x/i rileks
S : 36,7 ºC
12:05 - Melakukan A : masalah Nyeri
pengkajian nyeri belum teratasi
secara komprehensif
Hasil : P : Lanjutkan
intervensi
P : Nyeri dirasakan
1. Memonitor vital
ketika bergerak
sign
Q : Nyeri seperti
2. Melakukan
tertusuk-tusuk
pengkajian nyeri
R : lengan dan kaki
secara
kiri
komprehensif
S : Nyeri ringan
3. Kolaborasi
dengan skala 3
pemberian
T : Nyeri hilang
analgetik
timbul ±1-2 menit
- Membatasi aktivitas
12:15
yang meningkatkan
intensitas nyeri
Hasil : Klien bed rest
- Mengajarkan tehnik
12:20
non farmakologik
Hasil : Klien
melakukan tehnik
 relaksasi nafas dalam

2 14:12 - Mengkaji S : klien belum

kemampuan klien mampu melakukan
dalam mobilisasi aktifitas sendiri
Hasil : klien
Mampu mobilisasi O : Semua aktivitas
14:14 - Membantu klien klien di bantu
dalam memenuhi keluarga dan
kebutuhannya perawat
Hasil : separuh
aktivitas dibantu A : Hambatan
keluarga mobilitas fisik
14:16 - Membantu klien belum teratasi
untuk
mengidentifikasi P : Lanjutkan
aktifitas yang intervensi
mampu dilakukan 1. Kaji kemampuan
Hasil : klien mampu klien dalam
beraktivitas mobilisasi
14:20 - Bantu pasien atau 2. Bantu klien
keluarga untuk dalam memenuhi
mengidentifikasi kebutuhannya
kekurangan dalam 3. Bantu klien untuk
beraktifitas mengidentifikasi
Hasil : klien tampak aktifitas yang
takut bergerak mampu
karena takut nyeri dilakukan
4. Bantu pasien
atau keluarga
untuk
mengidentifi
kekurangan
dalam
 beraktifitas
3 14:30 - Mempertahankan S:-
teknik aseptif O : Terpasang verban
Hasil : perawat selalu A :Resiko infeksi
dalam keadaan steril belum teratasi
saat melakukan P : Lanjutkan
tindakan. intervensi
- Mencuci tangan 1. Berikan terapi
14:35 setiap sebelum dan antibiotik
sesudah tindakan 2. Monitor tanda dan
keperawatan gejala infeksi
Hasil : perawat selalu 3. Kaji kulit dan
mencuci tangan membran mukosa
- Memonitor tanda dan terhadap
14:40 gejala infeksi kemerahan, panas
Hasil : tidak ada tanda
tanda infeksi
14:45 - Mengkaji kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
14:50 Hasil : luka nampak
merah, tidak panas.
Selasa, 6– 6– 2017 06:35
10:00 - Memonitor vital sign S : Klien mengatakan
Hasil : nyeri hilang timbul
TD : 120/70mmHg
N : 90 x/i O : Klien tampak
P : 26 x/i rileks
S : 36,5 ºC
10:10 - Melakukan A : masalah nyeri
pengkajian nyeri belum teratasi
secara komprehensif P : Lanjutkan
 Hasil : intervensi
4. Memonitor vital
P : Nyeri dirasakan
sign
ketika bergerak
5. Melakukan
Q : Nyeri seperti
pengkajian nyeri
tertusuk-tusuk
secara
R : lengan dan kaki
komprehensif
kiri
S : Nyeri ringan
dengan skala 3
T : Nyeri hilang
timbul ±1-2 menit

10:20 - Mengkaji S : klien mampu

kemampuan klien beraktifitas mandiri
dalam mobilisasi
Hasil : klien mampu O : Aktivitas separuh
mobilisasi klien di bantu
10:25 - Membantu klien keluarga
dalam memenuhi
kebutuhannya A : Hambatan
Hasil : separuh mobilitas fisik
aktivitas dibantu belum teratasi
keluarga
10:30 - Membantu klien P : lanjutkan
untuk intervensi
mengidentifikasi
aktifitas yang
mampu dilakukan
Hasil : klien mampu
beraktifitas
10:35 - Bantu pasien atau
keluarga untuk
mengidentifikasi
 kekurangan dalam
beraktifitas
Hasil : klien nampak
mampu beraktifitas
mandiri

3 10:40 - Mempertahankan S:-

teknik aseptif
Hasil : perawat selalu O : Terpasang verban
dalam keadaan steril
saat melakukan A :Resiko infeksi
tindakan. belum teratasi
10:45 - Mencuci tangan
setiap sebelum dan P : Lanjutkan
sesudah tindakan intervensi
keperawatan 1. Berikan terapi
Hasil : perawat selalu antibiotik
mencuci tangan 2. Monitor tanda dan
10:50 - Memonitor tanda dan gejala infeksi
gejala infeksi 3. Kaji kulit dan
Hasil : tidak ada tanda membran mukosa
10:55 tanda infeksi terhadap
- Mengkaji kulit dan kemerahan, panas
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
Hasil : luka nampak
merah, tidak panas

1 Kamis, 8 – 6 – 2017 13.15

11:00 - Memonitor vital sign S : Klien mengatakan
Hasil : nyeri hilang timbul
TD : 110/70mmHg O : Klien tampak
 N : 92 x/i rileks
P : 24 x/i A : masalah Nyeri
S : 36,6 ºC belum teratasi
11:05 - Melakukan P : Lanjutkan
pengkajian nyeri intervensi :
secara komprehensif 1. Memonitor vital
Hasil : sign
2. Melakukan
P : Nyeri dirasakan
pengkajian nyeri
ketika bergerak
secara
Q : Nyeri seperti
komprehensif
tertusuk-tusuk
3. Kolaborasi
R : lengan dan kaki
pemberian
kiri
analgetik
S : Nyeri ringan
dengan skala 2
T : Nyeri hilang
timbul ±1-2 menit
2. - Membantu klien S : klien mampu
dalam memenuhi beraktifitas mandiri
kebutuhannya
Hasil : separuh O : Aktivitas separuh
aktivitas dibantu klien di bantu
keluarga keluarga
- Membantu klien
untuk A : Hambatan
mengidentifikasi mobilitas fisik
aktifitas yang belum teratasi
mampu dilakukan
Hasil : klien mampu P : lanjutkan
beraktifitas intervensi
- Bantu pasien atau
keluarga untuk
mengidentifikasi
 kekurangan dalam
beraktifitas
Hasil : klien nampak
mampu beraktifitas
mandiri.
3 - Mempertahankan S:-
teknik aseptif
Hasil : perawat selalu O : Terpasang verban
dalam keadaan steril
saat melakukan A :Resiko infeksi
tindakan. belum teratasi
- Mencuci tangan
setiap sebelum dan P : Lanjutkan
sesudah tindakan intervensi
keperawatan 1. Berikan terapi
Hasil : perawat selalu antibiotik
mencuci tangan 2. Monitor tanda dan
- Memonitor tanda dan gejala infeksi
gejala infeksi 3. Kaji kulit dan
Hasil : tidak ada tanda membran mukosa
tanda infeksi terhadap
- Mengkaji kulit dan kemerahan, panas
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
Hasil : luka nampak
merah, tidak panas