ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

“J” DENGAN
NEGLECTED ANTERIOR DISLOCATION LEFT KNEE
DI RUANGAN LONTARA II AB KAMAR 7/1 RUMAH SAKIT
UMUM PENDIDIKAN WAHIDIN SUDIRO HUSODO
MAKASSAR 2016

Nama Mahasiswa :Danintang,S.Kep.

Ruangan : Lontara II BB (Orthopedi)
Tanggal pengkajian : 18 April 2017

I. IDENTITAS DIRI KLIEN.

Nama : Tn “J” Tgl. Masuk RS : 09/04/2017
Tempat / Tgl. Lahir : 31 Mey 1972 Sumber Informasi : pasien, Istri
dan RM
Umur : 42 tahun Keluarga yang dapat
Dihubungi : Istri dan keluarga
Jenis kelamin : Laki- laki
Alamat :Tarakan No.RM : 796753
Sts. Perkawinan : Menikah
Pendidikan :-
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pekerjaan : Nelayan
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI.

1. Keluhan utama pada saat dikaji : Nyeri

2. Alasan kunjungan : Klien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri karena terdapat luka
pada posterior aspek lutut kiri yang dirasakan sejak tujuh bulan
sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien terpeleset di
tangga yang terjadi sejak satu tahun yang lalu. Setelah kejadian itu
pasien tidak dapat berjalan.sebelum timbul luka pasien juga
 mengeluh demam selama 1 minggu.riwayat darah tinggi ada, Dm
tidak ada.
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : klien mengatakan setelah kejadian, pasien
berobat di dukun patah tulang,selain itu pasien melakukan terapi
dengan dedaunan yang di tempelkan pada lutut kiri.
Timbulnya keluhan : Keluhan timbul secara mendadak
- Klien mengatakan nyeri pada lutut sebelah kiri
- Klien mengatakan nyeri hilang timbul
- Klien mengatakan nyeri saat digerakkan
a. Klien mengatakan operasi pada tanggal 11 april 2017
1. Alergi
Klien
Tidak memiliki riwayat alergi
2. Kebiasaan : Klien memiliki kebiasaan merokok dan minum kopi
3. Obat-obatan :
Lamanya : Klien mengatakan tidak pernah mengkomsumsi obat obatan kecuali
resep dari dokter
Obat :tidak ada
4. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit
3. Diagnosa medik :
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
5. Penyakit yang pernah dialami
b. Kanak-Kanak : Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit lain
sejak kecil
c. Kecelakaan : Klien mengatakan tidak pernah kecelakaan
d. Pernah dirawat : Klien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit
sebelumnya
e. Operasi : Berat badan : 60 Kg Tinggi Badan: 160
Cm.
 a. Makanan yang disukai : Klien mengatakan menyukai semua
Makanan
b. Makanan yang tidak disukai : tidak ada
c. Makanan pantangan : tidak ada
d. Nafsu makan : Baik

Perubahan setelah sakit

a. Jenis diet : Bubur atau nasi
b. Nafsu makan : Baik
c. Rasa mual : tidak ada
d. Porsi makan : klien menghabiskan setengah dari makanannya
6. Pola eliminasi
Sebelum Sakit :
a. Buang air besar
Frekuensi : 2- 3 x perhari
Waktu : pagi, siang, malam
Konsistensi : padat
b. Buang air kecil
Frekunsi : 3-5 x perhari
Warna : Kuning
Keluhan Lain : Klien mengatakan tidak memiliki keluhan dengan
masalah buang air kecilnya
Setelah Sakit :
a. Buang air besar
Frekuensi : Klien mengatakan selama dirawat di RS, klien baru 2 kali BAB
Waktu : pagi
Konsistensi : padat
b. Buang air kecil
Frekunsi : 3-6 x/hari
Warna : Kuning
Keluhan Lain : Klien mengatakan tidak memiliki keluhan dengan
masalah buang air kecilnya
7. Pola tidur dan istrahat
Sebelum sakit :
a. Waktu tidur( jam ) : Malam 21.00
b. Lama tidur / hari : Malam ( 8 jam )
c. Kebiasaan pengantar tidur: Tidak ada
d. Kesulitan dalam tidur : klien mengatakan tidak memiliki masalah dalam
tidurnya
Perubahan setelah sakit :
a. Waktu tidur : Malam ( tidak menentu ) kadang tidur, kadang tidak
b. Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada
c. Kesulitan dalam tidur : Klien mengatakan apabila dia merasakan nyeri, klien
sulit untuk tertidur
8. Pola aktifitas dan latihan
Sebelum sakit.
a. Kegiatan dalam pekerjaan : setiap hari klien melakukan aktifitasnya
b. Olahraga : klien mengatakan jarang berolahraga
c. Kegiatan diwaktu luang : klien sering bercengkrama dengan orang lain baik
yang berada dilingkungan rumah maupun
dilingkungan pekerjaanya
Perubahan setelah sakit :
- Klien mengatakan kalau selama di rumah sakit Klien hanya bisa terbaring di tempat
tidur dan berkomunikasi hanya dengan keluarga dan perawat
9. Pola pekerjaan
Sebelum Sakit :
Klien terbuka untuk menceritakan pekerjaannya
Perubahan setalah sakit
Klien mengatakan kalau sekarang dia harus banyak istirahat dan mengikuti semua
prosedur pengobatan untuk dirinya untuk kesembuhannya.
IV. RIWAYAT KELUARGA

GI X
? ? X

GII

? ? X ? ? X X X ?

? ?

GIII
? ? ? ? ?

42 40

? ? ? ?

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Ikatan perkawinan

: Keturunan

: Serumah

: Klien

: Meninggal
 Keterangan :
GI : kakek dan nenek dari bapak klien masih hidup
G II : Bapak dan ibu klien masih hidup
GIII : Klien berumur 42 tahun klien anak pertama memiliki 5 saudara

V. RIWAYAT LINGKUNGAN
- Klein menjalani perawatan di ruang perawatan lontara II BB kamar 7A Bed 1,
ruangan perawatannya tampak bersih.
VI. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir & persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : klien tidak menggunakan alat bantu panca Indra
seperti kacamata atau alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami
Klien mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam psiososialnya,dia hanya
khawatir dengan penyakit yang dialaminya.
2. Persepsi sendiiri
3. Hal yang amat dipikirkan saat ini : klien mengatakan berharap cepat sembuh dengan
keadaannya sekarang ini
a. Harapan setelah perawatan : klien bisa sehat kembali
4. Suasana hati : sedikit khawatir dengan penyakit yang dideritanya
Rentang perhatian : selama perawatan klien mendapatkan perhatian dan dukungan
dari istri dan keluarganya
5. Hubungan / komunikasi
a. Tempat tinggal : klien tinggal serumah dengan istri dan anaknya.
b. Bicara : Dalam kehidupan sehari-hari jika bersama keluarga, klien berkomunikasi
dengan memakai bahasa indonesia
c. Kehidupan keluarga
1. Adat istiadat yang dianut : Budaya melayu
2. Pembuat keputusan keluarga : Klien mengatakan kalau yang
 Sering mengambil keputusan dalam keluarganya adalah dirinya sendiri.
3. Pola komunikasi : Jika ada masalah dalam keluarga
Selalu diselesaikan dengan musyawarah
4. Pola keuangan : cukup
d. Kesuliatan dalam keluarga : klien mengatakan kalau dirinya
Tidak memiliki musuh dan mudah bergaul
6. Kebiasaan seksual :-
7. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan : klien mengatakan jika ada masalah dia biasanya
selesaikan denganistrinya.
b.Yang disukai tentang diri sendiri: klien mengatakan jika dia menyukai semua apa
yang ada dalam dirinya
c.Yang ingin dirubah dari kehidupan : klien mengatakan ingin rubah hidupnya agar
lebih baik lagi
d.Yang dilakukan jika stress : klien mengatakan kalau dirinya jarang stress
e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman:
Klien mengatakan kalau semua perawat diruangan ini baik, mereka selalu
memperhatikan dirinya, salah satunya ada yang membantu memberi penjelasan
tentang penyakitnya.
8. System nilai dan kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan
Klien mengatakan kalau itri dan anaknya yang memberikan kekuatan pada dirinya
disaat ada masalah yang menghampirinya
b..Apakah tuhan, agama, kepercayaan bagi anda
Klien percaya kalau tuhan tidak akan memberikan cobaan hambanya melebihi
batas kemampuan hambanya
9. Tingkat perkembangan
Usia : 42 Tahun ( usia tahap lanjut)
Karakteristik: klien sudah menikah dan menjadi kepala rumah tangga yang baik dalam
keluarganya.
VII. PENGKAJIAN FISIK.
1. Kesadaran : Compos mentis
Keadaan umum : Lemah
Tanda- tanda vital :
TD : 120/80 mmhg
N` :88 x/ menit
S : 36,7 ˚C
P : 20
2. Kepala
a. Inspeksi
 Bentuk kepala : bulat
 Kesimetrisan muka, tengkorak : Simetris kiri dan kanan
 Warna/distribusi rambut/kulit kepala :kepala dan rambut kurang
bersih,distribusi rambut merata,warna hitam dan sedikit kribo
b. Palpasi:
 Massa : tidak terdapat massa
 Nyeri tekan : tidak terdapat nyeri tekan
3. Mata
a. Inspeksi
 Kelopak mata : normal
 Kunjungtiva : tidak anemis
 Sklera :tidak nampak ikterus
 Ukuran pupil : isokor
 Reaksi terhadap cahaya : normal
 Gerakan bola mata : normal
b. Palpasi
 Tidak terdapat nyeri tekan pada mata
 Tidak ada massa
c. Lain-lain
Fungsi penglihatan : funsgi pengelihatan klien baik
4. Hidung
a. Inspeksi :
 Bentuk : simetris kiri kanan
 Secret : tidak terdapat secret
b. Palpasi
 Tidak terdapat nyeri tekan
 Tidak terdapat massa
5. Mulut dan tenggorokaan : mulut dan tenggorokan klien kurang bersih
6. Leher
a.Inspeksi
 Bentuk/kesimetrisn : tidak terdapat benjolan
 Mobilisasi : klien tidak mengalami masalah aapapun
b.palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
7. Dada, Paru-paru, Jantung:
a. Inspeksi:
 Simetris : simetris kiri dan kanan
 Ekspensi dada : baik
b. Palpasi : Tidak terdapat massa dan nyeri tekan
c. Auskultasi:
 Suara napas : Vesikuler,tidak ada suara tambahan
 Suara jantung :-
d. Perkusi : Sonor (Paru-paru )
Pekak (Jantung).
8. Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat massa
Kesimetrisan dan warna sekitar : simetris
Peristaltik : normal ( 8 x/menit )
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa
9. .Status Neorologis :
GCS : E: 4, M : 5, V : 5
 Refleks Fisiologis : Bisep (+ ) Trisep (+ /) Patella(+ )
10. Ekstremitas : tangan kanan klien terpasang infus RL
a. atas : pergererakan tangan kanan dan kiri normal terpasang infuse RL pada
tangan kanan
b. bawah : pergerakan kiri terbatas, kanan normal
5 5
5 3

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 16-04- 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

HEMATOLOGI
-hematologoi rutin
- Laju endap darah 1=61 II=77 <10 Mm
KOEGULASI
Waktu bekuan 7.00 4-10 Menit
Waktu pendarahan 2.30 1-7 Menit
KIMIA DARAH
Glukosa
Gds 100 140 Mg/dl
FUNGSI GINJAL
Umum 33 10-50 Mg/dl
Kreatinin 0.64 L(<1 3): P(<1.1) Mg/dl
Fungsi hati
SGOT 16 <38 U/L
SGPT 13 <41 U/L
albumin 3.6 3.5-5.0 Gl/dl
AUNOSERELOGI
Penanda Hepatitis
 HBS Ag (ICT Non reactive Non reactive
KIMIA DARAH Mmol/l
Elektrolit 145 136-145 Mmol/l
NAtrium 42 3.5-5.1 Mmol/l
Kalsium 107 97-111
Klorida

IX. TERAPI MEDIS

Obat – obatan : Indikasinya

- Keterolac 30 Mg/IV/ KP Analgetik
- Esome 40 mg/IV/24 jam Analgetik
- Cefazolin 1 gr/IV/12 jam Antibiotik

- Metronidazole 500 mg/IV/8 jam Antibiotik

- Hypobac 300 Mg/IV/12 jam Antibiotik

Analgetik
- Tramadol 100 Mg/IV/8 jam

X KESAN PERAWAT TERHADAP KLIEN :

- Klien mudah untuk diajak berbicara
- Klien sangat sabar menjalani pengobatannya
- Klien tidak pernah marah – marah dengan perawat yang sedang memberikan
pelayanan kesehatan pada dirinya
- Klien bayak bertanya pada perawat
- Keluarga klien sangat ramah
 KLASIFIKASI DATA

Nama Pasien :Tn. “J” Umur : 42 Tahun

Ruangan : Kelas 7A/51 Alamat : Tarakan

Data Subjektif (DS) Data Objektif (DO)

- Klien mengatakan nyeri yang - Klien tampak gelisah
dirasakan hilang timbul - Klien tampak lemah
- Klien mengatakan nyeri yang - Ekspresi wajah nampak meringis
dirasakan pada paha dan betis kiri - Klien nampak terbaring di tempat tidur
P(Provocative dan paliativ) : Nyeri - Aktivitas klien dibantu
dirasakan tiba-tiba - Wajah pasien nampak berminyak, kulit
Q (Quality): Kualitas nyeri seperti ditusuk- kering dan kusam, badan paien tercium bau
tusuk pada saat bergerak
Tanda – tanda vital
R (Regio) : Nyeri dirasakan pada daerah
TD : 120/80 mmhg
tungkai paha dan betis sebelah kanan
N` : 88 x/ menit
S (Scale): Nyeri sedang dengan skala 6
S : 36,7 ˚C
T (Time): Durasi 5-10 menit
P : 20
- Klien mengatakan susah tidur di
malam hari
- Klien mengatakan tidak tidur pada
saat nyeri
- Klien mengatakan belum mampu
bergerak bebas
- Klien mengatakan badannya bau
karena tidak pernah mandi selama
di RS
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. “J” Umur : 42 Tahun

Ruangan : Kelas 7A/1 Alamat : Tarakan

NO Data Masalah Kesehatan

1. DS : Nyeri akut
-Klien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang
timbul
-Klien mengatakan nyeri yang dirasakan pada
paha dan betis kanan
P: Nyeri dirasakan tiba-tiba
Q: Kualitas nyeri seperti ditusuk-tusuk pada saat
bergerak
R: Nyeri dirasakan pada daerah tungkai paha dan
betis sebelah kanan
S : Nyeri sedang dengan skala 6
T : Durasi 5-10 menit
DO:
Klien nampak lemah
Klieh nampak gelisah
TTV :
Tanda – tanda vital
TD : 120/80 mmhg
N` : 88 x/ menit
S : 36,7 ˚C
P : 20
2. DS : Gangguan Pola Tidur
- Klien mengatakan susah tidur di malam
hari
- Klien mengatakan tidak tidur pada saat
nyeri
DO :
- Klien nampak lemas
- Klien nampak gelisah

3. DS : Defisit perawatan diri

- -Klien mengatakan badannya bau karena
tidak pernah mandi selama di rumah sakit
- -Klien mengatakan belum mampu bergerak
bebas
- DO :
- Klien nampak terbaring di tempat tidur
- Aktivitas klien dibantu
- Wajah pasien nampak berminyak, kulit
kering dan kusam, badan paien tercium
bau

4 . DS : Kurang pengetahuan
-klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit
hanya berobat di dukun
DO:
-klien nampak tidak mengerti dengan penyakitnya
yang di alami
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d spasme otot, gerakan fragmen tulang, edema, cedera jaringan lunak,

pemasangan traksi.

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri

3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan