Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Ekstermitas
Ekstermitas Atas
Edema : Tidak
Varises : Tidak
Ekstremitas Bawah
Edema : Tidak
Varises : Tidak
Refleks Patela : Patela dan achiles kanan/kiri (+).
Masalah khusus : Tidak ada
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK : Sering kencing pada malam hari (4-5x)
Fecal : kebiasaan BAB : lancar 1x/hari
Masalah khusus : Tidak ada
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : agak terganggu tampak kurang terbiasa, jalan dengan
pelan
Latihan/senam : Tidak pernah ikut senam hamil kadang sibuk kadang
tidak mendapat info
Masalah khusus : Tidak ada
Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi (frekuensi dan porsi makan jenis makanan) : makan nasi 3x sehari,
jenis makan nasi putih, ikan, telur,ayam, sayur. Makanan dihabiskan porsi makanan
kurang jarang mengkonsumsi buah, mual dan muntah dan terasa kenyang pada saaat
pengkajian klien sesekali tampak mual.
Nafsu makan : Kurang
Asupan cairan : 6-8 gelas ukuran 200 cc/hari, jenis : air putih
Masalah khusus : asupan makanan tidak cukup
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : klien mengatakan senang dengan kehamilannya, klien tampak
bingung dan susah menjelaskan jika ditanyakan keadaan kehamilannya, klien bertanya
terkait dengan keadaan janinnya, klien menunjukkan ekspresi cemas
Penerimaan terhadap kehamilan : klien mengatakan menerima kehamilannya saat ini
Masalah khusus : Tidak ada
DATA MASALAH
DS :
Klien mengatakan Pusing, mual dan
muntah
Klien mengatakan nyeri perut bagian
bawah
Klien mengatakan sering kencing
DO : Gangguan Rasa Nyaman
Usia kehamilan 33 minggu
TFU : 30 cm
Leopold I : Bokong
Leopold II : Punggung kiri
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BAP
Hasil TTV
o TD : 100/70 mmHg
o N : 90 x/menit
o S : 36,5oC
o P : 22 x/menit
Pengkajian Nyeri
o P : Primigravida
o Q : Nyeri tertekan
o R : Perut bagian bawah
o S : 3 NRS
o T : Hilang timbul
DS :
Klien mengatakan nafsu makan
menurun
Klien mengatakan sering mual dan
muntah
Ketidakseimbangan nutrisi
Klien mengatakan makan 3x sehari
dihabiskan namun porsi sedikit kurang dari kebutuhan
Klien mengatakan jarang makan buah
DO :
Klien sesekali tampak sesekali mual
Hasil TTV
o TD : 100/70 mmHg
o N : 90 x/menit
o S : 36,5oC
o P : 22 x/menit
Faktor Risiko
Klien mengatakan pusing
Klien mengatakan mual dan muntah
Klien berjalan dengan agak terganggu
dan pelan
Resiko tinggi cedera
Hasil TTV Pada janin
o TD : 100/70 mmHg
o N : 90 x/menit
o S : 36,5oC
o P : 22 x/menit
DS :
Klien mengatakan khawatir dengan
kondisi kehamilannya Ansietas
DO :
Klien primigravida
Klien tampak cemas
Hasil TTV
o TD : 100/70 mmHg
o N : 90 x/menit
o S : 36,5oC
o P : 22 x/menit
DS :
Klien sering tidak mengikuti kelas
senam hamil karena kurang mendapat
informasi
Klien mengatakan tidak mengerti
perawatan payudara Defisit Pengetahuan
Klien mengatakan sering membaca
terkait kehamilan namun kurang tau
cara menangani nyeri perut
DO :
klien tampak bingung dan susah
menjelaskan jika ditanyakan keadaan
kehamilannya
RENCANA KEPERAWATAN
2 16 Juli 2018 Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan intervensi 1 x24 Kaji adanya alergi makanan
kurang dari kebutuhan diharapkan pemenuhan nutrisi adekuat
dengan kriteria hasil : Ajarkan pasien bagaimana membuat
DS : Asupan gizi tidak menyimpang dari catatan makanan harian
Klien mengatakan nafsu rentang normal Berikan informasi tentang kebutuhan
makan menurun Asupan makanan cukup nutrisi
Klien mengatakan sering Asupan cairan baik Kaji kemampuan pasien untuk
mual dan muntah mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
3 16 Juli 2018 Resiko tinggi cedera pada janin Setelah dilakukan intervensi 1x24 jam Identifikasi risiko
diharapkan klien mampu: Anjurkan klien untuk berjalan dengan
Faktor Risiko Pengetahuan : Pencegahan Jatuh hati-hati dan pelan
Klien mengatakan pusing Memiliki pengetahuan terkait Anjurkan klien memilih alas kaki
penggunaan alas kaki yang tepat yang tepat seperti alas kaki yang tidak
Klien mengatakan mual
licin dan tinggi
dan muntah
Klien berjalan dengan agak
terganggu dan pelan
Hasil TTV
TD : 100/70 mmHg
N : 90 x/menit
S : 36,5oC
P : 22 x/menit
4 16 Juli 2018 Ansietas Setelah dilakukan intervensi 1x24 jam Kaji tingkat ansietas pasien.
diharapkan ansietas klien akan berkurang, Beri informasi yang jelas dan
DS : dengan kriteria bijaksana terkait dengan kehamilan
Pasien nampak tenang.
Klien mengatakan khawatir Jelaskan hasil pemeriksaan kepada
Ibu tidak bertanya lagi tentang
dengan kondisi pasien.
kemajuan kehamilannya.
Jelaskan klien tentang prosedur
kehamilannya
persalinan secara spontan
DO :
Klien primigravida
Klien tampak cemas
Hasil TTV
TD : 100/70 mmHg
N : 90 x/menit
S : 36,5oC
P : 22 x/menit
5 16 Juli 2018 Defisit Pengetahuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Kaji tingkat pengetahuan pasien dan
selama 1 x 24 jam pasien menunjukkan keluarga
DS :
pengetahuan tentang proses penyakit dengan Jelaskan patofisiologi dari penyakit
Klien sering tidak
kriteria hasil: dan bagaimana hal ini berhubungan
mengikuti kelas senam Pasien dan keluarga menyatakan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
hamil karena kurang pemahaman tentang penyakit, cara yang tepat.
mendapat informasi kondisi, prognosis dan program Gambarkan tanda dan gejala yang
Klien mengatakan tidak pengobatan biasa muncul pada penyakit, dengan
cara yang tepat
mengerti perawatan
Gambarkan proses penyakit, dengan
payudara cara yang tepat
Klien mengatakan sering Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara yang
membaca terkait kehamilan tepat
namun kurang tau cara
menangani nyeri perut
DO :
Klien tampak bingung dan
susah menjelaskan jika
ditanyakan keadaan
kehamilannya
CATATAN IMPLEMENTASI & PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Inisial Klien : Ny. L
Usia : 24 tahun
Ruangan : KIA Puskesmas Minasa Upa
DIAGNOSA
NO HARI/TGL IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
1 16 Juli 2018 1. Menganjurkan klien untuk S:
istirahat yang cukup. Klien mengatakan akan mengikuti anjuran
2. Menjelaskan penyebab yang perawat untuk beristirahat
dirasakan klien Klien mengatakan mengerti penjelasan
3. Mengajarkan ibu teknik relaksasi perawat tentang penyebab yang dirasakannya
4. Memberikan support mental Klien mgatakan akan mencoba teknik
kepada klien. relaksasi napas dalam jika sakitnya dirasakan
5. Menganjurkan ibu bila duduk, kembali
berbaring, atau berdiri dengan O:
Gangguan rasa posisi yang benar. Klien tampak mengerti dengan penjelasan
nyaman perawat dan mencoba mempraktrekkan anjuran
berhubungan relaksasi
dengan gejala
terkait penyakit A: Ketidaknyamanan belum teratasi
(kehamilan)
P: Pertahankan intervensi
Anjurkan penggunaan sepatu hak rendah,
penggunaan kompres panas pada daerah
pada daerah yang nyeri
Perhatikan adanya kram kaki. Ajarkan klien
meluruskan kaki dan mengangkat telapak
kaki bagian dalam keposisi dorsofleksi,
sering mengganti posisi dan menghindari
berdiri atau duduk lama.
2 16 Juli 2018 1. Kaji adanya alergi makanan S:
2. Ajarkan pasien bagaimana Klien mengatakan tidak memiliki alergi
apapun
membuat catatan makanan Klien mengatakan mengerti membuat catatan
harian makanan harian dan akan mencobanya
Klien mengerti terkait dengan kebutuhan
3. Berikan informasi tentang
nutrisi
Ketidakseimbangn
kebutuhan nutrisi Klien tidak sulit untuk memperoleh buah
nutrisi kurang dari 4. Kaji kemampuan pasien untuk namun nafsu makan menurun membuatnya
kebutuhan mendapatkan nutrisi yang malas mengkonsumsi
dibutuhkan O:
Klien tampak mengerti dengan penjelasan
perawat
P: Pertahankan intervensi
Evaluasi keefektifan catatan makanan harian
dalam upaya meningkatkan nutrisi
3 16 Juli 2018 1. Identifikasi risiko S:
2. Menganjurkan klien untuk Klien mengatakan akan mengikuti anjuran
berjalan dengan hati-hati dan perawat untuk mengurangi risiko jatuh
pelan O:
3. Menganjurkan klien memilih Klien tampak mengerti dengan penjelasan
alas kaki yang tepat seperti alas perawat
Resiko tinggi
kaki yang tidak licin dan tinggi
cedera pada janin
A: risiko jatuh telah teratasi
P: Pertahankan intervensi
2. Identifikasi risiko
3. Perhatikan cara berjalan dan alas kaki yang
digunakan
4 16 Juli 2018 1. Kaji tingkat ansietas pasien. S:
2. Beri informasi yang jelas dan Klien mengerti dengan penjelasan bidan terkait
bijaksana terkait dengan dengan kondisi kehamilannya
kehamilan Klien mengerti prosedur persalinan setelah
mendapat persalinan
3. Jelaskan hasil pemeriksaan
Ansietas O:
kepada pasien. Klien berada dalam tingkat ansietas sedang
4. Jelaskan klien tentang prosedur
persalinan secara spontan A: Ansietas teratasi
P: Pertahankan intervensi
Kaji tingkat ansietas pasien
5 16 Juli 2018 S:
1. Jelaskan patofisiologi dari Klien mengerti terkait dengan kehamilannya dan
tanda dan gejala kehamilannya
penyakit dan bagaimana hal ini
O:
berhubungan dengan anatomi dan Klien tampak mengerti dengan penjelasan
Defisit pengetahuan fisiologi, dengan cara yang tepat. perawat
2. Gambarkan tanda dan gejala
yang biasa muncul pada A: Defisit pengetahuan teratasi
penyakit, dengan cara yang tepat
P: Pertahankan intervensi
3. Gambarkan proses penyakit,
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat dengan cara yang tepat