KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKA RAYA
Jl. George Obos No. 30/32 Palangka Raya 73111 – Kalimantan Tengah – telp/Fax (0536) 3221768, 3230730
Website : www.poltekkes-palangkaraya.ac.id E-mail : poltekkespalangkaraya@gmail.com

Format Asuhan Keperawatan

Pengkajian diambil : Tgl. 22 oktober 2016 Pukul : 10.30 WIB

Nama Mahasiswa : Yayang savita

I. PENGKAJIAN
1.1 IDENTITAS
1.1.1 KLIEN

Nama : Ny. N Tgl. Masuk RS : 18-10-2016

Umur : 74 Tahun Diagnosa : susp. Massa
Jenis Kelamin : wanita No. M.R. : 22 36 36
Suku/ Bangsa : dayak/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : ib rumah tangga
Pendidikan : SD
Alamat : jl. Hiu putih

1.1.2 PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. M
Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : swasta
Pendidikan : SD
Hubungan Keluarga : Anak Kandung
Alamat : jl. Hiu putih

II. RIWAYAT PERAWATAN [NURSING HISTORY]

2.1 Keluhan Utama : susah buang air besar (BAB)

2.2 RIWAYAT PENYAKIT

2.2.1 Riwayat penyakit sebelumnya: riwayat mengalami stroke sejak tahun 2013
2.2.2 Riwayat penyakit Sekarang : pada tanggal 18 oktober 2016, pasien mengeluh sesak
napas dan sudah hampir 2 minggu tiak mengalami BAB pasien lalu berobat ke rumah
sakit dr. Doris Sylvanus dan di UGD diberikan terapi oksigen 3lpm, pemasangan infus
KCl 50 mEg +500cc NaCl 0,9% 20 tpm, kFR2x1 tablet 500 mg, ISDN 50 mg k/p,
karena ruangan oeuh, pasien di titip untuk dirawat inap di ORC setelah itu sekitar 2
hari, pasien lalu di pindahkan keruang bougenville
2.2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga : tidak ada riwayat penyakit keluarga
Genogram Keluarga 3 generasi:

:pasien
:meninggal
:laki-laki
:perempuan

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

3.1 KEADAAN UMUM : Pasien terbaring lemah ditempat tidur, kesadaran: compos mentiis, bagian
tubuh sebelah kanan tidak dapat bergerak karena stroke, terpasanginfus NaCl 0,9% 30tpm di lenan kanan
pasien, keadaan gigi kotor, kuku panjang.
3.2 TANDA-TANDA VITAL
S : 36 OC N : 92 x / mnt T : 130/70 mmHg

√ Axilia √ Teratur √ Lengan Kiri

Rectal Tidak Teratur Lengan Kanan
Oral Kuat Berbaring
Lemah Duduk

RR : 25 x / mnt HR : 97 x / mnt

√ Normal √ Teratur

Cyanosis Tidak Teratur

 Cheynestoke
Kusmaul
Lainnya, sebutkan :

3.3 BODY SYSTEMS

3.3.1 PERNAPASAN [B1 : BREATHING]
a. Hidung
Polip Benda asing Deviasi
Sekret Patent
Lain-lain : normal
.
b. Trakhea
Mukus Benda asing Peradangan
Lain-lain : normal
c. Bentuk Rongga Dada
Barrel chest (tong) Pigeon chest Funnel Chest
Lain-lain : normal
d. Type pernapasan
Normal Orthopnea Chyne Stokes
Dyspnea Cusmaul
e. Bunyi napas
Vesikuler Ronchi Crecels
Wheezing Rales
Lokasi : .........................................................
Keluhan Lain:
Batuk, Sejak pasien mengatakan tidak ada batuk
Berdarah, sejak ...........................
Sputum, sejak ............................

3.3.2 PENGINDRAAN
a. Mata
Penglijatan
Berkurang Kabur Ganda Buta
Gerakan bola mata : bergerak normal
Visus : VOD
VOS
Sklera : √ Normal Ikterus Merah/hifema
Konjungtiva : √ Merah Muda √ Pucat/Anemis
Kornea : √ Bening Keruh
Alat Bantu
Nyeri :
Keluhan lain :
b. Telinga
 Pendengaran √ Normal Berkurang
Tinitus, sejak/saat : ..................
Otalgia, sejak/saat :
Otorhea, sejak ........ Warna: ................
Keseimbangan √ Normal Terganggu, sejak ...........
Alat bantu dengar, sejak/saat : ..................
Membran timpani : ................
c. Penghidu
Bentuk √ Simetris Asimetris
Lesi, lokasi : ..................
Patensi :
Obstruksi, lokasi: ................
Nyeri tekan sinus
Cavum masal, warna ........................ Integritas: .......................
Septum masal : Deviasi Perporasi Perdarahan

3.3.3 KARDIOVASKULER [B2 : BLEEDING]

Nyeri dada : tidak ada
Pusing Palpitasi Clubbing finger
Kram kai Letus Cordis - Cafilary Refill Time
Sakit kepala > 2 detik
< 2 detik
Suara jantung
√ Normal
Ada kelainan, sebutkan : ...........................
Suara jantung
Palpebra Extremitas atas Aseitas
Anasarka Extremitas bawah Tidak ada
Grade : ...........................................
3.3.4 PERSYARAFAN
a. Tingkat kesadaran
√ Compos mentis Sopr Apatis
Koma Somnolent Gelisah

b. GCS
E :4
V :6
M :5
Total Nilai : 15 Compos Mentis / Sadar Penuh

Pupil √ Isokor Anisokor

Midriasis Meiosi
 Refleks cahaya Kanan Positif Negatif
Kiri Positif Negatif

Vertigo Gelisah Keping Tremor

Bingung Dysanhria Kesemuan
Pelo Aphasia Positif

c. Penilaian fungsi syaraf cranial

Syaraf cranial I : tidak dikaji
Syaraf cranial II : tidak dikaji
Syaraf cranial III : tidak dikaji
Syaraf cranial IV : tidak dikaji
Syaraf cranial V : tidak dikaji
Syaraf cranial VI : tidak dikaji
Syaraf cranial VII : tidak dikaji
Syaraf cranial VIII : tidak dikaji
Syaraf cranial IX : tidak dikaji
Syaraf cranial X : tidak dikaji
Syaraf cranial XI : tidak dikaji
Syaraf cranial XII : tidak dikaji

d. PEMERIKSAAN SENSORIK DAN MOTORIK

Fungsi Sensorik : bagian tubuh sebelah kanan mengalami stroke
Fungsi Motorik : bagian tubuh sebelah kanan mengalami stroke

Status refleks
Refleks tendon bagian dalam : tidak di kaji......................................................................................
.............................................................................................................................................
Refleks patologis : tidak di kaji.............................................................................................
.............................................................................................................................................

3.3.5 PERKEMIHAN
1. Produksi : tidak di kaji
2. Warna : Kuning
3. Bau : Amoniak
4. Pembedahan : Tidak ada
5. Masalah keluh :
Olguria Menetes Cystotonomi
Poliuria √ Nyeri Inkontinensia
Disuria Pans Nokturia
Terpasang keteter Sering Hematuria
Retensio
3.3.6 PENCERNAAN
1. Mulut dan gigi : gigi masih lengkap, keadaan mulut tidak bersih
2. Tenggerokan : baik, pasien dapat menelan
3. Abdomen ; Tidak di kaji
4. Rectum / Anus : Tidak di kaji
5. BAB : x sehari
6. Konsistensi : -, pasien belum dapat BAB selama 1 bulan
7. Masalah / keluhan : Tidak ada keluhan
Muntah, sejak ...... Malabsorbsi Konstipasi
Mual, sejak ......... Diare Obstipasi
Feses berdarah, sejak ....... Tidak terasa Wasir
Melena Haus Lendir
Sukar menelan Colostomi

Obat pencahar : Tidak Ya ...................

Lavement : Tidak Ya ...................
3.3.7 TULANG OTOT – KULIT (MUSKULOSKELETAL – INTEGUMEN)
1. Tulang dan otot
a. Kekuatan : lemah

b. Pergerakan : lemah, bagian tubuh sebelah kanan tidak bisa digerakan

c. Bentuk tulang : normal

d. Masalah / keluhan : Tidak ada keluhan

Kemampuan yang dinilai Ekstremitas Atas Ekstremitas bawah Tulang Belakang
 Tidak ada kelainan
 Patah tulang
 Peradangan
 Perlukaan
 Parese
 Paralise
 Hemiparese

2. Integumen
Kulit / integumen Rambut Kuku
1. Warna Sawo Matang Putih Merah muda

2. Turgor Baik Baik Baik

3. Kebersihan Bersih Bersih Bersih

4. Masalah/Keluhan Tidak ada Tidak ada Tidak ada

3.3.8 REPRODUKSI
1. Laki-laki
a. Penis :.........................................................................................
b. Scrotom :.......................................................................................
c. Testes :.......................................................................................
d. Lainnya, sebutkan :.......................................................................................

2. Perempuan
a. Vagina :......................................................................................
b. Urethra :.......................................................................................
c. Payudara :.......................................................................................
d. Axilia :.......................................................................................
e. Siklus haid :.......................................................................................
f. Lainnya, sebutkan :.......................................................................................

3.3.9 POLA FUNGSI KESEHATAN

3.3.9.1 Persepsi terhadap kesehatan dan penyakit :
Klien mengatakan ingin sehat, pasien merasakan penyakitnya mengganggu aktivitas dan
tidak bisa beraktifitas seperti biasa. PAsien menganggap sakit hal yang tidak menyenangkan
 3.3.9.2 Fungsi Kesehatan
No. POLA FUNGSI KESEHATAN SEBELUM SAKIT KETIKA SAKIT
1. Nutrisi – Metabolisme .
a. Frekuensi 1-2x/hari 3x/hari
b. Nafsu makan menurun Meningkat
c. Jenis makanan bubur nasi Makanan rumah
sakit
d. Jenis minuman Air putih Air putih
e. Jumlah makanan Kira-kira 4 suap setiap Setengah porsi
kali makan makanann
f. Jumlah minuman 5-6gelas sehari 1/2gelas botol aqua
besar
g. Kebiasaan minum Air putih Air putih
h. Kebiasaan makan bubur bubur
i. Berat badan Tidak Dikaji Tidak Dikaji
j. Tinggi badan Tidak Dikaji Tidak Dikaji
k. Diit khusus Tidak ada Nasi lembek,

2. Pola tidur dan istirahat enyak

a. Makan Nyenyak Nyenyak
b. Siang Nyenyak Tidak ada
c. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada
Keluhan : akibat nyeri pasien terganggu tidurnya saat malam hari.

3.3.9.3 Kognitif : Pasien mengerti apa yang terjadi pada dirinya, pasien dan
keluarganya berharap kesehatannya akan segera membaik dengan adanya perawatan

3.3.9.4 Persepsi diri/konsep diri : Pasien ingin cepat sembuh, pasien sangat diperhatikan oleh
keluarganya

3.3.9.5 Peran / berhubungan : pasien berperan sebagai seorang ibu kandungdan

berhubungan baik dengan anggota keluarga, dibutuhkan dengan adanya giliran jaga anak-
anak pasien saat pasien dirawat dirumah sakit
3.3.9.6 Koping – Toleransi streess : tidak di kaji
3.3.9.7 Nilai – Pola keyakinan : keluarga menyatakan percaya dan menyerahkan sepenuhnya
kepada tuhan yang maha esa

3.3.10 PSIKOSOSIAL – SPIRITUAL

Berkomunikasi
Bahasa Sehari-hari : Bahasa dayak dan bahasa Indonesia

Berbicara
√ Normal Gagap Parau
Tidak dapat menyampaikan Dengan isyarat Gelisah

Hubungan dengan keluarga : Baik

Hubungan dengan teman/ petugas kesehatan : Baik bisa kerja sama
 Expresi efek dan emosi
Senang Sedih Marah
Takut Mudah tersinggung Gelisah

Menjalankan ibadah : tidak bisa beribadah karena terganggu sakit (tidak mampu), pasien hanya
dapat berdoa.

3.3.11 DATA PENUNJANG (Lab, Foto Rontgen, Pemeriksaan Diagnostik dll)

Tanggal 21 juli 2016
Natrium= 148 mmol/L
Kalium =3,1 mmol/L
Calcium =1,08 mmol/L
GDS = 113 mg/dl
Ureum = 28/dl
Kreatium =1,19 mg/dl
WBC =7,98 x 10/ul
RBC =3,73 x10/ul
HGB =7,9 g/dl
Plt =329x10/ul
3.3.12 TERAPI & IMPLIKASI KEPERAWATAN
Tanggal 16 juli 2016
Infus NaCl 0,9% (asnet) = menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit didalam tubuh,
mencegah dehidrasi
Asam fulfat 400 mcg (3x1) = mencegah anemia, mencegah defisiensi asam folat, mengurangi
resiko kardiofaskular
Amlodipino 5 mg(1x1) =mengatasi hipertnsi dengan cara melemaskan dindingdan
melebarkan c4c5 pembuluh darah
ISDN 5mg (k.p) =golongan nitrat yang digunakan sebagai vasodilataator ketika
jantung tidak mampu memompacukup darah ntuk memenuhi
kebutuhan tubuh.

Palangka Raya, ..............................................

Tanda Tangan Mahasiswa

Eko prasetya