ASMA BRONQUIAL

FARRERAS

■CONCEPTO

 Tres aspectos considerados como los más característicos de la enfermedad: inflamación, obstrucción bronquial oscilante y reversible
e hiperrespuesta bronquial inespecífica.
 De acuerdo con ello se puede considerar el asma como una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas a la que se asocia intensa
hiperrespuesta bronquial frente a estímulos diversos.

■EPIDEMIOLOGÍA

 Existe una gran variabilidad de un país a otro y entre regiones de un mismo país en la prevalencia de la enfermedad. Factores
genéticos y ambientales explican las diferencias en la prevalencia de la enfermedad en diversas comunidades y regiones del mundo.
En los países con mayor prevalencia (Australia, Nueva Zelanda), el asma afecta al 30% de los niños.

 Cuando se analiza la evolución del asma de manera prospectiva desde la infancia a la edad adulta se observa que la mayoría de
los niños que presentan síntomas en los primeros 3 años de vida (sibiladores precoces) suelen presentar una remisión de sus síntomas
en los siguientes 3 años.
Los síntomas de estos niños no se consideran debidos al asma y se atribuyen al hecho de poseer un menor tamaño de las vías
aéreas, lo que facilita el desarrollo de sibilancias con las infecciones víricas, fenómeno que desaparece con el crecimiento.

 Cuando los síntomas de asma comienzan más tarde (sibiladores tardíos) o en los sibiladores precoces en los que persisten los síntomas
más allá de los 3 años, suele encontrarse historia familiar de asma, títulos elevados de IgE sérica y sensibilización a alérgenos, lo cual
sugiere que su proceso es un asma real que está relacionada con el desarrollo de atopia.

 La teoría más en boga, denominada teoría de la higiene, propone que la disminución de las infecciones víricas, la menor exposición
a sustancias procedentes del reino animal (endotoxinas) y alteraciones en la flora intestinal ocasionadas por cambios en los hábitos
dietéticos, retrasan la maduración del sistema inmunitario y con ello la tendencia al desarrollo de enfermedades alérgicas como el
asma y la rinitis.

Las familias numerosas sufren menos asma que las que cuentan con uno o dos hijos, fenómeno que ha sido atribuido a que con
menos hijos se producen y se transmiten menos infecciones víricas infantiles de un hermano a los otros.

La vida rural también protege del asma, hecho que se atribuye a que la exposición a endotoxinas de origen animal (vacas, cerdos,
perros) reduce las respuestas Th2.

■ FISIOPATOLOGÍA

En la fisiopatología del asma bronquial se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: inflamación bronquial, alergia y atopia e
hiperrespuesta bronquial.

1. Inflamación bronquial

En la inflamación intervienen células y mediadores químicos.

Células

 La acumulación de eosinófilos y sus productos (proteína mayor básica, proteína catiónica, peroxidasa y neurotoxina) es una de las
características del asma
 El infiltrado eosinófilo es el resultado de varios fenómenos:

a) aumento de la formación de eosinófilos en la médula ósea;

b) atracción hacia la mucosa bronquial desde los vasos por citocinas, adhesinas y factores quimiotácticos,

c) activación in situ para que liberen sus productos.

 Es posible que el trasiego de eosinófilos esté regulado por linfocitos T activados del tipo CD4 presentes en la mucosa respiratoria, los
cuales se caracterizan por elaborar las citocinas (IL-3, IL-5, GM-CSF y eotaxina) que atraen, y activan la supervivencia de los eosinófilos
o Estudios recientes han permitido reclasificar los linfocitos T en varios grupos denominados Th1, Th2, Th17 y T reguladores
(Treg).

Los Th2 intervienen en las reacciones inmunológicas que participan en la inflamación del asma

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  La presencia de eosinófilos y mastocitos activados en el epitelio y en la luz bronquial ocasiona el aumento de las concentraciones de
los productos elaborados por estas células (histamina, prostaglandina D2 y leucotrienos)

Mediadores químicos

 Los eosinófilos y mastocitos, pueden liberar sustancias químicas capaces de ocasionar edema y broncoconstricción de la mucosa
respiratoria; entre ellas destacan
o la histamina,
o los eicosanoides (derivados del ácido araquidónico)
o y el factor activador de las plaquetas (PAF).
 Los eicosanoides y el PAF se sintetizan a partir de los fosfolípidos de las membranas celulares por la acción de una
enzima denominada fosfolipasa A2
 Los eicosanoides pueden seguir dos vías metabólicas: la de la COX y la de la lipooxigenasa.
o Por medio de la primera se forman las prostaglandinas, los tromboxanos y la prostaciclina.
o Entre las prostaglandinas, la PGD2 y la PGF2a actúan como potentes broncoconstrictores, mientras que la
PGE2 ejerce una acción broncodilatadora.

2. Alergia y atopia

Atopia

 La atopia es una condición hereditaria caracterizada por una respuesta inmunológica excesiva, debida a la producción elevada de
IgE frente a sustancias del medio ambiente.
 Los genes asociados con el asma están en su mayoría localizados en el cromosoma 5 que regula muchas citocinas implicadas en el
asma como son la IL-4, la IL-5 y la IL-13.
 La formación de la IgE por los linfocitos B está regulada por la IL-4 que es sintetizada por los linfocitos Th2.
 La intervención de los mastocitos en el asma bronquial se debe a la alta afinidad que tiene la IgE para fijarse en su membrana

Alérgenos

 Los antígenos o alérgenos capaces de desencadenar reacciones de hipersensibilidad inmediata y tardía son sustancias procedentes
del medio ambiente: pólenes, ácaros del polvo de las casas, hongos, sustancias dérmicas de origen animal y sustancias químicas de
origen industrial

3. Hiperrespuesta bronquial
 La hiperrespuesta bronquial se define como la tendencia del árbol bronquial a la respuesta broncoconstrictora excesiva frente a
estímulos de diversa índole (físicos o químicos)
 La reactividad bronquial se evalúa mediante estímulos químicos (metacolina, histamina, monofosfato de adenosina), físicos
(ejercicio, hiperventilación) y modificadores de la osmolaridad (manitol) del líquido periepitelial bronquial.
 Las infecciones víricas, el ozono y la exposición a los alérgenos pueden incrementar la hiperrespuesta bronquial

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■ANATOMÍA PATOLÓGICA

 Las lesiones anatomopatológicas del asma son

o fragilidad del epitelio,
o infiltración de este y de la submucosa por células inflamatorias,
o engrosamiento de la membrana basal,
o hipertrofia e hiperplasia de la musculatura lisa bronquial y de las glándulas de secreción mucosa.
 En los pacientes con asma moderada o grave es habitual la presencia de numerosos tapones de moco que ocluyen parcial o
totalmente la luz de bronquios y bronquíolos.
 La fragilidad del epitelio se traduce por su tendencia a la descamación. El infiltrado inflamatorio destaca por estar constituido por
eosinófilos
 Junto con la infiltración eosinofílica destaca la presencia de linfocitos colaboradores (CD4) activados y de fenotipo Th2
predominante.
 El número de mastocitos activados en la mucosa bronquial también está aumentado y se encuentran localizados
predominantemente entre las fibras del músculo liso

o Algunas alteraciones de las vías aéreas (engrosamiento de la membrana basal, hipertrofia e hiperplasia del músculo liso
bronquial) se consideran secundarias a la reparación de las lesiones de la mucosa producidas por la respuesta
inflamatoria

■CUADRO CLÍNICO

Desde el punto de vista clínico, el asma se clasifica en intermitente, persistente y atípica.

a) Asma intermitente
 Cursa con episodios de disnea con sibilancias, de intensidad variable, intercalados con períodos asintomáticos.
 Esta forma clínica predomina en la infancia.
 Los episodios pueden estar relacionados con causas desencadenantes alérgicas o no alérgicas (ejercicio, exposición a tóxicos
ambientales, infecciones víricas) o no mostrar relación con causas evidente
 También es variable la intensidad de las crisis, que pueden ser leves, percibidas como opresiones torácicas, o presentarse en forma
de ataques de gran intensidad
 En general, el asma intermitente tiene buen pronóstico, ya que en muchos casos se observa mejoría de los síntomas a lo largo de
los años o persistencia de una situación estacionaria con síntomas leves
 Tiende a desaparecer en la adolescencia

b) Asma persistente
 Se caracteriza por síntomas continuos en forma de tos, sibilancias y sensación disneica oscilante y variable en su intensidad.
 Los síntomas suelen aumentar por las noches, durante las primeras horas de la madrugada.
 El empleo de fármacos broncodilatadores es obligado en estos pacientes, los cuales con frecuencia presentan agudizaciones
graves de su enfermedad.
 Esta forma de presentación clínica es poco frecuente en el asma infantil y suele observarse en los asmáticos que inician la
enfermedad en la edad adulta, aunque en algunos casos se recoge en la historia clínica la existencia de asma intermitente en la
infancia que se cronifica.
o Algunos pacientes refieren el antecedente de asma en la infancia que, tras desaparecer al llegar a la adolescencia, se
reinicia de nuevo en la edad adulta, pero esta vez en forma de asma persistente.
o En ocasiones, algunos pacientes evolucionan a la cronicidad tras un corto período de tiempo de síntomas intermitentes
 La alergia como causa desencadenante es detectada en una proporción baja de pacientes en comparación con el asma
intermitente, aunque un número no despreciable de asmas persistentes se debe a la exposición continuada a alérgenos (ácaros,
animales domésticos, alérgenos laborales
 El asma persistente tiene peor pronóstico que el intermitente, y el paciente con esta forma clínica rara vez llega a curarse y suele
requerir tratamiento y supervisión médica de por vida.

c) Asma atípica
 En algunos asmáticos la enfermedad se presenta en forma de tos persistente, disnea de esfuerzo u opresión torácica.
 El Dx debe considerarse sobre todo si la tos se acompaña de sibilancias y la exploración de la función ventilatoria muestra una
obstrucción bronquial reversible con un broncodilatador.
 Una prueba terapéutica con broncodilatadores y glucocorticoides inhalados ayuda a discernir si la tos del paciente es, o no, de
etiología asmática

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■EXPLORACIÓN FÍSICA

 Los roncus y las sibilancias son los signos característicos.

 En las intercrisis, el asma puede cursar con una exploración física normal, aunque no es raro auscultar sibilancias en enfermos
asintomáticos.
 En la mayoría de los pacientes con asma persistente se auscultan roncus y sibilancias. Sin embargo, la auscultación puede ser
normal en algunos pacientes.
 En los asmáticos con agudización grave del asma (AGA), la obstrucción es en ocasiones tan acentuada que el tórax puede
mostrarse mudo, es decir, no ofrecer ruidos respiratorios adventicios. Este hecho no debe interpretarse como un signo de
obstrucción leve, ya que señala lo contrario.
 En el asma persistente iniciado en la infancia pueden observarse deformaciones torácicas en forma de tórax de pichón o tórax en
tonel

■AGUDIZACIÓN GRAVE DEL ASMA

 Una agudización del asma es grave cuando requiere el inicio inmediato de tratamiento enérgico bajo supervisión médica hasta
su resolución.
 Existen dos tipos de AGA de acuerdo con la instauración de la gravedad del ataque.
o La forma más frecuente es la subaguda, en la cual el empeoramiento del asma ocurre de manera progresiva a lo largo
de varios días o semanas.
 El paciente presenta inicialmente síntomas nocturnos que le impiden dormir con normalidad.
 Posteriormente, los síntomas también se producen durante el día y progresan en su intensidad, hecho que el
paciente advierte por la aparición de disnea ante esfuerzos mínimos.
 El empleo de broncodilatadores es continuo y el asmático percibe que su efecto es inferior al habitual y que la
duración de su acción broncodilatadora se acorta día a día.
 Finalmente, la progresión de la obstrucción lleva al paciente a una situación crítica que obliga a su traslado a
un servicio de urgencias hospitalario.
o Otra forma de AGA es la de presentación súbita, que se caracteriza por la aparición en minutos de un cuadro grave de
obstrucción en un paciente aparentemente estable.
 Estas formas súbitas pueden ocurrir de forma epidémica o aislada
 Ante un paciente con AGA súbita es obligado descartar que el ataque esté relacionado con la ingesta de AINE.

 Los síntomas y signos de gravedad permiten clasificar a los pacientes en dos categorías:
o a) extrema gravedad, que obliga a considerar inmediatamente maniobras extraordinarias que incluyen la ventilación
mecánica.
 En los casos con extrema gravedad, la presencia de una de las siguientes características indica la existencia de
una situación límite:
 cianosis,
 bradicardia
 y confusión, inconsciencia o agotamiento.
o b) potencial gravedad, que permite iniciar medidas terapéuticas que no incluyen inicialmente la ventilación mecánica.
 La presencia de alguno de los siguientes datos señala una AGA que obliga a establecer tratamiento bajo
observación continuada:
 silencio pulmonar a la auscultación,
 frecuencia respiratoria elevada (> 25 respiraciones/ min),
 taquicardia (> 120 latidos/min),
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  PEF inferior a 200 L/min
 y pulso paradójico (caída de la presión arterial sistólica más de 10 mm Hg).

 Para valorar la gravedad de una agudización asmática se debe realizar una gasometría arterial y un balance acidobásico.
 En el ataque asmático la evolución de los gases arteriales puede dividirse en cuatro estadios

■FACTORES DESENCADENANTES

I. Alergia
 La alergia es el desencadenante más frecuente de asma bronquial. La mayoría de los
alérgenos responsables son proteínas procedentes de los reinos vegetal y animal
 Entre los alérgenos más comunes destacan:
o ácaros del polvo de las casas,
o pólenes,
o sustancias dérmicas procedentes de los animales domésticos y mohos
 El diagnóstico de alergia se establece a partir de la anamnesis y se confirma mediante
pruebas cutáneas o análisis de laboratorio para confirmar la presencia de niveles
elevados de IgE frente a uno o más alérgenos.

II. Asma de tipo ocupacional

 La enfermedad puede estar inducida por
o reacciones alérgicas,
o por irritación sobre los receptores del epitelio bronquial
o o por mecanismos desconocidos
 En algunos pacientes se observa una respuesta inmediata tras la exposición. En otros
casos, los síntomas aparecen varias horas después del contacto
 Algunos pacientes presentan reacciones inmediatas y tardías, mientras que en otros los
síntomas son continuos (disnea de esfuerzo)
 Se puede confirmar el diagnóstico mediante comparación con los valores del PEF obtenidos mientras el paciente está expuesto
con los registrados durante los períodos que este permanece alejado de su puesto de trabajo.
 Si hay dudas en el diagnóstico, se puede recurrir a pruebas de provocación.

III. Ejercicio e hiperventilación

 El broncoespasmo puede aparecer después de realizar un esfuerzo.
 La hiperventilación y el esfuerzo están relacionados.
 El mecanismo responsable de este fenómeno es desconocido.
 Cuando el aire que respira el paciente es seco y frío el ejercicio desencadena broncoespasmo más fácilmente.
o los cambios de temperatura de la mucosa podrían actuar como estímulo sobre los mastocitos, lo que provoca su
desgranulación y la liberación de sustancias broncoactivas

IV. Infecciones
 Las infecciones víricas son responsables de exacerbaciones asmáticas, sobre todo en los niños

V. Fármacos
 La intolerancia a los AINE es excepcional en el asma infantil, pero puede afectar al 5% de la población asmática adulta.
 Sólo los AINE que inhiben la COX-1 provocan ataques; por el contrario, los inhibidores selectivos de la enzima inducible COX-2
denominados coxibs (celecoxib) son bien tolerados por estos pacientes.
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  Estos hechos hacen suponer que, por mecanismos desconocidos, la inhibición de la COX-1, propiedad común a la mayoría de los
AINE, provoca el aumento de leucotrienos, los cuales serían los responsables de la reacción broncoespástica

 La anamnesis se caracteriza por la presencia de rinosinusitis crónica con poliposis nasal.

 Es habitual que una rinitis con intensa hidrorrea preceda el comienzo del asma. La rinitis con frecuencia se acompaña de anosmia.
El asma puede iniciarse meses o años después del comienzo de la rinitis.
 En ocasiones el primer ataque de asma es desencadenado por un AINE.
 Los asmáticos con intolerancia a los AINE suelen sufrir asma persistente moderada o grave

VI. Reflujo gastroesofágico

 El empeoramiento del asma se ha atribuido en algunos casos a la presencia de hernia de hiato y reflujo gastroesofágico.

VII. Menstruación y embarazo

 Algunas mujeres (un estudio señala que una de cada tres) refieren que los días previos a la menstruación empeoran sus síntomas.
 El embarazo puede repercutir sobre la evolución de la enfermedad asmática de todas las maneras posibles: el asma puede
permanecer igual, mejorar o empeorar.
 Los mecanismos responsables son desconocidos

■EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

a) Análisis del esputo

 La eosinofilia en sangre y en esputo es frecuente.
 En el esputo pueden encontrarse espirales de Curschmann (constituidas por material mucinoso compuesto de glucoproteínas,
cristales y células)
 y cristales de Charcot-Leyden, que son estructuras de forma espicular originadas en productos procedentes de los eosinófilos,
como la proteína catiónica eosinofílica.
 También pueden observarse agregados de células epiteliales, denominados cuerpos de Créola.
 En algunos pacientes, las células inflamatorias predominantes en el esputo son los neutrófilos (asma neutrofílica), en otros se
encuentra una inflamación mixta neutrofílica y eosinofílica.
o La presencia de eosinófilos predice una buena respuesta a los glucocorticoides, mientras que el predominio neutrofílico
predice lo contrario.

b) Estudio de la concentración de óxido nítrico en el aire exhalado

 La medición de la concentración de óxido nítrico (ON) en el aire exhalado por medios no invasivos se utiliza como marcador de
la actividad inflamatoria en las vías aéreas de los asmáticos.
 Valores elevados señalan un mal control de la inflamación, en especial en el asma eosinofílica.
 El tratamiento antiinflamatorio disminuye la concentración de ON.

c) Radiografía de tórax
 Suele ser normal en la mayoría de los asmáticos.
 En los pacientes con asma persistente de inicio en la infancia se pueden observar signos de hiperinsuflación y atrapamiento aéreo.
 En todo enfermo asmático es conveniente contar con una radiografía de tórax.
o Su repetición está indicada en las crisis de asma resistentes a la terapéutica,
o cuando la crisis se presenta con dolor torácico
o y si el paciente tiene fiebre o afección del estado general.

d) Métodos inmunológicos
1. Pruebas alérgicas cutáneas
 Se realizan mediante vertido en la piel (generalmente del antebrazo) unas gotas de soluciones que contienen los alérgenos que
se desea estudiar.
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  Mediante una lanceta se realiza una punción superficial de la epidermis (método de la picadura). Si existe alergia, se producirá
una reacción en forma de eritema y edema (pápula).
2. Determinación de la IgE
 Valores de IgE sérica superiores a 100 UI/mL (240 mg/L) suelen considerarse altos. Este dato tiene escaso valor práctico; por una
parte, los valores de la IgE varían con la edad y, por otro, diversos factores no inmunológicos pueden aumentar el valor de esta
inmunoglobulina, como es el caso del hábito tabáquico
 Mayor relevancia tiene un valor muy elevado de IgE, ya que una vez descartadas las parasitosis, este dato es muy sugestivo de
alergia
3. Determinación de la IgE específica
 Los métodos más utilizados son el radioinmunoanálisis y el enzimoinmunoanálisis. Su empleo está indicado en los casos en los que
la prueba cutánea no se pueda realizar o produzca reacciones inespecíficas.

e) Función pulmonar
 El estudio de la capacidad ventilatoria es fundamental, ya que ofrece información objetiva sobre la gravedad de la enfermedad.
 La variabilidad de la obstrucción suele evaluarse mediante la medición seriada del PEF.
 La obstrucción bronquial reversible espontáneamente o por la acción del tratamiento es otra de las propiedades del asma.
o La reversibilidad puede ser total o parcial.
 Cuando se utiliza la espirometría forzada, la presencia de obstrucción bronquial se traduce en la disminución del FEV1,
o ya que el aumento de las resistencias bronquiales enlentece el vaciado de los pulmones.
o Si la obstrucción bronquial es acentuada, la FVC también suele disminuir.
 La obstrucción bronquial ocasiona alteraciones en la ventilación alveolar, puesto que algunas zonas del pulmón están mal
aireadas. Si en estas zonas la perfusión se mantiene de manera adecuada, la relación entre ventilación y perfusión se ve alterada,
con el consiguiente desarrollo de hipoxemia.
o Cuando la obstrucción es extrema, la entrada de aire en la zona de intercambio gaseoso puede ser tan pobre que se
llegue a producir hipoventilación alveolar, que acentúa aún más el desequilibrio en el intercambio de gases.

 En la fase inicial de los ataques asmáticos se producen hiperventilación y tendencia a la alcalosis respiratoria con descenso de la
PaCO2.
 Esta hiperventilación es producida por estímulos nociceptivos procedentes de la mucosa bronquial irritada.
 A medida que el ataque progresa, se observa la disminución de la PaO2 secundaria al desequilibrio de las relaciones
ventilación/perfusión, y la normalización de la PaCO2
 En las fases más avanzadas la hipoxemia se acentúa y aparecen hipercapnia y acidosis.
 Esta última suele ser mixta, ya que al descenso del pH ocasionado por la hipercapnia se le añade la acidosis metabólica, debida
a que el desequilibrio producido por el aumento del trabajo respiratorio y la disminución en el aporte de oxígeno ocasiona acidosis
láctica.
 La normocapnia y la hipoxemia moderada son signos de alarma y, por consiguiente, deben considerarse que el estado del
paciente es grave e instaurar tratamiento adecuado bajo supervisión médica continuad

■TRATAMIENTO

 El tratamiento del asma tiene como objetivos:

a) suprimir o disminuir los síntomas de manera que no entorpezcan la actividad cotidiana del paciente;
b) mantener una función pulmonar normal o cercana a la normalidad;
c) prevenir las agudizaciones y, si ocurren, acortar su duración, y
d) evitar los efectos secundarios de la medicación mediante el uso del menor número posible de fármacos y en las dosis mínimas
que permitan alcanzar los fines antes señalados.

 Medidas preventivas
o La eliminación total o parcial de los alérgenos más comunes del entorno del asmático plantea diversas dificultades,
aunque debe siempre intentarse.
o Es importante evitar el tabaquismo activo o pasivo y la exposición a los alérgenos y sustancias irritantes presentes en el
lugar de trabajo que empeoran el asma, de ser posible, con el cambio de actividad laboral

 Tratamiento farmacológico
Los antiasmáticos se agrupan bajo dos categorías: los fármacos de mantenimiento y los fármacos de rescate

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Fármacos de mantenimiento

 Glucocorticoides
o Constituyen la alternativa de preferencia para tratar la inflamación asmática y sus preparados inhalados han permitido
reducir los efectos indeseables que conlleva el empleo sistémico de estos agentes.
o Por vía inhalada, los más utilizados son budesonida, beclometasona, fluticasona y ciclesonida;
 se administran mediante dos tipos de dispositivos: cartuchos presurizados e inhaladores de polvo seco
o Los glucocorticoides inhalados no están desprovistos de efectos secundarios, ya que pueden ocasionarlos tanto locales
(candidiasis, disfonía), como sistémicos (osteoporosis, alteración del eje hipófisis-suprarrenal, retraso del crecimiento,
fragilidad capilar dérmica y cataratas
o Los glucocorticoides p.o. o i.v., quedan reservados para las exacerbaciones moderadas o intensas y el asma grave no
controlada con las medidas habituales.

 Antileucotrienos
o La actividad antiinflamatoria está ligada a su capacidad para antagonizar los receptores específicos de los cisteinil-
leucotrienos (zafirlukast y montelukast).
o Poseen asimismo un cierto efecto broncodilatador y los ensayos clínicos practicados demuestran, además, que mitigan
la sintomatología y la hiperrespuesta bronquial, atenúan la broncoconstricción inducida tras el ejercicio o la exposición
a alérgenos y resultan efectivos en el asma por AINE

 Simpaticomiméticos b2 inhalados de acción prologada

o De entre todas las sustancias con actividad relajadora sobre la musculatura lisa de la vía aérea, los agonistas
adrenérgicos b2 son la mejor opción para el asma.
o El salmeterol y el formoterol son los dos simpaticomiméticos de larga duración disponibles por vía inhalada
 Con ellos, la broncodilatación obtenida persiste hasta 12 h
 y la diferencia sustancial entre uno y otro radica en el inicio del efecto:
 2-3 min el formoterol y
 alrededor de 10 min el salmeterol
o se emplean en el tratamiento de fondo del asma y siempre asociados a los glucocorticoides inhalados. No están
indicados en las crisis, para las cuales se deben usar los de acción corta
o la toma regular produce disminución en sus efectos

 Teofilinas de liberación retardada

o Las teofilinas son inhibidores fosfodiesterásicos inespecíficos, de actividad broncodilatadora inferior a la de los
simpaticomiméticos b2 y ventana terapéutica estrecha.
o Niveles séricos de teofilina inferiores a 10 mg/L modifican muy poco el tono del músculo liso bronquial y por encima de
los 20-25 mg/L, aunque aumentan el calibre bronquial, suelen asociarse a efectos secundarios digestivos (epigastralgia,
náuseas, vómitos), de tipo cafeínico (nerviosismo, insomnio) e incluso más graves (arritmias, colapso, convulsiones o
coma).
o Las pautas de seguridad indican que la teofilinemia debe mantenerse en 5-15 mg/L. Las concentraciones más bajas
tienen una discreta actividad antiinflamatoria. Las teofilinas pueden administrarse p.o. o i.v.
 Por vía oral, sólo se recurre a preparados de acción prolongada, pautados cada 12 o 24 h.

 Anticuerpos monoclonales anti-IgE (omalizumab)

o Omalizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado anti-IgE que forma complejos con la IgE circulante libre al fijarse
sobre el dominio Ce3 de dicha inmunoglobulina. De ese modo, bloquea su unión con el receptor de alta afinidad FceRI
presente en la superficie celular e impide el desarrollo de la respuesta mediada por IgE.
o Se admin en forma de inyección subcutánea cada 2-4 semanas en función del peso y niveles basales de IgE del paciente
y está indicado en el asma alérgica persistente grave y mal controlada con la medicación habitual

Fármacos de rescate

 Simpaticomiméticos b2 inhalados de acción corta

o Los agonistas adrenérgicos b2 inhalados de acción corta (el salbutamol y la terbutalina, entre otros) se prescriben de
diversas formas.
o La inhalada es la mejor por eficacia y amplio margen terapéutico.
 El comienzo de la acción ocurre a los 1-6 min, la broncodilatación máxima a los 15-60 min y la duración del
efecto es de 4-6 h.

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 o se utilizan cuando hay síntomas o, como medicación preventiva, antes de la exposición a un desencadenante potencial
o conocido.
o Las normativas recomiendan que su toma se haga a demanda. Si el enfermo recurre a ellos más de tres o cuatro veces
al día, eso indica un asma mal controlada.
o El temblor de los dedos de las manos y la taquicardia son efectos secundarios frecuentes.

 Teofilinas de acción rápida

o La teofilina i.v. se emplea en el tratamiento de las agudizaciones graves del asma
o conviene evitarla en hepatópatas y cardiópatas.
o La terapéutica se inicia con una dosis de ataque de 5,6 mg/kg de peso, disuelta en 200 mL de suero glucosado y que se
administrará en 20 min.
 Nunca debe inyectarse en pulsos.
 Cuando el paciente ha recibido preparados p.o., hay que conocer la concentración plasmática de teofilina
antes de comenzar la perfusión; si no es posible, se reducirá la dosis a la mitad o se evitará emplearla.
o El tratamiento se prosigue con la perfusión continuada del fármaco; la dosis se calcula según edad y peso del paciente
 (0,7 mg/kg de peso y hora en los individuos jóvenes y 0,5 mg/ kg de peso y hora en los mayores de 50 años)

 Antimuscarínicos
o El bromuro de ipratropio, el tiotropio, el bromuro de glucopirronio y el bromuro de aclidinio, se administran a través de la
vía inhalatoria y carecen de efectos secundarios.
o No están considerados como medicación de primera línea, salvo para algunas situaciones muy concretas:
 el asma con componente tusígeno importante,
 la provocada por el uso de betabloqueantes y
 en combinación con los betamiméticos en las exacerbaciones graves (bromuro de ipratropio)

PAUTAS TERAPÉUTICAS

a) Tratamiento de mantenimiento
o Las normativas recientes proponen un nuevo enfoque. En lugar de categorizar al paciente por gravedad, lo que se debe
hacer es realizar su valoración según el tratamiento recibido, la adherencia al mismo y el grado de control del asma.
o Se distinguen tres situaciones posibles: asma bien controlada, asma parcialmente controlada y asma fuera de control
 Un asma está bien controlada cuando la función pulmonar es normal, la clínica es escasa (síntomas durante el
día y necesidad de b2 de rescate no más de dos veces por semana) y no existen síntomas nocturnos, limitación
en las actividades ni exacerbaciones.
 Un asma está parcialmente controlada si concurre al menos una de las siguientes circunstancias: síntomas
diurnos más de dos veces por semana, necesidad de agonistas b2 corta más de dos veces por semana,
cualquier limitación para la actividad física, cualquier síntoma nocturno, FEV1 menor del 80% y una o más
exacerbaciones al año.
 Finalmente, el asma no controlada es la que cursa con una exacerbación en cualquier semana o cumple tres
características o más del asma parcialmente controlada en cualquier semana.
o Con estas premisas, el esquema general del tratamiento se establece en cinco pasos. Cada paciente es asignado
inicialmente a uno de ellos y los ajustes posteriores estarán determinados por el control obtenido.
 Si el control no se logra con una terapia, se pasará a un escalón superior hasta conseguirlo.
 De la misma forma, si el control se ha alcanzado y mantenido durante al menos 3 meses, habrá que intentar
bajar de escalón con un control que implique la menor medicación posible
 Escalón 1
o Los broncodilatadores de acción rápida conforman el primer escalón en el tratamiento del asma y, de todos los
disponibles, la mejor opción son los simpaticomiméticos b2
o Deben usarse siempre a demanda y no según pauta prefijada
 Escalón 2
o Si la enfermedad no se controla sólo con el broncodilatador a demanda, hay que introducir necesariamente medicación
de mantenimiento.
o Los glucocorticoides inhalados son aún los fármacos de elección, y su toma debe iniciarse en dosis bajas (200 mg/12 h
de budesonida, 250 mg/12 h de beclometasona, 100 mg/12 h de fluticasona o ciclesonida 160 mg/24 h).
o Otra posibilidad es administrar antileucotrienos, en pacientes con rinitis alérgica concomitante y en aquellos incapaces
de utilizar los dispositivos de inhalación o con efectos secundarios locales no tolerables.

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 Escalón 3
o Cuando la respuesta no resulta adecuada o el asma cumple de entrada criterios de persistente moderada, está indicado
el uso de glucocorticoides inhalados en dosis intermedias (400-800 mg/12 h de budesonida, 500-1000 mg/12 h de
beclometasona o 250 mg/12 h de fluticasona) o lo que parece más conveniente: combinar dosis bajas de
glucocorticoides y un agonista b2 de larga duración
o También se puede recurrir al empleo de dosis bajas de glucocorticoides más un antileucotrieno
 Escalón 4
o Incluye el empleo de glucocorticoides inhalados en dosis intermedias o altas (800-1000 mg/12 h de budesonida, 1250-
2000 mg/12 h de beclometasona o 500 mg/12 h de fluticasona) combinados con agonistas b2 de larga duración.
Paralelamente, cabe añadir teofilina, de acción prolongada, antimuscarínicos o antileucotrienos.
 Escalón 5
o El último escalón terapéutico contempla la medicación propuesta en el paso anterior suplementada con un ciclo corto
de glucocorticoides p.o. bajo dos modalidades:
 a) prednisona o prednisolona (30-40 mg/día), en toma única o en dos tomas los primeros 2-3 días, con
mantenimiento de la dosis sin cambios hasta 2-3 días después de conseguir la recuperación clínico-funcional,
para luego suspenderla, o
 b) prednisona o prednisolona a las mismas dosis durante 2-3 días y proceder después a su reducción progresiva
(p. ej., 5 mg cada 2 días) hasta llegar a cero o alcanzar la dosis de mantenimiento si se trata de asmáticos
corticodependientes.
o En aquellas situaciones en las que todo lo anterior no permite obtener una estabilidad clínica y el enfermo aún presenta
tos, disnea invalidante o agudizaciones recurrentes graves, se puede proceder a instaurar un tratamiento prolongado
con prednisona o prednisolona p.o., con la observancia de cuatro principios básicos:
 a) deben usarse junto a los glucocorticoides inhalados en dosis altas;
 b) la administración se realizará en una única toma por la mañana y con la menor dosis posible;
 c) la dosis mínima puede variar a lo largo del tiempo y por ello habrá que hacer pequeñas modificaciones en
la misma, con un aumento o una reducción de acuerdo con la evolución de la enfermedad, y
 d) la retirada total, si es posible, se hará de forma lenta (semanas o meses).

o En los pacientes que cumplan los criterios adecuados (asma persistente grave no controlada con el uso de dosis elevadas
de glucocorticoide inhalado asociado a un betamimético de acción prolongada, en un paciente con asma alérgica),
puede ensayarse el TRATAMIENTO CON OMALIZUMAB.
 La evaluación de los resultados debe hacerse a las 16 semanas.
 Si entonces no hay evidencia de mejoría, debe suspenderse su administración; si se observan resultados, el
tratamiento deberá mantenerse durante un período de tiempo aún no determinado, pero que se supone que
debe ser superior al menos a 3 años.
b) Tratamiento de las agudizaciones
 El tratamiento de la exacerbación asmática exige, como paso previo, determinar su intensidad.
o Para tal fin, el clínico buscará en primer lugar la existencia de parámetros que indiquen extrema gravedad:
 disminución del nivel de conciencia,
 cianosis,
 bradicardia,
 hipotensión,
 pulso paradójico,
 contracción de musculatura respiratoria accesoria,
 imposibilidad de terminar las palabras a causa de la disnea y
 silencio auscultatorio.
o En ausencia de estos signos de riesgo vital, la valoración de la gravedad se realizará según el grado de obstrucción
al flujo aéreo presente, determinado con los dispositivos portátiles de medición del PEF o FEV1
o De acuerdo con los valores de PEF obtenidos, la agudización se considerará
 leve (> 70% del teórico o 300 L/min),
 moderada (entre el 50% y el 70% o entre 150 y 300 L/min) o
 grave (< 50% o menos de 150 L/min)
 El tratamiento inicial de la AGA incluye los siguientes puntos:
o Administración de oxígeno, a concentraciones suficientes para corregir la hipoxemia y guiada por oximetría o
gasometría arterial.
o Agonistas adrenérgicos b2 de acción corta inhalados, bien sea con nebulizadores (10 mg de terbutalina o 5 mg de
salbutamol diluidos en 3 mL de suero fisiológico) o con cartuchos presurizados unidos a cámaras de inhalación.
 En ese caso se recomienda realizar cuatro disparos consecutivos de terbutalina o salbutamol, con un
intervalo de separación entre ellos de 30 s.
 Posteriormente se administrará un nuevo disparo cada minuto, hasta que mejore el broncoespasmo o
aparezcan efectos secundarios; por lo general no suelen necesitarse más allá de 8-10 inhalaciones.

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 o Si se recurre a la vía parenteral, el salbutamol y la terbutalina se utilizarán en perfusión continua, durante 10 min y a
razón de 5 mg/kg o 0,25-0,5 mg, respectivamente;
 la adrenalina (0,3 mg/s.c., repetida hasta tres veces, cada 15-20 min) es también otra opción.
o Pulso de glucocorticoides en dosis altas (metilprednisolona, 1-2 mg/ kg i.v., o hidrocortisona, 200 mg i.v.).
o En situaciones en que haya signos de riesgo vital o un PEF inferior al 33%, cabe añadir bromuro de ipratropio
nebulizado (0,5 mg) o en cartucho presurizado con espaciador (4-6 inhalaciones consecutivas; 0,02 mg por
inhalación).
 Transcurrido un tiempo no superior a la media hora, el paciente es valorado de nuevo.
o Si el PEF es entonces mayor que el 50% del teórico y no hay signos clínicos de gravedad, se continuará durante las
siguientes 24 h con adrenérgicos b2 pautados cada 4-6 h, glucocorticoides sistémicos y oxígeno cuando sea preciso.
o Si, por contra, el PEF no mejora o resulta inferior al 50%, se administrarán de nuevo simpaticomiméticos y puede
añadirse además teofilina en perfusión i.v.
o Cuando, a pesar de todo, la situación clínica y gasométrica experimentan deterioro o el PEF no supera el 33% del
teórico, el paciente debe ser trasladado a la unidad de vigilancia intensiva.

 El tratamiento de las agudizaciones moderadas guarda bastante similitud

o Consiste, una vez administrado oxígeno, en adrenérgicos b2 por vía inhalada y corticoides sistémicos.
o Las pautas y dosis recomendadas son iguales a las ya descritas.
 Si pasados 30 min el PEF es superior al 70%, el tratamiento para los siguientes días incluirá adrenérgicos b2
inhalados a demanda, glucocorticoides inhalados en dosis altas (≥ 1200 mg/día de budesonida o
equivalentes) y tanda de glucocorticoides orales (40 mg/día).
 Caso de que el PEF permanezca igual o empeore, se recurrirá de nuevo a los simpaticomiméticos b2,
suplementados con ipratropio y, de ser necesario, teofilina en perfusión.

 Las agudizaciones leves
o se tratan con administración, en cartucho presurizado o en polvo seco, de simpaticomiméticos b2 de acción corta
(2-4 aplicaciones intercaladas entre sí 30 s).
o Este tratamiento inmediato debe siempre complementarse, mientras dure la clínica y no se normalice el PEF, con
glucocorticoides inhalados en dosis intermedias-altas.
 Los pacientes que ya recibían glucocorticoides duplicarán su dosis diaria durante al menos 8-10 días, para
luego volver a la pauta de mantenimiento cuando se produzca mejoría

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