584 SECCIÓN VI.
ABDOMEN
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LITIASIS COLEDOCIANA
Pedro Ferraina
Definición. Es la presencia de cálculos en el colédoco como
consecuencia de su migración desde la vesícula (litiasis
coledociana secundaria) o de su formación en la vía biliar
extrahepática o intrahepática (litiasis coledociana primaria).
En los países occidentales la mayor parte de los cálculos
del colédoco son de colesterol, secundarios a su migración
desde la vesícula y generalmente alojados en su extremo infe-
rior. Los cálculos de pigmentos negros que se ven en edades
avanzadas o en presencia de hemolisis, alcoholismo y cirrosis
tienden a estar limitados a la vesícula, pero algunas veces tam-
bién pueden pasar hacia el colédoco o formarse en ese con-
ducto.
Epidemiología. La incidencia de litiasis coledociana en
pacientes sometidos a colecistectomía por litiasis vesicular es
del 8 al 15 %, y aproximadamente entre el 1 y 2 % de todos los
pacientes colecistectomizados tienen una litiasis residual del
colédoco que requiere nuevas intervenciones.
Con respecto a la litiasis primaria, su frecuencia varía
ampliamente de acuerdo con los criterios de inclusión. Si se
acepta que para poder hablar de litiasis coledociana primaria
un paciente debe haber tenido un período mínimo libre de sín-
tomas de 2 años después de la colecistectomía, los cálculos
deben ser blandos, pigmentados y no tener un cístico rema-
nente largo con posibilidad de litiasis en su interior, la fre-
cuencia rondaría entre el 4 y el 10 % de todas las coledocoli-
tiasis. En los países asiáticos la frecuencia de litiasis primaria
es muchísimo mayor y está asociada a dilataciones quísticas
de la vía biliar (véase Litiasis intrahepática).
Etiopatogenia. Los cálculos pueden pasar desde la vesí-
cula hacia el colédoco o formarse primariamente en este con-
ducto. Todos los cálculos biliares de un paciente, provengan
de la vesícula o del colédoco, son del mismo tipo, sea de
colesterol o de pigmentos. Química y visualmcnte los cálcu-
los de colesterol del colédoco son idénticos a los de la vesícu-
la. El tamaño varía, y los más grandes pueden haber pasado a
través de una fístula biliobiliar (síndrome de Mirizzi tipo II).
Con mayor frecuencia que en la vesícula se observan cálculos
pigmentarios pardos, posiblemente como resultado de la ac-
ción bacteriana. En estos casos se ha señalado que la presen-
cia de estenosis o disfunciones del esfínter de Oddi puede ser
la causa de la estasis, la infección y la formación de cálculos
pardos. Estos están asociados frecuentemente a episodios de
colangitis.
En los pacientes colecistectomizados es difícil saber, ante
una litiasis coledociana, si es el resultado de cálculos "olvida-
dos" en el acto operatorio o que se formaron de novo en el
colédoco, pero en general se acepta que en esta última cir-
cunstancia los cálculos deben tener las características de los
cálculos pigmentarios, La presencia de bacterias en la bilis
(bactebilia) de los pacientes con litiasis coledociana es muy
alta, y cercana al 100 % cuando se trata de una litiasis
coledociana primaria.
Historia natural. Se dispone de poca información acerca
de la historia natural de los cálculos coledocianos asintomáti-
cos. Si bien está claro que en muchos pacientes permanecen
sin manifestaciones durante meses o años, las evidencias dis-
ponibles sugieren que la historia natural de los cálculos
coledocianos asintomáticos es menos benigna que la de los
cálculos vesiculares asintomáticos.
Algunos cálculos pequeños que han migrado desde la ve-
sícula pueden pasar al duodeno sin producir síntomas (espe-
cialmente los menores de 3 mm). Sin embargo, en otras opor-
tunidades su migración está relacionada con el inicio de una
pancreatitis (véase Pancreatitis biliar).
Diagnóstico. Presentación clínica. La coledocolitiasis
puede ser asintomática o presentarse con cólicos biliares, icte-
ricia, colangitis o pancreatitis.
La morbilidad relacionada con la litiasis coledociana se
debe principalmente a la obstrucción biliar, la cual aumenta la
presión canalicular y reduce el flujo de bilis. La velocidad de
 38. VÍAS BILIARES
aparición de la obstrucción, su grado y la magnitud de la con-
taminación bacteriana de la bilis son los principales factores
que determinan los síntomas resultantes. Así, la obstrucción
aguda transitoria en general causa cólicos biliares (estudios
recientes demuestran que el 30 % de los cólicos vesiculares
son en realidad migraciones litiásicas transpapilares), mien-
tras que la obstrucción que se desarrolla en forma gradual puede
presentarse con prurito e ictericia solamente. Si las bacterias
proliferan, puede producirse colangitis (véase el apartado co-
rrespondiente).
Laboratorio. Los principales elementos son los que resul-
tan de la obstrucción parcial o total de la vía biliar, con au-
mento de la fosfatasa alcalina y la bilirrubinemia (véase
Colestasis). El valor pico de la bilirrubina en la coledocolitiasis
es de 2 a 10 mg/dl en más del 90 % de los pacientes ictéricos
(valores más altos deben hacer pensar en una obstrucción
neoplásica). Los valores de fosfatasa alcalina que se hallan
más de 5 veces por encima de lo normal también deben hacer
pensar en otro tipo de obstrucción, generalmente por estenosis.
Diagnóstico por imágenes. La radiología simple es de poco
valor ya que es excepcional que permita la visualización de
los cálculos, teniendo en cuenta que éstos sólo son radiopacos
cuando tienen calcio (cálculos pigmentarios), y la mayoría son
de colesterol.
La ecografía es menos sensible que para el diagnóstico de
litiasis vesicular; se ha referido una sensibilidad del 50 %, pero
cuando existe dilatación de la vía biliar ésta es muy superior.
Particularmente difícil es el diagnóstico de cálculos de la vía
biliar no dilatada y de ubicación distal, por el gas duodenal
Fig. 38-35. Litiasis coledociana. La ecografía muestra: /, vesícula biliar; 2, litiasis coledociana; 3, vía biliar; 4, sombra acústica.
585
que evita su reconocimiento. Los cambios del colédoco des-
pués de la migración de un cálculo han sido señalados como
signos indirectos de esta situación, pero requieren de un ope-
rador muy entrenado y de estudios reiterados. De cualquier
manera, el estudio ecográfico es de suma importancia para la
evaluación de una litiasis coledociana, ya que además aporta
otros datos que contribuyen al diagnóstico y al eventual trata-
miento (dilatación del a vía biliar en forma uniforme o secto-
rial, características de la vesícula, etc.) (fig. 38-35). La eco-
grafía transendoscópica puede ser de utilidad en el diagnósti-
co diferencial con tumores periampulares (fig. 38-36).
La tomografia computada, si bien puede ser más sensible
que la ecografía, no es de uso corriente por razones de costo
en el diagnóstico de la coledocolitiasis, excepto cuando se re-
quiere el diagnóstico diferencial con obstrucciones de origen
neoplásico de la zona periampular.
La colangiografía retrógrada endoscópica (fig. 38-37) es
más específjca, pero su empleo está limitado a aquellos casos
en que se necesita confirmar el diagnóstico para optar por una
conducta terapéutica o como paso previo al tratamiento
endoscópico de la litiasis coledociana. La morbilidad de este
procedimiento no hace aconsejable su utilización en el resto
de los pacientes, en los que la ecografía y las posibles altera-
ciones de las enzimas hepáticas, junto a la historia clínica,
pueden hacer sospechar el diagnóstico, que será confirmado
durante el acto operatorio con una colangiografía intraope-
ratoria transcística.
La colangiografía por punción transparietohepática, de fá-
cil realización en la vía biliar dilatada, también tiene una gran
586 SECCIÓN VI. ABDOMEN
Fig. 38-36. Ecoendoscopia
biliar. /, transductor; 2, litiasis;
3, sombra acústica; 4, vía biiiar.
Fig. 38-37. Colangiografía retrógrada endoscópica en una litiasis coledo-
ciana.
definición, pero las limitaciones propias de un método invasivo
la reservan a los casos en que no se puede llegar al diagnóstico
con los otros procedimientos o en los pocos pacientes que pue-
den ser tratados por vía percutánea (véase Tratamiento
endoscópico de la litiasis coledociana).
La resonancia nuclear magnética con la colangiorresonan-
cia es otra posibilidad de reciente adquisición, que desplazará
a los métodos invasivos para opacificar la vía biliar.
La sospecha de coledocolitíasis en los pacientes que de-
ben ser operados electivamente de litiasi vesiular sintomática
debe estar presente cuando hay antecedentes de pancreatitis
aguda biliar, colecistitis aguda o episodios de obstrucción
canalicular (ictericia), cuando el estudio ecográfico revela una
dilatación de la vía biliar (mayor de 8 mm) o cuando existen
alteraciones en el enzimograma hepático, fundamentalmente
elevación de la bilirrubina, fosfatasa alcalina o transaminasas.
Sin embargo, las alteraciones de alguno de estos valores en
forma aislada no tienen mucha especificidad, y en una serie
prospectiva la colangiografía retrógrada endoscópica fue nor-
mal en más del 30 % de los pacientes con uno o más indicadores
de coledocolitíasis (Ferraina, 1996). Por otra parte, aproxima-
damente entre el 3 y el 5 % de los pacientes sometidos a
colecistectomía sin ningún factor predictivo de litiasis coledo-
ciana presentan en el estudio colangiográfico intraoperatorio
una litiasis insospechada.
Tratamiento. A diferencia de la litiasis vesicular, el diag-
nóstico de litiasis coledociana obliga siempre a su tratamien-
to, independientemente de que algunas sean asintomáticas en
el momento de su hallazgo; En los casos sintomáticos el obje-
tivo es tratar algunas de sus complicaciones (pancreatitis,
colangitis, obstrucción biliar) y en los asintornáticos prevenir-
las.
El tratamiento de los pacientes con litiasis coledociana
asociada a litiasis vesicular se debe realizar durante el mismo
acto operatorio, mediante la expIoración radiológica para con-
firmar su existencia (colangiografía intraoperatoria transcística)
y la extracción del cálculo o de los cálculos mediante una
coledocotomía. En algunas oportunidades se puede intentar la
extracción transcística mediante la utilización de una canasti-
lla introducida bajo visión radioscópica. Excepcionalmente,
la imposibilidad de extraer un cálculo enclavado en la papila
de Vater puede obligar a la realización de una papilotomía
quirúrgica a través de una duodenotomía. Después de la ex-
ploracián quirúrgica de la vía biliar sesuele drenar el colédoco
con un tubo en T (tubo de Kehr), que impide la fugade bilis
tras la coledocorrafia (fig. 38-38). Sin embargo, en casos ideales
en que se haya podido asegurar la inexistencia de litiasis
residual y el buen funcionamiento de la papila (por coledocos-
copia) se puede realizar el cierre primario del colédoco.
Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica el trata-
miento de la litiasis coledociana asociada a litiasis vesicular
se ha modificado, ya que algunos autores prefieren ei trata-
miento endoscópico de los cálculos del colédoco y luego ei
tratamiento laparoscópico de la vesícula en las primeras 48
horas. Esta asociación de métodos terapéuticos, cuya
implementación durante la cirugía convencional no había re-
gistrado ciaras ventajas, debe restringirse a casos selecciona-
dos, ya que la suma de morbilidades de ambos procedimien-
tos puede hacerlos peligrosos. Por otra parte, la implementación
del tratamiento de la litiasis coledociana por vía laparoscópica,
ya sea a través del cístico o mediante una coledocotomía
laparoscópica, es una posibilidad que permite el tratamiento
de la litias biliar en forma completa. No obstante, todavía no
existe acuerdo sobre cuál es el mejor método, por lo que debe
elegirse aquel con el que se disponga de mayor experiencia y
que brinde mayor seguridad (fig. 38-39).
Una situación especial está representada por la litiasis
múltiple con vía biiiar muy dilatada, y especialmente cuando
se presenta en pacientes añosos. En tales circunstancias, al tra-
 38. VÍAS BILIARES
Fig. 38-38. Drenaje coledociano. Colocación de un tubo de Kehr. HD, con-
ducto hepático derecho; Hl, conducto hepático izquierdo: C,, conducto
cístico; Co, colédoco; K, tubo de Kehr; Du, duodeno; P, sutura del colédoco.
tamiento ya referido de extracción de los cálculos puede
agregarse una anastomosis coledocoduodenal, que permitirá
en caso de cálculos olvidados su eliminación a través de la
comunicación biliodigestiva y evitar así posibles cuadros de
colangitis muy riesgosos en este grupo etario. La misma solu-
ción se puede adoptar cuando existen estenosis distales benig-
nas como consecuencia de una litiasis coledociana de larga
data (fig. 38-40, A-C).
Si la litiasis es además intrahepática, o la exploración
587
radiológica no es convincente en cuanto a la posibilidad de
litiasis residual, la utilización de un coledoscopio flexible per-
mite una mejor exploración. En la actualidad los hay para usar-
los por vía laparoscópica provistos de un canal de trabajo para
poder extraer los cálculos mediante una canastilla o romper-
los por ondas hidroeléctricas (fig. 38-41).
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LITIASIS INTRAHEPÁTICA
Definición. Los cálculos se hallan en los conductos biliares
intrahepáticos, incluidos ambos hepáticos proximales a su
unión, aunque estén fuera del parénquima hepático (Mishina,
1982). La asociación con litiasis en el resto de la vía biliar
extrahepática no modifica esta denominación.
Epidemiología. La hepatolitiasis es más frecuente en paí-
ses del este de Asia, como Japón, China, Corea, Taiwán e
Indonesia. La tasa de prevalencia varía de acuerdo con el área:
en Japón es del 3,9 % y en Taiwán del 50 % (Nakayama, 1980).
La prevalencia de la enfermedad en Occidente es baja (0,6 a
3 % según Lindstrom, 1977; Simmi, 1979). En América latina
la prevalencia es más alta, ya que se han informado tasas de
hasta 7 % (Bove, 1963).
Anatomía patológica. Los cálculos intrahepáticos son
sobre todo de bilirrubinato de calcio, compuesto principalmente