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REPORTES DE CASO

Viabilidad de los embarazos y partos en


pacientes con anomalías müllerianas:
reporte de tres casos clínicos en el
Hospital San Ignacio
Angélica María Toro Cubides1

Resumen

Objetivo: Describir la clasificación de malformaciones müllerianas, a partir de la revisión


de las características clínicas y su comportamiento en el embarazo. Metodología: Se
presentan 3 casos de mujeres con embarazos y malformaciones müllerianas atendidas
durante sus controles y desenlace final del embarazo en el Hospital San Ignacio. Se
realizó búsqueda electrónica en PubMed/Medline para recopilar información tanto
en inglés como en español desde 1988 en adelante. Después se eligieron artículos
de revisión, reportes de casos y los de investigación en malformaciones müllerianas.
Conclusiones: Las anomalías müllerianas pueden dificultar o imposibilitar el quedar
embarazada y dar como resultado múltiples patologías obstétricas que aumentan la
morbimortalidad perinatal. Los desenlaces de las pacientes embarazadas de la muestra
se acoplan a lo esperado según las estadísticas mundiales.

Palabras clave: parto, embarazo, malformaciones uterinas.

1 Profesora de Ginecoobstetricia, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.


Recibido: 19/11/2014 Revisado: 20/01/2015 Aprobado: 01/03/2015

Angélica María Toro Cubides. Viabilidad de los embarazos y partos en pacientes con anomalías müllerianas:
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Title: Feasibility of Pregnancy and En la población general, la inci-


Delivery in Patients with Müllerian dencia de malformaciones uterinas se
Anomalies: Report of Three Cases in the estima entre 0,5 % y 4 % [1,2]. Las mal-
San Ignacio Hospital formaciones uterinas, también llamadas
anomalías de Müller, son un grupo de
Abstract malformaciones dividido en siete sub-
tipos de acuerdo con la clasificación de
Objetive: To describe the classification of Mü-
llerian malformations review of clinical features la Sociedad Americana de Fertilidad y
and behavior in pregnancy. Methodology: 3 cases causan múltiples patologías obstétricas
of patients with pregnancies and Müllerian mal- [1]; sin embargo, solo un 25 % de estas
formations who were treated for their prenatal pacientes presenta problemas reproduc-
controls until delivery in the San Ignacio Hospital
(HSI) are presented. Electronic search was per- tivos, y un 30 % cursa con pérdidas re-
formed in PubMed/Medline to collect information currentes de la gestación.
in both English and Spanish language from 1988
onward. Review articles, case reports and research Cuando existe malformación uterina,
Müllerian malformations were chosen. Conclu-
la literatura muestra un aumento en el
sions: Müllerian anomalies may difficult or im-
pede pregnancy, resulting in multiple obstetric número de partos pretérmino espontá-
pathologies that increases perinatal morbidity and neos, podálicos o fetos con restricción
mortality. The outcomes of our pregnant patients de crecimiento intrauterino, lo que au-
correspond with the global expected statistics.
menta el riesgo de mortalidad perinatal.
Key words: Delivery, pregnancy, uterine mal- Los trastornos de la fertilidad también
formations. están claramente identificados, así como
el aumento de los abortos espontáneos
Introducción [3]: “Las mujeres con malformación
uterina congénita por lo general tienen
Los órganos reproductivos de la mujer una mayor incidencia de infertilidad y
toman forma dentro del útero de su ma- complicaciones durante el embarazo y
dre. Durante el desarrollo normal, los el parto. El útero tabicado y el bicorne
conductos de Müller se unen, y cuando pueden estar asociados con pobres resul-
esto ocurre, se forma un único útero tados obstétricos” [4,5].
con una cavidad abierta y dos trom-
pas de Falopio. Las malformaciones En el estudio retrospectivo llevado
uterinas son el resultado del desarrollo a cabo en el hospital de la Universidad
anormal de los conductos de Müller de Lille se analizaron los partos de 304
durante la etapa prenatal de la mujer, pacientes con alguna alteración uterina,
donde se observa la formación de dos quienes tuvieron tasas significativamente
sistemas separados que pueden afectar más altas de la presentación de nalgas
la fertilidad. (36,51 % vs. 4,52 %; p < 0,01) y cesáreas

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(55,26 % vs. 18,70 %; p < 0,01) en com- único vivo FCF 156 pm con hematoma
paración con el grupo de mujeres con un retrocorial de 45,6 × 10, 1 mm. Durante
útero normal [3]. las primeras 8 h de hospitalización, la
paciente no mejora de su cuadro de do-
Casos clínicos lor, por lo que es necesaria la valoración
por parte de la clínica de dolor y una
Caso 1 nueva ecografía, en la que se encuentra
un feto sin fetocardia. Por esta razón se
Corresponde a una mujer de 33 años de
realiza diagnóstico de aborto en curso,
edad que acude al servicio de urgencias
y la conducta es completar la expulsión
por presentar embarazo de 13 semanas y
para llevar a cabo un legrado obstétrico.
sangrado abundante con coágulos, aso-
En este último se reportan hallazgos de
ciado a dolor pélvico tipo cólico. Como
dos cavidades: una con restos ovulares,
antecedentes de importancia: sospecha
la otra cavidad limpia.
de útero bicorne y cuadros de dismeno-
rrea desde la menarquía más síndrome
En los estudios posteriores con re-
de ovario poliquístico (G1P0). En el
sonancia magnética nuclear (RMN) se
examen físico se encuentra un cuadro
reporta un útero didelfo, donde el grosor
compatible con amenaza de aborto, ya
de la pared que divide las dos cavida-
que no hay cambios cervicales; y se co-
des llega hasta 22 mm. Se le propone a
rrobora ecográficamente un feto único
la paciente un manejo quirúrgico de su
(FCF 167 pm), por lo que se le da salida
patología.
con incapacidad y signos de alarma, y
se remite para manejo por la unidad de Caso 2
alto riesgo.
Se trata de una mujer de 32 años de edad
Una semana después, la paciente que acude a consulta por ser G2P1C1
reingresa por reactivación de su cuadro para su control prenatal. No tiene ante-
de dolor y del sangrado que, según la cedentes de importancia. En la ecografía
paciente, venía en mejoría. En el examen del segundo trimestre se encuentra un
físico, el útero en anteroversoflexión está hallazgo anormal de polihidramnios y
aumentado, con 12 cm suprapúbicos, feto con atresia esofágica fetal. Se ma-
sin masas anexiales. El cuello posterior neja como un embarazo de alto riesgo y
está cerrado, pero el útero está muy do- a la semana 37 es llevada a cesárea por
loroso a la palpación bimanual, por lo presentación podálica. Como hallazgo
que se decide hospitalizar para manejo intraoperatorio, en la revisión uterina
del dolor con diagnóstico de amenaza posterior a la extracción fetal (con un
de aborto y una ecografía que lo corro- feto de 2680 g) se encuentra útero con
bora, con los siguientes hallazgos: feto una convexidad en el fondo, que insi-

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núa dos cavidades; por lo que se hace un tima semana de embarazo, los conduc-
diagnóstico de útero arcuato. Dos años tos müllerianos aparecen, y es cuando se
después la paciente cursaba su segundo inicia su desarrollo. Primero se alargan
embarazo con 34 semanas y presenta- acercándose verticalmente para formar
ción, a la fecha, podálico. las trompas de Falopio y las mitades in-
feriores se fusionan lateromedialmente
Caso 3 para formar el útero, el cuello uterino
y el tercio superior de la vagina, donde
Se trata de una paciente de 29 años de
hace parte de la fusión el tubérculo mü-
edad G2A2 que asiste a la consulta con
lleriano, el seno urogenital y el tabique
una ecografía que reporta útero septado.
de unión lateromedial para completar la
Este diagnóstico se confirma en el exa-
formación de los genitales internos fe-
men ginecológico, donde se encuentra
meninos [6-8].
un tabique vaginal longitudinal que lle-
gaba hasta la región del himen. La RMN
mostró un útero septado desde el istmo Las agenesias y las disgenesias son
hasta la cavidad uterina con división de trastornos de estas fusiones causadas por
la cavidad. Con este diagnóstico y con mutaciones de los genes que activan la
el deseo de la paciente de embarazarse, hormona antimülleriana, posiblemente
se le plantea la resección del septo por por factores ambientales. En tabla 1 se
histeroscopia; pero la mujer se embara- presenta la clasificación de la Sociedad
za antes del procedimiento correctivo y Americana de fertilidad [7], y en la figura 1,
llega a la institución con un embarazo la embriología humana.
de 27 semanas en trabajo de parto en
fase activa. Se logra un recién nacido Para determinar la naturaleza de la
pretérmino, de 27 semanas, con un peso anomalía del útero es importante lograr
fetal de 920 g, que se hospitaliza en la un examen físico cuidadoso junto con
Unidad de Recién Nacidos. La evolución las técnicas de imagen. Un examen com-
del posparto es adecuada. pleto de la pelvis puede ayudar a deter-
minar si hay uno o dos cuellos uterinos
presentes, un tabique vaginal y el tama-
Clasificación de malformaciones
ño, la forma y la posición del útero. La
müllerianas
RMN ha demostrado ser efectiva para la
El desarrollo genital femenino se inicia clasificación de las malformaciones mü-
a partir de los cromosomas XX, y esto llerianas en un 96 %-100 % de los casos;
ocurre con el desarrollo de los ductos mientras que el ultrasonido transvaginal
paramesonéfricos o de Müller. En la sép- es exacto en el 85 %-92 % [9].

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Útero unicorne propio cuello uterino y su propia vagina.


La mujer puede tener dos o más emba-
En este caso solo uno de los conductos de
razos simultáneos en ambos úteros, que
Müller se desarrolla, por lo que el útero
no tienen ninguna comunicación entre
es de la mitad de su tamaño normal y la
sí. La RMN es el patrón de referencia
mujer desarrolla una trompa de Falopio.
no invasivo con sensibilidad alta hasta
Su incidencia es del 0,9 %; en fértiles,
del 100 % [6,19].
del 0,2 %, y en infértiles, del 0,6 % [16].
Se clasifican en cuatro grupos, pudiendo El útero didelfo con tabique vaginal,
o no, presentar cuernos rudimentarios. pero sin ningún tipo de obstrucción,
puede presentarse con dispareunia, se-
Los riesgos del útero unicorne son gún sus características. Su capacidad
aborto espontáneo recurrente (hasta en reproductiva es casi normal, aunque se
el 51 %) y partos prematuros. Los rudi- reportan casos de infertilidad primaria,
mentos funcionales, tanto comunicantes aborto recurrente, pérdida gestacional,
como no comunicantes, producen hema- parto pretérmino y distocias durante el
tosalpinx, hematómetras, endometriosis, parto. Las tasas de embarazos en estos
y como consecuencia dolor pélvico, y en úteros didelfos sin obstrucciones es del
embarazos alto riesgo de ruptura [17] y 81 %.
aumento de la mortalidad materna.
Las anomalías de fusión vertical ocu-
La mejor evidencia en la literatura rren por falta de descenso de los conduc-
sobre presentación y riesgos del útero tos müllerianos o falta ascenso del seno
unicorne es la revisión sistemática de urogenital; entonces se desarrollaría un
366 estudios observacionales realizada himen imperforado, cavitación del cuello
por Jayasinghe [18], en el 2005, de donde uterino o cavitación de la vagina dada
se concluye: la edad de presentación está por tabiques. En estos, el tratamiento
entre los 23 y los 26 años; la presencia debe ser oportuno en la adolescencia,
de rudimentos ciegos funcionales es del para evitar un bloqueo reproductivo [6].
92 %. Los diagnosticados por hemató-
metra, hematosalpinx, dismenorrea son Útero bicorne
el 54 %, y por endometriosis, el 14 %.
Ocurre por la fusión incompleta de los
conductos de Müller. El útero tiene una
Útero doble o didelfo
depresión en su parte superior, por lo que
En esta malformación ambos conductos en vez de tener la forma usual de pera,
de Müller se desarrollan; pero no se lo- la tiene en forma de corazón. Su inci-
gran fusionar, por lo que la paciente tiene dencia es del 8 % en mujeres fértiles, y
dos cavidades uterinas, cada una con su del 0,5 %, en infértiles [20]. Los riesgos

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reproductivos que siempre se reportan con aborto recurrente del segundo tri-
son aborto recurrente y parto pretérmino mestre en el 67 % de los casos, o con
[21]. El diagnóstico de bicorne se puede parto pretérmino.
sospechar por ecografía o histerosalpin-
gografía, pero el patrón de referencia es El tratamiento más adecuado es la sec-
la RMN [21], y para su corrección se ción del tabique por histeroscopia [24],
recomienda la metroplastia de Strassman pues cuenta con un nivel de evidencia y
o de Tompikins. recomendación C del American College
of Obstetricians and Gynecologists [25].
El número de cesáreas se incrementan
de manera considerable en pacientes con En una revisión de 329 pacientes
alteraciones müllerianas, como se mues- con útero septado que se embarazaron
tra [22]: “Un estudio poblacional retros- tras la histeroscopia, solo 60 de los 366
pectivo que incluye todos los pacientes embarazos acabaron en aborto (16,4 %)
con una cesárea anterior que intentaron y solo 25 en partos prematuros (6,8 %).
un parto vaginal después de una cesárea. Estas tasas son considerablemente más
Las mujeres con anomalías de Müller se bajas que las observadas en el grupo de
incluyeron en el grupo de estudio. La tasa pacientes sintomáticas con útero septado
de parto vaginal vs. cesárea fue signifi- antes de tratarlas, que presentaban unas
cativamente menor en los pacientes con tasas de aborto del 86,4 %, y de partos
anomalías de Müller que en los pacientes prematuros, del 9,8 %. Es más, hay tasas
con útero normal, el 37,6 % (62/165) vs. más bajas que las observadas en la pobla-
50,7 % (2740/5406), respectivamente (p ción sin tratar con el útero septado, lo que
= 0,0009)”. Otros estudios apoyan mayor indica que el tratamiento histeroscópico
riesgo de ruptura uterina en partos con mejora el pronóstico de mujeres con un
malformaciones müllerianas [23]. útero septado asintomático [26].

Útero septado Por otra parte, hay una importante


mejora en el resultado del embarazo tras
Esta es la malformación mülleriana más la resección histerocópica del septo: 279
frecuente. Se presenta en el interior del (76,2 %) de los 366 embarazos acabaron
útero un tabique que comienza en la parte en partos a término y 268 (83,2 %) tu-
superior de la cavidad uterina y se puede vieron como resultado un recién nacido
extender hasta el cuello uterino, desa- vivo.
rrollando una división de la cavidad. Se
encuentra en el 2 % de las mujeres en Útero arcuato
general y en el 1 % de las infértiles, por
lo que frecuentemente se lo relaciona Se trata de una malformación mülleriana
con falla reproductiva, especialmente que se considera una variedad del útero

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septado. En este, el septo no existe; pero aborto en el primer trimestre del emba-
se aprecia una convexidad en el fondo razo [30].
uterino que insinúa la formación de dos
cavidades. Esta malformación es muy Discusión
frecuente, y en la mayor parte de los
casos no ocasiona problemas de ferti- La literatura muestra que todas las ano-
lidad [27]; pero sí se asocia con aborto malías del Müller se asocian con menor
espontáneo. El útero arcuato no tiene capacidad reproductiva en relación con
tratamiento. mujeres sin patología uterina. Las altera-
ciones de fusión lateral con obstrucción
Los datos existentes acerca de los re- son las que siempre desarrollan algún
sultados reproductivos de las pacientes tipo de sintomatología; las no obstruc-
con útero arcuato son muy limitados, ya tivas no siempre son sintomáticas con
que en los pocos estudios hechos se han manifestaciones principales sobre la fer-
obtenido buenos y malos resultados [28]. tilidad, y son más frecuentes los abortos
Se piensa que la configuración arcuata recurrentes espontáneos, o por partos
es generalmente compatible con una prematuros.
gestación normal, con una tasa de parto
del 85 % [29], pero sí se encuentra au- Los resultados de los estudios reali-
mentado el número de cesáreas y partos zados sugieren que las mujeres con mal-
prematuros [4,5]. formación uterina deben ser informadas
de que tienen mayor riesgo de cesárea,
Una de las series más amplias es la de debido a distocias de presentación, que
Woelfer, con 1089 pacientes, en la cual son más frecuentes.
se encontraron con ecografía tridimen-
Los desenlaces del embarazo de
sional 983 úteros normales, 72 arcuatos,
nuestras pacientes se correlacionan cla-
29 subseptados y 5 bicornes [29]. Se ob-
ramente con las estadísticas mundiales.
servó un riesgo aumentado de abortos en
El útero didelfo del caso 1, que ocurre
los úteros con malformaciones.
por la fusión incompleta de los conduc-
Útero en forma de T tos de Müller, tiene una alta incidencia de
aborto. En el caso 2, un útero arcuato, es
Esta malformación es la menos frecuen- una malformación que es muy frecuen-
te y tiene lugar en hijas de mujeres que te en la literatura, y en la mayor parte
tomaron dietilestilbestrol (DES) durante de los casos no ocasiona problemas de
el embarazo. Este estrógeno sintético fertilidad, pero sí aumenta el riesgo de
se retiró del mercado en 1975; sin em- partos por cesárea por alteración en la
bargo, fue muy utilizado alrededor de presentación. En el caso clínico 3, con
una década para disminuir el riesgo de diagnóstico de útero septado con parto

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pretérmino, al final del embarazo tiene 7. American Fertility Society. The AFS
unas estadísticas de pérdidas del produc- classification of adnexal adhesions, distal
tubal occlusion, tubal occlusion second-
to, especialmente con aborto recurrente ary to tubal ligation, tubal pregnancies,
del segundo trimestre, en el 67 % de los Müllerian anomalies and intrauterine ad-
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