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Pediatría y Salud Infantil

Volumen 28, Número 7 , julio de 2018 , páginas 344-347

Revisión ocasional

Manejo de fluidos de mantenimiento en pediatría

Craig RJ. Stewart , Catarina Silvestre , Harish Vyas
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https://doi.org/10.1016/j.paed.2018.05.001 Obtenga derechos y contenido

Abstracto
Los líquidos de mantenimiento intravenoso son sostenedores de la vida y forman una de las
piedras angulares del manejo de pacientes pediátricos . De forma similar a otras terapias
médicas, los líquidos tienen efectos secundarios y la posibilidad de morbilidad y mortalidad
asociadas significativas . Una apreciación de sus perfiles de efectos secundarios en el
contexto de la fisiología pediátrica, particularmente durante enfermedades críticas, es esencial
para minimizar los riesgos. Este artículo resume la historia de la práctica de prescripción de
líquidos pediátricos, destacando los riesgos iatrogénicos asociados y proporciona una
estrategia para una práctica más segura.

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Palabras clave
soluciones equilibradas; prescripción de fluidos; fluidos de mantenimiento; solución salina
normal; riesgos de administración de fluidos
Introducción
Los líquidos de mantenimiento intravenoso continúan siendo una de las terapias más
comúnmente prescritas para los niños hospitalizados y, sin embargo, existe una gran
heterogeneidad en la práctica clínica. En general, los fluidos parenterales son seguros y
potencialmente salvadores de vidas, pero como la composición total de agua corporal infantil
puede ser de hasta 75-80% de su peso corporal, son marcadamente más propensos al
desequilibrio de agua y electrolitos que los adultos jóvenes, particularmente durante períodos
de enfermedad aguda . Los datos de los ensayos en los últimos 60 años han proporcionado
grandes avances en nuestra comprensión del impacto bioquímico y fisiológico de la
administración de fluidos, pero aún no se ha llegado a un consenso con respecto a la
composición óptima de los fluidos. En consecuencia, los líquidos deben prescribirse con gran
precaución como con cualquier otro medicamento comoantibióticos o quimioterapia . Los
médicos tienen la responsabilidad de considerar las indicaciones ycontraindicaciones, así
como la relación dosis-respuesta y los efectos secundarios. Tenemos que elegir nuestra
"droga" con precaución y tener en cuenta que "la dosis produce el veneno". No hay duda de
que los líquidos ofrecen un beneficio terapéutico, pero uno debe recordar que existe un"lado
oscuro"iatrogénico. Este artículo le pedirá que cuestione críticamente su prescripción de
fluidos de mantenimiento y lo ayude a justificar fisiológicamente su práctica.

Tonicidad y osmolalidad
La tonicidad de una solución fluida se refiere a la cantidad de sodio que se encuentra dentro
de ella. Las soluciones hipotónicas contienen menos de 131 mmol / litro de sodio. Las
soluciones hipertónicas contienen más de 145 mmol / litro de sodio. Por el contrario, la
osmolalidad describe la cantidad de material osmóticamente activo, es decir, sal y azúcar. Por
lo tanto, una solución puede ser isoosmolar o incluso hiperosmolar, pero aún así ser
hipotónica.

¿Cuál es el fluido de mantenimiento intravenoso ideal?

Vincent y De Backer propusieron un marco para las fases de la terapia de fluidos durante la
admisión de pacientes: Rescate, Optimización, Estabilización y Desescalada [ver más
información]. Los fluidos de mantenimiento están destinados a la estabilización y se recetan
para que los niños y los jóvenes puedan contabilizar las pérdidas de glóbulos rojos, plasma y
agua o electrolitos más allá de las pérdidas habituales en la orina, las heces y el sudor. Como
tal, su propósito principal es mantener la homoeostasis de fluidos y electrolitos. Con esto en
mente, el fluido de mantenimiento ideal es aquel que produce efectos predecibles, tiene una
composición química lo más cercana posible a la del fluido extracelular, se metaboliza y se
excreta completamente sin acumulación en los tejidos. No debe producir efectos metabólicos o
sistémicos adversos, y es rentable en términos de mejorar los resultados del paciente.
Desafortunadamente, actualmente no se dispone comercialmente de tal fluido "ideal", por lo
que los médicos deben apoyarse en la mejor evidencia y orientación nacional y reconocer que
los diferentes fluidos tienen diferentes dianas terapéuticas.

En 1957, Halliday y Segar publicaron una guía para la terapia de fluidos de mantenimiento
para niños que no podían ingerir líquidos, incluida la bien conocida "regla 4-2-1" para calcular
los volúmenes de fluido de mantenimiento. Reconocieron que los requisitos de mantenimiento
para el agua dependían de la pérdida insensible de agua y la pérdida renal y, como resultado,
crearon una solución hipotónica para la administración de fluido de mantenimiento. Su
orientación fue ampliamente adoptada e incluso utilizada de manera inapropiada para
reemplazar fluidos y pérdidas de líquido perioperatorio que produjeron complicaciones, incluida
la hiponatremia , que se sabía que estaba asociada con laencefalopatía.y la muerte Durante la
última década ha habido un gran interés en la prescripción de fluidos y el desarrollo de nuevas
directrices nacionales del Reino Unido. La Agencia Nacional de Seguridad del Paciente
(NPSA) publicó pautas en 2007 que restringían el uso de solución salina al 0,18% (hipotónica)
con glucosa y enfatizaban la importancia del control de electrolitos para minimizar el riesgo de
hiponatremia. Se reconoció que, si bien el fluido era isosmolar, la dextrosa se metabolizaba
rápidamente en agua libre, dando como resultado un líquido hipotónico, tal como se define por
su composición electrolítica. En consecuencia, la práctica avanzó hacia la prescripción de
solución salina al 0.9% con 5% de glucosa como solución isotónica . Más tarde, el Instituto
Nacional para la Salud y la Excelencia en el Cuidado (NICE, por sus siglas en inglés) publicó
una guía actualizada en diciembre de 2015 que establece que si los recién nacidos a término,
los niños o jóvenes necesitan líquidos por vía intravenosa para el mantenimiento de rutina, los
cristaloides isotónicos que contienen sodio en el rango de 131-154 mmol / litro deben usarse
inicialmente. Además, se debe ajustar la prescripción de líquidos por vía intravenosa para
tener en cuenta los déficits existentes de líquidos y / o electrolitos o un exceso de pérdidas
continuas o una distribución anormal (por ejemplo, edema tisular en la sepsis). Sin embargo, la
guía se basó en evidencia de muy baja calidad de una prueba de control aleatorizada y la
experiencia y opinión del Grupo de Desarrollo de Orientación. Sin líquido "ideal" disponible y la
falta de evidencia de alta calidad, el gran debate fluido continúa.

¿Soluciones salinas o de equilibrio normales?

Los líquidos intravenosos se pueden categorizar por composición física, como se resume en la
Tabla 1 .

Tabla 1 . Composición de soluciones cristaloides intravenosas

Plasma 0,45% de cloruro 0.9% de cloruro Hartmann, lactato Plasma-

humano de sodio de sodio de Ringer Lyte 148

pH 7.34-7.45 4.5-7.0 5.5 5.0-7.0 7.4

 Plasma 0,45% de cloruro 0.9% de cloruro Hartmann, lactato Plasma-
humano de sodio de sodio de Ringer Lyte 148

Osmolaridad 270-308 154 308 280.6 295

(mOsm / litro)

Sodio (mmol / litro) 135-145 77 154 131 140

Potasio (mmol / 3.5-5.3 5.4 5.0

litro)

Cloruro (mmol / 95-105 77 154 111 98

litro)

Calcio (mmol / 2.2-2.6 2.0

litro)

Magnesio (mmol / 0.8-1.0 1.5

litro)

Lactato (mmol / 1-2 29

litro)

Acetato (mmol / 27
litro)

Gluconato (mmol / 23
litro)

La dextrosa adicional se proporciona con líquidos de mantenimiento para proporcionar calorías suficientes, prevenir
la hipoglucemia y limitar el catabolismo tisular.

Plasma-Lyte 148 de Baxter International Inc.

Los cristaloides son soluciones de pequeñas moléculas en el agua que tienden a dispersarse
más fácilmente en los tejidos. Contienen varias combinaciones de electrolitos y tampones y se
conocen por su tonicidad con referencia al plasma humano. Quizás el cristaloide más conocido
sea el denominado inapropiadamente "solución salina normal" o cloruro de sodio al 0,9% . La
solución salina normal ha sido la solución más comúnmente utilizada en el manejo de líquidos
de reanimación y mantenimiento durante los últimos 50 años a pesar de sus efectos
secundarios conocidos, incluida la acidosis hipercloreémica dilucional . Varios ensayos han
demostrado asociación con hipercloremia y lesión renal agudacuando la solución salina normal
se usa en grandes volúmenes, especialmente en la reanimación. No está claro si la solución
salina normal, cuando se usa a una tasa de mantenimiento de menos de 72 horas, está
asociada con estas complicaciones.
Las soluciones equilibradas son teóricamente más similares al plasma, que contiene
electrolitos en las mismas proporciones. Todas esas soluciones tienen aniones orgánicos como
acetato , lactato, malato, gluconato como precursores de bicarbonato con el fin de equilibrar el
contenido total de cargas positivas. Las soluciones balanceadas tienen calcio que puede ser
incompatible con productos sanguíneos y algunos medicamentos.

La dextrosa se agrega a los líquidos de mantenimiento para proporcionar calorías suficientes y

prevenir la hipoglucemia y limitar el catabolismo tisular. La solución de mantenimiento
predeterminada es 5% de dextrosa en solución salina al 0.9%. Recientemente, hay soluciones
balanceadas disponibles con dextrosa; no hay evidencia que demuestre que el uso de esas
soluciones tenga menos efectos secundarios.

¿Cuáles son los riesgos de la administración de fluidos?

Los resultados adversos de la administración de líquidos son consecuencia de una provisión
inadecuada o excesiva o de un desequilibrio electrolítico y ácido-base . Las directrices de
NICE establecen claramente que no administrar los líquidos correctos puede tener un impacto
significativo sobre la morbilidad y la mortalidad, por lo que se debe reconocer el potencial "lado
oscuro" iatrogénico de los líquidos intravenosos. Estos se resumen a continuación:

Sobrecarga de fluido
La administración de volúmenes excesivos de líquido puede provocar una sobrecarga en los
compartimentos de líquidos corporales e incluso en los espacios potenciales, incluidas las
cavidades pleurales y peritoneales (también conocidos como "terceros espacios"). Este
movimiento de líquido desde los compartimentos intravascular a extravascular puede llevar a
una mayor tensión en el miocardio y finalmente a edema pulmonar e intersticial.. Se sabe que
la formación de edema patológico está asociada con resultados adversos. Para minimizar este
riesgo, los requisitos de fluidos de mantenimiento deben calcularse de acuerdo con la fórmula
de Holliday y Segar mencionada anteriormente (4, 2, 1 o 100, 50, 20) y tener en cuenta los
bolos e infusiones de líquidos administrados durante las fases de rescate y optimización de la
reanimación.

Durante los períodos de enfermedad aguda, el riesgo de edema es aún mayor debido a la
degradación del glicocalix endotelial , una membrana tipo membrana de glicoproteínas y
proteoglicanos en las células endoteliales, como consecuencia del proceso inflamatorio. Esta
membrana es un determinante clave en la permeabilidad de la pared celular endotelial y, por lo
tanto, el daño conduce a una fuga capilar , incluso antes de la sobrecarga del fluido
hemodinámico . De hecho, incluso una membrana celular saludable permitirá el movimiento de
líquidos libres de proteínas y electrolitos en el espacio extravascular.

Desequilibrio de sodio
Puede producirse hiponatremia (sodio sérico <135 mmol / litro) cuando se administran líquidos
inapropiados, como soluciones hipotónicas , o por efectos dilucionales del exceso de líquidos
administrados a altas velocidades de infusión. La hiponatremia significativa, particularmente
cuando es menor a 125 mmol / litro, puede presentarse con dolores de cabeza, convulsiones o
paro respiratorio. En tales casos, la corrección de sodio debe realizarse lentamente para evitar
complicaciones adicionales, como la mielinólisis pontina central: daño de la vaina de mielina
impulsado por osmótica a nivel de la protuberancia .

La hipernatremia (sodio sérico> 145 mmol / litro) es una complicación poco frecuente de la
administración de fluidos y tiende a asociarse con una excesiva pérdida de agua o una ingesta
restringida.

Secreción de ADH
La osmolalidad plasmática está regulada principalmente por la liberación de hormona
antidiurética no osmótica (ADH) que determina la tasa de excreción de agua libre. Cualquier
estado de enfermedad, como la sepsis , que da como resultado un exceso o una disminución
de la acción de ADH dará lugar a desequilibrios en la concentración de sodio en plasma.
Existen numerosos estímulos hemodinámicos y no hemodinámicos para la secreción de ADH,
por lo que prácticamente todos los pacientes hospitalizados de gravedad aguda tienen riesgo
de hiponatremia.

Anemia Dilucional y Coagulopatía

La sobrecarga de líquidos puede causar una coagulopatía dilucional y una reducción relativa
en la concentración de hemoglobina . Esto tiene una consecuencia significativa en pacientes
con traumatismo y postoperatorios en los que puede producirse (re) hemorragia.

Afecta a la termorregulación
La mayoría de los líquidos se administran a temperatura ambiente, independientemente del
contexto clínico. Esto tiene poca importancia en un niño afebril estable, pero puede afectar la
termorregulación en los extremos de la temperatura corporal. El uso de fluidos calentados en
la hipotermia e incluso fluidos enfriados en la pirexia o el tratamiento post paro cardíaco puede
ser beneficioso. Además, los líquidos enfriados pueden empeorar la evolución de la
coagulopatía.

Disfunción de órganos
Los mecanismos anteriores, además de los procesos de enfermedades activas, pueden
exacerbar la disfunción de los órganos terminales en pacientes que reciben fluidos de
mantenimiento IV, especialmente en el corazón, los pulmones, el riñón, el intestino y el
cerebro. La formación de edema y la congestión de los fluidos orgánicos pueden afectar el
suministro de oxígeno y el desequilibrio electrolítico, y la acidosis puede provocar daños
directos. Sin embargo, no hay evidencia convincente de los efectos clínicamente relevantes de
la acidosis hipercloreémica dilucional sobre la morbilidad o la mortalidad.

Hipersensibilidad
Los almidones de alto peso molecular y el dextrano pueden producir hipersensibilidad e incluso
reacciones anafilácticas .

Cómo mitigar los riesgos

Al igual que con cualquier tratamiento farmacológico, la terapia de fluidos exige una estrecha
vigilancia de la respuesta clínica y los efectos adversos para garantizar su seguridad y eficacia.
Es vital que se use la composición, el volumen y el momento correctos de la terapia con
líquidos por vía intravenosa.

El monitoreo y la evaluación regular son esenciales ya que los requerimientos de fluidos

cambiarán con el tiempo, particularmente en pacientes críticamente enfermos. Esto ayudará a
identificar a los que responden a los fluidos y los que no responden. Es importante comenzar
por calcular los requerimientos de fluidos teniendo en cuenta las necesidades de
mantenimiento, el reemplazo y los líquidos de reanimación. Es posible que los líquidos deban
restringirse al 50-80% en enfermedades agudas dado el alto riesgo de sobrecarga de líquidos
y formación de edema así como el exceso de secreción de ADH. Para reducir aún más el
riesgo, se deben prescribir fluidos de mantenimiento por la duración mínima utilizando
volúmenes de 500 ml en lugar de prescribir bolsas de serie para mayor comodidad.

Las referencias basales, como el peso corporal real, el estado del líquido y los marcadores
bioquímicos son útiles para evaluar objetivamente los cambios a lo largo del tiempo. Siempre
que sea posible, se debe monitorear regularmente el peso corporal y el balance acumulado de
fluidos (incluidas las pérdidas continuas). Los electrolitos de plasma y la glucosa en sangre se
deben medir al iniciar los líquidos y luego cada 24 horas.

Administración de fluidos en circunstancias especiales

Está más allá del alcance de la revisión para discutir en detalle. El manejo del líquido en
ciertas circunstancias necesita ser manejado cuidadosamente para minimizar la morbilidad o
incluso la mortalidad.

Los niños con quemaduras importantes requerirán grandes cantidades de líquidos por vía
intravenosa. El volumen de reemplazo generalmente se calcula de acuerdo con el peso
corporal y el porcentaje del área de superficie corporal afectada.

En la lesión cerebral traumática, el volumen administrado debe ser impulsado por el

mantenimiento de la presión arterial media que impulsa la presión de perfusión cerebral . La
hiponatremia conducirá a un empeoramiento del edema cerebral . La hipernatremia yatrógena
puede ser un enfoque terapéutico para reducir la presión intracraneal .

La administración de líquidos debe ser prudente en personas con cetoacidosis diabética ,

insuficiencia cardíaca, disfunción renal e insuficiencia respiratoria .

Cómo evaluar el éxito

El monitoreo de la seguridad y la eficacia es esencial para medir la respuesta clínica a la
administración de líquidos. La hipovolemia puede provocar hipoperfusión y disfunción
orgánica, pero existe una fuerte evidencia de que el exceso de líquido también se asocia con
complicaciones.

El tratamiento exitoso con fluidos se puede evaluar clínicamente controlando el peso, la

producción de orina y la frecuencia cardíaca. La evaluación bioquímica es vital para prevenir
anormalidades electrolíticas . Es importante entender el impacto de los diuréticos tanto en el
balance de fluidos como en la bioquímica.

Conclusiones
Las soluciones salinas isotónicas o balanceadas son fluidos de mantenimiento pragmático
para la mayoría de los pacientes pediátricos en estado crítico. Actualmente no se dispone de
ningún líquido "ideal", por lo que debemos apoyarnos en la mejor evidencia junto con una
comprensión clara de los mecanismos fisiológicos asociados con su administración. La
prescripción fluida y consciente de los posibles efectos secundarios es esencial para minimizar
los riesgos potenciales para nuestros pacientes.

Puntos claves de aprendizaje

1. Los niños son propensos al desequilibrio de agua y electrolitos ,

particularmente durante los períodos de enfermedad aguda .

2. Los cristaloides isotónicos que contienen sodio en el rango de 131-154 mmol /

litro se deben usar en la mayoría de los casos.

3. Las soluciones de equilibrio deben considerarse si se necesita una gran

cantidad de líquidos para evitar la hipercloremia.

4. Los riesgos de la administración de líquidos incluyen: sobrecarga de líquidos,

desequilibrio de sodio que puede estar asociado con secreción de ADH no
osmótica, anemia por dilución y coagulopatía , efectos sobre la
termorregulación, disfunción de órganos terminales e hipersensibilidad .
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