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OSTEOPOROSE:

CLASSIFICAÇÃO E
DIAGNÓSTICO

Juliana Maia
04/10/11
OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO

INTRODUÇÃO
• É um distúrbio osteometabólico caracterizado pela diminuição
da densidade mineral óssea (DMO), com deterioração da
microarquitetura óssea, levando a um aumento da fragilidade
esquelética e do risco de fraturas.

Rev. Bras. Reumatol. – Vol 42 – nº 6 – Nov/Dez 2002


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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO

EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA:
• A prevalência de osteoporose e incidência de fraturas variam de acordo
com o sexo e a raça.

• As mulheres brancas na pós-menopausa apresentam maior incidência de


fraturas.

• A partir dos 50 anos, 30% das mulheres e 13% dos homens poderão sofrer
algum tipo de fratura por osteoporose ao longo da vida.

Rev. Bras. Reumatol. – Vol 42 – nº 6 – Nov/Dez 2002


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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO

FISIOPATOLOGIA
• Baixa massa óssea e fragilidade esquelética em adultos podem ser resultado
de: - Baixo pico de massa óssea no início da idade adulta
- Excesso de perda de massa óssea na vida adulta, ou ambos.
PICO DE MASSA ÓSSEA:
• Cerca de 70% a 80% é geneticamente determinado.
• Muitos fatores não genéticos contribuem, como nutrição (ex: cálcio, fosfato,
proteínas e vitamina D) e hormônios envolvidos no crescimento e puberdade.
REMODELAÇÃO
• Uma vez que pico de massa óssea do adulto é atingido, inicia-se o processo de
remodelação óssea (o osso velho é substituído por osso novo).
• A remodelação é regida pela ação de:
- Osteoclastos: reabsorvem osso velho
- Osteoblastos: produzem osso novo.
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO

FISIOPATOLOGIA
• O recrutamento e a atividade dessas células, dependem da participação sistêmica
de hormônios e citocinas local.
• Recentemente, surgiram como princ. reguladores locais da remodelação óssea: o
receptor ativador do fator nuclear-kb (RANK), seu ligante RANKL, e a
osteoprotegerina (OPG).

• Nas mulheres, as alterações hormonais que ocorrem durante a perimenopausa e


na pós-menopausa estimulam a produção de RANKL (direta e indiretamente),
levando à perda óssea acelerada.
• A taxa média de perda de massa óssea durante este período é cerca de 1% ao ano

• Já a perda de massa óssea relacionada à idade se inicia na 6ª década de vida em


homens e mulheres e procede a um ritmo mais lento, cerca de 0,5% ao ano.

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FISIOPATOLOGIA
• Juntamente com a perda de massa óssea devido à menopausa ou
envelhecimento, há também mudanças na qualidade óssea.
• Muitos fatores podem influenciar na taxa de perda óssea e no risco de
fraturas, como: nutrição, vitamina D, exercícios, tabagismo e a presença de
outras doenças e uso de medicamentos.

VITAMINA D:
• Em particular, deficiência de vitamina D (isolada ou associada à desnutrição
generalizada) = quase uma epidemia em todo o mundo.
• Mesmo a deficiência de vitamina D leve/moderada reduz absorção de cálcio e
pode levar a aumento de reabsorção óssea mediada por PTH.
• A def. vit. D também provoca diminuição da força muscular e equilíbrio,
levando a um aumento do risco de queda.

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Bandeira F, Graf H, et al. Endocrinologia e Diabetes. 2009


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FATORES DE RISCO
• História familiar • Desnutrição
– Presente em 60-70% das mulheres com
osteoporose
• Nutricionais

• Idade Baixa ingestão de Ca e VitD

• Sexo (feminino) • Tabagismo


• Peso • Etilismo
– Baixo peso. Obesidade?? • Retardo puberal/hipogonadismo
• Etnia • Menopausa
– Caucasianos e asiáticos < pico de massa
óssea que negros e hispânicos • Deficiência de GH/IGF-1
• Sedentarismo • Imobilização
– Princ. na adolescência – contribui para – Aumenta reabsorção óssea
baixo pico de massa óssea.

• História pessoal de fraturas

Bandeira et al. Endocrinologia e Diabetes,Cap 35 ,2ª Edição 2009


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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO

• Estudos populacionais em coortes da Europa, América do Norte, Ásia e


Austrália.

• Avaliar risco de fraturas em homens e mulheres ≥ 50 anos.

• Probabilidade fratura de colo do fêmur ou fratura osteoporótica maior em 10a.

• Fratura osteoporótica maior: quadril, vertebrais clínicas, antebraço ou úmero.

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FATORES DE RISCO
FRAX
• Usa o sexo, idade, IMC, fratura prévia, uso prolongado de glicocorticóide,
artrite reumatóide (ou causas secundárias de osteoporose), tabagismo,
ingestão de álcool (> 3 unidades/dia) e (opcionalmente) a densidade
mineral óssea de o colo do fêmur.

• FRAX com densidade mineral óssea é melhor que FRAX sem densidade
mineral óssea ou densidade mineral óssea sozinha.

• Não deve ser aplicado a indivíduos < 50 anos.

2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada - CMAJ 2010.
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CLASSIFICAÇÃO
• OSTEOPOROSE PRIMÁRIA
– Pós-menopausa
– Senil
– Idiopática
– Juvenil idiopática

• OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA

Bandeira et al. Endocrinologia e Diabetes,Cap 35 ,2ª Edição 2009


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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO

CLASSIFICAÇÃO
• OSTEOPOROSE PRIMÁRIA
– Pós-menopausa Reabsorção óssea excessiva e diminuição
– Senil da formação como consequência da
deficiência estrogênica.
– Idiopática
– Juvenil idiopática

• OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA

Bandeira et al. Endocrinologia e Diabetes,Cap 35 ,2ª Edição 2009


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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO

CLASSIFICAÇÃO
• OSTEOPOROSE PRIMÁRIA
– Pós-menopausa - Após 70 anos em ambos os sexos.
- Diminuição da formação óssea
– Senil (falência dos osteoblastos) e da
– Idiopática produção renal de 1,25-OHD, além de
diminuição da absorção intestinal de
– Juvenil idiopática cálcio e elevação do PTH

• OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA

Bandeira et al. Endocrinologia e Diabetes,Cap 35 ,2ª Edição 2009


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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO

CLASSIFICAÇÃO
• OSTEOPOROSE PRIMÁRIA
- Patogenia incerta
– Pós-menopausa
• Anormalidades na função de
– Senil osteoblastos
• Diminuição de IGF-1
– Idiopática • Deficiência estrogênica subclínica
- Mulheres na pré-menopausa e homens
– Juvenil idiopática
jovens (idade média 35a).
- ♀=♂. Caucasianos > outras raças.
- Geralmente múltiplas fraturas
- História familiar de osteoporose é comum
• OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA

Bandeira et al. Endocrinologia e Diabetes,Cap 35 ,2ª Edição 2009


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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO

CLASSIFICAÇÃO
• OSTEOPOROSE PRIMÁRIA
– Pós-menopausa - Condição incomum
– Senil - Ocorre na puberdade
- Em geral, é autolimitada
– Idiopática - Observa-se compressão vertebral,
biconcavidade, colapsos vertebrais e
– Juvenil idiopática fraturas metafisárias

• OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA

Bandeira et al. Endocrinologia e Diabetes,Cap 35 ,2ª Edição 2009


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OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA
• CAUSAS SECUNDÁRIAS

• Nos homens, a presença de uma causa secundária de osteoporose é mais


freqüente (30% a 60%), sendo o uso de glicocorticóide, hipogonadismo e o
alcoolismo, as mais prevalentes.

• Nas mulheres na pós-menopausa a presença de causas secundárias é


menos freqüente, embora também deva ser sempre considerada.

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FATORES DE RISCO
• CAUSAS SECUNDÁRIAS

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OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA
• GLICOCORTICÓIDE

• Perda óssea associada a glicocorticóides desenvolve-se rapidamente,


dentro de três a seis meses, e o risco de fratura aumenta com doses baixas
como 2,5-7,5 mg/dia.

• Uso a longo prazo de glicocorticóides (três meses ou mais) tem resultado


em uma incidência de fraturas de 30% -50%, princ. em > 40 anos e
naqueles que utilizam altas doses.

2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada - CMAJ
________________________________________________________________________________________________________________________ 2010.
OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO

OSTEOPOROSE – GRAVIDEZ E LACTAÇÃO


GRAVIDEZ E LACTAÇÃO NORMAIS:
• Gravidez – associada a perda de massa óssea de +/- 5% na coluna e fêmur
• Lactação – perda de 3-10% em 3-6 meses de lactação
– Requerimento de cálcio para produção de leite
– Deficiência estrogênica pela amenorreia associada a lactação
– Aumento de PTH-rP (secretado pela gland. mamária)

OSTEOPOROSE ASSOCIADA A GRAVIDEZ E LACTAÇÃO


• Rara. Prevalência, etiologia e patogênese desconhecidas.
• Dor óssea e fraturas por fragilidade (princ. vertebrais)
• Mais comum no 3º trim. da 1ª gestação ou pós-parto recente.
• Geralmente há resolução sem uso de anti-reabsortivos e não recorre em gestações
posteriores.
Up to date 19.2
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO

OSTEOPOROSE EM HOMENS
• 1/3 de todas as fraturas de fêmur
no mundo ocorrem em homens.

• Mortalidade > 37,5%.

• Freqüentemente associado
a causas secundárias.

• 40% idiopática.

Osteoporosis in Men. N engl J Med,. 2008.


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OSTEOPOROSE EM HOMENS

Bandeira et al. Endocrinologia e Diabetes,Cap 35 ,2ª Edição 2009


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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO

OSTEOPOROSE EM HOMENS
INVESTIGAR CAUSAS SECUNDÁRIAS

Osteoporosis in Men. N engl J Med,. 2008.


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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO
ANAMNESE
• Sexo / Idade / Raça
• Co-morbidades (AR, DPOC, DM, Def. de GH, hiperpara, etc.)
• Hábitos de vida (álcool, tabagismo e cafeína).
• Exercício – sedentarismo x excesso
• Menarca e menopausa
• Medicações
• Dieta
• História familiar
• Dor toraco-lombar aguda ou crônica.
• Relato de diminuição de estatura.

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DIAGNÓSTICO
• EXAME FÍSICO
• Fundamentais na avaliação física de pctes
com osteoporose:
– estatura;
– peso corporal;
– hipercifose dorsal;
– outras deformidades esqueléticas;
– sinais físicos de doenças associadas à osteoporose.

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DIAGNÓSTICO
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
• Avaliação mínima para todos os pacientes:
– Hemograma completo + VHS;
– Bioquímida: cálcio (corrigido pela albumina), fósforo, fosfatase
alcalina, transaminases, eletroforese de proteínas e creatinina
plasmáticas;
– Função tireoideana
– Calciúria de 24 horas;
– Sumário de urina.

Bandeira et al. Endocrinologia e Diabetes,Cap 35 ,2ª Edição 2009


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DIAGNÓSTICO
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
• Se a história médica e os achados do exame físico sugerirem causas
secundárias de perda óssea, avaliações laboratoriais adicionais podem ser
necessárias:
– PTH
– 25-hidroxivitamina D
– Teste de supressão com dexametasona overnight
– Mielograma
– Testosterona em homens
– Ferro e Ferritina (se suspeita de hemocromatose)
– Anticorpos antigliadina e antiendomísio e Bx de intestino delgado
– Bx óssea
– Marcadores de reabsorção óssea

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DIAGNÓSTICO
• MARCADORES DE REMODELAÇÃO ÓSSEA
• Fornecem uma avaliação dinâmica da atividade do esqueleto.
• Marcadores de formação:
– Fosfatase alcalina
– Osteocalcina
– Pró-peptídeos do colágeno tipo I

• Marcadores de reabsorção:
– NTX (N-telopeptídeo)
– CTX (C-telopeptídeo)
– Piridinolinas
– Hidroxiprolina
– Fosfatase ácida tartaro-resistente

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DIAGNÓSTICO
• MARCADORES DE REMODELAÇÃO ÓSSEA
• Não podem ser usados para diagnosticar osteoporose
• Porém os níveis elevados podem prever as taxas mais rápidas de perda óssea em
grupos de pacientes e ser associados com aumento de risco de fratura
independente da DMO na menopausa e em mulheres idosas.
• Sua aplicação na prática clínica ainda é limitada.

• Utilidade:
– Prever risco de fraturas
– Monitoramento de tratamento (Aderência / Falha/Resposta)
• Respondem rapidamente à intervenção terapêutica, e as mudanças nos
marcadores têm sido associadas com a resposta óssea ao tto e ↓risco de
fraturas.
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DIAGNÓSTICO
• RADIOGRAFIAS
• Indicado para o diagnóstico das fraturas.

• Esta técnica não pode ser utilizada para diagnosticar osteoporose.

– É necessária perda de 30-40% da massa óssea para que a dça seja detectada
por Rx.

• São úteis para o diagnóstico diferencial de outras doenças que possam acometer o
osso (mieloma múltiplo, osteomalácia e metastases ósseas)

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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO
• OSTEOPOROSE
DÇA ÓSTEO-METABÓLICA → ↓ FORÇA ÓSSEA

DENSIDADE QUALIDADE
MINERAL ÓSSEA + ÓSSEA

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DIAGNÓSTICO
DENSIDADE MINERAL ÓSSEA
• Medição da DMO pela DXA é o padrão ouro para diagnóstico
não invasivo de osteoporose
– DXA – absorciometria por raio X com dupla energia
• Grande Limitação: Não avalia a Qualidade óssea

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Osteoporos Int (2004) 15: 779–784
OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO

Bandeira et al. Endocrinologia e Diabetes,Cap 35 ,2ª Edição 2009


Special report on the official positions of the Int. Society for Clinical Densitometry - Osteoporos Int (2004) 15: 779–784
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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO
• DENSITOMETRIA ÓSSEA - Interpretação
• 1. Valores absolutos
– DMO em gramas de mineral por cm2 de área de osso (g/cm2)
– Úteis para monitorar mudanças da DMO ao longo do tempo;

• 2. T-Score (em desvios-padrão- DP).


– Referência = DMO média do pico
de massa óssea em adultos jovens.
– Classificação bem estabelecida
para ♀ na pósmenopausa.

• 3. Z-Score (em desvios-padrão - DP)


– Referência = DMO média esperada para indivíduos da mesma idade, etnia e sexo.
– Importante: Z-Score < -2,0 DP podem sugerir causas secundárias de osteoporose.
– Em crianças utiliza-se o Z-Score.
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DIAGNÓSTICO
• DENSITOMETRIA ÓSSEA - Situações especiais
• Homens ( >20 anos)
– ♂ > 65 anos → classificação da OMS (osteoporose = T-scores < -2,5).
– ♂ 50-65 anos → T-score pode ser usados (osteoporose = T-score < -2,5 + outros
fatores de risco para fratura).
– ♂ < 50 anos → diagnóst. não deve ser feito com base na densitometria por si só.

• Mulheres pré-menopausa (20 anos até menopausa)


– Deve ser utilizado Z-score, em vez de T-score.
– DMO por si só não deve ser usado para definir "osteoporose".
– "baixa DMO" → DMO < -2,0 DP Z-score

Special report on the official positions of the Int. Society for Clinical Densitometry -
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Osteoporos Int (2004) 15: 779–784
OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO
• DENSITOMETRIA ÓSSEA - Situações especiais
• Crianças (♂ ou ♀ < 20 anos)
– Z-scores deve ser utilizado
– DMO por si só não deve ser usado para definir osteoporose.
– ‘’baixa densidade óssea para idade cronológica’’ → Z-score < -2,0 DP.
– Locais preferidos para medição são coluna e corpo total.
– O valor da DMO para predizer fraturas em crianças é não bem determinado.

Special report on the official positions of the Int. Society for Clinical Densitometry -
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Osteoporos Int (2004) 15: 779–784
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DIAGNÓSTICO
• DENSITOMETRIA ÓSSEA – Considerações
• Medir a DMO na coluna PA e quadril em todos os pacientes.
• DMO de antebraço deve ser medido se:
– quadril e / ou coluna não pode ser medido ou interpretadas;
– hiperparatireoidismo;
– Pacientes muito obesas (acima do limite de peso para a tabela DXA).

• Calcular o percentual de perda ou ganho de massa óssea.


– Uma variação maior do que 3% é significativa (variação do aparelho)

• Artefatos:
• Zipper, botões, calcificações da Ao, elevam a DMO.
• Idosos: osteófitos – medida do quadril é mais precisa.
• Gordura em excesso pode falsamente elevar a DMO.
• A escoliose acentuada pode reduzir falsamente a DMO.

Special report on the official positions of the Int. Society for Clinical Densitometry
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Osteoporos Int (2004) 15: 779–784
OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO
• USG ÓSSEA
• Mede a velocidade de propagação e a atenuação do som em calcâneo,
estabelecendo um índice que expressa provavelmente a “resistência óssea”.

• Foi idealizada há vários anos, porém sua exatidão, suas limitações, artefatos e
problemas técnicos permanecem desconhecidas.

• Baixo custo, fácil acesso, livre de radiação, não invasivo.

• Útil em detectar população de risco.

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DIAGNÓSTICO
• TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA QUANTITATIVA (TCQ)
• Mede a DMO volumétrica (DMOv) em mg/cm3, utilizando um software especial
em uma máquina padrão de tomografia.

• É capaz de distinguir o compartimento ósseo cortical e o trabecular e pode medir a


DMO, geralmente na coluna e em alguns equipamentos no quadril.

• A acurácia e aprecisão não são tão boas quanto a DXA

• Pode ser utilizada para monitorar DMO da coluna em pctes com alterações
estruturais dos elementos posteriores da coluna (ex: osteoartrite)

• Usada princ. em pesquisas clínicas para avaliar a estrutura e o tamanho ósseo,


além de mudanças nos compartimentos corticais e trabeculares que ocorrem com
as mais diversas terapias medicamentosas e/ou dças do metabolismo ósseo.

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OSTEOPOROSE: CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO
• QUALIDADE ÓSSEA
• Apesar da indiscutível importância da densitometria óssea no diagnóstico de
osteoporose, sua avaliação isolada é insuficiente para acessar o risco de fratura e
eficácia do tto.
• O conceito de qualidade óssea vem sendo amplamente utilizado para justificar a
ocorrência de eventos clínicos não explicados pela avaliação da densidade óssea
• Qualidade óssea compreende a composição e a estrutura óssea, que contribuem
para a sua força, independente de sua densidade.
• A qualidade óssea é responsável por 20-40% da resistência óssea.
• Vários fatores interagem para compor a qualidade óssea:
• Turnover ósseo; Geometria; Microarquitetura; Mineralização; Componente da
matriz óssea e mineral; Microagressões.

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DIAGNÓSTICO
• QUALIDADE ÓSSEA
• No indivíduo com osteoporose, existe um nº aumentado de unidades ativas e mais
osso é reabsorvido do que formado.

• Isso provoca a perda da qualidade da arquitetura trabecular óssea com consequente


perda de resistência e da qualidade óssea.

• O elevado turnover ósseo aumenta o risco de fraturas, independentemente de


mudanças na densidade óssea, pois modifica diretamente a qualidade óssea.

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DIAGNÓSTICO
• ANÁLISE DA QUALIDADE ÓSSEA
• Não invasivo: - Tomografia periférica computadorizada
- Tomografia periférica computadorizada de alta resolução
– Avaliam microarquitetura do osso trabecular e cortical do rádio e tíbia
– Imagem em 3D e de alta resolução

• Invasivo: Bx óssea → Microtomografia computadorizada


→ Histomorfometria
– Bx de crista ilíaca em osso calcificado marcada com tetraciclina
– Só em casos particulares quando a osteoporose é diagnosticada sem causas
aparentes, ou quando não há resposta terapêutica

São pouco disponíveis e de alto custo


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FIM