APUNTES DE OFTALMOLOGÍA

V AÑO DE MEDICINA

Dr. Marce/o Unda Ch.

INTRODUCCIÓN

El objetivo central de estos apuntes es orientar el estudio de la asignatura,

con vistas a la preparación de la evaluación teórica. En su elaboración se ha extremado el
trabajo de síntesis, en el entendido que el trabajo de taller permite profundizar y aclarar
aspectos conceptuales.

También se ha pensado en un documento breve, que permita en los años

próximos, repasar tópicos puntuales, en forma rápida, con un texto que los ubique desde su
propia experiencia como alumnos, en el tema requerido.

No es prudente limitarse a un aprendizaje memorizado de estos

contenidos. La escritura del texto es, reiteramos, marcadamente sintética. Su aprendizaje
será en ese caso, muy tedioso (hay que aprender a disfrutar estudiando, so riesgo de pasarlo
mal como médicos, o lo que es peor, hacer mal las cosas). Además, memorizar un texto que
ya es un resumen, garantiza el pronto olvido de lo aprendido. Opten mejor por leer, en
forma novelada, alguno de los textos clásicos para Pregrado que les recomendamos. Lean
en forma individual, para luego conversar los temas en grupo.

Dr. Marcelo Unda.

 ANATOMÍA

ORBITA Y ANEXOS.
Los ojos, se encuentran en cavidades óseas llamadas órbitas.
Estas son representadas en forma esquemática como una pirámide de cuatro paredes
convergentes. Las paredes internas son paralelas y las externas forman un ángulo de 45º con
ellas, de manera que el eje de cada órbita diverge hacia lateral. Estas paredes están
relacionadas con el seno frontal hacia arriba, maxilar abajo y senos etmoidal y esfenoida! en
la cara interna.
El techo de la órbita está compuesto por la lámina orbitaria del frontal , y en el sector
anterolateral aloja a la glándula lagrimal. En el vértice, el ala esfenoida! completa el techo.
La cara lateral es del hueso malar y es la parte más fuerte de la órbita. El piso está
formado por los maxilares.
La pared interna la forman el etmoides y el cuerpo del esfenoides, con participación del
frontal y el lagrimal.
Los globos oculares ocupan un quinto de los 30 ml. de la órbita.
La órbita está cerrada por delante por los párpados. Derivan del mesodermo.
La apertura palpebral mide 25 a 30 cm. de longitud
El borde libre presenta las pestañas y glándulas de Zeis, Moll y la emergencia de las
glándulas de Meibomio.
En sector nasal del reborde se ubican los orificios o puntos lagrimales, que dan entrada a
la vía lagrimal.
El límite entre párpado y órbita es dado por la fascia orbicular, o septum.

GLOBO OCULAR
El globo ocular está formado por tres capas.
1.- Externa: formada por la esclera, opaca, blanca, firme, confiere la consistencia al globo.
El segmento de esfera anterior es diferenciado, corresponde a la Cornea, transparente,
avascular y tiene un diámetro de 12mm.Es la lente fija del ojo. La transición entre ambas es
el limbo cornea!.
2.- Medial: Llamada úvea, capa vascular, inmunológicamente activa. Se divide en úvea
anterior o Iris, diafragama circular, que en su centro forma el circulo pupilar que puede
dilatarse (Midriasis simpática) o contraerse (Miosis parasimpática). La úvea intermedia es
el cuerpo ciliar, que aporta el humor acuoso, y gobierna la acomodación del cristalino, por
medio del músculo ciliar(fiqras PS que viajan con el III par.) La úvea posterior es la
Coroides, que nutre en particular el área foveal de la retina.
3.- Interna. La retina, receptor visual propiamente tal. Tiene 10 capas. La más externa,
epitelio pigmentario, permite que la retina actúe como cámara oscura, luego los
fotorreceptores (conos y bastones) y el resto de las capas: las celulares de los
fotorreceptores, de las células bipolares y ganglionares, y las capas de fibras que las unen.
Presenta un área central diferenciada, mácula y fovea, responsable de la Agudeza visual.
Levemente a nasal de este centro, (15º) emerge el nervio óptico (disco óptico, papila)
 El globo ocular está ocupado, desde el cristalino hacia adelante por humor acuoso y
detrás de éste, por el Humor Vitreo. El cristalino, retroiridiano, es la lente activa del ojo
(cambia su poder óptico por la acomodación, gobernada por el músculo ciliar, del cual está
suspendido por la zónula.)

MUSCULOSEXTRAOCULARES
Gobiernan el mov1m1ento de los ojos. Son seis. El
músculo recto externo responde al VI par. El Oblicuo Mayor responde al IV par. Los otros
tres rectos: medial, superior e inferior, así como el oblicuo menor, responde al III par, el
cual gobierna también al elevador del párpado.

VIAOPTICA
Ambos nervios ópticos viajan por la órbita hasta su vértice, penetran la
cavidad craneal a través del canal óptico, sus fibras nasales se cruzan en el quiasma óptico,
sobre la silla turca, y luego van lateralmente, hasta la corteza occipital. Cercano a los
cuerpos geniculados laterales, parte de las fibras vuelven a cruzarse, terminando allí la vía
aferente del reflejo pupilar.
PARPADOS Y ANEXOS.

Los párpados cierran la órbita por delante, protegiendo al globo ocular y sus estructuras.
Los anexos son considerados en general como las estructuras relacionadas con el globo y su
función visual.
ORZUELO: proceso infeccioso de las glándulas de Moll y Zeiss. Hay dolor,
enrojecimiento, aumento de volumen nodular en el borde palpebral. La Meibomitis, u
orzuelo interno, es mas dolorosa y severa; se trata con calor local, antibióticos tópicos en
forma de ungüento.

CHALAZION: inflamación granulomatosa de la glándula de Meibomio. Hay nódulo más

firme, sin inflamación aguda. Puede tratarse con Aine tópico cutáneo. Su tratamiento si no
remite o se complica, es quirúrgico.

BLEFARITIS MARGINAL : Inflamación cromca del reborde palpebral, descamación,

eventual microulceración, asociable a producción seborroide; en algunos casos, un
componente infeccioso secundario, en general por estáfilococos,. Se trata con aseo
local,tratamiento de las alteraciones dermatológicas asociadas si corresponde, antibióticos
tópicos en caso necesario.

DEFORMACIONES ANATÓMICAS

ENTROPION: el borde palpebral está rotado hacia los ojos, las pestañas pueden lesionar la
cornea. Hay inyección, secreción, fotofobia. Puede ser cicatriza!, espástico, senil y
congénito. Su tratamiento es proteger el globo, previo a la cirugía.

ECTROPION: Eversión del párpado, con el consecuente mal cierre, y enrojecimiento de la

mucosa expuesta, además de epífora, por ectopia del punto lagrimal. Su tratamiento
definitivo es quirúrgico.

DERMATOCHALASIS: pérdida de elasticidad de la piel por redundancia de ésta, en

ancianos. Puede operarse.

EPICANTO: Pliegue de piel vertical en el ángulo interno de los párpados. Se ve en niños y

puede confundirse con estrabismo.

COLOBOMA: Defecto congénito que afecta todo el espesor del párpado. Se opera.

PTOSIS PALPEBRAL: La posición normal del párpado superior es 2mm bajo el limbo, o
sea, la mitad entre éste y el margen pupilar superior. Puede ser congénita o adquirida. En la
congénita hay distrofia del elevador, que determina ptosis en posición primaria, y
movimiento limitado del párpado en la mirada hacia arriba. Su tratamiento es quirúrgico.
La adquirida puede ser neurológica, miogénica, traumática o mecánica.
TUMORESPALPEBRALES

BENIGNOS: Chalazión (lo más frecu ente), nevus melanocíticos, verrugas, xantelasmas,
hemangiomas.

MALIGNOS. Los carcinomas de células basales son los TU más frecuentes en el párpado,
constituyendo el 95% de ellos. Son de crecimiento lento, de consulta tardía, habitualmente
por ulceración. Su tratamiento es quirúrgico, aun cuando también se ha intentado
radioterapia y crioterapia.
El melanoma en párpado es poco frecuente. Debe temerse frente a lesión
pigmentada que crece.

SISTEMA LAGRIMAL
La lágrima sale desde la glándula lagrimal, ubicada en el sector supero externo anterior
de la órbita y desde las glandulas pequeñas del reborde palpebral. Drena por los puntos
lagrimales, continúa por los canalículos hasta el saco lagrimal, para seguir por el conducto
lácrimonasal, hasta desembocar en el meato Inferior, bajo el Cornete Inferior.
La Obstrucción de la Vía lagrimal es la más frecuente de sus alteraciones, con la Epífora
consecuente, de carácter continuo. Puede complicarse de Dacriocistis Aguda, por
inflamación séptica del Saco lagrimal. Hay inflamación y dolor en el terreno afectado, con
epífora. Se trata con Antibióticos tópicos y sistémicos, para Gram Positivos (Cloxacilina
oral) junto a antinflamatorios orales no esteroidales (AINE)
La obstrucción congénita de la vía se trata con antibioticos tópicos y masaje en el área
del saco. De los 6 meses de vida a 1 año, se decide si el caso es operatorio.
SEMIOLOGÍA OFTALMOLÓGICA

l. DA TOS PERSONALES.
El registro de edad, actividad 1C1-"Joral y otras actividades(
recreativas, deportivas), suele ser importante en Ja evaluación oftalmológica.

ll. ANAMNESIS.
La información es recogida en igual forma que en la semiología
general :síntomas principales, tiempo de evolución, factores asociados, MOTIVO DE
CONSULTA. Luego se investiga patología remota personal y familiar, en especial
enfermedades asociadas a patología ocular :Diabetes, HTA, Dislipidemias, Enfermedades
autoinmunes, etc. Por último, datos como hábitos, origen étnico, pueden ser útiles.

Ill. AGUDEZA VISUAL.

Se evalúa en forma monocular, sin y con lentes correctores, y con
Agujero estenopeico, en el caso de lejos, a través de alguna forma derivada del TABLERO
DE SNELLEN. La Agudeza Visual para cerca se evalúa a través de la CARTILLA DE
PRUEBA( JAEGER).

IV. TENSIÓN OCULAR.

Se mide por medios instrumentales propios de la especialidad,
conocidos como TONÓMETROS. Valores normales son entre 10 y 20 mm de Hg. Se puede
evaluar en forma aproximada en forma digital.

V. EXAMEN OBJETIVO.
Es una inspección dirigida : se evalúa :
Inspección general : evalúa ambos globos y anexos, en busca de asimetrías,
modificaciones del párpado, tamaño relativo de ambas pupilas, etc.
Motilidad : Se observan las Versiones( movimientos simétricos de ambos ojos ;las
ducciones son los movimientos monoculares, y las vergencias, los angulares) hacia derecha
e izquierda, luego se evalúan los movimientos oblicuos a cefálico y caudal. Su alteración,
junto a la Diplopia (ver doble) diagnostica parálisis de musculatura extraocular.
Cover test: cubrir y luego descubrir, con un oclusor, un mismo ojo (CT intermitente) o
cubrir en forma continua, uno y otro ojo,(CT alternante) sin permitir la visión binocular,en
forma alternante, observando eventuales movimientos del ojo durante el examen. Permite
pesquisar y rotular los estrabismos
Evaluación Pupilar : se estudia la respuesta a la luz de las pupilas, en forma directa y
consensual. Permite diagnosticar alteraciones en la vía aferente o eferente de pupila.
Convergencia : Estima el punto próximo de convergencia, y se la registra como suficiente,
si alcanza 1Ocm.
Rojo pupilar: Con una fuente de luz coaxial (la del oftalmoscopio) dirigida a las pupilas,
se pesquisa la presencia de coloración roja del área pupilar ( lo normal) o la ausencia de esta
coloración (anormal, leucocoria)
VI. EXAMEN DE POLO ANTERIOR
Evalúa párpados, en especial su reborde, -:onjuntiva y
esclera, cornea, cámara anterior, iris y cristalino. Se realiza con el Biomicroscopio. Sin
embargo, buena iluminación y Jupa permiten una aproximación. Inyección o
enrojecimiento, sea superficial o profundo, secreción y el tipo de ésta, opacidades, hipema o
hipopion (sangre o pus en la cámara anterior) leucocoria (blanqueamiento de la pupila
,como sucede con la catarata),debe registrarse.

VII. FONDO DE OJOS.

Por medio del OFTALMOSCOPIO DIRECTO MONOCULAR, se
observan ordenadamente disco óptico (papila), vasos retinales, fondo retina! y área macular.
En el disco, se confirma que su color sea rosado vivo, que sus bordes sean netos y que la
excavación sea normal (30% del diámetro total). En vasos se observa trayecto, grosor y
color así como el cruce arteriovenoso (cruce A V) En la retina y mácula, se descartan
alteraciones exudativas, hemorrágicas, pigmentadas, etc.

La semiología practicada por la especialidad, aún en lo rutinario, utiliza muchos más

recursos instrumentales y técnicas que las aquí señaladas. Se trata en este caso de poder
abordar un paciente oftalmológico en forma básica.
TRAUMATISMOS OCULARES
GENERALIDADES
El capítulo es importante, ya que compromete en particular a niños y
trabajadores, por que su atención siempre requiere la pronta asistencia de la especialidad, y
aún así, la conducta inicial es significativa para el porvenir visual, en el sentido de que
pequeños errores iniciales pueden significar luego, grandes desastres, a partir de situaciones
no graves.
La exigencia de un EXAMEN COMPLETO es básica, para definir la
urgencia de la derivación, así como el frecuente y prolongado control del paciente.

ORBITA Y ANEXOS
La equímosis severa, la proptosis( o el enoftalmos en etapas tardías)la
oftalmoplegia, la diplopia, el enfisema subcutaneo, son signos de sospecha de compromiso
orbitario. Si No hay compromiso de Agudeza visual, el cuadro será de derivación rápida. Si
hay compromiso visual, inmediata.
Las heridas palpebrales requieren asistencia inmediata, aún en el caso
de derivarlos, en el_sentido del aseo, protección y eventual sutura. La herida del reborde
podrá suturarse con material fino, cuidando que el borde quede perfectamente unido: es
mejor derivar que realizar una técnica dudosa.

POLO ANTERIOR
1.- Cuerpo extraño cornea! : paciente con el antecedente, que acusa dolor, fotofobia,
epífora, en el que es posible con luz directa y lupa, observar el material impactado en la
cornea .. Usar Antibióticos tópicos, 1 gota cada hora, y si la lesión es limpia y Jos síntomas
intensos, parche ocular, que impida el movimiento del párpado. Si se sospecha infección
secundaria, no cubrir. Solo si no es posible una atención pronta por la especialidad, intentar
retirar el material con material fino pero romo, con movimientos tangenciales, bajo
anestesia tópica.
2.- Cuerpo extraño tarsal : paciente con antecedente, que acusa fotofobia y dolor, con
epífora reactiva. Evertir el párpado superior, tomando el reborde y pestañas con dedos de
una mano, levantando el reborde, a Ja vez que con un instrumeto romo, se carga
horizontalmente, hacia abajo, desde la base del párpado. Se identifica y retira el material
encontrado, indicándose Antibióticos tópicos.
3.- Causticaciones : Antecedente de exposición al ácido o álcali. Lavar meticulosamente el
polo anterior, con agua destilada desde una jeringa sin aguja. Puede servir un anestésico
tópico para la maniobra (no es necesario en general) En el lugar del accidente, lavar con
agua potable en forma prolongada.
4.- Heridas penetrantes y perforantes : realizar aseo con agua destilada, con mucha
delicadeza, y una aseptización del terreno circundante. Solo si hay certeza que el ojo no
tiene herida penetrante, se usaran antibióticos locales. Si se sospecha herida penetrante, usar
antibióticos sistémicos según protocolos (GES)
5.- Contusión severa : puede verse Hipema (sangre en la cámara anterior) pérdida de
continuidad del iris, luxación de cristalino. Reposo completo. Derivar con Urgencia.
POLO POSTERIOR.
1.- Contusión severa : Compromiso visual, no necesariamente de la Agudeza Visual, con el
antecedente del golpe. El fondo de ojo puede mostrar edema retina!, hemorragias retinales,
hemorragia vitrea, desprendimiento de retina. Se debe derivar con urgencia.

TRAUMATISMO NEUROFTALMOLÓGICO
1.- Neuropatía óptica traumática : se sospecha frente a trauma severo, con caída de visión,
en donde se teme fractura del canal óptico. Se confirma con Rx de canal o Scanner de
cerebro, con mención de la sospecha. Tratamiento de especialidad, controversia!.
2.- El TEC, según su ubicación, puede afectar tanto la vía óptica, como núcleos centrales, o
vías motoras. Se puede también precisar alteraciones pupilares, en colecciones expansivas y
edema de papila.
POLO ANTERIOR
CONJUNTIVITIS, QUERATITIS, UVEITIS, CATARATA, GLAUCOMA.

GENERALIDADES:
En rigor, entendemos por Polo Anterior la región anatómica anterior
del globo, que limita por delante con la cornea y por atrás con la cara posterior del
cristalino, que incluye en sus estructuras ,además de las mencionadas, la conjuntiva (bulbar,
que cubre la cara anterior del globo, desde el limbo hasta el fornix, y la tarsal , que se
repliega para cubrir la cara posterior de los párpados), la cámara anterior, ocupada por
humor acuoso, el ángulo irido- cornea), lugar de salida del humor acuoso, el iris, con su
diafragma pupilar, la cámara posterior, entre iris y cristalino, y la zónula, que sostiene al
cristalino, desde el cuerpo ciliar, que es la prolongación hacia atrás del iris( capa intermedia
del ojo o úvea.), productor del humor acuoso .. Nos ocuparemos de generalidades de
patología de este territorio.

CONJUNTIVITIS.
1.- Definición: inflamación de cualquier origen, que afecte la conjuntiva, en forma aguda o
crónica.
2.-Clasificación.
a.- Por etiología: bacteriana, viral , micótica, alérgica, toxica.
b.- Por evolución: aguda, crónica, recurrente.
3.- Clínica :Hay manifestaciones inespecíficas, que incluyen malestar ocular, v1s1on
conservada, inyección o enrojecimiento, que puede ser de distinta intensidad, de carácter
superficial, rojo escarlata, centrípeta hacia el limbo desde el fornix, con poco compromiso
limbar, secreción, epifora irritativa.
a.- Conjuntivitis bacteriana: predomina el ojo rojo, secreción purulenta, bilateral.
b.- Conjuntivitis viral: habitualmente por adenovirus, predomina la fotofobia leve, la
epífora irritativa, puede haber inyección limbar profunda, de color vinosa, indicando algún
grado de queratitis, suele ser de comienzo monocular.
c.- Alérgica: con tendencia crónica, predomina el escozor, poca secreción, leve fotofobia,
bilateral.
4.-Tratamiento :Las bacterianas se tratan con antibióticos o antisépticos tópicos, como las
Sulfas, la Neomicina, el Cloramfenicol, la Gentamicina, una gota cada dos horas, junto a
ungüento nocturno del mismo producto, durante siete días. Las otras etiologías es
conveniente derivarlas.

QUERATITIS.
1.- Definición: Inflamación de la cornea, que puede ser séptica (úlcera cornea)) autoinmune,
tóxica, secundaria a traumas.
2.- Clínica. Usualmente con compromiso de la Agudeza visual, hay inyección profunda,
dolor, fotofobia, blefaroespasmo. Frecuentemente monocular.
3.- Tratamiento: se trata de cuadros que potencialmente dañan la visión , deben ser
derivados con urgencia, indicando, si es catarral, un antibiótico tópico en la forma citada, si
se teme que la atención se retrase.
Obs : El cuerpo extraño corneal y las heridas corneales, se verán en clase de traumatismo.
CATARATA.
! .-Definición: Opacificación del cristalino, que puede ser primaria (catarata senil),siendo no
necesariamente senil, o secundaria a otras patologías(uveítis crónica, traumatismos, etc.)Es
la PRIMERA causa de ceguera en el mundo.
2.- Clínica. Compromiso progresivo de visión, acompañado de leucocoria(pupila blanca)
3 .-Tratamiento: Estudio y tratamiento quirúrgico por la especialidad.

GLAUCOMA.
! .-Definición: Compleja en estos momentos, ya que el tema está en una profunda revisión.
Se puede definir como una alteración del disco óptico, caracterizado por un aumento
progresivo del volumen de la excavación fisiológica, que determina un daño relativamente
específico del Campo Visual, también progresivo, en donde la hipertensión ocular juega un
rol sustantivo, sin poder excluir otros factores, como alteraciones de riego, en su origen.
2.-Clasificación y Manejo.
a.- Glaucoma Crónico Simple: SEGUNDA causa de ceguera en el mundo, caracterizado
por las alteraciones del Disco y del Campo Visual citados, en pacientes con Tensión ocular
elevada. Al ser asintomático en el periodo inicial que puede durar años, se recomienda el
control anual de toda persona sobre 40 años, así como el estudio de todo caso con un disco
óptico sospechoso. Su diagnóstico y manejo son resorte de la especialidad, en donde se
utilizan fármacos tópicos hipotensores oculares y técnicas quirúrgicas cuando el caso lo
requiere.
b.- Glaucoma Agudo: Cuadro fulminante, caracterizado por muy severo dolor ocular,
caída de la visión, inyección profunda, opacificación cornea} difusa de algún grado, por
edema, e incluso síntomas sistémicos como nauseas y vómitos. Si es posible deberá
confirmarse el alza de la presión ocular, en cuyo caso podrá iniciarse el tratamiento con
hipotensores oculares, junto a acetazolamida oral, 250 mgr. Cada 6 horas (si no hay
contraindicación) para su pronto manejo por especialista. De regla, el caso será quirúrgico,
resuelto el episodio agudo.
c.- Glaucoma congénito: Se inicia en la vida intrauterina. Hay epifora, fotofobia, y en los
caso más severos, aumento del diámetro corneal. Puede confundirse con obstrucción de la
vía lagrimal. En la sospecha, debe derivarse con urgencia, para su evaluación por la
especialidad.
d.- Glaucomas secundarios: A distopias del cristalino, a otros cuadros oculares, a
traumatismos. Son de manejo de la especialidad .
e.- Glaucoma Neovascular: Estadio terminal de vasculopatías retinales isquem1cas
(Retinopatía diabética, Trombpsis venosas) Hay severo aumento de tensión acular, intenso
ojo rojo, de curso agudo, con edema cornea) y Neovasos en el Iris. El tratamiento oportuno
de las enfermedades originales, en la mayoría de los casos, evitaría el cuadro. Su manejo es
resorte de la especialidad.
3.- Manejo por oftalmólogo: Las piedras angulares del diagnóstico son .
a.- Tensión ocular: normal entre 1Oy 20 mm Hg., se mide con Tonómetro.
b.- Gonioscopía: evaluación con Gonioscopio del Angulo Camerular.
d.- Oftalmoscopía. Evaluación del Disco Optico y la Excavación Fisiológica,
considerando normal una relación de 0.3 .
e.- Campo Visual Instrumental.
ESTRABISMO

DEFINICION
Desviación primaria, de origen inervacional no precisada, de un ojo . Dicho
ojo desviado, en algún momento de la infancia, deja de recibir la imagen en el área foveal, y
al no ser ésta estimulada, inicial y transitoriamente, se estimula en el un área extrafoveal,
produciendo visión doble (diplopia). Posteriormente, la visión en ese ojo será suprimida, lo
que corresponde a una respuesta adaptativa a la diplopía . Esta situación conduce a la
perdida del estímulo visual en ese ojo. Como la visión es un proceso de aprendizaje que se
realiza desde el nacer hasta los 8 años, condicionado por la presencia de estímulo, ese ojo
suspende el desarrollo de la función receptora ( inicio de la ambliopía)
OTRAS DEFINICIONES
1.- Ambliopia : Cualquier situación que suspende el proceso de aprendizaje visual de un
ojo, en el periodo de vida citado, conduce a un déficit definitivo de visión, de grado
generalmente severo, irreparable, después de los 8 años. El estrabismo es una causa de
ambliopía, como lo puede ser también una severa alteración óptica de un ojo.
2.- Estrabismo Secundario : Si un ojo no ve : Vicio de refracción no corregido, Cancer
ocular, como el retinoblastoma, lesiones congénitas, etc, el ojo se desvía.
3.- Pseudoestrabismo : Ilusión óptica de que los ojos están desviados, estando estos
alineados (Puente nasal ancho)

CONCEPTO:
OJO QUE NO VE SE DESVIA
OJO DESVIADO DEJA DE VER

Frente a un estrabismo, asegurarse que no estamos frente a una lesión que desvía el ojo
por ausencia de visión en el, en especial RETINOBLASTOMA

CLINICA
1.- Agudeza visual : Si es posible evaluar, habrá déficit en el ojo afectado.
2.- Test de Hirschberg : el reflejo cornea! de una fuente luminosa debe caer en el centro de
cada pupila, o tener una mínima desviación (ángulo kappa). Si no es así, hay tropia o
desviación.
3.- Cover test intermitente :fijar la mirada en un objeto llamativo a 35cm, más o menos y
luego ocluir un ojo y observar si el otro se mueve. Si es así, hay tropia
4.- Cover test alternante : en la misma condición de fijación, ocluir en forma alternante,
continua, uno y otro ojo, sin permitir en ningún momento la visión binocular. Si el ojo bajo
sospecha no se mueve y el otro sí corrige, es que el sospechoso puede seguir desviado.
Repetir el Hirschberg.
5.- Resto de examen, en particular fondo de ojo, para descartar estrabismo secundario a
lesión orgánica.
6.- En la DUDA, y en la certeza de alteración, derivar.

El oftalmólogo confirmará primero que se trata de un estrabismo propiamente, y no un

estrabismo secundario, para luego tratar. El primer paso será la Pleóptica, o sea la
rehabilitación visual del ojo desviado, para luego operar, si corresponde. La Ortóptica es un
conjunto de técnicas que buscan recuperar o reforzar la visión binocular.
FISIOLOGIA Y VICIOS DE REFRACCION

El sistema visual , desde un punto de vista funcional, involucra las siguientes etapas :
1.- Posibilitar le llegada de la información visual( ondas electromagnéticas en el espectro de
longitud propia de la luz) hasta el tejido receptor de estas.
2.- Transformar la onda en un impulso biológico de nuevo carácter.
3.- Conducción de esta nueva forma de información.
4.- Elaboración central
5.- Mecanismos de retroalimentación.

De estos, atenderemos aquí la primera etapa.

El sistema óptico del ojo está conformado por una "caja negra", provista de un sistema de
lentes, y un receptor.
La caja es el globo mismo, en donde el Epitelio Pigmentado de la retina actúa como
aislante a la luz.
Los lentes principales son :
Cornea o lente fijo. No cambia su fuerza óptica.
Cristalino : lente biológico que sí cambia su fuerza óptica, por acción del músculo ciliar
sobre su perímetro.
El receptor que modifica el carácter de la señal es La retina.

VICIO DE REFRACCIÓN : falta de rendimiento visual determinado por desenfoque de la

imagen en el plano retina!, en ojos por lo demás sanos.

MIOPIA : Imagen cae antes de la retina, ventral a ella. Se trata de ojos físicamente largos.
Ven mal de lejos. Se corrige con medios ópticos que desplazan la imagen hacia atrás. Las
miopías en particular de rango alto (sobre 6 Dioptrias) pueden presentar degeneración
retinal miópica, maculopatías de origen miópico y lesiones predisponentes al
desprendimiento de retina.

HIPERMETROPÍA: Imagen cae por detrás de la retina. Ven mal para cerca. Se corrige con
lentes que desplazan la imagen hacia adelante. En grados altos, se asocia con riesgo de
Glaucoma por cierre angular. El Disco óptico puede verse como Pseudopapiledema.

.
ASTIGMATISMO : La imagen está desplazada en forma oblicua .sobre el plano retina!, ven
mal de cerca y lejos. Se debe a corneas con fuerzas ópticas distintas según el eje en estudio.
Astigmatismos de evolución acelerada y difíciles de corregir, son asociables a queratocono.

PRESBICIE: Alteración de la visión para cerca sobre los 45 años, por falla acomodativa en
el cristalino. Se corrige con lentes.

EL DESARROLLO NEUROSENSORIAL DE LA VISIÓN se completa a los 8 años. Si

previamente no se han ofrecido imágenes nítidas a la retina, no habrá recuperación
posteriormente. Para evitar la AMBLIOPIA (falta de desarrollo visual irreversible por falta
de estímulo) debe examinarse a todo niño al ingreso a Educación Básica o antes. Los vicios
de refracción no corregidos en la infancia son una importante causa de ambliopía,
existiendo sí variadas otras causas.
11.- UVEITIS.
La inflamación de Jos distintos territorios uveales( Iris, Cuerpo Ciliar y Coriodes) da origen
a Ja uveitis.
Se clasifican, según su carácter, en granulomatosas y no granulomatosas, y según su
ubicación, en Anteriores, Posteriores, Intermedias y Panuveales.
El cuadro clínico es variado, dependiendo de la etiología, lugar afectado, periodo evolutivo,
etc. Cuando afecta el polo anterior, es diagnóstico diferencial se hace con Conjuntivitis,
Queratitis y Glaucoma Agudo. En este caso, hay inyección profunda, de tono vinoso,
síntomas acompañantes, ausencia de secreción, compromiso de agudeza visual.
En el compromiso posterior, las manifestaciones son variadas, y debe pensarse en todo caso
de caída de la visión que no corrige con agujero estenopeico, de evolución reciente, aún
cuando los cuadros de secuela pueden ser antiguos.La presencia de focos inflamatorios
retinales o de vasculitis, orienta al diagnóstico.
Hay una profunda relación entre uveítis y Medicina Interna.
Los factores patogénicos son amplios: Procesos inflamatorios sépticos, autoinmunes,
desconocidos, etc
Las etiologías son muy variadas y dificiles de precisar, aún entre especialistas. Citaremos :
Uveitis anterior en Espondilitis anquilosante, S. de Reiter, Psoriasis, Artritis Crónica
Juvenil, Virales de distinto origen, ideopáticas. En las posteriores, nombremos Ja Enf. De
Behcet, la Lues, la TBC, Ja Toxoplasmosis, Ja Toxocariasis, las infecciones asociadas al
SIDA, etc.
Su manejo es resorte de especialidad, debiendo derivarse frente a la sospecha :
Caída de A V que no corrige con estenopeico, ojo rojo sospechoso, antecedentes mórbidos
asociables.
NEUROFTALMOLOGÍA.

EVALUACIÓN.
De los métodos habituales de examen, el mayor apoyo lo obtenemos de un
buen examen ocular externo : Evaluación de motilidad, Cover test, Pupilas ; el fondo de
ojos es importante, en la evaluación del disco óptico. El campo Visual es el examen
complementario Básico, así como los estudios de imágenes de encéfalo.

EDEMA EN EL DISCO OPTICO

Es un hallazgo semiológico, caracterizado por aumento de
volumen, congestión vascular, pérdida de nitidez del borde del Disco. Puede corresponder
a:
A.- Neuritis óptica: joven, unilateral, alteración severa de A V, defecto pupilar aferente,
dolor, compromiso del Campo Visual centro-cecal.
B.- Papiledema : cualquier edad, bilateral, pupila normal, síntomas asociados a síndrome de
Hipertensión endocraneana: cefalea, vómitos, diplopia. Visión y campo visual inicial
normales. Sin embargo, no olvidar que el Síndrome de hipertensión endocraneana NO ES
la única causa de Papiledema.
C.- Neuropatía Optica Isquémica: adulto mayor, unilateral, severo compromiso AV.
Defecto pupilar aferente. Alteración altitudinal del Campo Visual.
Derivar a oftalmólogo en todos los casos.

DESORDEN DE LA VÍA
En términos generales, son casos en donde el paciente relata
alteración visual (no necesariamente caída de la Agudeza visual central)en donde la
evaluación refractiva y el examen hasta el fondo de ojos sea normal. Del examen clínico,
importa en especial las respuestas pupilares.
El examen trascendente es el campo Visual que puede ser el
clásico o el computarizado, siendo en la práctica más usado el primero.
Las alteraciones de Campo Visual pueden ser uni o bilaterales,
centrales o periféricas, segmentadas, cuadrantopsias, hemianopsias, escotomas, (especificos
o no), Total. Si la lesión es bilateral, podrán las lesiones ser homónimas o heteróminas,
congruentes o incongruentes.
Por ejemplo, el adenoma de hipófisis da en casos avanzados, una
hemianopsia bitemporal.

PÉRDIDA VISUAL TRANSITORIA

Llamada históricamente amaurosis fugax, descritas
como una caída brusca, severa, silente de la visión, que se recupera en plazo de minutos.
Asociado principalmente a isquemia transitoria de retina, de causa oclusiva vascular, debe
investigarse el árbol arterial desde cavidades cardiacas hasta retina. Sin embargo, las causas
de pérdida transitoria de visión son múltiples (no solo embolizantes)
ALTERACIONES MOTORAS.
El síntoma cardinal es Ja diplopia. El examen de la motilidad
ocular, junto a la evaluación pupilar, podrá identificar el o los pares afectados, o si el
compromiso es de otros centros. La Parálisis total de III Par (incluye parálisis pupilar) es
asociable a aneurisma intracraneano

ALTERACIONES PUPILARES
Evaluando las respuestas aferentes y eferentes, directas y
contralaterales, se podrá identificar el tipo de Compromiso Pupilar.

COMPROMISO AFERENTE : falla en la conducción hacia los centros de elaboración, vg,

neuritis óptica.
COMPROMISO EFERENTE. : falla en la vía eferente del reflejo, vg. Compromiso del III
Par.
PUPILA DE ADIE : midriasis relativa, con respuesta modificada a la luz, más frecuente en
mujeres de edad media, por compromiso de fibras PS . Buen pronóstico.
SINDROME DE HORNER : miosis relativa, leve ptosis, anhidrosis, por compromiso de
fibras simpáticos de la pupila del ojo afectado. Pronóstico reservada, según la etiología.
EPIDEMIOLOGÍA
Es importante realizar una revisión general de aspectos epidemiológicos
en oftalmología, para enriquecer el ejercicio médico desde la medicina familiar hasta las
especialidades afines.
PREVALENCIAS E INCIDENCIAS :
Las tres principales causas de ceguera en nuestro medio son :
1.- Cataratas : 600 por año/1 millón de habitantes.
50% del total de ciegos.
La incidencia es aproximadamente el 20% de la prevalencia. Se estima
deben, para mantener equilibrios, operarse entre 600 a 2000 cataratas por año/ 1 millón de
habitantes.
2.- Glaucoma : 2% de población sobre 40 años. Deben controlarse aproximadamente 2500
pacientes en un año / millón de habitantes.
3.- Retinopatía Diabética :Con un 2 a 5% de Prevalencia de la Diabetes Mellitus, La
Retinopatía Diabética está presente en el 20- 30 % de los diabéticos. Deben tratarse con
panfotocoagulación aproximadamente 500 pacientes en un año / millón de habitantes.

PREVALENCIA DE CEGUERA EN CHILE. 0.31 - 0.5 %

PREVALENCIA SEGÚN EDAD :

0-39 años ..................... O. 31 %

40-64 años ................... O. 96%
65 o más años .............. 2. 06%

OTROS DATOS
1.- Uveítis. 10% de casos de ceguera. Incidencia de 1,5x10.000 al año.
2.- Desprendimiento de retina: lxl0.000 habitantes por año.
3.- Trauma ocular. lxlOO adultos por año, con 5% de lesiones graves.

DATOS SOBRE RECURSOS HUMANOS

l.- 1 oftalmólogo por cada 40000 habitantes(aprox.) a inicios de los 90, lpor 20.000
actualmente. La recomendación es de lx 20.000.
3.- Médicos por 10.000 habitantes: desde 0.41 en Región Metropolitana hasta 0.07 en X
Región, en la década pasaqa, sin cambios notables en- la proporción. Un tercio se
desempeña en el sistema público.
RETINA, UVEITIS Y ENFERMEDADES SISTÉMICAS.

I.- EVALUACIÓN.
De los métodos de examen habituales (Agudeza Visual y Tensión Ocular,
Examen ocular externo, Examen de Polo Anterior con Biomicroscopio y Examen del Polo
Posterior,como Fondo de Ojos o Exploración Vitreo-retinal), son la Agudeza Visual ,el
Examen de Polo Anterior y el Fondo de Ojos lo más significativo en estos casos.
El examen de fondo de ojos se realiza en forma habitual con el
OFTALMOSCOPIO DIRECTO, que consiste en un sistema de iluminación coaxial a una
rueda de lentes de valor óptico variado( que permite distintos focos) ; el instrumento se
sostiene con la mano derecha y se observa con el ojo derecho cuando se examina el ojo
derecho, iluminando desde 30cm. hasta ver el rojo pupilar, para después aproximarnOs
hasta caer en el plano de foco de la retina.
En el fondo de ojos se describe ordenadamente el Disco Óptico o Papila,
los Vasos arteriales y venosos, la Retina misma y el Área Macular.

11.-PATOLOGÍA RETINAL.
A.- Retinopatías vasculares : RETINOP A TÍA DIABÉTICA, retinopatía hipertensiva,
Trombosis Venosa Retinales, obstrucciones arteriales retinales, retinopatía del prematuro.
B.- DESPRENDIMIENTO DE RETINA.
C.- TRAUMA VITREORETINAL
D.- ENDOFTALMITIS.
E.- TUMORES. RETINOBLASTOMA y MELANOMA MALIGNO.
F.-ALTERACIONES SISTÉMICAS .

RETINOPATÍA DIABÉTICA : alteraciones vitreoretinales determinadas por la Diabetes

Mellitus. TERCERA causa de ceguera en occidente. Al examen de fondo de ojos se pueden
ver, en la forma no proliferativa, microaneurismas, exudados secos, manchas algodonosas,
venas en rosario, microhemorragias, IRMAs ( anormalidades microvasculares
intraretinales) y vasos de Neo formación , Hemorragias secundarias y proliferación
fibrovascular, en las formas Proliferativas. Según estos hallazgos, se clasifica como
Retinopatía no Proliferativa o Proliferativa ( según la presencia de neovasos) Se clasifica
también según la presencia o no de Edema Macular Clínicamente Significativo. Su
tratamiento es el de la enfermedad de base, la Fotocoagulación retina!, y la Cirugía Vítrea.

TROMBOSIS VENOSA RETINAL. Caída brusca y asintomática de la v1s10n, de

predominio en adultos sobre 40 años. Al examen, rojo normal con extensas hemorragias
retinales "en llama'', en el sector afectado. Puede afectar un cuadrante ( Trombosis venosa
de rama retina!) o a toda la retina ( trombosis venosa central de retina) Derivar con
urgencia.

RETINOP ATÍA DEL PREMATURO. Asociada a hipoxia y bajo peso al nacer, es una
vasculopatía que compromete en forma centrípeta la retina, pudiendo afectar la visión en
forma definitiva, en sus estados avanzados. Todo niño de bajo peso al nacer y/o sometido a
oxigenoterapia, debe tener seguimiento oftalmológico estricto.

DESPRENDIMIENTO DE RETINA. Caída brusca y silente de la visión, más frecuente en

miopes. Al examen se ve la retina desprendida, móvil, de color nacarado, con rojo pupilar
disminuido. Derivar con urgencia ..

RETINOBLASTOMA :neoplasia oftalmológica infantil más frecuente, caracterizada por

alteración del rojo pupilar ( leucocoria, " ojos de gato") y o desviación ocular .. Al examen
es posible ver la masa tumoral, de color blanco nacarado. Derivar con EXTREMA
URGENCIA.

MELANOMA MALIGNO: neoplasia oftalmológica del adulto más frecuente , se

diagnostica como mancha o masa ovoide, generalmente pigmentada, en examen de fondo
de ojos. Tratamiento de especialidad.

ENDOFTALMITIS: Infección, habitualmente secundaria, intraocular, generalmente

asociada a cirugías previas, de gran dificultad terapéutica y mal pronostico visual. Se
presenta con dolor ocular, quemosis, y alteración vitrea, desde la mínima alteración de
transparencia, hasta la pérdida del rojo pupilar.

ENFERMEDADES SISTEMICAS. La disfunción tiroidea, la Diabetes Mellitus (ya

mencionada), La hipertensión arterial, Las enfermedades reumáticas y del tejido conjuntivo,
muchos trastornos neurológicos, las enfermedades de transmisión sexual, muchos
tratamientos farmacológicos, etc, encuentran en un examen de fondo de ojos realizado con
experiencia, apoyo tanto en diagnóstico como conductas a seguir.
APUNTES DE OFTALMOLOGÍA
V AÑO DE MEDICINA

Dr. Marce/o Unda Ch.