Asuhan kebidanan pada ibu bersalin (SOAP)

ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN TERHADAP NY.”S”

DI BPM SULISTYANI,S.STT
JL.KIMAJA GG.KEDUA
BANDAR LAMPUNG
2016
PENGKAJIAN DATA
Hari/tanggal masuk : Selasa, 03 Mei 2016
Pukul : 19.00 WIB

I. PENGKAJIAN
A. DATA SUBJEKTIF
KALA I ( Pukul 19.00 WIB s/d 21.00 WIB)
1. Identitas
Nama : Ny.”S” Nama : Tn.”I”
Umur : 28 Th Umur : 31 Th
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
No.Hp : 081377771685 No.Hp : 0857899454
Alamat : Jl. Teratai LK.I RT.008 Wayhalim Permai

2. Anamnessa
a. Keluhan utama
Ibu datang mengeluh perutnya mulas-mulas sejak pukul : 16.00 WIB, nyeri menjalar
kepinggang bagian bawah serta mengeluarkan lendir bercampur darah (bloodshow)
dari jalan lahir pada pukul : 18.00 WIB.
b. Riwayat Menstruasi
 Menarche : 13 tahun
 Siklus : ± 28 hari
 Lamanya : ± 5-7 hari
 Banyaknya : ± 2-4x ganti pembalut
 Dismenorhea : Tidak
 HPHT : 01-08-2015
 TP : 08-05-2016
 Usia kehamilan : 37 Minggu
c. Tanda-tanda kehamilan
 Test Kehamilan : PP Test
 Hasil : (+) Positif, dilakukan dirumah pada tangga; 03-10-
2015
d. Pergerakan fetus pertama kali dirasakan : Pada usia kehamilan 20 minggu
e. Keluhan yang dirasakan pada kehamilan ini
Nyeri Pinggang : iya
Mual-mual yang lama : tidak
:
Rasa nyeri perut :
tidak
Rasa Lelah : tidak
Sakit kepala terus menerus : tidak
Penglihatan kabur : tidak
Nyeri saat BAK :
: tidak
Rasa gatal pada vagina : tidak
Nyeri kemerahan pada tungkai : tidak
Pengeluaran pervaginam : tidak
f. Status Imunisasi
 TT1 : dilakukan pada Hamil 1
 TT2 : dilakukan pada Hamil 1
 TT3 : dilakukan pada Hamil 2
g. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu (G2P1A0)

NO Tahun Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit L/ BB PB

Partus Partus Kehamilan Partus P
1 2010 BPM 39 Spontan Bidan Tidak L 3,8 51
Minggu ada
2 Hamil
ini

h. Riwayat kesehatan
 Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis,
Penyakit menurun seperti DM, asma dan penyakit kronis seperti jantung.
 Perilaku Kesehatan
Ibu mengatakan tidak mengkomsumsi alkohol, jamu dan ibu tidak pernah
merokok.
 Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan bahwa keluargamua tidak ada yang pernah memiliki penyakit
menular seperti DM, asma dan penyakit kronis seperti jantung.

i. Riwayat sosial
Ibu mengatakan kehamilan ini direncanakan, status perkawinan sah. Pemegang
keputusan dalam keluarga adalah suami.

j. Pola kebutuhan sehari-hari

1. Nutrisi
Sebelum hamil
Makan : 3x sehari, nasi, laukpauk, sayur dan buah.
Minum : 7-8 gelas/hari, air mineral.
Saat hamil
Makan : 2x sehari, nasi lauk pauk, sayur dan buah.
Minum : 8-10 gelas/hari, air mineral dan susu.
2. Eliminasi
Sebelum hamil
BAB : 1-2x/hari, warna kuning kecoklatan, bau khas feces,
konsistensi padat.
BAK : 4-5x/hari, warna kuning jernih, bau khas urine,
konsistensi cair.
Saat hamil
BAB : 1x hari, warna kuning kecoklatan, bau khas feces,
konsistensi padat.
BAK : 5-7x/hari, warna kuning jernih, bau khas urine,
konsistensi cair.
k. Personal Hygiene
Ibu mengatakan mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, keramas 3x seminggu ganti
baju 2x sehari.
l. Istirahat dan tidur
Tidur siang : 1-2 jam/hari
Tidur malam : 7-8 jam/hari
B. DATA OBJECTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Keadaan emosional : Stabil
d. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi radial : 81x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 37,1º C
e. Tinggi badan : 170 cm
f. BB sekarang : 73 Kg
g. BB sebelum : 60 Kg
h. Pertambahan BB : 13 Kg
2. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan fisik
1. Kepala
Bersih tidak ada benjolan/massa, kulit kepala tidak ada ketombe dan rambut tidak
mudah patah.
2. Muka
Wajah tidak pucat, tidak ada chloasma gravidarum dan tidak ada oedema pada
wajah.
3. Mata
Kelopak mata tidak oedema, sklera anikterik dan konjungtiva ananemis.
4. Mulut dan gusi
Lidah bersih, tidak ada peradangan pada gusi, tidak terdapat caries gigi.
5. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening, tidak ada pembesaran vena jugularis.
6. Dada
Bunyi jantung normal dan teratur, tidak ada wheezing dan ronchi pada saat
inspirasi pernapasan teratur.
7. Payudara
Pembesaran payudara normal, putting susu menonjol aerola hiperpigmentasi,
tidak terdapat benjolan/massa yang abnormal.
8. Abdomen
Bersih tidak bekas luka operasi, terdapat strie gravidarum dan terdapat linea
gravidarum.
b. Palpasi abdomen
 Leopold I : TFU 2 jari dibawah px, bagian yang teraba pada
fundus,lunak tidak melenting yaitu bokong.
 Leopold II : Pada perabaan perut ibu sebelah kiri, teraba keras,
panjang dan rata seperti papan yaitu punggung. Pada
perabaan perut ibu sebelah kanan teraba bagian-bagian
terkecil janin yaitu ekstermitas.
 Leopold III : Teraba bulat, keras dan melenting yaitu kepala. Kepala
sudah masuk PAP.
 Leopold IV : 4/5
 TBJ John Tausak : (TFU-11) x 155
: (31-11)x 155
: (20)x155
: 3100 gr
Jadi, TBJ : 3100 gr
  DJJ : 145x/menit, punctum maximum kuadran kiri perut ibu
 Observasi His : teratur, 4x 10’ 40”

c. Auskultasi
 DJJ : 140x/menit
 Punctum : perut kiri bagian bawah
d. Pemeriksaan dakma (vaginal toucher) Pada pukul : 19.00 WIB
 Vagina : tidak ada sistokel dan rektokel
 Pendataran : 60 %
 Pembukaan : 6cm
 Portio : Tipis
 Ketuban : (+)
 Presentasi : kepala
 Penurunan : hodge III
 Petunjuk : UUK
 Posisi : UUK anterior

Observasi His

Jam HIS DJJ Pembukaan TD N R S Ketuban

WIB x/mnt mmHg x/mnt x/mnt oC
19.00 4x10’x40” 140 6 120/80 20 24 36,6 (+)
19.30 4x10’x40” 145 78 20
20.00 5x10’x45” 141 80 21
20.30 5x10x45” 146 80 22
21.00 5x10x45” 150 10 120/80 81 20 (-) pecah
spontan

C. ASASSMENT
Diagnosa ibu : Ibu dengan G2P1A0 umur 28 tahun usia kehamilan aterm(39
minggu) inpartu kala I fase aktif.
Diagnosa janin : janin tunggal hidup intrauterine, presentasi kepala
Dasar : ibu mengatakan bahwa ini kehamilan yang ke-II dan belum pernah
keguguran.
HPHT : 01-08-2015, TP : 08-05-2016
DJJ (+) frekuensi teratur 140x/menit, punctum maximum pada
perut kiri bawah.
Pada palpasi teraba TFU 2 jr dibawah px
Leopold I : bokong
Leopold II : punggung kiri
Leopold III : Kepala, sudah masuk PAP
Leopold IV : 3/5

D. PLANNING
1. Pantau kemajuan persalinan dengan partograf.
TD : 120/80 mmHg R : 22x / menit N : 92x / menit
S : 36,5 c
0
DJJ : 152 x/menit HIS : 4x10’x40”
Rasional : persalinan di pantau dengan partograf agar dapat dilihat kemajuan
persalinannya melewati garis waspada atau tidak.
2. Jelaskan pada ibu tentang kondisinya dan janinnya.
Rasional : agar ibu merasa tenang dengan keadaannya dan janinnya.
3. Bantu ibu untuk mengambil posisi yang nyaman yaitu miring kiri.
Rasional : agar ibu merasa nyaman, miring kiri dapat mempercepat pembukaan
dan janin mendapat asupan oksigen dari ibu.
4. Menghadirkan suami atau keluarga untuk mendampingi saat persalinan.
Rasional : agar ibu merasa diperhatikan dan mendapat dukungan dari keluarga.
5. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum saat tidak ada kontraksi.
Rasional : agar ibu dapat istirahat sejenak dan dapat bmemulihkan tenaga ibu
setelah meneran.
6. Persiapkan alat-alat persalinan dan dekatkan.
Rasional : menyiapkan alat persalinan seperti partu set, hetting set dan air klorin.

KALA II ( Pukul 21.00 WIB s/d 21.30 WIB)

SUBJEKTIF
 Ibu mengatakan perutnya mulas seperti ingin BAB
 Ibu mengatakan ingin meneran bersamaan dengan datangnya kontraksi
 Ibu mengatakan bahwa ia mempunyai keinginan untuk meneran

OBJEKTIF
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Composmetis
 Keadaan emosional : Stabil
 Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg Respirasi : 20x/menit
Nadi Radial : 80 x/menit Suhu : 36,5ºC
 Observasi HIS : 5x 10’45”
 DJJ : 150x/menit
 Pemeriksaan dalam
o Pembukaan : 10 cm
o Pendataran : 100%
o Ketuban : (-)
o Presentasi : Kepala
o Petunjuk : UUK
o Posisi : UUK anterior
o Penurunan : Hodge IV

ASSASMENT
Diagnosa ibu : Ibu dengan G2P1A0 umur 28 tahun usia kehamilan aterm(
39minggu) inpartu kala II.
Diagnosa janin : Janin tunggal hidup intrauterine, presentasi kepala

PLANNING
1. Memantau keadaan ibu dan janin seperti TTV dan DJJ ibu setiap ibu selesai meneran.
Rasional : agar ibu dan janin dapat terpantau.
2. Memberikan dukungan dan motivasi kepada ibu
Rasional : agar dapat meningkatkan semangat dan ketenangan pada ibu
3. Mengajarkan ibu cara meneran dengan posisi litotomi.
Rasional : dengan cara yaitu kedua tangan merangkul paha dengan dada menempel
pandangan ke arah perut ibu.
4. Mendekatkan partus set kedekat pasien
Rasional : agar mempermudah bila dibutuhkan saat persalinan sudah siap
5. Memberikan pertolongan persalinan
Rasional : memberi pertolongan persalinan sesuai APN, bayi lahir spontan langsung
menangis pada pukul : 21.30 WIB. BB : 3500 gr, PB : 48cm, LK: 35cm dan
LD: 33cm.
KALA III( 21.30 WIB s/d 21.40 WIB)
SUBJEKTIF
 Ibu mengatakan perutnya masih mulas
 Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya
 Ibu mengatakan bahwa dirinya sangat lelah

OBJEKTIF
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Composmetis
 Keadaan emosional : Stabil
 Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg Respirasi : 20x/menit
Nadi Radial : 80 x/menit Suhu : 36,5ºC
 Kandung kemih : kosong
 Perineum : tidak ada laserasi
 TFU : sepusat
 Kontraksi uterus : baik
 Plasenta : belum lahir

ASSASMENT
Diagnosa ibu : Ibu dengan P2A0 umur 28 tahun Kala III
Dasar : Bayi lahir spontan pukul : 21.30 WIB, plasenta belum lahir
adanya tanda-tanda pelepasan plasenta.

PLANNING
1. Lakukan palpasi abdomen.
Rasional : untuk mengetahui apakah ada janin ke dua.
2. Melakukan menejemen kala III.
Rasional : suntikkan oksiktosin 10 UI secara IM di 1/3 paha kanan atas bagian luar
agar kontraksi baik, melakukan peregangan tali pusat terkendali dan
dorongan dorsokranial untuk mempercepat kelahiran plasenta dan agar
tidak terjadi inversio uteri, masase fundus uteri secara serkuler 15x dalam
15 detik agar kontraksi uterus baik dan membulat sehingga tidak terjadi
perdarahan dan mempercepat proses involusi uterus.
3. Periksa adanya laserasi jalan lahir dan jika ada segera di hetting.
Rasional : adanya laserasi jalan lahir derajat II dan telah di heatting untuk
menghentikan perdarahan yang terus keluar.
4. Pantau perdarahan kala III.
Rasional : untuk mengetahui berapa jumlah darah yang keluar pada kala III dan
termasuk perdarahan atau tidk darah yang keluar kala III ± 100 cc.

KALA IV (Pukul 21.45 WIB s/d 23.40 WIB)

SUBJEKTIF
 Ibu mengatakn bahwa perutnya terasa mulas
 Ibu mengatakan bahwa dirinya sangat lelah

OBEKTIF
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Composmetis
 Keadaan emosional : Stabil
 Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg Respirasi : 20x/menit
Nadi Radial : 80 x/menit Suhu : 36,5ºC
  Kandung kemih : kosong
 Perineum : tidak ada laserasi
 TFU : 2 jari dibawah pusat
 Kontraksi uterus : baik
 Plasenta : lahir lengkap
 Perdarahan kala III : ±100cc

ASSASMENT
Diagnosa : Ibu dengan P2A0 kala IV persalinan
Dasar : bayi lahir spontasn pukul : 21.30 WIB, plasenta lahir pukul
21.40 WIB keadaan lengkap. TFU 2 jari dibawah pusat
kontraksi uterus baik.

PLANNING
1. Menjelaskan rasa mulas yang dialami ibu adalah normal
Rasional : rasa mulas yang dialami ibu adalah keadaan dimana kembalinya bentuk
rahim seperti semula sebelum hamil.
2. Bersihkan ibu dengan air DTT dan ganti pakaian ibu.
Rasional : membersihkan ibu dan mengganti pakaian ibu dengan yang bersih agar
ibu merasa nyaman dan diperhatikan.

3. Pantau keadaan umum ibu.

TD : 110/70mmHg R : 22 x/menit N : 80 x/menit
S : 36,6 C kontraksi
o
: baik TFU : 2 jari ↓ pusat
Rasional : agar keadaan umum ibu terpantau dengan baik.
4. Beri nutrisi pada ibu.
Rasional : agar tenaga ibu kembali setelah melahirkan dan membantu mempercepat
penyembuhan luka heatting.
5. Anjurkan ibu untuk mobilisasi ringan.
Rasional : menganjurkan ibu mobilisasi miring kiri dan kanan serta duduk agar ibu
tidak keram.
6. Anjurkan ibu menyusui bayinya.
Rasional : menganjurkan ibu menyususi bayinya dan menjelaskan kepada ibu agar
bayi diberi asi ekslusif selam 6 bulan tanpa makanan pendamping.
7. Berikan ibu tablet Fe 2x1 dan parasetamol 2x1.
Rasional : untuk membantu ibu dalam pemulihan setelah melahirkan.
8. Jika BAK jangan jongkok tetapi berdiri serta cuci vagina ibu dengan air biasa jangan
dengan air hangat.
Rasional : jika jongkok nanti jahitan dapat meregang dan bahkan bisa lepas dan jik di
cuci dengan air hangat benang akan rusak atau bahkan dapat lepas.
Observasi Kala IV

Jam Waktu TD Nadi Suhu TFU HIS Kandung Perdarahan

ke WIB mmHg x/mnt oC Kemih
1 21.55 110
/70 82 36,5 2 jr ↓ pst Baik kosong ± 10 cc
22.10 110
/70 82 2 jr ↓ pst Baik kosong ± 15 cc
22.25 110
/80 84 2 jr ↓ pst Baik kosong ± 25 cc
22.40 120
/80 84 2 jr ↓ pst Baik kosong ± 30 cc
2 23.10 120
/80 86 36,5 2 jr ↓ pst Baik kosong ± 45 cc
23.40 120
/80 86 2 jr ↓ pst Baik kosong ± 55 cc