Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
RIWAYAT DATANG
Asal masuk :
..................................... Nama Pasien : ......................................
Diagnosa medik :
..................................... No. MR : ......................................
Tiba di ruangan (tanggal/jam) :
............../............ Wita Tanggal Lahir : ......................................
Pengkajian (tanggal / jam) :
............../............ Wita
Unit :
.................................... (mohon diisi / Tempelkan pasien label pasien)
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
Alergi ⃝ Tidak ⃝ Ya
Alergi Obat ⃝ ............................ ⃝ Alergi makanan
Lain-lain ⃝ ............................
Nyeri ⃝ Tidak ⃝ Ya
Lokasi ⃝ Dada ⃝ Lain-lain.........................
Numeric Pain Rating Scale (0-10) Wong Baker Faces Pain Scale
Skor Nyeri : ⃝ Tidak Nyeri (0) ⃝ Ringan (1-3) ⃝ Sedang (4-6) ⃝ Berat (7-10)
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran ⃝ Composmentis ⃝ Delirium ⃝ Koma
⃝ Soporo koma ⃝ Somnolen ⃝ .....................
Tanda Vital
Tekanan Darah :.......... mmHg Suhu : .........⁰ C Saturasi :...........%
Frekuensi Nadi :.......... x / menit Irama ⃝ Teratur ⃝ Tidak teratur
Kekuatan ⃝ Sangat kuat ⃝ Kuat ⃝ Lemah ⃝ Tidak teratur
Frekuensi Napas :......... x / menit
Suara Napas ⃝ Vesikuler ⃝ Ronchi ⃝ Wheezing ⃝ Stridor
Pola Napas ⃝ Normal ⃝ Takipnea ⃝ Bradipnea ⃝ Apnea
⃝ Biot ⃝ Kusmaull ⃝ Cheynes Stokes ⃝ Lain-lain.............
Tangisan bayi/an : ⃝ Kuat ⃝ Lemah
⃝ Melengking ⃝ Merintih
Kemampuan bayi menyusu : ⃝ Kuat ⃝ Lemah
Cara bayi menyusu : ⃝ Spontan ⃝ Dot/Botol ⃝ NGT
Kemampuan anak makan : ⃝ Normal ⃝ Cepat lelah
Kepala ⃝ Normal ⃝ Kelainan, Keterangan :......................................................
Mata :
Sklera ⃝ Normal ⃝ Ikterik
Konjungtiva ⃝ Normal ⃝ Anemia
Palpebra ⃝ Normal ⃝ Edema
Gigi dan Mulut :
Bibir ⃝ Normal ⃝ Pucat ⃝ Sianotik
Mukosa ⃝ Normal ⃝ Kering
Caries ⃝ Tidak ⃝ Ya
Gigi berlubang ⃝ Tidak ⃝ Ya Keterangan :...........................................
Lain-lain :..............................................................................................
Paru-paru
Bentuk dada ⃝ Normal ⃝ Pigeon Chest ⃝ Barrel Chest ⃝ Lain-lain..........
Batuk ⃝ Tidak ⃝ Ya ⃝ Keterangan.........................................
Sesak ⃝ Tidak ⃝ Ya
Pergerakan dada ⃝ Simetris ⃝ Tidak simetris
Menggunakan Otot Bantu Napas
⃝ Tidak ⃝ Ya
Bunyi Paru ⃝ Vesikuler ⃝ Ronchie ⃝ Wheezing ⃝ Rales
Abdomen :
Asites ⃝ Tidak ⃝ Ya ⃝ Lingkar Perut :.............. cm
Bising usus ⃝ Kuat ⃝ Lemah ⃝ Tidak ada
Hepar ⃝ Tidak teraba ⃝ Teraba
Muskuloskeletal : ⃝ Normal ⃝ Abnormal Keterangan ............................................
Ekstremitas :
Atas ⃝ Normal ⃝ Abnormal Keterangan :............................................
Bawah ⃝ Normal ⃝ Abnormal Keterangan :............................................
Edema ⃝ Tidak ⃝ Ya Keterangan :............................................
PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
RSUD ANDI JEMMA MASAMBA
KABUPATEN LUWU UTARA
Clubbing Finger ⃝ Tidak ⃝ Ya Keterangan :............................................
Persyarafan :
Kejang ⃝ Tidak ⃝ Ya Keterangan :............................................
Kejang spell ⃝ Tidak ⃝ Ya Keterangan :............................................
Parese ⃝ Tidak ⃝ Ya Keterangan :............................................
Integumen
Suhu Kulit ⃝ Hangat ⃝ Lembab ⃝ Dingin
Turgor Kulit ⃝ Baik ⃝ Tidak Keterangan :...............
Ruam Popok ⃝ Tidak ⃝ Ya Lokasi :.......................
Luka Dekubitus ⃝ Tidak ⃝ Ya Skala : .......................
RIWAYAT KEHAMILAN/PERSALINAN, IMUNISASI DAN TUMBUH KEMBANG
Dikaji pada pasien umur < 12 tahun
Usia ibu saat Hamil :.............. tahun
Gravida :.............................................................................................................................
Gangguan Hamil (Trimester) :.....................................................................................................................
Type Persalinan ⃝ Spontan ⃝ Induksi ⃝ Forcep ⃝ Vacum ⃝ Sectio Caesarea
BB Lahir :............... Kg Tb :............... cm Lingkar Kepala :.....................
BB Saat Dikaji cm
Imunisasi Dasar :............... Kg Panjang:........... cm
⃝ Lengkap ⃝ Tidak Pernah
⃝ Tidak lengkap, sebutkan yang belum .............................................................
Riwayat tumbuh kembang (dikaji pada pasien usia ≤ 3 tahun)
⃝ Tengkurap, usia.......................... ⃝ Berjalan, usia..................................
⃝ Duduk, usia................................ ⃝ Bicara, usia.....................................
⃝ Berdiri, usia................................ ⃝ Tumbuh gigi, usia...........................
SKRINING GIZI
Tinggi Badan :.................. cm Berat Badan :............ kg
Skor skrinning Gizi :.........................................................................
Penilaian dengan Modifikasi Strong Kids : Nilai
Ya Tidak
1. Apakah ada penyakit yang beresiko malnutrisi atau apaka ada tindakan pembedahan 2 0
besar ?
2. Apakah Pasien tampak Kurus ? 1 0
3. Apakah ada SALAH SATU dari kondisi berikut ( dalam 1 minggu terakhir ) : 1 0
- Diare > 5x / hari dan atau muntah >3x/hari
- Asupan makanan berkurang
4. Apakah terjadi penurunan BB atau tidak adanya peningkatan BB dalam 1 bulan terakhir 1 2