eu .........................................., R.G. nº. ................, C.P.F. do M.F. sob nº................, brasileiro, casado, Engenheiro Civil, com registro no CREA sob o número .........., residente e domiciliado na cidade de ............................, deste Estado, na Rua/Avenida ..............................., nº. .........., DECLARO, nos termos da Lei Municipal nº. 2.841/2011 e demais cominações legais, assumir a inteira responsabilidade pela segurança e legalidade da obra, inclusive no que refere-se a acessibilidade, localizada nesta cidade de Itápolis, na Rua...................., nº. .........., onde será sediado o Estabelecimento Comercial denominado.............................., C.N.P.J. do M.F. sob nº. ..................
Por ser a expressão da Verdade, firmo o presente.
Itápolis-SP.,............ de .................... de 2.0.....