Pediatria – aula 11/06/2014 – Prof.
Ronaldo
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO EM PEDIATRIA:
A ITU em pediatria é algo muito comum nos primeiros
anos de vida da criança (principalmente em lactentes, pré-
escolares e escolares e, especialmente no sexo feminino).
DEFINIÇÃO:
A infecção do trato urinário (ITU) é um termo geral que
indica invasão do sistema urinário, previamente estéril,
por bactérias, fungos ou vírus.
Predomínio na raça branca e no gênero feminino.
Pico: 3 a 5 anos
Podendo ocorrer aumento dos surtos em adolescentes,
sexualmente ativos e gestantes
INTRODUÇÃO:
 Durante o primeiro ano de vida é devido
principalmente a malformações congênitas,
especialmente válvula de uretra posterior (não há
esvaziamento vesical total) – obs.: RN, lactentes =
sempre pensar em malformações congênitas
 A partir deste período, durante toda a infância e
principalmente na fase pré-escolar, as meninas são
mais acometidas por ITU (10-20x mais do que os
meninos) → isso ocorre porque a uretra das meninas
é mais curta e também por conta da maior
proximidade do ânus com o vestíbulo vaginal e uretra
Prevalência:
Idade Meninas Meninos
< 1 ano 6,5% 3,3%
1-2 anos 8,1% 1,9%
Meninos não circuncidados: prevalência de 10-20x
maior que em meninos circuncidados.
Nas meninas, o quadro é mais acentuado, e, nos meninos
quanto à questão da circuncisão, estes terão menos
infecção urinária do que aqueles não circuncidados,
contudo isso não quer dizer que a postectomia deve ser
realizada em todas as crianças (na cultura dos judeus isso
é algo comum, contudo, aqui, isso não é feito a menos que
se tenha alguma indicação, como por exemplo nos casos
de fimose).
VIAS DE INFECÇÃO:
Existem três rotas potenciais para os microrganismos:
1. Difusão linfática
2. Hematogênica
3. Ascendente - responsável por 95% das ITUs
A principal via de acesso para as bactérias é através da via
ascendente (uretra → bexiga → ureteres → rim →
infecção urinária generalizada).
ETIOLOGIA:
As principais bactérias envolvidas são as enterobactérias
(gram negativas), e, dentre as gram (-), a grande
responsável por mais de 90% dos casos, é a Escherichia
coli
GRAM (-) – Escherichia coli – é o microrganismo
ENTÉRICOS mais comum (90%).
– Serratia, Klebsiella, Enterobacter,
Acinetobacter, Proteus,
Pseudomonas – a Klebsiella é o
agente mais importante no período
neo-natal.
GRAM (+) – Staphylococcus aureus – via
hematogênica e ascendente
– Staphylococcus epidermidis –
infecções hospitalares e após
cateterização
– Staphylococcus saprophyticus –
frequente em adolescente do sexo
feminino
FUNGOS Ex.: imudeprimidos (pacientes em
tratamento com corticosteroides) –
Candida albicans
VÍRUS Cistite hemorrágica determinada pelo
Adenovirus (esse quadro embora pareça
assustador, não tem maior repercussão)
QUADRO CLÍNICO:
RECÉM-NASCIDOS
– Sinais e sintomas inespecíficos
– Atenção: sintomas sistêmicos precoces
– Hipotermia ou hipertermia (é mais comum que o RN
faça hipotermia)
– Icterícia
– Sintomas gastrintestinais, recusa alimentar,
náuseas, regurgitações, vômitos, diarreia
– Alterações neurológicas: choro persistente,
irritabilidade, hipoatividade, convulsões
– ALTO RISCO DE UROSEPSE
LACTENTES
 Podem passar despercebidos
 Alteração aspecto e odor da urina
 Choro correlacionado a micção, alteração do
número ou volume das micções
 Anorexia
 Febre de etiologia obscura
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Nessa idade eles ainda não irão referir os sintomas e
também não manifestam um quadro específico de disúria.
Às vezes a mãe pode relatar que a urina mudou de cor, ou
então ela pode perceber uma fáscie de sofrimento da
criança ao fazer xixi (contudo, nem todas as mães irão
notar tais características).
PRÉ-ESCOLAR
 Febre
 Enurese
 Disúria
 Polaciúria
A criança com 2-5 anos com ITU pode começar a fazer xixi
na cama, ou então sentir dor ao urinar, ou ainda urinar
demais. Nesses casos o diagnóstico é mais fácil, uma vez
que é mais sugestivo.
MÉTODOS DE INVESTIGAÇÃO: CUIDADOS
 Coleta - cuidados de higiene
 Preservação
 Transporte de amostra de urina ao laboratório são
essenciais para o diagnóstico e tratamento da ITU
Existem muitos resultados falso (+) em decorrência da
falta de cuidado e de higiene na coleta. Os cuidados com
a coleta e a preservação devem ser explicados à mãe (uma
vez que o laboratório não faz isso). Quanto menor o
tempo decorrido entre a coleta e o momento do exame,
mais fiel será o resultado. Deve estar no laboratório em,
no máximo, 2 horas.
Saco coletor apenas para triagem! Deve ser trocado a
cada 20 minutos, com nova higienização.
-Alto índice de contaminação
Meninas até 88%
Meninos febris até 95%
Meninos com fimose até 99%
Falso positivo
MÉTODOS DE INVESTIGAÇÃO:
1. Anamnese
2. Exame físico
3. Laboratorial: EAS (elementos anormais e
sedimentos), urocultura
4. Imagem: rx, USG, uretrografia miccional,
cintilografia com DMSA (ácido dimercaptosúrico),
urografia excretora
Obs.: geralmente são solicitados inicialmente os seguintes
exames: parcial de urina e urocultura (a urocultura
sempre deve ser solicitada, uma vez que o parcial de urina
pode não ajudar no diagnóstico – o parcial de urina pode
mostrar a presença de sangue e bactérias na urina,
contudo, em algumas situações as bactérias podem estar
presentes na urina sem que isso seja sugestivo de uma
ITU, assim como a presença de leucócitos também pode
não indicar uma ITU. A urocultura é necessária uma vez
que precisamos tentar identificar a bactéria e isso sim é
que dará o diagnóstico). Os outros exames geralmente
são realizados em casos de ITUs de repetição.
Urocultura: padrão ouro é a punção suprapúbica.
Complicações são raras. 2% dos casos. Geralmente
hematúria macro/microscópica
Contraindicações: íleo paralítico, dermatite no local da
punção, coagulopatias e abdome agudo.
Obrigatória coleta da urina antes da introdução do
antimicrobiano!
IMAGEM:
Os objetivos do estudo de Imagem em um paciente com
(ITU) são três:
 Descobrir a presença de qualquer anormalidade
urológica
 Identificar pacientes nos quais a lesão renal crônica
e a cicatriz resultaram de uma ITU prévia não
diagnosticada ou/e não tratada adequadamente
 Auxiliar no Diagnóstico de Pielonefrite Aguda
Ex.: foi feito o diagnóstico de ITU, o tratamento, e, a
criança melhorou; em seguida, faz-se necessário
investigar o porquê da infecção. Antigamente admitia-se
que como as ITUs eram mais frequentes em meninas, não
era necessário que se fizesse a investigação do primeiro
surto quando este ocorresse em meninas, porém,
atualmente são investigados todos os pacientes já a partir
do primeiro quadro de ITU (USG de vias urinárias,
uretrocistografia miccional)
LACTENTES
Nessas crianças torna-se importante excluir:
obstruções, refluxo vésico ureteral. E confirmar se
os rins são normais.
– Ultra-sonografia do trato urinário (pedir
sempre)
– Uretrocistografia Miccional
– RX simples abdominal
– Cintilografia com DMSA (ácido
dimercaptossucinico)
Obs.: a USG do trato urinário e a uretrocistografia
miccional sempre devem ser realizadas, visto que não
podemos deixar passar um quadro de má-formação
renal. A cintilografia pode ser realizada nos casos em
que for necessária a avaliação do rim, de cicatrizes
renais.
CRIANÇAS ENTRE 1-5 ANOS
Após a comprovação da ITU através Urocultura
positiva, obtém-se:
– Ultrassonografia do trato Urinário
– Uretrocistografia Miccional
CRIANÇAS > 5 ANOS
Crianças nessa faixa etária terão menores chances
de após uma infecção urinária de desenvolverem
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Comprometimento do Tecido Renal, portanto,
necessitarão unicamente de uma
Ultrassonografia do Trato Urinário na avaliação
inicial.
Aqui os exames são mais restritos, uma vez que já
sabemos que essa criança não tem, por exemplo, uma
válvula de uretra posterior.

TRATAMENTO:
Medidas gerais:

 Ingestão individualizada de líquidos

o Pacientes com distúrbios do padrão miccional -
Hiperatividade do Detrusor - podem piorar
quando ingerem líquidos em abundância;
 Orientação familiar: apenas 20-30% das crianças
terão um único surto (mas mesmo assim são passíveis
de investigação);
 Ritmo urinário adequado;
 Ritmo intestinal adequado;
 Medidas higiênicas em meninas: vigilância quanto às
vulvovaginites (porta de entrada para quadros de
infecção urinária)

Escolha de antibiótico na ITU – Diretriz AAP 2016

- Escolha do tratamento inicial é sempre empírica
- Oral ou intravenoso é igualmente eficaz, exceto se a
criança tiver dificuldade na absorção do medicamento.
- Escolha do antibiótico deve se basear no padrão da
sensibilidade antimicrobiana
- Suspeita da sepse, alterações clínicas que
comprometam absorção de medicamento = tratamento
IV
- Duração do tratamento: sempre 7-14 dias (melhor
optar por 14 dias no mínimo)

Tratamento parenteral: pensar primeiro nos gram

negativos

Oral