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GASTRENTERITES AGUDAS E CRÔNICAS EPIDEMIOLOGIA:

 Nos países em desenvolvimento, a OMS estima que


Conceito: crianças menores de 5 anos apresentam, em média,
 Alteração do hábito intestinal caracterizada por 2-3 episódios de diarréia/ano e nos dois primeiros
aumento do número de evacuações e do teor de anos de vida ocorrem 20 óbitos/1000 casos de
água nas fezes diarréia.
 Cursa com depleção hidrossalina de intensidade  A maioria dos agentes infecciosos é transmitida pela
variável e má absorção de água e eletrólitos via oro-fecal e relaciona-se à qualidade da água, à
 Instalação súbita e curso autolimitado (no máx.14 falta de saneamento básico e às más condições de
dias) manipulação e estoque de alimentos
 Etiologia provavelmente infecciosa – 3 ou mais
evacuações liquidas ou semiliquidas/12h ou 1 ou FISIOPATOLOGIA
mais evacuações com muco e sangue  Diarréia osmolar: ↑ exagerado da osmolaridade na
 As gastroenterites medem o nível da qualidade de luz intestinal, atraindo água para a luz (causada por
vida da população (aqui em Mgá 90% da população vírus, bactérias, carboidratos)
tem esgoto tratado, e assim temos menos chance de  Diarréia secretora: patógenos não-invasivos agridem
contaminação) o intestino delgado com toxinas que promovem
secreção abundante de água e eletrólitos
CLASSIFICAÇÃO  Diarréia disabsortiva: resulta de deficiências
CLASSIFICAÇÃO quanto ao tempo de duração: digestivas e lesões parietais do intestino delgado que
impedem a correta digestão ou absorção,
provocando diarréia com esteatorréia, é um
Diarréia Aguda Infecciosa
distúrbio da absorção causado por toxinas
 A diarréia é auto limitada, cura espontaneamente
em 5 a 7 dias.  Diarréia motora: alteração da motilidade intestinal
(hipermotilidade ou hipotonia, ex.: laxantes)
Diarréia Aguda Prolongada (Protraída)
 Diarréia exsudativa: processo inflamatório que
 Início com diarréia aguda infecciosa – sem tendência
sugere infecção por agentes invasivos, com agressão
de melhorar após 5 a 7 dias = dura até 15 dias
de íleo distal e cólon. Não consegue absorver, fica
Diarréia Persistente
com mucosa atapetada.
 Início com diarréia aguda infecciosa – sem tendência
 Sínd. do intestino curto: perda de área intestinal
de melhorar após 14 dias
(ex.: enterocolite necrosante, RN fica com intestino
necrosado, precisa passar por cirurgia pra retirar
CLASSIFICAÇÃO quanto aos sintomas:
esse tecido morto)
 Diarréia Simples:
• fezes liquidas aquosas, desconforto abdominal,
MECANISMOS DE VIRULÊNCIA:
alguns vômitos
• E.coli enteropatogenica (EPEC)  Adesivisidade: adesão à mucosa intestinal por meio
• E.coli enterotoxigênica (ETEC) de adesinas secretadas pelas fímbrias
• Vírus  Invasividade: capacidade de invadir a mucosa e
 Diarréia coliforme: multiplicar-se nas células epiteliais ou atingir a
• fezes aquosa, profusas lâmina própria
• Cólera  Toxigênese: Enterotoxinas que causam secreção
• ETEC exagerada de sais e água
 Disenteria:  Citotoxinas: lesam a célula e causam necrose do
• Fezes com leucócitos, sangue, muco, tenesmo, tecido
febre
• Tenesmo é a sensação de estar constantemente PRINCIPAIS ENTEROPATÓGENOS
com vontade de evacuar, mesmo que os intestinos A- BACTÉRIAS:
estejam vazios. Isso pode envolver distensão, dor e  Escherichia coli
cãibras E. coli enteropatogênica- diarréia secretora
• Shiguela E. coli enterotoxigênica- diarréia secretora
• Salmonela E. coli enteroinvasora- diarréia exsudativa
E. coli êntero- hemorrágica- diarréia sanguinolenta
E. coli enteroagregativa- diarréia persistente  Diarréia aquosa intensa
 Shigella - diarréia exsudativa por ileocolite  Casos graves (colite pseudomembranosa): febre,
 Salmonella - diarréia exsudativa por ileocolite, sepse vômitos, distensão abdominal, toxemia, leucocitose
em lactente desnutridos acentuada, muco e sangue nas fezes
 Campylobacter jejuni - diarréia secretora exsudativa
 Vibrião colérico - diarréia secretora grave COMPLICAÇÕES
 Clostridium difficile - diarréia pós- antibioticoterapia  Desidratação
(colite pseudomembranosa)  Distúrbio hidroeletrolítico
 Desnutrição - decorrente da inapetência e vômitos,
B- VÍRUS: mau aproveitamento dos alimentos e catabolismo
 Rotavírus – mais freqüente aos 6 meses a 2 anos de aumentado.
idade, principalmente no inverno
 Adenovírus entérico - diarréia secretora e osmótica DIAGNÓSTICO
 Vírus Norwalk - diarréia secretora e osmótica  Anamnese
 Astrovírus - diarréia secretora e osmótica  Início do quadro, características das fezes, febre,
prostração, tolerância à hidratação oral, outros
C- PROTOZOÁRIOS: sintomas digestivos (vômitos, dor ou distensão
 Cryptosporidium - diarréia secretora abdominal)
 Ameba histolítica - colite (rara)  Sinais de infecção e antecedentes de parasitoses
 Giardia lamblia - raramente causa diarréia aguda em  Dieta atual e pregressa
regiões endêmicas  Uso de drogas e alergias
 Condições sociais e sanitárias (as vezes é melhor
QUADRO CLÍNICO internar a criança e tratar alguns dias do que mandar
 Diarréia secretora ela pra casa)
 Fezes líquidas, abundantes e claras, fétidas, sem  Exame Físico
sangue, muco ou pus  Sinais de desidratação – mucosas secas, oligúria,
 Desconforto abdominal alterações ortostáticas da FC e PA
 Pode haver febre ou vômitos  Estado nutricional
 Diarréia exsudativa (disenteria – lembrar da  Sinais de toxemia
Shigella)
 Fezes amolecidas, com muco, sangue e pus
 Eliminações repetidas, em pequenas porções, com
dor à evacuação
 Febre alta
 Leucocitose, neutrofilia e desvio a esquerda
 Diarréia secretora exsudativa
 Inicia-se como secretora e torna-se exsudativa
 Diarréia viral
 Fezes líquidas, sem muco, pus ou sangue = a maioria
dos quadros de diarréia
 Evacuações sem dor
 Vômitos e febre
 Casos semelhantes na família/comunidade (começa
com uma coriza de gripe, 3-4 dias depois tem vômito  Exames complementares
– é mais importante que o n° de evacuações)  Coproscopia direta, coprocultura, Parasitológico –
 Linfocitose pouco valor na diarréia aguda
 Diarréia relacionada com antibióticos  Hemograma, hemocultura, ionograma e gasometria
 Ocorre em 10-14 dias após o início da ATB ou em até – úteis nos casos mais graves, com maior
3 semanas após o seu término (penicilinas, repercussão sobre o estado geral, suspeita de
cefalosporinas, clindamicina – as duas primeiras infecção sistêmica e pesquisa de DHE e ácido-básico.
representam 90% dos antibióticos utilizados na Devem ser feitos após a fase de reparação rápida
pediatria)
TRATAMENTO: HIDRATAÇÃO VIA ORAL vida da população (aqui em Mgá 90% da população
Objetivo: Reidratar a criança ou evitar que ela tem esgoto tratado, e assim temos menos chance de
desidrate contaminação)
 Nas crianças hidratadas
administra-se > quantidade de líquidos que o TTO: HIDRATAÇÃO ENDOVENOSA
habitual, com ênfase no SORO ORAL DA OMS, que  Casos graves (choque) – Fase rápida
utiliza a absorção fisiológica de eletrólitos e glicose 20 mL/Kg de SF em 1 hora
Fórmula da OMS OU
Cloreto de sódio.............3,5g Soro glicosado 5% + Soro Fisiológico (1:1, chamado soro
Citrato de sódio..............2,5g meia fórmula): 50 mL/Kg em 1 hora
Cloreto de Potássio........1,5g
Glicose............................20 g Repetir ao termino S/N. Melhora 2 micções claras
 Desidratação grave sem choque = pula a fase rápida
 Soluções com < teor de solutos poderá levar a < Soro de Reparação: 100 ml/Kg, mas vai apenas metade
absorção e a secreção de água e eletrólitos, nas 3 primeiras horas, e a outra metade dá se
agravando a desidratação (ex: água de coco, mta necessário.
gente pensa ser bom, mas pode trazer problemas Ex. Paciente com 10 Kg, vai dar 1.000ml, com 500 ml
pela falta de solutos) nas 3 primeiras horas:
SG 5%.......................... 250 mL
 Em crianças desidratadas: SF................................. 250 mL
 Fase de reparação c/ SRO em 4-6h: Correr em 3 horas = 166 ml/hora, normalmente após
50-75 ml/kg - casos leves esse tempo a criança já vai estar hidratada= 2
100-150 ml/kg - casos severos micções claras. Se não urinar, continuar com a outra
*Até 10 kg, 100 ml por kg. Acima de 10 kg, 1000 ml + 50 metade do volume mais 3 horas até urinar.
x Z (onde Z é cada kilo acima de 10 que extrapolou)  APÓS
- A partir de 20kg, cálculo é 1500 ml + 20 ml x a Soro de manutenção:
quantidade de kilos que extrapolou. Necessidade diária para 100 calorias
O término dessa fase é observado com a emissão de Água: 100 ml
1-2 micções claras e abundantes Na: 2,5 mEq
 Fase de manutenção: SRO após cada evacuação K: 2,5 mEq
Cloro: 2 a 3 mEq
Soro caseiro Glicose: 8g
Não contém K: precisamos oferecer alimentos que
o contenham (leite, sucos de frutas, caldo de Cloreto de sódio 20%: 1ml2,4 mEq
carne). Cloreto de potássio 19,1%: 1ml 2,5 mEq

Ex: 14 kg
SG 5%  1200 ml
+NaCl 20%  8,8 ml
1ml 3,4 mg
x 30 mg
+KCl 19,1  12 ml
 Se a criança não aceitar por VO a quantidade 1ml  2,5 mg
necessária de soro, tentar a hidratação por sonda X  30
nasogástrica Fonte: Ministério da Saúde
 Quando houver falha na TRO (terapia de reposição
oral) por ingestão insuficiente, vômitos incoercíveis, Obs.: essa parte de reidratação o professor passou de
diarréia de alto fluxo, sinais de choque, depressão uma forma mto confusa, desconsiderem qualquer erro
neurológica grave ou doenças graves associadas, e por favor procurem uma fonte mais confiável xD
iniciar reparação EV com solução salina e glicosada
 A criança com desidratação entra em acidose, isso TTO: MEDICAÇÃO
gera irritabilidade, mal-estar, tontura ANTIBIÓTICOS
 As gastroenterites medem o nível da qualidade de
 São desnecessários, pois a diarréia é autolimitada fundos, ficar sem urinar por mais de 8h, diarréia
 O uso deve ser avaliado em casos mais graves de com sangue, febre, gemência, abatimento
diarréia invasiva, com febre alta e > repercussão  Diarréia por mais de 5 dias
sobre o estado geral, em desnutridos graves, em
RN, em lactentes pequenos e nos imunodeprimidos PREVENÇÃO
DIETA:  Promover o aleitamento materno exclusivo até os 6
 Dieta livre adequada a idade, respeitando as meses de vida
preferências da crianças  Introduzir práticas adequadas de desmame –
 O jejum agrava a desnutrição, o que predispõe à alimentos de boa qualidade nutritiva e preparados
diarréia persistente com boa higiene
 Em crianças desidratadas, fazer a reparação com  Seguir o esquema básico de vacinação
SRO e reinstituir a alimentação após  Incentivar o saneamento básico
 Aumentar a freqüência das mamadas em crianças
que são amamentadas (não suspender)
ANTIDIARRÉICOS – não devem ser utilizados
 Inibidores do peristaltismo intestinal (Loperamida e
Difenoxilato): inibem o mecanismo de limpeza do
intestino, em doses altas podem ter efeito anti-
secretor à custa de efeitos colaterais graves: íleo
paralítico e intoxicação do SNC
 Adsorventes ( pectina, carbonato de Ca2+, carvão
ativado): adsorvem a água já eliminada e tem
apenas efeito cosmético sobre as fezes
 Modificadores da flora intestinal (probióticos): Não
tem ação comprovada. Ex: lactobacilos
ANTIEMÉTICOS
 São desnecessários. As náuseas e os vômitos
regridem com a reidratação. Seu efeito sedativo
pode prejudicar a TRO
ANTITÉRMICOS
 Geralmente são desnecessários, pois a febre pode
desaparecer após a reidratação. Indicar se houver
febre elevada com desconforto evidente. Dar
preferência a medicamentos que não causem
sedação
ANALGÉSICOS: São úteis no desconforto abdominal
ANTIESPASMÓDICOS: São contra-indicados

INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO
 Desidratação grave ou sinais de choque
 Crianças com desidratação moderada que não
toleram a TRO
 Desnutrição grave
 Toxemia grave, suspeita de sepse ou infecção grave
associada
 Crianças de famílias muito pobres sem condições
sociais de garantir o tratamento ambulatorial

SINAIS DE ALERTA PARA A MÃE


 Diarréia muito intensa (fezes líquida, mais de 1
episódio/h)
 Vômitos freqüentes, sede muito intensa, olhos