ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN PATOLOGIS

Ny.A UMUR 25 TAHUN G1P0A0A UMUR KEHAMILAN 39+2 MINGGU

DI PUSKESMAS CILONGOK 1

Tanggal : 23 Agustus 2018

Jam : 19.00 WIB

I. PENGKAJIAN DATA
A. IDENTITAS

Ibu Suami
Nama : Ny.T Nama :Tn.A
Umur : 25 tahun Tahun : 25 tahun
Agama : Islam Agama :Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Cilongok Alamat : Cilongok

B. DATA SUBYEKTIF
1. Alasan datang
Ibu ingin melahirkan
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan keluar cairan dari jalan lahir jam 15.00 WIB dan merasa kencang-
kencang sejak pukul 09.00 WIB tanggal 23 Agustus 2018.
3. Riwayat Menstruasi
a. Menarce : 13 tahun
b. Siklus : ± 28 hari
c. Lama : 5 hari
d. Teratur : Teratur
e. Sifat Darah : Cair
f. Keluhan : Tidak ada
4. Riwayat Perkawinan
a. Status perkawinan : Sah
b. Menikah ke :1
c. Lama : 1 tahun
d. Usia menikah pertama kali: 22 tahun
5. Riwayat Obstetrik : G2 P0 A0 AH0
Hamil Persalinan Nifas
Ke- Tanggal Umur Jns penolong komplikasi JK BB Laktasi Komplikasi
kehamilan persalinan Lahir
Hamil
ini
6. Riwayat kontrasepsi yang digunakan
Belum pernah KB
7. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. HPHT : 13 Maret 2013
b. HPL : 20 Desember 2013
c. ANC pertama : 7+3 minggu
d. Kunjungan ANC
Trimester I
Frekuensi : 2 kali
Keluhan : mual muntah
Terapi : B6, Asam folat
Trimester II
Frekuensi : 3 kali
Keluhan : tidak ada
Terapi : Fe, kalk
Trimester III
Frekuensi : 2 kali
Keluhan : kadang merasa kenceng ( his palsu )
Terapi : Fe , kalk
e. Imunisasi TT
Ibu mengatakan sudah imunisasi TT 1 kali
f. Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari)
Ibu mengatakan merasakan gerakan janin >10 kali dalam 24 jam
8. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular, menurun dan menahun)
Ibu mengatakan tidak pernah atau sedang menderita penyakit menular seperti
(TBC, HIV), menurun (asma, DM, hipertensi) dan menahun seperti (jantung dan
ginjal).
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular, menurun dan
menahun)
Ibu mengatakan keluarga tidak pernah atau sedang menderita penyakit menular
seperti (hepatitis,TBC,HIV,), menurun (asma, DM, hipertensi) dan menahun
seperti (jantung dan ginjal).
c. Riwayat keturunan kembar
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat keturunan kembar.
d. Riwayat operasi
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat operasi
e. Riwayat alergi obat
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat.
9. Pola pemenuhan kebutuhansehari-hari
a. Pola nutrisi
Makan :
Frekuensi : 3 x/ hari
Porsi : 1-2 piring
Jenis : nasi,sayur, lauk
Pantangan : tidak ada
 Keluhan : tidak ada
Minum :
Frekuensi :9x/hari
Porsi :1gelas
Jenis :air putih, teh
Pantangan : tidak ada
Keluhan : tidak ada
b. Eliminasi
BAB
Frekuensi :1-2 x/ hari
Konsisten : lembek
Warna : kuning
Keluhan : tidak ada
BAK
Frekuensi :7-8 x/ hari
Konsisten : cair
Warna : kuning jernih
Keluhan : tidak ada
c. Istirahat
Tidur siang
Lama :1 jam
Keluhan : tidak ada
Tidur malam
Lama :7 jam
Keluhan : tidak ada
d. Personal Hygiene
Mandi : 2 x/ hari
Ganti pakaian : 2 x/hari
Gosok gigi : 2 x/ hari
Keramas : 3 x/minggu
e. Pola seksualitas
Frekuensi : 1 x/minggu
Keluhan : tidak ada
f. Pola aktivitas (terkait kegiatan fisik, olahraga)
Ibu mengatakan rajin melakukan pekerjaan rumah sepertimenyapu,memasak dan
mencuci dan tidak pernah melakukan olahraga.
g. Pola pemenuhan kebutuhan terakhir
Makan,tanggal 23 Agustus 2018 jam 18.30 WIB, jenis nasi,tempe,sayur
Minum,tanggal 23 Agustus 2018 jam 19.45 WIB, jenis air putih
BAK,tanggal 23 Agustus 2018 jam 18.00 WIB
BAB,tanggal 23 Agustus 2018 jam 05.15 WIB
Istirahat/tidur tanggal 23 Agustus 2018, lama 2 jam
10. Kebiasaan yang menganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman
beralkohol)
Ibu mengatakan tidakmemiliki kebiasaan yang menganggu kesehatan seperti
merokok, minum jamu,dan minum-minuman beralkohol.
 11. Psikososiospiritual (persiapan menghadapi proses persalinan)
Ibu mengatakan sudah mempersiapkan fisik dan mental dalam menghadapi
persalinan serta segala kebutuhan yang diperlukan untuk persalianan.
12. Pengetahuan ibu (tentang kehamilan,persalinan, dan nifas)
a. Ibu mengatakan sudah mengetahui tentang nutrisi saat hamil; ketidaknyamanan
saat hamil & tanda bahaya saat hamil
b. Ibu mengatakan sudah mengetahui persiapan &tanda-tanda persalinan
c. Ibu mengatakan belum mengetahui tentang ASI ekslusif & tanda bahaya masa
nifas
C. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Status emosional : stabil
Tanda vital sign :
Tekanan darah :120/80 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 36,50C
BB sekarang : 60 kg
TB : 160 cm
BB sebelum : 48 kg
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : mesocephelus,tidak ada massa/ nyeri tekan
Rambut : keriting,hitam,pendek,tidak mudah rontok,tidak ada ketombe
Muka : oval, tidak oedema, tidak ada cloasma gravidarum,tidak pucat
Mata : simetris,sclera putih,tidak ada oedema,konjungtiva merah muda
Hidung : tidak ada polip dan secret.
Mulut : bibir berwarna merah muda,gusi tidak berdarah dan tidak stomatitis,tidak
ada caries gigi
Telinga : simetris ,tidak ada serumen, pendengaran baik.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar parotis,tiroid,limfedan vena jugularis
Dada : simetris,tidak ada wheezing,tidak ada retraksi dinding dada
Payudara :,simetris, hiperpigmentasi areola mammae, putting susu
menonjol,kolostrum belumkeluar
Abdomen :tidak ada bekas luka operasi,ada linea nigra,tidak adastriae gravidarum
3. Palpasi
a. Leopold I :TFU 2 jari dibawah px
Bagian fundus teraba bagian lunak,bulat dan tidak melenting (bokong)
b. Leopold II :Bagian kanan perut ibu teraba keras, datar, memanjang
(punggung), bagian kiri perut ibu teraba bagian kecil-kecil(ekstremitas)
c. Leopold III :Bagian terendah janin teraba keras, bulat, tidak melenting (kepala)
d. Leopold IV :kedua tangan tidak bertemu (divergen)
Palpasi supra pubic : 3/5 bagian
TFU menurut Mc. Donald : 28 cm TBJ: ( 28-11) x 155= 2635
e. HIS: 3x/10’/35”
 4. Ekstremitas Atas : simetris, gerakan aktif,tidak ada oedema, LILA:24,5 cm
5. Ekstremitas bawah : simetris,gerakan aktif,tidak ada oedema/varises
6. Genetalia luar : Tampak pengeluaran cairan (air ketuban) jernih, tidak ada
pembesaran kelenjar bartholini, tidak varises
7. Anus : tidak hemoroid.
8. Pemeriksaan Dalam :
a. Portio : lunak tipis
b. Pembukaan : 6 cm
c. Penurunan kepala : Hodge 3
d. POD : UUK
e. Moulase : negatif (0)
f. Kulit ketuban : negatif (-)
g. STLD : positif (+)
9. Pemeriksaan penunjang :
Kertas lakmus merah menjadi biru
10. Data penunjang :
Tidak ada

II. INTERPRETASI DATA

A. Diagnosa kebidanan
Ny. A umur 25 tahun G1P0A0 hamil 39 minggu 2 hari janin, tunggal, intra uteri, puka,
presentasi kepala inpartu kala 1 fase aktif dengan ketuban pecah dini.
DS :
1. Ibu mengatakan bernama Ny. A umur 25 tahun.
2. Ibu mengatakan hamil pertama, belum pernah melahirkan, dan tidak pernah
keguguran.
3. Ibu mengatakan keluar cairan dari jalan lahir dari tanggal 23 Agustus 2018 jam 15.00
WIB
4. Ibu mengatakan kenceng – kenceng dari tanggal 23 Agustus 2018 jam 09.00 WIB
5. Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir tanggal 22 November 2017.
DO :
1. Tampak keluar cairan dari jalan lahir, berbau khas, warna jernih
2. KU : baik
3. Kesadaran : composmetis
4. Tanda – tanda Vital :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5 °C
RR : 22 x/menit
5. Auskultasi :
DJJ : 132 x/menit teratur, tunggal, punctum maksimum di bawah pusat ibu
bagian kanan.
6. Palpasi :
a. Leopold I :TFU 2 jari dibawah px
Bagian fundus teraba bagian lunak,bulat dan tidak melenting (bokong)
 b. Leopold II :Bagian kanan perut ibu teraba keras, datar, memanjang
(punggung), bagian kiri perut ibu teraba bagian kecil-kecil(ekstremitas)
c. Leopold III :Bagian terendah janin teraba keras, bulat, tidak melenting (kepala)
d. Leopold IV :kedua tangan tidak bertemu (divergen)
Palpasi supra pubic : 3/5 bagian
TFU menurut Mc. Donald : 28 cm TBJ: ( 28-11) x 155= 2635
e. HIS: 3x/10’/35”
7. Pemeriksaan Dalam :
Portio : lunak tipis
Pembukaan : 6 cm
Penurunan kepala : Hodge 3
POD : UUK
Moulase : negatif (0)
Kulit ketuban : negatif (-)
STLD : positif (+)
B. Masalah
Tidak dapat mengatasi rasa khawatirnya.
DS :
ibu mengatakan khawatir dengan keadaan dirinya
DO :
Ibu tampak pucat

III. IDENTIFIKASI DAN ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL

Infeksi

IV. TINDAKAN SEGERA

a. Kolaborasi
Kolaborasi dengan dokter SpOG untuk terapi

V. PERENCANAAN
Tanggal : 23 Agustus 2018 Pukul : 19.00 WIB
1. Beritahu keadaan ibu dan janin kepada keluarga ibu dan keluarga.
2. Anjurkan ibu untuk tetap berbaring di tempat tidur.
3. Berikan support mental pada ibu dan keluarga.
4. Ajarkan ibu teknik relaksasi.
5. Anjurkan ibu untuk memenuhi pola nutrisi yaitu makan dan minum untuk menambah
tenaga saat persalinan.

VI. PELAKSANAAN
Tanggal : 23 Agustus 2018 Pukul : 19.00 WIB
1. Memberitahu keadaan ibu dan janin kepada keluarga ibu dan keluarga.
2. Menganjurkan ibu untuk tetap berbaring di tempat tidur.
3. Memberikan support mental pada ibu dan keluarga.
4. Mengajarkan ibu teknik relaksasi.
5. Menganjurkn ibu untuk memenuhi pola nutrisi yaitu makan dan minum untuk
menambah tenaga saat persalinan.
 6. Kolaborasi dengan dokter SpOG untuk tindakan selanjutnya.
a. Pasang infus RL 20 tpm
b. Berikan amoxicillin 500 mg
c. Observasi KU, TTV, DJJ, dan HIS

VII. EVALUASI
1. Ibu mengerti tentang hasil pemeriksaan yang dilakukan.
2. Ibu bersedia untuk tidak turun dari tempat tidur
3. Ibu dan keluarga tampak tenang.
4. Ibu mengambil posisi miring ke kiri dan jika merasa kenceng-kenceng tarik napas
panjang lewat hidung dan mengeluarkan lewat mulut
5. Ibu sudah makan dan minum.
6. Sudah diberikan terapi sesuai advice dokter :
7. Infus RL 20 tpm sudah terpasang
8. Antibiotik amoxicillin 500 mg sudah diberikan dan ibu tidak ada alergi obat.
a. KU : baik
b. TTV : TD : 110/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,8 °C
RR : 20 x/menit
c. DJJ : 145 x/menit
d. HIS : 3x/10’/35”