N° 2, Juthe de 2017 Guia Pratico de Atualizagao Departamento Cientifico de Endocrinologia Novas orienta¢des sobre o jejum para determinacao laboratorial do perfil lipidico* Departamento Cientifico de Endocrinologia Presidente: Secretaria: Kassie Regina Neves Cargnin Consetho Cientifico: Leila Cristina Pedroso de Paula, Lena Stiliacni Crésio de Aragio Dantas Alves arcia, Paulo Ferrez Collet-Solberg, Raphael Del Roio Liberatore Jr, Renata Machado Pinto, Ricardo Fernando Arrais Colaboradora: No final de 2016, cinco sociedades médi- as brasileiras (Sociedade Brasileira de Endocri- nologia e Metabologia, Sociedade Brasileira de Diabetes, Sociedade Brasileira de Andlises Cli- nicas, Sociedade Brasileire de Patologia Clinica e Medicina Laboratorial e Sociedade Brasileira de Cardiologia) publicaram um Consenso sobre “Normatizagao da Determinacao Laboratorial do Perfil Lipidico"s, objetivando dispensar a neces- sidade de jejum de 12 horas para avaliacdo labo- ratorial do perfil ipidico. Entretanto, os conceitos, motivos e opera cionalizac3o dessa pratica, que tiveram inicio em 2017, ainda no foram adequadamente in- formados para os Pediatras. Por esse motivo, a Sociedade Brasileira de Pediatria, por meio do Departamento Cientifico de Endocrinologia, de- verso etuoizade em: 13/082017 Patricia Guedes de Souza (Departamento Cientifico de Cardiologia) cidiu publicar esse documento a fim de melhor esclarecer aos Pediatras sobre essa nova rotina laboratorial ferret foeeteceled Todos os dias, milhares de amostras de san- gue s8o coletadas para dosagem do perfil lipici- co, com a recomendagao desse exame ser reali- zado apés um jejum de 8-12 horas, exceto se a dosagem for do colesterol total e do HDL-C, os quais ndo necessitam de jejum?. A razéo de se obter o perfil lipidico, em jejum, esta relaciona- da 8 dosagem dos triglicerideos, que pode sofrer variagies, a depender do tempo de jejum e do contetido de gordura da dltima refeigo e conse- quentemente interferir na estimativa do LDL-C.Novas orientagSes sobre ojejum para determinaciolaboratrial do perf lipdico Por isso, até hé pouco tempo, acreditava-se que 0 jejum era necessério para a dosagem de lipideos ser “configvel” o suficiente para usé-los na prediga0 e avaliagdo do risco cardiovascular. Entretanto, estudos recentes mostraram que a dosagem de lipideos no estado alimentado é equivalente e, em alguns casos, até mesmo su- perior 8 dosagem em jejum, no que se refere & predigao € avaliacdo do risco de eventos cardio- vasculares adversos‘, Esses estudos mostraram que no existe beneficio da dosagem lipidica em jejum sobre aquela feita no estado alimentado. Na majoria das pessoas, a dosagem do LDL-C (principat marcador lipfdico de risco cardiovas- cular), N8o-HDL-C [Nao-HDL-C = (Colesterol to- tal ~ HDL-C] e trigticerideos apresenta pouca variag3o quando dosados em jejum ou no esta- do pés-prandial (2% para o LDL-C e 15% para os triglicerideos, 0 que representa em média & mg/dl para o colesterol total e 15 mg/dl para os triglicerideos)*", Portanto, esses novos dados, inclusive com estudos em criancas, indicam que a determina- 0 do perfil lipfdico no estado alimentado é um bom indicador do perfil metabélico e um bom preditor de risco cardiovascular*?. Geese oe al nie Bere eee Avctelderonsecsoletetstdererm asco laboratorial do perfil tipidico, reatizada em jejum ou no estado alimentado, nao interfere na ava- liagao do risco cardiovascular (medidas do LOL- -C€ triglicerideos), varias sociedades médicas nacionais e internacionais passaram a recomen- dar a flexibilizago do jejum para a dosagem do perfil lipidico com base nos seguintes principais argumentos**: 1-05 valores do perfil lipidico no estado ali- mentado s80 iguais ou até mesmo methores indicadores de risco cardiovascular do que os valores em jejum, 2- Como nés passamos a maior parte do tempo no estado alimentado, portanto expostos a niveis lipidicos encontrados nessa condicao € no no estado de jejum, a dosagem com 0 individuo alimentado pode reftetir methor a exposigao a esses niveis, 3-A dosagem dos lipfdeos no estado atimen- tado € mais pratica (ex: coleta em qualquer horério do dia), mais segura (ex: evita hipo- glicemias em diabéticos), mais conveniente (ex: pode coletar sangue logo apés a consulta médica), mais econdmica (no ha necessida- de de agendar dosagem em jejum em dias subsequentes) e reduz 0 congestionamento de pacientes atendidos nos laboratérios, nas primeiras horas da manhi 4-A coleta de sangue em jejum seré limitada a poucos exames como, por exemplo, a gice- mia e alguns horménios como insulina, hor- ménio do crescimento, cortisol e paratormé- rio, em geral, apés 8 horas de jejum. Crea eke O Consenso Brasileiro de 2016, sobre a nor- matizagao da determinacao laboratorial do perfil lipidico, faz as seguintes recomendacdes* 1-A orientaga0 da indicag3o ou no do jejum, ficard a critério médico, que devers colocar na solicitacdo do exame as seguintes opcdes: Perfil lipidico sem jejum”, ou "Perfil ipidico apés jejum de 12 horas”, 2-A solicitago do “Perfil lipfdico apés jejum de 12 horas” esté indicada nas seguintes si- tuagbes: (2) Quando o “Perfil lipidico sem jejum” mos- trar valores de triglicérides > 440 mg/dl, (b) Em pacientes na vigéncia, ou se recupe- rando de pancreatite hipertrigliceridé- mica, (c) Em pacientes usando medicamentos para hipertrigliceridemia, (4) Quando a elevacdo dos triglicérides afetar outro exame dosado concomitantemente (ex: causar pseudohiponatremia).Departamento Cientifica de Endocrnologia + Sociedade Brasileira de Pediatria 3-0 valor de "440 mg/dL", definido como pon- to de corte, para os triglicérides no estado alimentado, foi obtido do Consenso Euro- peu/2016", 4-Lembrar que apesar da recomendagao de dosar 0 perfil lipidico em jejum quando os triglicerideos, no estado alimentado, forem >440 mg/dL, consideram-se como elevados, no estado alimentado, os seguintes valores de triglicérides: > 100 mg/dl (criancas e adolescentes), > 175 mg/dl (adultos). Cee eee cues Os taboratorios realizarao a coleta de san- gue para determinacao do perfil lipidico inde- pendentemente do tempo em que o paciente se alimentou pela dltima vez colocando, no laudo, 0 tempo de jejum (nimero de horas) referido pelo Quadro 1. Valores de referéncia para o perfil lipidico (mg/dL em individuos entre 2-19 anos, em jejum" e “sem jeju Eom (mg/dt) Tiere, paciente e os valores de referéncia dos lipideos tanto em jejum como no estado atimentado. Cee cused Oe ut Poekarueeee caer O Quadro 1, mostra os valores lipidicos, em jejum e sem jejum, recomendados para criancas ¢ adolescentes, classificando-os em aceitavel e nao aceitavel™. © Quadro 2, mostra os valores tipfdicos, em jejum e sem jejum, recomendados para adultos maiores de 20 anos de idade. Adicionalmente, 05 valores aceitéveis para LDL-C e Nao-HDL-C S80 estratificados em quatro categorias de risco {(baixo, intermedisrio, alto e muito alto), fazendo ‘com que, por exemplo, em paciente de alto ris- 0, 0 desejavel é um LDL-C baixo enquanto que um paciente de risco intermediario pode ter um LDL-C um pouco mais alto. Sem jejum (mg/dl) 7 Pein Colesterol total <170 <170 LDL colesterol <110 <110 HDL colesterol > 45 45 Triglicérideos = 0-9 anos <75 <85 = 10-19 anos <90 <100 Nao-HDL-C < 120 - Apoliproteina B <90 - Valores de cotestral total 2 250 mg/d podem indica hperoesteolemi ania ‘Quando o: vores de rigicerieos fore > 440 mg/l, a masa azistete poder avoior astride ps um fjum de 12 horas Nao HOL = (Colesteol total = HDL-C)Novas orientagBes sobre oejum para determinagSolaboratrial do perf lipdico| Quadro 2. Valores de referéncia para 0 perfil ipidico (mg/dl) em individuos >20 anos, “em jejum” e "sem jejum. et re) Peco Ory parti ere Car LDL colesterot eter ery Baixo Intermediario Alo Muito alto Volores de colesteral total» $10 g/dl. podem indica hpercolesterolemia fariior ‘Quando os valores de vigcérideosfrem meleres do qu 440 mala, o medio assent dever aval tlre pds um eum de 12 hoes Nao-HOL-C= (Colesteroltotal-HOI-C) eree see tgie) ened ae Dosagens taboratoriats, so realizadas para avaliar apenes trés exames: colesterol to- tal, HDL-C e triglicerideos. 0 VLDL-C e o LDL-C, no s8o dosados e sim estimados a partir de formulas. OVLDL-C é estimado pela divisio do resulta- do dos triglicerideos pela constante "5". VLDL-C = Triglicerideos/5 © LDL-C, pode ser aferido por dosagem di- reta ou estimado a partir da formula de Frie- dewald*. Nessa formula, 0 jejum & necessério, 0 divisor dos trigticerideos é fixo ="5";e 0 LOL- -C nao pode ser estimado se os triglicerideos forem > 400 mgidL. Isso faz com que os valores de LDL-C no sejam estimados caso os triglice- 4 rideos sejam superiores a 400 mg/dL, limitando a utilidade da formula; e requerendo a dosagem direta do LDL-C. Formula de Friedewald: LDL-C = (CT [HDL-C + 16/5), se TG < 400mg/dL. Ap6s quatro décadas do uso da formula de Friedewald, recentemente, tem-se utilizado a férmula de Martin’ para estimar o valor do LDL- -C. principalmente quando os valores dos tri- glicerideos forem > 400 mg/dL, Na formula de Martin, 0 jejum no é exigido, o divisor é varidvel baseado na concentracéo de triglicerideos (lo- calizado na coluna vertical, 3 esquerda, no Qua- dro 3), € a concentracio dos triglicerideos pode variar de 7 mg/dL. a 13.975 mg/dl. Essa férmula também usa 0 colesterol n8o-HDL (localizado nna 1° linha do Quadro 3, e variando de < 100 3 2 220 mg/dL). 0 valor numérico de cada divisor pode ser encontrado no Quadro 3.Departamento Cientifica de Endocrinologia + Sociedade Brasileira de Pediatria Beets Ree eae eC Gy er ered eee Por exemplo: paciente com colesterol total (CT): 200 mg/dL; HDL-C: 40 mg/dl e Triglicéride- 05 (TG): 400 mg/dL. Qual é 0 valor estimado do LoL-c? *Usando a formula de Friedewald = LDL-C = (CT~[HDL-C + T6/5)), onde LDL = (200 ~[40 + 400/5)) ‘Qu, LDL-C = (200 - [40 +80]) = 80 mg/dL. *Usando a formula de Martin TG: 400 mg/dl. (dltima linha da 1° coluna do Quadro 3). = N&o-HDL-C: (CT- HDL), ou (200-40) = 160 mg/d (4# coluna do Quadro 3). Verifica-se entéo 0 “divisor”, no Quadro 3, na intercessio dos valores acima = 8,1. —Aplica-se a formula de Friedewald, mudando 0 divisor de “5” para “8,1”, onde 0 LDL-C estima- do é de 110 mg/dl. Devido a falta de evidéncia de superiori- dade da determinagdo do perfil lipidico** em jejum versus a dosagem no estado alimentado, apartir de 2017, 0s Laboratérios de Andlises Cli- nicas brasileiros passargo a: 1, Recomendar &s suas equipes, que as 12 horas de jejum, nao s80 mais obrigatorias para a de- terminacao laboratorial do perfil ipfdico, rela- tando 0s valores de perfil ipidico como: “em jejum” e “sem jejum”, seguindo as instrucdes da requisiggo médica e informando, no laudo, ‘0 tempo de jejum relatado pelo paciente, 2. Estimar 0 valor do LDL-C usando a formula de Martin ou de Friedewald (se triglicérideos <400 mg/dL), ou realizar a dosagem direta do LoL-C, 3. Relatar 0 cAlculo do Colesterol N3o-HDL, no laudo, 4, Optar por relatar ou no o célculo do VLDL- -C.Caso esse valor nao seja descrito, o médico pode estimar o VLDL-C, dividindo os trigliceri- deos por"S”, 5, Manter a orientacao de solicitar jejum, de pelo menos 8 horas, para dosagem da glicemia e ou- tros exames nos quais 0 jejum seja indicado. Quadro 3. Formula de Martin: valores de triglicérideos (mg/dL), Nao-HDL-C (mg/dl) eo divisor numérico para estimar @ LDL-C Pe earn) ot 130- 160- 190- FEEL Fre ec Cs 749_| 35 | 34 | 33 | 33 | 32 | 32 5056 | 40 | 39 | 37 | 36 | 36 | 54 57-61 | 43 | 4a | 40 | 39 | 38 | 36 2-66 | 45 | 43 | 4a | 40 | 39 | 3.9 orm | 47 | 44 | 43 | 42 | 4 | 3.9 775 | 48 | 46 | 4a [42 [42 | 4a 7679 | 49 | 46 | 45 | 43 | 43 | 42 goes | 50 | 48 | 46 | ou | 43 | 42 awe7 | 5.2 | 48 | 6 | 45 | oa | 43 aes2 | 52 | 49 | 47 | 46 | 44 | 43 9396 | 53 | 50 | 48 | 47 | 45 | 44 g7-100 | 54 | 5a | 48 | 47 | 45 | 43 ror-105 | 55 | 52 | 50 | 47 | 46 | 45 106-110 | 56 | 53 | 50 | 48 | 46 | 45 savas [57 | 54 | 5a | 49 | 47 | 45 116220 | 58 | 55 | 52 | 50 | 48 | 46 221126 | 60 | 55 | 53 | 50 | 48 | 46 aa7-a32 | 6a | 57 | 53 | 5a | 49 | a7 333-138 | 62 | 58 | 54 | 52 | 50 | 47 139-146 | 63 | 59 | 56 | 53 | 50 | 48 1a7-ts4 | 65 | 60 | 57 | 54 | 5a | 48 355-163 | 67 | 62 | 58 | 54 | 52 | 49 166173 | 68 | 63 | 59 | 55 | 53 | 50 a7ei8s | 70 | 65 | 60 | 57 | 54 | 52 186-201 | 73 | 67 | 62 | 58 | 55 | 52 202-220 | 76 | 69 | 64 | 60 | 56 | 53 221-247 | 80 | 72 | 66 | 62 | 59 | 54 248-202 | a5 | 76 | 70 | 65 | 62 | 56 293-399 | 95 | 83 | 75 | 70 | 65 | 5.9 (400-13975| 11,9 [300] 88 | 8a | 75 | 67Novas orientagSes sobre ojejum para determinacsolaboratrial do perf lipdico REFERENCIAS SELECIONADAS ‘http /shac.org br/noticias/consenso-brasileito- para-normatizacao-da-determinacao [nboratorial-do-per%EFO4AC96B4 lipidicol Mora S. Nonfasting for routine lipid testing from evidence to action. JAMA Int Med, 2016;176:1005-6, Doran 8, Guo Y, Xu, Weintraub H, Mora S, Maron Diet al Prognostic value of fasting versus non: fasting low-density lipoprotein cholesterol levels on long-term mortality: insight from the National Health and Nutrition Examination Survey Ill (NHANES-I). Circulation. 2014; 230 (7): 546-53, Steiner MJ, Skinner AC, Perrin EM. Fasting might rot be necessary before lipid screening: a nationally representative cross-sectional study. Pediatrics, 2011;128:465-70. Anderson T), Gregoire J, Hegeleb RA, Couture P Mancini G8, McPherson R, etal. 2012 Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the diagnosis and treatment of dyslipidemia for the prevention of cardiovascular disease in the adult. Can J Cardiol. 2023;29: 151-67. Sidhu D, Naugler C. Fasting time and lipid levels in a community-based population: 2 cross-sectional study. Arch Intern Med. 2012;172:1707-10. Naugler C, Sidhu D, Break the fast? Update on patient preparation for cholesterol testing. Can Fam Physician. 204;60:895-7, Nordestgaard BG, Langsted A, Freiberg J. Nonfasting hyperiipidemia and cardiovascular risk. Curr Drugs Targets. 2009;10:328-35. NICE clinical guideline CG181. Lipid modification: cardiovascular risk assessment and the modification of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease, Disponivel em hitps:// smuwwnice.org.uk/guidance/cgi81 acessado em junho de 2017. 10, Driver SL, Martin 5S, Gluckman 73, Clarey 34, Blumenthal RS, Stone NJ. Fasting or nonfasting lipid measurements. 1 Am Coll Cardiol 2016;67:1227-84, 111, Nordestgaard 8G, Langsted A, Mora S,Kolovou G, Baum H, BruckertR, etal. Fasting isnot routinely required for determination of a lipid profile: clinical and laboratory implications including flagging at desirable concentration cut- points—a joint consensus statement from the European Atherosclerosis Society and European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. Euro Heart). 2036;37(25):1944-58. 12. Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents. National Heart, Lung, and Blood Institute, Pediatrics, 2011;128(Suppl 55213. 15. Friedewald WT, Levy Rl Fredrickson 0S. Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the preparative ultracentrifuge. Clin Chem. 1972;18:499-502. 14, Martin 55, Blaha MI, Elshazly MB, Toth PP, Kwiterovich PO, Blumenthal RS, Jones SR Comparison of novel method vs the Friedewald equation for estimating low-density lipoprotein cholesterol levels from the standard lipid profile, JAMA 2013;310:2061-68. 415. Langsted A, Nordestgaard BG. Nonfasting Lipid Profiles: The way of the future, Clin Chem. 2015;63(9):1123°5. 16. Rifai N, Young IS, Nordestgaard BG, Wierzbicki |AS, Vesper H, Mora S et al. Nonfesting sample for the determination of routine lipid profile: is itan idea whose time has come? Clin Chem. 2016;62(3}:428-35.ene SEE wn poses nen i, See emis SE ei elma ot. 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