Lima,……. de………………..

…de 2018

DECLARACION JURADA SOBRE RENTAS DE QUINTA CATEGORÍA

Yo Identificado con DNI N° , con carácter de Declaración Jurada manifiesto no haber percibido
Remuneraciones Afectas a retención de Quinta Categoría durante el período comprendido entre el mes de Enero
del 2018 a la Fecha, por este motivo, al no haber estado trabajando dependientemente en dicho período, no
cuento con el correspondiente Certificado de Remuneraciones y Retenciones de Quinta Categoría.

El presente escrito tiene carácter de Declaración Jurada.

NOMBRES Y APELLIDOS: …………………………………………

FIRMA……………...................
 ACUERDO DE ENTREGA DE DOCUMENTOS DE PAGO
A TRAVES DE MEDIOS INFORMATICOS
(Boletas de Pago, Liquidación de CTS Semestral, Certificado de 5ta Categoría, Hoja de Liquidación de la Distribución de Utilidades).

Conste por el presente documento el ACUERDO DE ENTREGA DE DOCUMENTOS DE PAGO A TRAVÉS DE MEDIOS
INFORMÁTICOS que celebran, de una parte, LOS PORTALES S.A., identificado con Registro Único de Contribuyentes No.
20301837896, domiciliado en Jr. La Mar 991, Magdalena del Mar, Lima, debidamente representado por el Sr. Jose Daniel Meza
Ruales, con DNI No. 07622070, según poder inscrito en la partida registral N° 11026203 del Registro de Personas Jurídicas de
Lima, al que en adelante se le denominará “LOS PORTALES”; y, de la otra parte, el
Sr(a)(ta):………………………………………………………….……….…………........., con domicilio
en,……………………………………………………………., identificado con DNI N°…………………………. a quien en adelante se
denominara EL TRABAJADOR; en los términos y condiciones siguientes:

PRIMERA.-Marco Legal:

De acuerdo al marco legal – laboral vigente, LOS PORTALES debe entregar a EL TRABAJADOR los documentos siguientes:

1. Boletas de Pago :Art. 19° del DS N° 001-98-TR, modificado por el Art N° 1° del DS N° 009-2011- TR.
2. CTS semestral: TUO D.Leg. 650, DS 001-97TR, modificado por el DS 004-97-TR del 11/04/97
3. Certificado 5ta : DS N° 122-94-EF, DS N° 132-2004-EF, Res N° 010-2006- SUNAT.
4. Utilidades : DL N° 892, DS N° 009-98 TR.
Los documentos detallados en los puntos del 1 al 4, se denominaran “Documentos”

EL TRABAJADOR debe recibir los mencionados Documentos dentro del tercer día hábil siguiente a la fecha en la que éstos se
emiten y/o pagan, según corresponda.

SEGUNDA.- Objeto del Convenio:

Con la finalidad de que LOS PORTALES pueda cumplir puntualmente con las obligaciones referidas en la cláusula primera
precedente, EL TRABAJADOR presta su consentimiento voluntario y expreso para que LOS PORTALES haga uso de la
tecnologías de la información y comunicación que estime conveniente, para efectuar la entrega de los documentos mencionados
a la dirección electrónica ………………..……..........@............................................... Para tal efecto, LOS PORTALES enviará en
la oportunidad que corresponda a EL TRABAJADOR un correo electrónico a la dirección electrónica declarada, adjuntando
Documentos mencionados.

TERCERA- Obligaciones complementarias:

Con la finalidad de hacer efectivo el compromiso establecido en la cláusula anterior, EL TRABAJADOR se obliga a confirmar la
recepción del correo y de lo (s) Documento (s) que se adjunten al mismo, dentro de dos (2) días de recibido, para lo cual deberá
ingresar al icono de confirmación del referido correo, (s). En caso EL TRABAJADOR no confirme la recepción de Documentos
en el plazo indicado, se entenderá por recibido el correo y los Documentos adjuntos al mismo. El incumplimiento de la mencionada
obligación podría ser considerada como una falta laboral susceptible de amonestación, de acuerdo con las políticas internas
dispuestas por LOS PORTALES.

Firmado en señal de conformidad, el……... de……………………del………….

………………………………………………………… …………………………………………………….
EL TRABAJADOR LOS PORTALES
 DECLARACIÓN DE CONFIDENCIALIDAD Y TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Por la presente el Sr. (a) (ta) ------------------------------------------------------------------------------------------------- Identificado con D.N.I. N°#: ------------------------------------------
(En adelante “EL TRABAJADOR”) declara conocerla Política de Protección de Datos Personales de su empleador LOS PORTALES S.A. (“PORTALES”) según
términos que constan en el presente documento:
A) CONFIDENCIALIDAD:

CONFIDENCIALIDAD EN EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

1.1. En caso, El TRABAJADOR accediera a datos personales de cualquier índole, para el desarrollo de las labores encomendadas por LOS PORTALES S.A. (“LOS
PORTALES”), deberá cumplir lo dispuesto en la reglamentación interna aprobada por LOS PORTALES referida a Protección de Datos Personales, que incluye la
normativa de la Ley N° 29733 - Ley de Protección de Datos Personales, su Reglamento aprobado por el Decreto Supremo N° 003-2013-JUS y la Directiva de
Seguridad aprobada por la Autoridad Nacional de Protección de Datos Personales mediante la Resolución Directoral Nº 019-2013-JUS/DGPDP.

En cualquier caso, será LOS PORTALES, quien decidirá sobre la finalidad, contenido uso y tratamiento de los Datos Personales, limitándose EL TRABAJADOR a
utilizar éstos única y exclusivamente para el cumplimiento de sus funciones y conforme a las indicaciones de LOS PORTALES.

1.2. De esta forma, EL TRABAJADOR queda obligado a:

i. Tratar, custodiar y proteger los Datos Personales a los que pudiese acceder como consecuencia del ejercicio de sus funciones, cumpliendo con las medidas de
índole jurídica, técnica y organizativa establecidas en la Ley, Reglamento y políticas de LOS PORTALES.

ii. Mantener el deber de secreto y confidencialidad de Datos Personales durante la relación laboral, así como una vez concluida ésta.

iii. El incumplimiento de EL TRABAJADOR respecto de sus obligaciones vinculadas en el tratamiento, custodia y protección de Datos Personales, constituyen
incumplimiento de obligaciones laborales que darán lugar a la imposición de sanciones disciplinarias, sin perjuicio de las responsabilidades penales, civiles y/
administrativas que su incumplimiento genere.

B) TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Los datos personales de EL TRABAJADOR contenidos en el contrato de trabajo suscrito entre EL TRABAJADOR y LOS PORTALES, así como cualquier anexo
al mismo serán recogidos en un banco de datos denominado “RECURSOS HUMANOS” de titularidad de LOS PORTALES, con domicilio en Jirón Mariscal La Mar
Nro. 991 – Mezanine, Distrito de Magdalena del Mar, Lima, Perú.

Este banco de datos tiene la finalidad que LOS PORTALES pueda gestionar adecuadamente los recursos de la empresa.

De la misma forma, mediante la presente cláusula se informa al TRABAJADOR, que con fines de control laboral, acorde a lo dispuesto por el artículo 9º del Texto
Único Ordenado del Decreto Legislativo N° 728, Ley de Productividad y Competitividad Laboral, aprobado por Decreto Supremo No. 003-97-TR, el desempeño de
sus funciones podrá ser video vigilado por LOS PORTALES, actividad que realizará atendiendo a criterios de razonabilidad y proporcionalidad, y sin afectar los
derechos del TRABAJADOR.

El ejercicio por parte del TRABAJADOR de sus derechos de acceso, actualización, inclusión, rectificación, supresión, y oposición se podrá llevar a cabo en los
términos dispuestos en la Ley y su Reglamento en la sede de LOS PORTALES; asimismo, puede ejercer dichos derechos mediante comunicación dirigida a la Oficina
de Capital Humano de LOS PORTALES en Jirón Mariscal La Mar Nro. 991 – Mezanine, Distrito de Magdalena del Mar, Lima, Perú.

CONSENTIMIENTO PARA TRANSFERENCIA

Si Autorizo Libre y expresamente la transferencia de mis datos personales, contenidos en el contrato de trabajo suscrito con LOS PORTALES y
cualquier anexo al mismo, por parte de LOS PORTALES, a:

(i) Empresas -------------------------------- que contratan a LOS PORTALES y que requiere conocer dicha información como parte de la prestación del servicio que
brinda ésta última. Dichas empresas son:

(ii) A sus empresas vinculadas, domiciliadas o no en el Perú, para la consolidación de datos, preparación de estadísticas corporativas, elaboración de políticas, etc.
Dichas empresas vinculadas son: LOS PORTALES CONSTRUYE S.A., GR HOLDING S.A., INVERSIONES NUEVA ETAPA S.A., CIA MINERA CAUDALOSA S.A.,
CONSORCIO ESTACIOAMIENTOS GAMARRA S.A., CONCESION ESTACIONAMIENTOS MIRAFLORES S.A.

(iii) A las empresas que otorgan beneficios a los trabajadores de LOS PORTALES en el marco de convenios que se suscriben, las cuales se encuentran debidamente
publicadas en el Intranet de LO PORTALES

(iv) A empresas contratadas por LOS PORTALES para realizar informes de auditoría y/o asesoría laboral, tales como Casa Hierro Abogados Sociedad de
Responsabilidad Limitada u otras que se contrate para dicho fin.

El ejercicio por parte del TRABAJADOR de sus derechos de acceso, actualización, inclusión, rectificación, supresión, y oposición se podrá llevar a cabo mediante
comunicación dirigida a la Oficina de Capital Humano de LOS PORTALES.

No autorizo

En señal de conformidad y aceptación EL TRABAJADOR suscribe el presente documento:

magdalena del Mar, de del 2018

………………….………………………………………

Firma
 CONSTANCIA DE ENTREGA
Mediante el presente, se deja constancia que el/la Sr.(ra)(rta.): Identificado (a) con DNI
N°…………………………….………………………………………………………. DECLARA BAJO JURAMENTO que ha recepcionado en su
correo electrónico un ejemplar de los siguientes documentos:

Reglamento interno de trabajo (RIT).

Art. 4° del D.S. N° 039-91-TR

Reglamento de seguridad y salud en el trabajo (RISST).

Inciso a) del art. 35° de la Ley N° 29783

Procedimiento interno de prevención y sanción del hostigamiento sexual.

Procedimiento general para la aplicación de sanciones laborales.

Código de ética.

Boletín informativo.

Código de conducta.

Manual para la prevención de LA/FT.

Asumo mi responsabilidad de dar lectura a su contenido y cumplir de manera estricta todo lo estipulado, así como
con las actualizaciones y modificaciones que realice la Empresa, las mismas que me deberán ser comunicadas
oportunamente a mi correo electrónico.

A los………………. días, del mes de………………. del año……………….

……………………………………..
Firma del trabajador

Correo Electrónico:
2018