PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT

Jl. Letjend. HarunSohar I No 28, Kode Pos 31414, Provinsi Sumatera Selatan
Telp. (0731) 321785 Fax (0731)323080, Email : rsud_lahat@yahoo.co.id

DATA PASIEN RM. 20.e

Nama :
Tanggal Lahir :
No Rekam Medik :

SERAH TERIMA
OBAT YANG DIBAWA PASIEN SENDIRI SAAT ADMISI

No Nama Obat Jumlah Satuan

Apoteker Ka. Ruangan Pasien/ Keluarga Pasien

( Nama dan Tanda tangan ) ( Nama

) dan Tanda tangan ) ( Nama) dan Tanda tangan ) )
Obat akan di simpan di Instalasi Farmasi

SERAH TERIMA
OBAT YANG DIBAWA PASIEN SENDIRI SAAT ADMISI
SAAT TRANSFER ANTAR RUANGAN

No Nama Obat Jumlah Satuan

Apoteker Ka. Ruangan

( Nama dan Tanda tangan ) ( Nama

) dan Tanda tangan ) )

SERAH TERIMA
OBAT YANG DIBAWA PASIEN SENDIRI SAAT ADMISI
SAAT PASIEN PULANG

No Nama Obat Jumlah Satuan

Apoteker Ka. Ruangan Pasien/ Keluarga Pasien

( Nama dan Tanda tangan ) ( )Nama dan Tanda tangan ) )( Nama dan Tanda tangan )

* Sisa obat di serahkan saat pasien pulang