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Organizadores

José Carlos Pereira


Camillo Anauate-Netto
Silvia Alencar Gonçalves

DENTÍSTICA
Uma abordagem multidisciplinar
D414 Dentística [recurso eletrônico] : uma abordagem multidiscipli­-
nar / José Carlos Pereira, Camillo Anauate-Netto, Silvia
Alencar Gonçalves. – Dados eletrônicos. – São Paulo:
Artes Médicas, 2014.

Editado também como livro impresso em 2014.


ISBN 978-85-367-0224-7

1. Odontologia. 2. Dentística restauradora. I. Pereira, José


Carlos. II. Anauate-Netto, Camillo. III. Gonçalves, Silvia
Alencar.

CDU 616.314

Catalogação na publicação: Ana Paula M. Magnus – CRB 10/2052


Versão impressa
desta obra: 2014

2014
© Editora Artes Médicas Ltda., 2014

Gerente editorial: Letícia Bispo de Lima

Colaboraram nesta edição


Coordenadora editorial: Viviane R. Nepomuceno
Capa: MSDE/Manu Santos Design
Foto de capa: iStockphoto
Projeto gráfico e editoração: Know-How Editorial
Ilustrações: Vagner Coelho (p. 32, 44, 47, 49, 87, 215-217, 221-222, 236-237, 242, 274-275, 286-288)
Preparação de originais e leitura final: Know-How Editorial

Nota: Assim como a medicina, a odontologia é uma ciência em constante evolução.


À medida que novas pes­quisas e a própria experiência clínica ampliam o nosso
conhecimento, são necessárias mo­dificações na terapêutica, onde também se in-
sere o uso de medicamentos. Os organizadores desta obra consul­taram as fontes
consideradas confiáveis, em um esforço para oferecer informações completas e, ge-
ralmente, de acordo com os padrões aceitos à época da publicação. Entretanto, ten-
do em vista a possibilidade de falha humana ou de alterações nas ciências médicas,
os leitores devem confirmar estas informações com outras fon­tes. Por exemplo, e
em particular, os leitores são aconselhados a conferir a bula completa de qualquer
medicamento que pretendam administrar, para se certificar de que a informação
contida neste livro está correta e de que não houve alteração na dose recomendada
nem nas precauções e contraindicações para o seu uso. Esta recomendação é par­
ticularmente importante em relação a medicamentos introduzidos recentemente no
mercado farmacêutico ou raramente utilizados.

Reservados todos os direitos de publicação à


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IMPRESSO NO BRASIL
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autores

JOSÉ CARLOS PEREIRA


Professor titular do Departamento de Dentística, Endodontia e Materiais Odontológicos
da Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de São Paulo (FOB/USP). Mestre
e Doutor em Reabilitação Oral pela FOB/USP. Pós-Doutor em Biologia do Complexo Den-
tinopulpar pela University of Florida, Estados Unidos.

CAMILLO ANAUATE-NETTO
Cirurgião-dentista. Professor da disciplina de Dentística da Universidade Bandeirante
Anhanguera (Uniban). Coordenador do Mestrado Profissional em Biomateriais em Odon-
tologia e vice-coordenador do Programa de Biotecnologia e Inovação em Saúde da Uniban.
Especialista em Dentística Restauradora pelo Conselho Regional de Odontologia de São
Paulo (CROSP). Especialista em Ensino Odontológico pela Universidade de Mogi das Cru-
zes (UMC). Mestre e Doutor em Dentística pela Faculdade de Odontologia da Universida-
de de São Paulo (FOUSP).

SILVIA ALENCAR GONÇALVES


Odontóloga. Professora da disciplina de Dentística da Faculdade de Odontologia da Uni-
versidade Federal do Rio de Janeiro (FOUFRJ). Especialista em Dentística pela UFRJ. Mes-
tre em Clínica Odontológica: Dentística pela Universidade de Taubaté (Unitau). Doutora
em Dentística pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Alejandra Hortencia Miranda González Alessandro D. Loguercio


Professora e pesquisadora do Curso de Graduação em Professor adjunto da disciplina de Dentística Restauradora
Odontologia e do Programa de Pós-Graduação do Mes- da UEPG. Pesquisador do CNPq (1B). Especialista e Mestre
trado Profissional em Biomateriais em Odontologia da em Dentística Restauradora pela Universidade Federal de
Uniban. Colaboradora do Programa de Pós-Graduação Pelotas (UFPel). Doutor em Materais Dentários pela FOUSP.
em Biotecnologia no Mestrado e Doutorado acadêmicos
Ana Cecilia Correa Aranha
da Uniban. Mestre e Doutora em Química pelo Instituto
Professora Doutora do Departamento de Dentística da
de Química da Universidade Estadual Paulista “Júlio de
FOUSP. Corresponsável pelo Laboratório Especial de La-
Mesquita Filho” (Unesp) (Araraquara/SP). Pós-Doutora ser em Odontologia (LELO-FOUSP).
junto ao Centro Multidisciplinar para o Desenvolvimen-
to de Materiais Cerâmicos da Universidade Federal de Ana Paula Dias Ribeiro
São Carlos (UFSCar). Cirurgiã-dentista. Professora adjunta do Departamento
de Odontologia da Faculdade de Ciências da Saúde da
Alessandra Pereira de Andrade Universidade de Brasília (UnB). Mestre e Doutora em Re-
Cirurgiã-dentista. Mestre, Doutora e Pós-Doutora em abilitação Oral pela Faculdade de Odontologia da Uni-
Dentística pela FOUSP. versidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”
(Araraquara/ SP) (FOAr/Unesp).
Alessandra Reis
Professora adjunta dos Cursos de Graduação e Pós-Gra- Ana Regina Cervantes Dias
duação da Universidade Estadual de Ponta Grossa Professora de Dentística da Unigranrio. Especialista em Den-
(UEPG). Pesquisadora do CNPq (1C). Doutora em Mate- tística pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janei-
riais Dentários pela FOUSP. ro (PUC/RJ). Mestre e Doutora em Dentística pela UERJ.
VI o  Autores

André Guaraci De Vito Moraes Carlos F. Santos


Professor da disciplina de Materiais Dentários na Universi- Professor titular da disciplina de Farmacologia da FOB/
dade Nove de Julho (Uninove). Professor do curso de Atua- USP. Mestre e Doutor em Farmacologia pela Faculdade de
lização em Dentística da Escola de Aperfeiçoamento da Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas (EAP-APCD). (FMRP/USP). Livre-docente em Farmacologia da FOB/USP.
Doutor e Mestre em Materiais Dentários pela FOUSP.
Cristian Higashi
André Luiz Fraga Briso Cirurgião-dentista. Professor colaborador das disciplinas
Cirurgião-dentista. Professor adjunto da disciplina de de Escultura Dental e Clínica Integrada da UEPG. Mes-
Dentística da Faculdade de Odontologia de Araçatuba da tre e Doutor em Dentística Restauradora pela UEPG.
Unesp. Doutor e Mestre em Clínica Odontológica: Den- Doutorado Sanduíche na Faculdade de Medicina Dentá-
tística pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba da ria da Universidade do Porto (FMDUP), Portugal.
Universidade Estadual de Campinas (FOP/Unicamp).
Cristina de Mattos Pimenta Vidal
Andréa Anido-Anido Cirurgiã-dentista. Mestre em Odontologia: Dentística
Cirurgiã-dentista. Professora Doutora dos Cursos de pela FOAr/Unesp. Doutora em Materiais Dentários pela
Odontologia e do Mestrado Profissional em Biomateriais FOP/Unicamp.
na área de Biomateriais em Odontologia da Uniban. Es-
Denise Fonseca Côrtes
pecialista em Dentística pela UMC. Mestre e Doutora em
Cirurgiã-dentista. Professora adjunta na Universidade Fe-
Odontologia Restauradora pela Unesp.
deral de Juiz de Fora (UFJF). Especialista em Dentística
Angela Mayumi Shimaoka pela Profis de Bauru. Especialista em Prótese Dental pela
Cirurgiã-dentista. Mestre, Doutora e Pós-Doutora em UFRJ. Mestre e Doutora em Dentística pela FOB/USP.
Dentística pela FOUSP. Diana Gabriela Soares
Antonio S. Sakamoto Junior Dentista. Pesquisadora do Laboratório de Patologia Ex-
Cirurgião-dentista. Especialista em Dentística Restaura- perimental e Biomateriais da FOAr/Unesp. Especialista,
dora pelo CETAO/SP. Mestre e Doutorando em Dentísti- Mestre e Doutoranda em Reabilitação Oral: Prótese Den-
ca Restauradora da UEPG. tal da FOAr/Unesp.

Bella Luna Colombini Ishikiriama Eduardo Batista Franco


Cirurgiã-dentista. Professora auxiliar I da Universidade Professor titular do Departamento de Dentística: Mate-
do Sagrado Coração (USC). Especialista em Periodontia riais Odontológicos da FOB/USP. Mestre e Doutor em
Dentística pela FOB/USP.
pela Sociedade de Promoção Social do Fissurado Labio-
palatal do Hospital de Reabilitação de Anomalias Cra- Fábio Dupart Nascimento
niofaciais da USP (Profis/HRAC-USP). Doutora em Bio- Professor do Programa de Pós-Graduação em Biomate-
logia Oral pela FOB/USP. riais em Odontologia da Uniban. Doutor em Biologia Mo-
lecular pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
Bianca M. Vimercati
Cirurgiã-dentista. Professora dos Cursos de Atualização Felipe Augusto Villa Verde
em Odontologia Estética e Especialização em Dentística Cirurgião-dentista. Especialista em Dentística Restaura-
da Associação Brasileira de Odontologia do Espírito San- dora pela EAP-ABO (Ponta Grossa/PR). Mestre em Den-
to (ABO/ES). Professora de Dentística na ESFA. Especia- tística Restauradora pela UEPG.
lista em Dentística Restauradora pela Universidade Fede-
ral do Espírito Santo (UFES). Mestre e Doutora em Flávio Augusto Cardoso de Faria
Odontologia: Dentística pela UERJ. Cirurgião-dentista. Professor associado de Farmacologia
da FOB/USP. Mestre e Doutor em Ciências (Farmacologia)
Carlos Alberto de Souza Costa pela FMRP/USP. Livre-docente em Farmacologia da USP.
Professor titular do Departamento de Fisiologia e Patolo-
gia da FOAr/Unesp. Pesquisador do CNPq. Mestre e Galdino Iague Neto
Doutor em Patologia Bucodental pela FOP/Unicamp. Cirurgião-dentista. Professor de Ortodontia da UMC e
Pós-Doutor pela University of Michigan, Estados Unidos. da Universidade Braz Cubas (UBC). Pesquisador do Pro-
grama de Pós-Graduação em Ortodontia da Uniararas.
Carlos de Paula Eduardo Mestre em Ortodontia pela FOB/USP. Doutor em Orto-
Professor titular do Departamento de Dentística da dontia pela Faculdade de Odontologia de Araçatuba
FOUSP. Coordenador do LELO-FOUSP. (FOA/Unesp).
o VII
Autores 

Giovana Mongruel Gomes Luana Severo Alves


Cirurgiã-dentista. Professora do Departamento de Cirurgiã-dentista. Técnica-administrativa da Faculdade
Odontologia da UEPG. Mestre e Doutoranda em Dentís- de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande
tica Restauradora da UEPG. do Sul (UFRGS). Mestre e Doutora em Odontologia/Clí-
nica Odontológica: Cariologia/Dentística pela UFRGS.
Hugo Roberto Lewgoy
Cirurgião-dentista. Professor titular de Biomateriais e Luciana Fávaro Francisconi
Clínica Integrada de Atenção Básica, do Mestrado Profis- Cirurgiã-dentista. Especialista em Dentística pela FOB/
sional em Biomateriais em Odontologia e do Mestrado e USP. Mestre e Doutora em Odontologia/Ciências Odon-
Doutorado acadêmicos em Biotecnologia da Uniban. Es- tológicas Aplicadas: Dentística pela FOB/USP.
pecialista, Mestre e Doutor em Dentística pela FOUSP.
Marcela Pagani Calabria
Issis V. Luque Martinez Cirurgiã-dentista. Professora de Saúde Coletiva da Pós-
Odontóloga pela Universidad Central de Venezuela. Mes- -Graduação da USC. Professora da disciplina de Dentística
tre e Doutoranda em Odontologia da UEPG. da USC. Especialista em Dentística pela Fundação Bau-
ruense de Estudos Odontológicos (FUNBEO) da FOB/
João Batista de Souza USP. Mestre e Doutora em Dentística pela FOB/USP.
Professor associado da Universidade Federal de Goiás
(UFG). Mestre e Doutor em Odontologia pela FOB/USP. Marcela Rocha de Oliveira Carrilho
Cirurgiã-dentista. Professora titular da Uniban. Profes-
João Carlos Gomes sora visitante da University of Western Ontario, Estados
Professor associado do Departamento de Odontologia da Unidos. Doutora em Materiais Dentários pela USP. Pós-
UEPG. Mestre e Doutor em Dentística Restauradora pela -Doutora pela FOP/Unicamp e pela Medical College of
FOAr/Unesp. Georgia, Estados Unidos.

José Antônio Mesquita Damé Marcelo Massaroni Peçanha


Cirurgião-dentista. Professor associado da UFPel. Mes- Cirurgião-dentista. Professor do Curso de Odontologia
tre e Doutor em Periodontia pela FOB/USP. da Universidade de Vila Velha (UVV). Especialista em
Prótese Dentária pela UFES. Mestre em Clínica Odonto-
Josimeri Hebling lógica pela UFES.
Professor adjunto da disciplina de Odontopediatria do
Marcio Vivan Cardoso
Departamento de Clínica Infantil da FOAr/Unesp. Pes-
Cirurgião-dentista. Especialista em Dentística Restaura-
quisador do CNPq. Mestre e Doutor em Ciências Odon-
dora pelo Conselho Federal de Odontologia (CFO). Mes-
tológicas pela FOAr/Unesp. Pós-Doutor pela University
tre e Doutor em Dentística Restauradora pela FOUSP.
of Michigan, Estados Unidos.
Pós-doutor pela Katholieke Universiteit Leuven, Bélgica.
Karen Muller Ramalho
Marco Antônio Masioli
Cirurgiã-dentista. Mestre em Ciências pelo Instituto de Professor associado da UFES. Mestre em Dentística pela
Ciências Biomédicas da USP. Doutora em Ciências Odon- UERJ. Doutor em Clínica Odontológica pela UERJ.
tológicas pela FOUSP.
Marcos Barceleiro
Katia Regina H. Cervantes Dias Professor adjunto III e coordenador do Curso de Pós-
Cirurgiã-dentista. Professora associada da Faculdade de -Graduação em Odontologia da Faculdade de Odontolo-
Odontologia da FOUFRJ. Professora titular da Faculdade gia da Universidade Federal Fluminense (UFF), Nova
de Odontologia da UERJ (FOUERJ). Especialista em Friburgo. Especialista em Dentística Restauradora pela
Dentística pela FOUERJ. Mestre e Doutora em Clínica UERJ. Mestre em Dentística pela Universidade de Tauba-
Odontológica pela FOUSP. Pós-Doutora pela Boston té (Unitau). Doutor em Dentística pela UERJ.
University, Estados Unidos.
Maria Teresa Atta
Lawrence Gonzaga Lopes Cirurgiã-dentista. Professora associada III do Departamen-
Professor adjunto da UFG. Mestre e Doutor em Dentísti- to de Dentística, Endodontia e Materiais Odontológicos da
ca pela FOB/USP. FOB/USP. Mestre e Doutora em Dentística pela FOB/USP.
Linda Wang Marina Stella Bello-Silva
Professora associada do Departamento de Dentística, En- Colaboradora do LELO-FOUSP. Doutora pelo Departa-
dodontia e Materiais Odontológicos da FOB/USP. Mestre e mento de Dentística da FOUSP e pela RWTH Aachen
Doutora em Odontologia: Dentística pela FOB/USP. University, Alemanha.
VIII o  Autores

Marisa Maltz Roberta Caroline Bruschi Alonso


Cirurgiã-dentista. Professora titular do Departamento de Cirurgiã-dentista. Professora Doutora do Mestrado Pro-
Odontologia Preventiva e Social da UFRGS. Mestre em fissional em Biomateriais em Odontologia da Uniban.
Odontologia Preventiva e Social pela UFRGS. Doutora Mestre, Doutora e Pós-Doutora em Materiais Dentários
em Odontologia pela University of Gothenburg, Suécia. pela FOP/Unicamp.
Milko Villarroel Rodrigo Carlos Nahas de Castro Pinto
Professor adjunto de Dentística da Universidad de Valpara- Professor dos Cursos de Atualização e Especialização em
íso, Chile. Licenciado em Odontologia pela Universidad de
Periodontia da ESO, São Paulo. Professor dos Cursos de
Valparaíso, Chile. Mestre em Clínica Integrada pela UEPG.
Atualização e Especialização em Periodontia da ABO,
Doutor em Dentística Restauradora pela FOAr/Unesp.
Santos. Especialista em Periodontia pela Profis, Bauru.
Mitsue Fujimaki Mestre em Periodontia pela FOUSP. Doutorando em Pe-
Cirurgiã-dentista. Professora adjunta do Curso de Odon- riodontia da FOUSP.
tologia da Universidade Estadual de Maringá (UEM). Es-
pecialista em Odontologia em Saúde Coletiva pela FOB/ Rubens Côrte Real de Carvalho
USP. Mestre em Biologia e Patologia Bucodental pela FOP/ Professor titular do Departamento de Dentística da
Unicamp. Doutora em Cariologia pela FOP/Unicamp. FOUSP. Mestre e Doutor em Dentística pela FOUSP.

Osnara Maria Mongruel Gomes Samuel Jorge Moysés


Professora associada do Departamento de Odontologia Cirurgião-dentista. Professor titular da PUC/PR. Profes-
da UEPG. Coordenadora do Programa de Pós-Gradua- sor adjunto da Universidade Federal do Paraná (UFPR).
ção stricto sensu – Mestrado e Doutorado em Odontolo- Doutor em Epidemiologia e Saúde Pública pela Universi-
gia da UEPG. Especialista, Mestre e Doutora em Dentís- ty of London, Reino Unido.
tica Restauradora pela FOAr/Unesp.
Sérgio Kiyoshi Ishikiriama
Patricia Moreira de Freitas Cirurgião-dentista. Professor Doutor do Departamento
Professora Doutora do Departamento de Dentística da
de Dentística, Endodontia e Materiais Odontológicos da
FOUSP. Vice-coordenadora do LELO-FOUSP. Especia-
FOB/USP. Mestre em Periodontia pela FOB/USP. Doutor
lista e Mestre em Dentística pela FOP/Unicamp. Doutora
em Dentística pela FOUSP. em Dentística Restauradora pela FOB/USP.

Paulo Henrique Perlatti D’Alpino Vera Mendes Soviero


Professor do Curso de Odontologia e do Mestrado Profis- Cirurgiã-dentista. Professora adjunta da disciplina de
sional em Biomateriais em Odontologia da Uniban. Mes- Odontopediatria da UERJ. Especialista, Mestre e Douto-
tre e Doutor em Dentística pela FOB/USP. Pós-Doutor ra em Odontopediatria pela UFRJ.
em Física Aplicada: Ciências dos Materiais pela Unesp.
Vinicius Di Hipólito
Polliana Scaffa Cirurgião-dentista. Professor titular dos Cursos de Gra-
Cirurgiã-dentista. Especialista em Dentística pela Faculda- duação em Odontologia e do Mestrado Profissional em
de de Odontologia da Universidade Federal de Mato Grosso Biomateriais em Odontologia da Uniban. Mestre e Dou-
do Sul (Faodo-UFMS). Mestre em Dentística pela FOB/USP. tor em Materiais Dentários pela FOP/Unicamp.
Doutora em Materiais Dentários pela FOP/Unicamp.
Viviane Hass
Raquel Sano Suga Terada Mestre e Doutoranda em Dentística Restauradora da UEPG.
Professora associada do Curso de Odontologia da UEM.
Especialista em Saúde Coletiva pela Pontifícia Universi- Wagner Baseggio
dade Católica do Paraná (PUC/PR). Mestre e Doutora em Cirurgião-dentista. Professor titular na Universidade Pa-
Dentística pela FOB/USP. ranaense (Unipar). Mestre e Doutor em Dentística pela
FOB/USP.
Renata C. Pascotto
Cirurgiã-dentista. Professora associada da disciplina de Yasmine Mendes Pupo
Dentística do Curso de Odontologia da UEM. Mestre e Professora adjunta do Curso de Graduação em Odontolo-
Doutora em Dentística pela FOB/USP.
gia e da Especialização Integrada em Prótese e Dentística
Ricardo Amore da Universidade Tuiuti (UTP). Mestre e Doutora em
Cirurgião-dentista. Professor do Mestrado Profissional Odontologia: Dentística Restauradora e linha de pesquisa
em Biomateriais em Odontologia da Uniban. Mestre e de Propriedades Físico-químicas e Biológicas de Mate-
Doutor em Dentística pela Unesp. riais pela UEPG.
apresentação

O Grupo Brasileiro de Professores de Dentística das, públicas, federais, estaduais, e com publicações no
(GBPD) sempre se pautou por ser uma associação que país e no exterior.
congrega um conjunto diferenciado de pessoas mobiliza- Os autores dos diversos capítulos deste livro abordam
das pelo ideal comum de pesquisar e ensinar, a alunos e temas tradicionais de Dentística de maneira inovadora,
profissionais, as técnicas mais modernas e eficientes de como a introdução da Biologia Molecular nessa especialida-
prevenção da cárie dental e outras lesões que podem aco- de, orientações seguras para a prática terapêutica em Den-
meter os dentes, além de técnicas restauradoras nos casos tística, princípios físicos da fotopolimerização e suas aplica-
em que os elementos dentários já se encontram afetados. ções clínicas e a utilização do laser e do LED. Outros temas,
Em seus 40 anos de existência, o GBPD marcou posi- igualmente importantes para uma prática diferenciada e
tivamente seus associados com ações que contribuíram que ainda não têm recebido muita atenção em livros-texto,
para a manutenção do elevado nível de todos os seus são a inter-relação da Dentística com a Periodontia e o trata-
membros, ao promover, principalmente, reuniões cientí- mento ortodôntico como coadjuvante do tratamento restau-
ficas bienais, nas quais eram ministrados cursos de atua- rador, abordados de maneira clara e didática neste livro.
lização com renomados professores do país e do exterior, Os capítulos que tratam da fisiologia e resposta às injú-
bem como simpósios, conferências e painéis que envolve- rias do complexo dentino-pulpar e dos tratamentos con-
ram também a expertise de seus sócios. Nos primórdios servadores da vitalidade pulpar se completam de maneira
do grupo, quando seus membros docentes vivenciavam primorosa. Do mesmo modo, aqueles que abordam o exa-
grande dificuldade para preparação de material didático, me clínico, o diagnóstico e o plano de tratamento restaura-
o GBPD organizou, com o auxílio de colegas de diversas dor e as manifestações clínicas da cárie dental (diagnóstico
regiões do país, uma coleção de diapositivos doada como e tratamento da dentina cariada) são perfeitamente articu-
recurso de apoio pedagógico para todas as instituições de lados e de fácil compreensão.
Odontologia do Brasil e disponibilizada para seus asso- Outros assuntos com os quais os profissionais e os pro-
ciados a preço de custo. fessores estão mais habituados, como preparo cavitário
Uma característica marcante do GBPD é que todos os para restaurações diretas, instrumentação cavitária para
seus membros contribuem e usufruem. Não há um grupo restaurações indiretas, interação dos sistemas restaurado-
dominante, que impede o crescimento dos demais cole- res adesivos com o esmalte e a dentina, cimentação adesiva,
restauração de lesões dentárias não cariosas e de dentes vi-
gas. Ao contrário, a fraternidade é sua marca típica.
tais e tratados endodonticamente, são apresentados com
Com o passar do tempo, outras formas de manutenção
novo enfoque, atraindo a atenção do leitor e contribuindo
da dinâmica do conhecimento vivo foram colocadas para
para uma prática odontológica de alto nível, traduzida em
os membros desse grupo, com a edição de livros e da revis-
grande satisfação pessoal para quem a exerce e melhor
ta do GBPD, somada aos encontros bienais.
qualidade de vida para os pacientes.
Neste século XXI, o enorme volume de informação
Como fundadora do GBPD, eu me senti extremamen-
exigiu um trabalho de sistematização para que as inova-
te honrada pelo convite para apresentar este livro.
ções fossem criteriosamente tratadas e traduzidas em co-
Cumprimento o professor José Carlos Pereira, atual
nhecimento útil. O compartilhamento desse conhecimen- presidente do GBPD e diretor da Faculdade de Odontolo-
to, tradicionalmente fragmentado, já não atendia às gia de Bauru (FOB), da Universidade de São Paulo, pela
necessidades dos estudantes e profissionais, que demanda- feliz iniciativa de organizar este livro e marcar sua passa-
vam explicações mais completas sobre o universo abrangi- gem pela coordenação do grupo com esta contribuição
do pelas diferentes disciplinas e suas temáticas. Atenta a que beneficiará especialistas, alunos, professores, clínicos
essa nova realidade, a direção do GBPD teve a iniciativa gerais e a comunidade assistida com conhecimentos
empreendedora de idealizar um novo livro que abordasse avançados e mais sólidos da profissão.
os conteúdos da Dentística de maneira holística, com uma
visão multidisciplinar. Maria Fidela de Lima Navarro
Para compor o livro Dentística: uma abordagem multi- Ex-presidente do GBPD, ex-diretora da FOB,
disciplinar, foram convidados docentes/pesquisadores de ex-secretária-geral da USP e ex-presidente da
renomada competência, atuantes em instituições priva- International Association for Dental Research
prefácio

É possível notar que alguns procedimentos odontoló- Pela natureza de seu conteúdo e por sua apresentação,
gicos restauradores, sobretudo os que abordam os aspec- configura-se como um texto que servirá tão bem ao pro-
tos estéticos da boca e da face, passaram a ter destaque fessor e ao clínico experiente como ao estudante de
especial, tornando-se, na visão de muitos, mais impor- Odontologia que dá os primeiros passos para a compreen-
tantes ou interessantes do que a prática restauradora para são dos segredos da prática restauradora dental. Será,
a recuperação da saúde dental e bucal. É como se a beleza com certeza, um instrumento didático importante para
do sorriso, mais do que a função mastigatória em seus auxiliar no ensino da Dentística e das especialidades que
princípios fisiológicos, passasse a ser o determinante da a ela se integram.
saúde geral. Sem qualquer depreciação da importância da Certamente, este livro não existiria sem a colaboração
estética na expressão comportamental dos indivíduos, pronta e desinteressada de todos os autores que dele par-
não se deve esperar que o conteúdo seja maior que o con- ticipam. São professores e pesquisadores que têm dedica-
tinente, isto é, que a Odontologia restauradora estética, do seu tempo a detectar e compreender os fenômenos que
um dos conteúdos do ensino e da prática dos procedi- ocorrem nas estruturas bucais, de modo geral, e dos den-
mentos clínicos restauradores, sobreponha-se à discipli- tes, em particular; cientistas que propõem soluções para
na de Dentística – nesse caso, o continente. os problemas da saúde bucal; clínicos experientes que
Assim, no ano em que comemora quatro décadas de praticam e aprimoram as técnicas restauradoras. A eles
existência, o Grupo Brasileiro de Professores de Dentística nossos agradecimentos sinceros pela dedicação à feitura
(GBPD) lança um novo livro. Não se trata aqui de apenas deste livro e nossa profunda admiração pelo trabalho que
mais um livro. Mas de um texto que ratifica a posição da realizam.
Dentística como a especialidade que lidera e conduz o en- Resta dizer que a materialização deste livro foi possí-
sino e o domínio do espectro das práticas preservadoras e vel graças à eficiência, à conduta profissional e, por que
restauradoras das estruturas dentais, integrada a outras não dizer, à paciência da Editora Artes Médicas, parceira
especialidades e alicerçada nos conhecimentos científicos nesta publicação, bem como em outros livros do GBPD.
e técnicos. A publicação de Dentística: uma abordagem Ao oferecer este livro aos seus associados e à comuni-
multidisciplinar tem esse foco e, com isso, atende a um dos dade odontológica em geral, o Grupo Brasileiro de Pro-
compromissos do GBPD, lavrado em seu estatuto: promo- fessores de Dentística está ciente de que a diversidade e a
ver o aprimoramento e a integração dos programas de ensi- natureza mutante do pensamento são ferramentas essen-
no de Dentística com as disciplinas afins. ciais para o ensino e a motivação permanente ao desen-
Ainda assim, este não é um livro corporativo, embora volvimento científico. Assim como a obediência aos dog-
traga consigo a identidade do GBPD. Como todo o livro- mas não faz o crente, também um homem não se faz
-texto persegue, desde o início de sua idealização, o obje- artista só por seguir servilmente os códigos de uma arte
tivo aqui é identificar a Dentística como especialidade (Rabindranath Tagore). Nesse particular, ciência e arte se
que vai além da prática. Isso explica o delineamento de integram neste texto e acabam por demonstrar o caráter
seu conteúdo, que contempla um elenco de tópicos que privilegiado da profissão odontológica.
permitirá ao leitor ter em mente o complexo de conheci-
mentos científicos e técnicos necessários para a realiza- José Carlos Pereira
ção do tratamento restaurador, no cenário do sistema es- Camillo Anauate-Netto
tomatognático. Silvia Alencar Gonçalves
sumário

1 COMPLEXO DENTINO-PULPAR: fisiologia e O papel das proteases endógenas na integridade das


resposta às injúrias   1 restaurações dentais   34
Diana Gabriela Soares o Ana Paula Dias Ribeiro o Contribuição da Biologia Molecular na proposição
André Luiz Fraga Briso o Josimeri Hebling o de terapêuticas de controle da degradação das
Carlos Alberto de Souza Costa restaurações adesivas   34
Introdução  1 Considerações finais   37
Complexo dentino-pulpar   1
Odontogênese  1 3 TRATAMENTOS CONSERVADORES DA POLPA
Dentina  3 DENTÁRIA  43
Polpa dental   4 Linda Wang o Marcela Pagani Calabria o
Resposta do complexo dentino-pulpar aos agentes Luciana Fávaro Francisconi o
irritantes  4 Maria Teresa Atta o José Carlos Pereira
Repercussão dos procedimentos clínicos no complexo Introdução  43
dentino-pulpar  7
Complexo dentino-pulpar   43
Preparo cavitário   8
Diagnóstico da cárie   48
Turbina de alta velocidade   8
Diagnóstico clínico da condição pulpar   49
Método químico/mecânico   9
Testes subjetivos   49
Laser de Er:YAG   9
Anamnese e exame clínico   49
Procedimentos restauradores   10
Testes objetivos   49
Capeamento pulpar indireto   11
Testes clínicos de confirmação de
Hidróxido de cálcio   11
diagnóstico  52
Sistemas adesivos   12
Materiais para os tratamentos conservadores
Cimento de ionômero de vidro   14 da polpa   52
Capeamento pulpar direto    15 Hidróxido de cálcio   54
Agentes cimentantes   18 Agregado de trióxido mineral (MTA)   56
Clareamento dental   19 Sistemas adesivos   57
Considerações finais   20 Procedimentos conservadores da vitalidade
Referências  20 pulpar  59
Tratamento expectante ou terapia pulpar
2 A BIOLOGIA MOLECULAR APLICADA indireta  60
À DENTÍSTICA  25 Terapia pulpar indireta: 1ª sessão   60
Marcela Rocha de Oliveira Carrilho o Terapia pulpar indireta: 2ª sessão   62
Cristina de Mattos Pimenta Vidal o Tratamentos da polpa exposta ao meio
Polliana Scaffa o André Guaraci De bucal  62
Vito Moraes o Fábio Dupart Nascimento Proteção pulpar direta   64
Introdução  25 Proteção pulpar direta: 1a sessão  64
O papel das proteases endógenas na progressão das 1. Isolamento absoluto   64
lesões de cárie   25 2. Remoção completa do tecido cariado
Contribuição da Biologia Molecular na proposição e conclusão do preparo cavitário   64
de um novo modelo para explicar a progressão das 3. Hemostasia e limpeza com água de
lesões de cárie   25 hidróxido de cálcio   64
XIV o  Sumário

4. Capeamento pulpar propriamente dito   64 5 O MANEJO DA DOR NA DENTÍSTICA


5. Procedimento restaurador    65 RESTAURADORA  95
Proteção pulpar direta: 2a sessão   65 Flávio Augusto Cardoso de Faria o
1. Anamnese e exames clínico e Bella Luna Colombini Ishikiriama o
radiográfico    65 Carlos F. Santos
2. Inspeção da área da exposição    65 Introdução  95
Curetagem pulpar   66 Por que o controle da dor é importante na Dentística
Curetagem pulpar: sequência operatória   66 restauradora?  95
Considerações finais   68 Controle transoperatório da dor: anestésicos
Referências  69 locais  97
Mecanismo de ação   98
Duração da anestesia   100
4 CÁRIE: diagnóstico e planejamento preventivo
e restaurador  73 Influência do pH   100
Renata C. Pascotto o Raquel Sano Suga Terada o Sensibilidade diferencial das fibras
Mitsue Fujimaki o Samuel Jorge Moysés nervosas  101
Associação de vasoconstritores   101
Introdução  73
Reações adversas dos anestésicos locais   105
Considerações gerais   73
Doses máximas recomendadas   106
Etiologia da cárie   74
Uso de anestésicos locais na gravidez e
Abordagem biológica ou individual   74
lactação  106
Abordagem socioecológica   74
Controle pós-operatório da dor: AINEs e
Métodos de diagnóstico da cárie   75
opioides  107
Método de diagnóstico clínico individual   77
Considerações finais   112
Diagnóstico de lesões de cárie proximais   80
Referências  113
Diagnóstico de lesões de cárie oclusais   82
Método de diagnóstico comunitário   82
Planejamento preventivo e restaurador   83 6 REMOÇÃO PARCIAL DA DENTINA
Planejamento clínico individual   83 CARIADA: Odontologia atual baseada em
evidências  115
Planejamento das ações coletivas   86
Denise Fonseca Côrtes o Luana Severo Alves o
Diferença entre o planejamento individual e
Marisa Maltz o Vera Mendes Soviero
coletivo  86
Gestão em saúde bucal como ferramenta básica Introdução  115
para o planejamento coletivo   87 Diagnóstico de cárie, detecção de lesões cariosas e
Papel da promoção da saúde   88 decisão de tratamento   115
Construção das redes de atenção à saúde    88 Métodos de identificação e remoção do tecido
Métodos coletivos de prevenção da cárie   88 cariado  116
Fluoretação das águas de Adesão dentinária e remoção parcial de tecido
abastecimento  88 cariado  119
Escovação dental supervisionada com Evidências científicas sobre a remoção de tecido
dentifrícios fluoretados   88 cariado  119
Restaurações ART como estratégia de Tratamento expectante   120
promoção de saúde bucal   89 Capeamento pulpar indireto com dentina cariada
Enxaguatórios (bochechos) bucais   90 subjacente  120
Educação em saúde bucal   90 Remoção parcial de dentina cariada em
Monitoramento e avaliação da atenção   90 lesões profundas de cárie em dentes
Formação dos profissionais para uma visão permanentes    120
ampliada sobre saúde geral e bucal   91 Selamento de lesões cariosas sem remoção
Clínica ampliada como modelo de prévia de tecido cariado    122
organização  91 Tratamento restaurador atraumático   122
Considerações finais   91 Evidências clínicas   122
Referências  92 Evidências microbiológicas   122
o XV
Sumário 

Evidências radiográficas   123 Expulsividade das paredes do preparo    152


Evidências laboratoriais    124 Paredes planas e ângulos arredondados    152
Considerações finais   124 Términos cervicais    153
Referências  125 Tipos de preparos para as restaurações
indiretas  153
Protocolo de preparo para restaurações estéticas
7 PREPARO CAVITÁRIO PARA RESTAURAÇÕES
indiretas  154
DIRETAS: novas perspectivas   129
Inlay em cerâmica pura   154
Ricardo Amore o Camillo Anauate-Netto o
Hugo Roberto Lewgoy o Andréa Anido-Anido o Onlay em cerâmica pura   155
Roberta Caroline Bruschi Alonso o Marcela Rocha Coroa total em cerâmica pura   156
de Oliveira Carrilho oFábio Dupart Nascimento Caso clínico de faceta indireta em cerâmica   158
o Paulo Henrique Perlatti D’Alpino o Vinicius Di Considerações finais   159
Hipólito o Alejandra Hortencia Miranda González Referências  159
Introdução  129
Principais requisitos dos preparos cavitários   131 9 ALTERNATIVAS CLÍNICAS PARA MINIMIZAR
Adequação cavitária para restaurações minimamente A DEGRADAÇÃO DA INTERFACE DE UNIÃO À
invasivas  131 DENTINA  161
Caso clínico    134 Alessandra Reis o Issis V. Luque Martinez o
Caso clínico de cavidade tipo túnel    136 Viviane Hass o Alessandro D. Loguercio
Preparos cavitários com largura maior que um quarto Introdução    161
da distância intercuspídica   136 Fatores envolvidos no envelhecimento das interfaces
Preparo cavitário para amálgama   136 de união à dentina   162
Configuração da caixa proximal em preparos de classe Degradação da parte resinosa   163
II para amálgama   139 Degradação das fibrilas colágenas    165
Preparo cavitário para resina composta   140 Como melhorar a estabilidade da união resina-
Considerações finais   146 dentina  166
Referências  147 Melhorar a impregnação do adesivo em dentina
desmineralizada e mineralizada   167
Melhorar a resistência do polímero formado pelos
8 PREPARO CAVITÁRIO PARA RESTAURAÇÕES
sistemas adesivos   170
ESTÉTICAS INDIRETAS  149
Marco Antônio Masioli o Marcelo Massaroni Melhorar a resistência das fibrilas colágenas à
Peçanha o Bianca M. Vimercati o Milko Villarroel degradação enzimática   173
Outras abordagens   176
Introdução  149 Considerações finais    176
Princípios biológicos e mecânicos   150 Referências  177
Princípios biológicos   150
Conservação da estrutura dental   150
Preservação da saúde pulpar   150 10
CIMENTAÇÃO ADESIVA  183
Rubens Côrte Real de Carvalho o Angela
Conservação e manutenção da saúde dos tecidos
Mayumi Shimaoka o Alessandra Pereira
adjacentes  150
de Andrade o Marcio Vivan Cardoso
Princípios mecânicos   150
Retenção e estabilidade   150 Introdução  183
Altura e forma do preparo   151 Tipos de agentes de cimentação   184
Características da cimentação   151 Agentes cimentantes não adesivos    184
Considerações sobre preparo cavitário para Agentes cimentantes adesivos    184
restaurações estéticas indiretas   152 Cimentos de ionômero de vidro   184
Cerâmicas pobres em sílica   152 Cimentos resinosos   185
Cerâmicas ricas em sílica   152 Técnica operatória   188
Características peculiares   152 Considerações finais   193
Restaurações com espessura uniforme    152 Referências  193
XVI o  Sumário

11 TRATAMENTO DE LESÕES CERVICAIS   195 Recessão gengival   227


Ana Regina Cervantes Dias o Katia Regina H. Sorriso gengival   229
Cervantes Dias o Silvia Alencar Gonçalves o Considerações finais   230
Marcos Barceleiro Referências  232
Introdução  195
Tipos de lesões não cariosas   196 13 PRINCÍPIOS FÍSICO-QUÍMICOS DA
Erosão  196 FOTOATIVAÇÃO: implicações clínicas
Abrasão  199 em restaurações diretas com resinas
Atrição  199 compostas  235
Abfração  200 Lawrence Gonzaga Lopes o João Batista de Souza
o Wagner Baseggio o Eduardo Batista Franco
Lesões multifatoriais   201
Tratamento  202 Introdução  235
Restauração  203 Processo de polimerização das resinas compostas
Hipersensibilidade  206 ativadas com luz visível   236
Laser  207 Fontes de luz    239
Flúor  208 Lâmpada halógena (LH)   239
Cloreto de estrôncio e sais de potássio   208 LED (light emitting diode – diodos emissores
Dessensibilizantes dentinários resinosos   208 de luz)   239
Derivados de caseína   209 Resinas compostas à base de metacrilato   240
Novamin®  209 Cinética da reação de polimerização   241
Nano-hidroxiapatita  209 Efeito da técnica de fotoativação nas propriedades
finais do polímero   243
Arginina  210
Técnicas de fotoativação    243
Procedimentos cirúrgicos   210
Modo contínuo de irradiação   244
Considerações finais   211
Uniforme contínuo   244
Referências  211
Gradual ou soft-start   244
Exponencial ou ramp   244
12 PRINCÍPIOS E PROCEDIMENTOS PERIODONTAIS Alto pulso de energia   244
APLICADOS À DENTÍSTICA   213 Modo descontínuo de irradiação   244
Sérgio Kiyoshi Ishikiriama o Bella Luna
Pulso interrompido, pulso tardio ou pulse
Colombini Ishikiriama o Rodrigo Carlos Nahas
delay  244
de Castro Pinto o José Antônio Mesquita Damé
Resina composta à base de silorano   246
Introdução  213 Considerações finais   248
O que é biológico?   214 Referências  250
Distâncias biológicas   215
Biotipos periodontais   216
14 RESTAURAÇÕES EM DENTES VITAIS E
O que é estético?   217 TRATADOS ENDODONTICAMENTE:
Parâmetros estéticos do periodonto   218 prognóstico e riscos   253
Zênite gengival   218 João Carlos Gomes o Osnara Maria Mongruel
Posição da margem gengival   218 Gomes o Alessandra Reis o Antonio S. Sakamoto
Papila interdentária ou gengival   219 Junior o Cristian Higashi o Felipe Augusto Villa
Solucionando problemas biológicos   221 Verde o Giovana Mongruel Gomes o
Yasmine Mendes Pupo
Invasão do espaço biológico   221
Cirurgia de aumento de coroa (osteotomia e Introdução  253
osteoplastia)  222 Restaurações em dentes vitais   254
Extrusão dentária    224 Restaurações diretas em dentes anteriores   254
Falta de mucosa ceratinizada   226 Restaurações indiretas em dentes
Solucionando problemas estéticos   226 anteriores  254
Planejamento multidisciplinar para o tratamento Restaurações diretas em dentes
de discrepâncias de margem gengival   226 posteriores  257
o XVII
Sumário 

Restaurações indiretas em dentes Aranha o Patricia Moreira de Freitas o


posteriores  257 Karen Muller Ramalho o Marina Stella Bello-Silva
Procedimentos clínicos para melhor desempenho
Introdução  285
das restaurações em dentes vitais   260
O laser em Odontologia   285
Restauração de dentes tratados
Interação da luz com os tecidos   286
endodonticamente  261
Lasers de alta potência   289
Dentes tratados endodonticamente   261
Lasers de baixa potência   289
Restauração de dentes tratados
Indicações dos lasers de baixa e alta potência em
endodonticamente  262
Dentística restauradora   289
Restaurações com pinos de fibra   263
Preparos cavitários conservadores, condicionamento
Restaurações com núcleos metálicos dental e adesão ao substrato irradiado    289
fundidos  263
Caso clínico   291
Considerações finais   268
Redução de sensibilidade pós-operatória   293
Referências  268
Laser de baixa potência na manutenção da saúde
gengival    294
15 A INTERVENÇÃO ORTODÔNTICA Caso clínico   296
ALIADA AOS PROCEDIMENTOS Redução microbiana    298
RESTAURADORES  273 Lesões cervicais não cariosas e hipersensibilidade
Galdino Iague Neto dentinária cervical    299
Caso clínico   303
Introdução  273
Novas propostas do uso do laser em procedimentos
Diagnóstico  273
relacionados à Dentística restauradora   304
Proporção anterior   274
Terapia fotodinâmica no tratamento restaurador
Planejamento e sequência do tratamento   275 direto  304
Passo 1: ajuste da relação molar   275 Histórico da terapia fotodinâmica   304
Passo 2: correção da relação de pré-molares e Mecanismos de ação   304
caninos  275 Mecanismo tipo I ou via formação de
Passo 3: distribuição dos espaços na região radical  304
anterior  275 Mecanismo tipo II ou via formação de oxigênio
Oportunidades para o tratamento restaurador   276 singleto    304
Tratamento restaurador prévio ao tratamento Fotossensibilizadores (FS)   305
ortodôntico  276 Terapia fotodinâmica em Dentística no tratamento
Tratamento restaurador concomitante ao restaurador direto   305
tratamento ortodôntico   276 Condicionamento interno de cerâmicas
Tratamento restaurador posterior ao tratamento odontológicas  308
ortodôntico  277 Clareamento dental   310
Tratamentos complementares   281 Fontes de luz utilizadas no clareamento
Considerações finais   283 dental    311
Referências  284 Luz halógena   311
LED  311
Lasers (alta potência)   312
16 EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS E INDICAÇÕES
Lasers como métodos promissores para o
CLÍNICAS DOS LASERS DE ALTA E
diagnóstico e prevenção da cárie dental    312
BAIXA POTÊNCIA EM DENTÍSTICA
RESTAURADORA  285 Considerações finais   313
Carlos de Paula Eduardo o Ana Cecilia Correa Referências  316
1

COMPLEXO DENTINO-PULPAR:
fisiologia e resposta às injúrias
Diana Gabriela Soares
Ana Paula Dias Ribeiro
André Luiz Fraga Briso
Josimeri Hebling
Carlos Alberto de Souza Costa

ooINTRODUÇÃO cos no interior dos túbulos dentinários. Consequentemen-


te, as repercussões e os mecanismos de resposta tecidual
Neste capítulo, abordaremos, de maneira geral, o ocorrem de forma integrada, o que determina que a denti-
complexo dentino-pulpar, desde sua formação, durante na e a polpa sejam entendidas e reconhecidas como inte-
a odontogênese, passando pelas características dos teci- grantes de um mesmo complexo, o complexo dentino-pul-
dos que o compõem (dentina e polpa), até como esta es- par (Figuras 1.1 a 1.3).
trutura responde às agressões que recebe durante a vida
do elemento dental. Nesse contexto, serão discutidos, Odontogênese
com base em evidências científicas, os possíveis danos A inter-relação dentina/polpa tem início na odonto-
que determinados procedimentos clínicos podem cau- gênese. Em sítios específicos do epitélio bucal (banda epi-
sar no complexo dentino-pulpar e como podemos evi- telial primária), células proliferam para formar as lâmi-
tar, ou pelo menos minimizar, a ocorrência de lesões nas dentárias. Imediatamente ao redor delas, ocorre o
nesta estrutura responsável pela vitalidade do elemento fenômeno denominado condensação do ectomesênqui-
dental. Para isso, serão abordados os materiais dentá- ma, em que um aglomerado de células ectomesenquimá-
rios e as técnicas amplamente empregados na Dentística ticas determina a formação da papila dentária, responsá-
restauradora contemporânea. vel pela origem tanto da dentina quanto da polpa dental.
Pelo fato de as células da lâmina dentária assumirem, em
COMPLEXO DENTINO-PULPAR conjunto, uma estrutura cuja conformação assemelha-se
A dentina e a polpa são tecidos que apresentam inter- a um broto, esse estágio é chamado de estágio de botão.
-relação estrutural e funcional durante toda a vida do ór- Com a condensação das células do ectomesênquima, as
gão dental. Responsáveis pela síntese e deposição da matriz células localizadas no interior do epitélio continuam a se
de dentina, as células da polpa, denominadas odontoblas- desenvolver, caracterizando a formação de uma estrutura
tos, permanecem com seus prolongamentos citoplasmáti- que assume a forma de um capuz. Essa nova estrutura, que
2 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

D
D

FD

FD
F

oo Figura 1.1 oo Figura 1.2 oo Figura 1.3


Vista geral da polpa coronária de um pré- Polpa radicular do mesmo dente apresenta- Detalhe da polpa radicular. Nota-se o con-
-molar humano jovem extraído. É possível do na Figura 1.1. Verifica-se, nesta figura, o traste entre o tecido pulpar central fibroso
observar que a polpa (P) está envolvida pela tecido conjuntivo fibroso denso (FD) no (FD) e o tecido pulpar periférico frouxo (F).
dentina (D), a qual é internamente revestida centro da polpa radicular. Tricrômico de Mas- Observa-se aqui a camada contínua de
por uma camada contínua de odontoblastos son, 32 ×. odontoblastos que resveste internamente a
(setas). Tricrômico de Masson, 32 ×. dentina radicular (setas). Tricrômico de Mas-
son, 180 ×.

repousa sobre a papila dentária, recebe o nome de órgão lia TGFβ, os quais se acumulam na membrana basal. Essas
dentário, cuja morfologia determina uma nova fase da proteínas bioativas se relacionam com os receptores de
odontogênese, o estágio de capuz. Ao redor do órgão den- membrana dos pré-odontoblastos, que passam a secretar
tário e da papila dentária, um grupamento significante de fibronectina e a expressar a proteína 165kDa, específica
células ectomesenquimáticas se organiza para originar o para interagir com a fibronectina. A interação entre essas
folículo dentário. Nesse momento, o germe dentário passa moléculas resulta na diferenciação final dos pré-odonto-
a ser composto de: (1) órgão dentário, que dará origem ao blastos em odontoblastos, momento em que ocorre o alon-
esmalte; (2) papila dentária, responsável pela formação da gamento das células e a polarização do núcleo (assumindo
dentina e da polpa; e (3) folículo dentário, que dá origem a posição basal), bem como o desenvolvimento do retículo
aos tecidos de suporte do elemento dentário, como o osso endoplasmático rugoso que se dispõe paralelo ao longo do
alveolar, o ligamento periodontal e o cemento.1 eixo da célula.2
Ocorrem diversos fenômenos durante a fase seguinte A partir desse momento, inicia-se a deposição de matriz
da odontogênese, chamada de estágio de campânula. Nes- de dentina, composta principalmente de colágeno tipo I,
sa etapa, diferentes estratos (epitélio dentário externo, retí- proteoglicanos e proteínas não colagenosas, como sialopro-
culo estrelado, estrato intermediário e epitélio dentário teína óssea, sialoproteína da dentina, osteocalcina, fosfofori-
interno) podem se diferenciar no órgão do esmalte. Já na na, osteopontina, osteonectina, entre outras. Nesse processo,
periferia do órgão dentário, as células mais próximas à pa- denominado dentinogênese, os odontoblastos se deslocam
pila dentária (epitélio dentário interno) adquirem forma centripetamente em relação à papila dentária, movimento
cilíndrica baixa e interagem reciprocamente com as células em que deixam para trás de seu corpo um prolongamento
do ectomesênquima, o que resulta na formação do comple- citoplasmático. Durante a mineralização da matriz dentiná-
xo dentino-pulpar. No epitélio dentário interno, as células ria, os prolongamentos citoplasmáticos dos odontoblastos
relacionadas às futuras cúspides tornam-se colunares al- são envolvidos pela matriz mineralizada, formando, assim,
tas, dando início ao estágio tardio de campânula, além de os túbulos dentinários, os quais conferem a característica de
promover uma sinalização, por meio da membrana basal, permeabilidade à dentina. Os odontoblastos se organizam
que passa a diferenciá-las das células mais periféricas da em monocamada em toda a periferia da polpa dental, for-
papila dentária, transformando-as em pré-odontoblastos. mando a camada odontoblástica1 (Figura 1.4).
Esse fenômeno se inicia pela secreção de fatores de cresci- Essa camada de odontoblastos é forte e intimamente
mento, particularmente aqueles pertencentes à superfamí- unida por junções intercelulares vigorosas que funcio-
Complexo Dentino-Pulpar  o 3

maneira geral, tem sido demonstrado que sua composi-


ção, em volume, é de aproximadamente 55% de minerais,
30% de material orgânico e 15% de fluido.5
O tecido dentinário é depositado pelos odontoblastos
por toda a vida do órgão dental. Durante a odontogênese
até a erupção e completa formação do ápice radicular,
ocorre deposição rápida de dentina (dentina primária)
pelos odontoblastos primários. Após esse período, ocorre
uma abrupta redução na deposição de dentina pelos
odontoblastos, porém essa atividade permanece de forma
lenta por toda a vida do órgão dental. Aqui, trata-se da
dentina secundária, a qual promove uma diminuição fi-
siológica do volume da câmara pulpar e do canal radicu-
lar com o passar dos anos. Como os prolongamentos dos
odontoblastos estão presentes, a dentina primária e a se-
oo Figura 1.4
cundária apresentam característica tubular e são tam-
Detalhe do complexo dentino-pulpar de pré-molar humano íntegro. bém consideradas fisiológicas6 (Figura 1.5).
Aqui, vê-se que os odontoblastos, organizados em camada para re-
No tecido dentinário, é possível diferenciar, ainda, dois
vestir internamente a dentina, apresentam prolongamentos citoplas-
máticos (setas) que se localizam no interior dos túbulos dentinários. tipos distintos de estruturas com composições diferentes.
Tricrômico de Masson, 125 ×. Entre os túbulos dentinários, há um tecido mineralizado
com interposição de colágeno, denominado dentina inter-
tubular. Já ao redor dos túbulos dentinários, existe um te-
nam como um filtro que permite a passagem de água e de cido dentinário altamente mineralizado (95%), que leva o
algumas proteínas de baixo peso molecular e íons, for- nome de dentina peritubular. A deposição de dentina peri-
mando, assim, o fluido dentinário, o qual preenche toda tubular promove redução do diâmetro dos túbulos denti-
a extensão dos túbulos dentinários. Ao mesmo tempo em nários da periferia (0,9 µm) até a polpa (3,0 µm), o que per-
que a atividade de síntese dos odontoblastos primários mite que os túbulos dentinários apresentem a característica
ocorre, células mesenquimais do centro da papila dentá- de cone invertido. Além disso, o número de túbulos denti-
ria se diferenciam em outros tipos celulares, dando ori- nários é menor na superfície da dentina (15.000/mm2) do
gem à região central da polpa. que próximo à polpa (65.000/mm2). Esses fatores permi-
tem que a morfologia da dentina adquira diferentes carac-
Dentina terísticas de acordo com a profundidade, fato este que
A dentina é considerada um tecido parcialmente mi- apresenta repercussão direta sobre a eficácia dos procedi-
neralizado, formado quase em sua totalidade por cristais mentos restauradores, bem como a respeito dos diversos
de hidroxiapatita, em meio à matriz de colágeno.3,4 De procedimentos clínicos sobre o tecido pulpar.4,6

B
MD

oo Figura 1.5
MD A Corte transversal na região de deposição de matriz dentinária não
mineralizada (pré-dentina) demonstrada em B. É possível observar a
presença dos túbulos dentinários que contêm, individualmente, prolon-
A gamentos citoplasmáticos (setas) dos odontoblastos. Entre os túbulos,
pode-se observar a matriz dentinária (MD) rica em colágeno. TEM.
4 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

Polpa dental
D
A polpa dental é constituída por um tecido conjuntivo
frouxo especializado, estruturalmente dividido em ca-
madas: a odontoblástica; a acelular; a rica em células; e a PD
central. Na periferia da polpa, encontram-se células orga- CO
nizadas em paliçada logo abaixo da pré-dentina, conheci-
da como camada odontoblástica (Figura 1.6).
Os odontoblastos, quando completamente diferencia- CA
dos, apresentam-se altamente polarizados (núcleo locali-
CRC
zado próximo à região subodontoblástica) e carateriza-
dos como células secretoras, com presença abundante do
retículo endoplasmático rugoso e complexo de Golgi.
Além disso, seus corpos celulares estabelecem entre si P
numerosos contatos por meio das junções intercelulares,
as quais permitem comunicação intercelular e trocas me- oo Figura 1.6
tabólicas.7 Responsáveis pela produção contínua de den- Neste corte histológico de um dente humano íntegro, pode-se obser-
tina fisiológica (dentina secundária), quando expostas a var as distintas estruturas e camadas que caracterizam o complexo
injúrias, essas células podem participar do processo de dentino-pulpar: dentina (D); pré-dentina (PD); camada de odonto-
esclerose dentinária e produção de dentina reacional, blastos (CO); camada acelular (CA); camada rica em células (CRC); e
bem como estão envolvidas na resposta imunoinflamató- região central da polpa (P). Tricrômico de Masson, 250 ×.
ria da polpa.
Logo abaixo dos odontoblastos, encontra-se uma del-
mecanismo natural de morte celular programada (apop-
gada área com nenhuma ou com poucas células, denomi-
tose) ou por um processo patológico, as células mesen-
nada zona acelular (zona de Weill). Essa camada, atraves-
quimais de reserva são estimuladas por meio da intera-
sada por prolongamentos de células adjacentes, vasos e
ção de mediadores químicos e fatores de crescimento
fibras nervosas, é parcialmente ocupada pelo plexo de
com receptores de membrana, o que resulta em sua dife-
Rashkow, constituído por fibras mielínicas (A-δ e A-β) e
renciação em novos odontoblastos, que agora levam o
fibras amielínicas (fibras C). Essa estrutura nervosa se
nome de odontoblastoides.10,11 Esse processo de recruta-
caracteriza por numerosos filetes nervosos, originados
mento e diferenciação celular ainda não está bem escla-
de um ou mais feixes nervosos centrais que penetram a
recido, porém sabe-se que ele é distinto daquele da odon-
polpa pelo forâmen apical e acompanham os vasos san-
togênese, no qual a presença de células epiteliais se faz
guíneos em sua rota. Deste plexo alguns filetes nervosos,
necessária.12
ricos em receptores para dor, passam através dos odonto-
A última camada, conhecida como zona central, é
blastos e terminam na pré-dentina ou dentina (cerca de
constituída por um tecido conjuntivo frouxo singular, no
100 µm dentro dos túbulos dentinários). Em virtude da
qual estão presentes fibroblastos, células mesenquimais
localização periférica dessas fibras nervosas de rápida
indiferenciadas, células do sistema imune (macrófagos e
condução e baixo limiar de excitabilidade, estímulos ex-
linfócitos), além de capilares e fibras nervosas distribuí-
ternos que conseguem provocar rápida movimentação do
das de forma equilibrada na matriz extracelular. Essa ma-
fluido dentinário promovem a ativação das terminações
triz é composta de elementos fibrosos e da substância
nervosas na embocadura dos túbulos e na câmara pulpar,
fundamental (formada por proteoglicanas, glicosamino-
gerando o quadro clínico de hipersensibilidade.8 Propos-
glicanas, glicoproteínas e água), sendo o colágeno o cons-
ta por Brännström no ano de 1986, essa teoria hidrodinâ-
tituinte fibroso mais abundante (Figura 1.7), e permite a
mica é a mais aceita pela comunidade científica para ex-
difusão de nutrientes, oxigênio e proteínas entre os com-
plicar o fenômeno de hipersensibilidade dentinária.9
ponentes celulares e a microcirculação, o que lhe consa-
Junto à camada acelular, existe uma delgada área es-
gra papel importante na manutenção da capacidade de
pecífica de tecido conjuntivo que apresenta notável
reparação pulpar.1,2,7
quantidade de células, a zona rica em células. Nessa re-
gião, está presente uma quantidade considerável de célu-
las mesenquimais indiferenciadas que funcionam como RESPOSTA DO COMPLEXO DENTINO-PULPAR
AOS AGENTES IRRITANTES
um sistema de reserva e que estão diretamente relaciona-
das com a manutenção da camada odontoblástica e, con- Uma vez rompida a integridade do esmalte, o comple-
sequentemente, com a reparação pulpar. Já foi observado xo dentino-pulpar fica exposto às diversas injúrias do
que, quando ocorre morte de odontoblastos, seja por um meio bucal, que compreendem desde estímulos de ori-
Complexo Dentino-Pulpar  o 5

VS

oo Figura 1.7
A Detalhe da região central da polpa selecionada a partir de B. Nota-se
A que, neste tecido conjuntivo frouxo, há a presença de células do siste-
ma imune, fibroblastos (seta amarela) e vasos sanguíneos (VS) TEM.

gem microbiana, traumática e iatrogênica (preparos cavi- da dissolução da dentina. Essas proteínas são liberadas
tários e outros procedimentos clínicos) até traumas de no interior dos túbulos e ativam os odontoblastos, esti-
origem química advindos de materiais dentários. De ma- mulando a secreção de proteínas relacionadas à deposi-
neira geral, esse complexo responde a esses irritantes com ção de matriz dentinária. Dessa forma, os túbulos de den-
a produção de dentina, tendo como principal objetivo li- tina próximos ao processo de lesão por cárie podem ser
mitar a difusão de componentes tóxicos para o tecido obstruídos por proteínas secretadas pelos odontoblastos
pulpar, pela diminuição da permeabilidade do tecido em associação com cristais do fluido dentinário e da den-
dentinário, bem como afastar-se da fonte agressora. Des- tina descalcificada, além dos próprios componentes in-
sa forma, a resposta do complexo dentino-pulpar com- ternos dos túbulos.
preende três mecanismos básicos de defesa, que estão in- Quando ocorre a deposição de dentina terciária na pe-
timamente relacionados e que dependem do tempo e da riferia pulpar em resposta a um estímulo externo, o meca-
intensidade da agressão: a deposição de dentina intratu- nismo de defesa é conhecido como deposição de dentina
bular; a deposição de dentina terciária; e a inflamação/ terciária, considerada patológica, cujo objetivo, de maneira
resposta imune.13,14 geral e simplória, seria o distanciamento dos odontoblastos
O primeiro mecanismo, a deposição de dentina intra- do agente agressor. A dentinogênese terciária engloba um
tubular, resulta na formação da esclerose dentinária. Esse amplo espectro de respostas que vão desde a secreção de
fenômeno é considerado um importante mecanismo de uma dentina tubular, que pouco difere da dentina primá-
defesa da polpa, o qual reduz e pode até mesmo obstruir ria e da secundária, até a deposição de uma dentina amorfa
a luz interna dos túbulos dentinários, reduzindo drasti- e atubular. Dessa forma, a dentina terciária tem sido sub-
camente a permeabilidade da dentina. Essa redução no classificada em reacional e reparadora em virtude dos dis-
diâmetro tubular pode ocorrer em virtude do acúmulo tintos eventos biológicos que envolvem sua deposição, bem
de cristais de apatita provenientes da própria dissolução como de suas características morfológicas.17 Em situações
da dentina no interior dos túbulos, que leva à liberação de em que o complexo dentino-pulpar é submetido à agressão
proteínas não colagenosas aprisionadas na dentina mine- de baixa intensidade, os odontoblastos primários (os mes-
ralizada, as quais podem atuar diretamente nos odonto- mos responsáveis pela deposição da dentina primária e da
blastos, estimulando a produção de matriz extracelular.15 secundária) são estimulados a depositar e mineralizar ma-
Segundo Pashley e colaboradores,16 quando o dente é ex- triz dentinária, provavelmente por mecanismos associados
posto à atrição, ocorre uma alteração no movimento de à inflamação de baixa intensidade. Essa dentina, denomi-
fluido dentinário do interior da polpa para fora, com o nada reacional, pouco se diferencia da dentina primária e
objetivo de conduzir e formar depósitos de minerais no da secundária, apresentando, na maioria das vezes, carac-
interior dos túbulos. Já nos casos de lesões de cárie, este terística tubular (Figura 1.8).
mecanismo também está associado à resposta dos recep- Quando a agressão é de alta intensidade, pode ocorrer
tores de membrana localizados nos odontoblastos e/ou morte dos odontoblastos ou mesmo aspiração dessas cé-
em seus prolongamentos citoplasmáticos, que seriam ati- lulas para o interior dos túbulos dentinários (desenca-
vados por proteínas metabolicamente ativas provenientes deando um processo de autólise). Durante esse processo,
6 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

DRL
DRA

oo Figura 1.8 oo Figura 1.9


Dentina reacional (DRL) depositada abaixo de uma área de agressão Dentina reparadora (DRA) depositada abaixo de uma área de agres-
de baixa intensidade aplicada sobre o complexo dentino-pulpar. Nota- são de forte intensidade aplicada sobre o complexo dentino-pulpar.
-se a linha cálcio-traumática (setas), sendo que, abaixo dela, a matriz Nota-se que resíduos de odontoblastos primários mortos permanece-
de dentina reacional recém-depositada exibe túbulos dentinários evi- ram incluídos em uma matriz de dentina amorfa (setas oblíquas), a
dentes. Uma camada contínua de odontoblastos também pode ser qual, em uma região mais interna, apresenta alguns túbulos dentiná-
observada. H/E, 250 ×. rios irregulares (setas horizontais). Essa dentina terciária reparadora
está revestida por uma delicada camada de células odontoblastoides
de variada morfologia, que foram recém-diferenciadas. Tricrômico de
Masson, 250 ×.
células mesenquimais indiferenciadas da polpa são “esti-
muladas” a se diferenciar em células odontoblastoides e
secretar matriz de dentina, inicialmente amorfa e, muitas
vezes, atubular, a qual caracteriza a dentina reparadora. rias.20,21 O resultado final dessa resposta imune é um qua-
A deposição de uma matriz tubular por células polariza- dro inflamatório exacerbado, cujo objetivo principal é
das é observada posteriormente na superfície dessa ma- eliminar os agentes agressores. Entretanto, se o agente
triz amorfa. Esse processo de reparação pulpar é mais agressor não for eliminado, como pode ocorrer durante a
complexo e envolve diversos eventos bioquímicos/mole- evolução do processo carioso, essa inflamação imune
culares, que dependem diretamente das condições e ca- eventualmente leva à destruição irreversível da polpa.21
racterísticas da polpa previamente à ação do agente irri- A resposta inicial compreende o aumento da pressão
tante18,19 (Figura 1.9). intrapulpar, resultando na exsudação do fluido dentiná-
A diferenciação entre esses dois tipos de dentina terciá- rio. Quando a dentina é exposta, a pressão positiva da
ria é de grande importância no estudo da biocompatibili- polpa dental limita a invasão dos túbulos dentinários por
dade dos materiais dentários. Isso porque, se determina- bactérias e seus produtos, bem como de outras substân-
do material resultar na deposição de dentina reparadora, cias nocivas, prevenindo, pelo menos durante um perío-
sabe-se que ocorreu a morte dos odontoblastos agredidos do curto inicial de tempo, que cheguem até o tecido pul-
e nova formação de camada de células odontoblastoides par.22 Em polpas injuriadas, observou-se um alto
pela diferenciação das células mensequimais indiferen- conteúdo de anticorpos no interior dos túbulos dentiná-
ciadas subjacentes. Consequentemente, um número me- rios próximos à região afetada, possivelmente como for-
nor de células mesenquimais permanecerá na polpa re- ma de reagir aos antígenos de forma específica ou não.14
manescente, o que pode reduzir a capacidade do Outro fenômeno frequentemente encontrado nessa situa-
complexo dentino-pulpar de responder a agressões futu- ção específica é a precipitação de proteínas plasmáticas
ras. Como ocorre a morte dos odontoblastos, o prolonga- de alto peso molecular no interior dos túbulos dentiná-
mento deles será degradado. rios, entre eles o fibrinogênio, que podem reduzir a per-
O último mecanismo de defesa, a inflamação/respos- meabilidade da dentina.23
ta imune, está relacionado à capacidade das células pul- Por estarem localizados na periferia da polpa e, conse-
pares de induzir uma resposta inflamatória e imune fren- quentemente, em contato direto com a pré-dentina e com a
te aos agentes agressores do complexo dentino-pulpar. dentina, por meio de seus prolongamentos, os odontoblas-
Esse mecanismo envolve tanto uma resposta imune inata tos representam o primeiro grupo celular a entrar em con-
quanto a adaptativa, incluindo desde o fluido dentinário tato com os agentes agressores que podem se difundir pe-
até diversos tipos celulares e suas citocinas inflamató- los tecidos mineralizados do dente. Apesar de sabermos
Complexo Dentino-Pulpar  o 7

que a principal função dos odontoblastos é a síntese e pos- dos produtos de patógenos, essas células em estado imatu-
terior mineralização da matriz dentinária, estudos recen- ro iniciam um processo de maturação funcional e migram
tes demonstraram a participação desse tipo celular no pro- até os nódulos linfáticos regionais para apresentar os antí-
cesso de reconhecimento de padrões moleculares associados genos aos linfócitos T imaturos.34 O processo de maturação
aos patógenos, na produção de citocinas e quimiocinas e das células dendríticas resulta em maior produção de cito-
na regulação do fluxo sanguíneo pulpar.20,21,24 cinas pró-inflamatórias, as quais sustentam o recrutamen-
Os odontoblastos expressam receptores do tipo Toll to desse tipo celular circulante imaturo, de seus precurso-
(“Toll-like receptors”), que induzem a fase efetora da res- res e também de células T para o local da injúria.35 Os
posta imune inata pela ativação da via NF-κB, resultando macrófagos participam da resposta pulpar na apresentação
em secreção de citocinas pró-inflamatórias e quimioci- de antígenos, na fagocitose e na modulação da resposta
nas, na produção de peptídeos antimicrobianos e na ma- imune por meio da produção de diversas citocinas e fatores
turação das células dendríticas.25,26 Além disso, essas cé- de crescimento.21 Essas células, quando ativadas, produ-
lulas são responsáveis pela produção de certas zem TNF-α, IL-1, IL-10, IL-12, quimiocinas e vários me-
quimiocinas, como as CCL2 (que participam da quimio- diadores lipídicos, como o fator de ativação de plaquetas,
taxia de células dendríticas imaturas), os monócitos, os prostaglandinas e leucotrienos. Com relação aos linfócitos,
macrófagos ativos etc., para o sítio injuriado.24 Com rela- são mais encontradas células T do que B no tecido pulpar.
ção à participação dos odontoblastos na microcirculação, Quando ativados, os linfócitos T participam no reconheci-
foi demonstrado o aumento na expressão da quimiciona mento do antígeno por meio dos receptores de membrana
pró-angiogênica CXCL2 quando essas células foram esti- (células T “helper”) e atuam na eliminação de células do
muladas com LTA (ácido lipoteicoico), o que pode contri- hospedeiro infectadas e transformadas por vírus, induzin-
buir para o aumento na vascularização durante o proces- do a apoptose delas, além de produzir IFN-γ com objetivo
so inflamatório, particularmente em virtude de sua de aumentar a fagocitose (células T citotóxicas). Os linfóci-
posterior ligação a receptores nas células endoteliais.27 tos B são geralmente encontrados em lesões de cárie pro-
Esse mesmo estímulo (LTA) sobre células odontoblastoi- funda21 e caracterizam uma resposta pulpar adaptativa, ou
des e outras células pulpares resultou em aumento na seja, um antígeno específico. Além de sua função principal
produção do fator de crescimento endotelial vascular
em produzir anticorpos, as células B podem também atuar
(VEGF), um importante indutor de angiogênese e per-
como apresentadoras de antígenos, modular as funções
meabilidade vascular.28 Essas células também podem
das células dendríticas e produzir citocinas, como IL-10,
produzir a enzima NADPH-diaforase, envolvida na pro-
IL-4 e IFN-γ, em resposta aos patógenos.36,37
dução de óxido nítrico, um potente vasodilatador.29,30
Outros componentes dessa resposta imune pulpar são
os neuropeptídeos, responsáveis por alterar múltiplos pro- REPERCUSSÃO DOS PROCEDIMENTOS
cessos, como a permeabilidade vascular e a vasodilatação CLÍNICOS NO COMPLEXO DENTINO-PULPAR
no local da injúria.31 Entre os neuropeptídeos mais comu- A partir do rompimento da integridade do esmalte,
mente encontrados no tecido pulpar, estão o peptídeo rela- seja por um processo carioso ou mesmo durante a reali-
cionado ao gene da calcitonina (CGRP), a substância P zação de um preparo cavitário, túbulos dentinários são
(SP), a neuroquinina (NKA) e o polipeptídeo vasoativo expostos, criando, assim, uma via de comunicação direta
intestinal (VIP). O resultado final da inflamação neurogê- entre o tecido pulpar e o ambiente externo. Com o objeti-
nica é um aumento transiente na pressão tecidual intersti- vo de selar a dentina e atuar como agente de reparação
cial e na movimentação do fluido dentinário em sentido tecidual, diversos materiais dentários estão sendo empre-
contrário à polpa, sendo considerado, como descrito ante- gados na Odontologia. Entretanto, esses materiais apre-
riormente, um fator protetor do complexo dentino-pul- sentam características distintas no que se refere à compo-
par. No entanto, caso o tecido pulpar não consiga absorver sição química, hidrofilicidade, resistência mecânica,
esse excesso de fluido intersticial por meio dos sistemas adesividade com os tecidos dentários e presença de pro-
linfático e circulatório, um aumento nos níveis dos neuro- dutos de degradação, fatores intimamente relacionados à
peptídeos somado ao edema persistente podem levar à dor resposta do tecido pulpar. Dessa forma, uma característi-
e possível necrose local na polpa.32,33 ca extremamente importante na seleção do material den-
Os demais participantes da resposta imunoinflamató- tário ideal é a sua compatibilidade e capacidade de intera-
ria pulpar incluem células típicas do sistema imune, como gir com o complexo dentino-pulpar, com o objetivo de
células dendríticas, macrófagos, linfócitos T e B, além de prevenir danos pulpares ou, pelo menos, contribuir para
suas citocinas e quimiocinas. As células dendríticas são a reparação da polpa em um curto período de tempo.
consideradas a população mais importante no reconheci- Outro fator a ser levado em consideração no que diz
mento e na apresentação de antígenos do tecido pulpar. respeito à repercussão de um dado procedimento clínico
Diante da captura, do processamento e do reconhecimento no tecido pulpar é a profundidade do preparo cavitário.
8 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

Sabe-se que, dependendo da profundidade da cavidade, o Turbina de alta velocidade


tecido dentinário assume características completamente
Convencionalmente, os procedimentos de corte dos
distintas quanto ao número e diâmetro dos túbulos den-
tecidos dentais são realizados a partir da utilização de
tinários, como relatado anteriormente neste capítulo. As-
instrumentos rotatórios associados à turbina de alta velo-
sim, atenção especial deve ser dada quando se está traba-
cidade. O contato direto da broca com as superfícies do
lhando em dentina profunda, um substrato que apresenta
dente gera uma alta intensidade de calor, a qual é neutra-
elevada permeabilidade, em virtude do maior número e
lizada pelo jato água/ar que atinge a porção ativa da broca
diâmetro dos túbulos dentinários, o que também deter-
e dos tecidos dentários remanescentes. Sob essa condição,
mina uma elevada umidade nesse tecido. Esses fatores
a broca e o dente são refrigerados, o que impede que o
devem ser levados em consideração quando da escolha do
calor excessivo seja transmitido para o tecido pulpar, ou
material odontológico a ser aplicado nesse tipo de subs-
seja, evita-se que o aquecimento venha a causar danos de
trato. Quanto maior a permeabilidade do tecido dentiná-
rio, maior a possibilidade de difusão transdentinária de variada intensidade a esse tecido conjuntivo especializa-
componentes dos materiais dentários não polimerizados do39 (Figura 1.10).
para o tecido pulpar. Os componentes liberados pelos O aquecimento do elemento dental é a principal causa
materiais que conseguem atravessar a dentina para al- de alterações irreversíveis aos odontoblastos. O estudo
cançar a polpa podem desencadear reações no tecido pul- clássico desenvolvido por Zach e Cohen, em 1965, de-
par que vão desde uma leve reação inflamatória até ne- monstrou, pela primeira vez, os efeitos produzidos pelo
crose. Dessa forma, a espessura do remanescente calor em dentes de primatas. Os autores relataram que,
dentinário (RDT – Remaining Dentin Thickness) deve ser quando se aplicou uma temperatura de 5,6°C na câmara
considerada como um importante fator a ser avaliado pulpar dos dentes desses animais, 15% das polpas avalia-
quando da seleção do material dentário ideal para solu- das sofreram necrose. Contudo, quando se elevou a tem-
cionar uma situação clínica específica. peratura para 16,5°C, 100% das polpas sofreram danos
irreversíveis.40 Durante a preparação cavitária, o aumen-
Preparo cavitário to inadvertido da temperatura na câmara pulpar pode
ocorrer por diversos fatores. A utilização de brocas sem a
O procedimento clínico mais comumente praticado
correta atividade de corte e a excessiva pressão de corte
pelos cirurgiões-dentistas e que pode provocar desequilí-
aplicada sobre as estruturas dentárias, bem como a falta
brio entre os diversos componentes do complexo dentino-
de refrigeração, podem, isoladamente, ou em associação,
-pulpar é aquele onde o esmalte e a dentina são cortados
causar aquecimento e gerar sérios danos para o tecido
durante a realização de um preparo cavitário. Uma vez que
esse procedimento pode gerar danos ao tecido pulpar de
intensidade variada, cuidados simples devem ser levados
em consideração e respeitados durante sua confecção.
Com o advento do condicionamento ácido dos teci-
dos duros dentários proposto por Buonocore, 38 associa-
do à aplicação de sistemas adesivos, os antigos conceitos
atribuídos aos preparos cavitários passaram por uma
profunda transformação. Ao deixar de ser prioridade a
forma de retenção, atualmente recomenda-se que o pre-
paro cavitário limite-se à remoção do tecido cariado
(preparo cavitário minimamente invasivo). Sabe-se que,
quanto maior a profundidade do corte da dentina, maior
a probabilidade de dano direto aos odontoblastos pelo
corte dos seus prolongamentos citoplasmáticos presentes
nos túbulos dentinários.12 Dessa forma, com essa nova
filosofia restauradora, passou-se a valorizar a capacida-
de reparadora da polpa, já que o prolongamento dos oo Figura 1.10
odontoblastos é preservado, aumentando o potencial de Dente humano submetido a preparo cavitário sem os devidos cuida-
formação de esclerose dentinária. Além disso, o corte de dos com a irrigação, pressão de corte da dentina e capacidade de
corte da ponta diamantada. Observa-se a ruptura da camada odonto-
dentina sadia promove exposição de túbulos sem escle-
blástica, sendo que muitos odontoblastos foram aspirados para o in-
rose dentinária promovida pelo processo carioso, ou terior dos túbulos dentinários (setas). Nota-se a desorganização do
seja, ocorre exposição de túbulos com amplo diâmetro e tecido pulpar subjacente associada à hemorragia local. Tricrômico de
altamente permeáveis.13 Masson, 250 ×.
Complexo Dentino-Pulpar  o 9

pulpar. Por esse motivo, é recomendada a substituição cluir quase que totalmente a necessidade de anestesia lo-
frequente das brocas empregadas em procedimentos clí- cal; porém, o maior tempo clínico necessário para a exe-
nicos.41-43 Da mesma maneira, movimentos de pressão cução desse método foi considerado sua principal
intermitentes devem ser aplicados sobre a estrutura den- desvantagem.50-56 Em um estudo recente, desenvolvido
tária durante a preparação cavitária, o que reduzirá a com microtomografia computadorizada, ficou constata-
possibilidade de aquecimento excessivo do elemento den- do que esse método foi mais seletivo para remoção de cá-
tal. Pode-se recomendar a pressão de corte de quatro se- rie quando comparado a outros oito métodos.57
gundos com outros quatro segundos de descanso. Tam- O efeito do Carisolv™ em polpas humanas expostas foi
bém devem ser obtidas adequada refrigeração das brocas avaliado por Bulut e colaboradores.58 O produto foi aplica-
e das estruturas dentárias pela utilização de turbinas que do sobre a polpa exposta por um período de 10 minutos,
contenham pelo menos dois orifícios de diâmetros apro- tendo como controle a aplicação de solução salina. Após
priados, os quais devem estar totalmente desobstruídos uma semana, uma resposta pulpar semelhante, que consis-
durante o procedimento clínico de corte das estruturas tia em suave inflamação adjacente à área de perfuração, foi
dentárias.41,44 O descuido na observação de qualquer um encontrada em ambos os grupos, não havendo diferença
desses itens poderá acarretar sérios prejuízos ao tecido estatística entre eles. Os autores concluíram que o Cari-
pulpar, fato que certamente justifica os cuidados a serem solv™ não causa reações adversas para o tecido pulpar de
tomados. seres humanos, sendo considerado, assim, um produto
biocompatível. Em estudo recente, Chang e colaborado-
Método químico/mecânico res59 demonstraram que a utilização do Carisolv™ em cavi-
A remoção químico/mecânica do tecido cariado é um dades profundas, previamente ao capeamento pulpar indi-
método que foi proposto com o objetivo de desenvolver reto com hidróxido de cálcio, resultou em 95,3% de
procedimentos menos invasivos e mais confortáveis ao vitalidade pulpar em comparação com 87% quando o mé-
paciente. Ele propõe a aplicação de um agente químico todo tradicional foi empregado, uma diferença estatistica-
que consegue atuar apenas na dentina comprometida mente significativa.
pelo processo carioso, amolecendo-a e facilitando, assim, Dessa forma, e segundo os autores, o método químico/
sua remoção mecânica por meio de instrumentos manuais mecânico foi mais efetivo na preservação da vitalidade
especialmente desenhados.45 pulpar do que o método tradicional quando da realização
Já foram propostos diversos métodos químico/mecâ- de capeamento pulpar indireto em cavidades profundas.
nicos para remoção do tecido cariado.45,46 Atualmente, Outros estudos com polpa de ratos também foram realiza-
um método patenteado e com comprovada efetividade dos, sendo observado que a aplicação do Carisolv™ em pol-
para essa atividade é o que emprega o Carisolv™ (Medi pa exposta por períodos de 10 a 30 minutos não promoveu
Team Dentalutveckling AB, Sävedalen, Suécia), um pro- alterações significativas no tecido pulpar. Além disso, fo-
duto que apresenta, na sua composição, três aminoácidos ram observadas destruição tecidual superficial e necrose
com diferentes funções que interagem efetivamente na de coagulação em 150 μm de profundidade, limitada à área
dentina cariada: a lisina (aminoácido básico); a leucina exposta. Segundo os autores, esse produto causa uma hi-
(aminoácido hidrófobo); e a glutamina (aminoácido áci- drólise alcalina dos componentes celulares da polpa, po-
do). Além dos aminoácidos, o Carisolv™ apresenta um rém não decompõe o colágeno desse tecido.49,60,61
evidenciador de dentina cariada, a eritrosina (E127B),
Laser Er:YAG
água, hipoclorito de sódio e cloreto de sódio.
A mistura do hipoclorito de sódio com os aminoáci- O sistema de ablação a ar pela utilização do laser
dos, em um pH elevado, gera a formação de um aminoá- Er:YAG é uma alternativa para remoção do tecido caria-
cido N-clorado, em que o cloro frouxamente ligado é ati- do que tem sido bastante estudada. 39,62 O laser Er:YAG
vado e ataca o colágeno desnaturado na lesão de cárie.47 O atua em um comprimento de onda cujo valor é igual ao
hipoclorito de sódio é um agente proteolítico não especí- pico de absorção da água e muito próximo do grupo hi-
fico que consegue remover componentes orgânicos e com droxila (OH–) referente à apatita mineral encontrada
reconhecida atividade antimicrobiana; porém, os amino- tanto no esmalte como na dentina.63-67 Esse importante
ácidos neutralizam o efeito agressivo dessa substância fator permite que a energia liberada pelo laser Er:YAG
sobre os tecidos sadios.48 O resultado é, basicamente, o seja satisfatoriamente absorvida, tanto pelo esmalte
amolecimento da dentina cariada, deixando a dentina como pela dentina,63 uma vez que ambas as estruturas
subjacente, a qual, apesar da presença de poucos micror- apresentam naturalmente água e cristais de hidroxiapa-
ganismos, mantém seu potencial de remineralização.49 A tita na sua composição.68
eficácia desse sistema na remoção do tecido cariado foi Durante a aplicação desse tipo de laser na superfície
avaliada em diversos estudos, que demonstraram que o dental, a água absorve a energia eletromagnética emitida
Carisolv™ é eficaz na remoção do tecido cariado, ao ex- pelo sistema de Er:YAG, transformando-a em energia tér-
10 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

mica, passando rapidamente do estado líquido para o esta- grupo experimental apresentou tecido pulpar com res-
do gasoso.69 Esse processo provoca intensa elevação da posta inflamatória significativa e notável desorganização
pressão interna do substrato mineral, rompendo a sua es- tecidual no corno pulpar diretamente relacionado com as
trutura pelo processo de microexplosões, um fenômeno paredes cavitárias. Nesses espécimes, o remanescente
conhecido como ablação.63,70 É nesse contexto que o siste- dentinário entre o assoalho da cavidade e a polpa era de
ma de laser Er:YAG tem sido utilizado para remover tecido 214 μm, para o método com laser, e de 413 μm, para a
cariado e realizar preparos cavitários.66,71-73 A capacidade turbina de alta rotação. Esses dados histológicos demons-
do sistema laser em ablacionar os tecidos dentais está dire- tram que ambos os sistemas apresentam potencial para
tamente relacionada a dois parâmetros: a energia por pul- causar agressões pulpares quando do corte ou da ablação
so; e a taxa de repetição. Assim, à medida que se aumentam de tecido dentinário muito profundo (RDT < 0,5 mm).
a taxa de repetição e a energia por pulso, maior é a eficácia Assim, os cirurgiões-dentistas devem estar atentos
de remoção do tecido dentinário. Porém, como consequ- quando da realização de procedimentos clínicos de pre-
ência, esse processo provoca aumento da temperatura do paração cavitária, especialmente quando houver a neces-
tecido irradiado.67,74 Segundo Kilinc e colaboradores,75 con- sidade de remoção de dentina próxima à polpa. Como
tudo, o aumento na temperatura da câmara pulpar, in vi- anteriormente discutido, esse procedimento se torna
tro, observado para o laser Er:YAG foi significativamente mais crítico quando o tecido dentinário profundo a ser
menor que o verificado para as brocas em alta rotação, não mecanicamente removido apresenta-se cariado. Nesse
ultrapassando 5,5°C. Outras pesquisas demonstram que a caso, os possíveis danos pulpares causados pelo preparo
refrigeração pela utilização de jato água/ar previne o au- cavitário podem se somar ao processo inflamatório pre-
mento excessivo da temperatura produzido durante o pro- viamente instalado na polpa em decorrência da presença
cesso de ablação, resultando em um mecanismo eficiente e de bactérias e seus produtos citotóxicos.
seguro para procedimentos clínicos.39,76,77 De acordo com Quanto à morfologia da cavidade, no estudo realizado
Hossain e colaboradores,78 a refrigeração com jato água/ar por Kina,81 foi relatado que o sistema laser não permitiu
não apenas impede o aquecimento excessivo das estruturas controle efetivo da eliminação dos tecidos mineralizados
irradiadas, como também aumenta a efetividade de ablação. do dente, quando foram obtidos preparos mais irregulares
Na literatura, não existe um consenso ou padronização do que aqueles confeccionados com turbina de alta veloci-
em relação aos parâmetros utilizados para realização da pre-
dade. Segundo o autor, esse fato pode ter resultado nas ex-
paração cavitária com o uso do laser, sendo que seus estudos
posições pulpares acidentais que ocorreram apenas neste
empregaram diferentes parâmetros, o que torna difícil a
grupo durante a realização do experimento. Neves Ade e
eleição de um método seguro e eficaz.77,79 Em estudo in vitro,
colaboradores57 observaram, em estudo in vitro com mi-
Promklay e colaboradores80 observaram que a aplicação do
crotomografia computadorizada, que a remoção do tecido
laser Er:YAG, com diferentes energias de pulso (120, 300 e
cariado com laser Er:YAG resultou em remoção não seleti-
500 mJ), sobre superfície de discos de dentina com 0,5 mm
va da cárie, quando comparado a outros métodos. Dessa
de espessura não causou alterações significativas sobre fi-
forma, apesar de estudos demonstrarem a ausência de efei-
broblastos cultivados no lado oposto dos discos. Os autores
tos adversos sobre o tecido pulpar, ainda não há evidências
observaram ainda que, para a energia de 500 mJ, houve au-
mento na produção de colágeno tipo I pelas células. da segurança na utilização desse método para remoção do
Os efeitos da preparação cavitária com laser Er:YAG tecido cariado (já que pode resultar em remoção inespecí-
sobre polpas humanas foi avaliada por João Fernando fica do tecido dental sem efetivo controle operacional),
Kina.81 O autor empregou energia de pulso de 500 mJ, bem como uma definição clara dos parâmetros ideais a
taxa de repetição de 10 Hz e volume de água de 8,4 mL/ serem empregados clinicamente.
min. O preparo com o laser foi realizado com movimen- Procedimentos restauradores
tos horizontais, lentos e contínuos, para evitar acúmulo
de energia em uma única região do preparo. A análise O procedimento restaurador visa a devolver as fun-
histológica dos dentes submetidos à preparação cavitária ções, a morfologia e a característica de cor ao elemento
a laser e com turbina de alta velocidade não demonstrou dental, possibilitando o rápido reparo do complexo den-
alterações significativas no tecido pulpar. Nessa pesquisa, tino-pulpar.17 Assim, a biocompatibilidade é uma impor-
não foi mensurada a temperatura gerada durante a con- tante propriedade a ser considerada na seleção de um
fecção das cavidades, entretanto o autor especulou que o agente restaurador, especialmente quando a restauração é
calor gerado foi baixo, pois não ocorreram danos teciduais realizada em cavidades profundas. Além da biocompati-
significativos na polpa dos pacientes, mesmo consideran- bilidade, pesquisas recentes têm investigado a capacidade
do que o RDT entre as paredes cavitárias e a polpa era, desses materiais dentários em interagir com o complexo
em média, de 935,2 μm. Em uma análise mais detalhada, dentino-pulpar e auxiliar no processo de regeneração por
foi possível constatar que apenas um (1) espécime de cada meio da modulação das respostas celulares.12 Sabe-se que,
Complexo Dentino-Pulpar  o 11

durante a dentinogênese, proteínas não colagenosas,


além de fatores de crescimento, permanecem sequestra-
dos na dentina após sua mineralização. Quando aplica- DI
dos sobre a dentina, alguns materiais apresentam capaci-
dade de liberar moléculas bioativas desse tecido dentário
tubular, principalmente em virtude de suas característi-
cas de acidez ou alcalinidade, bem como por seu poten-
cial de atuar como agente quelante, o que pode auxiliar
no processo de regeneração pulpar. Dessa forma, nesta
seção será dado enfoque para os materiais utilizados para
restauração de cavidades profundas (capeamento pulpar
indireto), bem como para aqueles aplicados em polpa ex- DA
posta (capeamento pulpar direto).

Capeamento pulpar indireto


Em casos de lesões profundas, o capeamento indireto oo Figura 1.11
da polpa é empregado com o objetivo de manter a vitalida- Visão geral de uma lesão de cárie em evolução em um dente decíduo.
de pulpar: (1) detendo o processo carioso; (2) promovendo Nota-se que a camada mais superficial da lesão, denominada dentina
esclerose dentinária (reduzindo a permeabilidade); (3) esti- infectada (DI), apresenta elevado número de microrganismos e sua
mulando a formação de dentina reacional; e (4) reminera- estrutura já está completamente desorganizada. Abaixo dela, observa-se
um menor número de microrganismos penetrando na dentina por meio
lizando a dentina cariada.82 O correto diagnóstico clínico
dos túbulos dentinários (setas). Esta parte da lesão, a qual, apesar de
da condição pulpar bem como a seleção do material cape- contaminada, ainda preserva a característica tubular da dentina, leva o
ador e de um material restaurador que permita adequado nome de dentina afetada (DA). Brown & Brenn, 125 ×.
selamento da interface dente/restauração são essenciais
para o sucesso desse procedimento restaurador. Como an-
teriormente descrito neste capítulo, atualmente preconiza-
-se a realização de preparos cavitários minimanente inva-
sivos, limitados à remoção do tecido cariado. Essa remoção
deve restringir-se à camada mais superficial de dentina
cariada (dentina infectada), clinicamente apresentada
como uma dentina necrótica, destruída e desorganizada, e DI
pode ser feita facilmente com instrumentos manuais. A
dentina infectada é rica em microrganismos, toxinas e en-
zimas, não conservando estrutura histológica passível de
reorganização e remineralização.83,84
Logo abaixo da dentina infectada, encontra-se uma
estrutura dentinária contaminada (dentina afetada), que
se apresenta como uma estrutura distorcida, de coloração
alterada, mas com textura parcialmente mantida. A den-
tina afetada também contém microrganismos, embora
em menor número83,84 (Figuras 1.11 e 1.12). oo Figura 1.12
Após remoção da dentina infectada, é recomendado
Detalhe de uma dentina infectada (DI), a qual se apresenta desorga-
que se aplique, sobre a dentina afetada, um material den- nizada e, consequentemente, sem potencial de remineralização.
tário que apresente comprovada atividade antimicrobia- Brown & Brenn, 250 ×.
na, já que este deve atuar sobre microrganismos remanes-
centes, inibindo sua atividade e metabolismo. Esse
procedimento permite que o processo de cárie da camada baixa solubilidade; e biocompatibilidade com o tecido
mais profunda de dentina paralise, potencializando ou, pulpar.84 Vários materiais dentários foram propostos
pelo menos, criando condições adequadas para a repara-
para o capeamento indireto, sendo que sua viabilidade de
ção do complexo dentino-pulpar.84,85
Tem sido relatado que o material forrador ideal deve utilização será descrita a seguir.
apresentar as seguintes propriedades: módulo de elastici- Hidróxido de cálcio
dade semelhante à dentina; adesão ao substrato dentiná-
rio; atividade antimicrobiana; adequada resistência me- Os materiais a base de hidróxido de cálcio têm sido
cânica; copolimerização com o material restaurador; empregados como agentes forradores e capeadores com
12 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

elevados índices de sucesso clínico há décadas.14 Suas ca- remoção do excesso de água da cavidade, esse tipo de
racterísticas, que incluem ação bacteriostática e bacterici- substrato se mantém muito úmido, especialmente em
da aliada à sua alcalinidade, parecem exercer papel fun- virtude da presença do fluido dentinário, sendo que este
damental na paralização do processo carioso. Já foi quadro pode ser ainda mais intenso se o tecido pulpar
demonstrado que esse material promove a deposição de apresentar-se inflamado.17 Atenção especial deve ser dada
dentina reacional e esclerose dentinária.86 Quando usado ao procedimento de secagem da cavidade. Sabe-se que,
para forramento de cavidades profundas preparadas em em condições ideais, esse procedimento deve ser realiza-
dentes humanos ou mesmo para capeamento pulpar di- do de forma delicada, tomando-se cuidado para não desi-
reto, foi demonstrado que o hidróxido de cálcio, nas suas dratar e ressecar a dentina e provocar o colapso das fibri-
diferentes formulações, causa mínima resposta inflama- las colágenas, o que dificulta a formação da camada
tória pulpar, sendo considerado padrão-ouro em pesqui- híbrida. Em substrato dentinário profundo, a secagem
sas.42,87-94 Apesar das vantagens do uso dos cimentos de excessiva da cavidade gera um rápido movimento de saí-
hidróxido de cálcio como materiais para capeamento da do fluido dentinário,97 o que pode provocar aspiração
pulpar indireto, estes apresentam desvantagens relacio- do corpo dos odontoblastos para dentro dos túbulos den-
nadas às suas propriedades físicas, como falta de adesão tinários, ocasionando a morte dessas células, que são eli-
às estruturas dentárias, baixa resistência mecânica e ele- minadas dentro de alguns dias.
vada solubilidade. Dessa forma, apesar de os cimentos de A aplicação do sistema adesivo em um ambiente que
hidróxido de cálcio (Hidro C, Dycal e outros) continua- apresenta excesso de umidade resulta na formação de
rem sendo amplamente usados na clínica odontológica uma camada híbrida heterogênea e de qualidade inade-
para forramento cavitário e capeamento pulpar indireto, quada. O sistema adesivo compete com o fluido dentiná-
outros materiais têm sido propostos e estudados. rio para ocupar a região desmineralizada pelo condicio-
namento ácido, ou seja, não consegue penetrar em toda a
Sistemas adesivos área desmineralizada; dessa forma, permanecem gaps de
A aplicação de sistemas adesivos diretamente em ca- dentina descalcificada pobre em minerais, a qual é alta-
vidades profundas foi proposta, há alguns anos, por clíni- mente suscetível à hidrólise. Esses gaps tornam-se, então,
cos/pesquisadores que não recomendavam a aplicação sítios de falhas do mecanismo de adesão. Já foi demons-
prévia de um agente capeador indireto biocompatível trado que as metaloproteínases da própria dentina e/ou
para proteção do complexo dentino-pulpar. Porém, já da saliva podem degradar a interface adesiva.98 Além dis-
está comprovado, a partir de diversas pesquisas científi- so, a ampla umidade pode interferir na polimerização
cas, que esse procedimento pode causar reação inflama- dos monômeros resinosos do sistema adesivo: aqueles
tória crônica persistente do tipo corpo estranho e reab- não polimerizados permanecem livres em meio ao fluido
sorção dentária interna associada ou não a áreas de dentinário e podem se deslocar facilmente por meio dos
necrose do tecido pulpar.87 Diversos fatores estão envolvi- túbulos dentinários em direção ao tecido pulpar.
dos neste processo, os quais serão discutidos a seguir. A difusão in vitro de componentes resinosos pela den-
Atualmente, os sistemas adesivos são classificados de tina foi amplamente demonstrada na literatura.99-102 Costa
acordo com o número de etapas necessárias para sua apli- e colaboradores103 demonstraram que, quando o sistema
cação clínica e com o seu mecanismo de interação com o adesivo não é polimerizado, o efeito citotóxico in vitro so-
substrato dentinário. O primeiro grupo de sistemas ade- bre células odontoblastoides é exarcebado, ao ser compara-
sivos que surgiu é formado por aqueles que preconizam a do aos mesmos materiais submetidos à fotopolimerização.
remoção completa da smear layer por meio do condicio- Diversos estudos in vivo relataram que a aplicação de siste-
namento ácido total. Nesse procedimento, um ácido forte mas adesivos em cavidades profundas submetidas ao con-
(ácido fosfórico 30 a 40%) é aplicado sobre a superfície dicionamento ácido resultou na formação de longos tags de
dentinária, promovendo descalcificação da dentina in- resina e na difusão transdentinária de monômeros residu-
tertubular e peritubular e alargando a embocadura dos ais não completamente polimerizados do material em di-
túbulos dentinários. Em seguida, aplicam-se o primer e o reção à polpa.42,87,91,92,94,104 Associado à penetração de tais
adesivo, o que resulta na formação de uma camada híbri- glóbulos de materiais resinosos, observou-se no tecido pul-
da acidorresistente.45,95,96 par de dentes humanos intensa reação inflamatória e de-
O condicionamento ácido total aplicado em cavidades sorganização da camada de odontoblastos, sendo que este
muito profundas (RDT < 0,5 mm) pode resultar na expo- quadro não foi reversível.42 Porém, quando o substrato
sição de uma rede de fibrilas de colágeno parcialmente dentinário não foi submetido ao condicionamento ácido,
desnaturadas, entrelaçadas em meio a amplos túbulos foi observada apenas uma leve reação inflamatória.42,87
dentinários desobstruídos, os quais passam a permitir Outro procedimento clínico que pode influenciar na
uma intensa exsudação de fluido dentinário do interior difusão de componentes não polimerizados para o tecido
da polpa para a parede pulpar da cavidade. Mesmo após a pulpar é a fotopolimerização do sistema adesivo. Foi de-
Complexo Dentino-Pulpar  o 13

monstrado no estudo de Hashimoto e colaboradores97 concentração considerável de HEMA possa atingir a câ-
que, durante a fotopolimerização, o aumento na tempera- mara pulpar após aplicação do sistema adesivo em cavi-
tura gerado pela luz promove inversão no sentido de mo- dades profundas condicionadas, ou seja, esse monômero
vimentação do fluido dentinário dentro dos túbulos, ou provavelmente é o principal responsável pelos efeitos de-
seja, este passa a se deslocar em direção à câmara pulpar, letérios no tecido pulpar após aplicação dos sistemas ade-
o que pode ocasionar maior difusão de monômeros resi- sivos.
duais para o interior da polpa. Já o Bis-GMA, apesar de sua elevada citotoxicidade,
Os sistemas adesivos apresentam, na sua composição, apresenta elevado peso molecular e é um monômero hidro-
diversos monômeros resinosos, como HEMA (2-Hydro- fóbico, o que limita sua difusão pelos tecidos dentários.110
xyethyl methacrylate), Bis-GMA (Bisphenol A-glycidyl Foi demonstrado por estudos in vitro que o contato
methacrylate), TEGDMA (Triethylene glycol dimetha- direto de monômeros resinosos com diferentes tipos ce-
crylate) e UDMA (uretano dimetacrilato), os quais apre- lulares promoveu aumento na produção de espécies reati-
sentam reconhecida citotoxicidade sobre células de ma- vas de oxigênio (EROs), além de diminuição da atividade
míferos em cultura.42,105-108 de antioxidantes intracelulares, desencadeando o proces-
Ratanasathien e colaboradores106 descreveram a se- so de estresse oxidativo celular, seguido de morte celular
guinte sequência decrescente de citotoxicidade: Bis-GMA por apoptose.111-115 Quando em contato com o tecido pul-
> UDMA > TEGDMA >>> HEMA. Apesar de sua menor par, os monômeros resinosos desencadeiam uma reação
toxicidade em relação aos demais monômeros resinosos, inflamatória crônica. Podem ser vistos macrófagos na
o HEMA é o principal monômero presente nos sistemas periferia da polpa relacionada à área de aplicação do sis-
adesivos. Já foi demonstrado que uma concentração de 16 tema adesivo, células que apresentam capacidade para
μmol/L de HEMA causou efeito inibitório irreversível so- fagocitar os componentes dos materiais resinosos; po-
bre a síntese de DNA, proteínas e metabolismo celular rém, as enzimas lisossomais produzidas por elas não con-
sobre fibroblastos em cultura.109 Contudo, os sistemas seguem digerir esses produtos, o que resulta em uma rea-
adesivos apresentam uma concentração de 4.000 μmol/L ção inflamatória persistente (Figuras 1.13 e 1.14).
de HEMA, número muito maior que o empregado no es- Um segundo grupo de sistemas adesivos disponíveis
tudo de Hanks e colaboradores.109 Além disso, esse mo- para uso clínico leva o nome de adesivos autocondicio-
nômero apresenta elevada hidrofilicidade e baixo peso nantes, os quais têm por objetivo modificar a smear layer
molecular, o que pode facilitar sua penetração e difusão e incorporá-la no processo de adesão.88 Como a smear
pelos túbulos dentinários. Acredita-se, então, que uma layer não é removida, acredita-se que a difusão de com-

oo Figura 1.13
Dente humano submetido a preparo cavitário muito profundo (RDT =
287 µm). Após condicionamento ácido total, um sistema adesivo foi
aplicado sobre todas as paredes cavitárias. Observa-se a desorganiza-
ção da camada odontoblástica, sendo que as células morreram por oo Figura 1.14
aspiração para o interior dos túbulos dentinários ou por contato direto Detalhe de uma área da Figura 1.13, em que um macrófago apresen-
com componentes resinosos que se difundiram por meio dos túbulos ta grande quantidade de glóbulos de material adesivo que alcançaram
dentinários. Tricrômico de Masson, 250 ×. a câmara pulpar. TEM.
14 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

ponentes monoméricos a partir desses materiais em dire- na da dentina, entre outros. Os autores sugerem que esse
ção à câmara pulpar possa ser minimizada. Com o obje- fenômeno ocorreu porque não houve energia suficiente
tivo de avaliar a segurança da aplicação de adesivos para a diferenciação celular, já que a maioria da energia
autocondicionantes em cavidades profundas, Souza Cos- disponível foi utilizada para reaver as reações oxidativas,
ta e colaboradores92 realizaram estudo em dentes huma- impedindo, portanto, a formação de barreira mineraliza-
nos. Os autores observaram presença de glóbulos de ma- da.121 Assim, como o advento desses materiais é recente e
terial resinoso não polimerizado em direção ao tecido poucos estudos estão disponíveis na literatura, parece
pulpar em apenas dois dos 15 espécimes estudados, asso- ainda ser de bom-senso, para situações clínicas de cavi-
ciada à intensa reação inflamatória, sendo que esses espé- dade profunda, utilizar materiais forradores que definiti-
cimes apresentaram RDT menor que 300 μm. Cetingüç e vamente apresentem boas propriedades biológicas.
colaboradores102 demonstraram que a penetração de
HEMA pelos tecidos dentais a partir de sistemas adesivos Cimento de ionômero de vidro
ocorre na seguinte ordem crescente: condicionamento As indicações de um material forrador vão muito
ácido + aplicação do sistema adesivo > adesivo autocon- além de proteger a polpa dos possíveis efeitos tóxicos dos
dicionante > aplicação do sistema adesivo sem condicio- materiais dentários. Na atualidade, sabe-se que um agen-
namento ácido. Porém, no mesmo estudo, foi mostrado te forrador/base pode ser utilizado para: (1) inibir a ativi-
que, quanto menor é o RDT, maior é a difusão de HEMA dade bacteriana na dentina afetada por cárie após remo-
a partir de sistemas adesivos autocondicionantes. Em es- ção da dentina infectada; (2) diminuir a área a ser
tudo recente, foi demonstrado que a aplicação de diferen- restaurada com resina composta, determinando uma im-
tes sistemas adesivos autocondicionantes sobre discos de portante redução na quantidade de material restaurador
dentina in vitro resultou em difusão significativa de mo- a ser aplicado na cavidade, bem como o número de incre-
nômeros resinosos – sendo o HEMA o principal compo- mentos necessários; e (3) regularizar o assoalho cavitário.
nente encontrado –, o que produziu redução significativa Apesar de sua comprovada eficácia para capeamento in-
da viabilidade de células odontoblastoides semeadas na direto em cavidades profundas, as desvantagens do hi-
superfície oposta dos discos de dentina.116 Outros estudos dróxido de cálcio anteriormente descritas neste capítulo
demonstram que pode ocorrer nanoinfiltração na cama- (falta de adesão micromecânica ou química à dentina,
da híbrida confeccionada sob substrato úmido.117,118 Des- não copolimerização com os materiais resinosos, elevada
sa forma, a degradação da camada híbrida e a consequen- solubilidade e baixa resistência mecânica) demonstram
te liberação de monômeros resinosos podem ocorrer com que esse material, apesar de amplamente utilizado, pare-
o decorrer do tempo e, assim, exacerbar os danos ao teci- ce não se enquadrar no perfil atual de um forrador ideal.
do pulpar.92 Diante disso, os cimentos de ionômero de vidro,
Tem sido demonstrado que os monômeros advindos modificados ou não por resina, têm sido propostos
dos sistemas adesivos podem interferir no metabolismo como material forrador/base cavitário, pois apresen-
celular causando danos ao DNA, com a ativação consecu- tam propriedades mecânicas e módulo de elasticidade
tiva de mecanismos de reparo e, eventualmente, apoptose semelhantes à dentina, além de comprovada atividade
celular.119 Mais recentemente, alguns estudos observaram antimicrobiana pela liberação de flúor, reduzida solu-
um retardo na resposta do sistema imune inato frente a bulidade, adesão ao substrato dentinário e copolimeri-
agentes agressores como o LPS (lipopolissacarídeo) cau- zação com materiais resinosos.122-124 Além disso, tem sido
sado pelos monômeros resinosos em virtude da redução demonstrado que a interação química entre componen-
da ação das MAP-kinases e, consequentemente, redução tes dos cimentos de ionômero de vidro com o tecido den-
de mediadores inflamatórios.120 Esse achado indica que tinário gera a formação de cristais na embocadura dos
os monômeros podem interferir na resposta inflamató- túbulos dentinários,125 o que pode reduzir a permeabili-
ria, permitindo que o sistema imune atue de forma mais dade da dentina, especialmente quando se trata de cavi-
branda. Essa ação de supressão dos sintomas inflamató- dades profundas. Porém, poucos são os estudos disponí-
rios pelos monômeros ainda permanece em questiona- veis na literatura que avaliaram a biocompatibilidade
mento, pois, apesar de poder favorecer a regeneração teci- desses materiais em cavidades profundas. Duque e cola-
dual, também pode levar a um quadro de sépsis em razão boradores126 demonstraram que a aplicação do cimento
da dificuldade em reverter o processo infeccioso.120 Outra de ionômero de vidro modificado por resina Vitrebond®
particularidade dos monômeros foi observada no estudo (3M ESPE, St. Paul, Minnesota, Estados Unidos) em ca-
de Galler e colaboradores,121 em que demonstrou-se que vidades profundas preparadas em dentes de primatas
células pulpares expostas a baixas concentrações de não causou reação inflamatória no tecido pulpar. Os au-
TEGDMA apresentaram redução na expressão de genes tores relataram apenas a ocorrência de discreta deposi-
relacionados à mineralização, como o colágeno tipo 1, a ção de dentina reacional na região da polpa relacionada
fosfatase alcalina, a silaproteína óssea, a sialofosfoproteí- com o assoalho cavitário. Pesquisas com dentes huma-
Complexo Dentino-Pulpar  o 15

oo Figura 1.15 oo Figura 1.16


Dente humano submetido a preparo cavitário muito profundo. Após Neste dente humano, o CIV Vitrebond® foi aplicado sobre o assoalho
tratamento das paredes cavitárias com um primer (ácido poliacrílico + cavitário antes do tratamento da dentina com primer e restauração da
HEMA) e restauração com o CIV Vitremer®, o dente foi extraído e pro- cavidade com Vitremer®. Notam-se aqui a manutenção da integridade
cessado para análise microscópica. Observa-se a intensa reação infla- da camada odontoblástica e a ausência de inflamação e desorganiza-
matória pulpar mediada por células mononucleares em meio a nume- ção tecidual. Tricrômico de Masson, 250 ×.
rosos vasos sanguíneos dilatados e congestos. A dentina apresenta
áreas de reabsorção interna (setas). Tricrômico de Masson, 250 ×.
em cultura do que o Vitrebond®. Em estudo com dentes de
ratos, o Fuji IX™ demonstrou boa biocompatibilidade, não
nos também apresentaram resultados animadores a res- induzindo efeitos nocivos para a polpa dental desses ani-
peito desse material.89,94 Quando Vitrebond® foi aplicado mais.128 Pode-se especular que esses produtos apresentam
em cavidades muito profundas (RDT < 0,3 mm), o tecido biocompatibilidade similar àquela encontrada para o Vitre-
pulpar manteve suas características histológicas de nor- bond®. Todavia, resultados de pesquisas in vitro e em ani-
malidade. Atualmente, nosso grupo de pesquisa avaliou mais não podem ser diretamente extrapolados para condi-
a aplicação do cimento de ionômero de vidro Vitremer®
ções clínicas. Dessa maneira, como todos os procedimentos
em cavidades profundas após tratamento das paredes
clínicos devem ser empregados com base em evidências
cavitárias com um primer fornecido pelo próprio fabri-
científicas, parece claro que o Vitrebond® ainda permanece
cante. Essa pesquisa foi proposta em virtude da dificul-
como o único material forrador que atualmente cumpre a
dade encontrada em algumas situações clínicas, particu-
larmente em Odontopediatria, de se aplicar um CIV maioria dos requisitos de um agente forrador ideal, cujas
para forramento cavitário, seguido do uso de outro CIV proriedades foram comprovadas por meio de pesquisas
para restaurar a cavidade. Assim, talvez um único ci- científicas publicadas em periódicos internacionais de forte
mento, como o Vitremer®, pudesse ser empregado com impacto para a área do conhecimento.
segurança, independentemente da profundidade da cavi-
Capeamento pulpar direto
dade, reduzindo o tempo clínico e o custo da restauração.
Todavia, os resultados negativos observados na polpa, Há mais de 60 anos, o hidróxido de cálcio tem sido
caracterizados por persistente inflamação e desorganiza- utilizado como agente capeador direto de polpas expos-
ção tecidual (dados ainda não publicados), desencoraja- tas com o objetivo de induzir ou, pelo menos, permitir
ram a indicação desse procedimento clínico (Figuras que as células pulpares participem, de forma definitiva,
1.15 e 1.16). Novas pesquisas com diferentes CIVs estão da formação de uma barreira mineralizada.12,14 A carac-
em andamento com o objetivo de demonstrar os efeitos terística alcalina desse material é capaz de induzir uma
de diferentes materiais ionoméricos sobre o tecido pul- necrose de extensão limitada à superfície da exposição
par, o que fornecerá ao clínico opções para a seleção do pulpar, a qual estimula o mecanismo de reparação pul-
material forrador/base cavitário. par. Os passos seguintes assemelham-se àqueles descri-
Estudo in vitro realizado por Souza Costa e colaborado- tos para a deposição de dentina reparadora, nos quais
res127 demonstrou que alguns cimentos cimentos de ionô- células mesenquimais indiferenciadas da polpa são re-
mero de vidro, como Fuji II LC™ e Fuji IX GP™ (GC, Tóquio, crutadas para a região de necrose e diferenciam-se em
Japão) e Ketac-Molar™ (3M ESPE, St. Paul, Minnesota, Esta- células odontoblastoides. Essas células recém-diferen-
dos Unidos), foram menos citotóxicos para células pulpares ciadas sintetizam, depositam e mineralizam uma denti-
16 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

HC

BM

oo Figura 1.17 oo Figura 1.18


Dente humano submetido à exposição mecânica da região mais su- Decorridos 60 dias após o capeamento pulpar direto com hidróxido
perior do corno pulpar vestibular. Sobre a ferida pulpar, foi aplicado pó de cálcio, uma barreira mineralizada (BM) completa foi formada, a
de hidróxido de cálcio (HC). Nota-se o início de formação de uma qual está revestida internamente por uma camada contínua de células
barreira mineralizada (setas), a qual apresenta tendência de obliterar odontoblastoides recém-diferenciadas (setas). H/E, 86 ×.
a exposição, interpondo-se entre o material capeador e a polpa sub-
jacente. H/E, 64 ×.
reação do cálcio com o dióxido de carbono do tecido con-
juntivo. Esse resultado foi semelhante à reação tecidual ob-
na amorfa, formando-se, assim, a barreira mineraliza- servada para o hidróxido de cálcio.133,134 Assim, estudos in
da, que se interpõe entre o material capeador e a polpa vivo foram realizados com o objetivo principal de avaliar a
subjacente12,14 (Figuras 1.17 e 1.18). resposta pulpar frente à aplicação do MTA em exposições
Esse potencial reparador do hidróxido de cálcio tem pulpares. Eles demonstraram que o MTA comportou-se de
sido explicado, pelo menos em parte, por sua capacidade forma semelhante ao hidróxido de cálcio, ao depositar
de solubilizar proteínas da dentina exposta, em virtude barreira dentinária e manter a polpa subjacente com carac-
de sua alcalinidade, e, consequentemente, modular a res- terísticas de normalidade e livre de processo inflamató-
posta de células odontoblastoides a produzir dentina.129
rio.135-138 Estudos recentes demonstraram que o MTA,
Alguns pesquisadores demonstraram a capacidade do
quando em contato com cultura primária de células pulpa-
hidróxido de cálcio em extrair da dentina proteínas não
res, aumentou de forma significativa a expressão de proteí-
colagenosas e glicosaminoglicanas, além de fatores de
nas relacionadas com a diferenciação de células mesenqui-
crescimento, como o TGF-β1.129,130
mais indiferenciadas da polpa em células odontoblastoides,
Mais recentemente, surgiu no mercado odontológico o
como fosfatase alcalina (ALP), sialoproteína da dentina
agregrado trióxido mineral (MTA), um cimento composto
(DSPP), colágeno tipo I (COL1), osteocalcina (OCN) e sia-
de micropartículas hidrófilas de vários óxidos minerais.
Em contato com água, o pó do MTA se geleifica e se solidi- loproteína óssea (BSP).139-141Além disso, foi observado que
fica, tornando-se uma barreira quase que impermeável. De esse material ativou a diferenciação das células pulpares
maneira geral, o mecanismo de ação do MTA é semelhante pela via de sinalização MAPK (proteína quinase ativada
ao do hidróxido de cálcio.12,131,132 O pH inicial desse mate- por mitógenos). Dessa forma, demonstrou-se que o MTA
rial é cerca de 10,2, o qual, após reação de presa, eleva-se apresenta potencial para favorecer a reparação pulpar, esti-
para aproximadamente 12,5, quando, então, permanece mulando a diferenciação de células da polpa em células
constante. Duas características importantes do MTA, que odontoblastoides.141 Além disso, já foi descrito que os com-
podem ser consideradas vantagens quando este material é ponentes de eluição do MTA, como íons cálcio, aumenta-
comparado ao hidróxido de cálcio, são: (1) radiopacidade; ram a proliferação de células pulpares em cultura.142
e (2) baixa solubilidade. Além disso, durante a reação de Em revisão de literatura recente, Bakland e Andrea-
presa, o MTA apresenta expansão, o que pode prevenir a sen143 afirmaram que, apesar de o MTA apresentar-se
infiltração marginal de bactérias.132 uma alternativa promissora para a substituição do hidró-
Já foi demonstrado, em estudo in vivo realizado em teci- xido de cálcio para o capeamento de polpas expostas, ain-
do conjuntivo subcutâneo de ratos, que o MTA consegue da não existem estudos clínicos a longo prazo que de-
promover formação de granulações grosseiras caracteriza- monstrem eficácia e segurança para esse material. Em
das como cristais de calcita, que surgem em decorrência da pesquisa recente realizada por nosso grupo de pesquisa,
Complexo Dentino-Pulpar  o 17

PRMTA

VS

oo Figura 1.19 oo Figura 1.20


Dente humano submetido à exposição mecânica da polpa (P) e a capea- Cinco dias após o capeamento pulpar direto com ProRoot-MTA®, grâ-
mento pulpar direto com o cimento ProRoot-MTA® (PRMTA). H/E, 64 ×. nulos de bismuto (setas), liberados pelo cimento, são observados na
matriz extracelular da polpa, próximos a um amplo vaso sanguíneo
(VS). H/E, 250 ×.
em que uma cuidadosa avaliação histopatológica de pol-
pa de dentes humanos capeada com o ProRoot-MTA® foi
realizada, observou-se, no período de cinco dias, a ocor- Já aos 60 dias, diversos fragmentos de bismuto residual
rência de delgada necrose de coagulação no tecido pulpar foram observados no citoplasma de células endoteliais e
no interior de vasos sanguíneos localizados distante da
imediatamente abaixo do material capeador. Após 60
área de capeamento. Esses achados histológicos chama-
dias da realização do procedimento operatório, verifi-
ram a atenção, pois esses componentes de MTA presentes
cou-se a formação de uma barreira mineralizada mais na corrente circulatória caracterizam um processo pato-
homogênea do que aquela que havia sido capeada com lógico de embolia local, sendo que os êmbolos poderiam
hidróxido de cálcio. Todavia, no período inicial de avalia- alcançar facilmente capilares da região da cabeça e do
ção (cinco dias), resíduos do material capeador, caracteri- pescoço e, talvez, ocasionar sérios problemas para a saú-
zado como bismuto, foram observados dispersos em de geral dos pacientes. Desde então, não temos mais uti-
meio à matriz extracelular da polpa (Figuras 1.19 e 1.20). lizado ou recomendado o uso do ProRoot-MTA® ou de

VS

oo Figura 1.21 oo Figura 1.22


No período de 30 a 60 dias após o capeamento pulpar com o cimen- Como demonstrado na Figura 1.21, além de se acumularem nas pa-
to ProRoot-MTA®, grânulos de bismuto liberados do material foram redes de vasos sanguíneos (VS), fragmentos de bismuto liberados
observados na parede de vasos sanguíneos da polpa (setas). Tricrô- com cimento ProRoot-MTA® também são observados no interior
mico de Masson, 125 ×. desses vasos pulpares. H/E, 125 ×.
18 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

outro tipo de MTA que contenha bismuto na sua compo- mecânica quando comparada a de cimentos resinosos.153-156
sição como agente capeador (Figuras 1.21 e 1.22). Porém, como afirmado anteriormente, poucos são os
A utilização de outros materiais (sistemas adesivos, materiais com comprovada indicação para aplicação em
cimento de ionômero de vidro etc.) como agentes capea- substrato dentinário profundo, sendo necessários mais
dores diretos de polpas expostas são contraindicados. Tal estudos para indicação desses materiais para essa situa-
asserção foi baseada em diversos estudos realizados, es- ção clínica em particular.
pecialmente nos últimos 15 anos, em dentes humanos, Atualmente, uma nova categoria de cimentos resino-
nos quais demonstrou-se que o material adesivo resinoso sos, denominada cimentos autoadesivos, foi introduzida
aplicado sobre a polpa ocasionou reação inflamatória do na Odontologia. Para esses cimentos, também não há re-
tipo corpo estranho e reabsorção dentinária interna, as- comendação de qualquer pré-tratamento da superfície do
sociada à falta de diferenciação de novos odontoblastos e dente, sendo o material manipulado e aplicado em passo
consequente não formação de barreira.43,90,93,144-147 único.148,152,157 O mecanismo de adesão é baseado na ação
de monômeros multifuncionais com grupamentos de áci-
Agentes cimentantes do fosfórico, os quais simultaneamente desmineralizam e
O uso de restaurações indiretas na Odontologia é se infiltram no esmalte e na dentina.157 Nesse protocolo, a
uma modalidade de tratamento cada vez mais comum smear layer não é removida e a sensibilidade pós-operató-
na atualidade. Isso se deve à excelente estética final e às ria não é esperada.91 Como os cimentos resinosos autoa-
propriedades mecânicas desses materiais quando com- desivos não necessitam dos passos clínicos de condicio-
parados àqueles usados para restaurações diretas de ca- namento ácido e/ou fotoativação, eles se apresentam
vidades dentárias. Porém, uma grande desvantagem da como uma alternativa clínica interessante, pois, além de
reduzir o tempo do procedimento clínico restaurador,
execução de restaurações indiretas é a necessidade de se
seu uso poderia, hipoteticamente, prevenir a difusão
confeccionar preparos cavitários específicos para prover
transdentinária de monômeros residuais, evitando danos
estabilidade para a restauração, o que, muitas vezes, leva
às células pulpares.91
à necessidade de corte de tecido dental sadio e, conse-
Em um estudo in vivo realizado em pré-molares hu-
quentemente, exposição de grande número de túbulos
manos íntegros, foi demonstrado que a aplicação do ci-
dentinários altamente permeáveis. Estima-se que, de-
mento autoadesivo Rely X Unicem™ (3M ESPE, St. Paul,
pendendo do dente, cerca de 1 a 10 milhões de túbulos
Minnesota, Estados Unidos) em cavidades muito profun-
dentinários são expostos quando da realização do prepa-
das causou nenhuma ou discreta reação inflamatória pul-
ro para receber uma coroa total.148 Portanto, a escolha de par.91 Nos dentes onde foi aplicado um cimento resinoso
um agente cimentante biocompatível é fundamental convencional (Variolink; Ivoclar Vivadent, Schaan, Lien-
para o êxito do procedimento clínico. chstein), observou-se formação de longos tags de resina no
O cimento de fosfato de zinco é, até hoje, um material interior dos túbulos dentinários, associada à intensa rea-
amplamente utilizado na Odontologia. Apesar da falta de ção inflamatória e desorganização tecidual, a qual foi per-
adesividade, da ausência de atividade antimicrobiana e sistente em análises de 60 dias após a realização dos pro-
da elevada solubilidade, esse cimento apresenta compro- cedimentos clínicos. Outro estudo in vitro demonstrou o
vada eficácia clínica, demonstrada por diversos estudos discreto efeito citotóxico do Rely X Unicem™ para células
clínicos longitudinais.148 Porém, a acidez dele é conside- odontoblastoides em cultura.158 Os autores expuseram as
rada um fator de risco para danos ao tecido pulpar, sendo células, durante 24 horas, aos extratos provenientes de
contraindicado para aplicação em substrato dentinário corpos de prova preparados com Rely X Unicem™. Os ex-
profundo.148-151 tratos obtidos após 24 horas ou 7 dias de contato dos cor-
Os cimentos de ionômero de vidro e os cimentos resi- pos de prova com o meio de cultura causaram redução de
nosos são alternativas amplamente empregadas para a apenas 2,64 e 10,51% no metabolismo celular, respectiva-
cimentação de restaurações indiretas.148,152 mente. Essa leve redução metabólica causada pelo Rely X
Os primeiros apresentam diversas vantagens, como Unicem™ sobre as células odontoblastoides não foi estatis-
discutido anteriormente, sendo uma de suas caracterís- ticamente diferente dos dados obtidos para o grupo-con-
ticas marcantes sua biocompatibilidade com o comple- trole, em que as células não tratadas representavam 100%
xo dentino-pulpar.89,94 Sabe-se que a acidez desse tipo de de metabolismo. Os demais materiais avaliados, entre eles
material odontológico em contato com a dentina pode hidróxido de cálcio (Dycal® – Dentsply Caulk, Milford,
gerar a formação de cristais na embocadura dos túbulos Delaware, Estados Unidos), Vitrebond® (3M ESPE) e Rely
dentinários. Assim, não se espera a ocorrência de danos X Lutting™ (3M ESPE), promoveram redução do metabo-
ao tecido pulpar e sensibilidade pós-operatória quando lismo celular de 78 a 91%.
do uso de materiais ionoméricos como agentes cimen- Os excelentes resultados obtidos para o Rely X Uni-
tantes. Sua grande desvantagem é a baixa resistência cem™ podem estar relacionados, pelo menos em parte, à
Complexo Dentino-Pulpar  o 19

composição desse cimento, aliados à ausência de pré-tra- polpa coronária desses dentes. No mesmo estudo, o pro-
tamento da dentina. Esse material apresenta o persulfato cedimento clareador foi realizado em pré-molares, onde
de sódio como iniciador da reação de polimerização, o não foram observadas alterações histológicas significati-
qual reduz a liberação de monômeros residuais.159,160Além vas. A espessura de dentina dos dentes foi mensurada,
disso, seu elevado nível de carga inorgânica, como a sílica sendo observado que nos pré-molares a espessura média
silanizada (5 a 10% em peso), pode limitar a liberação de foi de 3,1 mm, enquanto nos incisivos a média foi de apro-
monômeros residuais, bem como a difusão transdentiná- ximadamente 1,8 mm. Resultados semelhantes a esses
ria deles, pois o aumento na quantidade de carga em um foram observados por Seale e colaboradores,178 em que o
material resinoso previne sua degradação imediata em clareamento com H2O2 a 35%, associado ou não ao calor,
ambiente úmido.161 Portanto, esse cimento parece ser em caninos de cães, resultou em intensa reação inflama-
uma interessante opção para a cimentação de peças pro- tória no tecido pulpar, gerando morte de odontoblastos.
téticas em preparações dentárias que expõem dentina A espessura de esmalte e dentina dos dentes nesse estudo
profunda. foi de aproximadamente 1,7 mm. Dessa forma, fica claro
que a espessura de esmalte e dentina apresenta importan-
Clareamento dental te influência sobre os efeitos agressivos dos géis clareado-
O clareamento dental é um procedimento bastante res, provavelmente por interferir diretamente na difusão
requisitado na atualidade, porém, o problema da sensibi- transamelodentinária de componentes tóxicos.
lidade dental, comum após esse tratamento, tem atraído a Tem sido descrito que a associação dos géis clareado-
atenção dos pesquisadores.162 Estima-se que cerca de 2/3 res com calor ou luz, um procedimento que objetiva pro-
dos pacientes submetidos ao clareamento dental relatam mover um clareamento mais rápido, visto que a luz apre-
algum tipo de desconforto pós-tratamento.163 Foi de- senta um efeito catalítico que acelera a liberação de
monstrado por diversos estudos in vitro164-167 que a fisio- OH– bem como a difusão de H2O2 pelo esmalte e pela
patologia da sensibilidade dental pós-clareamento está dentina,179 resulta em maiores índices de sensibilidade
relacionada à penetração de peróxido de hidrogênio dental.163 Porém, já foi demonstrado em estudos in vivo
que a aplicação de luz ou calor não promoveu aumento na
(H2O2), principal componente ativo dos géis clareadores,
eficácia do procedimento clareador.180,181 Por sua vez, ou-
no tecido pulpar. Dessa forma, acredita-se que a aplicação
tros estudos demonstraram que esse procedimento pode
de géis clareadores na superfície dental promove a difu-
resultar em maior difusão de H2O2 pelas estruturas mi-
são de H2O2 e seus subprodutos de degradação, como íons
neralizadas do dente,179 bem como em aumento da tem-
hidroxila e ânion superóxido, para o tecido pulpar, geran-
peratura intrapulpar acima do limiar biológico das célu-
do uma reação inflamatória, intimamente relacionada ao
las pulpares.182 Maiores efeitos tóxicos para as células
processo de dor de origem pulpar.168 Se o procedimento
pulpares in vitro também foram demonstrados quando o
de clareamento dental resulta em dano ao tecido pulpar,
procedimento de clareamento de consultório foi realiza-
provavelmente ocorre a liberação de mediadores da infla- do associado à aplicação de luz halógena.171 Caviedes-
mação, como prostaglandinas, que podem excitar ou sen- -Bucheli e colaboradores183 demonstraram, ainda, que o
sibilizar nociceptores pulpares.169 clareamento de pré-molares com altas concentrações de
Diversos estudos in vitro utilizando câmaras pulpares H2O2 associadas ao laser ou à luz halógena resultou em
artificiais demonstraram elevada citotoxicidade transa- aumento significativo da expressão de substância P,
melodentinária sobre células odontoblastoides quando quando comparado com dentes apenas clareados com o
da aplicação de agentes clareadores com elevadas concen- gel. Esses achados podem explicar, pelo menos em parte,
trações de H2O2 (20 a 38%) sobre discos de esmalte/denti- a maior prevalência de sensibilidade dental após o clarea-
na, conforme recomendado para a técnica do clareamen- mento associado à luz.
to de consultório.170-173 Além disso, estudos in vivo Diante do comprovado efeito tóxico dos agentes clarea-
demonstraram presença de inflamação pulpar de leve a dores com altas concentrações de H2O2, a técnica de clare-
intensa, dependendo da espessura do dente clareado, a amento caseiro, pela utilização de géis com baixas con-
qual seria resultante da ação do H2O2 e seus produtos de centrações de peróxido de carbamida (PC), parece ser
degradação nas células pulpares.174-176 Nesses estudos in uma alternativa bastante interessante. Soares e colabora-
vivo, quando géis clareadores com 35 ou 38% de H2O2, dores184 observaram que a aplicação do gel clareador com
associados ou não à ativação por luz ou calor, foram apli- 10% de PC em discos de esmalte/dentina não resultou em
cados em pré-molares, não foram observadas alterações difusão de componentes tóxicos que podem promover re-
significativas no tecido pulpar.175-177 Entretanto, Souza dução significativa do metabolismo de células odonto-
Costa e colaboradores176 observaram que, em incisivos blastoides em cultura, independentemente do número de
inferiores, três aplicações consecutivas de um gel com aplicações do produto sobre a superfície dental (1, 7 ou 14
38% de H2O2, resultaram em necrose de coagulação da aplicações). Em estudo similar, Lima e colaboradores185
20 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

relataram que a aplicação do mesmo gel por seis horas na com menores riscos de danos ao tecido pulpar.184 Atual-
superfície de discos de dentina, com 0,5 mm de espessura, mente, apenas o gel clareador com 10% de PC recebeu o
não resultou em redução do metabolismo das células selo de aprovação pela ADA, o que determina sua segu-
odontoblastoides que estavam aderidas na superfície pul- rança e eficácia.188 Portanto, a eleição da melhor técnica e/
par do disco. Esses autores observaram, ainda, que uma ou produto a ser empregado para o clareamento dental
única aplicação de um gel clareador com 16% de PC sobre deve ser baseada em evidências científicas que proporcio-
a superfície dental resultou em difusão significativa de nem maior segurança do ponto de vista biológico.
H2O2, a qual foi suficiente para causar intensos efeitos tó-
xicos nas células odontoblastoides.184,185 De acordo com a ooCONSIDERAÇÕES FINAIS
literatura, a difusão de produtos do gel clareador é propor-
cional à sua concentração e ao seu tempo de aplicação so- De acordo com o exposto neste capítulo, fica claro
bre o esmalte.165-167 Portanto, o aumento da concentração que qualquer material dentário aplicado sobre dentes vi-
do gel clareador de 10 para 16% de PC provavelmente de- tais exerce, não apenas uma função mecânica/estética,
terminou maior difusão de componentes tóxicos do pro- mas também promove uma resposta no complexo denti-
duto por meio da estrutura dental, tornando a técnica de no-pulpar, cuja magnitude pode resultar em estímulo
clareamento com PC a 16% mais tóxica para as células para a reparação pulpar ou até mesmo em necrose desse
odontoblastoides. tecido altamente especializado. Assim, é importante que
Dessa forma, pode-se concluir que a utilização de géis os cirurgiões-dentistas conheçam a fisiologia e biologia do
clareadores com elevadas concentrações de H2O2 na sua tecido pulpar e os efeitos negativos que os procedimentos
composição deve ser repensada em virtude do elevado ris- clínicos e as diferentes classes de materiais dentários po-
co de danos ao tecido pulpar que apresenta, especialmente dem causar sobre o complexo dentino-pulpar. Dessa ma-
em dentes anteriores – por conta de sua reduzida espessu- neira, a seleção dos materiais e das técnicas a serem usa-
ra de esmalte e dentina –, sendo eles os dentes mais requi- dos em situações clínicas específicas deve ser baseada em
sitados para o clareamento dental. A aplicação de agentes evidências científicas e clínicas. Essa ação certamente
clareadores com baixas concentrações de PC, que promo- determinará um aumento no êxito dos tratamentos res-
vem liberação lenta e gradual de H2O2 para o dente,166 pa- tauradores usados todos os dias nos consultórios e clíni-
rece ser uma alternativa mais segura para o clareamento cas odontológicas, fornecendo maior segurança para os
dental por proporcionar um clareamento eficaz186,187 e cirurgiões-dentistas e seus pacientes.

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A BIOLOGIA MOLECULAR
APLICADA À DENTÍSTICA
Marcela Rocha de Oliveira Carrilho
Cristina de Mattos Pimenta Vidal
Polliana Scaffa
André Guaraci De Vito Moraes
Fábio Dupart Nascimento

ooINTRODUÇÃO O tema em questão é amplo e poderia ser explorado a


partir de múltiplas vias, o que requer bem mais do que um
A Biologia Molecular é um campo de estudo multi e capítulo de livro e, certamente, a dedicação de outros auto-
interdisciplinar que, literalmente, ocupa-se de investigar a res com expertise que abrangesse todas as possíveis inter-
Biologia em escala molecular, valendo-se, para isso, dos -relações da Biologia Molecular com a Dentística. Diante
conhecimentos e das ferramentas práticas provenientes de da impossibilidade de optar por tal abordagem, decidimos
outras áreas do conhecimento, como a Bioquímica, a Mi- delimitar o tema a que nos foi sugerido, voltando nossa
discussão para os conhecimentos gerados pela Biologia
crobiologia, a Genética e a Biofísica. Por seu principal esco-
Molecular que possibilitam à Dentística uma atuação mais
po ser a investigação das interações bioquímicas celulares
eficaz no controle da cárie e na restauração dos tecidos
envolvidas na duplicação do material genético e na síntese
dentais acometidos por esta que, ainda hoje, constitui-se
proteica, a Biologia Molecular pode ser intuitivamente
como a patologia oral mais prevalente.
identificada como um dos ramos da ciência básica.
Diferentemente, a especialidade odontológica Dentís-
O PAPEL DAS PROTEASES ENDÓGENAS NA
tica compreende a aplicação de parte do conhecimento
PROGRESSÃO DAS LESÕES DE CÁRIE
produzido pelas múltiplas disciplinas da ciência básica
para manter e/ou restabelecer a integridade dos tecidos Contribuição da Biologia Molecular na
dentais e, em sentido mais amplo, garantir o status de proposição de um novo modelo para explicar
saúde oral e sistêmico do indivíduo. Assim, a primeira a progressão das lesões de cárie
relação entre Biologia Molecular e a especialidade Den- As investigações perpetradas no âmbito da Biologia e
tística se estabelece, naturalmente, como de causa-efeito, da Bioquímica Oral têm sido fundamentais para desven-
em que o produto revelado por um (conhecimento gerado dar os eventos que resultam no desenvolvimento das le-
– Biologia Molecular) determina o sucesso da aplicação sões de cárie. A literatura frequentemente utiliza o termo
do outro (manutenção da saúde oral – Dentística). cárie para designar tanto a doença como a sequela de seu
26 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

avanço, que é ocasionada pela desmineralização e deses- mais significativo na integridade estrutural desse tecido,
truturação do órgão dental. Para a nossa abordagem, uti- o que pode ser facilmente observado em elementos den-
lizaremos o segundo atributo do termo, ou seja, a desmi- tais acometidos por lesões de cárie que, em função da
neralização e consequente perda da integridade do órgão perda de estrutura, tornam-se mecânica e funcionalmen-
dental. O modelo classicamente proposto para interpre- te comprometidos.8,9
tar o mecanismo de desenvolvimento das lesões de cárie Cada molécula de colágeno “maduro” (ou tropocolá-
prescreve que a produção de ácidos (ou seja, láctico, pro- geno) é composta de três cadeias polipeptídicas (cada
priônico e acético), resultantes do metabolismo da saca- uma com cerca de 1.000 aminoácidos), que variam em
rose a partir de microrganismos específicos do biofilme sua disposição dependendo do tipo de colágeno. Os poli-
oral, leva a sucessivos episódios de desmineralização da peptídeos formadores da molécula do colágeno possuem
estrutura dental. Assim, a desmineralização do esmalte seus próprios genes decodificadores. O colágeno tipo I,
subsuperficial conduz, inicialmente, ao surgimento de encontrado na dentina, apresenta duas de suas cadeias
lesões denominadas manchas brancas. De acordo com polipeptídicas idênticas, enquanto a sequência da terceira
esse modelo, a manutenção das condições ambientais a é ligeiramente diferente: os polipeptídeos idênticos são
favor da doença leva à sua evolução, o que se reflete na des- chamados de cadeia α1; e a terceira cadeia não idêntica
mineralização progressiva e irreversível do tecido dentiná- recebe o nome de α2.
rio. Como o tecido dentinário é constituído não somente As cadeias polipeptídicas do colágeno tipo I são cons-
de minerais, mas também por uma matriz orgânica, admi- tituídas majoritariamente por resíduos de glicina (33%),
te-se, por esse modelo, que as enzimas proteolíticas bacte- de prolina (13%) e de aminoácidos derivados da prolina,
rianas promoveriam, então, a destruição da matriz orgâni- como a 4-hidroxiprolina (9%) e a 5-hidroxiprolina (0,6%).
ca da dentina ampliando a extensão da lesão.1 É importante salientar que os resíduos de hidroxiprolina
Porém, há pouco mais de 15 anos, uma nova proposta ocorrem quase que exclusivamente em colágenos deno-
foi sugerida para explicar a decomposição da matriz or- minados fibrilares (tipos I, II e III) e são formados a par-
gânica da dentina durante a progressão da lesão de cárie, tir de resíduos de prolina da própria cadeia polipeptídica
trazendo uma perspectiva distinta em relação ao real pa- do colágeno. A hidroxilação da prolina é uma reação ca-
pel das enzimas bacterianas nesse processo.2-5 Esse mode- talisada por enzimas e requer a presença de ácido ascór-
lo pressupõe que, durante o processo de desenvolvimento bico (vitamina C). Cabe considerar que um método bio-
da lesão de cárie em dentina, a dissolução do conteúdo químico clássico para avaliar, ainda hoje, o catabolismo
mineral, dada pela produção dos ácidos bacterianos, não do colágeno em diferentes tecidos consiste em determi-
somente promove a exposição da matriz orgânica denti- nar a concentração de hidroxiprolina “solubilizada” no
nária, como também deflagra um mecanismo de ativação tecido de interesse.10-12
de enzimas do hospedeiro (supostamente ligadas à matriz As sequências de aminoácidos das cadeias de coláge-
orgânica ou provenientes da saliva), que, então, levariam no são incomuns. No entanto, em segmentos longos de
à degradação do colágeno e de outros componentes da todos os tipos de colágenos, os aminoácidos glicina, pro-
matriz orgânica dentinária.4 lina e hidroxiprolina são repetidos a cada três resíduos.
Antes de discorrer sobre as evidências que sustentam a Desse modo, as sequências de aminoácidos Gly-Pro-Y e
hipótese proposta por Tjäderhane e colaboradores4 sobre o Gly-X-Hyp (onde X e Y são quaisquer aminoácidos) são
envolvimento de proteases do hospedeiro no desenvolvi- repetidas centenas de vezes.13
mento das lesões de cárie, achamos oportuno descrever, As três cadeias de uma molécula de colágeno encon-
brevemente, os componentes da dentina que são, poten- tram-se retorcidas, em espiral, em torno de um eixo ima-
cialmente, alvo da ação dessas proteases. Em termos volu- ginário formando uma estrutura que recebe o nome de
métricos, cerca de 50% da dentina é ocupada por uma ma- super-hélice. Essa conformação de super-hélice pode se
triz orgânica abundantemente (90%) composta de colágeno, estender por longos segmentos da sequência da molécula,
principalmente do tipo I, organizado em uma rede de fibri- especialmente no colágeno tipo I, estando ausente apenas
las que, quando hidratadas, apresentam um diâmetro mé- na região dos telopeptídeos das porções carboxi- e ami-
dio de 90 (± 10) nm.6 Associadas à essa densa rede de fibrilas no-terminal (ou seja, regiões de término da cadeia poli-
de colágeno encontram-se outras proteínas estruturais: di- peptídica do colágeno).13 A conformação em tripla hélice
versas glicoproteínas fosforiladas; proteínas não fosforila- torna o colágeno resistente à maioria das proteases, no
das; proteoglicanos; proteínas derivadas do sérum; enzimas; entanto, algumas colagenases da família das metalopro-
fatores de crescimento; lipoproteínas; entre outras.7 teinases da matriz e a cisteíno-protease catepsina K (CT-
Em tese, todas as proteínas da dentina são potencial- K) provaram que conseguem hidrolisar essa estrutura.14,15
mente alvos da ação de proteases (endógenas e/ou exóge- As moléculas do colágeno tipo I interagem se organi-
nas). Entretanto, como o colágeno é a proteína mais zando em finos filamentos denominados microfibrilas (4
abundante da dentina (90%), sua proteólise tem impacto a 8 nm de diâmetro),6,16,17 cuja subsequente e progressiva
A Biologia Molecular Aplicada à Dentística  o 27

interação dá origem às fibrilas (9 a 500 nm de diâmetro)6,18 Excelentes trabalhos de revisão de literatura, publica-
e fibras (diâmetro > 500 nm)18 de colágeno que compõem dos nos últimos anos, descrevem detalhadamente as ca-
a maioria dos tecidos conjuntivos dos vertebrados. Cabe racterísticas e funções biológicas das MMPs na homeos-
lembrar aqui que o colágeno da dentina é constituído ape- tase dos tecidos, que, aos que desejam ampliar a visão
nas por fibrilas com diâmetro variando entre 75 e 100 sobre esse fascinante tema, incentivamos a leitura.31,32 As
nm.6 A estabilização das fibrilas de colágeno ocorre ini- MMPs formam um grupo de pelo menos 23 enzimas que
cialmente pela oxidação, mediada por enzimas, de resíduos participam da hidrólise de inúmeros componentes da
de lisina e hidroxilisina presentes na porção não helicoidal matriz extracelular em vários processos fisiológicos e pa-
(telopeptídeos) dessas moléculas,19,20 que são convertidos tológicos de formação, degradação e remodelação de teci-
em aldeídos, os quais, por sua vez, interagem com outros dos e órgãos.33,34 A classificação dessas proteases foi histo-
resíduos (inclusive de hidroxilisina) localizados nessa re- ricamente pautada na pretensa especificidade da enzima
gião da molécula; assim, acabam por estabelecer inúmeras em relação ao seu substrato-alvo (componente da matriz
ligações intermoleculares, também conhecidas como liga- extracelular). Assim, as MMPs foram inicialmente classi-
ções cruzadas.21 Embora todas as reações subsequentes à ficadas como colagenases (hidrólise de colágeno tipo I e
formação de aldeído ocorram espontaneamente, elas são II), gelatinases (hidrólise de gelatina ou colágeno deses-
facilitadas em decorrência da alta ordenação tridimensio- truturado), estromelisinas (hidrólise da fração proteica
nal das moléculas do colágeno. de proteoglicanos, glicoproteínas) e matrilisinas (ativa-
Uma particularidade proeminente do colágeno que ção de outras MMPs por meio da hidrólise de pró-domí-
compõe a dentina é, exatamente, o expressivo número de nios). No entanto, questiona-se que essa classificação ba-
ligações cruzadas entre moléculas de colágeno, às quais se seada na especificidade do substrato-alvo, embora
atribuía responsabilidade não somente pela tenacidade e didática quando poucas dessas enzimas haviam sido
resiliência do órgão dental,21-24 como também pela notável identificadas, não reflete a real variabilidade de funções
resistência da dentina diante de desafios térmicos, mecâni- de muitas dessas MMPs. Os membros da família das
cos e químicos. Recentemente, Xu e Wang25 demonstra- MMPs podem, em conjunto, participar do metabolismo
ram, por exemplo, que a matriz orgânica de dentina pode de praticamente todos os componentes da matriz extra-
manter suas propriedades mecânicas, como o módulo de celular e das membranas basais; portanto, a sobreposição
elasticidade, praticamente inalteradas mesmo quando in- de funções é comum entre esses membros. Além disso, a
cubada por cinco horas em uma solução com colagenase remodelação da matriz extracelular e das membranas ba-
bacteriana (Clostridium histolyticum). Estudos anteriores sais ocorre em uma cascata complexa de eventos proteo-
também já haviam indicado que a matriz orgânica da den- líticos envolvendo múltiplos membros da família das
tina pode permanecer química e mecanicamente estável MMPs.15 Entende-se, assim, que a melhor forma de clas-
mesmo após longos períodos de armazenagem em água.26,27 sificar as MMPs seja a partir de sua estrutura/seus domí-
Pressupõe-se, portanto, que a degradação da matriz de den- nios e do local em que exercem suas atividades, ou seja,
tina observada em lesões de cárie precisa ser governada por elas podem se agrupar entre as classes que são secretadas
um potente agente biológico, asserção que serve exatamente para a matriz extracelular onde, então, tornam-se ativas e
de base para o modelo sugerido por Tjäderhane e colabora- desempenham suas funções enzimáticas específicas, ou
dores4 a respeito do papel das enzimas do próprio hospedei- entre as classes de enzimas que atuam enquanto estão li-
ro no desenvolvimento dessas lesões. gadas à membrana das células (MT-MMP), conforme
Metodologias de análise de alto desempenho empre- mostrado na Figura 2.1, proposta originalmente por Ege-
gadas pela Biologia Molecular (gene arrays, imuno-histo- blad e Werb.34
química, imunocitoquímica, western blot, zimografia, Em termos gerais, a estrutura das MMPs é constituída
cromatografia, entre outras) indicam que enzimas da fa- por um pró-domínio, um domínio catalítico com um
mília das metaloproteínases da matriz (MMPs) e cisteíno- sítio de ligação com zinco, uma região denominada hin-
-catepsinas (CTs) podem ser secretadas por odontoblas- ge (região de união) e um domínio hemopexina carboxi-
tos28-30 e/ou por outros tipos celulares do tecido pulpar. Em -terminal. No domínio catalítico, são identificadas re-
1998, Tjäderhane e colaboradores4 reportaram, pela pri- petições de resíduos de cisteína diretamente relacionadas
meira vez, que a atividade gelatinolítica intrínseca da den- ao potencial de atividade dessas proteases. As MMPs
tina (isto é, potencial para clivar o colágeno desestrutura- requerem a presença de cálcio para manter sua estrutu-
do) mostrava-se significativamente elevada no tecido ra terciária estável, bem como de zinco para conservar a
cariado. Adicionalmente, naquele estudo também foi funcionalidade do seu sítio ativo.15 Como a maioria das
identificada a presença das enzimas MMP-2, MMP-8 e proteases, as MMPs são sintetizadas como precursores
MMP-9 em extratos de dentina cariada, sugerindo que a inativos, denominados zimogênios. Elas são mantidas
atividade gelatinolítica desse tecido poderia estar, em inativas pela conservação na forma reduzida de um gru-
parte, relacionada à presença dessas enzimas. po sulfidrila da cisteína que compõe o pró-peptídeo e
28 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

SH

1. Pre Pro Catalítico Zn

SH
Hemopexina
H
2. Pre Pro Catalítico Zn

S S
SH Fibronectina Hemopexina
H
3. Pre Pro Catalítico Zn

S S
SH
Hemopexina
H
4. Pre Pro Fu Catalítico Zn

S S

SH
Hemopexina
H
5. Pre Pro Vn Catalítico Zn

S S
SH Hemopexina
H
6. Pre Pro Catalítico Zn TM Cy

S S
SH Hemopexina
H
7. Pre Pro Catalítico Zn GPI

S S
SH

8. AS Pro Catalítico CA IgG-like

oo Figura 2.1
Representação esquemática da estrutura proteica das MMPs. De 1 a 5, estão representados os cinco tipos de estruturas identificadas nas MMPs
secretadas e, de 6 a 8, reproduzem-se as estruturas das MMPs tipo membrana (MT-MMPs). (1) Estrutura composta por uma sequência-sinal na
extremidade amino-terminal (Pre) que direciona as enzimas para a rota secretória, importação pelo retículo endoplasmático e posterior secreção;
por um pró-peptídeo (Pro) com um grupo tiol (SH) que mantém o zimogênio ou forma inativa da enzima; e por um domínio catalítico que
contém um sítio de ligação ao zinco (Zn). (2) Podem ainda ser encontrados outros domínios adicionados a essa estrutura mais simplificada,
como o domínio tipo hemopexina, conectado ao domínio catalítico por uma região de união denominada hinge e que tem como função mediar
a interação das MMPs com os inibidores teciduais de MMPs (TIMPs), as moléculas presentes na superfície celular e os substratos proteolíticos.
A primeira e a última das repetições de hemopexina são ligadas por uma ligação dissulfeto (S-S). (3) MMPs que contêm insertos de repetições
de fibronectina que se assemelham a moléculas de ligação ao colágeno tipo II. Essa estrutura é responsável pela ligação da enzima à estrutura
do colágeno e da gelatina. (4) As MMPs ativadas por furina contêm um sítio de reconhecimento para serino proteinases intracelulares tipo furi-
na (Fu) entre seus domínios pró-peptídeo e domínio catalítico, que permite a ativação intracelular dessas proteases. (5) O sítio de reconheci-
mento para furina também é encontrado nas MMPs com inserto tipo vitronectina (Vn). (6) As MT-MMPs incluem as MMPs que possuem um
domínio transmembrana na extreminadade C-terminal (TM) e um domínio citoplasmático curto (Cy). (7) As MT-MMPs também podem se
apresentar ancoradas à membrana pelo glicosilfosfatidilinositol (GPI). (8) A MMP-23 representa um terceiro tipo de MT-MMP e possui uma an-
coragem-sinal na extremidade N-terminal (AS) que reconhece a membrana celular e é considerada uma MMP transmembrana tipo II. A MMP-23
também é caracterizada por um domínio com cisteína (CA) e um domínio tipo imunoglobulina (IgG-like).
Fonte: Egeblad e Werb.34
A Biologia Molecular Aplicada à Dentística  o 29

também pela ligação de um elemento zinco no domínio de mineralização da dentina tem sido evidenciado, indi-
catalítico. Essas estruturas formam uma ponte que retamente, pela utilização de inibidores sintéticos de
mantém o domínio catalítico da enzima encoberto (Fi- MMPs. O aumento significativo da espessura de pré-den-
gura 2.2). A ativação da enzima, portanto, depende da tina combinado à relativa redução da espessura de denti-
remoção do pró-peptídeo e rompimento dessa ponte de na mineralizada foram observados em germes dentais de
ligação cisteína-zinco, o que pode ser efetuado pela ação ratos submetidos ao tratamento com Marimastat e
de outras MMPs ou outras proteases, além de poder CT(1166), respectivamente, um inibidor da família das
ocorrer artificialmente pela ação de substâncias quími- MMPs e um inibidor específico de estromelisinas.41 Estu-
cas como o acetato de aminofenilmercúrio (APMA).15 dos ainda indicam que as enzimas MMP-2, -3, -9 e -20
Quando isso ocorre, o domínio catalítico da enzima fica desempenham papel determinante no controle da mine-
exposto e, teoricamente, disponível para interagir com ralização da dentina por meio do processamento/cliva-
seu substrato-alvo e deflagrar o processo de clivagem gem de proteínas (ou seja, proteína da matriz dentinária
desse componente. DMP1), peptídeos (i.e., carboxi- e amino-terminal peptí-
O envolvimento das MMPs na remodelação fisiológi- deos derivados de DMP1) e proteoglicanos (decorim e
ca do colágeno e de outros componentes orgânicos da biglicam – pequenos proteoglicanos com domínios ricos
matriz dos tecidos dentais deve ser considerado em fun- em leucina) que participam diretamente da via de mine-
ção das diferentes fases de maturação desses tecidos. É ralização dos tecidos como precursores da nucleação e da
lícito inferir que a atividade das proteases e, em especial modulação da precipitação da fase mineral.41-44 A impor-
das MMPs, durante a amelogênese e a dentinogênese e tância da MMP-20 nesse processo foi adicionalmente
antes da mineralização do esmalte e da dentina, seja sig- confirmada pela análise dos dentes de ratos que tiveram
nificativamente mais intensa do que após a mineraliza- o gene da MMP-20 silenciado (knockout), ou seja, ani-
ção e maturação desses tecidos.35,36 Do mesmo modo, é mais cujo material genético celular não continha os có-
perfeitamente aceitável verificar maior abundância des- dons para síntese/processamento de MMP-20.43,45 A deple-
sas proteases em compartimentos não mineralizados do ção da MMP-20 causou grave alteração da amelogênese
tecido, como na dentina do manto e na pré-dentina37-39 nos dentes daqueles animais, confirmando que essa enzi-
(Figura 2.3). Nos dois cenários, as vias metabólicas estão ma participa, de alguma forma, do mecanismo que deter-
preparando a matriz orgânica do tecido para o evento da mina a mineralização dos tecidos, nesse caso, do esmalte.
mineralização, o que requer, naturalmente, a clivagem e a Embora a expressão de MMPs no tecido maduro e
digestão de alguns de seus componentes para ceder espa- mineralizado seja menor, a identificação e a verificação
ço à nucleação e ao crescimento dos cristais de hidroxia- da atividade dessas proteases, tanto in situ quanto ao se-
patita, que, mais tarde, estarão infiltrados por toda a tra- rem extraídas do tecido dental, sugerem que essas enzi-
ma do tecido. O papel funcional das MMPs no processo mas devem cumprir alguma função biológica após o pro-

MMP inativa MMP ativa

C C
Pró-domínio Pró-domínio

Domínio Domínio
Zn+2 hemopexina Zn+2 hemopexina

Domínio Hinge Domínio Hinge


catalítico catalítico

oo Figura 2.2
Esquema de ativação das MMPs. As MMPs são secretadas na forma inativa (zimogênio). Uma vez que o pró-domínio é removido pela clivagem
na região entre pró-domínio e domínio catalítico, a enzima torna-se ativa.
Fonte: Page-McCaw e colaboradores.40
30 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

cesso de mineralização dos tecidos. Essa hipótese deverá podem ainda ter suas funções controladas por interações
ser investigada nos próximos anos quando os estudos em com inibidores extracelulares da matriz, os inibidores teci-
proteômica e degradômica do esmalte e da dentina reve- duais denominados TIMPs.29,47 Os TIMPs são proteínas
larem o conjunto de proteínas (e suas isoformas) contidas glicosiladas de baixo peso molecular que participam fisio-
nesses tecidos, bem como caracterizarem os produtos de logicamente da regulação do metabolismo da matriz ex-
degradação de seus componentes orgânicos diante de tracelular, inibindo, sob diferentes graus, a atividade de
processos fisiológicos e patológicos. todos os tipos de MMPs.48,49 Um estudo de imunofluores-
Em condições de homeostasia, o balanço atividade/ cência com dupla imunomarcação para MMPs e TIMPs
inatividade das MMPs é regulado em diversos níveis, co- revelou, recentemente, a localização e distribuição relativa
meçando pela intervenção na transcrição da proteína e das enzimas MMP-2 e -9 e dos inibidores teciduais TIMP-1
passando pela interferência na secreção ou degranulação e -2 em diferentes compartimentos do complexo dentino-
de sua forma inativa. Uma vez ativas no tecido, as MMPs -pulpar, incluindo regiões de dentina profunda (corres-

A B

Lesão de cárie

C D

oo Figura 2.3
Abundância e distribuição de MMP-9 em dentina sadia e cariada detectadas por imuno-histoquímica convencional. A MMP-9 em dentina sadia
(20 ×). B MMP-9 em dentina sadia (40 ×). C MMP-9 em dentina cariada (5 ×). D MMP-9 em dentina cariada (20 ×). D: dentina; P: polpa; PD:
pré-dentina. Barras de magnificação: 200 µm em 5 ×, 50 µm em 20 × e 25 µm em 40 ×. Observa-se intensa imunomarcação na região de
PD. Ao comparar dentina sadia e dentina cariada, pode-se notar que, apesar da intensa imunomarcação observada na pré-dentina para os dois
tecidos, há intensa marcação para a MMP-9 em toda a região de dentina cariada, onde foi possível detectar marcação para as enzimas parale-
lamente à orientação dos túbulos dentinários D. Ainda na dentina cariada, pode-se observar intensa imunomarcação em dentina profunda,
próximo à dentina reacional/terciária (setas), assim como intensa imunomarcação na região adjacente à lesão de cárie (cavidade cárie) (*).
Fonte: Vidal.46
A Biologia Molecular Aplicada à Dentística  o 31

pondentes à pré-dentina), da junção amelodentinária a um meio ácido. Os resultados mostraram também que
(JAD) e em odontoblastos.39 Curiosamente, foi demonstra- tal atividade gelatinolítica pode ser significativamente re-
do que a MMP-2 e o TIMP-2 encontram-se colocalizados duzida, em ambos os casos, quando um inibidor de
principalmente em odontoblastos e que a distribuição tan- MMPs (tetraciclina quimicamente modificada-3) foi uti-
to de MMP-9 quanto de TIMP-1 decresce progressivamen- lizado. Os dados reportados nesse estudo também indi-
te da região mais profunda em relação às camadas mais caram que a atividade enzimática foi dependente do pH
externas da dentina (próximo a JAD), sendo que, indepen- ácido utilizado para ativação, uma vez que a incubação
dentemente da região, a concentração relativa de TIMP-1 das amostras de saliva em pH 6,0 resultou em atividade
foi sempre maior do que a de MMP-9. Mais uma vez, esses significativamente menor comparada àquela observada
achados sinalizam que a matriz dentinária é um tecido di- após incubação das amostras em pH 4,5 ou 5,0.
nâmico, que tem uma atividade proteolítica intrínseca e, Mais recentemente, a atividade enzimática de MMPs
ao contrário do que se imaginava até pouco tempo, está
foi associada à formação da dentina reacional, como
sujeito a remodelações ao longo da vida.
ocorre na progressão da cárie. Charadram e colaborado-
Se as funções das MMPs (e outras proteases) na fisio-
res50 avaliaram a atividade gelatinolítica total (inespecífi-
logia da dentina sadia ainda não foram concretamente
ca para qualquer gelatinase) e a atividade gelatinolítica
definidas, a caracterização de seu envolvimento no de-
correspondente à MMP-2 em diferentes regiões de lesões
senvolvimento da cárie está mais bem descrita, graças ao
crescente número de estudos que vêm empregando os re- de cárie. Independentemente da região analisada, foi ob-
cursos analíticos da Biologia Molecular para tentar com- servada maior atividade gelatinolítica no tecido cariado
preendê-la. comparado ao tecido sadio. Porém, a atividade enzimáti-
Como anteriormente mencionado, ao avaliarem pio- ca total e inespecífica mostrou-se reduzida nas regiões
neiramente a participação das MMPs na progressão da cá- mais profundas correspondentes à dentina reacional, en-
rie, Tjäderhane e colaboradores4 reportaram uma intensa quanto a atividade correspondente à MMP-2 foi maior.
atividade gelatinolítica e presença de MMP-2, -8 e -9 na Paralelamente, o ensaio imuno-histoquímico realizado
dentina cariada. Nesse mesmo estudo, ao coletarem e ava- nesse estudo identificou imunomarcação mais intensa
liarem amostras de bactérias provenientes da saliva dos para MMP-2 em dentina reacional comparada à dentina
mesmos pacientes dos quais se coletou dentina cariada, os sadia. Dessa forma, os autores sugeriram que grande par-
autores observaram que o conteúdo enzimático daquelas te da atividade gelatinolítica encontrada na região pro-
bactérias era desprovido da capacidade de hidrolisar gela- funda da lesão deveria ser atribuída à ação da MMP-2.
tina (colágeno desnaturado). Esses achados corroboram Eles ainda observaram que a expressão dos genes que co-
com a hipótese de que a degradação da matriz orgânica da dificam a síntese de MMP-2 é relativamente maior em
dentina na progressão da cárie ocorre em função da parti- odontoblastos que se localizavam adjacentemente à re-
cipação de enzimas endógenas. Uma importante avaliação gião de dentina acometida pela cárie. Uma vez que a
ainda daquele estudo apontou que alterações no pH po- MMP-2 modula a liberação da sialoproteína dentinária
dem ativar as MMPs. Ensaios de zimografia revelaram que (DSP) a partir da sialofosfoproteína dentinária (DSPP) e
a exposição de MMPs salivares a condições de relativa aci- que a DSP sabidamente participa das vias de mineraliza-
dez (pH 2,3 a 5,5) seguida da neutralização (pH 6,0 a 7,5) ção do tecido, esses autores sugeriram que a MMP-2 deve,
conduz ao aumento relativo da atividade gelatinolítica des- provavelmente, modular a formação da dentina reacional
sas enzimas. Os autores, assim, propuseram que a produ- no processo de cárie. Esses resultados indicam, indireta-
ção de ácidos pelas bactérias causaria a desmineralização
mente, que as MMPs são importantes enzimas na fisiopa-
do tecido dentinário, expondo tanto a matriz orgânica
tologia da cárie, participando não apenas da destruição
quanto as enzimas associadas a essa matriz. Uma vez ex-
da matriz orgânica dentinária, mas também na formação
postas, essas enzimas poderiam ser também ativadas pelo
de dentina reacional.
pH ácido, porém só teriam condições de exercer sua ativi-
dade proteolítica quando o pH do ambiente torna-se neu- Outras proteases que conseguem degradar compo-
tro (ideal para atividade de MMPs), o que ocorre em fun- nentes da matriz extracelular, como as cisteíno-catepsi-
ção da ação dos tampões presentes na própria saliva. nas (CTs), têm sido foco de estudos recentes na Odontolo-
Portanto, esse mecanismo de ativação ácida seria respon- gia.30,51-53 A catepsina K (CT-K), por exemplo, uma
sável tanto pela exposição das enzimas quanto pela ativa- protease envolvida no processo de degradação da matriz
ção dessas mesmas enzimas após a desmineralização. óssea, é considerada uma enzima-chave no avanço da doen-
A ativação de MMPs em pH ácido foi também relata- ça periodontal52 e no remodelamento ósseo durante mo-
da no estudo de Sulkala e colaboradores,5 em que obser- vimentação ortodôntica.51
vou-se alta atividade gelatinolítica de amostras de saliva As CTs são classificadas como parte do clã CA das
humana após incubação com APMA ou quando expostas cisteíno-peptidases, mais especificamente, pertencentes
32 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

à família C1 das enzimas semelhantes à papaína. Existem


11 cisteíno-catepsinas humanas conhecidas atualmente:
B, C, F, H, K, L, O, S, V, X e W. As CTs são enzimas lisos-
somais com intensa atividade intracelular, exercendo
suas funções metabólicas em pH ácido (4,5 a 5,5). Apesar
dessa característica, algumas CTs têm mostrado efetiva
função enzimática em meio extracelular, hidrolisando e
digerindo componentes da matriz orgânica não somente
em pH ácido, quando se mostram mais estáveis e efeti-
vas,54 mas também em pH próximo do neutro.55 Um
exemplo dessa característica está representado pela CT-B,
que, além de atuar como uma exopeptidase em pH ácido
(clivando ligações peptídicas localizadas próximas ao
carboxi-terminal das proteínas),56 pode também desem-
penhar a função de endopeptidase (clivando ligações oo Figura 2.4
peptídicas localizadas em regiões centrais das proteínas) Representação esquemática da estrutura de uma cisteíno-catepsina
em pH próximo do neutro (6,5 a 7,4).57 Essa dupla funcio- endopeptidase (baseada na estrutura da CT-L). No esquema, as ca-
deias são mostradas em verde, sendo que os elementos estruturais
nalidade da CT-B se justifica em parte por sua estrutura
secundários são mostrados em azul (α-hélice) e em vermelho (folhas
terciária, que possui um domínio de aproximadamente β). Os resíduos Cys e His no sítio ativo da enzima aparecem em
20 resíduos de aminoácidos, denominado alça de oclu- amarelo.
são, cujo papel é manter o seu sítio catalítico parcialmen- Fonte: Adaptada de Turk e colaboradores.55
te obstruído, favorecendo, assim, sua atividade enzimáti-
ca de exopeptidase, em pH ácido. Em pH neutro, a alça de
oclusão é parcialmente deslocada e o sítio catalítico da O envolvimento direto de alguns membros das CTs tem
enzima se torna mais exposto, uma condição que favore- sido identificado em processos de progressão tumoral e in-
ce a atividade endopeptidásica da CT-B.58,59 flamatórios e em doenças crônicas sistêmicas (diabetes) e
A massa molecular das CTs (entre 20 e 35 kDa) é rela- degenerativas (Alzheimer, esclerose múltipla).59
tivamente baixa comparada à das MMPs (entre 45 e 200 Em patologias orais, as CTs têm sido relacionadas
kDa), com exceção apenas à CT-C, uma enzima oligomé- aos processos degenerativos do periodonto de inserção
rica com peso molecular ao redor de 200 kDa.60 Estrutu- (fibras de colágeno) e sustentação (reabsorção da matriz
ralmente, as CTs são formadas por dois domínios deno- óssea) e à progressão de tumores orais.51,52,54 A participa-
minados L (domínio esquerdo) e R (domínio direito), de ção dessas enzimas na inflamação do tecido gengival já
acordo com a orientação-padrão usada. Segundo o es- havia sido documentada, em 1985, por Lah e colabora-
quema proposto por Turk e colaboradores55 para explicar dores61 Altas concentração de CT-K foram encontradas
a estrutura de CTs endopeptidases, o domínio L contém no fluido crevicular gengival de pacientes com perio-
três α-hélices, sendo que a mais longa ou a hélice vertical dontite crônica.52 Tsuji e colaboradores, 51 ao simularem
(hélice principal) tem 30 resíduos de aminoácidos (Figu- movimentação ortodôntica, observaram a presença de
ra 2.4). O domínio R é uma estrutura em forma de barril CT-K em odontoclastos na superfície de dentina e em
que, vista de frente, forma uma estrutura enovelada fe- osteoclastos na superfície do osso alveolar correspon-
chada na base por uma α-hélice e, no topo, por um resí- dente à região de pressão da movimentação. Foi, ainda,
duo de histidina. A interface entre os dois domínios se observada alta secreção de CT-B e CT-L em células do
abre formando um sulco com formato de “V”, o sítio ati- ligamento periodontal submetido à força compressiva
vo da enzima, sendo que, em seu centro, existem dois re- em movimentação ortodôntica simulada.62
síduos, um Cys25 posicionado na extremidade N-termi- A CT-K, a única CT que até o momento mostrou que
nal da hélice central e um resíduo His163 como parte do consegue degradar o colágeno em estado íntegro,63 é alta-
domínio R. Esses dois resíduos catalíticos formam o par mente expressa em osteoclastos64 e desempenha uma
iônico tiolato-imidazol, essencial para a atividade proteo- função-chave no remodelamento da matriz óssea. Tal ati-
lítica da enzima.55,60 vidade está relacionada à formação de complexos entre
Como as MMPs, as CTs são sintetizadas como pré-pró- essa enzima e glicosaminoglicanos (GAGs), como o con-
-peptídeos, sendo que o pré-peptídeo é removido quando droitim sulfato. Acredita-se que a ligação de uma molé-
essas enzimas são enviadas ao retículo endoplasmático. Já cula de CT-K com um único condroitim sulfato possibili-
a ativação da enzima ocorre quando o pró-peptídeo é re- te a associação e o alinhamento de várias moléculas de
movido, o que pode acontecer pela ação de outras protea- CT-K, o que confere a essas enzimas maior capacidade de
ses ou por um mecanismo de autoativação em pH ácido.60 clivar a tripla hélice da estrutura do colágeno.65
A Biologia Molecular Aplicada à Dentística  o 33

Recentemente, foram publicados estudos pioneiros que de envolvimento dessas enzimas na progressão das lesões
avaliaram tanto a presença quanto a atividade de CTs em de cárie em dentina. O primeiro estudo78 avaliou somente
dentina humana.30,53 A expressão gênica para a maioria das a ação de um composto quimicamente derivado da tetra-
cisteíno-catepsinas descritas foi observada em odontoblas- ciclina (CMT-3), enquanto o segundo,5 além de utilizar o
tos e em tecido pulpar.30 A análise por espectrofluorime- CMT-3, também testou a efetividade do zolendronato e a
tria de peptídeos fluorogênicos (ou seja, substratos para combinação dele com CMT-3. Essas substâncias foram
CTs e MMPs) e de extratos de dentina humana sadia e ca- administradas oralmente por sete semanas, ao mesmo
riada revelou a atividade de CTs nesses tecidos, além de tempo em que os animais receberam uma dieta altamen-
mostrar que ela é diretamente proporcional à praticada te cariogênica associada à inoculação com uma suspen-
pelas MMPs em ambos os tecidos.30,53 Adicionalmente, o são de Streptococcus sobrinus. Animais do grupo-contro-
estudo de Nascimento e colaboradores reporta que a ex- le receberam a mesma dieta e inoculação bacteriana,
pressão de CT-B e a atividade inespecífica de CTs na denti- porém não foram tratados com as drogas investigadas.
na cariada são significativamente maiores quando compa- Os autores reportaram uma significativa redução das le-
radas àquelas da dentina sadia.53 Esses achados indicam sões de cárie em dentes molares dos ratos que foram tra-
que as CTs e MMPs, tanto presentes na saliva quanto na tados com ambas as drogas5,78 ou pela combinação delas5
dentina, poderiam participar em conjunto do mecanismo em comparação aos animais do grupo-controle.
de degradação da matriz orgânica durante o desenvolvi- Já um estudo in vitro conduzido por Garcia e colabo-
mento das lesões de cárie em dentina, o que reforça, mais radores79 relatou que o uso de digluconato de clorexidina,
uma vez, o modelo recentemente proposto de contribuição em concentração relativamente baixa (0,12%), conseguiu
de proteases endógenas na patologia da cárie. reduzir significativamente a atividade proteolítica da
Infere-se que, nos primeiros estágios de desenvolvi- dentina cariada coletada de lesões de cárie ativa, localiza-
mento da lesão de cárie, haja um controle fisiológico efe- das na coroa ou na raiz de dentes humanos vitalizados.
tivo da atividade das proteases limitando a extensão da Os autores sugeriram, então, que a clorexidina poderia
destruição do tecido. Mecanismos prováveis de modula- desacelerar a destruição da matriz orgânica da dentina, a
ção da degradação tecidual seriam, por exemplo, a men- partir do controle da atividade proteolítica intrínseca
cionada ação dos TIMPs sobre a atividade de MMPs e o desse tecido.
controle de pH proporcionado pelos tampões salivares e/ Em todos os casos citados, foram avaliados os efeitos
ou pela dissolução da hidroxiapatita, mantendo a neutra- dessas drogas (CMT-3; clorexidina, zolendranato) toman-
lidade/alcalinidade do tecido66,67 e, com isso, limitando a do-se como base suas atividades, previamente reportadas,
atividade das CTs. Porém, a experiência clínica nos mos- sobre a inibição específica de MMPs.70,80-82 A justificativa
tra que a manutenção das condições para a evolução da adotada para explicar o mecanismo de ação dessas drogas,
doença (i.e., descontrole do biofilme cariogênico; alto e a qual sugere que a ação quelante das substâncias, seques-
frequente consumo de sacarose) resulta em perdas signi- trando íons metálicos (cálcio e zinco) do microambiente,
ficativas e irreversíveis do tecido. Nesse caso, é plausível mantém as MMPs sob estado inativo, foi comum entre es-
sugerir que a ocorrência de um rigoroso distúrbio dos ses trabalhos. Como mencionado, a atividade de MMPs é
mecanismos biológicos reguladores da atividade das pro- dependente da presença de cálcio e zinco,15 o que torna a
teases favoreça a excessiva destruição do tecido,48 exacer- hipótese sugerida para o mecanismo de ação dessas drogas
bando o grau de severidade da doença. Diante dessas aceitável, mesmo que ainda não comprovada.
condições, o uso de inibidores naturais ou sintéticos de Cabe ressaltar, ainda, que aqueles estudos foram deli-
proteases pode ser uma terapia efetiva na prevenção da neados e publicados antes que a expressão e a atividade de
rápida degradação do substrato.5,49 CTs em dentina tivessem sido identificadas.30,53 A presen-
Embora a literatura descreva os efeitos de várias cicli- ça de CTs e, possivelmente, de outras proteases exige que
nas e bisfosfonatos68-73 ou mesmo polifenóis derivados de a terapia de controle da atividade proteolítica da dentina
compostos naturais74-77 no controle da atividade de protea- seja efetiva para o maior número de proteases presentes
ses e, consequentemente, na destruição da matriz extra- nesse tecido, sobretudo se consideramos que elas possam
celular dos tecidos em diversas patologias, até o momento participar de vias metabólicas independentes. Nesse sen-
as únicas substâncias testadas com propósito de controlar tido, em trabalho recente, Scaffa e colaboradores83 de-
o potencial proteolítico da dentina foram: compostos monstraram que a clorexidina também tem potente ativi-
quimicamente derivados da tetraciclina (CMTs);5,78 um dade inibitória sobre a atividade de pelo menos três CTs,
bisfosfonato – o zolendronato;5 e uma bisguanidina – o a CT-K, a CT-B e a CT-L. Esses dados indicam, portanto,
digluconato de clorexidina.79 que o controle da atividade proteolítica intrínseca da
Os estudos de Tjäderhane e colaboradores78 e Sulkala dentina proporcionado pelo uso da clorexidina se deve,
e colaboradores5 utilizaram um modelo animal (ratos) e provavelmente, não somente à inibição de MMPs, mas
empregaram inibidores de MMPs para validar a hipótese também à inibição de CTs. Utilizando o método de mo-
34 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

delagem molecular (molecular docking), Scaffa e colabo- adesivas (i.e., compósitos de resina e adesivos dentais ou
radores83 ainda estimaram o grau de interação entre a agentes de união). Embora possa haver um questionamen-
molécula de clorexidina e o sítio ativo das CTs investiga- to genuíno a respeito da precisão da terminologia “adesão”,
das no estudo e concluíram que a clorexidina apresenta dado que esses materiais, na maioria dos casos, não se ade-
alto grau de afinidade com resíduos do domínio catalíti- rem quimicamente aos tecidos dentais, mas sim estabele-
co dessas enzimas. Esses dados, portanto, sugerem que o cem interações micromecânicas com esses tecidos, os ter-
mecanismo de inibição da clorexidina sobre a atividade mos “adesão aos tecidos dentais”, “adesivos dentais”,
de CTs se daria por bloqueio do domínio catalítico das “sistemas adesivos”, “interface adesiva”, “restaurações ade-
enzimas, o que as tornaria inaptas a interagir com seus sivas”, entre outros correlatos, consagraram-se pelo uso.
substratos específicos. Assim, adotaremos esses termos ao longo desta seção.
Esse amplo espectro de ação antiproteolítica da clorexi- Feita a ressalva, tornemos à discussão sobre como os
dina (sobre MMPs e CTs) justifica, em parte, o fato de a achados da Biologia Molecular apresentados na seção an-
matriz orgânica da dentina se manter mecânica, bioquími- terior contribuíram para a proposição de que proteases
ca12 e morfologicamente84,85 estável por relativo período de endógenas (do hospedeiro) constituem parte dos fatores
tempo ao ser tratada com clorexidina. Mesmo que estudos responsáveis pela degradação da interface de união (ade-
indiquem o uso eficaz da clorexidina como um agente pre- sivo/dentina) de restaurações adesivas.
servador da integridade da matriz de dentina, tornando-a Por mais de 35 anos, desde que Buonocore86 demons-
um potencial auxiliador na terapêutica de limitação do trou com recursos metodológicos rudimentares que a re-
avanço das lesões de cárie, ainda é necessário compreender tenção do polimetilmetacrilato ao esmalte poderia ser sig-
melhor os mecanismos que garantem à clorexidina essa nificativamente maximizada (cerca de 100 vezes), uma vez
ação inibitória sobre a resposta proteolítica da dentina. que esse tecido fosse quimicamente alterado por uma solu-
É preciso salientar que tentativas efetivas de barrar/ ção ácida, todo o histórico de evolução da técnica e dos
interromper o processo de progressão das lesões de cárie materiais adesivos esteve pautado na tentativa de reprodu-
por inibição da proteólise dos tecidos somente serão pos- zir os mesmos resultados satisfatórios em dentina. Nova-
síveis quando a Biologia Molecular e outras ciências bási- mente, não temos aqui a pretensão de dar vistas à literatu-
cas desvendarem quais e exatamente como as proteases ra, que é vasta, abordando os múltiplos motivos pelos quais
do hospedeiro e os produtos do metabolismo bacteriano se levou tanto mais tempo para se obter efetiva retenção de
interagem e contribuem para deflagrar o processo de des- materiais resinosos à dentina. Para tanto, aconselhamos
truição da dentina. Assim, desconhecendo o exato perfil uma vez mais ao leitor interessado a consulta de uma gama
proteolítico da dentina e dos fluidos orais, e sem descar- generosa de excelentes artigos de revisão de literatura rela-
tar de forma definitiva o papel do metabolismo bacteria- cionados ao tema, publicados tanto na década de 199087-89
no nesse processo, avanços na terapêutica de controle do quanto mais recentemente.32,90-94 A efetiva adesão à denti-
desenvolvimento da cárie continuarão sendo apenas pon- na, significando alta taxa de retenção dos materiais poli-
tuais e paliativos. méricos a esse tecido, somente foi verificada a partir dos
anos 1990, quando parte do conhecimento sobre a histo-
O PAPEL DAS PROTEASES ENDÓGENAS morfofisiologia da dentina foi finalmente adquirida e, con-
NA INTEGRIDADE DAS RESTAURAÇÕES comitantemente, novos monômeros resinosos e sistemas
DENTAIS adesivos hidrofílicos foram desenvolvidos com o intuito de
garantir sua hibridização à dentina parcialmente desmine-
Contribuição da Biologia Molecular na
ralizada e úmida.
proposição de terapêuticas de controle
A hibridização da dentina com materiais restaurado-
da degradação das restaurações adesivas
res resinosos ocorre por duas estratégias de tratamento
Certa vez, em conversa informal, o Professor David de sua superfície. Assim, resíduos da camada de esfregaço
Pashley relatou que a leitura do artigo de Tjäderhane e co- (smear layer) e parte dos minerais da região mais superfi-
laboradores4 o fez pensar que estava diante de uma possível cial da dentina são completamente removidos por um
hipótese para explicar parte dos fatores envolvidos no me- ácido inorgânico (normalmente ácido fosfórico) ou, en-
canismo de degradação de restaurações adesivas. Mais tão, apenas parcialmente dissolvidos por monômeros áci-
uma vez, a sagacidade deste que é, sem dúvida, um dos dos (Phenyl-P; 4-MET, 4-metacriloxietil tri-melítico, 10-
maiores pesquisadores da Odontologia, impulsionou uma MDP, 10-metacriloxidecil di-hidrôgenio fosfato, entre
série de outros pesquisadores a se debruçar sobre a tentati- outros). Independentemente da abordagem adotada, isto
va de estabelecer uma relação entre a reportada atividade é, utilizando os sistemas de condicionamento total/enxá-
proteolítica intrínseca da dentina e o prematuro insucesso gue (convencionais ou etch-and-rinse) ou os sistemas au-
de restaurações constituídas por materiais poliméricos à tocondicionantes (self-etching), o procedimento de ade-
base de metacrilato, popularmente denominadas resinas são vigente requer que parte do mineral da dentina seja
A Biologia Molecular Aplicada à Dentística  o 35

removida para ceder espaço à infiltração e acomodação anos,30,53 um número consistente de pesquisas publicadas
de monômeros resinosos que, ao serem polimerizados in nesse curto período já forneceu importantes subsídios
situ, constituirão a estrutura conhecida como camada hí- sobre o envolvimento dessas enzimas na degradação do
brida ou zona de interdifusão. Estudos de ultramorfolo- colágeno e de outros componentes da matriz extracelular
gia e de espectroscopia Raman indicam, porém, que a da dentina que constituem parte da interface adesiva
formação dessa estrutura não ocorre de forma perfeita e dentina-resina composta.
que nanoporosidades e regiões de parcial exposição da Como mencionado anteriormente, a avaliação das
matriz orgânica da dentina são frequentemente eviden- propriedades isoladas da dentina desmineralizada tende
ciadas na intimidade da camada híbrida.90,95-101 A cons- a demonstrar a estabilidade desse substrato, quando, por
tante presença de fluidos no interior dos túbulos dentiná- exemplo, armazenado por longos períodos em água ou
rios e a perfusão desses fluidos pela dentina intertubular soluções aquosas.26,27,120 Além disso, como visto, admite-
garantem que as regiões de exposição da matriz orgânica -se que a conformação em tripla hélice do colágeno e o
dentro da camada híbrida nunca estejam completamente elevado número de ligações cruzadas estabelecido entre
livres da presença de água.98,102 Esse cenário favorece a suas moléculas sejam responsáveis pela relativa estabili-
degradação hidrolítica dos componentes resinosos dessa dade desse substrato. Entretanto, quando analisado den-
estrutura (polímeros e polipeptídeos do sistema adesi- tro da estrutura da camada híbrida, o colágeno exposto
vo),103-105 e, ao mesmo tempo, é altamente propício à atua- pelo condicionamento ácido, e não protegido pela resina,
ção de proteases (hidrolases) ligadas à matriz e/ou prove- não revela a mesma estabilidade.27,84,108 Em um estudo in
nientes dos fluidos orais.92 Assim, é atualmente aceito vivo, observamos que a queda da resistência mecânica de
que as falhas das restaurações adesivas reportadas tanto restaurações adesivas realizadas em indivíduos adultos e
em estudos in vitro105-112 quanto in vivo84,102,111,113-117 sejam mantidas em função por 14 meses foi acompanhada pela
resultado da deterioração combinada dos componentes marcada alteração morfológica da interface de união
resinosos e de parte da matriz orgânica da dentina.92,118 dente-resina (Figura 2.5), revelando uma desintegração
Embora o papel das MMPs na patologia da cárie te- significativa do colágeno contido na camada híbrida.85 A
nha sido, como visto, sugerido pela primeira vez há pou- despeito dessas alterações físico-morfológicas, o exame
co menos de 15 anos4,119 e a identificação de CTs em den- clínico e a análise morfológica daquelas restaurações e
tina sadia e cariada tenha sido reportada somente há dois suas interfaces de união com o substrato dental sadio não

A B

oo Figura 2.5
Microscopia eletrônica de transmissão da interface adesiva dentina-sistema adesivo-resina composta constituída in vivo e analisada imediatamen-
te A ou após 14 meses de função intraoral B. As letras CH e D são comuns a ambas as micrografias e representam, respectivamente, os do-
mínios da camada híbrida (CH) e da dentina mineralizada (D). Os números (1, 2, 3 e 4) dispostos apenas na micrografia 1B representam dife-
rentes estágios de integridade/degradação da camada híbrida observados após a manutenção da restauração adesiva por 14 meses em função
intraoral: 1. zona de integridade – onde as características da camada híbrida estão normais, não revelando sinais de degradação; 2. zona de
parcial desintegração – na qual o estriamento característico da normalidade do colágeno pode ser parcialmente observado; 3. zona microfibrilar
– em que se observa múltipla fragmentação das fibrilas de colágeno, desintegradas em seus componentes microfibrilares; 4. zona de completa
desintegração – onde as características típicas do colágeno (estriamento das bandas periódicas, densidade e distribuição das fibrilas) não podem
ser mais identificadas e a camada híbrida aparece como uma estrutura completamente amorfa.
Fonte: Carrilho e colaboradores.111
36 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

revelaram qualquer sinal de infiltração ou ação de mi- porque um estudo prévio de Pashley e colaboradores126 já
crorganismos como bactérias ou fungos, o que sugeriu havia demonstrado que a exposição da dentina a uma so-
que a desestruturação do colágeno exposto presente na lução aquosa de clorexidina 2% reduziu significativa-
camada híbrida estivesse ocorrendo em função de um mente a atividade gelatinolítica do substrato. Esse resul-
mecanismo proteolítico endógeno, a exemplo do que tado motivou Hebling e colaboradores84 e Carrilho e
ocorreria na patologia da cárie. colaboradores85 a utilizarem in vivo o digluconato de clo-
A suposição levantada pelo Dr. Pashley de que a ati- rexidina 2% sobre dentes molares cujos preparos cavitá-
vidade proteolítica da dentina estaria envolvida na de- rios, apesar de apresentarem término em esmalte, esten-
gradação prematura das restaurações adesivas ganhou diam-se amplamente em dentina. Enquanto o estudo de
contornos mais definidos quando os estudos de Mazzoni Hebling e colaboradores84 conduziu a pesquisa a dentes
e colaboradores121 e Nishitani e colaboradores122 demons- decíduos que deveriam se esfoliar dentro de alguns meses
traram que a atividade gelatinolítica da matriz de denti- após o início da pesquisa, Carrilho e colaboradores85 rea-
na, atribuída às MMPs até então identificadas nesse teci- lizaram seus experimentos em pacientes adultos, cujos
do,4,123-125 mostrou ser variável em função do tratamento dentes terceiros molares seriam extraídos por indicação
da dentina com sistemas adesivos convencionais ou au- ortodôntica em um prazo de 12 a 18 meses. Os indivíduos
tocondicionantes. Em ambos os estudos, amostras de selecionados para esses dois estudos apresentavam pelo
dentina humana fragmentada em pequenas partículas menos um par de dentes a ser extraído (ou esfoliado com
foram condicionadas com ácido fosfórico e, então, trata- o tempo), de modo que cada participante comportasse
das com diferentes sistemas adesivos convencionais de uma restauração de “controle”, realizada de acordo com a
dois passos121 ou diretamente expostas ao tratamento recomendação do fabricante do sistema adesivo emprega-
com primers de adesivos autocondicionantes também de do, e outra restauração, realizada após o pré-tratamento
dois passos.122 As soluções monoméricas (primers e/ou da dentina com clorexidina, seguido da hibridização do
adesivos) dos sistemas adesivos foram mantidas em con-
tecido com o uso do mesmo sistema adesivo. Nas restau-
tato com os fragmentos de dentina por segundos (15 a 20
rações do grupo experimental, a clorexidina foi aplicada
s) e, ao invés de serem fotoativadas e polimerizadas, fo-
de forma ativa (por 60 s) sobre a dentina previamente
ram solubilizadas e removidas com acetona, de modo
condicionada com ácido fosfórico. O excesso de solução
que os fragmentos de dentina pudessem ser misturados a
de clorexidina foi removido e o procedimento de hibridi-
fragmentos de gelatina fluorescente em uma solução-
zação, realizado. Tanto Hebling e colaboradores84 quanto
-tampão. Assim, a atividade gelatinolítica intrínseca da
Carrilho e colaboradores85 observaram que as interfaces
dentina sobre a hidrólise da gelatina pode ser avaliada
adesivas das restaurações dos dentes pré-tratados com
por espectroscopia de fluorescência. Nesses experimen-
clorexidina apresentavam-se notavelmente mais conser-
tos, a hidrólise da gelatina conjugada à fluoresceína resulta
no aumento de fluorescência da amostra, permitindo, vadas do que aquelas do grupo-controle. Carrilho e cola-
portanto, a comparação entre diferentes níveis de ativi- boradores85 ainda reportaram que, diferentemente do
dade gelatinolítica. Os achados de Mazzoni e colabora- grupo-controle, a resistência de união da interface adesi-
dores121 indicaram que a atividade gelatinolítica da den- va constituída sobre a dentina pré-tratada com clorexidi-
tina desmineralizada com ácido fosfórico aumentou na mostrou-se significativamente mais estável ao longo
significativamente após o contato com sistemas adesivos de 14 meses em função na cavidade oral.
que exibiam diferentes graus de acidez (pH entre 2,7 e A partir desses estudos, vários outros protocolos rea-
4,6). De forma similar, Nishitani e colaboradores122 con- lizados em condições in vitro ou in vivo confirmaram os
firmaram que o tratamento com sistemas adesivos auto- efeitos benéficos da clorexidina sobre a preservação das
condicionantes de acidez variável (1,5 a 2,7) também fo- restaurações adesivas.85,111,112,116,117,127-132 A efetividade da
ram responsáveis pelo aumento da atividade clorexidina foi avaliada segundo diferentes fatores, desde
gelatinolítica da dentina comparada à atividade do gru- a concentração da solução empregada (0,002 a 2%), pas-
po-controle (não exposto a qualquer tratamento). sando pelo tempo de aplicação (15 a 60 s)112 e por sua for-
Uma vez que a proteólise da dentina exposta aos siste- ma de aplicação (como um primer não enxaguável – a
mas adesivos havia sido demonstrada, a atividade de pro- exemplo de Hebling e colaboradores84 e Carrilho e cola-
teases endógenas parecia governar esse processo, contri- boradores85,111 – ou incorporado ao agente de condiciona-
buindo com a degradação da interface de união mento da dentina tanto ao ácido fosfórico – Stanisla-
dentina-resina composta. Diante dessa constatação, pa- wczuk e colaboradores127,131 – como ao primer monomérico
recia natural testar a hipótese de que a utilização de inibi- de sistemas autocondicionantes – Zhou e colaborado-
dores sintéticos de proteases poderia prolongar a estabili- res128,132). Evidentemente, com certa variabilidade, a
dade das restaurações adesivas. Assim, o primeiro agente maioria dos estudos indica que o tratamento da dentina
investigado foi o digluconato de clorexidina, exatamente com clorexidina propicia a formação de interfaces adesi-
A Biologia Molecular Aplicada à Dentística  o 37

vas mais estáveis, fato que se atribuiria ao controle da ati- de proteolítica da dentina. Resultados similares foram
vidade proteolítica da dentina. obtidos por Thompson e colaboradores140 Esses dados su-
Visto que os mecanismos de ação da clorexidina sobre gerem que o uso de EDTA como agente condicionador da
a inibição de proteases da dentina ainda requerem inves- dentina antes da aplicação de sistemas adesivos poderia
tigação mais apurada e, diante do amplo potencial anti- produzir interfaces adesivas mais estáveis no longo prazo,
microbiano da clorexidina vastamente documenta- uma hipótese que, entretanto, deve ser investigada no fu-
do,133-135 claramente não se pode descartar por completo a turo.
possibilidade de que os benefícios em se utilizar a clorexi- Novas alternativas para o controle da atividade proteo-
dina previamente à realização de restaurações adesivas se lítica da dentina, que consistem em utilizar metacrilatos
devam, em parte, à sua ação antibacteriana. Apesar disso, derivados de compostos quartenários de amônia (p. ex.
acreditamos que o efeito da clorexidina avaliado em to- MDPB), cuja atividade inibitória sobre MMPs foi recente-
dos esses estudos seja de fato em virtude do controle da mente demonstrada por Tezvergil-Mutluay e colaborado-
atividade proteolítica intrínseca da dentina. res,141 vêm sendo testadas. Uma peculiaridade desses com-
O fato é que esses achados motivaram a investigação de postos é que eles são polimerizáveis e, assim, podem ser
outras drogas que podem inibir potencialmente a ativida- incorporados à própria estrutura da restauração e, teorica-
de de proteases da dentina. Breschi e colaboradores,136 por mente, servir como fonte permanente do controle da ativi-
exemplo, avaliaram o efeito de um inibidor específico de dade proteolítica da dentina. Se esses compostos consegui-
MMPs não dotado de potencial antibacteriano, o Galardin rem, de maneira comprovada, estabilizar as interfaces
(GM 6001 ou Ilomastat), sobre a estabilidade morfológica e adesivas (dados ainda não reportados na literatura) em
mecânica de interfaces adesivas realizadas in vitro. Os au- virtude da manutenção das proteases da dentina inativa-
tores reportaram que a utilização de uma solução aquosa das, certamente representarão um importante recurso te-
de Galardin (0,2 mM) sobre a dentina desmineralizada rapêutico a ser empregado pela Dentística no futuro.
com ácido fosfórico, seguida da aplicação de um sistema Podemos dizer que, com exceção feita à clorexidina,83
adesivo, produziu interfaces adesivas que, após um ano de a principal limitação de todas essas substâncias (Galar-
armazenamento, apresentaram resistência de união supe- din, derivados da tetraciclina, EDTA, compostos quarte-
rior àquela das amostras do grupo-controle (sem trata- nários de amônia) dá-se pelo fato de que, até o momento,
mento com Galardin). Similarmente, as amostras tratadas não se conhece a potencialidade delas em relação à mo-
com Galardin constituíram interfaces de união que, no dulação da cinética de atividade de outras proteases que
longo prazo, mostraram-se morfologicamente mais coesas não de MMPs. Assim, se estudos futuros provarem que
e estáveis. Embora o Galardin não tenha evitado que a re- essas substâncias combatem exclusivamente a atividade
sistência de união fosse reduzida ao longo do tempo, seu de MMPs, então, em tese, elas poderiam controlar apenas
uso contribuiu para que essa redução fosse significativa- parte da atividade enzimática da dentina e, portanto,
mente atenuada, resultado atribuído a sua capacidade de constituir-se-iam um recurso terapêutico menos efetivo
inibir a atividade de MMPs da dentina. do que, por exemplo, a clorexidina, que, além de inibir
Soluções aquosas de compostos derivados do antibió- MMPs,82 também mostrou-se eficaz na modulação da ci-
tico tetraciclina, como doxiciclina e minociclina, tam- nética de CTs.83
bém foram avaliadas como pretensos inibidores da ativi- Concluímos esta seção reiterando que, como o controle
dade de MMPs presentes na dentina e, dessa forma, como do processo de progressão das lesões de cárie, que depende
potenciais conservadores da integridade das restaurações do entendimento sobre como as proteases do hospedeiro e
adesivas.131 Embora o tratamento isolado da dentina com os produtos do metabolismo bacteriano contribuem para
minociclina não tenha comprometido a adesão imediata deflagrar a proteólise da dentina, o controle efetivo da de-
do sistema adesivo empregado, por enquanto não foram gradação das restaurações adesivas também requer o mes-
reportados os efeitos dessas duas substâncias sobre o mo saber científico. Certamente, a Biologia Molecular e
comportamento mecânico de interfaces adesivas no lon- outras disciplinas da ciência básica continuarão a produzir
go prazo, o que acreditamos estar prestes a ser apresenta- evidências e sugestões sobre como as peças desse intrinca-
do em trabalhos futuros. De qualquer forma, Osorio e do quebra-cabeça se encaixam.
colaboradores137 e Toledano e colaboradores138 recente-
mente demonstraram que, em concentração equivalente ooCONSIDERAÇÕES FINAIS
a 5 mg/mL (0,5%), a doxiciclina conseguiu, de forma efe-
tiva, reduzir a atividade colagenolítica da dentina. Como adiantamos, o tópico a que nos foi apresenta-
Em outro estudo, Osorio e colaboradores139 também do é amplo e poderia ser abordado a partir de outras
reportaram que a desmineralização da dentina com perspectivas, as quais não foram exibidas neste capítulo.
EDTA, um agente quelante de íons cálcio e, portanto, um Outro exemplo de aplicação desses achados da Biologia
potencial inibidor de MMPs, conseguiu reduzir a ativida- Molecular à Dentística concerne ao envolvimento de pro-
38 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

teases da dentina no mecanismo de desenvolvimento das obtidos sem que conceitos e recursos metodológicos da
lesões dentárias por erosão, de origem não bacteriana. O Biologia Molecular tivessem sido empregados. Cabe às dis-
grupo de pesquisa liderado pela Profa. Marília Buzalaf, da ciplinas odontológicas pertencentes ao ramo da Ciência
Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de Aplicada, entre elas a Dentística, validar (ou não) clinica-
São Paulo (USP), vem investigando de forma pioneira essa mente esses resultados. Assim, em uma relação de retroali-
hipótese pelo tratamento de lesões de erosão em dentina mentação, as ciências básicas norteiam os passos da ciência
com diferentes inibidores específicos de MMPs. Os traba- aplicada e vice-versa; unidas, elas devem, sempre, comple-
lhos recentemente publicados por esse grupo de pesquisa-
mentar-se, na tentativa de prover os nossos pacientes das
dores apresentam fortes indícios de que haja, de fato, uma
melhores condições de saúde oral e sistêmica.
relação entre a atividade de MMPs e, possivelmente, de
outras proteases na destruição da matriz de dentina em le-
sões de erosão. Como fizemos em outras passagens deste ooAGRADECIMENTOS
texto, gostaríamos de incentivar os leitores a consultar es-
ses trabalhos para expandirem a visão sobre o tema.142,143 Os autores agradecem o apoio das agências de fomento
Esperamos ter demonstrado que muitos dos resultados à pesquisa Fapesp (07/54618-4; 09/13652-0 e 09/14005-9) e
apresentados e discutidos neste capítulo não teriam sido CNPq (306100/2010-0).

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3

TRATAMENTOS CONSERVADORES
DA POLPA DENTÁRIA
Linda Wang
Marcela Pagani Calabria
Luciana Fávaro Francisconi
Maria Teresa Atta
José Carlos Pereira

ooINTRODUÇÃO Na presença desses agentes, as estruturas dentinárias


e pulpares respondem por meio de um mecanismo se-
Neste capítulo, serão abordados os tratamentos conser- quencial conduzido por células especializadas, denomi-
vadores dados à polpa dentária. Para isso, apresentaremos nadas odontoblastos (Figura 3.1).1,2 Situadas na região
as principais características e mecanismos do complexo periférica do órgão pulpar, participam desde a formação,
dentino-pulpar, passando pelos diagnósticos prementes da organização e nutrição até a formação e regulação do te-
doença cárie e da condição pulpar, até culminar no objeti- cido dentinário. A dentina depositada até o momento em
vo central, a abordagem dos procedimentos conservadores que ocorre a erupção é considerada dentina primária.
da vitalidade pulpar, incluindo os principais materiais uti- Diante dos estímulos presentes na cavidade bucal, a den-
lizados nesse processo. Novas perspectivas também serão tina continua a ser depositada e passa a ser denominada
apontadas, direcionando aos possíveis caminhos no trata- dentina secundária. Esse tecido, por abrigar os prolonga-
mento pulpar, para que possa manter-se funcional. mentos das células odontoblásticas, forma o complexo
dentino-pulpar. Dessa forma, desde a sua constituição,
esses tecidos trabalham de forma integrada, guardando
COMPLEXO DENTINO-PULPAR
uma relação direta ao longo de toda a vida.1,2 Qualquer
Uma saúde bucal adequada envolve a manutenção dos agressão a uma dessas estruturas pode se refletir em dife-
elementos dentários e a preservação de sua integridade rentes níveis no outro tecido.
biológica e funcional. Para que isso seja possível, a ho- A dentina serve como uma barreira mecânica de pro-
meostasia na cavidade bucal é sustentada por meio de es- teção ao órgão pulpar, localizada mais internamente,
tratégias biológicas que atribuem aos componentes desse onde inúmeras reações ocorrem para permitir e contri-
ambiente resistência ao dinamismo que oferece, diante de buir para a vitalidade pulpar. Biomoléculas ativas estão
desafios físico-químicos constantes. Quando esse limite é presentes para a promoção de um estado estável e dinâ-
excedido, o organismo lança mão de recursos de defesa a mico desse complexo e servem como sentinelas, que, a
fim de retardar ou mesmo eliminar os agentes agressores. qualquer sinal de uma provável injúria, são ativadas para
44 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

oo Figura 3.1
Aspecto histológico do complexo dentino-pulpar, no qual destaca-se
a presença dos odontoblastos, situados à periferia do órgão pulpar.

a defesa.1-3 Essas reações ocorrem sob a regência dos próprios materiais restauradores e as técnicas operatórias
odontoblastos e pelos seus prolongamentos abrigados no e restauradoras, quando inadequadamente aplicados, po-
interior da extensão dos túbulos dentinários. A dentina dem permitir o desencadeamento de estímulos provoca-
obtém todo o suprimento e os sinais necessários por meio dos pela geração de calor, pela infiltração marginal e por
da irrigação e da inervação do tecido pulpar.1 Por sua vez, outros fatores que tornam a polpa suscetível ao compro-
sua estrutura tubular, acentuada em tamanho e em quan- metimento de sua vitalidade e reajam mediante diferen-
tidade à medida que se aproxima da cavidade pulpar, tam- tes mecanismos.1,4 Cada tipo ou conjunto de reações varia
bém pode facilitar a difusão de íons e produtos tóxicos. conforme a natureza, a intensidade e a duração com que
Próximo ao órgão pulpar, o diâmetro dos túbulos quadru- os estímulos acometem o dente.
plica e sua concentração aumenta em cinco vezes, poten- Diante de estímulos que ainda podem ser contidos, a
cializando a permeabilidade desse tecido (Figura 3.2).2 dentina peritubular hipermineralizada que circunda
Fisiologicamente, os atos de mastigação e fala, por cada túbulo consegue intensificar a deposição de mine-
exemplo, geram estímulos constantes de baixa intensida- rais, obstruindo os túbulos dentinários a partir da região
de que resultam em uma modulação na deposição contí- logo abaixo ao estímulo. Essa dentina é clinicamente ví-
nua de dentina. Não é necessário que ocorra uma exposi- trea e translúcida, variando de amarelo ao marrom, e
ção pulpar para que tais reações se estabeleçam. Os com alto grau de mineralização, sendo denominada den-

Limite amelodentinário
10.000/mm2
Região média
20.000 a 30.000/mm2
Próximo à polpa
50.000/mm2

oo Figura 3.2
Densidade tubular × proximidade do órgão pulpar: quanto mais profunda a dentina, maior o número e o diâmetro dos
túbulos dentinários e, consequentemente, maior a permeabilidade do respectivo tecido.
Tratamentos Conservadores da Polpa Dentária  o 45

tina esclerosada. Pode ocorrer de forma localizada, abai- reagiram ao estímulo depositando uma nova dentina. A
xo da lesão de cárie ou de restaurações (Figura 3.3) ou, dentina terciária reparadora é aquela formada por odon-
ainda, de lesões cervicais não cariosas (abrasão, erosão, toblastos recém-diferenciados, deslocados para a perife-
atrição) (Figura 3.4). Nestas últimas, torna-se um fenô- ria da polpa em substituição àqueles que não resistiram à
meno reacional comum, pois a dentina é estimulada agressão. Em tais situações, as células odontoblásticas
constantemente por agentes não cariosos e responde bio- comandam reações, intensificando a produção de fosfa-
logicamente por meio do esclerosamento dos túbulos.5 tase alcalina e a ação de enzimas, como as sialofosfatases
Paralelamente, ocorre a deposição de dentina terciária, dentinárias.1,6 Essa reação reflete na redução do volume
que pode ser reacional ou reparadora, dependendo da in- pulpar, uma vez que a dentina formada passa a ocupar o
tensidade da agressão. A deposição de dentina terciária espaço na cavidade pulpar, substituindo parte do tecido
reacional “pode” ocorrer concomitantemente ao processo conjuntivo por tecido mineralizado.
de esclerose. Ela é considerada dentina reacional quando No caso de exposição pulpar, em função da destrui-
formada pelos odontoblastos primários, que resistiram e ção da camada de odontoblastos, ocorre uma reação mais

A B

oo Figura 3.3
A Aspecto clínico da dentina esclerosada, escurecida, decorrente de estímulos provocados por uma lesão de cárie. B Aspecto microscópico
(microscopia eletrônica de varredura – MEV), em corte longitudinal, da dentina esclerosada subjacente a uma lesão de cárie.

A B

oo Figura 3.4
A Aspecto clínico da dentina esclerosada, escurecida, decorrente de estímulos não cariosos. Mesmo diante desse problema, pode-se observar,
em um dos dentes, o tecido pulpar, na iminência de exposição, por meio da pouca espessura da dentina remanescente. B Aspecto microscó-
pico (MEV), em corte longitudinal, da dentina esclerosada subjacente a uma lesão não cariosa.
46 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

intensa. A diferenciação de células mesenquimais indife- menos permeável. Essa dentina pode ser considerada fi-
renciadas é solicitada paralelamente ao recrutamento dos siológica, quando resultado do envelhecimento do dente
fatores de crescimento e outras biomoléculas para que e ao não depender de estímulos patológicos, ou reacional,
possam reagir à agressão e depositar uma nova dentina em que corresponde ao adensamento mineral que ocorre
(dentina terciária reparadora) (Figura 3.5).1 As dentinas nos túbulos dentinários imediatamente abaixo do local
reacional e reparadora são subdivisões da terciária, uma da agressão (Figura 3.6). São ilustrados, no esquema a se-
nova dentina que se forma diante de um estímulo. Essa guir, os diferentes tipos de dentina, sejam eles fisiológicos
nova deposição de dentina (terciária) distingue-se da e/ou relacionados a determinados estímulos agressores,
dentina esclerosada, uma dentina secundária que se tor- como uma lesão cariosa (Figura 3.7).
na mais mineralizada e impermeável em decorrência da Dependendo das características da agressão, os limites
intensificação da deposição mineral estimulada pela biológicos transcendem sua capacidade de defesa, gerando
agressão. Portanto, a dentina esclerosada não é uma nova a necessidade de implementação de medidas terapêuticas
dentina, mas a modificação de uma dentina já existente que podem contribuir para o restabelecimento e a preser-
(a dentina secundária) que se torna mais mineralizada e vação do órgão pulpar, essencial à vitalidade dentária.

oo Figura 3.5
Dentina terciária, em corte longitudinal (MEV), depositada em respos-
ta a estímulos, relativamente intensos, causados por uma lesão de
cárie. Considerando-se que a polpa não havia sido exposta, a nova
dentina poderia, então, ser didaticamente classificada como terciária
reacional.

oo Figura 3.6
Dente humano extraído – adensamento mineral reacional dos túbulos
dentinários, característico do esclerosamento da dentina.
Fonte: Stanley e colaboradores.7
Tratamentos Conservadores da Polpa Dentária  o 47

Dentina
esclerosada oo Figura 3.7
Dentina Diferentes tipos de dentina e sua localização em relação ao órgão
primária pulpar. As dentinas primária e secundária, fisiológicas, são aquelas
depositadas, respectivamente, até o momento em que ocorre a erup-
ção dentária e, consecutivamente, diante de estímulos de baixa inten-
sidade, naturais da cavidade bucal. A dentina esclerosada, decorrente
Dentina de agressões relativamente moderadas, é a que se caracteriza por ser
Dentina terciária secundária hipermineralizada, apresentando túbulos dentinários obstruídos. Já a
• Reacional terciária é uma nova dentina que se deposita diante de um estímulo
• Reparadora mais intenso. É denominada reacional, quando os odontoblastos, já
existentes, agem para sua formação, ou reparadora, quando células
mesenquimais diferenciam-se para, então, dar início à deposição da
nova matriz.

Dessa forma, as condutas que possibilitam a redução mentação do diagnóstico em sessões posteriores. Dessa
ou eliminação do agente agressor da contaminação para- forma, proteção pulpar e capeamento pulpar indiretos
lelamente às medidas de contenção do processo inflama- são conceitos bem diferentes que impõem distintas abor-
tório aumentam as chances da recuperação pulpar frente dagens clínicas. A eleição da técnica de proteção pulpar
à injúria.6 O resgate e a aplicação dos conhecimentos da dependerá, essencialmente, da profundidade da cavida-
Biologia Molecular e da Engenharia de Tecidos têm pro- de, da qualidade do remanescente dentinário e da nature-
porcionado novas evidências para os tratamentos conser- za do material restaurador a ser utilizado (Quadro 3.1).8
vadores da polpa dentária.1,6 Um dos grandes desafios da Odontologia Restauradora
Quando a polpa não é exposta, mas o tecido dentiná- é decidir por uma conduta adequada a ser adotada no mo-
rio é parcialmente comprometido, podemos realizar mento em que a polpa é exposta, uma vez que esse fator
abordagens terapêuticas que levam o nome de proteção sinaliza maior comprometimento da estrutura dentária e
pulpar indireta, uma vez que há estrutura dentinária in- dos odontoblastos, células que comandam as respostas
terposta entre o material que será aplicado para a prote- biológicas do complexo dentino-pulpar.9 Até algumas dé-
ção pulpar e a polpa propriamente dita. Qualquer tipo de cadas atrás, muitos procedimentos adotados no tratamen-
recobrimento dentinário não restaurador é considerado to do tecido pulpar comprometido alcançaram um nível
proteção pulpar indireta. Por sua vez, o capeamento pul- satisfatório de sucesso, sem terem, necessariamente, com-
par indireto ou tratamento pulpar indireto (indirect pulp provação científica. Essas condutas de proteção pulpar di-
treatment – IPT), como é denominado atualmente, é con- reta (capeamento pulpar direto) e seus acompanhamentos
dição particular do tratamento dentinário em cavidades possibilitaram, inegavelmente, um importante suporte
profundas, com cárie aguda, na iminência de expor a pol- para as estratégias recomendadas e adotadas atualmen-
pa, cuja remoção completa da dentina cariada e afetada te.10-17 A prática da terapia pulpar encontra-se em um mo-
pode resultar em exposição pulpar, quando passa a se mento de confirmação do conhecimento biológico utiliza-
chamar tratamento expectante, o qual exige a comple- do como parâmetro para a conduta clínica.10-17 A concreta

oo Quadro 3.1
Materiais indicados para proteção pulpar indireta empregados em função da profundidade da cavidade e do agente restaurador a ser utilizado
Profundidade da cavidade
Material restaurador
Superficial, rasa ou média Profunda Bastante profunda
Cimento de Ca(OH)2*
Verniz cavitário ou sistema CIV * para forramento + verniz
Amálgama + CIV para forramento
adesivo cavitário
+ verniz cavitário
Cimento de Ca(OH)2
CIV para forramento
Resina composta Sistema adesivo + CIV para forramento
+ sistema adesivo
+ sistema adesivo
Cimento de ionômero de vidro — — Cimento de Ca(OH)2
*
CIV: cimento de ionômero de vidro; Ca(OH)2: hidróxido de cálcio.
48 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

aplicação dessas concepções permitiu, também, o desen- Quanto mais profunda a cavidade decorrente de uma
volvimento de novos materiais, não apenas para potencia- lesão de cárie, maior o risco de comprometimento pulpar.
lizar a recuperação da polpa, mas também para que essa A zona da cavidade (Figura 3.8) representa a lesão em si,
reação ocorra de forma menos agressiva e mais estável.14,18,19 amolecida e de coloração altamente alterada, contendo
Ao nos depararmos com a exposição da polpa dentá- resíduos de alimentos e da degradação do dente, eviden-
ria, a conduta terapêutica inicial se baseia essencialmente ciando o envolvimento de esmalte e dentina. A partir
em um correto diagnóstico, o que se sobrepõe a qualquer desse espaço, os microrganismos continuam produzindo
técnica bem conduzida.2,8 Daí a importância de um crite- ácido e toxinas, que se difundem por meio da dentina,
rioso levantamento do histórico e das avaliações que pos- caracterizando as camadas subsequentes de dentina ca-
sam acusar a capacidade de resposta da polpa. Conside- riada superficial (infectada) e de dentina cariada profun-
rando os demais fatores, como a existência ou não de da (afetada) (Figura 3.9). Na camada superficial, o tecido
contaminação da área, o estágio da inflamação (sugerido está altamente contaminado, desmineralizado, amoleci-
pela consistência da polpa e por suas características de do e necrosado, sem nenhuma oportunidade de se re-
sangramento), o nível de comprometimento pulpar (lo- compor. Por esse motivo, não apresenta sensibilidade e
calização e extensão da exposição e volume pulpar rema- deve ser totalmente removido. Na dentina profunda, ape-
nescente) e, eventualmente, a idade do paciente, a polpa sar da desmineralização, a estrutura de colágeno ainda
poderá ser tratada de forma a permitir a sua preservação não está totalmente comprometida e degradada, ou seja,
e o restabelecimento de sua capacidade funcional.2,8,9 clinicamente, a dentina ainda apresenta sensibilidade,
Uma abordagem pautada no diagnóstico, na decisão de acusando capacidade de remineralização, caso haja inter-
tratamento e na sequência operatória será apresentada rupção do processo de destruição. Logo abaixo dessa re-
com base nas evidências científicas relacionadas ao cam- gião, o complexo dentino-pulpar reage ao estímulo, re-
po da Biologia Molecular e Clínica. sultando em esclerose da dentina remanescente e na
formação de dentina terciária, na região dos odontoblas-
DIAGNÓSTICO DA CÁRIE tos afetados pela lesão. Nesses casos, é comum a ocorrên-
A cárie sempre foi considerada a grande responsável cia de exposição pulpar, ou microexposições, em cavida-
pelo comprometimento dos tecidos dentários minerali- des muito profundas. Obviamente, na eventualidade de
zados.13,20 A perda estrutural desses tecidos por desmine- uma exposição pulpar, a abordagem clínica é modificada,
ralização envolve, subsequentemente, a degradação da uma vez que, agora, trata-se de aplicar um material dire-
porção orgânica da dentina, o que provoca o aumento da tamente sobre o tecido pulpar exposto com vistas a pre-
permeabilidade dentinária e, ao final, abre caminho para servar sua vitalidade (capeamento pulpar ou proteção
o comprometimento pulpar.13 pulpar direta).

oo Figura 3.8
Aspecto clínico de uma lesão cariosa. Pode-se observar a zona da cavidade, altamente desorganizada, contendo tecido amolecido e debris
(fragmentos).
Tratamentos Conservadores da Polpa Dentária  o 49

oo Figura 3.9
Zona da Evolução de uma lesão cariosa e as respectivas reações do complexo
cavidade dentino-pulpar. Com a desmineralização, esmalte e dentina são aco-
Dentina cariada metidos. A subsequente degradação da porção orgânica da dentina
Dentina superficial dá, então, origem à zona da cavidade, que contém material amolecido
esclerosada e de coloração altamente alterada e debris (fragmentos) grosseiros.
Dentina cariada
profunda Sob essa zona, estão a dentina cariada superficial, altamente contami-
Dentina terciária nada, desmineralizada, amolecida e necrosada e sem nenhuma opor-
• Reacional tunidade de recomposição, e a dentina cariada profunda, desminera-
• Reparadora Dentina
secundária lizada, mas com colágeno ainda não totalmente comprometido e
degradado, o que, em associação à presença de sensibilidade, indica
a possibilidade de recuperação.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA CONDIÇÃO PULPAR Ao contrário do que muitos profissionais entendem,


os testes objetivos sensoriais não determinam a condição
Testes subjetivos
pulpar, mas sim a sensibilidade pulpar aos estímulos in-
Anamnese e exame clínico troduzidos, sejam eles a inspeção, a palpação, o calor, o
Para a definição da conduta a ser adotada, a anamne- frio ou a percussão. As respostas sensoriais da polpa, da
se do paciente e o exame clínico minucioso são passos anamnese, dos exames clínicos e radiográficos orientam,
fundamentais. Nessa etapa, o registro dos sinais e sinto- em conjunto, o julgamento preditivo da vitalidade pul-
mas, assim como das respostas do paciente a perguntas par. Em termos práticos, o que interessa é saber se a polpa
específicas (testes subjetivos), trará subsídios para a defi- dental está em estado potencialmente reversível ou pro-
nição do diagnóstico da condição pulpar. A anamnese, vavelmente irreversível.
além dos aspectos da saúde geral do paciente, envolve A despeito da importância dos métodos de diagnósti-
perguntas sobre as características da dor, como: se provo- co para a orientação dos procedimentos de conservação
cada ou espontânea; contínua ou intermitente; seu início da vitalidade pulpar, é importante compreender que,
e duração; períodos de acalmia; e se mitigada com o uso para as situações convencionais de proteção pulpar indi-
de analgésicos. Aqui, é fundamental registrar a diferença reta em cavidades rasas ou de média profundidade, o
prática entre dor provocada e dor espontânea, entenden- diagnóstico se configura durante a própria rotina opera-
do que a última e suas diferentes nuances sugerem estado tória. Entretanto, nos casos de maior envolvimento da
patológico da polpa mais avançado, o que suscita a opção estrutura dentária ou naqueles em que é preciso determi-
por procedimentos mais radicais. nar qual dente (ou dentes) é responsável pelo desconforto
A percepção da dor, como a sua avaliação, são de nature- relatado pelo paciente, torna-se fundamental o domínio
za subjetiva e, portanto, passíveis de falhas de interpretação. dos recursos de diagnóstico.
Entretanto, a anamnese bem conduzida e complementada Os testes térmicos para verificação da sensibilidade
por outros testes oferece informações bastante consistentes pulpar podem ser de grande utilidade, principalmente a
para o direcionamento da conduta clínica.2,8,13,21 partir do uso de gelo ou de produtos especialmente de-
senvolvidos para essa finalidade (sprays à base de propa-
Testes objetivos
no/butano a – 50 °C, por exemplo). Como, via de regra, a
Fazem parte dos testes objetivos rotineiros a inspeção polpa normal mostra imediata sensação dolorosa ao frio
e a palpação, além dos testes térmicos, elétricos e de per- e rápido retorno à normalidade assim que o estímulo é
cussão, horizontal e vertical (Figuras 3.10 e 3.11). Esses removido, usa-se esse padrão de resposta como o corres-
testes podem ser considerados testes objetivos prelimina- pondente a polpas normais ou em estado de reversibilida-
res, pois antecedem e orientam a intervenção clínica. En- de. A resposta ao frio apenas estimulada, isto é, não es-
tretanto, durante os estágios iniciais da intervenção, há a pontânea, leva à possibilidade inicial de um tratamento
possibilidade de realização dos testes de confirmação do pulpar mais conservador. O teste ao frio, além de ser de
diagnóstico, entre os quais destacam-se o teste da sensi- fácil aplicação, apresenta sensibilidade e especificidade
bilidade dentinária (também chamado de teste da cavida- boas (acurácia de 87%)22 quando comparado a outros mé-
de) e a avaliação da qualidade e da quantidade do sangra- todos existentes, mesmo os considerados mais modernos,
mento da polpa, quando exposta. o que o faz ser o recurso mais utilizado.21,23
50 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

oo Figura 3.10
Testes térmicos para análise da condição pulpar. A avaliação por meio da sensibilidade estimulada ao frio, superior em
relação a outros métodos existentes para diagnóstico da vitalidade pulpar, tem sido a mais utilizada. A aferição por meio
da sensibilidade ao calor pode ser complementar à anterior.

oo Figura 3.11
Testes de percussão e palpação, bem como o exame radiográfico, podem ser realizados para se obter informações
adicionais sobre a condição do órgão pulpar. Respostas positivas à percussão vertical e horizontal indicam, respectiva-
mente, comprometimento pulpar, no geral, associado a uma lesão periapical aguda, ou comprometimento periodontal,
favorecendo o diagnóstico diferencial. Da mesma forma, a palpação permite que se identifiquem comprometimentos
periapicais (fístulas ou abscessos, por exemplo). Radiografias fornecem, ainda, além desses, dados relativos à profundi-
dade da cavidade etc.
Tratamentos Conservadores da Polpa Dentária  o 51

Por sua vez, as respostas ao calor mostram menor sensi- Entretanto, não é um teste efetivo para determinar o
bilidade, com um grau de acurácia de 71%.22 Mesmo assim, grau de envolvimento pulpar.
a dor provocada ou exacerbada pelo calor geralmente indica Outros métodos mais sofisticados que, aos poucos,
envolvimento pulpar grave, sugerindo situações de polpa apresentam-se como recursos de rotina nos consultórios
em estado de transição ou provavelmente irreversível. dentários são a fluxometria a laser Doppler e a oximetria
Há, ainda, testes complementares para o diagnóstico de pulso.23,27-31
da condição clínica pulpar, os quais, entretanto, não fa- O primeiro método emprega o efeito Doppler para de-
zem parte da rotina atual dos consultórios. Esses recursos terminar o fluxo sanguíneo pulpar. O parâmetro utiliza-
empregam a imagiologia não convencional e a eletrônica. do para que esse recurso seja aplicado é a variação per-
Obviamente, o diagnóstico por imagem se limita a detec- centual de fluxo sanguíneo entre dente vital e não vital: o
tar alterações estruturais do dente e do periodonto e, as- valor médio da variação de fluxo para dentes vitais está
sim como a própria radiografia, a microtomografia e, em ao redor de 92%, enquanto para os dentes desvitalizados
certa extensão, a termografia, é considerado um método este valor cai para 35%.
complementar ao diagnóstico. Alguns testes, como o elé- Já a oximetria de pulso mede a saturação arterial de
trico, já são empregados por muitos clínicos, mas, como oxigênio dos tecidos, inclusive o tecido pulpar, e a taxa de
foi dito, ainda não fazem parte da rotina do consultório pulso, por meio de dois diodos emissores de luz (verme-
odontológico.24-26 lho e infravermelho). Variações na absorção desses com-
Os testes elétricos utilizam a passagem de corrente primentos de onda detectam os níveis de hemoglobina
elétrica por meio do estímulo direto das fibras senso- oxigenada e desoxigenada, permitindo calcular a porcen-
riais. Apesar de se apresentarem relativamente eficien- tagem de oxigenação do sangue.
tes em dentes hígidos e com pouco envolvimento clíni- Convém lembrar aqui que, obviamente, os métodos
co, sua eficiência é reduzida em casos de traumatismo convencionais de diagnóstico continuam sendo funda-
dentário, em dentes com restaurações extensas ou em mentais para o levantamento completo das condições do
dentes volumosos, gerando resultados falso-positivos paciente e da polpa dental.
ou falso-negativos. A acurácia dos testes elétricos para o Após a etapa de diagnóstico da condição clínica da
diagnóstico da polpa normal está em torno de 81%.22 polpa, o clínico determinará a terapia pulpar mais ade-

oo Quadro 3.2
Diagnóstico da condição pulpar

Parâmetros Condição da polpa


diagnósticos Polpa potencialmente reversível Polpa provavelmente irreversível
Espontânea
(não necessita de estímulo externo)
Contínua
(persiste por minutos ou horas depois que o estímulo é
removido)
Provocada
Intermitente
(necessita de estímulos externos: frio, calor,
(dor espontânea de curta duração)
doce etc.)
Dor Pulsátil
Momentânea
(pode refletir a pulsão arterial em decorrências das áreas
(desaparece rapidamente com a remoção do
de pressão intrapulpar aumentada)
estímulo)
Reflexa
(evento comum)
Em decúbito
(comum, pois o aumento da pressão sanguínea cefálica
causa também aumento da pressão pulpar)
Resposta positiva
Resposta negativa
Percussão vertical (pode ocorrer nos estágios avançados de pulpite
(a menos que haja trauma oclusal)
associada à lesão periapical aguda)
Periápice negativo
(estágios iniciais do processo degenerativo)
Radiografia Periápice negativo Periápice positivo
(estágios avançados do processo: lesões periapicais
crônicas ou agudas)
Fonte: Adaptado de Pereira e Segala.32
52 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

quada para a situação. O Quadro 3.2 visa a auxiliar na vel, o simples capeamento pulpar direto será o procedi-
interpretação dos sinais e sintomas que se relacionam mento escolhido; para o segundo, o procedimento radical
com a polpa em estado potencialmente reversível ou pro- de pulpectomia será a indicação correta.
vavelmente irreversível. Caso haja suspeita de contaminação residual, não
basta o simples capeamento da polpa exposta: nessa con-
Testes clínicos de confirmação de diagnóstico dição, torna-se necessária a remoção da superfície pulpar
A presença ou não da contaminação (Figura 3.12) é contaminada para se otimizar o potencial terapêutico do
um fator fundamental para a decisão terapêutica a ser to- agente capeador, um procedimento conhecido como
mada. A presença ou o risco da existência de contamina- curetagem pulpar. Aqui, o sangramento é, via de regra,
ção conduz a procedimentos menos conservadores. Em abundante, o que exige cuidado especial com a hemosta-
casos de trauma dentário com exposição pulpar, a conta- sia, para evitar a formação de coágulo sanguíneo. A cure-
minação é sempre esperada, porém o tempo de exposi- tagem pulpar, da qual falaremos de forma mais detalhada
ção, a situação em que o trauma ocorreu e a resposta da adiante neste capítulo, é, obviamente, um procedimento
polpa aos testes objetivos são fatores que devem ser levan- menos conservador do que a simples proteção pulpar di-
tados para que não persistam dúvidas quanto ao poten- reta, pois resulta na perda de parte do tecido pulpar coro-
cial de reversibilidade do dano pulpar.2,33,34 Caso contrá- nário. Nesse caso, a avaliação do volume pulpar remanes-
rio, pode ser escolhida a terapia pulpar incorreta, o que cente, como já comentado, é fundamental. Para isso, um
comprometerá o prognóstico do tratamento. Esses dois teste simples é realizar um leve toque de instrumento de
cenários representam necessidades operatórias distintas. ponta romba no tecido pulpar para aferir se a consistên-
Geralmente, quando não há evidência de infecção, medi- cia da polpa está compatível com a de um tecido normal.2
das mais conservadoras, como uma proteção pulpar dire- Diante de um tecido inconsistente, ou pouco resistente ao
ta, tornam-se possíveis com boas chances de sucesso. tato, opta-se pela remoção total da polpa coronária ou
Nessa linha de raciocínio, as características do sangra- pelo tratamento endodôntico.
mento trazem informações relevantes para a escolha da
conduta mais adequada nos casos de exposição pulpar. MATERIAIS PARA OS TRATAMENTOS
Quando há indícios evidentes de sangramento de colora- CONSERVADORES DA POLPA
ção vermelho-vivo, abundante e de fácil hemostasia (Figu- É fundamental que o clínico tenha conhecimento da
ra 3.13), o prognóstico é favorável (polpa em estado poten- ação dos materiais de proteção sobre o complexo denti-
cialmente reversível). Contudo, um sangramento escasso e no-pulpar. Em princípio, independentemente de suas res-
de coloração escura (desoxigenado) (Figura 3.14), acompa- pectivas formulações, os materiais protetores fazem parte
nhado ou não de purulência, sugere infecção e um estado das técnicas de conservação da vitalidade pulpar. Portan-
de degradação pulpar provavelmente irreversível. Para o to, deve-se esperar que tenham as propriedades gerais de
primeiro caso, isto é, se em estado potencialmente reversí- inocuidade, bioatividade, ação bactericida, ação terapêu-

A B

oo Figura 3.12
A Exposição pulpar na presença de contaminação. Nesse caso, devem ser indicados procedimentos mais invasivos a fim de se preservar a vita-
lidade pulpar. B Exposição pulpar na ausência de contaminação (nota-se que não há dentina cariada remanescente, nem sinais indicativos da
presença de microrganismos, por exemplo). Tratamentos menos agressivos podem representar sucesso nessa condição.
Tratamentos Conservadores da Polpa Dentária  o 53

oo Figura 3.13
Polpa consistente e sangramento vermelho-vivo, abundante e passível
de controle, características favoráveis à conservação da vitalidade pulpar.

oo Figura 3.14
Polpa com aspecto amolecido e sangramento vermelho-escuro e constante, aspectos desfavoráveis à conservação da vitalidade pulpar.

tica e adesividade, cujo conjunto pode definir um mate- Apesar da capacidade de recuperação da polpa, exis-
rial com características de biocompatibilidade. Um mate- tem fatores que podem prejudicar o seu potencial repa-
rial é considerado biocompatível quando se comporta rador. Assim, cuidados devem ser tomados para evitá-
satisfatoriamente em determinadas condições ou aplica- -los ou eliminá-los antes da aplicação de qualquer
ções clínicas, embora possa ser impróprio para outros material,6 entre os quais destacam-se: a presença de mi-
procedimentos biológicos.35 crorganismos; a capacidade citotóxica dos materiais; a
Os materiais devem promover um ambiente propício sensibilidade aos procedimentos operatórios; e o apro-
às reações de defesa do órgão pulpar, uma vez que a polpa priado diagnóstico da condição pulpar previamente ao
apresenta grande capacidade de recuperar suas funções tratamento selecionado.4,6,9 Parte das falhas observadas
biológicas. Nesse processo, recrutam-se células e biomolé- após os tratamentos conservadores da polpa decorre do
culas para participarem da reorganização do tecido afeta- diagnóstico preliminar equivocado, e não da técnica de
do, culminando com a formação de uma barreira ou ponte tratamento propriamente dita.
dentinária.1,6,36 Se, eventualmente, não ocorrer a formação Dessa forma, um material ideal precisa apresentar ca-
de barreira dentinária após um tratamento capeador, isso racterísticas que potencializem o mecanismo reparador e
deve-se ao fato de que a polpa não recuperou seu completo eliminem os fatores antagônicos, ou seja, deve ser compa-
potencial biológico, ainda que não haja sinais de inflama- tível biologicamente, estimular a formação de barreira
ção pulpar. Essa é uma situação difícil de aquilatar clinica- mineralizada, apresentar propriedades bactericidas e/ou
mente, mas passível de ser observada com exatidão em es- bacteriostáticas, vedar as margens cavitárias, ser adesivo
tudos histopatológicos sistematizados. às estruturas dentárias, apresentar resistência mecânica
54 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

suficiente para suportar os esforços mastigatórios, ser ferenciação das células odontoblastoides e a consequente
bom isolante térmico e elétrico e ser insolúvel no meio formação da ponte de dentina.42-46 Essa constituição se as-
bucal.2,8 Nenhum dos materiais disponíveis apresenta to- semelha à condição apresentada durante o processo de for-
das essas propriedades reunidas e, por essa razão, muitas mação dentária, nas fases de amelogênese e de dentinogên-
vezes recomenda-se a combinação de diferentes materiais se, em que ocorrem intensas atividades moleculares que
para que o objetivo desejado seja alcançado. comandam a precipitação de cálcio e outros minerais.1,43
Clinicamente, não há como mensurar, por avaliação
Hidróxido de cálcio direta, se todas essas reações ocorreram adequadamente.
Entretanto, investigações clínicas e histopatológicas com
Vários estudos clínicos reforçam as evidências de que
o hidróxido de cálcio é um importante agente capeador capeamento pulpar confirmam a preservação e o restabe-
do tecido pulpar, uma vez que favorece a completa recu- lecimento de uma polpa exposta e tratada com hidróxido
peração biológica da polpa.13,14,16,17 de cálcio, ou seja, pode-se conferir a formação da barreira
Classicamente, o hidróxido de cálcio, que exibe poder mineralizada (Figura 3.15).
bactericida e bacteriostático, representa o material mais É possível notar a presença de barreira mineralizada
próximo do ideal, apesar de algumas limitações. Ao ser após 21 dias do tratamento. Contudo, com base em estu-
aplicado sobre a polpa exposta, ele encontra um tecido dos prévios da velocidade de formação da barreira denti-
inflamado, rico em neutrófilos como células de resposta nária, espera-se um tempo maior, em torno de 60 a 90
imunológica, que liberam citocinas e processam a fagoci- dias,2 para a garantia de uma resposta mais completa.
tose.37 Sobre uma polpa inflamada, a reação de defesa Após esse período de observação, se responder adequa-
pode seguir três caminhos: reparo com ou sem a forma- damente aos testes de sensibilidade (testes térmicos e me-
ção de ponte dentinária; fibrose; e necrose.37,38 cânicos), a polpa pode ser considerada normal, com po-
Em um primeiro momento, o hidróxido de cálcio pro- tencial biológico semelhante à polpa intacta.46,47 Embora
voca uma reação de necrose por coagulação superficial, não assegurem um diagnóstico correto, radiografias in-
decorrente de seu elevado pH.4,36,39-41 O baixo pH favorece terproximais podem auxiliar na visualização da barreira
a hemostasia e dá início à formação de barreira minerali- mineralizada, completando a informação clínica.13
zada. Em contato com o tecido pulpar exposto, libera íons Existem aspectos importantes, positivos e negativos,
cálcio que se precipitam sob a forma de carbonato de cál- a serem considerados quando da utilização do hidróxido
cio, os quais atuam como núcleos de calcificação distrófi- de cálcio P.A.
ca. Uma vantagem biológica destacável do hidróxido de São aspectos positivos:
cálcio deve-se ao fato de que ele favorece a aderência e a • material de baixo custo, de fácil aplicação e de conside-
conexão das células recrutadas para a área do complexo de rável efetividade, quando empregado corretamente;
fibras colágenas recém-formadas, que servirão de base es- • seu elevado pH, entre 11 e 12, confere a esse material
trutural para a reorganização tecidual. Isso porque esse propriedades bactericidas e bacteriostáticas, propor-
material permite a atração dos fatores de crescimento cionado efeito importante no manejo de lesões cario-
(TGF-B), da fibronectina e da tenascina, que regulam a di- sas profundas;

A B

oo Figura 3.15
A Aplicação de hidróxido de cálcio sobre uma polpa exposta. B Formação de barreira mineralizada, após curetagem pulpar e aplicação de hidró-
xido de cálcio.
Tratamentos Conservadores da Polpa Dentária  o 55

• quando usado em pó ou em pasta, facilita o contato sáveis, condição especialmente crítica em capeamentos
com o tecido pulpar, condição fundamental para as- pulpares;
segurar efeito terapêutico do material nos casos de • a necrose por coagulação, embora de apenas alguns
recobrimento pulpar direto; micra de espessura, adicionada à barreira mineraliza-
• seu efeito cauterizante sobre a polpa exposta causa da, implica perda de tecido vital, reduzindo o poten-
uma necrose por coagulação, o que reduz a liberação cial de resposta pulpar nos casos de desafios patológi-
de agentes mediadores da inflamação, proporcionan- cos subsequentes;
do recuperação mais rápida e completa do tecido e • em capeamentos pulpares, pode produzir calcifica-
culminando na formação de barreira mineralizada ções ectópicas ou barreira mineralizada irregular e
(Figura 3.16); incompleta, quando aplicado incorretamente. Embo-
• nos casos de terapia pulpar indireta (TPI), usado sob ra inerente ao material, esses aspectos são resultados
a forma de pasta preparada com soro fisiológico ou de falhas de aplicação e, portanto, superados a partir
água destilada, facilita a difusão dos íons cálcio no re- do bom desempenho técnico do dentista;
manescente dentinário, proporcionando ambiente • o material é solúvel ao meio bucal e não apresenta
cavitário ao mesmo tempo impróprio para a reprodu- adesividade às paredes cavitárias.
ção bacteriana e favorável à remineralização da denti-
na afetada pela cárie. Em comparação com o hidróxido de cálcio P.A., os
cimentos de hidróxido de cálcio, sejam eles de presa quí-
São aspectos negativos: mica ou física (fotopolimerizáveis), apresentam pH me-
• apresenta baixa resistência mecânica, o que dificulta a nos alcalino e promovem uma camada mais delgada de
aplicação direta de materiais restauradores conden- necrose por coagulação, o que caracteriza uma vantagem.

oo Figura 3.16
Aspecto da polpa dental 12 dias após capeamento com hidróxido de
cálcio P.A. Pode-se notar a reorganização celular abaixo da zona de
necrose por coagulação e ausência de células inflamatórias.

A B C
oo Figura 3.17
A Barreira mineralizada após 120 dias de capeamento com hidróxido de cálcio P.A. Observam-se a polpa normal e a regularidade da barreira
mineralizada. B Região da polpa exposta capeada com cimento de hidróxido de cálcio, onde se observa, após 90 dias, a formação de barreira
mineralizada irregular e extruída em relação à superfície pulpar. Isso ocorre em virtude da baixa molhabilidade do cimento e da pressão do ex-
sudato pulpar. Em C, observa-se barreira incompleta após capeamento com cimento de hidróxido de cálcio.
56 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

Nesse caso, entretanto, a formação de barreira minerali- dos materiais à base de hidróxido de cálcio.19 Além de
zada é mais lenta e irregular.40 Além disso, sua aplicação mais resistente, do ponto de vista mecânico, o MTA apre-
diretamente sobre a polpa é dificultada em virtude da senta, ainda, maior potencial selador da cavidade e baixa
presença de umidade, que limita o contato direto com o solubilidade ao meio bucal, o que o torna uma opção in-
tecido pulpar, o que também pode levar à formação de teressante para o tratamento de polpas expostas ou em
barreiras irregulares, incompletas e extruídas, em relação cirurgias parendodônticas.19,32
à superfície da polpa exposta (Figura 3.17).48,49 Há relatos na literatura de que o MTA pode estimular
maior secreção de interleucinas (IL-1ß e IL-8) produzidas
Agregado de trióxido mineral (MTA) pelos neutrófilos presentes no processo inflamatório, o
As primeiras evidências de que o agregado de trióxido que permite uma reação reparadora mais acelerada.19,37
mineral, conhecido como MTA (mineral trioxide agrega- Além disso, a diferenciação de células e sua adesão são
te), apresentava potencial de indução à formação de teci- favorecidas e mais bem organizadas comparativamente
ao que ocorre com o uso de hidróxido de cálcio,4 o que
do mineralizado em casos de selamento radicular api-
levará à formação de barreira mineralizada de qualidade
cal6,50 despertaram grande interesse quanto à sua
superior àquela formada na presença do hidróxido de cál-
potencial utilização no tratamento de vitalidade pulpar.
cio em pó ou pasta, com menor número de defeitos e
Basicamente, o MTA é composto de fosfato de cálcio e
maior concentração de túbulos dentinários (Figura
óxido de cálcio, associados ao silicato de tricálcio, alumi-
3.18).19,51,54,55 Isso ocorre, provavelmente, porque o MTA,
nato tricálcico, óxido de silicato e óxido de bismuto.19
por suas características de manipulação, sofre menor di-
Essa composição e a sua ação em meio aquoso demons-
fusão por meio do tecido conjuntivo pulpar, limitando a
tram capacidade do MTA de estimular a formação de
área de formação de barreira. Entretanto, comparado à
barreira mineralizada. Na presença de água, as partículas pasta de hidróxido de cálcio, apresenta efeito antibacte-
hidrofílicas de fosfato de cálcio e óxido de cálcio transfor- riano limitado,19 o que pode caracterizar uma desvanta-
mam-se em hidróxido de cálcio, gerando, a partir daí, gem clínica em casos de capeamento em polpas com bac-
reações sobre o tecido pulpar típicas do hidróxido de cál- térias residuais.
cio.19,51 Essa camada de material formada pelo MTA apre- Propriedades similares são oferecidas tanto pelo MTA
senta uma resistência mecânica maior comparada aos cinza, inicialmente aplicado, como o MTA branco, intro-
materiais à base de hidróxido de cálcio.19 duzido com a finalidade de reduzir a limitação da possí-
Apesar de apresentar similaridades químicas e bioló- vel descoloração das estruturas dentárias mineralizadas
gicas em relação aos compostos à base de hidróxido de causada pelo MTA cinza. Para essa modificação, as for-
cálcio, como a biocompatibilidade e o pH alcalino (em mulações de MTA branco apresentam quantidades me-
torno de 12,5), o MTA oferece algumas vantagens a des- nores de alumínio, magnésio e ferro.14 Além das modifi-
peito do aspecto físico e mecânico. Em presença de água, cações na composição das diferentes apresentações do
o MTA forma um gel coloidal que se solidifica em, apro- MTA, ocorrem, também, variações nos tamanhos e na
ximadamente, 3 a 4 horas,52,53 uma camada que apresenta forma das partículas minerais, o que, entretanto, não evi-
resistência mecânica significativamente maior do que a dencia diferença significativa em seu desempenho.11

A B

oo Figura 3.18
A Aplicação de MTA sobre uma polpa exposta. B Formação de barreira mineralizada, após curetagem pulpar e aplicação de MTA.
Tratamentos Conservadores da Polpa Dentária  o 57

Em decorrência da aplicabilidade do MTA e de algu- metendo a sustentabilidade biológica da polpa. Macrófa-


mas vantagens superiores que apresenta comparadas às gos são atraídos para a região inflamada e fagocitam as
do hidróxido de cálcio, sua aplicação vem conquistando partículas de monômero, sugerindo uma reação de corpo
espaço em terapias conservadoras da polpa.56,57 Extensas estranho.49,65,66 Tal situação persiste até o momento em
revisões e acompanhamentos de trabalhos laboratoriais que o organismo não mais consegue equilibrar seus re-
e clínicos vêm comprovando o potencial desse mate- cursos de defesa com intensidade da agressão, o que ge-
rial.10-12,14,17,19,33,56-59 ralmente culmina com a degradação do tecido pulpar e
suas consequências. Via de regra, esse momento coincide
Sistemas adesivos com falhas no selamento da cavidade e com a infiltração
Com a crescente aplicação das restaurações adesivas e bacteriana (Figura 3.19).
na tentativa de generalizar a utilização dos sistemas ade- É importante mencionar que alguns trabalhos que
sivos, passou-se a recomendar esse material como terapia advogam a utilização de sistemas adesivos diretamente
alternativa para capeamento de polpas expostas.60-62 O sobre o tecido pulpar se baseiam em controles clínicos,
argumento principal usado para isso era de que as res- especialmente considerando os exames radiográficos e
postas negativas da polpa somente ocorreriam como re- a sintomatologia clínica.67,68 É sabido, entretanto, que
sultado da invasão bacteriana. De fato, muitos autores se nem a sintomatologia clínica nem as radiografias refle-
apoiaram nessa premissa baseados nos achados de tem com precisão a real condição pulpar. Pereira e cola-
Kakehashi e colaboradores,63 nos quais foi observado que, boradores49 observaram que não é significativo o núme-
independentemente do tratamento empregado, as polpas ro de casos com dor provocada por estímulos térmicos
expostas dos animais germ-free (ratos, no caso da pesqui- após períodos longos de observação, em casos de capea-
sa) encontravam-se vitais e com formação de barreira mi- mento com sistema adesivo (Single Bond Multi-purpose
neralizada completa ou parcialmente formada. Posterior- Plus), mesmo quando a polpa apresenta claros sinais de
mente, Brännström e colaboradores64 também divulgaram inflamação. Contudo, os autores reportaram, de forma
a hipótese de que a infiltração bacteriana é um dos fatores complementar, que episódios de dor espontânea passam
preponderantes no processo de degeneração pulpar. En- a ocorrer na presença de microabscessos, particular-
tretanto, os mesmos autores reconhecem o poder citotó- mente quando há invasão bacteriana. Nas situações em
xico de determinados materiais de uso odontológico e que não se evidencia um processo inflamatório típico,
que a intoxicação celular pode retardar ou impedir a podem ocorrer zonas de degeneração hidrópica das cé-
completa recuperação do tecido pulpar. lulas, com a formação de lacunas no interior do tecido
Considerando que o sucesso clínico do tratamento da pulpar (Figura 3.20). Isso ocorre como resultado da di-
polpa exposta significa a manutenção da vitalidade pul- fusão de resíduos de monômero não polimerizado pelos
par por meio da formação de uma barreira mineralizada, espaços intercelulares, isolando as células e bloqueando
da redução da contaminação e da contenção do processo os canais de comunicação moleculares que orientam a
inflamatório, o uso de sistemas adesivos para essa finali- função celular. Sem comando biológico, as células, já
dade tem se mostrado inadequado.49,65,66 quimicamente intoxicadas, entram em processo dege-
Dada a dimensão das consequências da aplicação de nerativo. Pode não ocorrer sintomatologia dolorosa nes-
sistemas adesivos diretamente sobre a polpa, torna-se se estágio de envolvimento pulpar.
inevitável discutir sobre alguns aspectos relacionados a Cavalcanti e colaboradores37 demonstraram que os sis-
essa prática. Desde os trabalhos iniciais até os dias de temas adesivos também podem estimular os neutrófilos a
hoje, mesmo com as novas formulações dos sistemas ade- produzir interleucina (IL-8), uma citocina importante para
sivos, a sua essência não se alterou, isto é, sua natureza recrutar um processo inflamatório cicatricial, porém sua
monomérica e seu mecanismo de polimerização e de in- ação se mostrou limitada comparativamente ao hidróxido
teração com os substratos dentários os mantêm quimica- de cálcio e ao MTA. Provavelmente, fatores negativos pró-
mente tóxicos e fisicamente incompatíveis quando dire- prios dos sistemas adesivos provocam situações adversas
tamente aplicados sobre a polpa.4 Há inúmeras evidências que superam o potencial de indução cicatricial.
científicas a demonstrar as impropriedades dos sistemas Conclui-se, assim, que as bactérias não constituem os
adesivos sobre os tecidos vivos, seja do ponto de vista da únicos agentes agressores, como era anteriormente pre-
citotoxicidade, de ensaios em animais de laboratório ou conizado por alguns autores como Cox e Suzuki,61 Subay
de estudos histológicos em polpas humanas. Os monô- e colaboradores62 e Cox.69
meros não convertidos penetram na polpa e provocam Como não ocorrem a completa cicatrização do tecido
uma reação inflamatória. Alguns trabalhos histopatoló- pulpar, a qual somente se define com a presença de tecido
gicos têm demonstrado que esse processo inflamatório pulpar normal, a recuperação da camada odontoblástica
não apenas persiste no longo prazo, tornando-se crônico, e a formação de barreira dentinária completa e regular,
mas também sofre com episódios de fase aguda, compro- têm-se buscado alternativas para justificar o emprego de
58 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

A B C

oo Figura 3.19
A e B Capeamento de polpa exposta com
sistema adesivo Prime&Bond® 2.1 observado
após período de 190 dias. Notam-se inflama-
ção aguda da polpa e presença de microabs-
cessos. C e D Capeamento com o mesmo
adesivo observado após período experimental
de 1 ano e 2 meses. Nota-se a presença de
inflamação crônica do tecido e macrófagos
preenchidos com partículas do adesivo, carac-
terizando verdadeiras tatuagens pulpares. E
Representação de D, mostrada em contraste,
destacando a birrefringência das partículas de
adesivo.
D E
Fonte: Pereira e colaboradores.49

oo Figura 3.20
Restauração de cavidade profunda com sistema adesivo (XR-Bond) e
resposta pulpar após 90 dias. Observam-se o pequeno número de
células inflamatórias e as amplas lacunas provocadas pela degenera-
ção hidrópica das células.
Tratamentos Conservadores da Polpa Dentária  o 59

sistemas adesivos com opção terapêutica para a polpa. PROCEDIMENTOS CONSERVADORES DA


Nessa direção, autores como Shinkai e colaboradores70 e VITALIDADE PULPAR
Kato e colaboradores71 têm buscado conciliar os sistemas Qualquer procedimento que tenha a finalidade de
adesivos com as condutas terapêuticas conservadoras da preservar a integridade ou recuperar a saúde da polpa
polpa, utilizando-os como carreadores de produtos expe- pode ser entendido como tratamento conservador da vi-
rimentais com potencial remineralizador, como o fosfato talidade pulpar. Como mencionado anteriormente, o
de cálcio experimental. Apesar das perspectivas positi- simples recobrimento do assoalho de uma cavidade pode
vas, há de se aguardar evidências adicionais para que os ser considerado um procedimento conservador da vitali-
sistemas adesivos se tornem, de fato, uma opção viável. dade pulpar. No presente capítulo, serão abordadas ape-

oo Quadro 3.3
Tratamentos conservadores da vitalidade pulpar de acordo com a condição da polpa, iminente ou já exposta

Característica do
Condição da polpa Sequência operatória
sangramento
1a opção (duas sessões):
1a sessão:
Pasta de Ca(OH)2* + CIV * restaurador
Aguardar: 45 a 60 dias
2ª sessão:
Tratamento Na iminência da Cimento Ca(OH)2 + CIV para forramento + demais passos já

expectante exposição mencionados para cavidade bastante profunda, de acordo com o
material restaurador selecionado
2a opção (única sessão):
Cimento Ca(OH)2* + CIV para forramento + demais passos já
mencionados para cavidade bastante profunda, de acordo com o
material restaurador selecionado
1a opção (duas sessões):
1a sessão:
Pó ou pasta de Ca(OH)2 sobre a polpa exposta + CIV restaurador
Aguardar: 45 a 60 dias ou 90 dias
Exposta acidental/ Normal e vermelho­ 2ª sessão:
Proteção involuntariamente ‑vivo, facilmente Cimento Ca(OH)2 sobre barreira dentinária + CIV para forramento +
pulpar direta (ausência de controlável e demais passos já mencionados para cavidade bastante profunda, de
contaminação) consistente acordo com o material restaurador selecionado
2a opção (única sessão):
Pó ou pasta de Ca(OH)2 sobre a polpa exposta + CIV para forramento
+ demais passos já mencionados para cavidade bastante profunda,
de acordo com o material restaurador selecionado

1a opção (duas sessões):


1a sessão:
Pó ou pasta de Ca(OH)2 sobre a polpa exposta e “curetada/cortada”
+ CIV restaurador
Aguardar: 90 dias
Abundante e 2ª sessão:
Exposta ainda durante
vermelho-vivo, Cimento Ca(OH)2 sobre barreira dentinária + CIV para forramento +
Curetagem a remoção de tecido
constante, porém demais passos já mencionados para cavidade bastante profunda, de
pulpar cariado ou por fratura
controlável e acordo com o material restaurador selecionado
(com contaminação)
consistente 2a opção (única sessão):
Pó ou pasta de Ca(OH)2 sobre a polpa exposta e “curetada/cortada”
+ CIV para forramento + demais passos já mencionados para
cavidade bastante profunda, de acordo com o material restaurador
selecionado + acompanhamento clínico e radiográfico por 45 a 90
dias

*Ca(OH)2: hidróxido de cálcio; CIV: cimento de ionômero de vidro.


60 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

nas aquelas situações em que a polpa corre risco de expo- manece um tecido ainda desmineralizado, porém com
sição, como é o caso de lesões profundas, em que a menor grau de contaminação e que ainda contém coláge-
proximidade com a polpa coloca em risco sua vitalidade, no, apesar da desmineralização. Pela preservação das ativi-
ou quando já foi exposta ao meio bucal. dades biológicas, essa dentina apresenta sensibilidade. Se
Assim, os tratamentos conservadores da vitalidade permanecer, existe grande chance de remineralização por
pulpar incluem, individualmente: o tratamento expec- meio da reação pulpar, estimulada pelo uso de produtos
tante ou terapia pulpar indireta; a proteção pulpar dire- que favoreçam essa condição. Os produtos à base de hidró-
ta ou capeamento pulpar direto; e a curetagem pulpar xido de cálcio são os classicamente utilizados.13,36,72,73 Tra-
(Quadro 3.3). ta-se, portanto, de um capeamento pulpar indireto, uma
vez que não há exposição pulpar visível.
Tratamento expectante ou terapia pulpar Baseada nessa fundamentação, a principal indicação
indireta dessa técnica é direcionada, mas não restrita, aos dentes
de pacientes mais jovens, acometidos por cárie aguda e
Em lesões cariosas muito profundas, há situações em
que o tecido pulpar ainda não está exposto, apesar do ris- avançada, sendo que sua aplicação a outras faixas etárias
co iminente. Nessas circunstâncias, se o diagnóstico da deve ser avaliada com critério clínico preciso. Com o
condição pulpar sugerir que a polpa encontra-se em está- diagnóstico da condição clínica da polpa (polpa poten-
gio potencialmente reversível, a saúde pulpar pode ser cialmente reversível), torna-se essencial a avaliação do
recuperada por meio da terapia pulpar indireta (TPI), a volume da polpa coronária, uma vez que o potencial de
qual visa à remoção da dentina infectada (dentina caria- resposta depende fundamentalmente da quantidade de
da superficial) e à manutenção da dentina apenas afetada tecido pulpar remanescente nesse nível, isto é, de um
pela cárie (dentina cariada profunda). Especialmente contingente de células de reposição que permita a recom-
aplicável em pacientes jovens, em dentes acometidos por posição do tecido injuriado. O volume da polpa coronária
cárie aguda de rápida progressão, a TPI é uma terapia pode ser estimado por meio de radiografias interproxi-
importante na prevenção da perda de vitalidade pulpar e mais ou de cone longo (Figura 3.21).
das extrações dentárias precoces. Mesmo modernamente Dessa forma, a técnica preconizada estipula, geral-
referenciada como terapia pulpar indireta, essa aborda- mente, a necessidade de duas sessões clínicas, de forma
gem é conhecida como tratamento expectante13,36,72,73 ou que a primeira seja para reduzir a contaminação ao máxi-
capeamento pulpar indireto. mo. Entretanto, em situações em que o prognóstico é bas-
A expressão “tratamento expectante” tem origem na tante favorável, ou para atender às especificidades clíni-
proposta de intervir em dentes com diagnóstico pulpar cas de cada paciente, a TPI pode ser realizada em uma
indefinido ou duvidoso. Assim, realiza-se o tratamento única sessão, com a realização do planejamento restaura-
com a expectativa de uma definição da resposta pulpar, dor definitivo.
seja ela positiva ou negativa, após determinado período
de acompanhamento clínico. Com a sistematização dos Terapia pulpar indireta: 1ª sessão
métodos de diagnóstico e da técnica propriamente dita, Nessa etapa, são realizados exames clínicos, para con-
tornou-se possível certa previsibilidade do resultado, am- firmar o estado de reversibilidade pulpar, e radiográficos,
pliando-se o percentual de prognóstico positivo. Por sua para analisar a proximidade entre a lesão e a polpa e esti-
vez, pesquisas clínicas e laboratoriais que relatam a eficá- mar o volume pulpar e a qualidade do periápice. Inicial-
cia do método no controle bacteriano e na recuperação da
mente, são realizadas uma profilaxia do dente a ser trata-
polpa dão sustentabilidade à indicação da TPI.13,74,75 Na
do e outra da área adjacente. Se houver a possibilidade,
avaliação da eficiência desse tratamento, comparativa-
faz-se o isolamento absoluto. Entretanto, em muitos ca-
mente ao tratamento de proteção pulpar direta, Bjorndal
sos, dentes de pacientes jovens não se apresentam com-
e colaboradores13 demonstraram em um estudo clínico
pletamente irrompidos, representando dificuldade de
randomizado, em 314 pacientes, que o tratamento expec-
isolamento. Nessas situações, não há prejuízo da técnica
tante demonstrou, após um ano de acompanhamento,
um índice de sucesso 11,7% superior ao da proteção pul- de TPI com o emprego do isolamento relativo.
par direta. Os parâmetros clínicos utilizados na avaliação O primeiro passo é obter acesso à cavidade, o que,
desses tratamentos foram a não ocorrência de exposição quando preciso, deve ser feito com ponta diamantada em
pulpar e a ausência de sinais de radiolucidez apical. alta velocidade e sob abundante refrigeração. Esse acesso é
Tecnicamente, é realizada a remoção da dentina caria- necessário, via de regra, pois a evolução das lesões cariosas
da pelas paredes circundantes, eliminando-se a dentina agudas em pacientes jovens geralmente se dá às custas da
infectada, rica em microrganismos e tecido dentinário des- dentina, resultando em uma pequena abertura em esmalte
mineralizado com colágeno degradado. Esse material sol- e uma ampla cavidade no substrato dentinário.
ta-se com facilidade em lascas amolecidas e corresponde à O acesso biomecânico à lesão propriamente dito pode
dentina infectada, insensível. Mais profundamente, per- ser feito sem anestesia para facilitar o reconhecimento da
Tratamentos Conservadores da Polpa Dentária  o 61

A B

F
D E
oo Figura 3.21
Variações do volume pulpar em presença de cárie profunda. A e B Em coloração específica (B&B), observa-se a infiltração de bactérias (seta
azul) nas porções mais profundas da dentina, induzindo resposta do complexo dentino-pulpar com formação de dentina terciária reparadora (DT)
e foco de inflamação pulpar (seta negra). A polpa coronária apresenta volume suficiente para reagir à agressão. C A radiografia confirma o vo-
lume da câmara pulpar e da extensão da lesão. D, E e F mostram condição inversa, em que o volume pulpar mínimo (PC) é desafiado por
progressiva invasão bacteriana na dentina terciária reparadora (DT).

dentina afetada (dentina cariada profunda), uma vez que a bacteriano e conferir uma vantagem para a recuperação da
dentina cariada superficial (infectada) é insensível. Essa polpa. Nos casos em que não existem dúvidas quanto à
abordagem permite aos menos experientes reconhecer o previsão de sucesso, muitos profissionais optam por res-
momento de parar com a remoção da dentina infectada. A taurar o dente definitivamente nesta mesma sessão. Entre-
remoção da dentina cariada é iniciada pelas paredes cir- tanto, a utilização de um agente com propriedades tera-
cundantes com brocas esféricas em baixa rotação de diâ- pêuticas, por exemplo o hidróxido de cálcio, reduz o pH da
metro compatível com a amplitude da cavidade (a maior cavidade e, sendo este bactericida e bacteriostático, restrin-
broca que couber na cavidade) e complementada com uso ge a proliferação de bactérias, reduzindo o tempo necessá-
de curetas. Esse cuidado permite a remoção de tecido ca- rio para a recuperação da polpa e para o processo de remi-
riado sem que haja riscos de exposição pulpar. neralização parcial da dentina amolecida. Nesse caso,
Removida a dentina infectada, lava-se toda a cavidade opta-se pela restauração provisória do dente planejando-
com bolinhas de algodão embebidas em solução de hi- -se, para a segunda sessão, a limpeza completa da cavidade
dróxido de cálcio e inspeciona-se o assoalho cavitário. e a complementação do planejamento restaurador, da for-
Especial cuidado deve ser tomado para que não permane- ma como será descrito mais adiante.
ça nenhum tecido cariado na região da junção ameloden- Sobre o material de proteção, aplica-se o material res-
tinária. Ao se detectar uma cavidade limpa, ainda con- taurador provisório, que deverá promover um perfeito
tendo tecido amolecido e sensível próximo à polpa, vedamento, mantendo a cavidade protegida até o mo-
procede-se à aplicação do agente terapêutico. Recomen- mento do retorno do paciente. O período recomendado
da-se o hidróxido de cálcio, em forma de pasta, pois esta para a segunda sessão é de 90 dias, tempo necessário para
apresenta maior difusão dos íons cálcio por meio da den- um diagnóstico seguro da recuperação da polpa.2 Atual-
tina amolecida, tendo a água como veículo. mente, os cimentos de ionômero de vidro, assim como os
De fato, o raciocínio fundamental da TPI é realizar a compômeros, são bastante utilizados73 para essa finalida-
descontaminação da cavidade cariosa e o selamento da ca- de. Além de vedarem as margens da cavidade, apresen-
vidade. Pressupõe-se que a remoção da maior parte da tam adesividade e liberam flúor. Entretanto, produtos à
dentina cariada e o selamento da cavidade, independente- base de óxido de zinco e eugenol modificados continuam
mente do agente terapêutico, sejam suficientes para pro- a ser uma opção viável. Nessa fase, todo esforço para blo-
porcionar uma condição local desfavorável ao crescimento quear a infiltração bacteriana é essencial.9,73
62 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

Terapia pulpar indireta: 2ª sessão tratamento conservador da vitalidade pulpar. É fun-


damental a distinção entre contaminação e infecção.
Aqui, novamente, inicia-se a abordagem terapêutica
Uma polpa exposta acidentalmente ao meio bucal es-
avaliando-se os sinais clínicos da condição pulpar e as
tará, obviamente, contaminada por bactérias. Entre-
imagens radiográficas do dente. Nessa fase, se ocorrerem
tanto, se tratada em curto espaço de tempo, com ma-
sinais clínicos diferentes daqueles da polpa em estado po-
teriais com potencial bactericida ou bacteriostático,
tencialmente reversível ou houver a presença de imagens
serão mínimas as chances de crescimento bacteriano
radiográficas compatíveis com patologias dentárias (lesão
subsequente. A polpa infectada, por sua vez, mostra
periapical ou reabsorção interna ou externa), a TPI precisa
sinais de degradação do tecido, como dor espontânea,
ser considerada um fracasso. Em caso de dúvida, deve-se
tecido pulpar inconsistente ao toque, sangramento
estender o período de observação por mais algumas sema-
mínimo e desoxigenado (sangue escuro) e, eventual-
nas. Contudo, diante de sinais indicativos da recuperação
mente, purulência.
pulpar, realiza-se a remoção do material restaurador pro-
visório, eliminando todo o resíduo do material restaurador
• Tamanho da exposição – a área exposta deve permitir
e do material terapêutico, assim como a retirada completa o contato do material de proteção com o tecido pul-
da dentina desmineralizada do assoalho cavitário. par. As exposições muito pequenas podem dificultar
Espera-se, nesse momento, que tenha ocorrido a de- esse contato, sobretudo se o material tiver caracterís-
posição de alguma quantidade de dentina reparadora, o ticas hidrofóbicas, como é o caso dos cimentos de
que aumenta em alguns micrometros a espessura do as- modo geral. Em tais condições, a área da exposição
soalho cavitário. Assim, a completa limpeza da cavidade deve ser ampliada para que o material capeador atue
deve ser feita com a necessária cautela para não provocar diretamente sobre a polpa. Como se pode notar, o ta-
a exposição da polpa. Removido o remanescente de den- manho da exposição pode comprometer o capeamen-
tina amolecida, inspeciona-se a parede pulpar para con- to pela razão inversa do que eventualmente se propa-
firmar sua integridade. Via de regra, encontra-se um as- ga. Não tem qualquer base científica a afirmação de
soalho cavitário resistente e livre de exposição pulpar, o que exposições mais amplas contraindicam o capea-
que, com os sintomas de polpa normal, caracteriza o su- mento pulpar. Assim, é possível afirmar que o tama-
cesso do tratamento. Lava-se com solução de hidróxido nho da exposição não é, por si só, um fator limitante
de cálcio. A partir desse momento, pode-se indicar, de para a indicação do capeamento pulpar.
acordo com as características do remanescente dentário e • Volume de tecido pulpar coronário próximo da área
dos fatores adjacentes, a proteção pulpar indireta e o ma- exposta – o volume da polpa remanescente é um dos
terial restaurador (Figura 3.22). fatores fundamentais, uma vez que a resposta do teci-
do depende da disponibilidade de células pulpares
Tratamentos da polpa exposta ao meio bucal indiferenciadas, cujo número é inversamente propor-
A proteção pulpar direta (capeamento pulpar direto), cional à sequência de episódios patológicos preexis-
a curetagem pulpar e a pulpotomia (mediata ou imediata) tentes, isto é, quanto mais velha a polpa e quanto mais
correspondem, classicamente, aos tratamentos conserva- tenha sofrido injúrias ao longo da vida, menor o volu-
dores da polpa, que, por distintas razões, tornou-se ex- me pulpar, menor o número de células potencialmen-
posta.13,15,17,18,57,58 te ativas e, portanto, menores as chances de reparo.
Antes dos estudos sistematizados da Biologia do com- • Idade do paciente – no tratamento conservador da vita-
plexo dentino-pulpar, era crença geral que uma polpa ex- lidade pulpar, a idade do paciente é passível de discus-
posta era uma polpa morta. Esse axioma definitivamente são. Como em qualquer situação que envolva resposta
atrasou os conhecimentos sobre o potencial biológico da do organismo, como nas intervenções cirúrgicas, de
polpa dental. Sabe-se hoje que uma polpa considerada em modo geral, e na ausência de doenças sistêmicas, o ato
estado potencialmente reversível poderá recuperar sua cirúrgico não é, em princípio, impedido pela idade. Fos-
condição de normalidade. Uma polpa exposta em tais se assim, as pessoas consideradas idosas estariam con-
condições, se adequadamente estimulada e protegida de denadas, de antemão. Desse modo, o potencial de repa-
agressões subsequentes, poderá recuperar suas funções ro depende, em tese, da condição de saúde geral do
biológicas e isolar-se do meio cavitário pela formação de paciente, um raciocínio perfeitamente aplicável nos tra-
uma barreira dentinária na região da exposição.2,13 tamentos conservadores da vitalidade pulpar, especial-
Alguns fatores podem condicionar o prognóstico da mente naqueles em que a polpa dental encontra-se ex-
proteção pulpar direta, suportando a indicação desse posta ou parcialmente excisada. Obviamente, é natural
procedimento ou sugerindo intervenção terapêutica al- que o processo de reparo seja mais rápido em pacientes
ternativa. São eles: jovens, uma vez que estão na plenitude de seu potencial
• Contaminação bacteriana – o controle bacteriano é biológico. Assim, em condições de normalidade, a res-
condição essencial para o sucesso de qualquer posta pulpar em pacientes adultos é progressivamente
Tratamentos Conservadores da Polpa Dentária  o 63

A B

C D E

F G H

I J K

L M N

oo Figura 3.22
Tratamento expectante. A e B Aspecto clínico e radiográfico de um molar superior, com restaurações insatisfatórias de resina composta e área ra-
diolúcida sob a classe I exclusivamente oclusal. C, D e E Remoção da dentina cariada superficial, infectada, às expensas das paredes circundantes.
Na parede de fundo, a dentina cariada profunda, afetada, com menor grau de contaminação e passível de recuperação, permanece. F Aplicação da
pasta de hidróxido de cálcio, após lavagem com solução de hidróxido de cálcio e algodão estéril. G Restauração provisória da cavidade com um
cimento de ionômero de vidro. H Aspecto clínico da restauração provisória depois de 60 dias, quando da realização dos testes para avaliação da
condição pulpar. I Remoção do material restaurador provisório e da dentina cariada remanescente. J Confirmação da presença de dentina remine-
ralizada e ausência de exposição pulpar, indicando o êxito do tratamento. K Aplicação do cimento de hidróxido de cálcio, após limpeza com solução
de hidróxido de cálcio. L Aplicação de um cimento de ionômero de vidro modificado por resina para forramento. M Inserção incremental de uma
resina composta, após condicionamento ácido e aplicação de sistema adesivo. N Aspecto final imediato do dente restaurado.
Fonte: A cirurgiã-dentista Polliana Mendes Candia Scaffa, Mestre em Dentística pela Faculdade de Odontologia de Bauru (USP), a quem os
autores agradecem, contribuiu para com a documentação do respectivo caso clínico.
64 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

menor conforme avancem na idade,13 fato que deve ser escolhida. Se ocorrer em dente acometido por lesão cariosa
considerado no momento do tratamento. Fisiologica- profunda, recomenda-se a completa remoção do tecido ca-
mente, a tendência natural é de que, na idade avançada, riado antes dos procedimentos de capeamento pulpar pro-
o volume da polpa esteja bastante reduzido e o tecido priamente dito. Em ambas as situações, a cavidade pode
pulpar apresente mais fibras do que células. Assim, o ser restaurada definitivamente, dependendo do julgamen-
potencial de reparo pulpar é, praticamente, nulo. to dos fatores que interferem no prognóstico. Entretanto,
para maior certeza da evolução da resposta pulpar e de jul-
Proteção pulpar direta gamento clínico, recomenda-se, sobretudo no segundo
A proteção pulpar direta é um tratamento indicado caso, que o dente seja restaurado temporariamente para,
quando ocorre uma exposição acidental da polpa durante em etapa posterior, ter suas respostas clínicas reavaliadas e
o preparo cavitário ou em decorrência da fratura do den- a área da exposição diretamente inspecionada.
te, por exemplo.2,9
3. Hemostasia e limpeza com água de hidróxido
Seus objetivos são promover o restabelecimento da
de cálcio
polpa exposta, recuperar e preservar suas funções bioló-
gicas, anular a atividade bacteriana no local da exposição, Eventualmente, a exposição precisa ser ampliada, como
proteger a polpa contra irritações futuras e permitir a for- já se discutiu, para garantir o contato direto do material
mação de barreira mineralizada. Para alcançá-los, além capeador com o tecido pulpar. Isso pode ser feito com uma
da correta indicação do procedimento, a proteção pulpar ponta diamantada n. 1.014 (KG Sorensen), em alta rotação
deve ser feita com materiais que possibilitem essas rea- e com abundante refrigeração/irrigação. A irrigação, du-
ções (considerações sobre os materiais capeadores já fo- rante e após a ampliação da exposição, reduz o risco de
ram feitas anteriormente, neste capítulo). acúmulo de partículas de dentina na superfície e no inte-
rior do tecido exposto. A água de hidróxido de cálcio é
Proteção pulpar direta: 1a sessão uma opção para a irrigação, pois tem ação hemostática e
1. Isolamento absoluto antibacteriana, ao mesmo tempo em que não antagoniza a
ação subsequente do hidróxido de cálcio, caso seja ele o
As exposições mecânicas da polpa são acidentais e material escolhido para o capeamento. Na etapa final da
ocorrem, via de regra, durante o preparo cavitário ou a re- hemostasia, a água de hidróxido de cálcio é aplicada com
moção de tecido cariado profundo. Podem, ainda, resultar compressas de algodão e suave pressão sobre a região ex-
de fraturas dentárias por trauma, em dentes hígidos ou posta. Jamais deve-se secar a cavidade com jatos de ar apli-
não. Em qualquer uma das situações, o isolamento absolu- cados diretamente sobre a área da exposição.
to garante que os passos subsequentes sejam realizados li-
vres de contaminações adicionais. Quando a exposição 4. Capeamento pulpar propriamente dito
ocorre durante o preparo cavitário, o paciente está, geral- Como já discutido, o capeamento pulpar considera a
mente, anestesiado, sendo que a condição de vitalidade aplicação de um material terapeuticamente ativo em con-
pulpar já deve ter sido avaliada anteriormente, se for o caso tato direto com o tecido pulpar exposto. O exposto aqui
de dentes com grande envolvimento. Entretanto, se a expo- aplica-se a qualquer material escolhido, seja o hidróxido
sição ocorreu por trauma, é essencial que se realize toda a de cálcio em pó, pasta ou cimento, o MTA ou os fatores de
sequência de diagnóstico da condição pulpar antes de se crescimento. Os exemplos, entretanto, serão mostrados
proceder à anestesia e ao isolamento do campo operatório. tendo o hidróxido de cálcio como o agente eleito pela re-
Nessa situação particular, é de especial importância o re- produtibilidade de resultados, pela facilidade de aplica-
gistro do histórico do paciente, do tempo de exposição ao ção, pelo baixo custo e pelo reconhecimento científico da
meio bucal, da extensão da fratura do dente, da qualidade qualidade terapêutica desse material. Assim, o hidróxido
do remanescente dentário e da viabilidade do tratamento de cálcio pode ser aplicado em quaisquer de suas formu-
restaurador. Além desses aspectos, devem ser considerados lações apresentadas no mercado, mas a preferência é pela
os fatores que podem comprometer o prognóstico do trata- sua forma em pó P.A. ou pasta76 preparada com solução
mento, conforme comentado anteriormente. fisiológica ou com a própria água de cal. Tecnicamente,
sobretudo em dentes superiores, é mais fácil a aplicação
2. Remoção completa do tecido cariado e conclusão
do hidróxido de cálcio em pó com o auxílio de um porta-
do preparo cavitário
-amálgama esterilizado. Nesse caso, o material em conta-
Mais uma vez, a condição em que a polpa foi exposta to com o tecido exposto obtém a consistência de pasta in
determina as ações subsequentes. Se exposta durante o loco. Todos os excessos devem ser removidos das margens
corte de dentina sadia, completa-se o preparo da cavidade cavitárias para permitir o vedamento adequado da cavi-
e se executa a proteção pulpar direta, conforme a técnica dade e o completo isolamento da área.
Tratamentos Conservadores da Polpa Dentária  o 65

5. Procedimento restaurador restauradoras e de oclusão evita injúrias adicionais sobre o


dente já estimulado pela exposição.
Qualquer que seja a opção restauradora escolhida, tem-
porária ou definitiva, sua finalidade essencial é o perfeito Proteção pulpar direta: 2a sessão
vedamento da cavidade. Para isso, recomenda-se a utiliza-
1. Anamnese e exames clínico e radiográfico
ção de um cimento de ionômero de vidro para forramento,
que recubra todo o assoalho da cavidade, inclusive o agen- Nos casos em que se optou pela restauração temporá-
te capeador. Assim, a restauração, temporária ou definiti- ria, o paciente deve retornar para a definição do diagnós-
va, pode ser realizada com maior segurança. Se a opção for tico e do planejamento restaurador definitivo. Os recur-
pela técnica restauradora adesiva, o condicionamento áci- sos de diagnóstico são novamente aplicados para a
do e a aplicação do adesivo são praticados com menor risco correta avaliação da resposta pulpar ao tratamento (seus
de agressão ao tecido pulpar e interferência no capeamen- detalhes já foram apresentados anteriormente). Nesse
to. As restaurações temporárias devem ter resistência sufi- momento, o dente deve apresentar sintomatologia corres-
ciente para suportar o período de observação (90 dias, de pondente a de uma polpa normal, isto é, ausência de dor
espontânea, dor provocada durante os testes térmicos lo-
preferência) – recomendado para assegurar a completa re-
calizados, mormente o frio, com declínio rápido e espon-
cuperação da polpa tratada –, sem fraturas ou descontinui-
tâneo e imagem radiográfica negativa.
dades das bordas. Nesse período, ocorre maior índice de
deposição de dentina, com média de 3,7 mm/dia.41 Depois 2. Inspeção da área da exposição
disso, a deposição diminui para cerca de 0,7 mm/dia. Po-
Constatada a resposta positiva da polpa, o campo ope-
dem ser empregados cimentos à base de óxido de zinco e ratório é isolado e a restauração é removida sob anestesia.
eugenol modificados (IRM), se preparados de acordo com Caso seja necessário o teste de sensibilidade do assoalho
as recomendações do fabricante; entretanto, os de ionôme- cavitário, a remoção da restauração é feita sem anestesia.
ro de vidro restauradores e compômeros se apresentam Durante essa remoção, deve-se limitar a ação da broca ao
como melhor opção, por terem maior resistência mecânica material restaurador, sobretudo nas regiões circunjacentes
e menor solubilidade e por apresentarem bom vedamento à exposição, as quais são, via de regra, os pontos mais pro-
marginal e ação antibacteriana. A observância das regras fundos da cavidade. Resíduos do material capeador são re-

A B C

D E F

oo Figura 3.23
Proteção pulpar direta. A Aspecto clínico de um pré-molar superior, cariado. B Exposição acidental da polpa, na ausência de contaminação bacteriana,
durante a finalização do preparo cavitário. C Aplicação do pó de hidróxido de cálcio, após lavagem/hemostasia com solução de hidróxido de cálcio e
algodão estéril. D Aplicação de um cimento de hidróxido de cálcio, sobre o pó, para evitar seu deslocamento durante as manobras operatórias seguin-
tes. E Aplicação de um cimento de ionômero de vidro modificado por resina para forramento. F Aspecto final imediato do dente restaurado.
Fonte: O cirurgião-dentista Júlio César Franco Almeida, Mestre e Doutor em Dentística pela Faculdade de Odontologia de Bauru (USP), a quem
os autores agradecem, contribuiu para com a realização e documentação do respectivo caso clínico.
66 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

movidos com o próprio spray da turbina de alta rotação ou Curetagem pulpar: sequência operatória
por irrigação com solução fisiológica. A área da exposição
Após o diagnóstico clínico e radiográfico da condição
é, então, inspecionada delicadamente com o auxílio de um
pulpar, aplica-se anestesia e realiza-se isolamento absolu-
explorador ou de um instrumento endodôntico para cons-
to do campo operatório. Se a exposição ocorrer na pre-
tatar a presença de barreira mineralizada. As radiografias sença de lesão cariosa, remove-se o tecido cariado com
não são um recurso efetivo para avaliar a formação de bar- brocas esféricas lisas, números 6 a 8, em baixa velocidade
reira mineralizada, sobretudo em molares, onde mais facil- ou com curetas bem afiadas. Depois, é feita irrigação com
mente ocorrem as superposições de estruturas. Estando a soro fisiológico, seguida de secagem com bolinhas de al-
região da exposição “cicatrizada”, restaura-se o dente, con- godão esterilizadas. Na etapa seguinte, amplia-se o orifí-
forme a técnica indicada para cada caso. Se o selamento da cio da exposição em aproximadamente 2 mm com uma
área exposta não for completo, e se a polpa estiver com si- ponta diamantada (n. 1.014, KG) em alta velocidade, sob
nais de normalidade, deve ser repetido o capeamento pul- constante irrigação.79 Por meio desse procedimento, ao
par por igual tempo de observação ou, então, realizada a mesmo tempo em que se amplia a área de tecido pulpar
restauração definitiva na mesma sessão (Figura 3.23). exposto, também se remove a porção pulpar inflamada e
contaminada. A remoção do tecido pulpar coronário
Curetagem pulpar
também pode ser realizada com uma colher de dentina
Nos casos de exposição pulpar com suspeita ou certe- afiada, embora isso seja mais difícil do que empregar
za de contaminação bacteriana, é necessário um procedi- uma ponta adiamantada.
mento mais invasivo para remoção do tecido contamina- A etapa posterior consiste na irrigação da câmara pul-
do e criação de condições ideais para a manutenção da par com solução fisiológica, para a remoção de fragmen-
vitalidade da polpa.2,8,9,13,34,77,78 Clinicamente, essa condi- tos de dentina, sangue e restos de tecido pulpar. Aqui, é
ção está geralmente relacionada à exposição pulpar ainda importante avaliar se o tecido pulpar possui característi-
durante a remoção de tecido cariado ou à fratura do den- cas clínicas de um tecido vivo e, portanto, passível de um
te, com subsequente contaminação.9,77,78 O tecido pulpar, tratamento conservador, a despeito de estar inflamado.80
por sua própria natureza, reage desenvolvendo um pro- Deve-se observar a qualidade e a quantidade de sangra-
cesso inflamatório. Em tais condições, não é possível ava- mento, que deve ser abundante e apresentar coloração
liar, clinicamente, a extensão da contaminação nem a vermelho-vivo. Pode-se realizar um tamponamento sua-
dimensão de suas consequências sobre o tecido pulpar. ve com bolinhas de algodão estéreis. A consistência do
Assim, deve-se realizar a curetagem pulpar, ou seja, a re- tecido pulpar remanescente deve ser firme e de coloração
moção parcial da polpa na área da exposição, até o limite avermelhada ou rósea.
que se considera suficiente para a excisão de todo o tecido Após o controle do sangramento, pode-se optar pela
contaminado. aplicação de um medicamento sobre o remanescente pul-
Por essa razão, o prognóstico de uma curetagem pul- par, com bolinhas de algodão embebidas em dexametaso-
na, sulfato de neomicina e sulfato de polimixina B (solu-
par é mais complexo, pois a remoção da porção da polpa
ção oftálmica estéril) por dez minutos. A utilização da
contaminada é realizada sem a completa certeza de que a
solução oftálmica é indicada para que haja moderação da
polpa remanescente esteja livre de contaminação.9,34,77,78
reação inflamatória, pela ação do corticosteroide, e des-
Entretanto, trata-se de um procedimento conservador
contaminação da cavidade, pela ação do antibiótico. O
que, se bem conduzido, preserva a polpa coronária.13,34
uso da solução oftálmica ou de qualquer outro medica-
Para que haja maiores chances de sucesso, mais uma vez,
mento anti-inflamatório à base de corticoide é, entretan-
é fundamental o diagnóstico da condição pulpar. Mesmo
to, desaconselhado por Mello e colaboradores,81 uma vez
diante de evidente contaminação, a constatação de polpa
que eles observaram a significativa redução do prognós-
em estado potencialmente reversível é condição essencial tico de sucesso presumido com essa prática. Os autores
para a indicação da curetagem pulpar. alegaram que, na impossibilidade de se prever a extensão
Como se pode notar, a curetagem pulpar é, pratica- da remoção do tecido contaminado por bactérias, o em-
mente, uma variação do capeamento pulpar direto em prego desse medicamento poderia retardar ou compro-
polpas expostas durante a remoção do tecido cariado. meter a recuperação do tecido.
Ambos consideram os mesmos princípios de diagnósti- Em seguida, deve-se lavar a cavidade com solução de
co da condição pulpar e empregam os mesmos recursos hidróxido de cálcio (água de cal), quando, então, aplica-se
terapêuticos. A diferença é que, na curetagem, a quanti- o pó ou a pasta de hidróxido de cálcio, por meio de um
dade de tecido pulpar a ser removido pode ser maior, em porta-amálgama – com o auxílio de uma bolinha de algo-
decorrência da suspeita de necrose e infecção superfi- dão, o hidróxido de cálcio deve ser assentado em contato
ciais da polpa. com a polpa remanescente. O excesso de Ca(OH)2 precisa
Tratamentos Conservadores da Polpa Dentária  o 67

A B C D

E F G H

I J K L

M N O P

Q R S

oo Figura 3.24
Curetagem pulpar. A, B e C Aspecto clínico e radiográfico de um incisivo central superior, com uma restauração de classe III, distal, insatisfatória
e área radiolúcida sobre ela. D Remoção do material restaurador e da dentina cariada, em princípio, às expensas das paredes circundantes. E
Exposição pulpar na presença de contaminação. F Ampliação da área exposta para facilitar o acesso e o corte da polpa. G Aspecto da polpa
após corte e remoção (curetagem) de sua porção superficial, contaminada. H Limpeza/hemostasia com solução de hidróxido de cálcio e algodão
estéril. I e J Aplicação do pó de hidróxido de cálcio. K Aplicação do cimento de hidróxido de cálcio. L e M Restauração provisória da cavidade
com um cimento de ionômero de vidro. N Radiografia, depois de 90 dias, quando foram realizados os testes para avaliação da condição pulpar,
mostrando a barreira dentinária. O Remoção do material restaurador provisório e constatação da formação de uma barreira dentinária efetiva,
indicando o êxito do tratamento. P Aplicação do cimento de hidróxido de cálcio, após limpeza com solução de hidróxido de cálcio. Q Aplicação
de um cimento de ionômero de vidro modificado por resina para forramento. R Inserção incremental de uma resina composta, após condicio-
namento ácido e aplicação de sistema adesivo. S Aspecto final imediato do dente restaurado.
Fonte: A cirurgiã-dentista Polliana Mendes Candia Scaffa, Mestre em Dentística pela Faculdade de Odontologia de Bauru (USP), a quem os
autores agradecem, contribuiu para com a realização do respectivo caso clínico.
68 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

ser removido com uma colher de dentina e suaves jatos de mo desencadeado age modulando as atividades do com-
ar indiretos. Sobre o Ca(OH)2, deve-se aplicar um cimen- plexo dentino-pulpar na região agredida, de forma a in-
to de hidróxido de cálcio ou de ionômero de vidro modi- duzir a mineralização como defesa. Assim, novas
ficado por resina. evidências têm levado à análise de conceitos já aplicados
Em seguida, é realizado o vedamento provisório da a fim de reforçá-los, substituí-los ou modificá-los.
cavidade, com cimento ionomérico, compômero ou ci- Nesse sentido, outros estudos, baseados nessa pre-
mento de óxido de zinco e eugenol. Pode- se optar pela missa, têm despertado a atenção para o fato de que o te-
confecção da restauração definitiva do dente, nas situa- cido desmineralizado, que muitas vezes é mantido em
ções em que o prognóstico seja especialmente favorável. cavidades muito profundas, sem exposição pulpar visí-
Depois, é necessário radiografar novamente o dente. vel, pode não ser necessariamente removido,15 uma vez
Após 90 dias, na ausência de sintomas clínicos, devem que a polpa pode reagir naturalmente a tal situação. En-
ser feitos novos testes de sensibilidade. O dente submeti- tretanto, torna-se imprescindível um procedimento res-
do à curetagem pulpar responde facilmente aos testes tér- taurador que, tanto quanto possível, impeça a infiltração
micos com frio e calor. Se o dente responder positiva- marginal e inviabilize a atividade bacteriana na região
mente, procede-se à execução da restauração definitiva. mais profunda da cavidade.58,83 Dessa maneira, poderia
O exame radiográfico deve evidenciar o periápice normal ser descartada a segunda sessão da TPI para remoção do
e, em alguns casos, a formação da barreira de dentina mi- remanescente de dentina não remineralizada. Estudos
neralizada. Controles radiográficos devem ser realizados de acompanhamento clínico e radiográfico têm demons-
até um período de dois a três anos (Figura 3.24). trado que essa conduta pode ser uma abordagem plausí-
vel.84,85 Nesses casos, o maior desafio é a dificuldade em
ooCONSIDERAÇÕES FINAIS conseguir um vedamento perfeito e definitivo das mar-
gens cavitárias.
Atualmente, é possível a máxima preservação de teci- Como discutido anteriormente, fatores próprios dos
do pulpar por meio de manobras operatórias mais con- dentes e da polpa devem ser levados em conta antes da
servadoras em virtude da compreensão mais profunda indicação de qualquer tratamento conservador. Alguns
das respostas do complexo dentino-pulpar. A Biologia estudos, como o de Agematsu e colaboradores86 e de
Molecular e a Engenharia de Tecidos, com base nos me- Stanley e colaboradores,7 têm mostrado diferença na re-
canismos de ação das variadas moléculas e das células, dução de volume pulpar ao longo do tempo, pela depo-
com suas estruturas e arranjos, têm proporcionado novos sição de dentina secundária, não apenas em função da
e promissores conceitos.1,18,82 Como já se sabe, as células idade, mas também do gênero. Essas diferenças podem
pulpares conseguem se proliferar e se diferenciar em repercutir, futuramente, nos tratamentos pulpares. Essa
odontoblastos. Essa atividade intensa ocorre mediante a fundamentação demonstra como os modelos devem
produção e a expressão de enzimas/proteínas, como fos- sempre ser reanalisados diante das novas perspectivas,
fatase alcalina, osteocalcina, sialofosfoproteína dentiná- evitando que propostas tradicionais dificultem a aplica-
ria e outras proteínas da matriz dentinária.1,18 Essas molé- ção de possibilidades novas e biologicamente mais inte-
culas reguladoras estão relacionadas à capacidade de ressantes. Para as terapias conservadoras do tecido pul-
mineralização da matriz extracelular, o que possibilita a par disponíveis atualmente, Aguilar e Linsuwanont,9 em
formação de novo tecido mineralizado (dentina terciá- uma revisão sistemática, verificaram que, após três anos
ria).18,82 Assim, as substâncias que favoreçam tais reações de tratamento, uma porcentagem de sucesso superior a
estão sendo estudadas como alternativa para o tratamen- 85% é encontrada para todas as modalidades.
to da polpa dental. Ao conciliar os novos conhecimentos provindos da
Nesse momento, reanalisa-se o conceito de que a pre- Engenharia de Tecidos e da Biologia Molecular, favorece-
sença das bactérias cariogênicas, invariavelmente, degra- -se a busca por materiais mais naturais e acessíveis, bem
da o colágeno e desestrutura os tecidos dentários. Estu- como a possibilidade de estratégias operatórias mais con-
dos como de Abe e colaboradores82 demonstraram que servadoras, permitindo soluções para a regeneração pul-
alguns microrganismos envolvidos no processo carioso par. Entretanto, nenhum desses recursos se sobrepõe ao
liberam substâncias que podem interferir no complexo correto diagnóstico da condição clínica da polpa, condi-
dentino-pulpar de forma a permitir a diferenciação de ção relevante para a indicação da melhor abordagem te-
células pulpares humanas em odontoblastos. Esse mesmo rapêutica para a manutenção e o restabelecimento da vi-
modelo também é explicado por Cooper e colaboradores,1 talidade pulpar. Os tratamentos devem ser indicados com
que reportam que, em estágio inicial, a ação decorrente base nas evidências científicas e, na hipótese de novas
das atividades das bactérias não necessariamente leva ao propostas, que elas se sustentem em protocolos de inves-
comprometimento da vitalidade, uma vez que o mecanis- tigação que deem credibilidade aos resultados.
Tratamentos Conservadores da Polpa Dentária  o 69

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4

Cárie:
diagnóstico e planejamento
preventivo e restaurador
Renata C. Pascotto
Raquel Sano Suga Terada
Mitsue Fujimaki
Samuel Jorge Moysés

ooINTRODUÇÃO fator responsável pela dor e pela perda de dentes ao longo da


história da humanidade. Apesar de ter sido classificada por
Este capítulo abordará a etiologia, o diagnóstico e o pla- muitos anos como uma doença infectocontagiosa, em fun-
nejamento preventivo e restaurador da cárie. Para tanto, ção das descobertas microbiológicas de sua etiologia em dé-
apresenta os fatores determinantes do processo saúde- cadas passadas, sabe-se que a cárie depende de fatores com-
-doença, de modo a permitir que o leitor compreenda as- portamentais individuais, como hábitos dietéticos e de
pectos biológicos (micro) inseridos em um contexto socioe- autocuidado, e também de determinantes socioculturais ge-
cológico (macro), os quais subsidiam contemporaneamente rais, como renda, escolaridade ou acesso da população à água
o planejamento preventivo e restaurador para o controle da potável e fluoretada etc. Essa doença pode durar por um lon-
cárie, bem como o adequado tratamento de suas sequelas; go tempo e progredir lentamente, e está incluída na lista de
ou seja, perpassa por diferentes paradigmas clínicos e da doenças não comunicáveis (ou não infecciosas, ou, ainda,
epidemiologia atual, a qual envolve diferentes níveis de orga- doenças crônicas) da Organização Mundial da Saúde.2
nização: macrossocial; mesoindividual; e micromolecular.1 A cárie, com suas sequelas, apresenta um impacto ne-
Visa, também, incentivar o estudante de Odontologia e o gativo sobre a saúde geral e o bem-estar social e econômi-
cirurgião-dentista a ampliar seu leque de atuação, ao proble-
co, gerando dor e sofrimento, problemas de frequência na
matizar sua prática clínica e, indo além do diagnóstico e do
escola e no trabalho e problemas de nutrição, aprendiza-
plano de tratamento convencionais, questionar as causas,
gem, concentração, fala e autoestima.3,4 Além disso, o
buscando entender o processo do adoecimento e, assim, po-
der auxiliar na prevenção; ou, então, indo mais além, para custo social para o tratamento odontológico é alto,5 prin-
promover a saúde bucal das pessoas. cipalmente para os casos diagnosticados tardiamente e
que apresentam alto grau de mutilação dentária.
No terceiro levantamento epidemiológico nacional da
CONSIDERAÇÕES GERAIS
saúde bucal no Brasil,6 conduzido pelo Ministério da Saú-
A cárie é considerada uma doença crônica, mutiladora e de em 2010, apesar da expressiva diminuição do índice de
de alta prevalência na população brasileira, sendo o principal cárie em diversas faixas etárias e do aumento do acesso
74 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

aos serviços de saúde, a população continua a perder seus chas brancas nos primeiros sinais clínicos da doença
dentes ao longo da vida.6,7 Algumas das razões para essa cárie (Figura 4.1). Pesquisas mostram que, seguido da
mutilação dental progressiva já haviam sido apontadas desmineralização dos tecidos duros (esmalte e dentina),
em amplos diagnósticos sobre as condições de vida e a metaloproteínases presentes na própria dentina e na sali-
situação de saúde bucal da sociedade brasileira, como nas va apresentam um papel crucial na progressão das lesões
três Conferências Nacionais de Saúde Bucal (1986, 1993 e cariosas, promovendo a degradação do colágeno presente
2004).8-10 Com o passar das décadas, repete-se o discurso na matriz dentinária.18 A presença de lesão inativa signi-
crítico, sobretudo com relação à formação e atuação da fica que o paciente, no momento do exame, não apresenta
força de trabalho odontológica, visto que grande parte processo ativo de desmineralização, ou seja, ele apresenta
dos profissionais segue um modelo de assistência odon- uma sequela da doença ocorrida no passado. Assim, o pa-
tológica descoordenado, difuso, individualista, mutila- ciente com lesão inativa (Figura 4.2) pode precisar de tra-
dor, de alto custo e baixo impacto social, e desconectado tamento restaurador, mas não, provavelmente, do trata-
da realidade epidemiológica da nação. mento para controlar e paralisar a doença.19
Há inúmeras evidências11-16 que sustentam a avaliação
Abordagem socioecológica
de que, apesar dos esforços direcionados ao controle da cá-
rie, ainda existe um expressivo grupo na população mun- Do ponto de vista socioecológico, a cárie resulta de
dial exposto a fatores de risco e determinantes sociais que uma série de fatores que interferem no processo saúde-
levam à perda de seus dentes ao longo da vida, acarretando -doença, sendo o mais importante deles o determinante
todas as consequências de sofrimento e desconfortos cau-
sados pela mutilação dentária. Nesse contexto, o grande
desafio para o profissional da saúde bucal é identificar os
problemas e buscar práticas de saúde individuais e coleti-
vas baseadas em evidências e que subsidiem políticas pú-
blicas de saúde, além de promover mudanças mais signifi-
cativas em direção ao paradigma da promoção da saúde e
da prevenção de doenças.17
Este capítulo abordará, transversalmente, diferentes
aspectos e conteúdos disciplinares (epidemiologia, saúde
coletiva, cariologia, dentística, entre outros), evitando a
fragmentação do conhecimento e das práticas que distan-
ciam a visão micromolecular da visão macrossocial e, con-
sequentemente, dificultam uma abordagem integral do
indivíduo, de sua família, da comunidade, da sociedade e
dos regimes de vida globalizada. Dessa forma, enfatizará oo Figura 4.1
habilidades e competências necessárias para o profissional Lesões ativas de cárie com presença de cavidade na mesial do ele-
enfrentar os desafios atuais da saúde bucal, tanto para o mento 12 e distal dos elementos 11 e 21, e manchas brancas cervicais
setor público quanto para o privado, compreendendo a di- generalizadas.
nâmica do sistema de saúde vigente no país, conhecendo as
demandas da população e adequando-se a sua realidade de
trabalho, e respeitando-se a ética e a cidadania.

ETIOLOGIA DA CÁRIE
Abordagem biológica ou individual
Do ponto de vista biológico, a cárie é uma doença
multifatorial, modulada por hábitos e comportamentos
individuais, os quais resultam em perda mineral localiza-
da do tecido dentário, causada por ácidos orgânicos pro-
venientes da fermentação de carboidratos da dieta por
uma microbiota específica. A cárie, portanto, é o resulta-
do do desequilíbrio decorrente de um processo dinâmico
de perda e ganho mineral que acontece na interface den-
te-biofilme. Os ácidos provenientes da fermentação bac- oo Figura 4.2
teriana causam perda mineral, caracterizada pelas man- Lesões inativas de cárie nas cervicais dos dentes superiores.
o 75
Cárie 

social.3,20 Esse conceito de que as doenças resultam de um


desajuste social e cultural iniciou-se em meados do sécu-
lo XIX, readquirindo força com os estudos sobre a distri-
buição de agravos e das condições de saúde, e com as dis-
cussões conceituais sobre os determinantes históricos e
culturais da doença nos anos de 1970.21
Segundo Peres e Peres,22 as características clínicas e bio-
lógicas contemplam os determinantes proximais (causas
imediatas ou os agentes etiológicos, fatores biológicos, quí-
micos e físicos) da cadeia causal e as questões sociais e es-
truturais da vida dos indivíduos, e os determinantes distais
(atributos de pessoas, lugares e contextos históricos) de ex-
plicação dos problemas. Nesse contexto, os autores relatam
que os acúmulos de riscos ao longo da história do indivíduo
são determinantes-chave, em que os primeiros anos de vida
influenciarão a ocorrência de doenças anos mais tarde. oo Figura 4.3
Compreender a etiologia da doença, nesse sentido, muda o Programa de promoção de saúde, prevenção e educação popular.
enfoque do planejamento das ações promocionais-preven-
tivas, nas quais as principais estratégias em saúde bucal de-
veriam priorizar a diminuição das desigualdades sociais, MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DA CÁRIE
aumentar a renda e a escolaridade da população, melhorar O diagnóstico da cárie, assim como para tantas outras
o saneamento, estimular a amamentação, o ingresso preco- doenças, pode ser definido como a arte de se identificar a
ce das crianças na escola e a implementação de políticas de doença a partir de seus sinais e sintomas. O diagnóstico
alimentação e nutrição adequadas. pode variar em seus objetivos, de acordo com o público-
Reverter a lógica da assistência dominante – na qual -alvo: no caso de um indivíduo, o objetivo do diagnóstico
a doença já instalada e suas sequelas, ou, no máximo, os é o adequado manejo clínico da pessoa, considerando-se
fatores de risco individuais para desenvolver a doença as interpretações semiológicas para a tomada de decisão
têm sido o foco – e instituir outra racionalidade clínica quanto às intervenções preventivas ou curativas diante
e epidemiológica são ações fundamentais para melhorar da doença (Figura 4.5A); se for um grupo de pessoas ou
as condições de saúde bucal da população e diminuir as uma coletividade, o objetivo do diagnóstico epidemioló-
desigualdades (Figura 4.3). Assim, é importante com- gico comunitário será, em primeira instância, melhorar
preender que os fatores psicossociais, culturais, econô- os níveis de saúde bucal dessa comunidade e, paralela-
micos, políticos e ambientais exercem importante influ- mente, programar ações coletivas e individuais que con-
ência no aparecimento da cárie.23, 24 Nessa perspectiva, a sigam controlar e reduzir a prevalência/incidência da doen-
Figura 4.4 ilustra os diversos fatores envolvidos com o ça (Figura 4.5B). Outras diferenças podem ser encontradas
aparecimento e a progressão dessa doença e, em um ní- nas abordagens individual e coletiva do diagnóstico para
vel mais externo, compreende o domínio dos determi- o enfrentamento dos problemas relacionados à cárie
nantes sociais da saúde. apresentados no Quadro 4.1.

oo Quadro 4.1
Diferenças entre o diagnóstico individual e o diagnóstico da comunidade
Diagnóstico individual Diagnóstico comunitário
Controlar a doença e promover a autonomia na Melhorar o nível de saúde e promover a autonomia na
Objetivos
manutenção da saúde do indivíduo. manutenção da saúde da comunidade.
Dados epidemiológicos e qualitativos sobre:
– População
Contexto de vida
– Cultura local
– Estilo de vida
Informações – Doenças
– Histórico clínico
necessárias – Acesso aos serviços de saúde
– Exame clínico
– Organização dos serviços
– Exames complementares
– Dados dos sistemas de informação
(SIA-SUS, SIAB, SisPreNatal, IBGE, CIOS etc.)
Fonte: Adaptado de Soares e colaboradores.25
76 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

Condições
sociodemográficas

Políticas públicas
Cultura Autocuidado equânimes
(higiene corporal
e bucal)

Autonomia Conhecimento
Educação Renda

Dieta Dente
(açúcar)
Cárie
Formação dos
Consciência Saliva
profissionais
Gestão
pH Fluoretos da saúde
qualificada
adequada às
necessidades
Agentes antimicrobianos
Atitudes preventivas

Responsabilidade Biofilme

Acesso à Comportamento saudável Atenção


educação em (controle da dieta) primária
saúde bucal fortalecida
Fatores
do nível
macrossocial
Fatores do nível Acesso a serviços
mesoindividual odontológicos qualificados
(rede de atenção à saúde)
Fatores do nível
micromolecular

oo Figura 4.4
Fatores determinantes para o desenvolvimento e a progressão da cárie.
Fonte: Adaptada de Selwitz e colaboradores.26
o 77
Cárie 

oo Figura 4.5
A Diagnóstico clínico individual realizado em consultório particular
A com o auxílio do microscópio operatório. B Diagnóstico clínico para
levantamento epidemiológico: diagnóstico comunitário.

Método de diagnóstico clínico individual ser restaurada,28 tendo em vista que ela começa com a
dissolução do esmalte causada por ação bacteriana na su-
O diagnóstico individual deveria, além de levantar a
perfície do dente e mediada por um fluxo físico-químico
atividade atual da doença, incluindo a lesão cariosa pro-
de íons dissolvidos na presença do biofilme. Persistindo
priamente dita, avaliar o risco de o paciente desenvolver
os fatores que contribuem para o desenvolvimento da do-
cárie no futuro. Durante a investigação para o diagnósti- ença, a região subsuperficial do esmalte torna-se cada vez
co individual (Figura 4.6), é importante identificar os fa- mais porosa, culminando no desabamento da camada
tores biológicos atuantes diretamente no processo de de- aprismática e na consequente formação de cavidade.29
senvolvimento da cárie (biofilme, dieta, saliva, entre Anteriormente ao quadro clínico da lesão cariosa, a
outros), bem como ter uma visão ampliada dos fatores de qual demanda um tratamento curativo, o profissional já
risco (como renda, educação, conhecimento, atitudes, tem condições de atuar diretamente para conter e rever-
comportamentos, hábitos, escolaridade, cultura, contex- ter a doença quando há o diagnóstico precoce de ativida-
to de vida), os quais são responsáveis pela menor ou maior de da doença, como na presença de sítios de desminerali-
probabilidade de o indivíduo prosseguir com a doença ati- zação do esmalte dental em áreas de acúmulo de biofilme,
va e desenvolver outras lesões cariosas.27 apresentadas clinicamente como uma mancha branca
A anamnese, o exame clínico e a avaliação da dieta e sem brilho superficial (Figura 4.7) – essa é a primeira evi-
do fluxo salivar do indivíduo auxiliam no diagnóstico dência clínica da manifestação da lesão em esmalte.
dos fatores responsáveis pela perda mineral e, portanto, Como nesse estágio é possível reverter o quadro e remi-
no planejamento da prevenção contra ocorrências futu- neralizar a lesão, são fundamentais o aprimoramento dos
ras e no tratamento da doença presente. Isso normalmen- métodos convencionais e o desenvolvimento de novos
te envolve o controle da frequência da dieta cariogênica, métodos de diagnóstico.
o estímulo da secreção salivar, o uso racional de fluoreto As superfícies livres são de fácil visualização direta,
e a instrução de higiene bucal para controle do biofilme. porém o diagnóstico de lesões cariosas nas superfícies
O diferencial entre doença cárie e lesão cariosa deve oclusais e proximais é mais problemático e exige que se
estar nitidamente definido ao olhar clínico do cirurgião- utilizem métodos de diagnóstico complementares à ins-
-dentista, para que este possa instituir uma conduta ade- peção visual. Lesões mais profundas, atingindo a denti-
quada a cada caso. Sabe-se que essa doença está presente na, em geral, trazem menos dúvida durante o exame vi-
na cavidade bucal muito antes de haver uma cavidade a sual e normalmente podem ser detectadas em radiografias
78 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

oo Figura 4.6 oo Figura 4.7


Diagnóstico individual: identificação dos fatores biológicos (biofilme, Característica da lesão de mancha branca ativa: opaca e sem brilho,
dieta, saliva). observada sob magnificação (ampliada oito vezes).

interproximais. Embora existam diversos métodos de O diagnóstico precoce de lesões cariosas ainda é um
diagnóstico, nenhum deles é perfeito. desafio, principalmente quando o assunto é detectar le-
A limitação em se detectar os sinais mais precoces da sões incipientes em esmalte. Na superfície desmineraliza-
doença influencia a decisão clínica30 entre restaurar ou mo- da, a aplicação de jatos de ar promove a substituição da
nitorar o desenvolvimento das lesões. Por esse motivo, a água dos espaços intercristalinos pelo ar, evidenciando
combinação de métodos diagnósticos precisos, o conheci- uma opacidade clinicamente detectada como lesão de
mento atualizado de práticas efetivas baseadas em evidên- mancha branca. A opacidade, portanto, constitui uma
cias científicas, um bom julgamento clínico do profissional forma de avaliação da perda mineral do esmalte. A seca-
e o respeito às condições singulares dos pacientes frequen- gem do esmalte por um curto período de tempo, com a
temente podem resultar na detecção mais precisa do pro- observação de uma área opaca, implica maior perda mi-
cesso saúde-doença bucal,31,32 bem como na instauração das neral na medida em que há aumento da porosidade do
melhores práticas, atualmente caracterizadas como “boa esmalte. Da mesma forma, a secagem por um tempo mais
governança clínica”.33,34 prolongado, que resulta na visualização de uma área opa-
O diagnóstico de lesões cariosas tem sido tradicional- ca, compreende uma menor perda mineral, ao passo que
mente realizado por meio de exame clínico com sonda a presença de mancha branca visível por meio do esmalte
exploradora e espelho, auxiliado por radiografias. Ainda molhado (Figura 4.8) indica perda mineral avançada.29
hoje, apesar do avanço nos conhecimentos quanto à etio- Nas superfícies lisas livres, com os dentes limpos, se-
patogenia e controle da cárie, muitos profissionais utili- cos e bem iluminados, a inspeção visual é o método de
zam critérios diagnósticos utilizados no início do século escolha para a detecção de lesões cariosas. Depois dessa
passado, quando se supunha que o fato de a ponta do ex- identificação, o diagnóstico da atividade da lesão deve ser
plorador se prender em uma fissura indicava a presença de realizado considerando-se sua localização, aparência (co-
lesão cariosa. Atualmente, a validade do procedimento de loração) e consistência.
sondagem tem sido questionada,31 uma vez que a retenção Assim, tanto a limpeza e secagem das áreas suspeitas
da sonda pode depender de outros fatores que não a pre- de lesões incipientes como a iluminação adequada são
sença de lesão cariosa, como a dimensão da ponta do ex- manobras importantes para um diagnóstico clínico pre-
plorador, a pressão exercida durante a operação e a morfo- ciso da cárie de esmalte. Quando a cárie compromete a
logia da fissura. O uso da sonda exploradora, portanto, junção amelodentinária, espraia-se na superfície denti-
deveria ser restrito à remoção de placa ou outros detritos nária, solapando gradativamente o esmalte sobrejacente.
sobrejacentes (e, para isso, seria interessante o uso de um A morfologia invaginada da região tem o efeito de redu-
explorador com ponta romba), de modo a facilitar a inspe- zir o tamanho visível da lesão (Figura 4.9). Mesmo para
ção visual; à realização do exame tátil e da análise da tex- uma lesão estabelecida, o orifício aberto por meio do es-
tura do tecido dentário no fundo de cavidades (a fim de malte pode ser pequeno, e nem sempre é possível detectar
avaliar se a progressão da lesão é aguda ou crônica); e à uma descoloração visível através do esmalte. A literatura
verificação da integridade marginal de restaurações, fun- evidencia que as cáries ocultas são lesões de difícil diag-
cionando como um instrumento auxiliar ao exame visual, nóstico nos locais em que a camada superficial do esmal-
que deveria ser priorizado. te encontra-se intacta e a dentina subjacente está socava-
o 79
Cárie 

da em função do aumento da resistência do esmalte o exame clínico convencional não mostra aberturas nas
promovida pelo uso constante de fluoretos35 (Figura oclusais pela própria limitação visual. Dessa forma, tor-
4.10). Os pacientes portadores de lesões de cárie oculta na-se imprescindível lançar mão de métodos auxiliares
começam a reclamar de dor ao frio e ao comerem doce e para um diagnóstico definitivo.

oo Figura 4.8 oo Figura 4.9


Mancha branca com grande perda mineral, visível por meio do esmal- Lesão de cárie oclusal comprometendo a dentina. Nota-se a coloração
te molhado. acinzentada do esmalte sobrejacente.

A B

oo Figura 4.10
A Aspecto clínico de lesão de cárie oclusal oculta no elemento 46. B
Aspecto radiográfico evidenciando extenso comprometimento denti-
nário abaixo da superfície oclusal intacta. C Abertura cavitária apresen-
tando substrato dentinário amolecido e de coloração laranja/amarela-
da, característico de lesão ativa de cárie.
C Fonte: Imagens da sequência gentilmente cedidas pela Dra. Ana Ra-
quel Benetti.
80 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

Diagnóstico de lesões de cárie proximais radiação e melhora a visualização da imagem obtida, uma
vez que permite ajustes nos níveis de cor e contraste. Re-
Nas superfícies proximais, em especial nos dentes
centemente, foram introduzidos programas de análise de
posteriores, as lesões só são diagnosticadas clinicamente
imagem por meio de avaliação densitométrica da estrutura
quando já estão em estágio avançado, por provocarem al-
dentária, permitindo o diagnóstico de mínimas mudanças
teração de cor abaixo da crista marginal e o rompimento
no padrão de mineralização da lesão de cárie e auxiliando
desta (Figura 4.11). As radiografias interproximais são
na decisão de tratamento ou monitoramento de lesões pro-
um recurso importante para o diagnóstico precoce des-
sas lesões; porém, é importante lembrar que variações na ximais.37 Na abordagem minimamente invasiva, as radio-
técnica de tomada radiográfica, no processamento e na grafias são uma ferramenta importante para se monitorar
análise podem interferir no resultado final do diagnósti- a progressão de lesões cariosas restritas ao esmalte.
co. Vale ressaltar que a cárie proximal só é visível radio- Para auxiliar na visualização direta de lesões proxi-
graficamente quando se estende além da metade da es- mais, confirmando a presença ou não de cavidade, pode
pessura do esmalte (Figura 4.12) e a imagem radiográfica ser utilizado o método de separação dentária,38,39 que
evidencia lesão menor do que a apresentada clínica e his- consiste no afastamento temporário promovido pelos se-
tologicamente. Por sua vez, a imagem radiolúcida nem paradores mecânicos ou elásticos ortodônticos inseridos
sempre corresponde à presença de cavidade. no espaço interdentário de 24 a 48 horas antes do exame
O método radiográfico consegue detectar pequenas (Figura 4.13).
lesões proximais confinadas ao esmalte, identificar lesões A transiluminação dos tecidos dentários com suspeita
oclusais ocultas em dentina, acompanhar a evolução da de lesão cariosa, conhecida como transiluminação por fi-
lesão cariosa com o passar do tempo e fornecer informa- bra óptica (Foti), também pode ser utilizada para a identi-
ções adicionais, como a condição do septo interdentário e ficação de lesões proximais (Figura 4.14). O exame com o
das margens da restauração. Na superfície oclusal, a su- Foti é feito por meio de luz branca intensa (150 W de po-
perposição das vertentes das cúspides vestibular e lingual tência) transmitida ao longo de fibras de vidro e emitida
sobre a fissura dificulta a visualização de lesões incipien- em uma ponta de 0,5 milímetros de diâmetro. Trata-se de
tes de esmalte. Assim, muitas vezes o diagnóstico só é um exame simples, não invasivo, confortável para o pa-
possível quando a lesão já se disseminou na dentina. ciente e de grande utilidade em estudos epidemiológicos.40
Além das radiografias interproximais, existem outros A fluorescência a laser também tem sido utilizada no
métodos de formação de imagem para diagnóstico de cá- diagnóstico e monitoramento de lesões incipientes, e o
ries, como as tomografias pela técnica 3D e os sistemas aperfeiçoamento dessa tecnologia tem proporcionado
computadorizados capazes de digitalizar a imagem da ra- diagnósticos cada vez mais precisos, prevenindo, assim, a
diografia, ampliando a capacidade de diagnóstico pela intervenção desnecessária. Como o aparelho oferece re-
possibilidade de manipulação da imagem em um sistema gistros numéricos, pode ser adotado para quantificar a
de alta resolução. O exame das radiografias digitalizadas, atividade de cárie com o passar do tempo. Entretanto,
embora tenha resultado em maior detecção de cáries, apre- têm havido relatos de resultados contrários a esse méto-
senta um número de resultados falso-positivos elevado.36 do, que ora se mostra superior,41 ora se mostra equivalen-
Por sua vez, a radiografia digital diminui a quantidade de te aos métodos visual ou radiográfico.42

oo Figura 4.11 oo Figura 4.12


Lesões de cárie proximais nos elementos 13 (distal), 14, 22 e 24 Radiografia interproximal apresentando lesões de cárie proximais em
(mesial), evidenciando alteração da coloração das cristas marginais. diferentes profundidades.
o 81
Cárie 

A B

oo Figura 4.13
A Separação dentária por meio de elástico inserido no espaço interdentário. B Visualização direta da superfície proximal do elemento 16, após
separação dentária temporária.
Fonte: Imagens da sequência gentilmente cedidas pela Dra. Ana Raquel Benetti.

A B

oo Figura 4.14
A Uso da transluminação por fibra óptica para o diagnóstico de cárie interproximal. B Radiografia interproximal confirmando o diagnóstico de
cárie nas superfícies interproximais examinadas pelo FOTI.
Fonte: Imagens da sequência gentilmente cedidas pela Dra. Ana Raquel Benetti.

Considerando que o método visual ainda é um proce-


dimento efetivo no diagnóstico de cárie, a utilização do
microscópio torna-se uma ferramenta auxiliar interessan-
te,43 uma vez que possibilita aumentos gradativos de três a
vinte vezes, dependendo da necessidade do operador, pro-
porcionando excelente visualização de detalhes. Isso possi-
bilita o diagnóstico precoce de trincas, lesões cariosas e
desadaptações de restaurações existentes (Figura 4.15).

oo Figura 4.15
Aspecto de uma superfície oclusal sob magnificação microscópica
(aumento de 12,5 ×).
Fonte: Imagem gentilmente cedida pelo especialista Afonso Henrique
Maryssael de Campos.
82 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

Diagnóstico de lesões de cárie oclusais


O diagnóstico precoce de lesões oclusais é problemá-
tico em função das características anatômicas dessa su-
perfície. Nas cicatrículas e fissuras, o processo carioso se
inicia com a formação de lesões de mancha branca bila-
terais nas paredes laterais da fissura, e isso não é facil-
mente visualizado. Nos estágios iniciais da doença, o
processo de desmineralização ocorre na subsuperfície
do esmalte, permanecendo muitas vezes despercebido
até que a lesão evolua, desmoronando o esmalte superfi-
cial e formando uma cavidade. O uso da sonda explora-
dora no diagnóstico de lesões cariosas pode induzir a
erros, pois o instrumento pode se prender em uma fissu-
ra, mesmo que esta esteja livre de cárie. Contudo, uma
fissura onde a sonda não se prende pode apresentar si- oo Figura 4.16
nais histológicos da formação inicial de uma lesão. As- Mancha branca opaca ao redor da cicatrícula, sugestiva de presença
sim, a sonda pode ser empregada para detectar a consis- de cárie ativa.
tência do tecido no fundo da cavidade, mas o diagnóstico
precoce deve basear-se mais no exame visual do que na
exploração tátil com esse instrumento.
Na inspeção visual, a presença de mancha branca
opaca ao redor da fissura sugere a presença de cárie ativa
(Figura 4.16). Por outro lado, a pigmentação da fissura
pode ou não ser indicativa de lesão cariosa (Figura 4.17),
uma vez que em pacientes de baixo risco à cárie a pig-
mentação nessa área pode resultar da mineralização pro-
gressiva da placa bacteriana nessa região (selamento bio-
lógico). Daí a importância da radiografia interproximal
como recurso auxiliar de diagnóstico, a fim de confirmar
a presença de cárie oclusal com envolvimento dentinário.
Os métodos de digitalização radiográfica têm se mostra-
do eficazes também para a superfície oclusal, pois permi-
tem melhor estimação da profundidade da lesão e arma-
zenamento das imagens sem perda de qualidade.
Apesar do surgimento de novos métodos de diagnós- oo Figura 4.17
tico da cárie, a inspeção visual continua como primeira Fissura pigmentada não indicativa de lesão cariosa – selamento bioló-
opção, sendo auxiliada pelos demais métodos para a ob- gico –, observada sob magnificação (12,5 ×).
tenção de um diagnóstico mais seguro. No caso de lesões Fonte: Imagem gentilmente cedida pelo especialista Afonso Henrique
questionáveis, existem duas alternativas: o monitora- Maryssael de Campos.
mento da superfície que respeita os preceitos da Odonto-
logia minimamente invasiva; ou a invasão das fissuras
para a confirmação do diagnóstico, o que inevitavelmen- Método de diagnóstico comunitário
te resulta em procedimento restaurador e, portanto, de- O método epidemiológico é a ferramenta que auxilia
veria ser evitado. O acompanhamento definirá a necessi- na coleta dos dados necessários para o conhecimento dos
dade ou não da realização do preparo cavitário e da problemas de saúde e suas implicações. Além disso, per-
restauração, dependendo da evolução da suposta lesão. mite a avaliação da efetividade de intervenções já realiza-
Historicamente, os cirurgiões-dentistas têm questiona- das em grupos populacionais e coletividades, bem como
do sua habilidade de preservar as estruturas dentárias propicia conhecimentos seguros para planejar e progra-
em virtude do conhecimento incompleto do processo da mar novas intervenções coletivas.
doença cárie. A problemática do diagnóstico dessa doen- Os levantamentos epidemiológicos sobre cárie realiza-
ça está relacionada a seus estágios iniciais e à determina- dos em âmbito nacional têm utilizado a metodologia preco-
ção da estabilidade ou progressão da lesão.30 nizada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), que
o 83
Cárie 

consiste no exame clínico visual-tátil com a utilização de


espelho e sonda OMS-IPC ou de uma sonda de ponta romba
para remoção de biofilme dentário e de restos de alimentos.
Esse procedimento é realizado sob iluminação natural em
virtude de apresentar uma melhor relação custo-benefício,
simplicidade e rapidez de execução44 (Figura 4.18).
Entretanto, entre os critérios de diagnóstico de cárie, os
dentes com lesões iniciais de mancha branca em esmalte não
são incluídos nessa avaliação, provavelmente subestimando
o número de dentes e de indivíduos com atividade de doen-
ça. A partir do entendimento da doença cárie como um pro-
cesso dinâmico, o diagnóstico precoce de seus sinais – nesse
caso, a lesão de mancha branca – levaria a uma abordagem e
a um planejamento de ações mais minuciosas, centrados na
prevenção e/ou redução do risco e da atividade da doença,
mas tal detalhamento (com provável aumento de sensibili-
dade) implicaria custos operacionais e impacto epidemioló- oo Figura 4.18
gico (efetivo) insuficientemente dimensionados internacio- Diagnóstico comunitário: exame clínico no ambiente escolar.
nalmente. Mas há propostas de critérios diagnósticos mais
sensíveis para a doença cárie, como o critério OMS + lesões
iniciais não cavitadas45 ou o International Caries Detection (fala, mastigação, estética) e o desenvolvimento da autono-
and Assessment System II (ICDAS II).46 mia do indivíduo para que este possa cuidar da sua própria
Para aplicar-se o ICDAS II em levantamentos epide- saúde geral e bucal. O plano de tratamento é uma lista or-
miológicos e comparar os resultados em estudos que uti- denada de procedimentos que visam a solucionar os pro-
lizam esse critério, é necessário que o exame clínico seja blemas clínicos dos pacientes, atendendo, assim, às suas
realizado com boa iluminação e que os dentes estejam lim- necessidades e expectativas. O Quadro 4.2, proposto por
pos e sejam secos com ar comprimido, pois variações nas Tortamano e colaboradores47 e modificado pela Comissão
condições ideais de avaliação comprometem a sensibilida- Permanente de Avaliação da Clínica Ampliada (COPACA)
de do exame. Por exemplo, na ausência de ar comprimido, da Universidade Estadual de Maringá, apresenta um guia
muitas lesões classificadas pelo código 1 não seriam omiti- para planejamento integrado individual. A proposta é tra-
das pelo fato de não terem sido detectadas. Assim, sugere- çar um planejamento integrado que compreende três fases:
-se que, na ausência de ar comprimido, sejam utilizados preparatória; restauradora; e de manutenção e controle.
códigos em letra ou que seja escolhida outra metodologia, Analisando o Quadro 4.2 verifica-se que a instrução
visto que esta dependerá de fatores locais para a definição de higiene bucal, o aconselhamento sobre a dieta e a dis-
do modelo mais adequado para cada situação e, também, ponibilidade de fluoreto no meio bucal devem ser os pri-
da população-alvo, como recursos físicos, financeiros e meiros passos na abordagem da cárie durante a fase pre-
humanos disponíveis, objetivos do levantamento, preva-
paratória. No paciente com alta atividade de cárie,
lência da doença na população, entre outros.46
enquanto são instituídas medidas preventivas de controle
Na última década, os levantamentos epidemiológicos
e reversão da atividade cariogênica, o cimento de ionô-
buscam responder às abordagens socialmente mais am-
mero de vidro (CIV) funciona como material restaurador
plas, unindo-se às Ciências Sociais e às metodologias
qualitativas, além das disciplinas clínicas.21 Essa aproxi- temporário (ou mesmo definitivo, dependendo do mane-
mação busca sustentação teórica em modelos que consi- jo proposto), reduzindo os sítios retentivos de bactérias
deram a determinação social das doenças e a utilização cariogênicas e, ao mesmo tempo, liberando fluoretos que
de recursos analíticos multivariados, e as pesquisas resul- atuarão diretamente no processo de desmineralização ×
tantes já estão incluindo novos desafios na agenda dos remineralização da estrutura dentária adjacente ao mate-
gestores de saúde bucal e deverão contribuir para a dimi- rial restaurador48 (Figura 4.19).
nuição das iniquidades nessa área. Além do vedamento temporário das cavidades de cá-
rie, a etapa de adequação do meio compreende manobras
PLANEJAMENTO PREVENTIVO E RESTAURADOR como extração de raízes ou dentes condenados, trata-
mento endodôntico de dentes com comprometimento
Planejamento clínico individual pulpar e regularização e polimento de restaurações com
O planejamento individual tem como metas a limita- excessos, a fim de reduzir os sítios retentivos e propiciar
ção dos danos da doença, o restabelecimento das funções meios para a higienização e o controle da infecção.
84 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

oo Quadro 4.2
Guia para o planejamento odontológico integrado individual
Fases Objetivos gerais Objetivos específicos
– Controlar a dor e infecções agudas.
Resolução das urgências – Tratar traumatismos.
– Devolver a estética.
– Diminuir a carga de microrganismos.
– Controlar a formação do biofilme.
– Instruir sobre higiene bucal.
– Selar lesões ativas de cárie.
Adequação do meio bucal – Realizar procedimentos básicos em Periodontia (raspagem e alisamento do corono
radicular).
Fase I: – Controlar a dieta.
preparatória – Indicar o uso de fluoretos e/ou outros agentes químicos.
– Selar cicatrículas e fissuras.
Avaliação do nível de saúde – Observar os resultados obtidos.
Periodontia – Realizar cirurgias periodontais.
– Realizar exodontias, remoção de dentes inclusos/impactados, cirurgias
Cirurgia
pré-protéticas (regularizações de rebordo, frenectomias etc.).
– Realizar o tratamento de polpa viva e/ou polpa morta.
Endodontia
– Realizar cirurgias parendodônticas.
Avaliação do nível de saúde – Observar os resultados obtidos.
Dentística – Realizar restaurações definitivas (diretas e indiretas).
Ortodontia – Realizar tratamento ortodôntico ou pequenas movimentações dentárias.
Fase II:
reabilitação – Avaliar a oclusão.
Prótese
– Confeccionar coras unitárias, próteses fixas, removíveis e totais, placas de mordida.
Avaliação do nível de saúde – Observar os resultados obtidos.
– Realizar consultas periódicas de acordo com a classificação de risco.
– Realizar exame clínico e/ou complementar(es).
Fase III:
Manutenção – Realizar controle da higiene.
manutenção
– Realizar profilaxia.
– Indicar o uso de fluoretos e/ou outros agentes químicos.
Fonte: Adaptado de Tortamano e colaboradores.47

A B

oo Figura 4.19
A Lesões de cárie com exposição de dentina e perda de continuidade do esmalte. B Restaurações temporárias com cimento de ionômero de
vidro.
o 85
Cárie 

Nos procedimentos de adequação do meio bucal, a re- esse sistema favorece a aplicação da solução condiciona-
moção de tecido cariado pode ser parcial, limitando-se à dora na face afetada e, após a lavagem, permite acoplar a
extração da dentina infectada, mais superficial e necróti- seringa contendo a resina fluida para o selamento da le-
ca, conservando-se a dentina mais interna, afetada, po- são cárie interproximal. In vitro, a resina fluida sem sol-
rém com capacidade de reestruturação. Essa remoção do vente a base de trietileno glicol dimetacrilato (TEGDMA)
tecido pode ser feita somente com instrumentos manuais demonstrou maior poder de penetração na lesão de man-
ou, eventualmente, com auxílio de instrumentos rotató- cha branca proximal não cavitada.53 Os dados clínicos
rios, e o principal critério utilizado para essa diferencia- mostram que essa nova técnica complementa as opções
ção é a dureza do tecido e sua resistência à remoção com de tratamento para a cárie interproximal existentes por
instrumentos cortantes manuais. Enquanto o selamento retardar a necessidade restauradora, reduzindo o gap en-
marginal se mantiver, ou seja, enquanto não houver mi- tre as opções de tratamento não invasivo e invasivo.54
croinfiltração, haverá a possibilidade de paralisação do O processo de desmineralização versus remineraliza-
processo carioso na dentina subjacente e, possivelmente, ção (des × re) também ocorre na face oclusal e, portanto,
um aumento do seu conteúdo mineral.49 pode ser reequilibrado com o devido tratamento. Medi-
No caso de restaurações temporárias com CIV, estas das de controle específico da placa nessa área e fluortera-
devem permanecer vedando as cavidades durante toda a pia intensiva podem reduzir a atividade cariosa local55
etapa inicial do tratamento odontológico enquanto o pa- (Figura 4.20). Rotineiramente, pequenas manchas nas
ciente estiver sendo motivado quanto às mudanças de fissuras por impregnação de corantes ou pela reminerali-
comportamento para reversão do quadro clínico de risco à zação do esmalte (selamento biológico) são consideradas
cárie. Somente após a remineralização das lesões de man- cáries e restauradas; entretanto, se o profissional adotasse
cha branca nas margens das cavidades, o controle efetivo uma postura de preservação e controle, teria a oportuni-
da placa bacteriana pelo paciente e a restrição da frequên- dade de reduzir significantemente o número de superfí-
cia de consumo de sacarose, é que o profissional deverá cies oclusais restauradas desnecessariamente.
intervir novamente nas cavidades, removendo completa- Os selantes de cicatrículas e fissuras são considerados
mente o tecido cariado e substituindo as restaurações tem- um tratamento seguro e efetivo na prevenção de cáries
porárias por outro material, como resina composta. oclusais. Contudo, deveriam ser vistos como um adjunto
O CIV deve ser utilizado não apenas para o preenchi- a um programa de promoção de saúde bucal que inclui a
mento de cavidades, mas também no selamento de fissu- fluorterapia e a diminuição da frequência de ingestão de
ras adjacentes. É mais difícil remineralizar essas regiões, sacarose. Além disso, o selamento indiscriminado de to-
no entanto a invasão de área tão nobre da estrutura den- das as fissuras não é justificável do ponto de vista econô-
tária diante de uma lesão incipiente (limitada ao esmalte) mico e do atual entendimento da doença. A literatura tem
não pode mais ser justificada. Além disso, a etapa restau- demonstrado que existe uma maior tendência à ocorrên-
radora só deverá ocorrer quando forem tratados os fato- cia de cáries oclusais durante o período eruptivo dos den-
res etiológicos da doença. tes.56 Assim, um material para selamento de cicatrículas e
É interessante ressaltar que a decisão de restaurar traz
algum risco para o paciente e, como já demonstrado, o
dano iatrogênico é frequente (de 64 a 100%) durante o
preparo de cavidades em superfícies proximais.50 Além
disso, nem todas as lesões detectadas radiograficamente,
principalmente as confinadas ao esmalte, estão cavita-
das;51 e, para aquelas que não estão, a promoção de saúde
por meio de métodos não invasivos seria o tratamento
mais adequado, e não o procedimento restaurador. Ade-
mais, o monitoramento radiográfico periódico deve ser
realizado. Dentro do conceito de mínima intervenção,
recentemente vem sendo estudada a infiltração com ade-
sivo (selamento) de lesões de cárie interproximais não
cavitadas como alternativa à abordagem restauradora,
uma vez que isso inibe a progressão da cárie.52
O sistema ICON (DMG) – que se baseia em um kit
com um dispositivo na forma de tela permeável que é in-
serido na área interproximal após a separação dentária oo Figura 4.20
prévia – foi lançado comercialmente com o intuito de fa- Processo de remineralização na área de cicatrículas e fissuras obser-
vorecer a aplicação clínica dessa técnica. Inicialmente, vado sob magnificação (12,5 ×).
86 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

A B

oo Figura 4.21
A Dente 46 em erupção, com área de cicatrículas e fissuras apresentando hipoplasia de esmalte. B Dente 46 selado com cimento de ionôme-
ro de vidro.
Fonte: Imagens da sequência gentilmente cedidas pela Dra. Maria Gisette Arias Provenzano.

fissuras deve conseguir proteger mecanicamente a super-


fície oclusal durante o irrompimento dentário, bem como
fornecer íons flúor para a superfície dentária adjacente,
favorecendo o processo de maturação pós-eruptiva do es-
malte. Por preencherem esses requisitos, os CIVs são os
materiais de escolha (Figura 4.21). Além disso, por apre-
sentarem menor resistência à abrasão que os selantes re-
sinosos, na medida em que os dentes atingem o plano
oclusal e recebem os esforços mastigatórios com maior
intensidade, os selantes ionoméricos vão sendo removi-
dos, deixando a superfície oclusal intacta e mais resisten-
te à desmineralização.57,58
Atualmente, a Odontologia minimamente invasiva
compreende a preservação e a manutenção da saúde bu-
cal por meio do acompanhamento periódico do paciente,
a fim de avaliar o risco de cárie e realizar o diagnóstico de oo Figura 4.22
doenças crônicas, bem como a intervenção mínima, caso Implementação de ações coletivas de educação visando à melhora da
seja necessário o tratamento restaurador. Um dos pontos saúde da população.
altos da Odontologia minimamente invasiva é o compro-
metimento do paciente na abordagem orientada para a
promoção de saúde bucal, que assume a responsabilidade riais. Em muitos contextos, essas ações são organizadas
dos cuidados diários de dieta e higiene bucal, fundamen- com base em uma rede de atenção primária (no Brasil,
tais para a preservação e a manutenção da sua dentição.59 com forte orientação recente para a Estratégia de Saúde
da Família), com a definição de metas anuais avaliadas
Planejamento das ações coletivas com base nas mudanças no estado de saúde da popula-
Diferença entre o planejamento individual ção60 (Figura 4.22).
O planejamento deve criar a possibilidade de se com-
e coletivo
preender a realidade, os principais problemas e as neces-
Enquanto o planejamento clínico individual tem sidades da população, e, para tanto, é fundamental plane-
como plano de ação a prevenção e o tratamento/reabilita- jar com base na epidemiologia, ou seja, com dados da
ção, com acompanhamento clínico visando à melhora e realidade populacional. Dessa forma, o planejamento
ao controle da doença, o planejamento das ações coletivas clínico individual geralmente envolve uma equipe multi-
envolve programas de saúde prioritariamente interseto- profissional preparada para resolver os problemas do pa-
o 87
Cárie 

ciente, ao passo que o planejamento coletivo demanda blemas de saúde são complexos, interdisciplinares e exi-
uma equipe multiprofissional que envolve gestores (coor- gem ações intersetoriais. Portanto, é muito importante
denadores nacionais, estaduais, municipais, regionais de que cada profissional dê sua contribuição, articulando
saúde, diretores de Unidades Básicas de Saúde, líderes de suas ações a uma dimensão maior, tendo em vista que em
equipes), trabalhadores da saúde e comunidade. Essa uma equipe ocorre a potencialização dos talentos e, con-
equipe será responsável por estabelecer alianças interse- sequentemente, o impacto é maior se comparado à soma
toriais e deverá estar comprometida com a gestão do tra- das contribuições dos membros isoladamente.
balho, a qual estabelecerá as ações que melhorarão o ní-
vel de saúde da população. Gestão em saúde bucal como ferramenta
A Figura 4.23 ilustra a dimensão da atuação profissio- básica para o planejamento coletivo
nal, desde o nível micro até o macro. No centro da espi- Desde a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) hou-
ral, está situado o dente (dimensão micro), que faz parte ve enormes avanços legislativos, em investimento estrutu-
de um indivíduo que tem uma história, um contexto de rais e no desenvolvimento de ações no que diz respeito à
vida, faz parte de uma família que vive em uma comuni- atenção à saúde da população brasileira. Entretanto, ainda
dade de um município, com características sociodemo- persistem inúmeros problemas de ordem gerencial e assis-
gráficas, culturais e políticas próprias (dimensão macro). tencial que repercutem negativamente sobre a qualidade
Deve-se considerar que, para qualquer planejamento, da atenção à saúde. Nesse cenário, a gestão tem papel pri-
seja ele individual ou coletivo, é importante levar em mordial para o equilíbrio do sistema de saúde, uma vez que
conta esse contexto, pois o nível de uma doença está in- garante sustentabilidade de respostas às complexas de-
terligado a inúmeros outros fatores e só será controlado mandas da população. Um dos grandes desafios para a efe-
na medida em que houver a compreensão de que os pro- tivação dos princípios constitucionais do SUS no nosso

(2) (2)
(1)
1
(1) 2

3 4 5 6 7

8 9 10 11 12 13 14

15

(5)

(4)

(3)

(3)

(3)

oo Figura 4.23
Dimensão da atuação profissional, desde o nível micro até o macro.
Fonte: (1) Fotos cedidas pelos autores deste capítulo. (2) Ilustrações de Vagner Coelho. (3) Imagens extraídas de Guia Geográfico© – Mapas (<http://www.
guiageo-mapas.com>); (4) Banco de imagens (<http://www.sxc.hu/>); e (5) Google Maps – ©2013 (<https://maps.google.com.br/maps?hl=pt-BR>).
88 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

país é o preparo de pessoas capacitadas para planejar ações condições crônicas em virtude da maior exposição aos fatores
coletivas e propor políticas de saúde bucal baseadas em de risco e, nesse contexto, podemos incluir a cárie, que tem
evidências, definindo prioridades a partir de um diagnós- mutilado a população brasileira ao longo dos anos, gerando
tico adequado, e que também consigam integrar saberes alto custo social e prejuízo para a qualidade de vida. Entre-
técnicos e práticos em um trabalho em equipe com perfil tanto, o atual sistema de atenção não tem dado respostas a
de liderança e habilidade de articulação política. essa realidade por ser fragmentado e organizado por compo-
A gestão em saúde bucal tem a sua abrangência em nentes isolados que não se comunicam, o que resulta em bai-
três principais eixos: xa resolutividade para os problemas de saúde. Dessa maneira,
• Gestão estrutural: estrutura física e logística de infor- o modelamento das redes de atenção tem possibilitado uma
mações (sistemas de informação). nova abordagem para a estruturação e operacionalização dos
• Gestão do cuidado: construção das redes de atenção à serviços de saúde de determinado bairro, articulado a um
saúde, que incluem o controle social (população em município ou ao estado para dar respostas condizentes com
geral), os serviços dos profissionais do SUS e as insti- os problemas da atualidade e obter resultados sanitários e
tuições de ensino (universidades). econômicos favoráveis. O Quadro 4.3 apresenta as diferenças
• Gestão do trabalho: pessoas, trabalho em equipe, edu- entre o sistema fragmentado, atualmente reproduzido na
cação permanente em saúde e gestão participativa. grande maioria dos municípios do país, e a rede de atenção à
saúde, um novo modelo que pode levar a melhores índices de
Considerando o escopo deste capítulo na abordagem saúde da população, de maneira eficaz e sustentável.
da doença cárie, será dada ênfase à gestão do cuidado em
saúde bucal. Métodos coletivos de prevenção da cárie
Fluoretação das águas de abastecimento
Papel da promoção da saúde
Do ponto de vista da promoção da saúde e da preven-
A promoção da saúde bucal está inserida em um concei- ção da cárie, a utilização do fluoreto na água de abasteci-
to amplo de saúde que transcende a dimensão meramente mento público, por meio da Lei Federal n. 6.050, de 24 de
técnica do setor odontológico, integrando-a às demais práti- maio de 1974, regulamentada pelo Decreto n. 76.872, de
cas da saúde coletiva. Isso significa construir políticas públi- dezembro de 1975, é obrigatória onde exista Estação de
cas saudáveis, desenvolver estratégias direcionadas a todas Tratamento de Água. Essa medida tem sido de extrema
as pessoas que garantam, por exemplo, o acesso à água tra- importância na redução dos índices de cárie ao longo dos
tada e fluoretada e a universalização do uso de dentifrício anos em muitos países.65,66
fluoretado e escova dental, e também assegurar a disponibi- A fluoretação apresenta a melhor relação custo-bene-
lidade de cuidados odontológicos apropriados. fício verificada entre todas as atividades específicas da
Há décadas, já se sabe que os principais determinan- prática odontológica. O custo acumulado de 18 anos de
tes de saúde e as intervenções que apresentam contribui- implantação do sistema de fluoretação no Município de
ção potencial em saúde estão relacionados ao estilo de São Paulo, no período de 1985-2003, foi de R$ 1,44 (US$
vida (43%), à biologia humana (27%), ao meio ambiente 0,97) per capita.67 Manter um indivíduo beneficiado pela
(19%) e à atenção médica (11%).61 Mais recentemente, tais fluoretação da água ao longo de toda a sua vida custa o
conhecimentos estão sendo aprofundados e recebendo equivalente a uma única restauração dentária. Além dis-
relevantes aportes derivados de estudos robustos.62,63 so, a Portaria n. 22, de 20/12/1989,68 da Secretaria Nacio-
Portanto, como promover saúde envolve fatores subja- nal de Vigilância Sanitária, regulamenta a concentração
centes não direcionados apenas à abordagem biomédica, de fluoreto aos dentifrícios e enxaguatórios. Pode-se afir-
mas sim aos determinantes sociais que envolvem a saúde mar que a combinação da adição de fluoreto às águas de
de modo geral,23 inverter a lógica da atenção focada atual- abastecimento e aos dentifrícios está entre as medidas
mente apenas na doença parece ser o caminho mais viável. que mais têm contribuído para o declínio na prevalência
Promover saúde diminui a necessidade da atenção médica e gravidade da cárie no país.69
em aproximadamente 90%, e isso reflete positivamente na
qualidade de vida e oferece suporte para a sua manutenção, Escovação dental supervisionada com dentifrícios
além de ter grande impacto sobre o controle de doenças.61,64 fluoretados
Realizar ações de escovação dental supervisionada é
Construção das redes de atenção à saúde
uma forma de consolidar o bom hábito de saúde bucal e
Atualmente, o mundo passa por diversas mudanças (de- levar fluoreto constantemente à cavidade bucal (Figura
mográficas, nos padrões de consumo e estilo de vida, e urba- 4.24). Indica-se que, em ações coletivas, essa atividade seja
nização acelerada). Nesse cenário, as taxas de fecundidade feita com supervisão direta de profissional da área de saú-
diminuem, as populações envelhecem e, ao mesmo tempo, a de. A frequência da realização da escovação dental super-
expectativa de vida aumenta. Mas aumentam também as visionada direta pode ser semestral, quadrimestral ou tri-
o 89
Cárie 

oo Quadro 4.3
Características diferenciais dos sistemas fragmentados e das redes de atenção à saúde
Características Sistema fragmentado Rede de atenção à saúde
População adscrita dividida por subpopulações de risco e
População Indivíduos isoladamente.
sob responsabilidade da rede.
Paciente que recebe tratamento dos profissionais
Sujeito Agente corresponsável pela própria saúde.
de saúde.
Nas condições agudas e crônicas, por meio de uma rede
Nas condições agudas (urgências), por meio de
Foco integrada de pontos de atenção à saúde (UBS, CEO,
unidades de saúde.
domicílio, hospitais etc.).
Promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras e
Ênfase das
Curativas e reabilitadoras. reabilitadoras sobre os determinantes sociais da saúde, os
intervenções
fatores de risco e as doenças.
Planejamento da oferta, definido pelos interesses Planejamento da demanda, definido pelas necessidades
Planejamento
dos prestadores e baseado em séries históricas. de saúde da população adscrita.
Na relação entre equipes multiprofissionais e os usuários
Ênfase do cuidado Nos profissionais de saúde.
e suas famílias, com ênfase no autocuidado orientado.
Participação social Participação social passiva. Participação social ativa por meio de conselhos de saúde.
Fonte: Adaptado de Mendes.70

mestral,71 mas, preferencialmente, mensal, para que se Indica-se o ATR para indivíduos que possuam limita-
tenha um resultado positivo em termos de educação e mu- ção ou dificuldade de acesso à assistência odontológica,
dança de hábitos. A Portaria n. 3.840, de 7 de dezembro de ou seja, locais sem infraestrutura convencional (equipo
2010,72 incluiu a saúde bucal no Monitoramento e Avalia- odontológico), pacientes acamados ou hospitalizados,
ção do Pacto pela Saúde, indicam a meta de 3% de cobertu- crianças pouco colaboradoras e pacientes geriátricos (Fi-
ra da população com a ação coletiva de escovação dental gura 4.25). O ART se apoia na filosofia contemporânea de
supervisionada para prevenir a cárie e a doença periodon- prevenção máxima e preparo cavitário mínimo.49 É uma
tal. Essa medida é valorosa, pois aponta a consonância das técnica de restauração definitiva e, diferente das situa-
medidas públicas ao paradigma da promoção da saúde. ções de adequação do meio bucal onde as restaurações
são realizadas provisoriamente, seus objetivos principais
Restaurações ART como estratégia de promoção de
são evitar extrações dentárias e bloquear a progressão da
saúde bucal
cárie. A técnica de confecção da restauração é muito se-
Um desdobramento da técnica de adequação do meio melhante à empregada em restaurações temporárias; no
é o tratamento restaurador atraumático (ART), que foi entanto, quando o enfoque for restaurador definitivo, ge-
apresentado à comunidade científica em 7 de abril de ralmente se lança mão apenas dos instrumentos manuais
1994, no início do ano devotado à saúde bucal. para o preparo cavitário.

oo Figura 4.24
Atendimento coletivo para a realização do tratamento restaurador
atraumático (ART).
90 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

Nesse sentido, o ART73 representa um tratamento Monitoramento e avaliação da atenção


odontológico de longo alcance social e pode servir como
No planejamento das ações coletivas, deve-se pensar
estratégia para promoção de saúde bucal, por exemplo,
em todo o processo saúde-doença, com uma visão socioe-
supondo um município que apresente uma relação pro-
cológica dos determinantes da doença e a partir das ferra-
fissional/paciente muito alta e o serviço público não este-
mentas disponíveis (aspectos políticos, econômicos, his-
ja conseguindo dar conta das necessidades assistenciais
tóricos, sociais, ecológicos e biológicos – por exemplo,
em saúde bucal da população. Prioritariamente, o cirur-
contexto e história da comunidade, dados epidemiológi-
gião-dentista responsável poderia fazer uma classificação
cos, serviços disponíveis, potencialidades, controle social
de risco dessa população e realizar restaurações de ART.
etc.), traçar as metas de saúde para aquela comunidade. É
Como a longevidade dessas restaurações é igual ou supe-
necessário que todas as práticas sejam monitoradas e
rior às restaurações equivalentes de amálgama por até 6,3
avaliadas de modo que subsidiem mudanças de maneira
anos e é local-dependente,74 até que o profissional consiga
contínua e sejam propostas melhorias e ajustes no plane-
realizar o tratamento restaurador completo, o tratamento
jamento das ações de saúde.
pela técnica do ART serviria como medida promotora de
Na área da saúde, a avaliação serve como instrumento
saúde para a população. de gestores e pesquisadores para investigar as práticas e
Enxaguatórios (bochechos) bucais planejar novas ações. Contandriopoulos e colaboradores76
consideram a avaliação um julgamento sobre uma inter-
O bochecho pode ser considerado um meio de reper- venção com o objetivo de auxiliar na tomada de decisões.
cussão coletiva do uso de flúor. Nesse caso, uma solução Enquanto a avaliação está relacionada ao julgamento so-
concentrada, normalmente de fluoreto de sódio (NaF a bre os serviços em saúde, o monitoramento corresponde
0,2%), pode ser recomendada para bochechos semanais ao acompanhamento sobre características desses servi-
ou quinzenais. No entanto, é importante ressaltar que ços. Dessa forma, o monitoramento pode fornecer infor-
essa recomendação é válida para populações nas quais se mações necessárias à realização de uma avaliação, o que
constate uma das seguintes situações: baixa exposição a significa, em parte, uma avaliação a longo prazo.77 O Mi-
dentifrícios fluoretados ou água fluoretada; altos níveis nistério da Saúde, objetivando orientar o processo de
de doenças cárie; ou, ainda, reincremento na ocorrência avaliação e monitoramento da atenção básica no âmbito
da doença.71 do SUS, formulou a proposta de desenvolvimento de con-
tratos de gestão entre as secretarias estaduais e munici-
Educação em saúde bucal
pais de saúde e o Ministério da Saúde.
O objetivo da educação em saúde é desenvolver nas Nesse contexto, a implementação de medidas de ava-
pessoas o senso de responsabilidade pela sua própria saú- liação e monitoramento das ações de saúde bucal realiza-
de e pela saúde da comunidade a qual pertençam, bem das em espaços coletivos é fundamental para ressignifi-
como a capacidade de participar da vida comunitária de car as práticas, considerando que delas resultam as metas
maneira construtiva. Dessa maneira, a interação indivi- pactuadas e as mudanças almejadas para a melhoria das
dual e/ou coletiva pode fazer parte das ações de educação condições de saúde bucal da população.
em saúde, em diversos momentos do ciclo de vida, em
diferentes locais e de diferentes formas. Poucos trabalhos Formação dos profissionais para uma visão
têm sido realizados neste aspecto, pois o processo de mu- ampliada sobre saúde geral e bucal
dança comportamental é muito complexo e lento, e é di- A atuação dos profissionais da saúde vai muito além
fícil comprovar a eficácia da educação em saúde, sobretu- do domínio técnico-científico e se estende a aspectos de
do quando realizada com métodos tradicionais e de cidadania e participação na construção de um sistema
modo individualizado.75 de saúde que consiga responder localmente às deman-
Entretanto, toda forma de interação, motivação, troca das da população, ou seja, em cada estado, em cada mu-
de saberes práticos e teóricos e reflexão são benéficas nicípio, em cada bairro, em cada família e individual-
quando visam a uma mudança no estilo de vida e na cul- mente. Essa visão vem do conceito de saúde explicitado
tura local. Busca-se a cultura de uma vida saudável, a na Constituição Brasileira de 198878 e nos princípios que
construção de ambientes saudáveis para a sustentabilida- norteiam a operacionalização do SUS, que representa
de e a autonomia na manutenção da própria saúde, e esse uma grande conquista da população brasileira por cau-
é um grande desafio que implica a efetiva participação, o sa do respeito à pessoa humana, à sua vida e à sua digni-
entendimento e a luta da própria população, que coloca dade. Antes da criação do SUS, em 1988, os serviços de
em prática as diretrizes do Sistema Único de Saúde do saúde públicos eram limitados aos que tinham carteira
nosso país. de trabalho assinada, deixando grande parte da popula-
o 91
Cárie 

ção desassistida, o que acontece em muitos países no doença ou risco de adoecer. O novo modelo de trabalho
mundo. Hoje, o SUS, já com 24 anos, é um sistema uni- transpõe a clínica tradicional, que tem como foco so-
versal, ou seja, abrange todo o território brasileiro e seus mente a doença.83
habitantes, e visa a levar saúde, tratando e prevenindo Após mais de duas décadas da institucionalização do
doenças e elaborando políticas e diretrizes para o pró- SUS, existem muitos desafios a serem superados. O pro-
prio sistema em um processo de construção coletiva cesso de formação em saúde evidencia que o cuidado ao
para a otimização dos recursos disponíveis em face das paciente e ao sofrimento causado pela doença é a princi-
necessidades de cada realidade de nosso país. A partici- pal motivação na escolha dos cursos pelos alunos, em vir-
pação de todos os usuários, profissionais e universida- tude do conceito de que ser um profissional de saúde é
des tem sido construída ao longo dos anos e faz parte da principalmente tratar doenças, e não promover saúde.
operacionalização do SUS. Nesse cenário, a formação Porém, há dificuldade em enxergar e entender que mui-
dos futuros profissionais da Odontologia para atuarem tos pacientes possuem necessidades que não estão obriga-
com qualidade e resolutividade no SUS deve basear-se toriamente atreladas à doença e às suas consequências.84
Aprender a lidar com o ser humano, e não somente com
no desenvolvimento de Diretrizes Curriculares para os
um objeto de estudo e/ou trabalho, é um desafio para a
Cursos da Saúde, incluindo o de Odontologia,79 que des-
saúde, e o conceito de CA vem ao encontro do novo enfo-
tacam algumas habilidades e competências que vão
que humanizado da forma de trabalhar e das pessoas, e
além da prática clínica, como atuar em equipes multi-
consiste em um compromisso radical com o sujeito doen-
profissionais, fazer planejamento estratégico para mu- te, visto de modo singular; a CA assume também a res-
danças contínuas, atuar como líder, pensar criticamen- ponsabilidade sobre os usuários dos serviços de saúde,
te, administrar e gerenciar serviços de saúde, e aprender busca ajuda em outros setores (intersetorialidade), reco-
permanentemente com a reflexão de sua prática. Assim, nhece os limites do conhecimento dos profissionais de
os aspectos relacionados à gestão deveriam ser incluídos saúde e das tecnologias por eles empregadas, e assume
nos currículos dos cursos de Odontologia. um compromisso ético profundo.
As instituições formadoras têm utilizado modelos ine-
ficientes baseados em currículos fragmentados, centrados ooCONSIDERAÇÕES FINAIS
em diagnóstico, tratamento e recuperação de doença, alta
tecnologia, especialidades precoces. Mas o ideal é que Apesar do grande avanço das pesquisas sobre cárie,
houvesse projetos pedagógicos adequados a um perfil quantitativa e qualitativamente no Brasil, e do destaque
contemporâneo, que oferecessem a oportunidade concre- que o país tem conseguido na literatura mundial, ainda
ta de vivência em uma rede de serviços que produzem enfrentamos grandes desafios, como os altos índices de
saúde, integrando alunos, população e profissionais em prevalência da doença e de suas consequências na popu-
um processo de construção coletiva e de trabalho em lação, além das práticas de saúde que ainda perpetuam a
equipe, para fortalecer a autonomia dos sujeitos na pro- visão antiga da doença, a qual visa preferencialmente ao
dução da saúde individual e coletiva.80 tratamento das sequelas. O diagnóstico, bem como a
Para impulsionar esse movimento de mudança na forma de planejar e tratar a doença, tem sofrido mudan-
formação profissional da área da saúde, incluindo a ças a partir do entendimento da cárie como doença crô-
Odontologia, muitas iniciativas têm surgido no Brasil a nica, determinada por um processo complexo no qual
partir dos Ministérios da Saúde e da Educação e, atual- inúmeros fatores são importantes para o seu desenvol-
mente, existem algumas propostas, como o Pró-Saúde, vimento. Dessa maneira, buscam-se novas formas de
PET-Saúde, os programas de residência multiprofissional enfrentar a cárie tanto em aspectos individuais quanto
em saúde, o TeleSSaúde, o Unasus, entre outras. coletivos, já que não podemos dissociar o indivíduo de
seu ambiente de vida, trabalho, socialização e cultura. O
Clínica ampliada como modelo de organização primeiro passo para isso é a mudança do modelo atual
predominante, centrado na doença, para a construção
No universo das ações previstas na Política Nacional de de modelos de atenção voltados à promoção da saúde.
Humanização,81 encontra-se a Clínica Ampliada (CA).82 O Procura-se também mobilizar toda a comunidade (pes-
termo “ampliada” foi empregado para dimensionar a quisadores, clínicos, gestores, estudantes, usuários e
atuação clínica para além das abordagens convencionais toda a sociedade), estreitar relações e construir estraté-
que protocolizam o atendimento aos usuários, restrin- gias para integrar diversos conhecimentos e saberes
gem seus sentimentos, ignoram seus valores e saberes e para um objetivo comum, que é o entendimento da saú-
ofuscam suas expectativas. Ela considera que o objeto de geral e bucal como um recurso para o desenvolvi-
de trabalho da assistência à saúde é uma pessoa, um mento social, econômico e pessoal, assim como uma
grupo, uma família ou um coletivo institucional com importante dimensão da qualidade de vida.
92 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

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5

O MANEJO DA DOR
NA DENTÍSTICA RESTAURADORA
Flávio Augusto Cardoso de Faria
Bella Luna Colombini Ishikiriama
Carlos F. Santos

ooINTRODUÇÃO desta e estar familiarizado com as estratégias de controle


da dor dental, oral, facial e pós-operatória, para que possa
Existem muitas razões que podem levar os pacientes a tratá-la de forma adequada e, assim, dar mais conforto ao
procurar o cirurgião-dentista, entre elas os controles regula- seu paciente.2
res, as visitas agendadas e os tratamentos planejados, a busca
de aconselhamento sobre algum problema específico, ou, POR QUE O CONTROLE DA DOR É
ainda, casos em que o paciente está passando por um qua- IMPORTANTE NA DENTÍSTICA
dro de sintomatologia dolorosa ou outro sintoma que o in- RESTAURADORA?
comode.1 A presença da dor é talvez a razão mais comum
para a procura por consultas, e a maior parte dos dentistas Na Dentística restauradora, a maior parte dos proce-
provavelmente se depara diariamente com um ou mais pa- dimentos clínicos é realizada na porção coronária dos
cientes com esse sintoma em sua rotina clínica diária. dentes, restaurando sua forma e função, as quais podem
A dor que leva o paciente a buscar o tratamento odon- ter sido perdidas por diversas razões, como lesões de cá-
tológico pode ser resultado de uma grande variedade de rie, fraturas, desgastes etc. Independentemente da causa,
doenças ou condições das estruturas dentais, orais, faciais a agressão gerada na coroa do dente é transmitida à por-
ou de estruturas adjacentes, podendo ocorrer ainda como ção pulpar, formada por um tecido conjuntivo ricamente
consequência do próprio tratamento odontológico. Vários vascularizado e celularizado, que percebe essa agressão e
procedimentos realizados durante o tratamento odontoló- responde com a geração de um processo inflamatório, o
gico também causam dor pós-operatória, e estes vão desde qual tem sua intensidade diretamente relacionada à mag-
a simples colocação de um isolamento absoluto até a reali- nitude da agressão à coroa, assim como a manifestação
zação de procedimentos cirúrgicos mais invasivos. de seus sinais e sintomas clínicos, sendo a “dor” o princi-
Assim, o cirurgião-dentista pode ser considerado um pal e mais comumente observado.
dos profissionais da área da saúde que mais convive com No entanto, muitas vezes os pacientes podem ir aos
a dor, e, portanto, deve estar apto a identificar a origem consultórios com o quadro doloroso já instalado em de-
96 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

corrência do não tratamento de lesões existentes, e, nes- vez o clínico possa utilizar drogas verdadeiramente anal-
ses casos, faz-se necessário controlar a dor também du- gésicas, os opioides, para o controle da dor pós-operató-
rante o período transoperatório, por meio do uso de ria.
anestésicos locais apropriados, para que o procedimento Independentemente da origem, o primeiro e mais im-
possa ser realizado de forma tranquila e eficaz. Além dis- portante passo para o correto manejo da dor de origem
so, aparatos mecânicos auxiliares utilizados durante o odontológica é o diagnóstico da doença ou da condição
procedimento restaurador – como isolamento absoluto, que originou o quadro doloroso, bem como a identifica-
grampos de isolamento etc. – também podem causar le- ção da causa. Esse diagnóstico é realizado por meio do
sões nos tecidos orais adjacentes ao dente, gerando dor emprego de métodos adequados a cada caso, associados a
durante e após o procedimento. Por esse motivo, o con- dados coletados durante os procedimentos de anamnese
trole transoperatório da dor também é extremamente e exame clínico do paciente, o qual permite identificar
importante durante os procedimentos restauradores. qual(is) dente(s) está(ão) envolvido(s) no processo.6 Esse
A dor que se segue aos procedimentos restauradores processo de diagnóstico requer do cirurgião-dentista am-
geralmente é de menor intensidade e duração quando plo conhecimento das várias doenças e das condições que
comparada à originada de outros procedimentos realiza- podem afetar os tecidos dentais e orais, bem como das
dos na clínica odontológica, como exodontias, tratamen- estruturas que os circundam. Além disso, esse profissio-
tos endodônticos ou periodontais. A maior parte da sin- nal precisa saber a respeito de outras doenças sistêmicas
tomatologia dolorosa advém da confecção de cavidades que possam ter manifestações na cavidade oral.
ou preparos muito invasivos, ou seja, que se aprofundam Assim, a correta identificação do fator etiológico é de
muito na direção da polpa e, portanto, geram inflamação. extrema importância para o manejo da dor, tendo em vis-
Outro procedimento que vem sendo bastante realizado ta que muitas vezes a causa ou condição da doença pode
nos consultórios odontológicos e que frequentemente ser simples (como lesões de cárie e alterações do tecido
leva à manifestação de quadros dolorosos é o clareamen- pulpar), sendo necessário somente tratamento odontoló-
to dental, principalmente aquele realizado no consultó- gico de rotina, ou pode ser complexo (como resultado de
rio, no qual a concentração do agente clareador é maior, uma síndrome ou doença), o que demanda outras tera-
podendo ainda ser associado à ativação por meio de uma pias além do tratamento odontológico. Portanto, a identi-
fonte luminosa e, portanto, com maior capacidade de ge- ficação da causa da doença é essencial, visto que esta deve
rar agressões ao tecido e, consequentemente, sensibilida- ser removida (geralmente na primeira etapa do tratamen-
de trans e pós-operatória.3 Apesar de ainda não se com- to) para que se consiga um efetivo tratamento. Se a causa
preender completamente os mecanismos que levam à não for removida, não se pode esperar uma rápida e com-
sensibilidade dentária após o clareamento dental externo, pleta remissão do quadro clínico. Além disso, a condição
existem trabalhos na literatura que mostram a capacida- atual do paciente pode se converter de uma condição
de de ação das drogas anti-inflamatórias sobre esse pro- aguda e dolorosa para um estado crônico com redução
cesso, diminuindo, assim, a sensibilidade dos pacientes.4 dos sintomas, mas com a doença ainda presente e progre-
Em alguns casos, a confecção dessas restaurações dindo lentamente.
pode se estender até níveis mais profundos e atingir o pe- Uma vez diagnosticada a causa, pode-se então reali-
riodonto. Preparos subgengivais ou que estejam invadin- zar o tratamento apropriado, que normalmente leva à rá-
do distâncias biológicas necessitam de procedimentos pida remissão dos sintomas clínicos, entre eles a dor. As-
cirúrgicos para que sejam realizados respeitando-se os sim, o uso de drogas para o controle da dor dos pacientes
princípios biológicos.5 Essas restaurações podem ser rea- fica restrito a situações que realmente as requeiram, lem-
lizadas concomitantemente ao procedimento restaura- brando que estas devem sempre ser utilizadas como ad-
dor, de maneira que, nesses casos, a dor gerada no pós- juntas ao tratamento mecânico, que é fundamental para a
-operatório é mais intensa e deve ser tratada com maior resolução dos casos.
cuidado pelo clínico. A maior parte dos problemas dentais que geram qua-
Geralmente, em casos como esses, nos quais as res- dros clínicos dolorosos é resultado de processos inflama-
taurações chegam a invadir o espaço biológico e são re- tórios que acometem os tecidos dentais, orais ou estrutu-
solvidas com o auxílio de procedimentos cirúrgicos, o ras adjacentes. Essa inflamação pode ser resultado de
comprometimento da porção coronária também já é vários fatores, como processos infecciosos, trauma ou,
muito extenso e a parede pulpar da cavidade já se encon- ainda, ser consequência da própria intervenção odonto-
tra muito próxima da polpa, situação que requer atenção lógica. Se a dor for de origem infecciosa, será necessário o
especial do cirurgião-dentista, uma vez que a dor decor- tratamento dental associado ao uso de antibióticos. Po-
rente do procedimento cirúrgico se somará àquela gerada rém, se o problema for de origem puramente inflamató-
no tecido pulpar em decorrência da agressão gerada pela ria, a utilização de drogas anti-inflamatórias deve ser in-
proximidade da lesão da polpa. É nesse momento que tal- dicada como adjuvante à terapia dental, oferecendo
O Manejo da Dor na Dentística Restauradora  o 97

resultados extremamente satisfatórios. Em outras situa- gicos da cocaína, possivelmente vislumbrado pelos impor-
ções, o uso de drogas puramente analgésicas, como os tantes efeitos do alcaloide sobre o sistema nervoso central
opioides, pode ser mais apropriado para o controle da quando inalado ou administrado via injetável.7
dor, sem, no entanto, interferir na progressão da doença, Certamente, utilizando cocaína Freud já obtivera re-
já que atuam bloqueando somente a sensação dolorosa, sultados importantes em pacientes em crise depressiva.
mas sem alterar a inflamação. Na realidade, o mecanismo de ação dessa substância é
As drogas mais utilizadas para o controle da dor na semelhante ao das drogas recentemente desenvolvidas e
prática odontológica pertencem a três grupos principais, classificadas como antidepressivos tricíclicos, promoven-
que podem ser utilizados em momentos distintos do tra- do inibição da recaptação da noradrenalina liberada das
tamento odontológico. São eles: a) os Anestésicos Locais terminações nervosas simpáticas em nível central e peri-
(AL), que permitem o controle da dor durante a terapia de férico.8 Graças a esse mecanismo, a cocaína é potencial-
remoção da causa; b) os Anti-inflamatórios Não Esteroi- mente capaz de promover excitação generalizada em vir-
dais (AINEs); e c) os Opioides, que promovem o controle tude da ativação de todo o sistema nervoso simpático.
pós-operatório da dor. Enquanto Freud utilizava a cocaína pensando nos seus
Neste capítulo, abordaremos pontos importantes rela- efeitos terapêuticos sobre o sistema nervoso central, Koller,
cionados ao emprego desses três grupos de drogas na prá- por sua vez, começou a utilizar a cocaína como anestésico
tica clínica diária, enfatizando seus mecanismos de ação, local nas cirurgias oftalmológicas. Relatos históricos tam-
indicações e contraindicações, bem como protocolos de bém apontam que, na Odontologia, um cirurgião de nome
emprego e posologias mais adequadas a cada quadro de Hall, em 1884, começou a empregar a cocaína como anes-
dor, fornecendo, assim, ao profissional da Dentística res- tésico local nos procedimentos odontológicos.7
tauradora, subsídios suficientes para a realização de pres- Quando a cocaína era instilada na forma de gotas
crições seguras e eficazes nas diferentes situações clínicas. para pequenas cirurgias oculares, praticamente não
ocorriam efeitos sistêmicos, pois sua absorção pelos vasos
Controle transoperatório da dor: sanguíneos da área era muito pequena. No entanto, no
anestésicos locais caso das cirurgias odontológicas, essa solução anestésica
Seguramente, esse grupo de drogas é o mais emprega- era infiltrada na área de tecido conjuntivo submucoso,
do pelo cirurgião-dentista em todas as especialidades onde existem inúmeros vasos sanguíneos. Logicamente,
a absorção pela corrente sanguínea era imensa, o que aca-
odontológicas e, por esse motivo, os aspectos fundamen-
bava resultando em outras ações sistêmicas da cocaína,
tais da Farmacologia desse grupo devem ser de amplo
incluindo seus poderosos efeitos sobre o sistema nervoso
conhecimento dos profissionais de nossa área.
central, como excitação e euforia. Da mesma forma, a de-
Inicialmente, é interessante lembrar um pouco da his-
pendência química em virtude do uso dessa substância
tória da descoberta e utilização desses agentes. Os anesté-
também se desenvolvia com certa facilidade, e esse era
sicos locais têm como protótipo molecular a cocaína,
um dos grandes problemas decorrentes do uso da cocaína
substância derivada de uma planta (Erythroxylum coca)
como anestésico local infiltrativo.
muito comum nos países andinos. Quando se mastiga
Entretanto, havia ainda outro problema clínico adi-
uma folha dessa planta, logo se percebe uma sensação de cional: a duração do efeito anestésico era muito pequena,
amortecimento da mucosa, dos lábios e da língua. No en- o que dificultava muito seu uso em procedimentos opera-
tanto, essa sensação desaparece em poucos minutos, sen- tórios mais demorados. Dessa maneira, os laboratórios
do seguida de ligeira euforia, em função da discreta ação farmacêuticos da época tiveram o desafio de produzir um
no sistema nervoso central que se obtém após a mastiga- agente anestésico que pudesse ser utilizado via infiltrati-
ção da folha. Nossos vizinhos dos países andinos, habi- va na Odontologia, sem provocar dependência química
tantes de regiões de grande altitude, têm o hábito de mas- com repetidas injeções e que apresentasse tempo razoável
car a folha de coca ou de fazer chás com essas plantas de duração da anestesia, para que procedimentos mais
para lidar melhor com a escassez de oxigênio. complicados pudessem ser realizados.
Com o progresso das técnicas farmacêuticas no final do Com essa diretriz, em 1905 foi lançado no mercado o
século XIX, em 1860, Niemman purificou a cocaína a partir primeiro anestésico local totalmente sintético: a procaína.9
de folhas de coca, momento em que, uma vez isolada e puri- Essa substância tinha estrutura molecular semelhante à da
ficada quimicamente, essa substância pôde ser utilizada de cocaína, mas sua grande vantagem era o fato de não pro-
forma terapêutica. Logo nos anos seguintes Sigmund Freud, mover dependência química ou psicológica. No entanto, a
conhecido como o “pai da Psicanálise”, e Karl Koller, um duração da anestesia continuava pequena, o que impossi-
oftalmologista, passaram a utilizar a cocaína em suas espe- bilitava a realização de certos procedimentos.
cialidades médicas. Freud chegou inclusive a publicar, em Posteriormente, com o conhecimento dos processos
1884, um estudo completo sobre todos os efeitos farmacoló- químicos de metabolismo e inativação dos anestésicos lo-
98 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

cais, ficou claro o motivo pelo qual essas substâncias apre- anestésico. A atividade anestésica só se encerra quando
sentavam efeito anestésico de curta duração. Quando obser- essa molécula for metabolizada pelo fígado.
vamos a molécula da procaína ou da cocaína, percebemos Além disso, a molécula do anestésico local apresenta
que, de um lado, existe um anel aromático, responsável um anel aromático, o que lhe confere grande lipossolubi-
pelas características lipossolúveis da molécula, ao passo lidade. Tal propriedade química permite a essa molécula
que, no outro extremo, temos um grupamento amina (ni- passar com facilidade pelas membranas biológicas de
trogênio ligado a dois ou três átomos de carbono), respon- constituição lipoproteica10. Se nos recordarmos de que
sável pelas características hidrossolúveis dela. Contudo, todas as células de nosso corpo são envoltas por membra-
fazendo a ligação entre esses dois grupos químicos, temos na, isso equivale a dizer que os anestésicos locais, uma
uma espécie de “ponte”, formada por uma ligação éster, e vez na corrente sanguínea, podem entrar ou sair de qual-
esse era o motivo da curta duração anestésica – nossos quer célula de nosso organismo. Não existem barreiras
tecidos são riquíssimos em enzimas genericamente deno- que impeçam sua locomoção e distribuição pelo corpo.
minadas “esterases”, que conseguem romper essa ligação Penetram, portanto, com facilidade em nosso sistema
éster e provocar, assim, a ruptura da molécula do anesté- nervoso central ainda ativos, pois até esse momento não
sico. O mesmo pode ser dito para o plasma sanguíneo, que foram metabolizados pelo fígado. Da mesma forma, cru-
também apresenta uma enorme quantidade de “esterases” zam com facilidade a barreira placentária, atingindo a
capazes de destruir rapidamente essas moléculas assim circulação fetal, também na forma ativa. Mais adiante,
que elas caem na circulação.7 abordaremos as possíveis reações adversas que podem
Dessa forma, os laboratórios farmacêuticos se viram decorrer dessa capacidade.
diante de outro desafio: produzir sinteticamente uma Esse fato nos remete à primeira preocupação clínica
molécula de anestésico local que apresentasse outra “pon- quando do uso de anestésicos locais: é fundamental que
te”, ligando o grupamento aromático à amina terminal. tenhamos certo cuidado com a quantidade de anestésicos
Assim, surgiu a lidocaína, em 1946, protótipo dos anesté- infiltrada, respeitando o número máximo de tubetes es-
sicos locais que apresentavam uma ligação “amida” inter-
tabelecido para cada substância anestésica. Quanto mais
mediária9 que não podia ser rompida pelas enzimas pre-
tubetes são administrados, mais anestésico estará dispo-
sentes nos nossos tecidos, o que prolongava a duração da
nível na forma ativa na circulação. Dependendo do esta-
anestesia. Então, os anestésicos puderam ser classifica-
do funcional do fígado do paciente, essas drogas podem
dos, segundo essa ligação intermediária, em anestésicos
não ser metabolizadas na velocidade necessária, perma-
do tipo “éster” e do tipo “amida”. Na atualidade, pratica-
necendo ativas e funcionais na corrente sanguínea.
mente todas as substâncias anestésicas utilizadas em
Odontologia são do tipo “amida”, incluindo aqui a lidocaí- Mecanismo de ação
na, prilocaína, mepivacaína, bupivacaína e articaína.
Eventualmente, alguns ésteres, como a benzocaína, são Quando aplicados nas proximidades de fibras nervo-
incluídos em cremes para uso tópico, empregados na sas, os anestésicos locais conseguem bloquear a condução
anestesia da superfície de mucosas. dos estímulos por essas fibras, impedindo, assim, que as
Como dissemos, esses anestésicos do tipo “amida” informações cheguem até o sistema nervoso central. No
não são destruídos no tecido onde foram infiltrados, pois caso específico das informações decorrentes de estímulos
nossos tecidos não dispõem de enzimas com essa capaci- dolorosos, o bloqueio impedirá sua chegada ao tálamo,
dade. Na realidade, esses anestésicos amidas são metabo- uma estrutura cinzenta presente na base do cérebro para
lizados no nosso fígado, por meio de duas reações se- onde convergem todas as informações sensoriais.11
quenciais (desalquilação e hidrólise).7 Contudo, vale Resta-nos definir como isso é possível. Então, veja-
ressaltar nesse momento que o anestésico amida infiltra- mos: a informação trafega por nossos nervos através de
do só será metabolizado e inativado quando chegar ao uma “corrente” que não é propriamente elétrica, mas sim
fígado. Obviamente, ele será levado do local de sua infil- iônica. No final do século XVIII, dois cientistas italianos,
tração para o fígado por meio da corrente sanguínea, po- Luigi Galvani e Alessandro Volta, realizaram uma série
rém, ao ser absorvido pelos vasos da área, ainda estará na de estudos – utilizando patas de rã – sobre o “fluido elé-
forma ativa e pode continuar agindo como um anestésico trico” conduzido pelos nervos até os músculos, o qual
caso seja levado para qualquer outro nervo de outra área consegue promover a contração destes. A estimulação
do organismo. Logo, apesar desse grupo de drogas ser elétrica direta de um nervo promovia a contração muscu-
classificado como “anestésicos locais”, seu efeito anestési- lar, por isso se imaginava que nossos nervos conduziam
co apenas começa no local onde foi infiltrado. Uma vez eletricidade. Hoje, sabemos que esse “fluido elétrico” cor-
absorvido pelos vasos da área em que foi aplicado, será responde, na verdade, a alterações no potencial elétrico
conduzido para outras células “excitáveis” do organismo de membrana dos neurônios e seus prolongamentos, que
(músculos e nervos), que poderão, assim, sofrer a ação do ocorrem em uma velocidade espantosa tanto no sentido
O Manejo da Dor na Dentística Restauradora  o 99

da periferia para o sistema nervoso central como das es- ganho ou perda de elétrons em seus últimos orbitais. Mo-
truturas centrais para a periferia. léculas completas, bem maiores do que um simples áto-
Esse potencial elétrico da membrana citado pode mo, não conseguem passar pelo “poro” do canal.
também ser explicado de maneira mais simples. Todos Após uma série de estudos utilizando drogas bloquea-
sabem que cerca de 60% do nosso peso corporal é consti- doras dos canais iônicos de sódio e potássio, ficou bem es-
tuído por água e que esse líquido se distribui pelo interior tabelecido que essa súbita inversão da polaridade da mem-
ou exterior de nossas células. Temos, portanto, o líquido brana plasmática ocorre pela entrada na célula de uma
intracelular e o extracelular. Contudo, a distribuição de enorme quantidade de íons sódio (Na+), após a abertura de
sais e outros compostos é extremamente diferente em um seus canais iônicos.12 Esse é o processo de “despolarização”
líquido e outro. O exterior de nossas células é riquíssimo da célula, ou de inversão súbita de sua polaridade.
em sódio (Na+), cloro (Cl–) e cálcio (Ca++), ao passo que a É possível observar que, se existe uma diferença de
concentração desses mesmos íons no citoplasma da célula concentração iônica entre o lado interno e externo da cé-
é baixíssima. O contrário ocorre com o íon potássio (K+), lula, mesmo com a presença de canais iônicos que permi-
cuja concentração no líquido intracelular é muito supe- tem a passagem desses íons de um lado para outro, isso
rior àquela do líquido extracelular. Além do mais, o inte- sugere que esses canais nem sempre estão com suas “pas-
rior das células contém uma enorme quantidade de pro- sagens” ou “comportas” abertas. Portanto, essa passagem
teínas, que não estão presentes no líquido extracelular. dos íons depende da abertura ou do fechamento de tais
Assim, se posicionarmos um eletrodo no interior da célu- caminhos entre os dois lados da membrana. Veja-se que
la e outro no lado externo, ao conectarmos esses dois ele- os íons sódio penetraram no interior da célula somente
trodos aos polos de um voltímetro, veríamos que existe após um estímulo, o que permite dizer que o estímulo
uma diferença de potencial elétrico entre os dois lados da abriu a “passagem” para eles e isso provocou a inversão da
membrana (interior e exterior da célula). Essa diferença é polaridade da célula (despolarização). Essa despolariza-
da ordem de –75 mV, sendo o interior da célula relativa- ção também ocorreu no segmento vizinho da membrana,
mente mais negativo que o lado de fora. Esse valor é defi- e nos seguintes, e assim sucessivamente, tudo de maneira
nido como o “potencial de membrana” ou “potencial de muito veloz, como uma verdadeira “corrente” iônica ao
repouso”, pois, nessas condições, nossas células excitáveis longo do nervo.
(nervos e músculos) estão em “repouso”, isto é, não estão Seguindo esse raciocínio, a entrada de íons sódio na
em atividade.12 célula desencadeará a “corrente” nervosa e levará a infor-
Contudo, quando um nervo é estimulado de maneira mação dolorosa para estruturas de nosso cérebro, e só
direta com uma pinça, por exemplo, no ponto onde ocor-
então perceberemos a dor. Parece claro que uma das ma-
reu essa estimulação, dá-se uma “inversão” da polarida-
neiras para impedir essa resposta inevitável à agressão do
de, ou seja, o interior da célula torna-se mais positivo do
tecido (dor) seria inibir a entrada de íons sódio (Na+) na
que o exterior, e isso ocorre com extrema rapidez. Tal in-
célula, impedindo a abertura de seus canais. É exatamen-
versão de polaridade se propaga ao longo do nervo com
te dessa forma que agem os anestésicos locais.
uma velocidade igualmente espantosa, daí o nome de
Estudos bioquímicos detalhados elucidaram a estru-
“corrente nervosa” ou “fluido nervoso” proposto pelos
tura desses canais de sódio do qual estamos falando. Eles
cientistas do passado.
são chamados “canais de sódio voltagem-dependentes”,
Logicamente, esse repentino aumento das cargas elé-
pois abrem ou fecham suas comportas na dependência do
tricas positivas no interior da célula só poderia ter ocorri-
do se algum íon positivo viesse do lado de fora para o lado campo elétrico que existe nas suas vizinhanças. Sabemos
de dentro da célula, cruzando, assim, a membrana plas- hoje que todas as substâncias classificadas como anestési-
mática. Sabe-se que a membrana, de constituição lipo- cos locais ligam-se a um mesmo sítio receptor, no interior
proteica, não permite a passagem de substâncias carrega- do canal de sódio voltagem-dependente, e, dessa forma,
das eletricamente, nem mesmo de íons, em função da não permitem a abertura de suas comportas.7 Assim, os
carga elétrica que apresentam.12 Dessa maneira, esses íons sódio não conseguem entrar na célula e não provo-
íons, para cruzarem a membrana, devem passar por pe- cam a inversão da polaridade, bloqueando a condução do
quenos “poros” na camada lipídica, os quais são forma- estímulo. Daquele ponto em diante do nervo a informa-
dos pelo agrupamento de certas proteínas que, ao se reu- ção não caminha mais.
nirem, formam uma estrutura semelhante a um “canal”. Nota-se que os anestésicos se ligam no interior do ca-
Esses são os conhecidos canais iônicos, que, na depen- nal de sódio. Mas como penetrar no interior desse canal
dência do raio do “poro”, permitem a passagem de um se a “passagem” permite apenas o deslocamento de um
íon ou outro, dependendo de seu raio atômico. Repara-se “átomo” de sódio? Parece claro que a molécula do anesté-
que os canais iônicos permitem somente a passagem de sico é muito grande para entrar pelo “poro” do canal.
íons, isto é, de átomos com cargas elétricas em função do Logo, a única forma de atingir o interior deste seria trans-
100 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

por a bicamada de lipídeos ao redor e penetrar no canal lizado no interior do canal de sódio, como o outro rea-
pelo seu lado citoplasmático (interno). É exatamente isso gente [R], temos a seguinte reação reversível:
que se supõe na atualidade e, para poder passar pela ca-
[A] + [R]  [AR]
mada de lipídeos da membrana, é fundamental que os
anestésicos locais sejam lipossolúveis e não se apresentem Nota-se que essa reação é reversível, pois, da mesma
com carga elétrica, isto é, ionizados.13 maneira que uma molécula de anestésico pode se ligar ao
Em resumo, os anestésicos locais, após penetrarem a seu “receptor”, também poderá se desligar. Essa velocida-
bicamada de lipídeos e atingirem o citoplasma da célula, de de uma reação ou de outra (ligação ou desligamento)
entram pelo lado citoplasmático do canal de sódio e se dependerá da “afinidade” de cada substância anestésica
ligam a um sítio específico. Essa ligação provoca modifi- pelo local de ligação. Quanto maior a afinidade, maior o
cação na conformação das proteínas que constituem o tempo de ligação e maior a duração da anestesia.
canal, provavelmente fechando sua abertura e impedindo Se a molécula de anestésico deve cruzar a membrana
a entrada dos íons sódio. Logo, daquele ponto em diante plasmática para chegar até seu receptor, fica claro tam-
não haverá mais despolarização da membrana. bém que sua maior ou menor lipossolubilidade interfere
na anestesia, aumentando ou diminuindo a sua potência
Duração da anestesia e duração. A articaína, que apresenta anel tiofeno extre-
Tomando por base o mecanismo básico de ação de to- mamente lipossolúvel, pode apresentar maior duração e
dos os agentes anestésicos locais descrito anteriormente, potência anestésica em função justamente dessa maior
podemos fazer algumas especulações a respeito do tempo lipossolubilidade.14
de duração da anestesia. Ao que parece, todas essas dife- Influência do pH
rentes substâncias anestésicas (lidocaína, prilocaína, bu-
pivacaína, mepivacaína e articaína) ligam-se ao mesmo Uma particularidade clínica dos anestésicos locais é o
sítio receptor, no interior do canal de sódio voltagem-de- fato de que, em áreas inflamadas, a anestesia não é efetiva
pendente, em sua porção mais citoplasmática. – ou seja, “a anestesia não pega”. A explicação farmacoló-
A pergunta que se faz é: se todos se ligam ao mesmo gica para isso tem muita relação com o mecanismo de
local do mesmo canal, por que a duração clínica da anestesia ação exposto anteriormente.
é muito menor com a lidocaína do que com a bupivacaína As substâncias anestésicas, do ponto de vista quími-
ou articaína? Parece que a grande diferença de uma subs- co, são bases fracas. Ácidos fortes ou bases fortes são
tância anestésica para outra é a sua afinidade com o sítio de aqueles que, quando colocados em um meio aquoso, sem-
ligação. Provavelmente, a estrutura tridimensional de cada pre se ionizam, isto é, separam-se do próton hidrogênio
uma delas é responsável por permitir ligações químicas (H+) ou do seu grupamento hidroxila (OH-). Assim, após
mais ou menos estáveis com a proteína do canal, permitin- a separação, o restante da molécula passa a ficar com car-
do ligações mais ou menos duradouras. ga elétrica negativa (pela falta do próton H+) ou positiva
Lembremo-nos de que a ligação da substância anes- (pela falta da hidroxila). Na forma carregada, todas as
tésica com a molécula do canal permite que esta sofra substâncias têm enorme dificuldade para cruzar as bar-
modificação de sua conformação e feche a comporta reiras de membrana.10
para a entrada do íon sódio. Assim, podemos inferir No caso das substâncias ácidas ou bases considera-
que, enquanto a molécula de anestésico permanecer li- das “fracas”, como os anestésicos locais, se forem colo-
gada ao canal, sua comporta permanecerá fechada e o cadas em meio aquoso, podem ou não se ionizar, isto é,
íon sódio não penetrará no citoplasma, invertendo a po- separar-se do próton ou da hidroxila. Essa possibilidade
laridade da membrana. Podemos assim dizer que o tem- depende do pH do ambiente líquido aquoso onde foram
po de anestesia depende do tempo de ligação da subs- colocadas. A equação de Henderson-Hasselbalch define
tância anestésica com o canal de sódio. Substâncias com esse grau de ionização, mas podemos, de forma mais
menores afinidades ou com ligações químicas menos simplificada, estabelecer que drogas ácidas fracas em
estáveis logo se desprendem da estrutura proteica, e o ambiente aquoso ácido tendem a não se ionizar. O mes-
canal pode novamente abrir sua comporta para a entra- mo ocorre com substâncias básicas fracas, que, em am-
da do sódio. Contudo, substâncias anestésicas com biente básico, tendem a não se ionizar. Assim, a ioniza-
grande afinidade permanecem unidas ao canal por liga- ção só tende a ocorrer quando um ácido fraco é colocado
ções mais estáveis, o que mantém a comporta fechada, em um ambiente básico ou quando uma base fraca é
prolongando, assim, a anestesia. colocada em um ambiente ácido.8
A “lei de ação das massas” estabelece que a velocidade Isso é o que ocorre quando uma solução anestésica
das reações químicas é proporcional à concentração dos local (base fraca) é infiltrada em região inflamada (pH
reagentes. Assim, considerando a molécula do anestésico ácido). A tendência é que ocorra a ionização (separação
local como um dos reagentes [A] e o seu “receptor”, loca- da hidroxila do sal anestésico), ficando o restante da
O Manejo da Dor na Dentística Restauradora  o 101

molécula com carga elétrica positiva. Uma vez carrega- vasos sanguíneos. Uma vez depositada a solução, ela se dis-
da eletricamente, essa molécula dificilmente consegue tribuirá pelos tecidos vizinhos de forma radial por todas as
passar pela membrana lipídica e, assim, não consegue direções e, mesmo tomando-se todo o cuidado para não
entrar no citoplasma para se ligar ao interior do canal de injetá-la no interior de um desses vasos da área, a solução
sódio. Portanto, não existe efeito anestésico nessa área anestésica poderá transpor as camadas adventícia, média e
inflamada. íntima dos vasos, e chegar à circulação sanguínea. Isso se
deve à sua lipossolubilidade, conforme mencionamos an-
Sensibilidade diferencial das fibras nervosas teriormente. Substâncias lipossolúveis têm extrema facili-
Quando observamos um corte histológico transversal dade para se deslocar pelos compartimentos líquidos do
de um nervo, verificamos que este é constituído por cente- organismo – nesse caso, passando do líquido extracelular
nas de prolongamentos de neurônios, denominados axô- (intersticial) para o plasma sanguíneo.
nios. Nessas membranas plasmáticas dos axônios, existem Além disso, os anestésicos locais ligam-se aos canais de
milhares de canais de sódio voltagem-dependentes ali dis- sódio voltagem-dependentes, mantendo esses canais com
postos nessa secção transversa mostrada pelo corte histo- suas comportas fechadas, impedindo a passagem do íon
lógico. Assim, se uma solução de anestésico local for depo- sódio do exterior para o interior da célula. Todas as células
sitada nas proximidades desse nervo, podemos acreditar ditas “excitáveis” do organismo apresentam canais de só-
que o bloqueio total da atividade só ocorrerá depois que dio e, entre elas, encontram-se as células musculares lisas
todos os canais de sódio voltagem-dependentes dispostos dos vasos.7 Dessa maneira, ao chegarem à camada média
ao longo de determinado comprimento do axônio, em dos vasos de resistência da área onde foram infiltrados, os
todo o diâmetro do feixe nervoso, estiverem ligados a mo- anestésicos locais ligam-se aos canais de sódio dessas fi-
léculas de anestésicos. bras musculares e relaxam a musculatura, diminuindo o
tônus vascular por promover “vasodilatação”.
Isso nos permite algumas conclusões clínicas impor-
Consequentemente, os vasos da área tornam-se ainda
tantes: quanto mais espesso for um nervo, maior a quanti-
mais dilatados, o que favorece maior penetração dos
dade de anestésico necessária para bloquear completa-
anestésicos na corrente sanguínea. Nota-se que, mesmo
mente a condução; e, quanto mais fino este nervo, menor
com toda a nossa destreza manual e cuidados de técnica,
quantidade de anestésico será necessária. Felizmente, as
parte da solução anestésica infiltrada invariavelmente
fibras que conduzem os impulsos nocivos ao organismo,
ganha acesso à corrente sanguínea antes mesmo de se li-
que sinalizam dano tecidual (fibras nociceptivas), são as
gar aos seus receptores nos nervos da área. Certamente, a
mais delgadas que existem no corpo, sendo que muitas de-
maior parte das moléculas do anestésico terá acesso aos
las não possuem nem mielina.8 Em outras palavras, as fi-
axônios do feixe nervoso e se ligará a seus canais de sódio
bras que carregam as sensações que serão interpretadas
voltagem-dependentes.
como dor são muito finas, o que equivale a dizer que, para
Imaginemos agora a realização de um procedimento
bloquear a condução dos impulsos nelas, necessitamos de
operatório em Odontologia. Caso utilizássemos uma subs-
pequena quantidade de anestésico. Outras sensações, tância anestésica local com pequena afinidade pelos canais
como frio, calor, tato e pressão profunda, já são conduzi- de sódio, o efeito anestésico seria de curta duração. Vimos
das por fibras gradativamente de maior espessura, da que pequena parte do anestésico infiltrado acaba se diri-
mesma forma que as fibras motoras, bastante espessas.7 É gindo para os vasos da área, promovendo vasodilatação e
importante lembrar que todas essas fibras poderiam ter sendo inicialmente absorvida. Em decorrência do curto
sua condução bloqueada pelos anestésicos locais, no en- período de anestesia promovido pelo anestésico escolhido,
tanto, para que isso acontecesse, seria preciso uma quanti- logo após o seu desligamento do receptor, esse anestésico
dade cada vez maior de anestésico, dependendo da espes- poderia retornar para a área de tecido conjuntivo onde foi
sura da fibra nervosa. Exemplo prático disso pode ser infiltrado e penetrar nos vasos sanguíneos próximos, que
verificado em procedimentos de exodontia, quando o pa- já estão dilatados. Observa-se, portanto, que a “anestesia
ciente já não sente “dor”, mas ainda percebe a “pressão” de passou”, porque o anestésico se desligou do canal e suas
um extrator colocado no alvéolo. Graças a essa caracterís- moléculas foram “absorvidas” pelos vasos sanguíneos dila-
tica anatômica, no procedimento anestésico a sensação de tados da área. Logo, esse anestésico local está agora na cor-
dor é a primeira a desaparecer e a última a retornar. rente sanguínea e, sendo uma amida, ainda na forma ativa,
pode se distribuir por outros tecidos, ligando-se a outros
Associação de vasoconstritores
canais de sódio voltagem-dependentes de outros nervos ou
É sempre importante recordar que, quando infiltramos de outras células excitáveis pelo corpo, o que aumentaria
a solução anestésica nas proximidades de um nervo ou sobremaneira sua toxicidade sistêmica.
tronco nervoso, essa substância está sendo depositada em A seguinte pergunta é óbvia: o que podemos fazer
área de tecido conjuntivo submucoso e, portanto, rica em para aumentar a permanência do anestésico local na área
102 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

onde foi infiltrado? Associar essa substância a outras nutrem os músculos esqueléticos, fornecendo supri-
drogas que conseguem promover constrição dos vasos mento adequado de sangue para a luta ou para a fuga.
sanguíneos da região. Mas como essa associação aumen- Além disso, também aumenta a glicemia, pois esses
taria o tempo da anestesia? Parece simples: seguindo a músculos precisarão de maior quantidade de “combus-
equação da “lei de ação das massas”, após sua ligação com tível” para sua contração. A pressão arterial também
o canal, a molécula do anestésico fatalmente se desligará aumenta, justamente para aumentar a perfusão sanguí-
dele, demorando mais ou menos tempo para isso aconte- nea desses tecidos musculares e cerebrais, aumentando,
cer dependendo da afinidade entre ambos os reagentes. também, a frequência e a força do batimento cardíaco.
Uma vez desligada, retornando ao tecido conjuntivo onde As perguntas seguintes são aquelas que mais causam
foi infiltrada, encontrará os vasos da área constritos, com discussão na Odontologia: se injetaremos drogas vaso-
calibre reduzido, o que dificulta bastante sua penetração constritoras, como a adrenalina (epinefrina) e noradre-
na circulação sanguínea. Dessa maneira, a molécula do nalina (norepinefrina), elas também serão absorvidas?
anestésico permanece na região, o que permite que se li- A glicemia e a pressão arterial de nosso paciente pode-
gue novamente ao canal, mantendo-se ligada a este por riam aumentar? E se esse paciente apresentasse alguma
novo período de tempo e promovendo, assim, a anestesia. cardiopatia? E se for diabético? Essas drogas não seriam
Nota-se que a presença da droga vasoconstritora não au- perigosas?
menta a afinidade da molécula de anestésico pelo seu re- É preciso compreender muito bem como acontecem
ceptor, mas mantém essa substância na área infiltrada, esses efeitos após a injeção das substâncias vasoconstrito-
permitindo sucessivas ligações e desligamentos. ras. É importante lembrar que adrenalina (epinefrina) e
Também por promover vasoconstrição, essas drogas noradrenalina (norepinefrina) são hormônios produzi-
associadas diminuem a hemorragia local quando de uma dos pela medula de nossa glândula suprarrenal. Quando
incisão e, por manterem a substância anestésica por mais da ativação do sistema simpático, nervos desse sistema
tempo na área, permitem que pequenas quantidades de
dirigem-se para as células produtoras desses hormônios e
anestésico sejam lentamente absorvidas pela circulação.
estimulam sua produção e liberação na corrente sanguí-
Isso garante que esse pequeno número de moléculas seja
nea. Como todo hormônio, é importante enfatizar que
metabolizado pelo fígado aos poucos, diminuindo drasti-
são lançados diretamente em nossa circulação.
camente a toxicidade dos anestésicos locais.15 Lembrando
Essas substâncias promovem vasoconstrição por se li-
rapidamente, os anestésicos locais, uma vez na corrente
garem especificamente a receptores presentes nos vasos
sanguínea, podem atingir com facilidade o sistema nervo-
sanguíneos, denominados α1. Contudo, tanto a adrenalina
so central, provocando convulsões e, eventualmente, pro-
(epinefrina) como a noradrenalina (norepinefrina) podem
duzir parada cardíaca, como explicaremos mais adiante.
também se ligar a outro subtipo de receptor adrenérgico
Podemos, assim, afirmar que a presença de uma droga
vasoconstritora, associada a um anestésico local, é um fa- presente nas fibras miocárdicas, denominado β1. Assim,
tor de segurança para nosso paciente, pois, acima de após sua absorção pelos vasos da região, podemos inferir
tudo, diminui a quantidade de anestésico (o número de que a adrenalina (epinefrina) e a noradrenalina (norepine-
tubetes) que seria administrado durante um procedi- frina) podem promover aumento da pressão arterial e pro-
mento operatório. vocar taquicardia no paciente, uma vez que esses recepto-
Entre as drogas vasoconstritoras utilizadas em asso- res β1 ativados promovem aumento da frequência cardíaca
ciação com os anestésicos locais, temos a adrenalina e da força de contração do coração. Por ser uma forma le-
(epinefrina), a noradrenalina (norepinefrina), a levo- vógira da noradrenalina, a levonordefrina apresenta as
nordefrina (isômero levógiro da noradrenalina), a feni- mesmas ações que a primeira, com o agravante de apresen-
lefrina e a felipressina (octapressin). Como o próprio tar maior potência vasoconstritora em função de sua maior
nome diz, essas substâncias promovem constrição dos ligação com receptores α.17
vasos da área. Com exceção da felipressina, todas elas A fenilefrina é uma substância sintética capaz de se
são substâncias capazes de se ligar aos receptores adre- ligar de forma específica aos receptores α1 adrenérgicos,
nérgicos do sistema nervoso simpático. Como sabemos, promovendo, inicialmente, apenas vasoconstrição na
a ativação desse sistema leva a uma série de reações au- área onde aplicada.17 Após sua absorção na corrente san-
tonômicas, que ocorrem de forma independente da nos- guínea por vasos da região, essa substância chega ao cora-
sa vontade, preparando o indivíduo para lutar ou para ção e não promove taquicardia – eis sua grande impor-
fugir. Essa é a clássica “reação de alarme”, descrita por tância clínica. Contudo, continua sendo capaz de
Walter Cannon por volta de 1920.16 A ativação do sim- constritar outros leitos vasculares, promovendo aumento
pático, entre outras coisas, faz com que ocorra vasocons- da resistência ao fluxo sanguíneo, inclusive no leito arte-
trição periférica, reduzindo o fluxo de sangue para a pele, rial coronariano, com possibilidade de também aumen-
mas promove vasodilatação das artérias e arteríolas que tar a pressão arterial sistêmica.
O Manejo da Dor na Dentística Restauradora  o 103

Efeitos semelhantes são gerados pela felipressina (octa- vasos de resistência, aumentam a resistência ao fluxo san-
pressin), uma substância que promove constrição dos va- guíneo, o que eleva a pressão arterial.
sos em função de sua ligação com receptores específicos Outro problema adicional poderia ocorrer com a che-
para a vasopressina, denominados V1a, presentes na mus- gada dessas substâncias vasoconstritoras ao coração. To-
culatura lisa dos vasos.18 Observa-se que ela não se liga a das aquelas que interagem com os receptores adrenérgi-
receptores do sistema simpático, e sua grande vantagem cos β1 cardíacos poderiam aumentar a força e a frequência
clínica é não promover taquicardia após sua absorção pelos dos batimentos do coração. E o aumento exagerado da
vasos da região, pois não consegue se ligar aos receptores frequência, por sua vez, pode predispor os indivíduos a
β1 cardíacos. Entretanto, continua tendo propriedades va- alterações de ritmo cardíaco, causando, eventualmente, o
soconstritoras, podendo causar importante redução de aparecimento de arritmias.17 Esse é um problema que po-
fluxo em certos leitos arteriais, como o coronariano. Da deria ocorrer com o emprego da adrenalina, da noradre-
mesma forma, por aumentar a resistência periférica ao flu- nalina e da levonordefrina. Drogas como a fenilefrina e a
xo de sangue, também pode aumentar a pressão arterial. felipressina, como comentamos anteriormente, não inte-
Feitos esses breves comentários sobre as principais pro- ragem com tais receptores e não podem provocar tais
priedades farmacológicas dos agentes vasoconstritores uti- problemas.
lizados em associação com os anestésicos locais, é preciso Precisamos agora responder à questão referente à
agora tecer algumas considerações a respeito do possível dose necessária para promover todos esses efeitos preo-
perigo da utilização dessas substâncias em pacientes porta- cupantes em pacientes cardiopatas. Nossa glândula su-
dores de cardiopatias. Primeiro, devemos lembrar um pos- prarrenal, responsável pela produção de adrenalina e no-
tulado clássico da Farmacologia, que estabelece que o efei- radrenalina, trabalha ininterruptamente. Dados da
to obtido será sempre proporcional à dose da droga literatura indicam que tal glândula, mesmo em condição
utilizada – a clássica relação dose-efeito. A pergunta que de repouso absoluto do indivíduo, produz esses hormô-
deve ser feita neste momento é a seguinte: a quantidade de nios continuamente. A produção basal de adrenalina (em
substância vasoconstritora presente em um tubete de solu- repouso absoluto) para um homem adulto é de 0,2 µg/kg
ção anestésica, seja ela qual for, é suficiente para provocar de peso corporal/minuto.19 Fazendo as contas para um
qualquer reação adversa cardiovascular? indivíduo com peso médio de 70 kg, vemos que, a cada
Certamente, a preocupação dos cardiologistas com minuto, sua suprarrenal produzirá 70 × 0,2 µg, ou seja, 14
relação ao emprego de substâncias vasoconstritoras na µg (em cada minuto). Em situação de estresse, essa pro-
anestesia dentária se deve à possibilidade de ocorrer um dução basal pode ser multiplicada em até 40 vezes, ou
pico hipertensivo, ou mesmo isquemia vascular, em áreas seja, 14 µg × 40 = 560 µg, a cada minuto.
comprometidas, como a circulação coronariana ou cere- Se pensarmos que um indivíduo estressado não fica
bral em pacientes portadores de cardiopatias. Da mesma apenas um minuto sob essa condição, passando muitas
forma que o anestésico local, a droga vasoconstritora as- horas assim, é possível notar a enorme quantidade de
sociada pode sofrer metabolismo na própria área onde foi adrenalina que é lançada a cada minuto, diretamente na
infiltrada. No caso da adrenalina e da noradrenalina, es- circulação, em um indivíduo em situação de estresse.
tas podem ser captadas para vesículas sinápticas dos ner- Respondendo à questão que propusemos, recordemos
vos simpáticos da área ou mesmo por outras células do que um tubete de anestésico (1,8 mL) contendo adrenalina
tecido conjuntivo adjacente.16 Dessa maneira, ficariam na concentração de 1:100.000 (10 µg/mL) possui 18 µg de
estocadas no interior dos nervos e não ganhariam acesso adrenalina. Nota-se que a quantidade de adrenalina pre-
à circulação. Além disso, os próprios nervos do simpático sente em um único tubete é praticamente equivalente à
possuem duas enzimas capazes de metabolizar tanto a produção basal por minuto, em absoluto repouso, de um
adrenalina como a noradrenalina. Trata-se da MAO (mo- homem adulto. Lembremo-nos de que, na situação de es-
no-amino-oxidase) e da COMT (catecol-O-metil-trans- tresse, essa produção basal pode ser multiplicada várias
ferase), que podem destruir tais substâncias antes que vezes. Assim, parece-nos claro que a quantidade de adre-
cheguem à circulação. Assim, nem toda a quantidade de nalina presente em um único tubete é muito pequena para
vasoconstritor administrada em conjunto com o anesté- produzir qualquer alteração significativa nos parâmetros
sico seria absorvida. Certamente, parte dessa quantidade cardiovasculares, que eventualmente possam colocar em
foi destruída ou estocada no local, contudo, da mesma risco a vida do paciente, mesmo que portador de cardiopa-
forma que a substância anestésica, esses vasoconstritores tias. Além disso, não injetamos essa quantidade de adrena-
também serão absorvidos pelos vasos da área. Uma vez lina diretamente em um vaso sanguíneo do paciente, ao
na circulação na forma ativa, poderão promover constri- contrário do que ocorre com a produção da suprarrenal.
ção de outros leitos arteriais, como os do cérebro e do Mesmo que essa quantidade fosse injetada diretamente em
coração, eventualmente promovendo isquemia em pa- um vaso, provavelmente os efeitos sobre a pressão arterial
cientes comprometidos. Da mesma forma, por constritar e frequência cardíaca seriam desprezíveis diante da grande
104 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

liberação de adrenalina realizada pela glândula suprarre- significativo aumento da pressão arterial, tanto sistólica
nal do indivíduo. como diastólica. Por isso, a utilização da noradrenalina (e
Parece-nos também que a situação de estresse, vivida também da levonordefrina) como agente vasoconstritor
pelo paciente quando da visita ao cirurgião-dentista, é associado a anestésicos locais poderia ser contraindicada
muito mais perigosa para o seu sistema cardiovascular do em pacientes portadores de doenças cardiovasculares.21
que a quantidade de vasoconstritores presentes em al- A quantidade de adrenalina administrada a pacientes
guns tubetes de anestésicos locais. com doenças cardiovasculares também é de extrema im-
A utilização de drogas vasoconstritoras associadas aos portância, definindo seus possíveis efeitos sistêmicos.
anestésicos, em pacientes portadores de cardiopatias, tem Trabalhos recentes, com base no “Seventh Report of the
sido bastante debatida há muitos anos. Inúmeros traba- Joint National Committee on Prevention, Detection,
lhos publicados em revistas científicas importantes têm Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure”,22
apontado para a segurança da utilização de um número amparado pela American Heart Association, aconselham
razoável de tubetes nesses pacientes sem provocar altera- o uso da adrenalina como agente vasoconstritor associa-
ções significativas de pressão arterial ou qualquer outra do aos anestésicos locais. Segundo esse guia de conduta,
manifestação cardiovascular importante. Herman e Kon- uma dose de até 56 µg de adrenalina (pouco mais de três
zelman,20 em revisão publicada sobre pacientes portado- tubetes de anestésico com adrenalina na concentração de
res de angina pectoris (angina de peito), afirmam que esses 1:100.000) poderia ser considerada segura para pacientes
pacientes apresentam pequena capacidade de responder a portadores de doenças cardiovasculares, especialmente
situações de estresse e recomendam aos cirugiões-dentis- hipertensos.23
tas fazer todo esforço possível para diminuí-lo, utilizando Bader e colaboradores,24 em revisão sistemática dos
previamente drogas ansiolíticas, como os benzodiazepíni- efeitos cardiovasculares da adrenalina em pacientes
cos. Eles enfatizam que o ponto fundamental para redu- odontológicos portadores de hipertensão, procuraram
ção do estresse é o adequado controle de dor, especial- identificar qualquer tipo de reação adversa cardiovascu-
mente durante o procedimento operatório, e, para isso, lar que ocorresse em pacientes hipertensos descontrola-
afirmam que dois a três tubetes de anestésicos locais con- dos, quando do uso de anestésicos locais contendo adre-
tendo adrenalina, na concentração de 1:100.000, adminis- nalina ou de fios de retração gengival impregnados dessa
trados em uma única visita, são absolutamente apropria- substância. Em 373 casos descritos em seis diferentes es-
dos para pacientes portadores dessa patologia. Lembremos tudos, o uso de adrenalina na anestesia dentária desses
apenas que a angina de peito caracteriza-se por dor mio- pacientes não controlados provocou pequenos aumentos
cárdica, em função de pequenos episódios isquêmicos de não significativos da pressão arterial sistólica e diastólica,
certas áreas do coração. Esses pacientes, portanto, são po- mas nenhuma reação adversa mais séria foi identificada.
tenciais candidatos ao cateterismo ou às cirurgias de re- Outra opção seria o uso de felipressina, já que não inter-
vascularização miocárdica. Mesmo assim, dois a três tu- fere no funcionamento do sistema nervoso autônomo, pois
betes com vasoconstritor seriam apropriados e, a nosso não interage com receptores adrenérgicos. Em estudos so-
ver, absolutamente necessários, para adequado controle bre a segurança do atendimento odontológico em pacientes
de dor. que sofreram infarto agudo do miocárdio a menos de seis
A adrenalina apresenta imensa gama de efeitos. Na meses, ou portadores de angina pectoris instável, quando da
descrição que fizemos sobre a “reação de alarme”, comen- realização de extrações dentárias ou pulpectomias sob
tamos sobre sua capacidade de promover vasoconstrição anestesia local, foi relatada a utilização de 1 a 2 tubetes de
periférica e vasodilatação nas artérias que suprem os prilocaína com felipressina em todos os pacientes. Em um
músculos esqueléticos. Pois bem, essas artérias presentes total de 79 procedimentos, não aconteceu nenhuma com-
nos músculos possuem um tipo diferente de receptor plicação intraoperatória.25 Apesar de sua capacidade bem
adrenérgico, chamado de β2.17 Ligando-se aos receptores descrita na literatura para constritar o leito coronariano,
β2, a adrenalina produz efeito vasodilatador e, com isso, nenhum paciente apresentou dor no peito ou qualquer alte-
provoca uma diminuição na pressão arterial, o que acaba, ração significativa do eletrocardiograma depois da aneste-
de certa forma, compensando os efeitos do aumento da sia associada à felipressina. Meechan e colaboradores,26 em
pressão causados pela ligação com α1 nos vasos periféri- estudo realizado em pacientes que sofreram transplantes
cos. Assim, mesmo que essa substância fosse absorvida, cardíacos, notaram menores efeitos hemodinâmicos da fe-
não promoveria aumento significativo da pressão arterial lipressina quando comparada à adrenalina.
média do paciente, pois essa vasodilatação muscular Recentemente, a Primeira Diretriz de Avaliação Pe-
compensaria os outros efeitos.17 rioperatória” (2007) da Sociedade Brasileira de Cardiolo-
Já a noradrenalina não apresenta muita afinidade gia abordou o problema dos vasoconstritores na anestesia
com receptores β2 e praticamente não exibe efeito vasodi- dentária, enfatizando que a administração deles em com-
latador. Portanto, sua administração intravenosa causa binação com anestésicos locais aumenta a qualidade e a
O Manejo da Dor na Dentística Restauradora  o 105

duração do controle da dor, além de reduzir o sangra- mais facilmente se produzem convulsões e, posterior-
mento. Nesse documento, encontramos também comen- mente, depressão generalizada e morte por parada respi-
tários sobre os anestésicos locais sem vasoconstritor as- ratória. No caso dessas convulsões, recomenda-se admi-
sociado, dizendo que apresentam curta duração e são nistrar imediatamente benzodiazepínicos via intravenosa
rapidamente absorvidos; tendo, assim, alto potencial tó- (diazepam na dose de 10 mg).7
xico, são inadequados para o controle da dor, podem ge- Outro efeito colateral importante ocorre sobre o cora-
rar alterações hemodinâmicas e até arritmias cardíacas, ção, pois diminuem a excitabilidade miocárdica, a veloci-
além de promover uma leve vasodilatação, aumentando o dade de condução e a força de contração. Tais efeitos se
sangramento. Eles enfatizam que a lidocaína com adre- devem à ligação dos anestésicos aos canais de sódio volta-
nalina (epinefrina) tem sido o anestésico local mais utili- gem-dependentes que existem no sistema de condução
zado em todo o mundo. cardíaco, constituído pelo nódulo sinoatrial, nódulo
Outras informações interessantes presentes nessas atrioventricular e fibras de His-Purkinje. Na verdade, es-
diretrizes enfatizam que a aplicação de adrenalina (epi- sas estruturas são células miocárdicas modificadas, que
nefrina) em pacientes hipertensos não controlados foi funcionam como uma espécie de “nervo intrínseco do
associada a um ligeiro aumento da pressão sanguínea coração”, estimulando sua atividade de forma automáti-
sistólica e diastólica, porém essas alterações não foram ca. Se os canais de sódio dessas estruturas forem bloque-
significativas. Elas estabelecem que vasoconstritores po- ados, a corrente iônica responsável pela despolarização e
dem ser contraindicados para pacientes com episódio repolarização do átrio e do ventrículo será interrompida,
recente de infarto, congestão cardíaca grave, hiperti- pois os anestésicos bloqueiam a condução do estímulo
reoidismo não controlado e sob uso de drogas ilícitas. nervoso, o que, consequentemente, provocará uma para-
Da mesma forma, o uso de adrenalina (epinefrina) ou da cardíaca. Tais efeitos aparecem geralmente depois dos
outro vasoconstritor é contraindicado em casos de ar- efeitos sobre o sistema nervoso central, mas podem apa-
ritmias ventriculares repetitivas não tratadas e devem recer antes, causando colapso cardiovascular e morte por
ser usadas com atenção em pacientes com marca-passos parada cardíaca ou fibrilação ventricular.7
e desfibriladores implantados. Fizemos questão de des- Por esse motivo, o documento elaborado pela Socie-
tacar as palavras da frase anterior, pois elas não são im- dade Brasileira de Cardiologia enfatizava que “anestési-
peditivas do uso dessas substâncias. cos sem vasoconstritor são mais rapidamente absorvidos
Talvez a informação mais importante desse docu- e podem, por isso, causar maior toxicidade sistêmica”.
mento seja a de que “pacientes cardiopatas controlados, Partindo desse raciocínio, não seria muito mais lógico e
sob medicação otimizada, podem ser submetidos a pro- racional utilizar um ou dois tubetes de anestésico com
cedimentos odontológicos seguros com os cuidados habi- adrenalina a 1:100.000 do que 6 a 7 tubetes da mesma so-
tuais de rotina”. lução anestésica sem vasoconstritor? De acordo com os
Parece, assim, que estamos conseguindo superar essa cálculos que apresentamos anteriormente, parece claro
discussão quase eterna. Os vasoconstritores, desde que que a grande quantidade de adrenalina presente na circu-
em doses reduzidas, não oferecem perigo iminente para lação se deve à produção endógena, pela glândula suprar-
nosso paciente portador de doenças cardiovasculares, renal do próprio paciente. Deve ficar claro para todos que
mas o próprio documento da Sociedade Brasileira de a droga capaz de matar o paciente não é o vasoconstritor,
Cardiologia aponta para outro fator de perigo: o próprio que ele normalmente está produzindo, mas o anestésico
anestésico local. local que estamos infiltrando. Mais uma vez, nosso gran-
de cuidado deve ser com a quantidade de anestésico ad-
Reações adversas dos anestésicos locais
ministrada, respeitando os limites estabelecidos pela lite-
Comentamos anteriormente que os anestésicos lo- ratura para cada droga específica.
cais agem ligando-se aos canais de sódio voltagem-de- Outra reação adversa aos anestésicos, especialmente
pendentes, mantendo fechadas suas comportas e não para prilocaína e articaína, é a meta-hemoglobinemia.
permitindo a entrada do sódio e a transmissão da infor- Sua ocorrência é muito baixa e decorre da interação de
mação nervosa. Uma vez absorvidos pelos vasos da área um metabólito dessas duas substâncias (ortotoluidina)
onde foi realizada a infiltração, ganharão acesso à cir- com a hemoglobina presente nas hemácias. Como sabe-
culação e serão distribuídos para todo o organismo, in- mos, a hemoglobina tem a função de transportar oxigê-
cluindo o sistema nervoso central. Dessa maneira, como nio e gás carbônico pelos tecidos, e isso acontece pela
ainda não foram metabolizados pelo fígado, ao atingi- ligação de um átomo de ferro bivalente (na molécula de
rem nosso cérebro, podem provocar estimulação (inibi- hemoglobina) com esses gases. No entanto, a ortotolui-
ção dos neurônios inibitórios), inquietação, tremores, dina pode oxidar esse átomo de ferro bivalente em um
sedação, perda de consciência, progredindo para con- átomo trivalente, gerando a meta-hemoglobina, o que
vulsões. Quanto mais potente for o anestésico local, impossibilita sua ligação com o oxigênio e CO2. Assim,
106 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

o indivíduo acaba ficando com aparência cianótica, oo Tabela 5.1


mesmo com baixos níveis de meta-hemoglobina. Sinto- Quantidade máxima de anestésico local recomendada para jovens e
mas de náusea, sedação, convulsões ou mesmo coma adultos saudáveis por visita ao cirurgião-dentista, utilizando como re-
podem aparecer em níveis elevados.15 Ao que parece, o ferência o número de tubetes da solução anestésica
desenvolvimento da meta-hemoglobinemia depende da Anestésico local Número de tubetes
dose de prilocaína utilizada, mas pode também ocorrer Articaína
com concentrações plasmáticas elevadas, isto é, quando 7
(4% adrenalina 1:100.000)
aplicamos diversos tubetes simultaneamente. Acredita-
Bupivacaína
-se que, se o nível de meta-hemoglobina estiver abaixo (0,5% com adrenalina 1:200.000)
10
de 20%, não é possível encontrar nenhum sinal clínico
Lidocaína
de cianose.27 Wilburn-Goo e Lloyd afirmam que a utili- (2% com adrenalina 1:100.000)
13
zação de até 560 mg de prilocaína (equivalente a aproxi-
Mepivacaína
madamente oito tubetes) seria segura na grande maioria 11
(2% com adrenalina 1:100.000)
de pacientes.
Prilocaína
8
Doses máximas recomendadas (3% com felipressina 0,03 UI/mL)

Em revisão publicada no ano de 2002, Haas15 apresen-


ta os valores para cada substância anestésica associada oo Tabela 5.2
aos vasoconstritores. De acordo com a revisão citada an- Quantidade máxima de anestésico local recomendada para crianças
por visita ao cirurgião-dentista, utilizando como referência o número
teriormente, podemos estabelecer essa quantidade máxi-
de tubetes da solução anestésica. Valores proporcionais a cada 15
ma aplicada por visita ao cirurgião-dentista utilizando quilos de peso corporal
como referência o número de tubetes da solução anestési-
Anestésico local Número de tubetes
ca (ver Tabela 5.1).
A discussão sobre essa quantidade máxima também é Articaína
1
(4% adrenalina 1:100.000)
bastante complicada, pois diversos fatores devem ser le-
vados em consideração. Os valores apresentados na Tabe- Lidocaína
2,9
(2% com adrenalina 1:100.000)
la 5.1 correspondem àqueles que eventualmente pode-
riam ser utilizados em indivíduos adultos, jovens e sadios. Mepivacaína
1,8
Certamente, outras condições clínicas interfeririam na (2% com adrenalina 1:100.000)
dose ou quantidade de tubetes administrados, entre elas Prilocaína
1,67
o estado funcional dos rins e do fígado. (3% com felipressina 0,03 UI/mL)
A idade do paciente também é um fator que deve ser
levado em conta, pois o estado funcional dos rins e do fí- correta infiltração do agente anestésico no local mais pró-
gado pode não ser compatível com a dose a ser adminis- ximo possível do nervo que se deseja anestesiar. Segura-
trada. Assim, no caso de crianças, Haas15 estabelece que, mente, o conhecimento da anatomia da área assume, nes-
para cada 15 quilos de peso corporal, poderíamos admi- sas condições, importância fundamental.
nistrar a quantidade de tubetes exibida na Tabela 5.2.
Como dissemos, diversos fatores devem ser levados Uso de anestésicos locais na gravidez
em consideração para estabelecer essa quantidade máxi- e lactação
ma de tubetes utilizada por visita. Muitos discutem que A Food and Drug Administration,28 classificando os
os tubetes não seriam aplicados todos ao mesmo tempo, medicamentos segundo seus possíveis riscos durante a gra-
de forma que, quando o quarto ou quinto tubete fosse in- videz, distribuiu-os nas categorias exibidas no Quadro 5.1.
filtrado, o primeiro e o segundo possivelmente já teriam Entre os anestésicos locais, a lidocaína e a prilocaína
sido metabolizados, o que diminuiria a possível toxicida- são consideradas de risco “B”, ao passo que a mepivacaína,
de sistêmica. De fato, trata-se de um cálculo muito difícil, articaína e bupivacaína, de risco “C”. Sabe-se que a bupiva-
pois depende da capacidade de metabolização hepática caína e mepivacaína podem promover bradicardia fetal e,
de cada um e do número de tubetes que foi simultanea- por esse motivo, são classificadas como drogas de risco
mente administrado nesse paciente. “C”.29 A articaína é classificada nessa categoria especial-
De qualquer modo, o número máximo de tubetes con- mente em função do seu pouco tempo de uso clínico.
siderado seguro pela literatura da área já é bastante elevado Com relação aos vasoconstritores, Haas15 aponta a
e suficiente para a realização de praticamente todos os pro- adrenalina como droga de risco “C”, mas faz a ressalva de
cedimentos cirúrgicos odontológicos. Sempre é importan- que isso poderia ocorrer apenas com altas doses. Moore,29
te recordar que a boa anestesia depende especialmente da de forma bastante clara, ressalta que essa substância é um
O Manejo da Dor na Dentística Restauradora  o 107

oo Quadro 5.1
Riscos gerados, a mulheres gestantes, pelos medicamentos de acordo com a categoria determinada pela FDA em 1997
Categoria Risco
Estudos controlados em mulheres não demonstraram risco para o feto no primeiro ou nos demais trimestres. A
A
possibilidade de danos é remota.
Estudos de reprodução animal não demonstraram risco fetal, mas não há estudos controlados no ser humano; ou
B estudos em reprodução animal demonstraram efeitos adversos não confirmados em estudos controlados no ser
humano nos vários trimestres.
Relatos em animais revelaram efeitos adversos no feto. Não há estudos controlados em mulheres ou em animais. As
C
drogas podem ser ministradas somente se o benefício justificar o potencial teratogênico.
D Há evidência positiva de risco fetal humano, porém, os benefícios do uso em gestantes podem ser aceitáveis.
Estudos em animais ou seres humanos revelaram efeitos deletérios sobre o concepto que ultrapassam os benefícios.
X
O fármaco está contraindicado durante a gestação e em mulheres que pretendam engravidar.
Fonte: U.S. Food and Drug Administration.28

hormônio naturalmente produzido por mulheres grávi- são as grandes responsáveis pela manifestação dos sinais
das e, portanto, não poderia causar nenhuma malforma- clínicos desagradáveis sentidos pelos pacientes. Esses me-
ção fetal. A única preocupação seria em função de seus diadores podem provocar vasodilatação e aumento da per-
efeitos cardiovasculares, o que deveria limitar a quanti- meabilidade vascular nos tecidos com consequente extra-
dade de vasoconstritor utilizado. Opinião semelhante é vasamento de proteínas plasmáticas e água dos vasos
compartilhada por Suresh e Radfar,30 que afirmam cate- sanguíneos para o tecido, o que explica os sinais clínicos de
goricamente não haver nenhuma contraindicação para o calor e rubor (pelo aumento do volume de sangue no local)
uso da anestesia local durante a gravidez. e edema (pelo exsudato acumulado no interstício). Outro
Outro detalhe a ser lembrado, quando da escolha de efeito bastante importante é a capacidade que essas subs-
um medicamento na gravidez e lactação, é o seu tempo de tâncias têm de potencializar a ação de outros mediadores
uso clínico. Medicamentos mais antigos apresentam pró-inflamatórios, como a histamina, que exacerba ainda
maior número de relatos na literatura científica que ates- mais o processo inflamatório, ou, ainda, de mediadores
tam sua segurança. Dessa maneira, parece-nos que a li- álgicos, como a bradicinina (BK), conhecida por sua capa-
docaína, associada à adrenalina na concentração de cidade de estimular os terminais nociceptivos e provocar
1:100.000, seria o anestésico mais indicado para mulheres dor. Trabalhos clássicos da literatura mostram que a pre-
grávidas, em função da vasta experiência clínica com essa sença concomitante de PGs e BK nos tecidos eleva de for-
preparação. Além disso, também devemos ressaltar que, ma significativa a estimulação das fibras nervosas que con-
durante a gravidez, nenhum procedimento eletivo deverá duzem os estímulos dolorosos e, consequentemente, a
ser realizado. Atendimentos periódicos para manutenção resposta dolorosa apresentada pelo paciente.31,32 Assim, a
da saúde periodontal ou de eventuais emergências endo- presença de altos níveis desses mediadores nos tecidos deve
dônticas não necessitarão de quantidade exagerada de ser evitada, tendo em vista sua grande influência sobre a
anestésicos. O bom-senso clínico sempre deve prevalecer. manifestação dos sinais clínicos da inflamação.
Com a finalidade de evitar a formação e a ação desses
Controle pós-operatório da dor: mediadores nos tecidos orais e, consequentemente, a ma-
AINEs e opioides nifestação dos sinais da inflamação, principalmente a dor
Como dito anteriormente, a dor odontogênica tem ori- e o edema, um importante grupo de drogas pode ser em-
gem principalmente inflamatória. Traumas gerados nos pregado na prática clínica, os Anti-inflamatórios Não Es-
dentes, tecidos moles e ossos da maxila e da mandíbula teroidais (AINEs). Essas drogas fazem parte de um gran-
resultam na liberação de mediadores inflamatórios e álgi- de e heterogêneo grupo de substâncias químicas que
cos no local da lesão, a qual levam à instalação de quadro possuem em comum a propriedade de inibir a ação da
inflamatório que culmina na manifestação clínica de seus enzima ciclo-oxigenase (COX), responsável por transfor-
sinais clássicos: dor; rubor; calor; tumor (edema); e perda mar o ácido araquidônico, liberado das membranas celu-
da função.31,32 lares por vários tipos de estímulos, em PGs e tromboxa-
Entre os principais mediadores pró-inflamatórios, ou nas (TX)33 (ver Figura 5.1). As PGs formadas nessa
seja, que facilitam a iniciação e a progressão do processo cascata são responsáveis por gerar os eventos moleculares
inflamatório, formados em consequência de lesões dos te- do processo inflamatório que se manifestam clinicamen-
cidos orais, as prostaglandinas (PGs, por exemplo PGE2) te como sintomas desagradáveis para o paciente.
108 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

ção da ação da COX. Todos os AINEs existentes no mer-


Fosfolipídeos de membrana
cado mundial compartilham essas mesmas propriedades
Fosfolipase A2
terapêuticas, diferindo entre si em relação à eficácia e à
AINEs potência que possuem em produzir esses efeitos benéfi-
(–) cos, bem como em gerar os efeitos colaterais. Assim, po-
Ácido araquidônico de-se dizer que alguns AINEs possuem melhor efeito
Ciclo-oxigenase (COX) analgésico do que outros, ou, ainda, melhor efeito antipi-
rético ou anti-inflamatório do que outros. O mesmo ra-
ciocínio pode ser aplicado aos efeitos adversos. Alguns
AINEs possuem maior capacidade para estimular a inci-
Prostaglandinas Tromboxanas dência de certos efeitos adversos do que outros, então,
(PGE2 e PGl2) (TXA2) vem a pergunta: quais são os principais efeitos adversos
advindos do uso dos AINEs?
Os efeitos adversos que se seguem ao uso dos AINEs,
apesar de importantes, não são comumente observados
• Vasodilatação • Agregação na prática da clínica odontológica de rotina, já que a
• Aumento da permeabilidade vascular plaquetária
• Potencialização de histamina
maior parte das prescrições realizadas por cirurgiões-
e bradicinina -dentistas se restringe a um período relativamente curto
de tratamento (aproximadamente três dias), que não são
oo Figura 5.1
suficientes para que esses efeitos se manifestem. A ação
Cascata de formação das prostaglandinas e tromboxanas, a partir do dos AINEs sobre a ciclo-oxigenase leva à diminuição da
ácido araquidônico liberado das membranas celulares, pela ação da
formação de PGs que geram e amplificam a resposta in-
enzima ciclo-oxigenase.
flamatória e seus sinais e sintomas, e, por isso, possuem
efeitos terapêuticos, como dito anteriormente. Por sua
vez, a inibição da formação de PGs pela administração
Por conseguirem diminuir significativamente a pro-
dos AINEs também pode ser sentida na forma de efeitos
dução das prostaglandinas, responsáveis pela geração dos
adversos, já que estas PGs não possuem apenas os efeitos
sinais e sintomas da inflamação, os AINEs certamente
pró-inflamatórios descritos – elas também apresentam
são, depois dos anestésicos locais, o grupo de drogas mais
funções relevantes na fisiologia e na manutenção do
utilizado pela classe odontológica. Por esse motivo, tam-
equilíbrio de vários órgãos e tecidos, de maneira que os
bém é de fundamental importância que o cirurgião-den-
mais afetados são mucosa gástrica, rins e plaquetas.
tista conheça quais drogas fazem parte desse grande gru-
Entre as reações adversas mais comumente observa-
po e as principais características que as tornam mais das, a principal – e a que requer maior atenção e cuidados
adequadas a cada situação clínica. – é a que afeta a mucosa gástrica, podendo resultar em
Os AINEs possuem propriedades terapêuticas analgé- gastrite, que pode evoluir para úlcera ou até mesmo para
sicas, antipiréticas e anti-inflamatórias que os colocam em hemorragias digestivas de estômago e duodeno. Essa rea-
uma posição intermediária entre os corticoides, por suas ção ocorre em consequência da diminuição da formação
ações anti-inflamatórias, e os opioides, por sua capacidade de PGs pela inibição da ação da COX, já que, na mucosa
de analgesia. Embora as drogas que compõem esse grupo gástrica, as PGs são responsáveis por estimular as células
apresentem claras diferenças em sua estrutura química e da mucosa a produzir o muco que separa mecanicamente
origem, elas exibem mecanismo de ação similar (inibir a e protege a parede do estômago do contato direto com a
ação da COX) e, portanto, compartilham as mesmas pro- secreção digestiva, a qual é extremamente ácida. Se esse
priedades terapêuticas, bem como os mesmos efeitos cola- muco protetor não for produzido, graças à diminuição da
terais, situação conhecida como “efeito em grupo”. As dife- produção das PGs no tecido, a secreção ácida pode entrar
renças entre elas estão relacionadas à meia-vida de cada em contato direto com as células e irritar a área, levando
droga, que serve para definir os intervalos de doses, e à à gastrite. Se o quadro persistir, ou seja, se o paciente con-
potência relativa de cada uma, que define a quantidade a tinuar fazendo uso da medicação, pode haver uma evolu-
ser administrada em cada tomada.34 ção do caso com a formação de úlceras ou, ainda, com o
As principais propriedades terapêuticas observadas aparecimento de quadros mais graves de hemorragias
com o uso dos AINEs são: a) efeito anti-inflamatório – digestivas e anemias.
diminuindo a formação do edema; b) efeito analgésico – Nesse momento, vale a pena salientar que esse efeito
reduzindo certos tipos de dor; e c) efeito antipirético – adverso é observado independentemente da via de admi-
diminuindo a resposta febril, sendo que todas elas nistração pela qual a droga é prescrita. Portanto, não é o
decorrem da diminuição da formação de PGs pela inibi- contato direto da droga (comprimido, cápsula ou gotas)
O Manejo da Dor na Dentística Restauradora  o 109

com a mucosa do estômago quando esta é ingerida via oral quais poderiam se deslocar para o coração ou o cérebro e
que leva ao desenvolvimento da irritação, tampouco o lí- causar infarto agudo do miocárdio, bem como acidente
quido utilizado para ingerir a droga (água, leite, suco etc.), vascular encefálico.36 Portanto, não recomendamos a
mas sim a diminuição da formação de PGs no tecido, o que prescrição de outro Coxib que não o celecoxib, pois, para
mostra que, se o paciente apresenta algum tipo de irritação essa droga, tais efeitos adversos não foram demonstrados.
gástrica prévia, o uso dessas drogas deve ser bem estudado, A gastrite pode ocorrer após a administração de dose
independentemente da via de administração que se queira única do medicamento em pacientes suscetíveis. Assim,
empregar, já que algumas delas possuem maior potencial consideramos que a primeira pergunta a ser dirigida ao
em gerar esse tipo de reação. Certamente, essa é a principal paciente durante sua anamnese, antes da prescrição de
reação adversa produzida pelo uso dos AINEs, especial- qualquer AINE, deve ser voltada para o histórico clínico
mente aqueles do grupo dos mais antigos, entre eles o ácido prévio de gastrites e úlceras. Para aqueles pacientes com
acetilsalicílico, o diclofenaco e o naproxeno, apesar de es- histórico clínico de problemas gástricos, devemos esco-
tas duas últimas drogas apresentarem risco relativamente lher um AINE, entre os diversos disponíveis, que não
baixo para o aparecimento dos sintomas (1,73 e 1,83, res- provoque essa irritação ou que tenha baixo potencial em
pectivamente) associado a um tempo de, em média, 50 dias provocá-la, como os Coxibs, paracetamol ou dipirona.
para o aparecimento dos sintomas.35 Para aqueles pacientes sem histórico prévio de gastrites,
Assim, o excelente valor terapêutico dessas drogas qualquer um deles poderia ser indicado.
possibilitou que estratégias fossem criadas para minimi- A segunda reação adversa comum a todos os AINEs
zar a ocorrência desses efeitos indesejados nos pacientes, diz respeito à insuficiência renal que eles podem causar, a
mesmo fazendo uso contínuo delas. Entre as estratégias, qual ocorre porque, no tecido renal, mais especificamen-
duas são de particular interesse no nosso caso: a adminis- te nas arteríolas que levam o sangue para ser filtrado nos
tração associada de drogas protetoras da mucosa gástrica rins (arteríolas aferentes), as PGs também exercem papel
(principalmente omeprazol e ranitidina); e o uso de AI- fisiológico extremamente importante. Elas são responsá-
NEs inibidores seletivos da COX-2, os Coxibs.34 veis por exercer efeitos vasodilatadores sobre essas arterío-
Os Coxibs, representados pelos medicamentos mais
las e, assim, contrabalancear os efeitos de substâncias
recentes lançados no mercado, como celecoxib, etorico-
vasoconstritoras que também atuam aqui (como adrena-
xib, rofecoxib, parecoxib e lumiracoxib, agem inibindo a
lina), mantendo essa arteríola com a dilatação necessária
ação de uma isoforma da COX, a COX-2. Essa enzima,
para filtrar a quantidade certa de sangue em cada momen-
diferentemente da COX-1, que está implicada na homeos-
to do dia. No entanto, quando administramos AINEs aos
tasia geral do corpo e é expressa em vários órgãos e teci-
pacientes, a produção dessas PGs pode ficar comprometi-
dos, não é comumente detectada nos tecidos, sendo mais
da a ponto de o calibre dessa arteríola diminuir, atrapa-
frequentemente encontrada em resposta a certos estímu-
lhando a função renal e levando à insuficiência renal crô-
los inflamatórios. Com base na hipótese de que a inibição
nica. Esse quadro, no entanto, leva algum tempo para se
seletiva da COX-2 poderia induzir os efeitos desejados
dos AINEs sem, no entanto, induzir o aparecimento de estabelecer, ou seja, somente após vários anos de uso clí-
efeitos adversos, principalmente a gastrite, drogas conhe- nico desses medicamentos, o que tranquiliza o cirurgião-
cidas como Coxibs, ou inibidores seletivos da COX-2, fo- -dentista, pois, como já comentado, essas drogas só serão
ram desenvolvidas. É nesses casos especiais de gastrite, e utilizadas por curtos períodos de tempo.
somente neles, que os Coxibs têm o seu uso indicado, já Entretanto, devemos tomar certo cuidado com a insu-
que, para esse grupo de drogas, tal reação adversa é muito ficiência renal aguda, que corresponde à parada total de
pouco encontrada, como com o celecoxib. filtração, por conta de uma constrição intensa das arterío-
Cabe aqui ressaltar que, recentemente, vários Coxibs las renais, com parada de fluxo sanguíneo. Isso pode
foram retirados do mercado mundial em virtude, princi- acontecer se a produção de PGs renais for completamente
palmente, do risco aumentado de ocorrência de eventos bloqueada e o sistema nervoso simpático não tiver ne-
cardiovasculares (por exemplo infarto agudo do miocár- nhum tipo de antagonista fisiológico, visto que esse tipo
dio e acidente vascular encefálico). Uma das explicações de insuficiência renal é provocado quando exageramos
seria o desequilíbrio na produção de prostaciclina (PGI2; na dose diária de AINE. Assim, nossa recomendação é
desagregador plaquetário) e TXA2 (agregador plaquetá- que seja respeitada a dose máxima diária dos AINEs, pois
rio) no ambiente vascular. Por inibir seletivamente a ultrapassá-la significará risco de insuficiência renal agu-
COX-2 endotelial, que catalisa a formação de PGI2, e não da. Além disso, a dose máxima diária permitida para os
inibir a COX-1 plaquetária, que catalisa a formação de AINEs só pode ser utilizada por, no máximo, dois dias
TXA2, os Coxibs favorecem, portanto, a formação de um consecutivos, como discutiremos adiante. Por esse moti-
agregador plaquetário (TXA2), que pode favorecer a for- vo, aconselha-se que apenas um AINE seja escolhido e
mação de placas trombóticas no interior dos vasos, as que esse medicamento seja utilizado, se necessário, até
110 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

atingir-se a dose diária máxima prevista – essa é uma in- estiverem inibidas pela ligação irreversível com o ácido
formação presente nas bulas de todos os medicamentos. acetilsalicílico, essa plaqueta não terá mais nenhuma
O terceiro efeito colateral bem conhecido dos AINEs ação fisiológica no processo da hemostasia durante todo
é o aumento no tempo de sangramento. A administração o restante da sua vida útil (cerca de 10 dias).
destes e a consequente inibição da formação de PGs pela Esse fato tem uma significação clínica imensa, pois um
inibição da ação da COX também pode exercer papel ex- paciente que toma um medicamento que contenha ácido
tremamente importante sobre o controle do sangramen- acetilsalicílico (por exemplo AAS) antes de um ato cirúrgico
to. Quando um vaso é rompido, vários mecanismos fisio- – como a realização de restaurações transcirúrgicas, onde o
lógicos são disparados automaticamente pelo organismo campo cirúrgico permanece aberto por bastante tempo –
na tentativa de controlar o sangramento, entre eles a va- pode sofrer com sangramento exagerado durante o procedi-
soconstrição, a tentativa de agregação plaquetária e, por mento, tornando difícil sua realização, além de proporcio-
fim, a formação de um coágulo sanguíneo. Tais mecanis- nar grande perda sanguínea para o paciente. A literatura
mos são desencadeados um após o outro, ou seja, caso a científica nos informa que a ingestão de apenas um compri-
vasoconstrição não seja suficiente para controlar o san- mido-padrão de 500 mg de ácido acetilsalicílico pode inibir
gramento, inicia-se o processo de agregação plaquetária, a COX-1 de todas as nossas plaquetas por até uma semana.
e é nesse momento que os AINEs podem exercer seu efei- Por esse motivo, recomendava-se aos pacientes que tomam
to colateral. Quando as plaquetas agregam-se na tentativa cronicamente tal medicamento que interrompessem a me-
de formar o tampão plaquetário, é necessário que haja dicação sete a dez dias antes da realização do procedimento
entre elas uma substância chamada tromboxana (TXA2), cirúrgico. Porém, atualmente essa interrupção não é mais
recomendada, de maneira que o paciente pode continuar
que funciona como uma espécie de “cola” e é produzida
utilizando o ácido acetilsalicílico.37 Obviamente, o cirur-
pelas próprias plaquetas, permitindo a formação do tam-
gião-dentista, nessa situação clínica, deve adotar medidas
pão. Assim, fica fácil compreender como o uso dos AINEs
hemostáticas locais para controlar o sangramento aumenta-
pode levar a aumento no tempo de sangramento. Como
do no sítio operado. O único profissional que poderá decidir
se pode observar na Figura 5.1, a ação da COX sobre o
pela interrupção do uso do ácido acetilsalicílico é o médico
ácido araquidônico também dá origem, além das PGs, às
responsável pelo paciente, sendo necessário, portanto, um
TX, que são as responsáveis pela formação desse tampão,
diálogo entre esses dois profissionais. Além disso, é também
ou seja, quando a produção de TX está comprometida de extrema importância a anamnese cuidadosa do paciente,
pela inibição da ação da COX-1 plaquetária pelos AINEs, investigando exaustivamente se ele tomou algum outro me-
pode haver comprometimento da formação plaquetária dicamento que contenha tal substância química, em geral
de TXA2 e, consequentemente, aumento no tempo de presente também nos produtos comerciais para dores, gri-
sangramento. pes, resfriados, febres, “ressacas” após ingestão demasiada
Vale lembrar que, apesar de haver um aumento no de bebidas alcoólicas etc.
tempo de sangramento dos pacientes que fazem o uso de Outro fator importante que deve ser levado em consi-
AINEs, este não evolui para um quadro hemorrágico, deração nesse momento é o fato de que a associação de AI-
uma vez que, se o tampão plaquetário não é formado, há NEs, comum na prática diária, só tende a agravar os qua-
a mudança no estado físico do sangue e o sangramento é dros de gastrite, insuficiência renal e aumento do tempo de
controlado. sangramento, independentemente de quais AINEs estejam
Contudo, apesar dessa reação adversa (aumento do sendo combinados, e deve, portanto, ser evitada.
tempo de sangramento) ocorrer com todos os AINEs Nota-se que esses efeitos colaterais surgem por conta
mais antigos, ela só é clinicamente importante para o áci- da inibição da COX e pela inibição da produção de PGs.
do acetilsalicílico, pois este inibe a atividade da COX-1 Se partirmos do princípio que todos os AINEs agem por
plaquetária de maneira irreversível, ligando-se por tempo esse mesmo mecanismo, fica fácil compreendermos que,
extremamente prolongado a ela. Os demais se ligam por quando já atingimos a dose máxima para determinado
tempo comparativamente menor e de forma reversível, e AINE, não devemos associá-lo a outro, pois já atingimos
assim a COX-1 plaquetária pode voltar a fabricar TXA2. o grau máximo permitido para inibição da produção de
Essa inibição da produção de TXA2 é proeminente nas PGs; além disso, esse novo AINE também inibirá a COX,
plaquetas porque, na verdade, elas não são células, mas diminuindo ainda mais a produção de PGs sistêmicas.
fragmentos de células (do megacariócito da medula ós- Assim, tendo sido feitas as considerações acerca dos
sea) e, dessa forma, não apresentam núcleo, nem material cuidados que devem ser tomados na prescrição de AINEs
genético algum que determine formação de novas enzi- relacionados a seus efeitos colaterais, que são comuns a
mas (COX) para substituir aquelas que estão ligadas ao todos eles, resta saber qual deles escolher nas diferentes
ácido acetilsalicílico de maneira irreversível. Portanto, se situações clínicas. Para isso, precisamos conhecer quais
todas as moléculas de COX-1 presentes em uma plaqueta AINEs estão disponíveis para comercialização no merca-

oo Tabela 5.3
Alguns AINEs disponíveis no mercado brasileiro indicados para uso odontológico
Posologia Dose
Época de aparecimento Grupo Substância ativa Nomes comerciais Formas de apresentação
(dose habitual) máxima
Derivados do ácido DG, Aspirina®, AAS, Comp. 85, 100 e 500 mg; Gotas
Ácido acetilsalicílico 500 mg/4 h 1 g/4 h
salicílico Melhoral® Infantil 200 mg/mL
Drágeas 50 mg; Comp.
Diclofenaco potássico DG; Cataflan®, Cataflan D® dispersíveis 50 mg; Ampolas 75 50 mg/8 h 50 mg/6 h
Derivados do ácido mg
acético Comp. 10 mg; Comp. sublinguais
Cetorolaco DG, Toragesic®, Toradol® 10 mg; Gotas 20 mg/mL; 10 mg/6 h 20 mg/6 h
Ampolas 60 mg
DG, Advil®, Dalsy®, Comp. 200, 300 e 600 mg;
Ibuprofeno 600 mg/8 h 1200mg/8 h
Spidufen®, Alivium®, Motrin® Gotas 50 e 100 mg/mL
MAIS ANTIGOS Derivados do ácido DG, Flanax®, Naprosyn®, Comp. 110, 250, 275, 500 e 550
Inibidores não seletivos Naproxeno 250 mg/12 h 500 mg/12 h
propiônico Naprox® mg; Suspensão 25 mg/mL
da COX
DG, Profenid®, Bi-profenid®, Comp. 100, 150 e 200 mg;
Cetoprofeno 50 mg/8 h 150 mg/12 h
Algiprofen®, Artridin® Ampola 100 mg
Comp. 500, 650 e 750 mg;
DG, Tylenol®, Tylenol AP®,
Para-aminofenol Paracetamol Comp. efervescente 500 mg; 750 mg/8 h 750 mg/6 h
Sonridor®
Gotas 100 mg/mL
Derivados do ácido DG; Anador®; Magnopyrol®, Comp. 500 mg e 1 g; Solução 50
Dipirona 500 mg/6 h 1 g/6 h
enólico(pirazolonas) Dorflex®, Novalgina® mg/mL; Ampolas 1 g
Cáps. 20 mg; Comp. solúvel 20
Derivados do ácido Piroxicam DG; Feldene®, Floxicam® 20 mg/24 h 40 mg/24 h
mg; Ampolas 40 mg
enólico (oxicans)
Tenoxicam DG; Tilatil® Comp. 20 mg; Ampolas 40 mg 20 mg/24 h 40 mg/24 h
Derivados do ácido Comp. 7,5 e 15 mg;
Meloxicam DG; Movatec®; Movacox® 7,5 mg/24 h 15 mg/24 h
INTERMEDIÁRIOS enólico (oxicans) Ampolas 15 mg
Inibidores preferenciais Comp. 100 mg; Comp.
da COX-2 Outros Nimesulida DG; Nisulid®, Scaflan® dispersíveis 100 mg; Gotas 50 100 mg/12 h 200 mg/12 h
mg/mL; Suspensão 10 mg/mL
MODERNOS
Inibidores mais seletivos Coxibs Celecoxib Celebra® Cáps. 100 e 200 mg 200 mg/24 h 400 mg/24 h
da COX-2
O Manejo da Dor na Dentística Restauradora  o 111
112 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

Dor aguda
pós-operatória

Dor leve Dor moderada Dor intensa

Persistência AINE
da dor (Dose habitual)
AINE AINE AINE
(Dose habitual) (Dose máxima) (Dose máxima) +
opioide

oo Figura 5.2
Esquema terapêutico recomendado para a prescrição de drogas com a finalidade de controlar a dor e o edema na clínica odontológica.

do nacional e quais as peculiaridades pertinentes de cada Em algumas outras situações, como no caso das re-
uma dessas drogas relacionadas aos seus efeitos terapêu- construções extensas, associadas a procedimentos cirúrgi-
ticos e adversos que as indicam ou contraindicam para o cos que geram grande trauma e, consequentemente, pro-
uso na prática clínica. dução local de mediadores inflamatórios e álgicos, há a
Didaticamente, os AINEs podem ser divididos em necessidade de associar ao uso dos AINEs a administração
três grupos principais, com base em sua época de apareci- de uma droga analgésica, que auxiliará no combate da dor
mento no mercado mundial: mais antigos; intermediários; nos casos mais extremos, ou seja, aqueles nos quais o uso
e os mais modernos. A Tabela 5.3 mostra alguns AINEs de AINEs na dose máxima não foi suficiente para contro-
disponíveis para comercialização no Brasil em 2012, se- lar a dor. Dessa forma, deve-se prescrever o AINE na dose
parados de acordo com sua época de aparecimento. habitual, para que este possa controlar a formação de PGs,
Portanto, tendo em vista a imensa variedade de dro- associado à prescrição de um opioide puro, como o trama-
gas anti-inflamatórias disponíveis para venda no merca- dol (Tramal®), em dose única, que fará o controle exclusivo
do brasileiro, a escolha do AINE mais apropriado para da dor sem interferir no processo inflamatório e, conse-
cada situação deve se basear em dois requisitos princi- quentemente, no processo cicatricial.
pais: a) a intensidade dos sinais clínicos apresentados Nesse momento, vale lembrar que qualquer um dos
pelo paciente; e b) a capacidade da droga de gerar efeitos AINEs descritos na Tabela 5.3 pode ser empregado no re-
colaterais relevantes para o paciente. gime de doses aqui recomendado, sendo que as contrain-
A magnitude da dor gerada pelo procedimento restau- dicações para a prescrição de uma ou de outra droga se
rador pode ser antecipada pelo cirurgião-dentista, pois sa- baseiam na incidência dos efeitos colaterais gerados por
bemos que sua intensidade no período pós-operatório é cada uma delas e nas condições gerais de saúde do pa-
diretamente proporcional ao trauma sofrido pelo tecido ciente, como já comentado.
durante o tratamento. Assim, procedimentos mais simples Outra situação que requer uma atenção especial é a
e menos invasivos necessitarão da prescrição de AINEs na aplicação desse regime para pacientes gestantes e lac-
dose habitualmente recomendada pelo fabricante, pelo pe- tantes quando estas requerem intervenções mais dolo-
ríodo em que o paciente apresentar a sintomatologia dolo- rosas. Em casos como esses, a prescrição de doses máxi-
rosa. Todavia, procedimentos mais invasivos podem re- mas de tais medicamentos não deve ser realizada, e a
querer a prescrição da dose máxima de determinado AINE quantidade da droga a ser utilizada por essas pacientes
para o controle da dor. A prescrição do AINE em sua dose deve ser a menor possível necessária para controlar a
máxima, ou seja, na máxima quantidade segura daquele dor, sendo que, de acordo com a literatura, a droga mais
que pode ser ingerida em um dia, segundo o fabricante, indicada é o paracetamol.
distribuída em doses ao longo do dia, só pode ser realizada
por dois dias após a operação, período no qual há maior ooCONSIDERAÇÕES FINAIS
intensidade na manifestação dos sinais e sintomas da in-
flamação, para então retornar ao regime convencional de Por fim, pudemos perceber, a partir do exposto neste
doses até que os sintomas cessem (Figura 5.2). capítulo, que, apesar da fundamental importância da
O Manejo da Dor na Dentística Restauradora  o 113

realização da terapia mecânica para remoção da causa e vo controle da dor nos períodos trans e pós-operatórios,
resolução do quadro clínico apresentado pelo paciente, a proporcionando ao paciente um tratamento menos dolo-
associação desta com a terapêutica medicamentosa é de roso e traumático, e ao cirurgião-dentista a realização de
fundamental importância para que se obtenha um efeti- terapias mais tranquilas e eficazes.

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6

Remoção parcial
da dentina cariada:
Odontologia atual baseada
em evidências
Denise Fonseca Côrtes
Luana Severo Alves
Marisa Maltz
Vera Mendes Soviero

ooINTRODUÇÃO sar dessas evidentes modificações no padrão de ocorrên-


cia da cárie, lesões com necessidades restauradoras conti-
A filosofia da mínima intervenção constitui o princi- nuam sendo relativamente prevalentes na prática clínica.
pal fundamento da Odontologia contemporânea. Mais Este capítulo discutirá sobre a tomada de decisão de tra-
do que a realização de preparos cavitários conservadores, tamento e o adequado manejo da dentina cariada na vi-
a mínima intervenção preconiza uma prática clínica que são da Odontologia contemporânea com base em evidên-
objetiva controlar o processo da doença cárie e preservar cias científicas.
a estrutura dentária, evitando ou postergando ao máxi-
mo a realização de intervenções restauradoras.1 DIAGNÓSTICO DE CÁRIE, DETECÇÃO
No passado, o diagnóstico de cárie limitava-se à de- DE LESÕES CARIOSAS E DECISÃO
tecção de lesões cariosas cavitadas,2 período em que o DE TRATAMENTO
tratamento odontológico, estritamente restaurador, não
contemplava a adoção de medidas direcionadas ao con- O conhecimento científico do processo da doença cá-
trole do processo carioso e os dentes entravam em um rie, possibilitando o seu controle, determinou que o diag-
ciclo restaurador repetitivo.1 Com o desenvolvimento do nóstico sofresse modificações drásticas: da simples enu-
conhecimento científico do processo da doença cárie, meração de lesões passou para um diagnóstico mais
surgiram novos elementos para elaboração de um diag- abrangente dos fatores etiológicos, determinantes e mo-
nóstico mais aprimorado e de meios para interferir no dificadores da doença atuantes no indivíduo ou na popu-
seu desenvolvimento. lação. A lesão cariosa nada mais é que a manifestação
Nas últimas décadas, principalmente em decorrência clínica de uma doença causada por microrganismos.
do contato contínuo com o flúor presente na água de Na prática clínica, a inspeção visual é o método mais
abastecimento e/ou nos dentifrícios, a prevalência de cá- comumente empregado para a detecção de lesões cario-
rie e a velocidade de progressão das lesões sofreram uma sas. Cavidades óbvias com exposição de dentina são facil-
redução significativa em diversas partes do mundo. Ape- mente visualizadas durante o exame clínico odontológi-
116 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

co. Entretanto, a detecção de lesões em estágios mais sação da lesão. Contudo, lesões inativas não têm poten-
iniciais depende da inspeção visual minuciosa de cada cial para progredir e, portanto, não requerem tratamento
superfície dentária, as quais devem estar adequadamente para controle do processo carioso.8
limpas e secas. O exame visual pode ser associado à ins- Como o controle das lesões cariosas está diretamente
peção tátil para auxílio na detecção da rugosidade da su- relacionado à adequada remoção do biofilme dental e ao
perfície e da presença de descontinuidades do esmalte. As controle do desafio ácido na superfície da lesão,9 é indis-
radiografias interproximais são realizadas como um exa- pensável a avaliação da possibilidade de controle de bio-
me complementar ao exame clínico e aumentam signifi- filme pelo paciente em lesões cavitadas. Cavidades cario-
cativamente a detecção tanto de lesões proximais como sas acessíveis à remoção de biofilme, localizadas em
oclusais, além de serem úteis na determinação da profun- superfícies livres, podem ser controladas sem a necessi-
didade das lesões.2-4 Como não há uma correlação direta dade de uma restauração. Em superfícies proximais em
entre profundidade da radiolucidez de lesões cariosas contato com o dente adjacente, a lesão cavitada tende a
proximais e presença ou ausência de cavidade, a separa- progredir, pela impossibilidade de remoção do biofilme
ção dentária (mediata ou imediata) é uma alternativa do interior da cavidade.10 Portanto, há praticamente um
para auxiliar na definição do diagnóstico, principalmen- consenso de que lesões cariosas cavitadas em proximais
te nos casos em que a radiolucidez ultrapassou a junção devam ser restauradas. O tratamento restaurador elimi-
amelodentinária e atingiu o terço externo da dentina.2 nará a cavidade e facilitará a adequada higienização da
Idealmente, o registro das lesões cariosas deve basear- superfície dentária.10
-se em um sistema de escores que classifique as lesões de Além da impossibilidade de higienização, existem ou-
acordo com o estágio de progressão e a atividade da lesão. tras indicações para o tratamento operatório de lesões ca-
Inúmeros sistemas de classificação de lesões cariosas já fo- riosas cavitadas. Em situações em que há risco de fratura
ram propostos na literatura.5 Mais recentemente, os crité- da estrutura dentária remanescente ou envolvimento esté-
rios clínicos do ICDAS (International Caries Detection tico, ainda que haja possibilidade de remoção do biofilme,
and Assessment System)6 têm sido os mais comumente a confecção de uma restauração provavelmente estará in-
mencionados e internacionalmente aceitos, buscando um dicada. É importante salientar que a atividade da lesão ca-
consenso na detecção e avaliação da cárie. Informações riosa é um critério definidor da necessidade de tratamento
mais detalhadas sobre cada superfície dentária auxiliam o do processo de doença, no entanto, não consegue definir a
clínico na tomada de decisão a respeito do tratamento e necessidade de tratamento restaurador. Lesões ativas pas-
contribuem para o monitoramento de lesões cariosas em síveis de higienização podem ser paralisadas sem o uso de
consultas de acompanhamento. Independentemente do restaurações, ao passo que lesões cavitadas inativas podem
sistema utilizado, duas informações são fundamentais constituir um caso para tratamento restaurador por ques-
para a escolha do tratamento mais adequado: a presença tões estéticas e/ou funcionais (Figura 6.1).
ou não de cavidade; e a atividade da lesão cariosa.
Métodos de identificação e remoção do tecido
Anteriormente, a detecção clínica de envolvimento den-
cariado
tinário era considerada indicativa da necessidade de trata-
mento operatório para impedir o avanço da lesão cariosa. Uma vez indicado o tratamento restaurador, a remo-
Entretanto, considerando as contínuas modificações que ção de dentina cariada constitui uma das etapas do pre-
ocorrem durante o processo carioso e os fatores que deter- paro cavitário. Em geral, a remoção mecânica com colher
minam a progressão das lesões, o primeiro sinal de envolvi- de dentina e brocas em baixa rotação tem sido tradicio-
mento da dentina na radiografia, por exemplo, não deve nalmente realizada na Odontologia. Em um contexto de
mais ser usado como indicação para tratamento invasivo.7 máxima preservação da estrutura dentária, o uso de bro-
A detecção de lesões com características de atividade cas em baixa rotação deveria ser restrito às paredes late-
no paciente indicam que ele está doente, ou seja, que rais do preparo cavitário, enquanto os escavadores, utili-
apresenta a doença cárie. Nesse sentido, os fatores causa- zados durante a remoção da lesão nas paredes de fundo.11
dores da doença (dieta, biofilme dentário, problemas sali- Tal conduta poderia fornecer paredes circundantes lim-
vares, entre outros) devem ser avaliados e, posteriormen- pas o suficiente para garantir adequado selamento mar-
te, controlados, a partir da submissão do paciente a um ginal e, ao mesmo tempo, reduziria a remoção desneces-
tratamento. sária da dentina saudável e as agressões ao órgão pulpar.
Quando a lesão cariosa ativa não apresentar cavidade, A dentina cariada apresenta duas camadas. A zona
não há dúvidas quanto à conduta clínica a ser adotada. O mais externa, denominada camada de dentina infectada,
tratamento deve basear-se no controle do processo de doen- é necrótica, altamente descalcificada, com cristais irre-
ça, por meio da atuação sobre seus fatores etiológicos, ou gulares e fibras colágenas irreversivelmente desnatura-
seja, sobre a higiene, a dieta, o flúor e a saliva. O controle das. Internamente a ela, encontram-se a zona de dentina
do processo da doença tem como consequência a parali- cariada afetada, com diminuição da formação reticular
Remoção Parcial da Dentina Cariada  o 117

Paciente

Com atividade de cárie Sem atividade de cárie

Controle do processo de doença


(higiene, dieta, flúor, saliva etc.)

Sem necessidade restauradora Com necessidade restauradora


• Lesões não cavitadas • Lesões cavitadas sem possibilidade de controle
• Lesões cavitadas com possibilidade de controle de biofilme
de biofilme • Lesões cavitadas com envolvimento estético
• Lesões cavitadas em dentes com estrutura fragilizada

oo Figura 6.1
Esquema do processo de tomada de decisão de tratamento de pacientes com lesões cariosas.

das fibras colágenas, e cristais de apatita unidos às fibras. contrados na literatura, até o momento, estudos suficientes
Em uma abordagem contemporânea mais conservativa, que avaliam as brocas plásticas e de cerâmica para remo-
apenas a camada mais externa infectada de dentina caria- ção seletiva de cárie.14,15
da deve ser removida nas paredes de fundo da cavidade, A abrasão a ar com jateamento de partículas de óxido
sendo preservada a zona mais interna de dentina cariada de alumínio tem sido utilizada para remoção de mancha-
afetada. Essa prática visa à paralisação do processo cario- mento dentário e preparo de cavidades rasas. A maior
so sem prejuízo da vitalidade pulpar e da longevidade das desvantagem desse procedimento para remoção de denti-
restaurações.11-13 Entretanto, clinicamente, a identificação na cariada é que ele remove a dentina saudável de forma
dessas zonas está sujeita a uma avaliação subjetiva. mais eficiente em relação ao mesmo procedimento sobre
Assim, novos métodos para escavação foram intro- a dentina cariada. Outros tipos de partículas foram, en-
duzidos com o objetivo de auxiliar na remoção mais se- tão, propostos para remoção mais seletiva da dentina ca-
letiva da dentina cariada infectada, preservando o riada, incluindo esferas de vidro, partículas de policarbo-
quanto possível a camada de dentina cariada afetada. nato, partículas de vidro bioativo e composto de alumina
Esses métodos incluem brocas plásticas e cerâmicas es- e hidroxiapatita,15 e necessitam de maiores estudos. A
pecíficas para remoção de cárie, evidenciadores de cá- abrasão a ar não parece afetar o desempenho dos adesivos
rie, agentes enzimáticos, abrasão por ultrassom, abrasão à dentina.18
a ar e utilização de laser.12,14-17 A abrasão por ultrassom para remoção de cárie lan-
Brocas fabricadas com polímeros (SmartBurs®, SSWhi- ça mão de pontas diamantadas e pontas carbide; porém,
te) apresentam dureza superior à dentina cariada, porém há ainda uma carência de estudos para avaliação de sua
inferior à dentina saudável. Isso permitiria a remoção da eficácia.15
dentina cariada, mas não a da dentina saudável. As brocas A remoção químico-mecânica da cárie pode ser obtida
plásticas ainda se propõem a remover a camada de dentina por compostos com hipoclorito de sódio e por produtos
infectada, preservando a dentina cariada afetada. Da mes- que contenham pepsina. A solução de hipoclorito de sódio
ma maneira, brocas cerâmicas para escavação (CeraBurs®, tamponada com aminoácidos degrada as fibras colágenas
Komet-Brasseler) também se propõem a ser autolimitan- da lesão de cárie já parcialmente degradadas, sendo estas
tes, já que removeriam facilmente a dentina cariada infec- facilmente removidas com instrumentos manuais sem
tada amolecida, mas encontrariam dificuldade em fazê-lo corte especialmente desenvolvidos para o sistema (Cari-
em relação à dentina saudável endurecida. Não foram en- solv®, MediTeam Dental). O produto não remove as fibras
118 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

colágenas da dentina saudável, e, após sua utilização, os ção vermelha do espectro de luz visível, de tal forma que
materiais passam a apresentar resistência adesiva similar à a dentina cariada infectada apresenta fluorescência ver-
dentina cariada afetada e à dentina saudável.19,20 Embora melho-alaranjada. Utilizando peça de mão em baixa ro-
sua utilização seja bem aceita pelos pacientes21 e com ela tação com ponta de fibra óptica que emite luz violeta e
seja possível evitar frequentemente a anestesia, o tratamen- filtro amarelo para visualização pelo operador, as áreas
to tende a ser mais longo pelas etapas a serem seguidas, que que exibissem fluorescência vermelho-alaranjada seriam
incluem aplicação da solução, escavação da dentina com identificadas e removidas com broca pelo profissional. O
diferentes instrumentos, lavagem e repetição das etapas método demandaria menos tempo de trabalho, porém
anteriores até que a dentina cariada seja removida.15 parece acarretar excesso de escavação de tecidos durante
A remoção químico-mecânica por meio da utilização a remoção da dentina cariada.26,27
de compostos de pepsina (SFC-VII®, 3M-ESPE) seria mais A remoção de cárie guiada pela fluorescência induzida
seletiva na afinidade com as fibras colágenas desnaturadas pelo laser de érbio (laser Er:YAG e laser Er,Cr:YSGG) tem
da dentina cariada do que com os compostos de hipoclori- sido investigada, sendo os equipamentos Diagnodent® e
to.22 Para evitar remoção excessiva da dentina, são utiliza- Key III® (KaVo) avaliados para esse fim. As desvantagens
dos instrumentos manuais plásticos, com dureza menor relatadas incluem dúvidas quanto a fatores como efetivida-
que a dentina saudável e maior que a dentina cariada infec- de do laser, maior demanda de tempo para a escavação,
tada. Maiores estudos clínicos e laboratoriais se fazem ne- possíveis alterações nos tecidos dentários e danos à pol-
cessários para avaliação do desempenho da remoção quí- pa.16,28 Alguns autores consideraram apropriada a remoção
mico-mecânica por meio de compostos de pepsina.15 da dentina infectada, assim como a menor remoção de
Substâncias evidenciadoras de cárie foram propostas, dentina saudável.29 Entretanto, o desempenho dos adesivos
incluindo a fucsina e o vermelho ácido em propileno-gli- na dentina irradiada ainda é controverso.15
col. A remoção de cárie guiada pelos corantes, entretanto, Neves e colaboradores15 avaliaram a adesão após remo-
apresenta resultados falso-positivos. As soluções não são ção de cárie por escavação convencional com brocas de
seletivas para dentina infectada, e a dentina saudável da tungstênio em baixa rotação, brocas cerâmicas específicas
junção amelodentinária e da parede pulpar profunda são para escavação, abrasão por ultrassom, dissolução química
coradas pela fucsina e pelo vermelho ácido23-25 (Figuras por agentes enzimáticos (hipoclorito de sódio e pepsina),
6.2 e 6.3). O uso de substâncias evidenciadoras pode, en- evidenciadores da cárie à base de fucsina e laser de érbio.
tão, ocasionar uma remoção excessiva e desnecessária Os autores concluíram que a resistência adesiva não parece
dos tecidos durante a escavação. ser diretamente afetada pelo método de escavação de cárie
A remoção de cárie guiada pela fluorescência (FACE) em questão.
foi proposta com o intuito de diferenciar clinicamente a A utilização de brocas é o método mais tradicional de
dentina cariada infectada da afetada. Diversos microrga- remoção de tecido cariado, contudo o menos seletivo
nismos orais produzem porfirinas que fluorescem na fra- para diferenciação entre as duas zonas da dentina caria-

A B
oo Figura 6.2 oo Figura 6.3
Dente hígido com a dentina circumpulpar profunda evidenciada após Dente com lesão de cárie dentinária. Dentina cariada e dentina cir-
uso de vermelho ácido, A, o que está associado ao menor nível de cumpulpar profunda (hígida) evidenciadas pelo uso de vermelho áci-
mineralização desse tecido, como demonstrado na imagem “back- do. É possível observar a união das duas zonas coradas (dentina ca-
-scattered eléctron”, B. riada e hígida).
Fonte: Henz.24 Fonte: Henz.24
Remoção Parcial da Dentina Cariada  o 119

da, além de acarretar a remoção excessiva do tecido den- apresenta, frequentemente, áreas de dentina esclerosada e
tário. Os demais métodos que têm sido estudados apre- roída, resquícios de dentina cariada infectada e afetada,
sentam resultados ainda inconclusivos. O uso da colher além da própria dentina saudável.14
de dentina na remoção da cárie na parede de fundo da
cavidade ainda parece ser o método de escolha por ofere- Evidências científicas sobre a remoção
cer a melhor combinação de eficiência (tempo dispendi- de tecido cariado
do) e eficácia (quantidade de dentina removida).30,31 Historicamente, atribuem-se às restaurações dois ob-
jetivos principais: a eliminação do agente microbiano que
Adesão dentinária e remoção parcial de tecido
infecta os tecidos dentários; e a recomposição da estrutu-
cariado
ra dentária destruída. Assim, a eliminação da dentina
Em geral, aceita-se que a dentina cariada apresenta cariada foi inicialmente considerada uma condição im-
menor resistência adesiva do que a dentina saudável.32-35 prescindível ao controle do processo carioso. Tradicio-
A resistência de união dos adesivos à dentina cariada é nalmente, nas etapas iniciais do procedimento restaura-
inversamente proporcional à maior profundidade dentro dor, preconiza-se a remoção de “todo o tecido cariado”,
da própria lesão de cárie, sendo que a dentina infectada até a obtenção de uma dentina com características clíni-
apresenta menor resistência adesiva do que a dentina afe- cas semelhantes às da dentina saudável no que concerne à
tada.36 Alguns estudos in vitro demonstraram adesão si- sua dureza. Já em 1908, ao idealizar uma sequência lógica
milar tanto na dentina saudável quanto na dentina caria- de procedimentos para a confecção do preparo cavitário,
da afetada residual após escavação,32,33,37 enquanto outros Black 50 sugeriu que a cavidade estaria adequadamente
encontraram menor adesão na camada de dentina afeta- limpa e pronta para receber o material restaurador quan-
da quando comparada à dentina saudável.38,39 Recomen- do apresentasse resistência à sondagem suficiente para
da-se a remoção da zona de dentina cariada infectada promover o “grito da dentina”, além de coloração seme-
também pelo comprometimento da adesão; entretanto, a lhante à da dentina hígida.
adesão à camada de dentina cariada afetada é considera- Estudos das décadas de 1950 e 1960 demonstraram
da mais controversa.14 Apesar da incompleta adesão à que a remoção de tecido cariado baseada nos critérios de
dentina cariada, a hipersensibilidade pós-operatória é re- dureza não elimina a contaminação bacteriana e que não
duzida pela baixa permeabilidade da dentina cariada.40,41 há relação entre a dureza do tecido e o seu nível de conta-
Recomenda-se, então, remoção completa da dentina ca- minação. Macgregor e colaboradores,51 ao avaliarem o
riada infectada das paredes laterais do preparo e remoção crescimento bacteriano após remoção total de dentina
seletiva das paredes axial e pulpar.42 amolecida, demonstraram que 51% das cavidades trata-
Os resultados apresentados anteriormente são basea- das apresentaram colônias bacterianas viáveis. Whitehead
dos em estudos laboratoriais. É sabido que estudos in vitro e colaboradores,52 utilizando a mesma metodologia, de-
e in situ apresentam informações importantes, porém es- monstraram que a dentina, embora dura, apresentava
tudos clínicos são soberanos na avaliação do desempenho crescimento microbiano em 75,5% dos dentes decíduos e
de materiais ou procedimentos restauradores. Estudos clí- 49,5% dos dentes permanentes tratados. Shovelton,53 ao
nicos de remoção incompleta de tecido cariado, com lon- investigar a relação entre consistência da dentina e pre-
go tempo de acompanhamento, demonstram que a remo- sença de microrganismos, realizou a remoção do tecido
ção total da dentina cariada das paredes circundantes é cariado em 102 dentes, de modo que a dentina remanes-
suficiente para garantir a longevidade das restaurações.43,44 cente pudesse ser classificada em dura, coriácea ou amo-
Essa eficácia do selamento das margens em esmalte tam- lecida. O autor observou que 36% dos dentes com dentina
bém pôde ser demonstrada no estudo clínico que avaliou dura apresentaram contaminação bacteriana, ao passo
restaurações Classe I e II em resina de macropartículas que 39% dos casos com dentina coriácea e 28% dos dentes
fotopolimerizadas por luz ultravioleta.45 Da mesma for- com dentina amolecida apresentaram-se livres de mi-
ma, o selante de fóssulas e fissuras, originalmente aplica- crorganismos.
do apenas com finalidade preventiva, passou a ser indica- Os estudos descritos até o momento quantificaram a
do também com finalidade terapêutica visando a controlar presença bacteriana por meio da técnica do cultivo. Mais
lesões não cavitadas atingindo dentina. Estudos têm de- recentemente, utilizando uma técnica de Biologia Mole-
monstrado que lesões cariosas oclusais atingindo dentina cular denominada hibridização in situ, Banerjee e cola-
não progridem sob o selante, desde que a integridade mar- boradores54 quantificaram a população total de bactérias
ginal do selante esteja preservada.46-49 viáveis em camadas de dentina nas profundidades super-
Além disso, os estudos laboratoriais trabalham com o ficial, média, profunda e avançada, sendo a última com-
substrato ideal, que é a dentina saudável. Entretanto, esse posta de dentina endurecida normalmente mantida na
substrato convenientemente normal é diferente do subs- cavidade após a realização do preparo cavitário. Uma
trato encontrado após escavação da dentina in vivo, que grande quantidade de bactérias foi encontrada em todas
120 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

as profundidades, inclusive na camada de dentina consi- avaliado foi dente sem exposição pulpar com vitalidade e
derada hígida. Esse achado reforça a ausência de relação sem zona radiolúcida apical.57 Essa técnica, embora mais
entre aspecto clínico e nível de contaminação. conservadora, apresenta algumas desvantagens associadas
Com base nesses estudos, conclui-se que a dureza do à necessidade de uma segunda consulta para reabertura da
tecido dentinário não é um parâmetro confiável para a de- cavidade e escavação final, as quais incluem o risco de o
terminação da presença bacteriana e que a remoção de paciente não retornar para a conclusão do tratamento, com
dentina cariada guiada pelo critério clínico convencional degradação ou perda do material provisório e consequente
de dureza não garante ausência de microrganismos. Seus progressão da lesão; risco de exposição pulpar durante a
resultados nos permitem, ainda, inferir que a manutenção remoção do material provisório ou escavação final; maior
de bactérias sob restaurações, o que ocorre rotineiramente tempo e custo necessários ao tratamento; e desconforto
na prática odontológica, não provoca seu insucesso clínico. adicional ao paciente.61
A remoção de dentina cariada é uma etapa crítica du-
Capeamento pulpar indireto com dentina
rante o tratamento restaurador de lesões profundas de
cariada subjacente
cárie. Nessas situações, a remoção de toda a dentina ca-
riada aumenta significativamente o risco de exposição Realizado principalmente em dentes decíduos, o ca-
pulpar.55-57 A discussão sobre a quantidade de tecido que peamento pulpar indireto com dentina cariada subjacen-
deve ser removida para evitar a exposição pulpar não é te baseia-se na escavação da maior quantidade possível de
nova. Em 1859, John Tomes58 escreveu: “é melhor que dentina cariada sem que ocorra a exposição pulpar.62
uma camada de dentina descolorida seja deixada para Nessa técnica, apenas uma fina camada de dentina caria-
proteger a polpa em vez de correr o risco de sacrificar o da é deixada sobre a polpa, sendo que a reabertura da ca-
dente”. Contudo, em 1908, Black50 discordou, alegando vidade não é necessária. Um estudo que avaliou esse tipo
que “muitas vezes existe a questão a respeito de a polpa de capeamento pulpar indireto realizado em dentes decí-
ser ou não exposta quando todo o tecido cariado localiza- duos demonstrou uma taxa de sucesso de 88% após cinco
do sobre a polpa for removido (...) é melhor expor a polpa anos de acompanhamento.63
do dente do que deixá-la coberta somente com dentina
Remoção parcial de dentina cariada em lesões
amolecida”. Estudos recentes, no entanto, têm demons-
profundas de cárie em dentes permanentes
trado um mau prognóstico de sobrevida pulpar após ex-
posição durante remoção de tecido cariado.57,59 A preocu- Trata-se da remoção incompleta de dentina cariada e
pação com a manutenção da vitalidade pulpar em lesões confecção da restauração definitiva em sessão única, ou
profundas de cárie incentivou o desenvolvimento de téc- seja, da manutenção proposital e permanente de dentina
nicas operatórias mais conservadoras, baseadas na remo- desmineralizada sob restaurações. A diferença desse méto-
ção incompleta de dentina cariada. do para o capeamento pulpar indireto citado anteriormen-
São apresentadas a seguir técnicas propostas para re- te é a quantidade de tecido cariado deixado sobre a polpa
moção parcial ou mesmo não remoção da dentina cariada. (Figura 6.4). Aqui, promove-se a remoção completa da

Tratamento expectante
O tratamento expectante é a alternativa convencional,
ainda que conservadora, para o tratamento de lesões pro-
fundas de cárie, no qual a dentina cariada é totalmente re-
movida pelos critérios clínicos usuais, porém a escavação é
feita em duas etapas.55 Na primeira, realiza-se a remoção
da dentina infectada e desorganizada e promove-se o sela-
mento temporário da cavidade, sendo que esse último
pode durar de 45 a 60 dias, podendo alcançar seis meses.
Em uma segunda sessão, realiza-se a escavação final, com
remoção da dentina cariada remanescente. O tratamento
expectante objetiva paralisar a progressão da lesão e per-
oo Figura 6.4
mitir a formação de dentina terciária previamente à esca-
vação final.13 Dessa forma, o risco de exposição pulpar fica Molar permanente com lesão profunda de cárie submetido à remoção
parcial de dentina cariada. Nota-se a presença de tecido cariado na pare-
reduzido, como demonstrado em diferentes estudos.55-57
de pulpar da cavidade.
Um estudo que avaliou o desempenho do tratamento ex-
Fonte: O prof. Júlio Zenkner, Mestre em Odontopediatria pela Universi-
pectante relatou uma taxa de sucesso de 92% após 3 a 4
dade Federal de Santa Maria (UFSC), doutorando em Clínica Odontoló-
anos de monitoramento.60 Recentemente, um estudo mul- gica, com ênfase em Cardiologia/Dentística pela Universidade Federal de
ticêntrico observou uma taxa de sucesso de 74% após um Santa Maria (UFSM), a quem os autores agradecem, contribuiu com a
ano de acompanhamento, quando o desfecho primário realização e a documentação do respectivo caso clínico.
Remoção Parcial da Dentina Cariada  o 121

oo Figura 6.5
Molar permanente com lesão profunda
A B de cárie submetido à remoção parcial de
dentina cariada. Radiografias interproxi-
mais realizadas imediatamente após re-
moção parcial de dentina cariada, A,
após 3, B, 5, C, e 10 anos, D. Observam-
-se a redução da zona radiolúcida abaixo
da restauração e o aumento da radiopa-
cidade da dentina subjacente. A radiogra-
fia periapical após 10 anos evidencia a
E ausência de danos pulpares decorrentes
da manutenção de dentina cariada sob
restauração, E.
C D
Fonte: Maltz e colaboradores.44

Sobrevivência Sobrevivência
1 1 Completo (88%)
RPDC (91%)

0,8
0,9
TE (69%)
0,6
Incompleto (13%)
0,8 0,4

0,2
0,7

0 500 1.000 0 500 1.000


Tempo (dias) Tempo (dias)
A B

oo Figura 6.6
A Taxas de sobrevivência da remoção parcial de dentina cariada (RPDC) e do tratamento expectante (TE) realizados em lesões profundas de
cárie em dentes permanentes. B Taxas de sobrevivência do tratamento expectante completo e incompleto no mesmo estudo.
Fonte: Maltz e colaboradores.65

dentina cariada seguindo o critério clínico de dureza nas manentes,64 resultados de dez anos de acompanhamento
paredes circundantes da cavidade, a fim de permitir ade- demonstraram uma taxa de sucesso de 63%, a qual foi con-
quado selamento. Na parede pulpar, somente a dentina in- siderada satisfatória tendo-se em vista o longo período de
fectada, necrótica e desorganizada, é removida, a fim de acompanhamento e a complexidade das restaurações44 (Fi-
evitar maior proximidade do tecido pulpar. A técnica da gura 6.5). Um estudo multicêntrico acompanhou pacientes
remoção parcial de dentina cariada prevê a confecção da com lesões profundas de cárie por três anos e observou
restauração definitiva na mesma sessão, evitando, assim, uma taxa de sucesso em relação à remoção parcial de den-
as desvantagens relacionadas à reabertura da cavidade, tina cariada de 91%, a qual foi significativamente superior
como ocorre com o tratamento expectante. Embora essa à observada no grupo que recebeu tratamento expectante
técnica tenha sido proposta recentemente para dentes per- (69%)65 (Figura 6.6). Esse estudo também comparou os tra-
122 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

tamentos expectantes completos (com confecção da res- gem múltiplas superfícies ou quando o material utiliza-
tauração definitiva) com os incompletos. Foi observado do é o cimento de ionômero de vidro de baixa/média
que aqueles pacientes que retornaram para a conclusão do viscosidade,69,70 essa menor sobrevida tem sido atribuída
tratamento apresentaram uma taxa de sucesso significati- a limitações inerentes ao material restaurador.
vamente maior do que aqueles que permaneceram com o Independentemente da técnica utilizada, todas as
material provisório (88% versus 13%, respectivamente) (Fi- propostas de tratamento apresentadas se baseiam no sela-
gura 6.6). Esse achado evidencia as desvantagens do trata- mento de dentina cariada sob restaurações. O mecanis-
mento expectante associadas à necessidade de uma segun- mo para a paralisação das lesões está relacionado ao iso-
da consulta para reabertura da cavidade e escavação final, lamento das bactérias do meio ambiente bucal, ou seja, da
conforme relatado anteriormente. sua fonte de nutrientes. Assim, a fim de garantir a restri-
ção de nutrientes necessária para o sucesso do tratamen-
Selamento de lesões cariosas sem remoção to, um adequado selamento marginal da cavidade é im-
prévia de tecido cariado prescindível. A falha desse tratamento associada à
Diferentemente das técnicas descritas anteriormen- presença de cavidade cariosa nas margens da restauração
te, recomendadas para o tratamento de lesões profun- já foi relatada na literatura.44
das de cárie com o objetivo de evitar a ocorrência de Inúmeros estudos clínicos, microbiológicos, radio-
exposição pulpar, o selamento de tecido cariado tem gráficos e laboratoriais foram conduzidos a fim de avaliar
sido proposto para lesões cariosas de pequena ou média os efeitos do selamento de dentina cariada sob restaura-
profundidade,43,47,66,67 restritas à metade externa da es- ções e serão apresentados a seguir.
pessura da dentina. Nessa técnica, nenhuma remoção
Evidências clínicas
de dentina cariada é realizada: esse tecido é apenas iso-
lado do meio bucal por meio do bloqueio da superfície Uma série de estudos clínicos tem avaliado as caracte-
com selantes,47,66,67 ou materiais restauradores.43 Mertz- rísticas da dentina cariada antes e após o seu selamento.
-Fairhurst e colaboradores 43 avaliaram dentes com le- O tecido selado, inicialmente amolecido, amarelado e
sões de cárie em metade externa da dentina, nos quais com aspecto úmido, assume, ao longo do tempo, caracte-
apenas um bisel em esmalte foi realizado antes da con- rísticas indicativas de inativação, como consistência en-
fecção de restauração resinosa. Após dez anos de acom- durecida, coloração escurecida e aspecto seco (Figura
panhamento, foi observada uma taxa de sucesso de 6.7). Essas modificações clinicamente perceptíveis têm
86%, semelhante àquela encontrada no grupo que rece- sido consistentemente relatadas na literatura, tanto em
beu remoção total de dentina cariada e restauração lesões cariosas rasas71-73 quanto em profundas.64,74-82
convencional de amálgama.
Evidências microbiológicas
Tratamento restaurador atraumático
Um dos primeiros estudos microbiológicos que ava-
Descrito na década de 1990, o tratamento restaura- liaram a contagem bacteriana antes e após o selamento
dor atraumático (autromatic restorative treatment – de dentina cariada foi a série de casos conduzida por Be-
ART) é uma técnica de sessão única desenvolvida origi- sic.83 Após um período de selamento de um ano e meio,
nalmente para a restauração de lesões de cárie dentinária o autor observou que: (1) o processo carioso em dentina
em locais sem acesso aos serviços odontológicos con- cessa imediata ou gradualmente tão logo a cavidade é
vencionais. As restaurações atraumáticas foram defini- isolada do meio externo, mesmo que microrganismos
das por Frencken e colaboradores 68 como restaurações permaneçam vivos; (2) as bactérias tendem a se tornar
feitas sem a utilização de instrumentos rotatórios, sem inativas; (3) em 30% dos casos estudados, foram obser-
anestesia, nas quais as camadas mais profundas do teci- vadas culturas positivas de estreptococos após um ano
do cariado são deixadas sob o material restaurador, sen- de selamento; e (4) nenhum dos casos apresentou indí-
do a determinação da quantidade de dentina a ser esca- cios de progressão de lesão.
vada guiada pela sintomatologia do paciente. O ART A partir da década de 1970, diversos estudos microbioló-
recomenda a utilização de cimento de ionômero de vi- gicos foram conduzidos em lesões cariosas em metade ex-
dro para o selamento da cavidade, o qual funciona, nes- terna de dentina. Seus autores foram unânimes em relatar a
sa técnica, como material restaurador definitivo, além significativa redução do número de bactérias viáveis quando
de selante de fóssulas e fissuras oclusais. Uma recente a lesão de cárie é isolada do ambiente externo, seja por meio
meta-análise demonstrou taxas de sobrevivência de 85% do uso de selantes72,84-88 ou de materiais restauradores.73,89 No
após três anos e 80% após cinco anos para restaurações que concerne às lesões profundas de cárie, estudos micro-
atraumáticas que envolviam apenas uma superfície em biológicos também demonstraram uma diminuição expres-
dentes permanentes.69 Embora o desempenho clínico siva do número de bactérias viáveis após o selamento de
desse tratamento seja menor em restaurações que abran- dentina cariada por variados períodos de tempo.64,74,76,81,82,90,91
Remoção Parcial da Dentina Cariada  o 123

A B

oo Figura 6.7
Molar permanente com lesão profunda de cárie submetido à remoção parcial de dentina cariada. Aspecto clínico
imediatamente após a remoção parcial de dentina cariada, A, e após 6 a 7 meses de selamento, B.
Fonte: Maltz e colaboradores.64

Além desses achados quantitativos, alguns estudos


avaliaram qualitativamente a composição da microbiota
presente antes e após o selamento de dentina cariada.
Bjørndal e Larsen76 relataram que a maioria dos microrga-
nismos isolados antes da restauração dos dentes era forma-
da por lactobacilos. Após quatro a seis meses, houve uma
redução expressiva de lactobacilos e outros microrganis-
mos tornaram-se predominantes. Os autores demonstra- A B
ram que a distribuição das espécies bacterianas após a rea-
bertura das cavidades não representava a microbiota oo Figura 6.8
cariogênica típica de lesões profundas de cárie. Molar permanente submetido à remoção parcial de dentina cariada.
Diferentemente do estudo anterior, que utilizou a téc- Imagem radiográfica inicial, A, e subtração radiográfica, com sobrepo-
nica do cultivo, Paddick e colaboradores92 analisaram a sição da radiografia inicial sobre a radiografia de 6 a 7 meses, B. É
possível observar a área esbranquiçada abaixo da restauração (setas
diversidade fenotípica e genotípica da microbiota selada amarelas), indicando ganho mineral no tecido cariado selado.96
sob restaurações por meio de técnicas da Biologia Mole-
Fonte: Alves e colaboradores.96
cular. As amostras de dentina coletadas antes do sela-
mento apresentaram, predominantemente, lactobacilos,
estreptococos (S. mutans e S. parasanguinis) e actinomi- modificações no conteúdo mineral da dentina cariada
ces (A. israelii e A. gerencseriae). Após cinco meses de se- selada. Essa técnica, baseada na sobreposição de duas ra-
lamento, nenhuma dessas espécies bacterianas foi encon- diografias disponíveis em formato digital, é um método
trada na microbiota, que, naquele momento, consistia potencialmente mais sensível do que a análise radiográfi-
principalmente de A. naeslundii, S. oralis, S. intermedius ca convencional para a detecção de pequenas alterações
e S. mitis. Segundo os autores, a menor disponibilidade minerais em tecidos duros.93 Um estudo que avaliou pa-
de nutrientes durante o período de selamento ou a relati- cientes submetidos à remoção parcial de dentina cariada
va simplicidade e homogeneidade desses nutrientes afe- observou um aumento significativo da densidade radio-
tou significativamente a microbiota sobrevivente abaixo gráfica da zona radiolúcida abaixo da restauração após 6
das restaurações, a qual se tornou menos complexa do a 7 meses de selamento,64 o que indica ganho mineral no
que aquela constantemente exposta à secreção salivar e às tecido cariado. Não foi observada nova modificação após
alterações de pH presentes no ambiente bucal. um ano e meio94 e após três anos95; no entanto, ganho mi-
neral adicional foi detectado após dez anos de acompa-
Evidências radiográficas nhamento desses pacientes96 (Figura 6.8). Essa radiopaci-
Estudos que utilizam a técnica da subtração radiográ- dade maior está de acordo com o aumento de dureza
fica têm sido conduzidos a fim de avaliar a ocorrência de observado clinicamente.
124 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

A B

oo Figura 6.9
Amostras de dentina coletadas de lesão profunda de cárie em um molar permanente. Imediatamente após a remoção parcial de dentina caria-
da, A, onde se observam a desorganização do tecido e a presença de bactérias, e após três meses de selamento, B, com reorganização estru-
tural do tecido, obliteração dos túbulos dentinários e redução da contaminação bacteriana.
Fonte: Corralo e Maltz.79

Evidências laboratoriais fica disponível às experiências do profissional e às pre-


ferências do paciente para a tomada da melhor decisão
Alguns estudos utilizaram o teste da microdureza
frente a cada situação clínica.100 Nesse contexto, evi-
para avaliar as modificações que ocorrem na dentina ca-
dências de qualidade, geradas por ensaios clínicos ran-
riada após o seu selamento. Essa técnica, que só pode ser
empregada em laboratório, tem sido conduzida após a domizados e revisões sistemáticas, além de estudos la-
esfoliação de dentes decíduos submetidos à remoção par- boratoriais que as corroboram, devem prevalecer em
cial de dentina cariada. Os estudos disponíveis na litera- relação às opiniões pessoais ou editoriais para a esco-
tura demonstraram um aumento significativo da micro- lha do melhor procedimento. No concernente à remo-
dureza da dentina cariada tratada quando comparada à ção de tecido cariado, as evidências disponíveis na lite-
dentina cariada não selada, o que sugere ganho mineral ratura têm demonstrado que não há motivos para
após o tratamento.97,98 preocupação quanto à quantidade de dentina cariada a
Estudos bioquímicos também foram realizados para ser removida da parede pulpar das cavidades. A remo-
avaliar a ocorrência de modificações na quantidade de ção do tecido cariado necrótico e desorganizado da
íons presentes na dentina cariada antes e após o seu sela- zona infectada nas paredes de fundo parece ser sufi-
mento. Foi também observado aumento da concentração ciente, desde que as paredes circundantes da cavidade
de fósforo99 e cálcio,77 o que, novamente, indica ganho estejam limpas o suficiente para assegurar um adequa-
mineral no cariado tecido selado. do selamento marginal.
Análises microscópicas foram realizadas para avaliar Como pode ser observado por meio do conjunto de
a organização estrutural da dentina cariada antes e após evidências apresentadas, está claro na literatura que a
o seu selamento. Contudo, diferentemente dos testes de dentina cariada, uma vez isolada do meio ambiente bu-
microdureza, esses procedimentos são pautados pelo uso cal, sofre uma série de modificações. O aumento do seu
de uma pequena amostra do tecido dentinário, o que re- conteúdo mineral, observado em análises clínicas, ra-
sultou em sua realização tanto em dentes decíduos77,90 diográficas, bioquímicas e nos testes de microdureza e
quanto em permanentes.79 Por meio do uso de microsco- as modificações que ocorrem com a microbiota selada
pia eletrônica de varredura (MEV), esses estudos de- são inequívocas: a lesão cariosa, antes ativa, em progres-
monstraram a reorganização estrutural da dentina caria- são, tende a se tornar inativa, paralisada. Nos estudos
da selada, com obliteração total ou parcial de túbulos citados anteriormente, as cavidades foram reabertas por
dentinários (Figura 6.9). finalidades metodológicas, ou seja, para a avaliação clí-
nica da dentina ou para a coleta de amostras do tecido
ooCONSIDERAÇÕES FINAIS dentinário. Na prática clínica, no entanto, não existem
evidências que justifiquem a necessidade dessa segunda
Vivemos na era da Odontologia Baseada em Evi- sessão, com reabertura da cavidade para escavação final
dências, que associa o uso da melhor evidência cientí- do tecido cariado.101
Remoção Parcial da Dentina Cariada  o 125

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Remoção Parcial da Dentina Cariada  o 127

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7

PREPARO CAVITÁRIO
PARA RESTAURAÇÕES DIRETAS:
novas perspectivas
Ricardo Amore Marcela Rocha de Oliveira Carrilho
Camillo Anauate-Netto Fábio Dupart Nascimento
Hugo Roberto Lewgoy Paulo Henrique Perlatti D’Alpino
Andréa Anido-Anido Vinicius Di Hipólito
Roberta Caroline Bruschi Alonso Alejandra Hortencia Miranda González

ooINTRODUÇÃO até as áreas de relativa imunidade à cárie, comprometen-


do todos os sulcos, cariados e não cariados.
Iniciar o capítulo que tem por objetivo abordar as no- Ele destacou, contudo, que o conhecimento do proces-
vas perspectivas dos preparos cavitários falando de Black so de instalação da doença não tardaria e que contribuiria
parece, além de óbvio e repetitivo, fadado ao fracasso se para que novos conceitos fossem estabelecidos. Falecido
considerada a pretensão exposta no título do capítulo. apenas sete anos após a publicação dos seus conceitos
Contudo, lembrar que Greene Vardiman Black (1836- acerca do preparo cavitário, Black não vivenciou a com-
1915), também conhecido como G.V. Black, ou simples- provação da teoria acidogênica de Millër e o reconheci-
mente Black, foi o primeiro a personalizar uma sequência mento da etiologia da cárie como uma doença infectocon-
de procedimentos cavitários de modo a conferir resistên- tagiosa e multifatorial, dependente de um hospedeiro
cia e proteção ao dente e ao material restaurador significa suscetível que consome frequentemente dieta rica em car-
reconhecer a importância histórica desse cientista, que é boidratos, principalmente a sacarose, colonizado por uma
considerado o pai da Dentística, pois seus conceitos e en- microbiota específica capaz de produzir ácidos orgânicos
sinamentos são aplicados até hoje com as adaptações de- sob ação do tempo, principalmente o ácido lático.
correntes das evoluções científicas e tecnológicas ocorri- Além disso, como descrito anteriormente, o autor ha-
das no período. via previsto uma evolução científica e talvez tecnológica,
A configuração cavitária e a sequência de procedi- mas não poderia imaginar a extensão desses avanços,
mentos idealizada por Black1 em 1908 considerava, fun- com o desenvolvimento de instrumentos cortantes rota-
damentalmente, a destruição dental como a doença pro- tórios e de brocas e pontas diamantadas para a realização
priamente dita, e não o seu efeito, visto que pouco se sabia dos preparos, além da evolução dos materiais odontológi-
a respeito da etiologia e, principalmente, das formas de cos, principalmente no que se refere às técnicas de condi-
prevenir a cárie. Entretanto, Black1 fez algumas conside- cionamento ácido do esmalte e da dentina. Ele também
rações a respeito da prevenção da doença, preconizando não imaginava o surgimento de novos biomateriais que
que as margens do preparo cavitário fossem estendidas permitem abordagens preventivas, como os selantes, as
130 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

resinas compostas, os cimentos de ionômero de vidro e os dente, rapidamente passaram a ser utilizadas também em
adesivos dentinários, materiais que revolucionaram os restaurações de dentes posteriores. Contudo, essas res-
conceitos do preparo cavitário e da proteção do complexo taurações demonstravam baixa longevidade clínica de-
dentino-pulpar. corrente de suas limitações tanto mecânicas quanto físi-
É oportuno destacar que o preparo cavitário foi ini- cas, agravadas pela configuração do preparo cavitário,
cialmente idealizado tendo somente o amálgama como uma vez que o profissional incorria no erro de realizar o
material restaurador direto para dentes posteriores. Um preparo cavitário para resina composta como se o esti-
desenho cavitário com paredes circundantes paralelas vesse fazendo para o amálgama.14,15
entre si, parede pulpar plana e paralela à parede gengival, Um preparo clássico para amálgama não correspon-
ângulos internos nítidos e ângulo áxio-pulpar arredon- dia às possibilidades e necessidades das resinas compos-
dado não seria mais ensinado e realizado até hoje se não tas que, por envolverem um procedimento adesivo, possi-
demonstrasse uma relação tão estreita e de sucesso com o bilitavam um menor desgaste dental. Em tese, não há
amálgama de prata ao longo dos anos. preocupação com a forma geométrica do preparo. Ângu-
Durante os cem anos de evolução dos preparos cavitá- los internos arredondados também possibilitam menor
rios para amálgama, algumas alterações na sua configu- desgaste dental, além de favorecer o relaxamento das ca-
ração devem ser lembradas, entre outras, como: deias monoméricas durante a reação de polimerização,
• redução da largura do istmo e paredes proximais con- contribuindo para o alívio das tensões de contração gera-
vergentes;2 das.16-19 Além do amálgama e da resina composta, o ci-
• redução da largura do istmo para um quarto da dis- mento de ionômero de vidro completa a pequena lista de
tância intercuspídica e paredes da caixa oclusal con- materiais restauradores diretos utilizados atualmente.
vergentes;3 Contudo, deve-se considerar que tanto o amálgama
• largura do istmo para quarto da distância intercuspídi- quanto a resina composta e o cimento de ionômero de
ca, mas com paredes circundantes paralelas entre si;4 vidro podem apresentar falhas decorrentes de suas limi-
• paredes da caixa oclusal convergentes e ângulos inter- tações e/ou das características do preparo cavitário. Um
nos arredondados;5 estudo com 3.455 restaurações mostrou que a ocorrência
• todas as paredes convergentes para oclusal e ângulos de cárie secundária foi a causa mais comum da substitui-
internos arredondados;6 ção de restaurações, sendo 36% em restaurações com re-
• cavidade proximal com mínima extensão oclusal;7 sinas compostas, 52% em restaurações com cimento de
• cavidade exclusivamente proximal, sem envolvimen- ionômero de vidro e 41% em restaurações com amálgama
to da crista marginal.8 de prata.
A fratura do dente ou da restauração e a perda da res-
É possível atestar a longevidade clínica do amálgama tauração de resina composta foram as outras duas causas
de prata como material restaurador utilizado nas diferen- principais.20 Em outro estudo21 envolvendo restaurações
tes configurações cavitárias citadas anteriormente sem de amálgama e de resina composta, as causas mais co-
recorrer à literatura, ou seja, não é raro encontrarmos, muns de falhas foram a cárie dental (34%) – mais comum
por exemplo, restaurações com amálgama de prata com em restaurações com resinas compostas – e o tratamento
longevidade clínica de 10, 20, 30 anos ou mais que foram endodôntico e a fratura do dente (13%) – falha mais co-
realizadas em cavidades com paredes circundantes para- mum em restaurações de amálgama e que é considerada
lelas entre si, parede pulpar plana e paralela à parede gen- a precursora da cárie secundária. Mesmo quando a cárie
gival, ângulos internos nítidos e ângulo áxio-pulpar arre- ainda não está presente, a fratura marginal também pode
dondado, ou em cavidades com paredes circundantes levar à substituição prematura da restauração.22
convergentes para oclusal e ângulos internos arredonda- O dente natural raramente sofre fratura diante de uma
dos. Dente e restauração podem apresentar várias confi- carga mastigatória funcional, pois a sua configuração é
gurações, e cada combinação pode determinar um resul- otimizada para a distribuição das forças mastigatórias re-
tado diferente, tanto no que se refere à distribuição das gulares em virtude de sua estrutura e de suas proprieda-
tensões quanto à longevidade clínica propriamente dita.9-13 des. Porém, quando o dente recebe uma restauração, a
Talvez seja essa a principal justificativa para o fato de incidência de fraturas aumenta, visto que a remoção de
“nunca” ter havido uma padronização única dos preparos estrutura dental e o procedimento restaurador alteram a
cavitários para amálgama. distribuição das tensões em maior ou menor grau depen-
Quando as resinas compostas foram introduzidas no dendo da extensão e da configuração do preparo cavitá-
mercado odontológico, em meados da década de 1960, rio, além do tipo de material restaurador.19
inicialmente eram indicadas apenas para restaurações de A configuração cavitária exerce, portanto, influência
dentes anteriores em função de suas limitações mecâni- direta na magnitude das tensões geradas no dente e na
cas. Por sua vez, em função da estética semelhante ao interface dente/material restaurador e, por isso, deve ser
Preparo Cavitário para Restaurações Diretas  o 131

pensada de modo a contribuir para a redução e dissipa- pode ser reduzida, prolongando, assim, a vida útil da res-
ção dessas tensões.10,11,14,16,18,19 tauração; e (b) um baixo nível de tensão ao longo da in-
O profissional deve estar ciente de que a sua atuação terface também poderia reduzir a probabilidade de fratu-
em cada etapa do preparo biomecânico do dente, desde a ra da restauração e do dente.
remoção da cárie até o acabamento das margens de es-
malte, pode diminuir os riscos de fratura do dente e de- ADEQUAÇÃO CAVITÁRIA PARA
terminar a longevidade clínica da restauração. Todavia, o RESTAURAÇÕES MINIMAMENTE INVASIVAS
elevado índice de sucesso atingido pelo clínico em suas res-
Até pouco tempo, o diagnóstico da cárie era realizado
taurações não deve torná-lo inflexível e fechado a novas
visando à detecção de cavidades, e o tratamento consis-
perspectivas e conceitos.
tia, simplesmente, na restauração dessas lesões, resultan-
A Biotecnologia aplicada tem possibilitado inovações
do, assim, em uma abordagem sintomática da doença.
na área da saúde de uma forma geral, e na Odontologia
Mais recentemente, a aplicação de um protocolo básico
não é diferente. Novos métodos vêm sendo aprimorados
de atendimento que inclui a avaliação dos índices de pla-
para a avaliação das propriedades mecânicas do dente e
ca bacteriana e sangramento gengival, além do índice de
dos materiais restauradores. E, no que diz respeito aos
sacarose por meio do inquérito da dieta, ganhou impor-
preparos cavitários, Micro-CT (X-ray microcomputed to-
tância decisiva para a avaliação individual do risco de
mography), métodos de otimização da configuração do
cárie, análise e controle dos fatores etiológicos, as deci-
preparo cavitário conjugados ao método dos elementos
sões sobre as medidas preventivas a serem tomadas e,
finitos têm possibilitado novas reflexões e perspectivas
também, o plano de tratamento e a periodicidade dos re-
acerca dos preparos cavitários.
tornos para manutenção da saúde. A cárie dental tem se
Este capítulo tem por objetivo analisar as novas pers-
tornado, para muitos indivíduos, um processo de pro-
pectivas dos preparos cavitários para dentes posteriores,
gressão vagarosa com potencial para remineralização das
considerando, principalmente, os princípios biomecâni-
lesões iniciais, e o principal requisito para isso é o diag-
cos relacionados ao dente e aos materiais restauradores,
nóstico precoce da doença, que pode possibilitar, em
bem como os novos métodos utilizados para otimização
muitos casos, o seu tratamento não invasivo.
do preparo cavitário. Não nos ateremos aos preparos ca-
Com a evolução da filosofia preventiva ao longo dos
vitários para dentes anteriores por entender que, para
anos, o preparo, que tinha como ponto de partida um terço
esse conjunto de dentes, as perspectivas futuras estão
da largura intercuspídica, passou para um quarto, e, atual-
mais relacionadas às mudanças nos materiais restaurado-
mente, com o desenvolvimento de pontas ultraconservado-
res existentes atualmente e/ou ao desenvolvimento de no-
ras, pode chegar a um nono da distância intercuspídica.23 O
vos materiais. Consideramos para esse posicionamento
desenvolvimento das resinas compostas na metade da déca-
diversos fatores, entre eles o fato de o amálgama não ser
da de 1960 associado aos avanços constantes dos sistemas
indicado para dentes anteriores e o baixo fator-C dos pre-
adesivos a partir da década de 1980 também foram decisivos
paros anteriores em relação aos preparos de dentes poste-
para a mudança da conduta restauradora.23-25
riores. Além disso, os preparos cavitários para dentes an-
Os avanços citados possibilitam que, em cavidades in-
teriores já têm como princípio o conservadorismo focado
cipientes, a adequação cavitária seja focada na remoção
na remoção do tecido cariado e no acabamento das mar-
do tecido cariado e no acabamento das margens de es-
gens de esmalte, e a preocupação mecânica em dentes an-
malte, condição que preserva estrutura dental sadia. Des-
teriores não é a mesma quando comparada aos dentes
sa forma, a resistência do dente é pouco afetada, e a lon-
posteriores.
gevidade da restauração pode ser aumentada. Além disso,
a possibilidade de desgaste superficial é menor, pois, via
PRINCIPAIS REQUISITOS DOS PREPAROS de regra, não há contato cêntrico do dente antagonista
CAVITÁRIOS nas áreas restritas de cicatrículas e fissuras.23-25 A Figu-
Em tese, o preparo cavitário deve ser configurado de ra 7.1 apresenta a remoção do tecido cariado em esmalte
modo a remover o tecido cariado; permitir a inserção do com ponta ultraconservadora.
material restaurador; possibilitar a retenção e estabilida- É importante destacar que as cavidades preventivas e
de do material restaurador; e favorecer e facilitar a dissi- conservadoras podem ser restauradas com amálgama, re-
pação de cargas, minimizando a concentração de tensão sina composta ou cimento de ionômero de vidro, associa-
ao longo da interface dente/material restaurador em vir- do ou não ao selante de fóssulas e fissuras, dependendo
tude dos ângulos agudos ou das diferenças nas proprie- da extensão das áreas envolvidas, como demonstrado nas
dades mecânicas dos materiais,12,21 sendo que (a) se as Figuras 7.2 a 7.4
tensões geradas na interface forem inferiores à resistência O esmalte dental corresponde à estrutura mais mi-
de união, a deterioração marginal em uma restauração neralizada do corpo humano. Em função dessa alta
132 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

A B

C D

oo Figura 7.1
Ponta diamantada ultraconservadora 1191F posicionada no sulco principal ocluso-lingual
para a remoção do tecido cariado em esmalte. A largura do preparo pode ficar até um
nono da distância intercuspídica.

oo Figura 7.2 oo Figura 7.3 oo Figura 7.4


Restaurações conservadoras com amálgama Restaurações conservadoras com resina com- Restauração conservadora com cimento de
de prata em pontos nas faces oclusal, vesti- posta em preparos minimamente invasivos ionômero de vidro no dente 36.
bular e mesial, preservando maior quantidade nos dentes 37 e 36.
de estrutura dental sadia.
Preparo Cavitário para Restaurações Diretas  o 133

quantidade de componentes inorgânicos, ele é conside- blemas relacionados à alta concentração de tensões
rado impermeável, bom isolante térmico e elétrico, alta- diante da indicação imprecisa do caso, como observado
mente resistente ao desgaste, porém, friável. Sob esfor- nas figuras.
ços mastigatórios, o esmalte só não fratura em função É comum observarmos lesões de cárie com mínima
da resiliência da dentina, estrutura menos mineralizada abertura oclusal, mas com destruição dentinária maior
que absorve as forças recebidas pelo esmalte – portanto, (Figura 7.6). Isso ocorre em virtude das diferenças de
essas estruturas se completam. Por esse motivo, em uma grau de mineralização e níveis de carbonatos entre as
restauração, quando a dentina é perdida, ela deve ser duas estruturas.
substituída por um material que funcione bem, como Na Figura 7.6, pode-se observar também que, na face
uma dentina artificial. Além das resinas compostas, os oclusal, a progressão da cárie de esmalte e dentina ocorre
cimentos de ionômero de vidro desempenham bem esse em forma de cones sobrepostos com bases coincidentes
papel. Na Figura 7.5, pode-se observar a fratura da cús- na região do limite amelodentinário.
pide vestibular do segundo pré-molar superior direito. Como a destruição dentinária é maior, há casos em
Mesmo não sendo a cúspide de trabalho, a ausência de que a abertura do esmalte oclusal deve ser aumentada, a
dentina para absorver as cargas oclusais foi determi- fim de possibilitar o acesso de curetas e brocas esféricas
nante para a fratura da cúspide, visto que o amálgama destinadas à remoção total da cárie. O acesso à lesão de
não desempenha o papel de dentina artificial. Não há cárie é um dos fatores determinantes da extensão do pre-
configuração cavitária que consegue solucionar os pro- paro cavitário. Por sua vez, se uma mínima abertura do

oo Figura 7.5
Fratura da cúspide vestibular do dente 15 com restauração extensa de amálgama realizada há 12 anos. Com o
aumento da perda de estrutura dental, o dente se torna menos resistente e com alta concentração de tensões.
Como o amálgama não confere resiliência adequada ao esmalte, a alta concentração de tensões determinou a
fratura da cúspide.

oo Figura 7.6
Figura ilustrativa demonstrando a evolução da cárie oclu-
sal em esmalte e dentina. Nota-se a formação de cones
com as bases voltadas para o limite amelodentinário.
134 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

esmalte for suficiente para que o clínico acesse toda a ex- CASO CLÍNICO
tensão da cárie de dentina, deixando as paredes de esmal-
A Figura 7.7 apresenta um caso clínico de remoção
te socavadas e sem suporte, uma restauração conservado-
de cárie.
ra poderá ser realizada com cimento de ionômero de
As cavidades de classe II com envolvimento oclusal e
vidro ou resina composta, como demonstrado no caso
proximal, porém sem o comprometimento da crista mar-
clínico a seguir. Nessa situação clínica, o amálgama não
ginal transversal, chamadas normalmente de cavidades
seria bem indicado, pois não suporta margens finas e não tipo túnel, podem ser tratadas de forma conservadora e
demonstra resiliência a ponto de sustentar a estrutura re- restauradas com resinas compostas. Para isso, além de
manescente de esmalte sem suporte dentinário. acesso à lesão de cárie, a adequação cavitária deve con-

A B C D

E F G H

oo Figura 7.7 – Caso clínico


A Dente 46 com cárie aguda na face oclusal. Observa-se remanescente de selante no sulco ocluso-vestibular. B Foto ampliada do dente 46
destacando a cárie aguda. C Abertura inicial em alta rotação com a ponta diamantada 1012. D Abertura mínima do esmalte criando acesso para
a remoção da cárie de dentina. E Remoção da cárie de dentina com broca esférica carbide em baixa rotação. Observa-se a inclinação da broca,
removendo dentina cariada abaixo do esmalte íntegro. F Condicionamento com ácido ortofosfórico 37%. G Aplicação do sistema adesivo. H Caso
clínico finalizado após restauração com resina composta.

oo Figura 7.8
Ilustração de cavidade tipo túnel antes e após a adequação cavitária.
Em situações como esta, a cavidade só pode ser restaurada com ci-
mento de ionômero de vidro ou resina composta.
Preparo Cavitário para Restaurações Diretas  o 135

A B C

D E F

G H I

J
oo Figura 7.9 – Caso clínico de cavidade tipo túnel
A Dentes 24 e 25 restaurados com resina composta. As setas apontam para infiltrações de cárie nas faces
oclusal e proximal do dente 24. B Dentes 24 e 25 após a remoção das restaurações insatisfatórias. Observa-
-se o remanescente de cárie do dente 24 se estendendo em direção proximal. C Adaptação de uma tira de
matriz circunferencial entre os pré-molares para proteção da face mesial do segundo pré-molar, durante a
remoção da cárie distal do primeiro pré-molar. D Broca esférica carbide em baixa rotação posicionada para a
remoção da cárie que se estende de oclusal para proximal. E Vista oclusal após a remoção da cárie. F Imagem
mostrando a comunicação ocluso-proximal após a remoção da cárie. G Montagem do sistema matriz para a
restauração da cavidade em túnel. H Condicionamento com ácido ortofosfórico. I Aplicação do sistema ade-
sivo. J Restaurações finalizadas.
136 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

servar remanescente de crista marginal transversal que trauma, a sua função original precisa ser restaurada, e,
justifique a sua preservação,26-28 como ilustrado na Figura quando a restauração é realizada, a distribuição das ten-
7.8 e na sequência clínica de cavidade tipo túnel represen- sões é modificada, podendo expor o dente a concentra-
tada pela Figura 7.9. ções de tensões indesejáveis ao longo da estrutura dental
e da restauração.19
CASO CLÍNICO DE CAVIDADE TIPO TÚNEL Para o mesmo dente e sob mesmas condições de car-
ga, a geração de tensões é mais dependente da distância
É oportuno destacar que as principais vantagens das
intercuspídica do que da convexidade vestibular e lin-
restaurações conservadoras são a preservação de estrutu-
gual.19 Da mesma forma, quanto maior a largura do istmo
ra dental sadia, menor possibilidade de incidência de es-
em preparos oclusais para amálgama, menor a resistência
forços cêntricos, melhor distribuição das cargas oclusais,
menor risco de infiltração e recidiva de cárie, além da mecânica do dente.
prevenção de cárie secundária nas demais regiões de ci- Preparos cavitários mais largos e profundos provo-
catrículas e fissuras.29 cam sensível redução da resistência da estrutura dental,
pois a distribuição das cargas oclusais não é equilibrada,
independentemente do material restaurador.31-33
PREPAROS CAVITÁRIOS COM LARGURA
MAIOR QUE UM QUARTO DA DISTÂNCIA Todavia, é interessante, do ponto de vista mecânico,
INTERCUSPÍDICA que a profundidade do preparo para amálgama se esten-
da até a dentina, estrutura que oferece resiliência ao ma-
Preparo cavitário para amálgama terial restaurador. Além disso, atinge-se, assim, uma es-
Quando a lesão de cárie é maior ou quando o tama- pessura mínima de amálgama de 1,5 a 2 milímetros,
nho final da cavidade é largo em relação ao tamanho da suficiente para resistir às cargas mecânicas funcionais.
coroa dental, as considerações acerca da distribuição das Nas Figuras 7.10 e 7.11, podem-se observar restaurações
cargas oclusais bem como da manutenção da integridade de amálgama que foram perdidas por falta de retenção,
marginal e do dente como um todo ganham grande im- uma vez que a largura do preparo é muito maior do que a
portância no momento da realização do preparo cavitá- sua profundidade. Não deve ser descartada a possibilida-
rio e, também, da restauração.27 de de fratura do amálgama, visto que a profundidade da
Como descrito anteriormente, o dente hígido rara- parede pulpar, ainda em esmalte em alguns pontos, não
mente sofre fratura diante de uma carga mastigatória possibilita um volume mínimo de amálgama que confira
funcional, pois o dente natural é configurado para a dis- à restauração resistência às cargas funcionais. Além dis-
tribuição das forças mastigatórias regulares em virtude so, o esmalte presente na parede pulpar não oferece resi-
de suas estruturas e de suas propriedades. Entretanto, liência adequada para absorver as cargas que incidem
quando a estrutura dental é destruída pela cárie ou por sobre o dente.

oo Figura 7.10 oo Figura 7.11


Dente 26 com perda da restauração de amálgama por Dente 46 com perda da restauração de amálgama por
falta de retenção. Observa-se também a presença de ter largura maior que a profundidade. Nota-se que há
cárie proximal avançando em direção axial. esmalte em alguns pontos da parede pulpar.
Preparo Cavitário para Restaurações Diretas  o 137

Quando a cárie acometer a fóssula central com pouca


extensão mésio-distal, até a região dos istmos, as paredes
circundantes mesial e distal podem ser paralelas entre si,
acompanhando a inclinação dos prismas de esmalte.
Por sua vez, quando a cárie oclusal atingir em exten-
são mésio-distal as fóssulas de mesmo nome, o preparo,
também acompanhando a orientação dos prismas de es-
malte, deverá ser configurado com pequena expulsivida-
de, em torno de 10 a 15° (Figura 7.12).
Em 2011, Versluis e Versluis-Tantbirojn19 compara-
ram, pelo método dos elementos finitos, a distribuição
das tensões em pré-molares mantidos íntegros e restaura-
dos com amálgama e resina composta. A cavidade para
amálgama foi configurada tendo paredes circundantes
paralelas entre si e perpendiculares a uma pulpar plana e
com ângulos internos nítidos. A largura da cavidade foi
metade da distância intercuspídica. O preparo para a res- oo Figura 7.12
tauração com resina composta foi similar, porém com Imagem ilustrativa mostrando o posicionamento da broca com
ângulos internos arredondados. inclinação de 10 a 15° para a configuração da parede circun-
Os resultados mostraram que, em virtude da prepara- dante proximal quando a cárie se estende até a fóssula proxi-
ção cavitária, o dente perde estrutura importante na dis- mal com o objetivo de acompanhar a orientação dos prismas
de esmalte da região. À direita, a broca é posicionada parale-
sipação das cargas oclusais. Como o amálgama não adere
lamente ao longo do eixo do dente, também acompanhando
à estrutura dental, a distribuição das tensões é menor, a orientação dos prismas de esmalte quando a extensão mé-
pois o tecido dental perdido ou removido não é substitu- sio-distal da cárie é menor, atingindo a região do istmo.
ído, comprometendo a rigidez da estrutura dental e au-

oo Figura 7.13 oo Figura 7.14


Ilustração da configuração cavitária para amálgama utilizada no Imagem ilustrativa modificada de Verluis e Versluis-Tantbiro-
estudo de Versluis e Versluis-Tantbirojn,19 com largura de me- jn19 mostrando a distribuição das tensões após restauração
tade da distância intercuspídica, paredes paralelas entre si e com amálgama de prata e carga oclusal de 40 N. Observa-se
ângulos internos nítidos. que não há concentração de tensões na área restaurada,
comprovando que o amálgama não participa da absorção
dessas tensões. As áreas em cinza e amarelo localizadas nas
margens de esmalte, no assoalho da parede pulpar e nos
ângulos nítidos correspondem às áreas de maior concentra-
ção de tensões, e estas vão sendo atenuadas nas áreas de
laranja para marrom.
138 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

mentando a sua predisposição à fratura. Nesse estudo, A inclinação das vertentes triturantes das cúspides
observou-se uma alta concentração de tensões no esmalte interfere na configuração das paredes circundantes, sen-
e na dentina, principalmente nas margens cavitárias, no do que, diante de faces oclusais mais rasas, com menor
assoalho da parede pulpar e nos ângulos internos forma- inclinação das vertentes triturantes, menos retentivas,
dos entre as paredes circundantes e a parede pulpar, poderão ficar as paredes circundantes.
como ilustrado nas Figuras 7.13 e 7.14. Diante de cúspides mais altas e sulcos mais profun-
As paredes circundantes vestibular e lingual do prepa- dos, com maior inclinação das vertentes triturantes, mais
ro podem ser paralelas entre si ou ligeiramente convergen- retentivas poderão ficar as paredes circundantes vestibu-
tes para oclusal dependendo da largura vestíbulo-lingual lar e lingual, e, com essa configuração, os prismas de es-
do preparo e, principalmente, da inclinação das vertentes malte ficam paralelos à parede da cavidade. Como limite,
triturantes das cúspides. O preparo deve ser configurado pode-se considerar um ângulo cavo superficial de 105° a
de modo que o ângulo marginal de amálgama fique próxi- 115° e um ângulo marginal de amálgama de pelo menos
mo de 90°, determinando maior espessura de amálgama 70°, clinicamente adequados para minimizar o risco de
nessa região de fragilidade das restaurações.12,34 fratura do esmalte.12,34

oo Figura 7.15
Dependendo da inclinação das vertentes triturantes, o preparo cavitário para amálgama pode ser configurado com paredes circundantes com
maior ou menor convergência para oclusal com o objetivo de possibilitar um ângulo cavo superficial entre 105° e 115° e ângulo marginal de
amálgama entre 70° e 90°. Ângulos internos arredondados favorecem a dissipação das tensões sem comprometer a retenção do material
restaurador.

oo Figura 7.16
Imagem ilustrativa de um molar seccionado no sentido vestíbulo-lin-
gual mostrando o posicionamento da broca 329 ou 330 para a reali-
zação do preparo cavitário com paredes convergentes para oclusal e
ângulos internos arredondados.
Preparo Cavitário para Restaurações Diretas  o 139

Essas considerações, somadas à alta concentração de A parede axial deve estar em dentina e configurada
tensões em preparos com ângulos internos nítidos, supor- ligeiramente convergente para oclusal, característica que
tam o conceito de uma configuração cavitária para amálga- confere resistência ao preparo cavitário por facilitar a
ma com paredes convergentes para oclusal e ângulos inter- distribuição das tensões e, também, por possibilitar volu-
nos arredondados (Figura 7.15). Eventualmente, dependendo me simétrico de material restaurador na caixa proximal.
da inclinação das vertentes triturantes, pode ocorrer das Ainda como forma de resistência, o ângulo áxio-pul-
paredes circundantes ficarem paralelas entre si, mas um de- par deve ser arredondado, evitando o efeito de cunha e
senho com ângulos internos arredondados é recomendável, facilitando a distribuição das tensões nessa região. Na
pois favorece a dissipação das tensões geradas.18 Figura 7.17, pode-se observar uma imagem ilustrativa de
Cavidades para amálgama com ângulos internos ar- um preparo MOD no primeiro molar seccionado no cen-
redondados facilitam a adaptação do material durante a tro da parede pulpar, no sentido mésio-distal.
condensação, permitem uma melhor dissipação de es- O posicionamento da parede gengival da caixa proxi-
forços ou tensões durante a mastigação, ao contrário de mal pode ser estabelecido no momento da total remoção
ângulos agudos ou definidos, que em função da concen- do tecido cariado, dependendo da extensão da cárie pro-
tração de esforços nessas áreas, criam uma zona predis- ximal e do bom-senso do profissional. Nos preparos com
ponente à fratura da cúspide.27 maior extensão ocluso-gengival, o limite cervical do pre-
Pode-se observar na Figura 7.16, com corte no sentido paro geralmente é posicionado abaixo do contato com o
vestíbulo-lingual, a utilização da broca 329 ou 330 para a dente vizinho, porém, sempre que possível, supragengi-
realização do preparo cavitário para amálgama com pa- valmente. Isso possibilita maior acesso, facilitando o iso-
redes vestibular e lingual convergentes para oclusal e ân- lamento absoluto, a inserção da matriz e a passagem do
gulos internos arredondados. fio dental, além de evitar que a interface dente/material
restaurador fique em contato com o dente vizinho, o que
CONFIGURAÇÃO DA CAIXA PROXIMAL EM poderia facilitar futura infiltração marginal. Nessas situa-
PREPAROS DE CLASSE II PARA AMÁLGAMA ções, o esmalte do ângulo cavo superficial deve ser aplai-
nado, seguindo a orientação dos prismas.
A configuração da caixa proximal com paredes late- Contudo, quando a extensão de cárie no sentido oclu-
rais ligeiramente convergentes para oclusal, além de so-gengival for menor, o preparo pode ser mais conserva-
acompanhar o contorno das faces vestibular e lingual e a dor, mantendo o limite cervical na região de contato com
própria evolução da cárie proximal, determinam reten- o dente adjacente, opção que preserva mais estrutura
ção e estabilidade ao amálgama. O desgaste dental na re- dental, mas requer maiores cuidados quanto à restaura-
gião da crista marginal também é menor com essa confi- ção, prevenção e preservação, pois essa situação certa-
guração, preservando estrutura dental nessa região de mente dificultará as manobras de instalação do isola-
relativa fragilidade diante das cargas oclusais.34,35 Ângu- mento absoluto do campo operatório e a inserção do
los internos arredondados auxiliam na dissipação das sistema matriz em função da pressão exercida pela face
cargas mastigatórias, além de proporcionar maior adap- proximal do dente vizinho na região. Com perícia e habi-
tação do material restaurador.34 lidade, o cirurgião-dentista deve, sempre que possível,

oo Figura 7.17
A imagem em perspectiva permite observar os ângulos internos arre-
dondados com destaque para os ângulos áxio-pulpar e áxio-cervical.
A parede axial está em dentina e ligeiramente convergente para oclu-
sal e o esmalte cervical, aplainado. Na caixa oclusal, o ângulo pulpo-
-vestibular também é arredondado.
140 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

oo Figura 7.18
Imagem ilustrativa de um molar seccionado no sentido mésio-distal.
Observa-se um preparo MOD (mésio-ocluso-distal) com a parede
cervical mesial posicionada no terço gengival. Dessa forma, deve-se
realizar o aplainamento do esmalte acompanhando a orientação dos
prismas de esmalte. Na distal, a parede cervical foi posicionada na
altura do terço médio, na mesma orientação dos prismas de esmalte.

optar por essa configuração mais conservadora, superan- portantes para uma restauração com resina composta,
do as dificuldades citadas com o objetivo maior de pre- como a presença de esmalte nas margens cavitárias.
servar estrutura dental sadia. É oportuno destacar que, diante de cáries incipientes,
Nesses casos, não se realiza o aplainamento do esmal- o preparo cavitário para resina composta deve ser focado
te, pois os prismas deste estão dispostos na mesma orien- na remoção do tecido cariado e no acabamento das mar-
tação do término do preparo (Figura 7.18). gens de esmalte, como já discutido no início do capítulo e
Deve-se considerar ainda o primeiro fator determi- definido com adequação cavitária. Porém, em cavidades
nante da extensão do preparo cavitário que é justamente com maior destruição do esmalte e da dentina, o material
a presença e extensão da cárie em esmalte e dentina. Ob- restaurador deve, literalmente, “restaurar” o dente, de-
serva-se, na Figura 7.20, que a realização de um preparo volvendo a sua forma, seu contorno e sua função. Entre as
cavitário com configuração cavitária semelhante à da Fi- suas funções, a dissipação das cargas oclusais e das ten-
sões não devem ser esquecidas, daí a preocupação com a
gura 7.19 poderia representar maior remoção de dentina
biomecânica do preparo cavitário. Vale lembrar que mui-
sadia, visto que o remanescente de cárie dentinária não
tos dos princípios biomecânicos discutidos quando trata-
tem a mesma extensão vestíbulo-lingual do preparo ini-
mos do preparo cavitário para amálgama também se
cialmente sugerido.
aplicam às resinas compostas.
O clínico deve ter a sensibilidade de interpretar todos
Preparos cavitários mais largos e profundos demons-
os fatores determinantes da extensão do preparo cavitá- tram sensível redução da sua resistência,32,33 além de
rio, mantendo o preparo com características retentivas, maior tensão de contração e microinfiltração em virtude
mas sem que uma maior quantidade de dentina sadia te- do aumento do fator-C* ou fator de configuração cavitá-
nha de ser removida. ria. Análises por elementos finitos têm mostrado que a
Nessas situações específicas, o desenho cavitário distribuição das cargas oclusais não é equilibrada em ca-
pode ser configurado com paredes convergentes para vidades mais largas e profundas.36
oclusal, porém com linhas mais suaves e arredondadas, e As cavidades configuradas com ângulo cavo super-
sem que o esmalte fique sem suporte dentinário, como fical mais largo demonstram concentrações mais bai-
demonstrado na Figura 7.21. xas de tensões na superfície livre da restauração, resul-
tando em uma melhor integridade marginal.11,12,32,34,37
PREPARO CAVITÁRIO PARA RESINA COMPOSTA Assim, paredes circundantes vestibular e lingual confi-
guradas de modo a determinar que o ângulo marginal
Embora as propriedades mecânicas das resinas com- de resina composta fique entre 70° e 90° conferem
postas tenham melhorado consideravelmente ao longo maior resistência ao preparo na região da interface den-
dos anos, a restauração de dentes posteriores com resinas te-material restaurador. 22
compostas se mantém como uma técnica muito sensível,
exigindo cuidados antes mesmo da realização do preparo *
Fator-C ou fator de configuração cavitária relaciona a área das
cavitário e da restauração propriamente dita. Esses cui-
superfícies aderidas à área das superfícies livres ou não aderidas
dados incluem a indicação precisa do caso, a análise da durante a inserção e polimerização das resinas compostas. Quanto
oclusão e da higiene do paciente, além de requisitos im- maior o fator-C, maiores as tensões geradas nas paredes cavitárias.
Preparo Cavitário para Restaurações Diretas  o 141

oo Figura 7.19 oo Figura 7.20


Imagem ilustrativa de um preparo cavitário com ângu- Ilustração mostrando a presença de cárie com menor
los internos arredondados e paredes convergentes extensão vestíbulo-lingual na altura da parede pulpar. O
para oclusal com inclinação que segue orientação das clínico deve ter o bom-senso de atenuar as linhas e os
vertentes triturantes das cúspides vestibular e lingual. contornos do preparo, preservando estrutura dental sadia.

oo Figura 7.21
Imagem ilustrativa de um molar em perspectiva com
cavidade MO (mésio-oclusal) para amálgama. As pa-
redes circundantes são convergentes para oclusal e os
ângulos internos, arredondados. O ângulo áxio-pulpar
arredondado auxilia na distribuição das cargas masti-
gatórias, e a convergência das paredes vestibular e
lingual da caixa proximal é mantida, porém com linhas
mais suaves e arredondadas, semelhante a uma gota,
mas com a parede cervical ou gengival plana.

oo Figura 7.22
A imagem em perspectiva permite observar os ângu-
los internos arredondados com destaque para os ân-
gulos áxio-pulpar. A parede axial está em dentina e
ligeiramente convergente para oclusal.
142 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

Uma configuração cavitária com paredes laterais


convergentes para oclusal e ângulos internos arredon-
dados favorece, além da dissipação das cargas oclusais,
o relaxamento das cadeias monoméricas durante a rea-
ção de polimerização, contribuindo para o alívio das
tensões de contração. Na Figura 7.22, pode-se observar
uma imagem ilustrativa de um preparo MO no primeiro
pré-molar seccionado no centro da parede pulpar, no
sentido mésio-distal.
Assim, uma configuração com ângulos arredonda-
dos, paredes vestibular e lingual da caixa proximal con-
vergentes para oclusal (em maior ou menor grau, depen-
dendo da extensão vestíbulo-lingual da cárie), ângulo
áxio-pulpar arredondado e parede gengival côncava con-
fere menor concentração das cargas mastigatórias e
oo Figura 7.23
maior dissipação das tensões de contração.10-12,19,32,34,38
A remoção do tecido cariado com broca esférica ou Configuração cavitária em forma de gota.
tronco cônica invertida de extremidade arredondada
pode determinar, de forma inespecífica, um preparo ca-
vitário proximal em forma de gota (Figura 7.23).
Um ponto bastante polêmico nos preparos para resina preciso ter muito cuidado ao se interpretar esse resulta-
composta refere-se à realização ou não do bisel cavo-su- do. Como a redução das tensões de contração é impor-
perficial. Quando o bisel da margem de esmalte foi pro- tante para o sucesso clínico de uma restauração com
posto, no início da década de 1970, tinha como principal resina composta, pode-se incorrer no erro de interpre-
objetivo aumentar a retenção em restaurações com resi- tar que o bisel cavo-superficial sempre deva ser indica-
nas compostas, em virtude, principalmente, dos preparos do quando o material restaurador for a resina composta.
pouco retentivos em dentes anteriores e da pouca efetivi- Pelos fatores expostos anteriormente, o entendimento
dade dos sistemas adesivos utilizados na época. Ao mes- correto deve ser de que, se em determinado caso clínico
mo tempo, conseguia-se também o aumento do selamen- o bisel cavo-superficial é indicado, então a sua realiza-
to marginal das restaurações, pois afastava a margem ção também auxiliará na redução da tensão de contra-
restaurada da porção interna do preparo, diminuindo, ção nas margens cavitárias.
assim, a possibilidade de infiltração e contaminação des- Ao contrário do que foi descrito para o amálgama,
sa região, além de um resultado estético mais satisfatório que não demonstra adesividade às estruturas dentais, a
pelo efeito dégradé que pode ser criado. Com a evolução resina composta, além de possibilitar a realização de pre-
dos sistemas adesivos ao longo dos anos, a principal função paros cavitários mais conservadores, permite maior dis-
do bisel passou a ser o efeito estético, tendo como coadju- sipação das tensões ao longo da estrutura dental. Foi o
vantes o aumento da retenção e o selamento marginal. que observaram Versluis e Versluis-Tantbirojn19 quando
Assim, se por um lado a realização do bisel cavo-su- compararam, pelo método dos elementos finitos, a distri-
perficial ainda é bastante indicada em dentes anteriores buição das tensões em pré-molares mantidos íntegros e
como recurso estético, por outro, a sua execução em restaurados com amálgama ou resina composta. A cavi-
dentes posteriores não é recomendada, 36,39,40 pois, como dade para resina composta foi configurada tendo largura
o volume de resina que preenche a área de esmalte bise- de metade da distância intercuspídica, paredes circun-
lado é pequeno, há grande risco de fratura diante dos dantes paralelas entre si e perpendiculares a uma pulpar
contatos oclusais com os dentes antagonistas. Além dis- plana e com ângulos internos arredondados (Figura 7.24).
so, a realização do bisel na proximal é muito difícil, po- Sem a indução de carga, os resultados mostraram ten-
dendo levar a um aumento do desgaste dental e à falta sões residuais localizadas nas margens da restauração
de uniformidade da área de esmalte biselada. Há, ainda, com resina composta e nas superfícies de esmalte vesti-
o risco de remoção total do esmalte cervical, que é mui- bular e lingual ao redor da restauração, resultantes das
to delgado nessa região, podendo comprometer o veda- tensões de contração de polimerização, que são depen-
mento da restauração e favorecer a ocorrência de infil- dentes, entre outros fatores, da extensão e da configura-
tração marginal. ção cavitária18,19,38 (Figura 7.25).
Por sua vez, alguns trabalhos têm apontado que o Quando uma carga oclusal foi aplicada, a distribui-
bisel cavo-superficial pode auxiliar na redução da ten- ção das tensões aumentou no esmalte e na dentina,
são de contração nas margens da restauração, 37,41 mas é principalmente ao redor da restauração, ao passo que a
Preparo Cavitário para Restaurações Diretas  o 143

oo Figura 7.24 oo Figura 7.25 oo Figura 7.26


Imagem ilustrativa modificada da configuração Imagem ilustrativa modificada de Verluis e Vers- Imagem ilustrativa modificada de Verluis e
cavitária para resina composta utilizada no luis-Tantbirojn19 mostrando a distribuição das Versluis-Tantbirojn19 mostrando a distribuição
estudo de Versluis e Versluis-Tantbirojn,19 com tensões após restauração com resina composta das tensões após restauração com resina com-
largura de metade da distância intercuspídica, localizadas nas margens dessa restauração e nas posta e carga oclusal de 40 N. As áreas em
paredes paralelas entre si e ângulos internos superfícies de esmalte vestibular e lingual ao cinza e amarelo correspondem às de maior
arredondados. redor da restauração. As áreas em cinza e ama- concentração de tensões, as quais vão sendo
relo correspondem às de maior concentração de atenuadas nas áreas de laranja para marrom e
tensões, as quais vão sendo atenuadas nas violeta.
áreas de laranja para marrom e violeta.

tensão nas superfícies do esmalte permaneceu na subsu- internos arredondados. A largura da cavidade foi padroni-
perfície (Figura 7.26). zada em 3 milímetros (Figura 7.27). Na Figura 7.28, pode-se
Em tese, quando nos deparamos com cavidades inci- observar as áreas ao redor da restauração com maior con-
pientes para resina composta, o preparo cavitário é foca- centração de tensões, sob carga oclusal, sendo que, nas áreas
do na remoção do tecido cariado e no acabamento das demarcadas em vermelho, há mais tensões em relação àque-
margens de esmalte, prevalecendo a preservação de es- las em amarelo. É possível observar, na Figura 7.29, o novo
trutura dental e sem preocupação com o formato geomé- desenho cavitário hexagonal ao redor das áreas onde há
trico. Todavia, os resultados apresentados demonstram maior acúmulo de tensões.
que, diante de cavidades mais extensas, são vários os fato- A nova configuração cavitária sugerida apresentou ân-
res relacionados ao preparo cavitário que podem interfe- gulo cavo superficial em torno de 100°, ângulos internos
rir na dissipação e distribuição das tensões residuais e das arredondados e um desenho hexagonal capaz de reduzir as
cargas mastigatórias, como a profundidade, a largura tensões na interface dente/resina composta (Figura 7.30).
vestíbulo-lingual, a configuração dos ângulos internos Entretanto, houve um aumento da largura da cavidade
e do ângulo cavo superficial, e, também, a configuração para dissipar as tensões acumuladas nas margens da res-
geométrica da cavidade.11,19,32,37 tauração, porém não houve mudança na profundidade da
Recentemente, novas tecnologias vêm sendo aplicadas cavidade, como pode ser observado nas Figuras 7.27 a 7.30,
na Dentística com o objetivo de otimizar a configuração modificadas de Shi e colaboradores.12
cavitária para diminuir a concentração de tensões, esta- É interessante observar que essa configuração cavitá-
belecendo, portanto, novas perspectivas para os preparos ria otimizada acompanha a progressão da cárie em es-
cavitários para resinas compostas. malte e dentina, formando dois cones sobrepostos com
Shi e colaboradores12 utilizaram dois métodos de oti- bases voltadas para o limite amelodentinário, como des-
mização de configuração cavitária (Stress-induced mate- crito no início do capítulo (Figuras 7.31 e 7.32).
rial transformation – SMT e Stress-induced volum trans- Há, também, uma relativa semelhança entre a confi-
formation – SVT), implementados em um programa de guração cavitária hexagonal,12 resultante do processo de
elementos finitos com análise tridimensional com o in- otimização, e a em forma de gota proposta por Douvit-
tuito de minimizar as tensões nos ângulos internos de sas.42 Essa configuração também é semelhante ao dese-
restaurações adesivas sob carga oclusal. nho em forma de disco ou pires proposto por Nordbo e
Como referência, foi criada uma cavidade MOD conven- colaboradores.43 Contudo, os desenhos em forma de gota
cional com paredes circundantes paralelas entre si e ângulos e pires são mais favoráveis ao alívio das tensões de con-
144 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

oo Figura 7.27 oo Figura 7.28


Imagem ilustrativa modificada da configuração cavitária para resina Imagem ilustrativa modificada de Shi e colaboradores12 mostrando as
composta utilizada no estudo de Shi e colaboradores12 com largura de áreas ao redor da restauração com maior maior concentração de ten-
3 milímetros, paredes circundantes paralelas entre si e ângulos inter- sões, sob carga oclusal.
nos arredondados.

oo Figura 7.29 oo Figura 7.30


Desenho cavitário hexagonal envolvendo as áreas com acúmulo de Imagem ilustrativa modificada de Shi e colaboradores12 após realização da
tensões sob carga oclusal. nova configuração cavitária para resina composta com formato hexagonal,
ângulo cavo-superficial de 100° e ângulos internos arredondados.

tração,44 pois o fator-C é menor em relação à configura- indução de estresse ao método dos elementos finitos para a
ção otimizada com formato hexagonal.12 Shi e colabora- otimização da configuração cavitária proximal de uma ca-
dores12 chamam a atenção para o fato, pois apenas a carga vidade MOD, também em um modelo de pré-molar.
oclusal foi considerada para a otimização do preparo ca- Do mesmo modo que uma configuração cavitária
vitário, sem ter em conta, portanto, as tensões residuais com paredes paralelas, os resultados mostraram sensível
decorrentes da contração de polimerização. redução da concentração de tensões na interface dente-
Em outro estudo, Li e colaboradores32 utilizaram a mes- -material restaurador (69%) quando o desenho inicial foi
ma metodologia baseada no crescimento biológico adaptati- otimizado para uma configuração proximal em forma de
vo do estudo anterior que associa o método biomimético de “T”. Na Figura 7.33, pode-se observar uma imagem ilus-
Preparo Cavitário para Restaurações Diretas  o 145

oo Figura 7.31 oo Figura 7.32


Figura ilustrativa demonstrando a evolução da cárie oclusal em esmalte Figura ilustrativa demonstrando a semelhança entre a configuração dos
e dentina com a formação de dois cones com as bases voltadas para o cones de progressão de cárie no esmalte e na dentina oclusal e a oti-
limite amelodentinário. mizada de Shi e colaboradores,12 com desenho hexagonal.

oo Figura 7.33 oo Figura 7.34


Imagem ilustrativa modificada de Li e colaboradores,32 mostrando as Imagem ilustrativa modificada de Li e colaboradores,32 após realização
áreas ao redor da restauração com maior concentração de tensões, da nova configuração cavitária para resina composta em forma de “T”.
sob carga oclusal.

trativa do modelo do pré-molar com a indução das ten- É importante salientar que o processo de otimização
sões, ao passo que a Figura 7.34 mostra a cavidade otimi- do preparo cavitário determina um aumento deste, um
zada em forma de “T” com a proposta de diminuir as procedimento conflitante com o princípio do conserva-
concentrações de tensões. dorismo. Aliás, o conceito de restaurações minimamente
Atenta-se para o fato de que esse trabalho, assim invasivas associado ao diagnóstico precoce e ao controle
como o de Shi e colaboradores,12 não considerou a ten- da atividade de cárie são alguns dos fatores que têm limi-
são residual resultante da tensão de contração. Apenas a tado a aplicação do contorno otimizado.
carga oclusal foi considerada para a otimização do pre- Quando da aplicação de uma carga oclusal, as tensões
paro cavitário. residuais de contração também devem ser consideradas
146 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

para a otimização cavitária. Se a deformação causada veu: “o fim do amálgama será gradual e ocorrerá em um
pela contração de polimerização não for considerada nas ritmo calculado”.
medições experimentais, pode parecer que a rigidez do Não nos arriscaremos a colocar prazo para o fim do
dente é sempre restabelecida, sem dar qualquer indicação uso do amálgama, mas é evidente a diminuição progressi-
de que a estrutura dental é permanentemente induzida ao va da sua indicação e o seu declínio no Brasil e no mundo.
estresse,19 embora as tensões residuais diminuam com o A necessidade do uso do mercúrio na formulação do
tempo em função do relaxamento dos efeitos viscoelásti- amálgama de prata, a falta de adesão aos tecidos duros
cos e da expansão higroscópica da resina composta, ou dentais, a estética insatisfatória e a constante evolução
ainda, por conta das falhas na interface adesiva. das resinas compostas e dos procedimentos adesivos são
Na verdade, dentes e as restaurações apresentam vá- os pilares que têm suportado a sua substituição quase
rias configurações possíveis, e cada combinação afeta, em universal pela resina composta. Entretanto, são poucos os
maior ou menor grau, a distribuição das cargas oclusais e que realmente contestam a sua eficiência como material
restaurador direto.
a concentrações de tensões. Portanto, as tensões geradas
Se o fim do amálgama se confirmar, restará apenas
dependem de vários fatores, entre eles como e onde a car-
como importante fato histórico por ter sido um material que
ga é aplicada, a anatomia dental que compreende a sua
por quase 200 anos resolveu com excelência a questão de
forma e o seu contorno, além da combinação dos diferen-
como restaurar de forma direta os dentes posteriores.
tes tecidos duros dentais.18,38 Esperamos que o amálgama continue a ser ensinado
Com relação às resinas compostas, a carga oclusal nos cursos de graduação em Odontologia e que os estu-
aplicada sobre o dente e sobre a restauração, o módulo de dantes possam conhecer as suas vantagens, além de ad-
elasticidade, a contração de polimerização do compósito quirir as habilidades essenciais para a realização de um
e a consequente tensão desenvolvida por esses mecanis- preparo cavitário adequado e uma excelente restauração
mos são alguns dos fatores que podem comprometer a de amálgama.
integridade das restaurações.9-12,32 Lynch e colaboradores40 publicaram, em 2011, um le-
vantamento feito com auxílio da Associação de Professo-
ooCONSIDERAÇÕES FINAIS res de Dentística dos Estados Unidos e do Canadá. Os
responsáveis pela disciplina de Dentística de 49 universi-
Quando fomos convidados pela diretoria do Grupo Bra- dades norte-americanas e canadenses responderam a
sileiro de Professores de Dentística para escrever a respeito questões relacionadas à utilização e ao ensino do amálga-
dos preparos cavitários para restaurações diretas e suas no- ma e da resina composta em restaurações de dentes pos-
vas perspectivas, sabíamos que não seria tarefa fácil. teriores. De acordo com as respostas, 48% das restaura-
Durante o planejamento do capítulo, fomos tomados ções ainda são realizadas com amálgama de prata. Porém,
por questões que deixavam cada vez mais evidente a para os próximos cinco anos, essa porcentagem deverá
complexidade do tema. Por exemplo: como não falar de ser reduzida para 37%. Vinte e sete universidades (55%)
Black, o primeiro a configurar uma cavidade conside- anteciparam que continuarão a ensinar o amálgama pre-
rando os princípios biomecânicos? Como falar de Black viamente ao ensino da técnica para restaurações com re-
sem ser óbvio e repetitivo, se considerada a pretensão sinas compostas nos próximos cinco anos; no mesmo
exposta no título do capítulo? E, principalmente, como período, 21 escolas (43%) afirmaram que iniciarão o ensi-
abordar um tema que, mesmo após 104 anos, nunca se no do uso da resina composta previamente ao ensino do
chegou a um consenso? amálgama. Curiosamente, 47% (23 escolas) indicam a
É do nosso entendimento que talvez a principal justi- realização do bisel na caixa proximal e 8% (4 escolas) in-
ficativa para o fato de nunca ter sido viabilizada a padro- dicam a realização do bisel na caixa oclusal.
nização de um único desenho cavitário seja o sucesso É preciso deixar claro que, ao enaltecer as proprieda-
clínico das restaurações de amálgama de prata em prepa- des do amálgama de prata, não estamos, contudo, tentan-
ros com as mais diferentes configurações cavitárias. do seguir na contramão do tempo e da modernidade.
Há algum tempo, o fim do amálgama vem sendo Pelo contrário, indicamos, ensinamos e utilizamos roti-
anunciado e, em algumas vezes, de forma irônica e incisi- neiramente a resina composta para restaurações de den-
va. Simonsen45 publicou, em 1984, “Os dias do amálgama tes posteriores, mas não apenas ela.
estão certamente limitados”; em 1991, o autor publicou “A Nesse contexto, façamos uma análise: além do amál-
morte do amálgama” e “O caixão está aberto e esperan- gama, temos apenas a resina composta como material
do”. Em 1995, o mesmo autor escreveu que o amálgama restaurador direto, pois o ionômero de vidro, em virtude
não deveria mais ser utilizado como a primeira opção de da sua baixa resistência mecânica e dificuldade de mani-
tratamento tanto em adultos como em pacientes jovens, e pulação, tem indicação limitada como material restaura-
ainda concluiu: “finalmente”. Em 2008, Wilson46 escre- dor, principalmente em cavidades de classe I e II. Se dei-
Preparo Cavitário para Restaurações Diretas  o 147

xarmos de utilizar o amálgama como material restaurador contração de polimerização, bem como o aumento da
para dentes posteriores, ficaremos apenas com a resina tensão de contração decorrente do aumento do fator de
composta para todas as situações clínicas, como para ca- configuração cavitária ou fator-C que alguns desenhos
vidades com grande extensão vestíbulo-lingual, quando otimizados têm demonstrado.11,12,18,19,32
não houver esmalte na margem cervical de cavidades de Paralelamente à evolução dos métodos de otimização
classe II para pacientes com hábitos parafuncionais, e do preparo cavitário propriamente dito, o resultado será
como o bruxismo, para pacientes com médio e alto risco pouco efetivo se não for acompanhado pela evolução das
de cárie e que resistem à adoção de medidas preventivas resinas compostas ou, ainda, pela criação de um novo
que contribuam para o controle da atividade de cárie, en- material restaurador estético.
tre outras. Até onde a nossa imaginação pode alcançar, o cami-
As principais consequências da adoção da resina nho evolutivo das resinas compostas, passa, provavel-
composta como único material restaurador direto para mente, pela adesividade à estrutura dental, mais precisa-
dentes posteriores são a diminuição da longevidade clíni- mente pelo combate à degradação da ligação adesiva, o
ca e o aumento da indicação de restaurações indiretas que não é tarefa fácil. Alguns dos mais renomados pes-
estéticas parciais em dentes posteriores. quisadores da área acreditam que é possível, outros acre-
Ângulos nítidos ou arredondados? Paredes paralelas ditam na necessidade da criação de um novo sistema de
entre si ou convergentes para a oclusal? Aplainar o esmal- adesão. Ao mesmo tempo, a nanotecnologia, já utilizada
te cervical ou não? Qual o desenho cavitário “ideal”? A nos principais compósitos odontológicos, deve continuar
princípio, os cirurgiões-dentistas realizam os procedi- a ser explorada.47 Embora as resinas compostas de baixa
mentos da forma como aprenderam com seus professo- contração de polimerização (menos de 1%) já sejam co-
res. Mais experientes, mantêm aquilo que podem com- mercializadas, a busca pela estabilidade dimensional é
provar por seus próprios resultados clínicos. tão importante hoje quanto a busca pelo equilíbrio e pela
O profissional não deve, contudo, ser inflexível e fe- estabilidade da camada híbrida, visto que estudos recen-
chado a novas perspectivas e conceitos, uma vez que no- tes utilizando o método dos elementos finitos demons-
vos métodos de otimização do preparo cavitário têm pos- traram que a distribuição das tensões em restaurações
sibilitado novas reflexões e perspectivas acerca do tema. com resina composta hipoteticamente sem contração de
As ressalvas ficam por conta do aumento do desgaste polimerização é similar à distribuição das tensões de um
dental, condição que se opõe ao conceito de preservação dente íntegro.19
máxima da estrutura do dente. Além disso, os métodos Se isso realmente acontecer – e quando acontecer –, po-
utilizados para a otimização dos preparos cavitários tam- deremos realmente tratar o preparo cavitário como adequa-
bém devem ser aperfeiçoados. Cabe ainda considerar, ção cavitária e realizar, de fato, somente a remoção do tecido
além da carga oclusal, a tensão residual decorrente da cariado infectado e o acabamento do cavo superficial.

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