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HEMOGLOBINA

Actas Bioq. 2007, 8: 27-33

III SEMINÁRIO

Tema: PATOLOGIA MOLECULAR DA HEMOGLOBINA

Subtemas:

• Estrutura da hemoglobina e transporte de oxigénio


• Síntese de hemoglobina durante o desenvolvimento fetal
• Generalidades sobre as hemoglobinas anormais
• Anemia de células falciformes
• Carboxi-hemoglobina
• Talassémias

Intervenientes

• Docentes Convidados:

– Dra. Maria João Costa (Interna do I. Geral/HSM)


– Dra. Maria José Ferreira (Interna do I. Geral/HSM)

• Docente do Instituto de Bioquímica/FML:

– Dr. João Paulo Guimarães (Monitor do Instituto de Bioquímica e Interno do Internato Geral/HSM))

• Investigador Voluntário

– Dr. Mário Carreira (Interno do I. Geral/HSM)

• Aluno do 2.º ano, monitor voluntário do Instituto de Bioquímica/FML

– Luís Sargento

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ESTRUTURA DA HEMOGLOBINA rio, diminui quando a pressão parcial de oxigé-


E TRANSPORTE DE OXIGÉNIO nio baixa.
João Paulo Guimarães O equilíbrio entre a hemoglobina e o oxigénio
representa-se facilmente através de um gráfico –
A hemoglobina é a proteína que tem como onde se indica em ordenadas a saturação da
principal função o transporte de oxigénio dos hemoglobina (percentagem da capacidade total
pulmões para os tecidos, ao mesmo tempo que máxima de ligação de oxigénio) e em abcissas a
facilita a eliminação do CO2 em sentido inverso. pressão parcial de oxigénio (em mmHg) – que é
A parte proteica da molécula de hemoglobina vulgarmente designado por curva de dissociação da
(globina) é composta por quatro cadeias poli- hemoglobina. Tal como se define a afinidade das
peptídicas: duas cadeias α com 141 aminoácidos enzimas para os seus substratos, também se pode
cada, e duas cadeias β com 146 aminoácidos. considerar a afinidade da hemoglobina para o oxi-
Embora as cadeias α e β tenham diferentes se- génio. Um outro conceito frequentemente usado é
quências de aminoácidos a sua estrutura tridimen- o da P50, que corresponde à pressão de oxigénio com
sional é muito semelhante. a qual se obtém uma saturação de 50%.
Cada uma destas cadeias contém um grupo A curva de dissociação da oxihemoglobina é
prostético (o heme) ao qual se liga o oxigénio. O uma curva sigmóide; a níveis mínimos de PO2 a
heme, anel porfirínico tetrapirrólico cujo núcleo molécula capta pouco oxigénio; aproximadamente
contém ferro sob a forma de Fe2+ (ferroso), é o a partir dos 30mmHg a captação de oxigénio atinge
pigmento que dá a cor vermelha ao sangue. o aumento máximo. Em termos práticos, este fenó-
A sequência de aminoácidos que compõe cada meno favorece o transporte de oxigénio: a altas
uma das cadeias de hemoglobina é bem conheci- pressões de oxigénio (ex: pulmão, PO2 ≈ l00mmHg)
da há vários anos. Apesar das quatro cadeias não a molécula capta muito oxigénio (saturação de 90-
serem iguais, elas dispõem-se umas em relação -95%), enquanto a níveis de PO2 da ordem dos
às outras como os vértices de um tetraedro, em- 40mmHg (ex: no sector venoso dos tecidos perifé-
bora não totalmente regular. A hemoglobina é uma ricos) a tendência da hemoglobina é estar apenas
molécula quase esférica, com peso aproximado cerca de 75% saturada, o que significa que liber-
de 65.000 dalton, e cujas dimensões são de apro- tou o “excesso” de oxigénio nos tecidos que foram
ximadamente 640×550×500nm. De uma forma irrigados.
geral pode dizer-se que as regiões interiores das O formato sigmóide da curva de dissociação
cadeias são compostas principalmente por da oxihemoglobina corresponde a um efeito de
aminoácidos hidrofóbicos e que à superfície exis- interacção entre as subunidades, designado por
tem aminoácidos com cadeias hidrofílicas, o que efeito cooperativo. Pode ser interpretado da se-
torna a molécula de hemoglobina impermeável, guinte forma: quando uma molécula de hemo-
embora solúvel em água. globina capta oxigénio, favorece a captação de
A quantidade de oxigénio ligado à hemoglo- oxigénio pelas outras cadeias, e quando perde
bina em determinado momento relaciona-se com oxigénio aumenta também as probabilidades de
a concentração de oxigénio (ou melhor, com a libertação de oxigénio pelas outras cadeias da
pressão parcial de oxigénio, PO2, visto tratar-se mesma molécula. A explicação actual para o efeito
de um gás; quando a pressão é referida ao sangue cooperativo envolve conceitos mais sofisticados,
arterial é expressa por PaO2). O número de molé- em grande parte derivados de uma teoria
culas de oxigénio que se ligam aos grupos heme introduzida por Jacques Monod e Jean-Pierre
da hemoglobina aumenta à medida que a concen- Changeux – a clássica teoria do alosterismo. As-
tração de oxigénio no meio sobe e, pelo contrá- sim, considera-se a existência de duas modalida-

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des conformacionais para as quatro cadeias de os protões em questão provenham de aminoácidos


hemoglobina, às quais corresponderiam diferen- posicionados nos extremos das cadeias e não da
tes afinidades para o oxigénio. Estes dois estados vizinhança dos grupos heme. A situação pode ser
conformacionais da hemoglobina designam-se também encarada sob outro ponto de vista: à cap-
por R (forma “relaxada” ou laxa) e T (forma ten- tação de protões corresponde uma diminuição da
sa), interconversíveis entre si, correspondendo a afinidade da hemoglobina para o oxigénio. A este
duas diferentes modalidades de ligação interca- fenómeno de reciprocidade e interdependência
deias; a diferentes constantes de equilíbrio para o entre a afinidade da hemoglobina para o oxigé-
oxigénio, a forma R tem uma afinidade muito nio e para os protões chama-se efeito Bohr. O efei-
superior à da forma T. to Bohr encontra-se intimamente ligado ao trans-
A curva de dissociação da oxihemoglobina é porte de CO2. De facto, o CO2 proveniente da
afectada pela tendência que a hemoglobina apre- respiração dos tecidos é demasiado insolúvel no
senta para a interconversão entre a forma T e R. plasma para ser transportado apenas como tal,
Como as condições do meio podem provocar al- pelo que grande parte dele é transformado em
terações no sentido de favorecer a passagem de ácido carbónico por acção de uma enzima
uma forma à outra, resulta que a forma da curva eritrocitária – a anidrase carbónica. O ácido
de dissociação da oxihemoglobina varia com a carbónico dissocia-se de imediato em ião bicar-
composição do meio. Os factores mais importan- bonato e um hidrogenião (reacção espontânea).
tes são a concentração de protões (que define o Esta reacção é das mais rápidas reacções bioquí-
pH do meio), a pressão de dióxido de carbono micas conhecidas: uma só enzima pode catalisar
(PCO2) e a concentração de 2,3-bisfosfoglicerato até meio milhão de reacções por segundo. Con-
(2,3-BPG). Estes factores tendem a estabilizar a tudo, na ausência de hemoglobina seria rapida-
forma T, ou seja, aumentando a concentração de mente inibida por excesso de protões produzidos.
qualquer deles diminui a afinidade para o oxigé- Isso só não acontece porque a hemoglobina se
nio. O resultado é uma curva de dissociação da encarrega de captar esses protões, processo que,
oxihemoglobina deslocada para a direita, mais via efeito Bohr, diminui a afinidade para o oxigé-
sigmóide. A temperatura (obviamente dentro das nio e favorece a libertação deste para os tecidos.
variações fisiológicas) também desloca a curva Nos pulmões o processo inverte-se: a
de dissociação para a direita, embora a torne me- hemoglobina capta oxigénio e liberta protões,
nos sigmóide. Há deslocamento da curva para a regenerando de novo o CO2, que é libertado para
esquerda quando diminui a [H+], a PCO2, a [2,3- os alvéolos pulmonares. Mas a participação da
-BPG] ou quando baixa a temperatura. hemoglobina não se esgota neste processo: uma
O efeito do pH sobre a curva de dissociação fracção significativa do CO2 é transportada di-
(desvio da curva para a direita com a diminuição rectamente ligada à hemoglobina, após combina-
do pH) não se esgota no efeito de estabilização ção do CO2 com grupos amina das cadeias de
da forma T. Há outros mecanismos independen- globina, com formação de compostos carbamino.
tes da transição entre formas T e R. É conhecido Outro factor que influencia de forma significati-
que a hemoglobina pode captar e libertar protões va o comportamento da hemoglobina é o 2,3-
de e para o meio, funcionando como tampão. Cedo -bisfosfoglicerato (2,3-BPG). Com efeito, desde o
se verificou também que esta troca de protões com início dos estudos da função respiratória da
o meio estava intimamente relacionada com a hemoglobina se verificou que o comportamento des-
captação e libertação de oxigénio: quando capta ta era diferente consoante se encontrasse dentro ou
oxigénio a hemoglobina liberta protões para o fora dos glóbulos vermelhos: no interior do eritrócito
meio, e vice-versa. Há evidência experimental que a afinidade da hemoglobina para o O2 era sistemati-

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camente menor, o que fazia prever a existência de Abundância relativa dos diversos tipos
uma substância intra-eritrocitária responsável por este de hemoglobina
efeito. Mais tarde descobriu-se que essa substância
era um fosfato orgânico, posteriormente identificado No genoma humano existe informação para a
como o 2,3-BPG, produzido num “desvio” da via síntese de diversos tipos de globina: alfa, beta,
glicolítica (via de Rappoport-Luebering). Esta subs- gama, epsilon e zeta. As três últimas, normalmente
tância provoca uma redução rápida na afinidade da existem em muito pequena quantidade (Quadro I).
hemoglobina para o oxigénio, sem contudo alterar o
fenómeno de cooperatividade O local onde o 2,3- Quadro I – Hemoglobinas do adulto
-BPG se liga parece ser uma cavidade central forma-
Tipo Constituição Total relativo
da por resíduos de aminoácidos pertencentes às 4
Hb A alfa2 beta2 97 a 99%
cadeias. Essa cavidade fica acessível do exterior quan-
Hb F alfa2 gama2 1 a 3%
do a molécula se encontra na forma T, isto é, quando
é disponibilizado suficiente espaço entre as duas hé- Hb A2 alfa2 delta2 vestígios
lices H das cadeias β. Ao ligar-se neste local o 2,3-
-BPG estabelece pontes entre as duas cadeias β, o
Síntese da hemoglobina durante
que estabiliza bastante bem a molécula na forma T.
o desenvolvimento fetal
Todos os processos de regulação acima mencio-
nados são de extrema utilidade para a regulação do
A eritropoiese não ocorre sempre no mesmo
transporte de oxigénio para os tecidos, e só eles per-
local. As primeiras células com hemoglobina são
mitem que a oxigenação continue a processar-se em
produzidas no saco vitelino. Segue-se a activa-
condições desfavoráveis, por exemplo, em situações
ção da eritropoiese hepática, que é a fonte princi-
de anemia, permanência em grandes altitudes ou em
pal de eritrócitos durante o desenvolvimento fetal.
estados de PaO2 cronicamente baixa (hipoxémia
Mais tarde inicia-se a eritropoiese esplénica e
crónica), de origem cardíaca ou pulmonar.
medular.
Cada um destes orgãos tem preferência pela
síntese de determinados tipos de cadeia.
SÍNTESE DA HEMOGLOBINA DURANTE
Durante o desenvolvimento fetal há grande
O DESENVOLVIMENTO FETAL
produção de globina α e γ (com predomínio da
Luís Sargento
síntese de Hb F). Progressivamente há incremen-
to da síntese de cadeias β e diminuição das cadeias
A eritropoiese é o processo de síntese de eritrócitos.
γ, o que conduz ao aumento da percentagem de
No adulto a eritropoiese ocorre na medula óssea a
Hb A (Quadro II).
partir de uma célula estaminal pluripotente, que tam-
bém dá origem às outras células sanguíneas. Há pro- Quadro II – Hemoglobinas produzidas durante o desen-
gressiva acumulação de hemoglobina no citoplasma volvimento fetal
da célula, ocorrendo depois a expulsão do núcleo e
dos restos de organitos citoplasmáticos, formando-se Estádio de Tipo de
desenvolvimento hemoglobina
o glóbulo vermelho maduro (adulto).
Embrionário Gowerl, Gower2, Portland
O glóbulo vermelho entra em circulação, onde
tem um tempo médio de vida de cerca de 120 Fetal FeA

dias. As células velhas ou as células novas com


defeito são captadas pelo sistema retículo-endo- A existência de um tipo diferente de hemo-
telial e aí degradadas. globina no feto está relacionada com o facto do

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sangue fetal ser oxigenado a partir do sangue para as moléculas de hemoglobina S aderirem
materno. Como aí a pressão do oxigénio é baixa, entre si, formando polímeros que originam a
é necessária uma hemoglobina com afinidade distorção dos eritrócitos. Esta distorção em cor-
maior para o oxigénio. púsculos com a forma de foice, menos flexíveis,
está na origem de obstruções do fluxo sanguíneo
nos capilares, do aumento da viscosidade do san-
DREPANOCITOSE gue e da destruição globular precoce (hemólise).
Maria José Ferreira A obstrução dos capilares e o aumento da visco-
sidade aumenta a hipóxia de algumas áreas; es-
A drepanocitose, ou doença de células tando a falciformação relacionada com a baixa
falciformes, foi pela primeira vez descrita em 1910 de oxigénio, é criado um ciclo vicioso: a falcifor-
por James B. Herrick, após os ter observado num mação agrava a hipóxia local que, por sua vez,
estudante negro. Este queixava-se de crises dolo- agrava a falciformação, piora a hipóxia, e assim
rosas recorrentes, febre, períodos de tosse e tontu- por diante.
ras. Tinha anemia, úlceras de perna e estava ictérico A relação deste fenómeno com a oxigenação tem
(coloração amarelada da pele por aumento de a ver com o facto de só existirem zonas complemen-
bilirrubina). Ao observar o sangue deste doente ao tares para a adesão entre moléculas de hemoglobina
microscópio, Herrick verificou que alguns dos S na forma desoxigenada. Além do estado de
glóbulos vermelhos tinham a forma de um cres- oxigenação do sangue, existem outros factores que
cente, ou foice. Nasceu daqui a designação de influenciam a falciformação e a respectiva gravida-
“doença de células falciformes”, inspirada no as- de: concentração de hemoglobina globular, desidra-
pecto morfológico dos glóbulos vermelhos. tação dos glóbulos vermelhos, presença doutras vari-
Esta alteração dos glóbulos vermelhos é rever- antes de hemoglobina no glóbulo (por exemplo, a
sível e depende do conteúdo do sangue em oxigé- hemoglobina F não participa na falciformação), pH e
nio. Quando a concentração de oxigénio baixa, os níveis de 2,3-bisfosfoglicerato.
pode haver formação de células falciformes. A doença de células falciformes é transmitida
Verificou-se posteriormente que a base deste hereditariamente, podendo o indivíduo receber um
fenómeno era a existência de uma molécula anor- gene (neste caso apenas 35-40% da sua hemoglo-
mal de hemoglobina, designada hemoglobina S, bina tem a alteração característica da variante S),
que migra mais lentamente do que a hemoglobina ou receber os dois genes (um de cada progenitor)
normal na electroforese. Nesta hemoglobina anor- e não ter assim qualquer produção da variante nor-
mal, o ácido glutâmico da posição 6 da cadeia β mal (hemoglobina A).
da hemoglobina é substituído pela valina. Enquan- Esta doença vai apresentar múltiplas manifes-
to o ácido glutâmico tem carga negativa, a valina tações, que se podem dividir em 3 grandes gru-
é neutra e hidrofóbica. Daqui resulta a tendência pos (Quadro III).

Quadro III – Tipos e manifestações clínicas da drepanocitose

Tipos Caracterização
Constitucionais Atraso de crescimento e do desenvolvimento físico; maior susceptibilidade às infecções;
Vaso-oclusivas Microenfartes (que se manifestam por crises dolorosas); macroenfartes (conducentes a lesões de órgão);
Anemia Hemó1ise intensa e crises aplásicas (deficiente produção de elementos sanguíneos por esgotamento
da medula óssea, face ao aumento das necessidades após hemólise intensa, desencadeada por infec-
ções ou por carência de factores necessários à produção de glóbulos vermelhos).

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Os indivíduos com só um gene para a TALASSÉMIAS


hemoglobina S têm menos manifestações clínicas, Maria João Costa
sendo este traço em geral detectado por análises
de rotina (ou por terem crises de falciformação As talassémias são anomalias genéticas da sín-
durante um stress muito intenso). No entanto, a tese da hemoglobina caracterizadas por uma redu-
função renal é sempre lesada por obliteração ção da produção de um tipo específico de globina.
microvascular. As cadeias proteicas, embora produzidas em
O diagnóstico da drepanocitose é feito por menor número que o habitual, são estruturalmente
electroforese da hemoglobina. Utiliza-se também para normais. Trata-se, portanto, de um defeito “quan-
rastreio um teste baseado na indução da falciformação titativo” de síntese.
(pela adição de metassulfito ao sangue, pois este com- Cada indivíduo possui quatro genes respon-
posto induz desoxigenação sanguínea). sáveis pela cadeias α, localizados no cromosoma
16 (tendo herdado 2 de cada progenitor), enquanto
possui apenas 2 genes de cadeias β localizados
CARBOXI-HEMOGLOBINA no cromosoma 11, um de cada progenitor.
Mário Carreira Estes distúrbios, de carácter heredo-familiar,
devem-se à perda da informação genética corres-
O monóxido de carbono (CO) é um dos prin- pondente a um ou mais destes genes.
cipais poluentes atmosféricos. É produzido na A deficiência na síntese de cadeias β é desig-
maior parte pela actividade humana, resultando nada por β-talassémia, enquanto a redução da sín-
50-60% dos motores de explosão. Uma porção tese das cadeias α é referida como α-talassémia.
menor é produzida pelos vulcões, fogos flores- Esta condição conduz a um largo espectro de
tais, animais e plantas. Certos grupos situações clínicas que vão desde a ausência de
populacionais quer pelos seus hábitos (tabagis- doença até à anemia fatal.
mo) ou pela sua profissão (ex: operários quími-
cos, metalúrgicos, bombeiros, e outros) estão cro-
Epidemiologia
nicamente expostos a níveis elevados de CO.
As causas mais graves de exposição ao CO
As talassémias são encontradas mais frequente-
devem-se a poluição doméstica (esquentadores,
mente no Mediterrâneo, Médio Oriente, Índia e Su-
braseiras, etc.) ou a acidentes (fogos). Contudo,
doeste Asiático. No nosso país são mais comuns no
a maior causa de exposição crónica é o consumo
sul (Alentejo e Algarve), onde inclusivamente é des-
de tabaco em recintos fechados.
crita uma forma específica designada por “β-
O CO atravessa a membrana alveolar e liga-se à
-talassémia Portuguesa”. Pensa-se que esta distribui-
hemoglobina no mesmo local de ligação do O2 ao
ção geográfica desigual se deve à protecção que as
ferro do heme, mas com uma afinidade 200 vezes
formas clinicamente moderadas conferem contra a
superior à do oxigénio, formando a carboxi-
malária. Assim, nas regiões onde esta é endémica,
-hemoglobina. O CO também se liga, embora com
por selecção natural tornou-se extremamente comum
menor afinidade, à mioglobina e à citocromo-oxidase.
a heterozigotia para as mutações talassémicas.
A saturação parcial da hemoglobina pelo CO dimi-
nui a capacidade de transporte de oxigénio, originando
um desvio da curva de dissociação da oxi-hemo- Classificação Clínica
globina para a esquerda, verificado experimentalmen-
te. A consequência deste processo é a hipóxia e, a A anemia de Cooley corresponde à forma gra-
persistir eventualmente, a anóxia e a morte. ve da β-talassémia. Manifesta-se entre o 6o e o 8o

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mês de vida, altura em que, na criança normal a à morte ao fim de algumas horas de vida, ou mes-
hemoglobina F, predominante durante a vida fetal, mo à morte “in utero”.
diminui, dando progressivamente lugar à forma A doença da hemoglobina H surge quando a
do adulto, a hemoglobina A. Devido à inexistência criança herda apenas um gene α (--/-α), do que
de cadeias β (βo βo) ou ao seu número muito re- resulta a formação de Hb H (β4) que constitui mais
duzido (β+β+) a hemoglobina A não se forma em de 30% do total de hemoglobina presente nos
quantidade normal. As cadeias a em excesso pre- glóbulos vermelhos. A hemoglobina H é um
cipitam no interior do glóbulo vermelho e origi- tetrâmero instável no eritrócito maduro. Precipi-
nam a sua destruição, quer no interior da medula ta sobretudo perante “stress” oxidativo (por exem-
óssea (eritropoiese ineficaz) quer no sangue pe- plo, com fármacos oxidativos tais como sulfona-
riférico aquando da sua passagem pelo baço midas) formando inclusões citoplásmicas, as quais
(hemólise por sequestração esplénica). Como são responsáveis por hemó1ise. Na fase inicial
mecanismos de compensação assiste-se à hiper- da vida do eritrócito a Hb H mantém-se solúvel,
plasia da série eritrocítica medular e à eritropoiese não causando eritropoiese ineficaz.
extra-medular (fígado e baço). Surge uma ane- As talassémias minor ocorrem em indivíduos
mia grave hipocrómica e microcítica (os glóbulos heterozigóticos, devido a uma mutação que afecta
vermelhos são pequenos e com redução percen- a síntese da globina, α ou β. Caracteristicamente,
tual da sua hemoglobina), expansão medular com os glóbulos vermelhos são microcíticos e hipocró-
deformações ósseas (torricefalia, fácies de “es- micos. A contagem total dos glóbulos vermelhos
quilo”), osteoporose com fracturas patológicas, está aumentada (10-20% superior ao normal) sendo
aumento do volume do fígado e do baço (hepato- a anemia, quando presente, ligeira. A distinção
-esplenomegalia), atraso do crescimento e do de- entre o traço β-talassémico e o traço α-talassé-
senvolvimento. mico só é possível com testes laboratoriais (elec-
A hidropsia fetal sobrevém à ausência dos 4 troforese das hemoglobinas) que demonstram, no
genes responsáveis pela síntese de cadeias α (--/--). caso do traço b talassémico, um discreto aumen-
Estas estão ausentes, enquanto as cadeias β e γ to da Hb A2 (α2 δ2) e da Hb F (α2 γ2).
em excesso polimerizam com aparecimento de Nos portadores assintomáticos, o defeito na
hemoglobinas anormais: Hb H (β4) e Hb Barts síntese da globina α ou β é tão pequeno que não
(γ4). A Hb A não é sintetizada. Esta situação leva há alteração evidente da síntese da hemoglobina.

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