Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
FORM M.2
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN
A, B DAN C
Nama :
No. BP :
No Reg KKN :
Jurusan :
Fakultas :
dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan KKN - PPM Universitas
Andalas tahun 2018 dan bertindak sebagai ketua panitia pelaksana dengan rincian kegiatan
sebagai berikut:
Jenis Kegiatan : Utama (A) / Penunjang (B) / Tambahan (C) *)
Judul Program Kerja :
Sasaran/Peserta :
Jumlah Sasaran/Peserta :
Tanggal Pelaksanaan :
Jumlah Hari Efektif Pelaksanaan :
Tempat Kegiatan :
Nama Anggota Tugas
Anggota Panitia 1
2
3
4
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan daftar hadir kegiatan
terlampir.
Hari/Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Diketahui oleh
Ketua Panitia Pelaksana Kegiatan
Walinagari/Walijorong/Kepala Sekolah dll