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Prevenção e Controlo das Infeções

Associadas aos Cuidados de Saúde

Contributos para a Tomada


de Decisão em Enfermagem

1
Junho de 2015
devaneios.pdf
Prevenção e Controlo das Infeções
Associadas aos Cuidados de Saúde

Contributos para a Tomada de


Decisão em Enfermagem

Maurício Alves; Tânia Mendes; Renata Constantino;


Marina Figueiredo; Ana Almeida; André Lucas; Susana Reis;
Pedro Pinto; Deolinda Sambango; Ana Roque;
Olga Veríssimo; Cláudia Cruz; Aida Vitorino

Prefácio de Teresa Borges, Enf.ª GCR PPCIRA, ARS Centro


FICHA TÉCNICA
TÍTULO: PREVENÇÃO E CONTROLO DAS INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE: CONTRIBUTOS PARA A

TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

ISBN: 978-989-20-5798-9

1.ª Edição

AUTORES:
Aida Cristina Oliveira Vitorino (Enf.ª CHUC, Coimbra)
Ana Filipa Gomes Roque (Enf.º HFF, Lisboa)
Ana Filipa Ferreira de Almeida (Enf.ª CHUC, Coimbra)
André João Melo Lucas (Enf.º. CHUC, Coimbra)
Cláudia Maria Portulado Coimbra e Cruz (Enf.ª CHUC, Coimbra)
Deolinda Cassinda Guli Sambango (Enf.ª, Universidade José Eduardo dos Santos - Instituto Superior
Politécnico do Huambo, Angola)
Marina Batalha Figueiredo (Enf.ª)
Maurício Fernandes Alves (Enf.º. CHUC, Coimbra)
Olga Maria Tenente Veríssimo (Enf.ª CHUC, Coimbra)
Pedro Manuel de Matos Lopes Pinto (Enf.º. IPO, Coimbra)
Renata Alexandra Cruz Constantino (Enf.ª CHUC, Coimbra)
Susana Catarina Domingos dos Reis (Enf.ª CHUC, Coimbra)
Tânia Sofia Reis Mendes (Enf.ª CHUC, Coimbra)

COORDENAÇÃO:
Maurício Fernandes Alves
Tânia Sofia Reis Mendes

CONTACTOS:
EMAIL: contributosparaenfermeiros@gmail.com
INTERNET: http://contributosparaenfermeiros.blogspot.com

© COIMBRA, JUNHO 2015

TODOS OS DIREITOS RESERVADOS DE ACORDO COM A LEGISLAÇÃO EM VIGOR


Prefácio
O livro Prevenção e Controlo das Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde:
Contributos para a Tomada de Decisão em Enfermagem constitui em si um importante e
útil documento sobre a problemática da Infeção Associada aos Cuidados de Saúde
(IACS) e Resistência aos Antimicrobianos.

Um provérbio da sabedoria popular refere que a necessidade aguça o engenho.


Efetivamente, esta interessante compilação, é da autoria de um grupo de Enfermeiros,
futuros Especialistas em Enfermagem Médico-cirúrgica, que reflete a necessidade por
eles sentida da existência de um documento de apoio e sustentação teórica para que na
prática do cuidar pudessem ser adotadas intervenções de enfermagem que garantissem
a segurança de doentes, das suas famílias e de todos os colaboradores na prestação de
cuidados.

O documento está organizado em 6 capítulos principais: (1) Segurança do doente (SD) e


gestão de risco, (2) Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde, (3) Microrganismos
Multirresistentes e Epidemiologicamente Importantes, (4) Medidas de prevenção e
controlo de infeção, (5) Recomendações para uma prática segura e (6) Foco na melhoria
contínua.

O encadeamento dos mesmos permite, numa leitura integral, que o leitor se aperceba da
dimensão elevada da problemática das IACS enquanto evento adverso mais
representativo e oneroso e, por isso, merecedor da atenção dos movimentos de
segurança do doente e da prevenção do risco.

Compreendida esta realidade, que justifica o compromisso político, das organizações e


dos seus profissionais de saúde a aderirem a estratégias de redução das IACS e da
resistência aos antimicrobianos, o segundo capítulo descreve os quatro tipos de IACS
mais frequentes em ambientes hospitalares e o terceiro, os microrganismos mais
representativos das floras microbiológicas caraterísticas, apesar de não desejáveis, de
ambientes hospitalares.

Os avanços da ciência e da técnica conduzem a ganhos em saúde, no entanto, a


invasibilidade dos doentes pela utilização de ventiladores e introdução de cateteres e a
agressividade de terapêuticas ou de certas técnicas como os atos cirúrgicos, são
apontadas como fatores extrínsecos predisponentes à aquisição de IACS. A dificuldade
em modificar fatores de risco intrínsecos, como por exemplo, a idade, a presença de
doença crónica, a imunodepressão, contrapõe-se à vantagem de ser possível controlar
alguns fatores extrínsecos através de práticas seguras. É ao longo do quarto capítulo que
podemos ver abordadas as medidas de prevenção e controlo de infeção a adotar e que
contribuem para a segurança dos doentes e dos profissionais. São focadas de forma
genérica as precauções básicas de controlo de infeção e também as medidas adicionais,
cuja decisão de apoio à prática depende do conhecimento das vias de transmissão do
agente infeccioso, como se pode constatar no útil algoritmo apresentado.

No quinto capítulo são explanadas recomendações para uma prática segura. Em primeiro
lugar, a ênfase na higiene das mãos é justificada por ser a medida mais simples e custo
efetiva na prevenção das IACS. Depois, os microrganismos Clostridium difficile e MRSA
são abordados devido ao seu elevado nível de contaminação ambiental, de
infecciosidade e devido às particularidades relacionadas com a prevenção e controlo. Por
fim, desenvolvem a associação entre os tipos de infeções mais frequentes e fatores
extrínsecos, controláveis com intervenções seguras e de qualidade.

O último capítulo deste documento contém um enfoque nos processos de melhoria


contínua, extensível à temática do controlo de infeção e é abordada a metodologia de
projeto, em jeito de convite ao leitor para implementação de processos de melhoria neste
âmbito.

Da leitura integral deste documento, ressalta a investigação de base sólida que permitiu
uma fundamentação assente na legislação atual, nas mais recentes guidelines e
evidências científicas. A sua utilização como instrumento de trabalho permite uma
consulta rápida, apoiando a tomada de decisão dos enfermeiros relativamente à adoção
de medidas de controlo da infeção, com vista à melhoria contínua das condições de
segurança dos doentes.

Lanço pois o desafio aos autores para continuarem, com cuidado e empenho, a
aprofundar esta temática como o fizeram no presente trabalho.

Teresa Borges (i)

(i)
Enfermeira Especialista em Enfermagem Médico- Cirúrgica
Integra o Grupo Coordenador Regional do PPCIRA da ARS Centro e o Grupo Coordenador Local do PPCIRA do
ACeS Baixo Mondego
LISTA DE SIGLAS

AESOP – Associação dos Enfermeiros de Sala de Operações Portugueses


AO – Assistentes Operacionais
BGN – Bacilos gram negativos
CD – Clostridium difficile
CDC – Centers for Disease Control and Prevention
CVC – Cateter Venoso Central
CVP – Cateter Venoso Periférico
DGS – Direção-Geral da Saúde
DMUM – Dispositivo Médico de Uso Múltiplo
ECDC – European Centre for Disease Control and Prevention
EPI – Equipamento de Proteção Individual
GCL – Grupo Coordenador Local
GCR – Grupo Coordenador Regional
HELICS – Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance
IACS – Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde
IACU – Infeção Associada ao Cateter Urinário
ICD – Infeção por Clostridium difficile
ICS – Infeção da Corrente Sanguínea
IHI – Institute for Health Care Improvement
ILC – Infeção do Local Cirúrgico
ITU – Infeção do Trato Urinário
MRSA – Staphylococcus aureus resistente à meticilina
OE – Ordem dos Enfermeiros
OMS – Organização Mundial de Saúde
PAV – Pneumonia Associada ao Ventilador
PBCI – Precauções Básicas do Controlo da Infeção
PBVT – Precauções Baseadas nas Vias de Transmissão
PDCA – Plan Do Check Act
PPCIRA – Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos
SABA – Solução Antissética de Base Alcoólica
SD – Segurança do Doente
UCI – Unidade de Cuidados Intensivos
VA – Via Aérea
VE – Vigilância Epidemiológica
VRE – Enterococcus resistentes à vancomicina
ÍNDICE DE FIGURAS

FIGURA 1– CICLO PDCA ORIGINAL.................................................................................................... 158


FIGURA 2 – CICLO PDCA ADAPTADO ................................................................................................. 159
ÍNDICE DE QUADROS

QUADRO 1 – ETIOLOGIA MICROBIANA DA INFEÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA .......................................... 34


QUADRO 2 – ETIOLOGIA MICROBIANA DA INFEÇÃO DO TRATO URINÁRIO ................................................... 38
QUADRO 3 – CLASSIFICAÇÃO DO TIPO DE INFEÇÃO DO LOCAL CIRÚRGICO ................................................ 41
QUADRO 4 – ETIOLOGIA MICROBIANA DA INFEÇÃO DO LOCAL CIRÚRGICO .................................................. 43
QUADRO 5 – PRECAUÇÕES BÁSICAS DO CONTROLO DE INFEÇÃO .............................................................. 93
QUADRO 6 – PRECAUÇÕES DE CONTACTO .............................................................................................. 98
QUADRO 7 – PRECAUÇÕES POR GOTÍCULAS ........................................................................................... 99
QUADRO 8 – PRECAUÇÕES POR VIA AÉREA .......................................................................................... 101
QUADRO 9 – PRECAUÇÕES DE PROTEÇÃO ............................................................................................ 103
QUADRO 10 – ALGORITMO MICRORGANISMOS ...................................................................................... 105
QUADRO 11 – ALGORITMO PRECAUÇÕES.............................................................................................. 106
QUADRO 12 – METODOLOGIA DE PROJETO ADAPTADA A UMA SITUAÇÃO PRÁTICA .................................... 161
ÍNDICE

PREÂMBULO ...........................................................................................................15

CAPÍTULO 1. SEGURANÇA DO DOENTE E GESTÃO DE RISCO ..........................................17

CAPÍTULO 2. INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE ...................................27


2.1 - INFEÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA ..................................................................31
2.2 - INFEÇÃO ASSOCIADA AO CATETER URINÁRIO ......................................................35
2.3 - INFEÇÃO DO LOCAL CIRÚRGICO .........................................................................39
2.4 - INFEÇÃO ASSOCIADA AO VENTILADOR/PAV .......................................................45

CAPÍTULO 3. MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES E/OU


EPIDEMIOLOGICAMENTE IMPORTANTES ......................................................................49
3.1 - RESISTÊNCIAS AOS ANTIMICROBIANOS...............................................................53
3.2 - MICRORGANISMOS MAIS PREVALENTES NAS IACS..............................................55
3.2.1 - ACINETOBACTER BAUMANNII .........................................................................57
3.2.2 - CANDIDA ALBICANS ......................................................................................59
3.2.3 - CLOSTRIDIUM DIFFICILE ................................................................................61
3.2.4 - ENTEROCOCCUS FAECALIS .............................................................................63
3.2.5 - ENTEROCOCCUS FAECIUM .............................................................................65
3.2.6 - ESCHERICHIA COLI ........................................................................................67
3.2.7 - HAEMOPHILUS INFLUENZAE ...........................................................................69
3.2.8 - KLEBSIELLA PNEUMONIAE .............................................................................71
3.2.9 - LEGIONELLA PNEUMOPHILA............................................................................73
3.2.10 - MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS ................................................................75
3.2.11 - NEISSERIA MENINGITIDIS (MENINGOCÓCICA) .................................................77
3.2.12 - PROTEUS MIRABILIS ...................................................................................79
3.2.13 - PSEUDOMONAS AERUGINOSA ......................................................................81
3.2.14 - SERRATIA MARCESCENS .............................................................................83
3.2.15 - STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTES À METICILINA (MRSA)......................85
3.2.16 - STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE....................................................................87
CAPÍTULO 4. MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLO DE INFEÇÃO................................. 89
4.1 - PRECAUÇÕES BÁSICAS DO CONTROLO DE INFEÇÃO (PBCI) ................................. 93
4.2 - PRECAUÇÕES BASEADAS NA VIA DE TRANSMISSÃO (PBVT) ................................ 97
4.2.1 - CONTACTO .................................................................................................. 97
4.2.2 - GOTÍCULAS .................................................................................................. 99
4.2.3 - VIA AÉREA ................................................................................................ 101
4.3 - PRECAUÇÕES DE PROTEÇÃO...........................................................................103
4.4 - ALGORITMOS DE APOIO A UMA PRÁTICA INTENCIONAL.......................................105

CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA ....................................107


5.1 - HIGIENE DAS MÃOS ....................................................................................... 111
5.2 - PREVENÇÃO DA INFEÇÃO POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE ......................................115
5.3 - PREVENÇÃO DA INFEÇÃO POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE À
METICILINA ..........................................................................................................121
5.4 - PREVENÇÃO DA INFEÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA .........................................129
5.5 – PREVENÇÃO DA INFEÇÃO ASSOCIADA AO CATETER URINÁRIO ........................... 135
5.6 – PREVENÇÃO DA INFEÇÃO DO LOCAL CIRÚRGICO ..............................................141
5.7 – PREVENÇÃO DA INFEÇÃO ASSOCIADA AO VENTILADOR/PAV ............................ 149

CAPÍTULO 6. O FOCO NA MELHORIA CONTÍNUA ........................................................ 155


6.1 - METODOLOGIA DE PROJETO ADAPTADA A UMA SITUAÇÃO PRÁTICA ..................... 161
6.2 - EXEMPLO DE AVALIAÇÃO DA QUALIDADE SEGUNDO HEATHER PALMER ...............165

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..............................................................................167


ANEXO I - SISTEMA DE CATEGORIZAÇÃO DAS RECOMENDAÇÕES POR NÍVEIS DE
EVIDÊNCIA DE ACORDO COM O CDC........................................................................177
ANEXO II - CHECKLIST ETAPAS DE AVALIAÇÃO DA QUALIDADE SEGUNDO HEATHER
PALMER ...............................................................................................................179
APÊNDICE I – REFERÊNCIAS E HIPERLIGAÇÕES ........................................................ 181
PREVENÇÃO E CONTROLO DAS INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE

Preâmbulo

As Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde (IACS) adquiriram um papel de

destaque na atualidade, maioritariamente em resultado do seu impacto negativo nos


doentes, profissionais e instituições de saúde. Sabe-se também que a incidência das
IACS continua a aumentar a um ritmo alarmante, e, por conseguinte, também a
ocorrência de complicações associadas tem sido amplamente evidenciada pela literatura
científica.

Assim, estas infeções são imprevisíveis e ocorrem muitas vezes durante os tratamentos,
traduzindo-se em aumentos significativos da morbilidade e mortalidade associada, no
aumento da demora média de internamento e no aumento dos custos associados a
intervenções de diagnóstico e terapêutica adicionais.

Neste contexto, as IACS são consideradas como um resultado indesejado e, na medida


em que são evitáveis, são consideradas um evento adverso e uma preocupação em
termos de segurança do doente, traduzindo deste modo um importante indicador da
qualidade dos cuidados prestados.

Desde a década de 1980 que a vigilância epidemiológica (VE) identifica tendências em


determinadas unidades de saúde. Com a aplicação de estratégias baseadas na evidência
conseguiu-se um decréscimo das IACS nalgumas unidades. Contudo, continua a ser
preocupante o aumento de microrganismos com resistência antimicrobiana identificada.

O controlo das IACS baseia-se então na adoção de precauções simples e bem


estabelecidas, eficazes e aceites a nível global. As precauções básicas do controlo de
infeção (PBCI) englobam, neste sentido, todos os princípios essenciais e obrigatórios em
qualquer estabelecimento de prestação de cuidados de saúde. Aplicam-se a todos os
doentes hospitalizados, independentemente do seu diagnóstico, fatores de risco e
presumível estado infecioso.(1)

O Enfermeiro, enquanto profissional de saúde, detém um conjunto de competências que


lhe permite atuar nas mais diversas situações de prestação de cuidados. É igualmente
seu dever atuar no domínio da melhoria contínua da qualidade, possuindo um papel de
destaque na prevenção e controlo de infeção.

15
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

Por último, e considerando o papel primordial do enfermeiro na prevenção e controlo da


infeção, exemplifica-se uma metodologia de projeto adaptado a uma situação prática,
sempre com enfoque na melhoria contínua da qualidade de cuidados.

Refletindo as competências, nomeadamente do Enfermeiro Especialista em Enfermagem


em Pessoa em Situação Crítica, o enfermeiro deverá dinamizar iniciativas estratégicas,
como seja a criação de projetos institucionais que promovam a qualidade dos serviços e
sobretudo, que sejam indicadores da melhoria dos cuidados prestados. A área da
prevenção e controlo de infeção é complexa e muitas vezes, as medidas que se julgam
serem básicas e do conhecimento comum, não são cumpridas pelos profissionais de
saúde, colocando em risco acrescido a possibilidade da pessoa cuidada vir a adquirir
uma infeção. Desta forma, cada vez mais urge a necessidade de envolver enfermeiros na
implementação de projetos que visem a redução da infeção, procurando criar indicadores
de VE que sejam posteriormente partilhados e divulgados por toda a equipa
multiprofissional. (2)

A educação e a reflexão conjunta sobre a atuação na prática, permite a criação de


sinergias entre os elementos, surgindo na sua maioria das vezes propostas de melhoria
que de forma individual poderiam não ser referidas.

Neste sentido, serão abordadas algumas questões prioritárias no que diz respeito à
segurança do doente e gestão do risco, bem como serão analisadas as IACS
epidemiologicamente mais importantes relevando as principais medidas de prevenção e
controlo das mesmas. As recomendações aqui apresentadas resultam de uma pesquisa,
que se tentou exaustiva, das últimas guidelines disponíveis. Estas são descritas com
diferentes graus de recomendação/níveis de evidência e de acordo com a revisão da
literatura e com o que é proposto pelo Centers for Diseases Control and Prevention
(CDC) e o Healthcare Infection Control Practices Advisory Commitee (ver anexo I (3)).

Ambicionamos desta forma, colaborar para o desenvolvimento de uma estratégia, que


cada vez mais, se pretende sistematizada e global, de prevenção e controlo da infeção
associada aos cuidados de saúde.

Esperamos que este documento possa ser um contributo válido para a tomada de
decisão dos enfermeiros com vista à melhoria contínua das condições de segurança dos
doentes, à excelência das intervenções terapêuticas de enfermagem, e à elevação do
nível da qualidade dos cuidados de saúde praticados.

16
PREVENÇÃO E CONTROLO DAS INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE

Capítulo 1

SEGURANÇA DO DOENTE E
GESTÃO DE RISCO
CAPÍTULO 1. SEGURANÇA DO DOENTE E GESTÃO DE RISCO

17
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

18
CAPÍTULO 1. SEGURANÇA DO DOENTE E GESTÃO DE RISCO

Acompanhando a tendência mundial, também em Portugal há uma crescente

preocupação com as questões inerentes à segurança do doente (SD). Um exemplo claro


da relevância que é dada a esta problemática encontra-se na definição de Qualidade em
Saúde, da Organização Mundial de Saúde (OMS), na qual um serviço com qualidade
será aquele que organiza os seus recursos de forma efetiva em resposta às
necessidades sentidas, com segurança.(4)

No entanto, se por um lado o conceito de segurança diz respeito à prestação de cuidados


de saúde que minimizam os riscos e danos, já a SD está relacionada com a forma como
os processos de prestação de cuidados de saúde evitam, previnem ou melhoram os
resultados adversos ou danos relacionados com os próprios processos de prestação de
cuidados. (5)

Neste contexto, a SD resulta da conjugação de inúmeros fatores relacionados não só


com o doente como também com a própria prestação de cuidados, envolvendo
elementos de natureza individual e organizacional/estrutural.(6) Este conjunto de fatores
formará uma cadeia na qual todos os elos se interligam, sendo que a quebra de um
desses elos representa uma importante falha no sistema de segurança dos cuidados de
saúde.(7)

Por sua vez, a Ordem dos Enfermeiros (OE) defende que é uma responsabilidade ética
das organizações, serviços e profissionais, a promoção e salvaguarda da segurança dos
clientes, minimizando riscos e prevenindo efeitos adversos.(8) Os enfermeiros terão, pois,
um papel crucial na identificação de situações de risco, bem como na análise, proposta e
aplicação de soluções para os problemas encontrados.

Inúmeros são os relatos que apontam para elevados números de mortes em unidades de
saúde relacionadas com erros evitáveis, no entanto, o Relatório To Err is Human do
Institute of Medicine nos Estados Unidos estabeleceu um marco histórico, identificando-
os como a 8ª causa de morte e como um dos problemas atuais mais graves de saúde
pública.(9)

Assim, e nos anos subsequentes, a gestão da qualidade aliada à gestão do risco clínico
passaram a ter como objetivos primordiais a SD e a prevenção do erro.(10) No que diz
respeito à gestão do risco nos hospitais portugueses, ela teve o seu início em finais da
década de 90, assente em projetos voluntários de melhoria da qualidade em saúde,

19
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

conduzidos pelo Caspe Healthcare Knowledge Systems (ex-King’s Fund) e Joint


Commission International.(11) Esta é considerada como uma metodologia de excelência
que contribui para aumentar a segurança de todos.

Estima-se que entre 8 e 12 % dos doentes internados nos hospitais europeus sejam
afetados por problemas relacionados com os cuidados que lhes foram prestados,
nomeadamente: IACS, erros terapêuticos, erros cirúrgicos, falhas de equipamentos
médicos, erros de diagnóstico e falta de intervenção ou intervenção inadequada na
sequência de exames médicos.(12)

Especificamente, as IACS, representam cerca de 25 % dos problemas relacionados com


os cuidados prestados, sendo eventos adversos muito relevantes em cuidados de saúde,
tanto pela sua magnitude, como pelas consequências que acarretam para a qualidade de
vida dos doentes e para a comunidade.(12) As IACS contribuem para o aumento da
mortalidade e morbilidade, para o prolongamento do tempo de internamento dos doentes
e, consequentemente, para o aumento dos custos inerentes aos cuidados de saúde. São
por isso consideradas importantes indicadores de segurança e de qualidade dos
cuidados de saúde, não esquecendo que quanto mais invasivo for o procedimento maior
será o risco.(6)

Perante factos como os descritos anteriormente, a OMS publicou internacionalmente


nove soluções para a SD: 1) medicamentos com nome e fonética do nome semelhantes,
2) identificação do doente, 3) comunicação durante a passagem de turno e a
transferência do doente, 4) realização de procedimentos corretos nos locais corretos, 5)
controlo de soluções concentradas de eletrólitos, 6) segurança na medicação nas
transições de cuidados, 7) conexões corretas entre cateteres e sondas, 8) uso único de
dispositivos injetáveis, e 9) higiene das mãos para prevenir a IACS.(5)

Lançou também vários desafios a nível mundial, destacando-se a prevenção das IACS,
as Cirurgias Seguras, a criação de Sistemas de Relatos de Incidentes para partilhar e
aprender com os erros, o Envolvimento do Doente na sua Segurança, entre outros.
Portugal aderiu a alguns destes desafios, com a implementação da Campanha Nacional
da Higiene das mãos “Medidas Simples Salvam Vidas” em 2008 e com a introdução do
Projeto Nacional “Cirurgias Seguras Salvam Vidas” em 2009.(11)

Também em 2009, a OMS publicou a Classificação Internacional para a Segurança do


Doente, republicada como Estrutura Conceptual da Classificação Internacional sobre
Segurança do Doente, em 2011 pela DGS (13)
, através da qual pretendia criar uma
linguagem universal, possibilitando a comparação de dados de SD entre organizações a

20
CAPÍTULO 1. SEGURANÇA DO DOENTE E GESTÃO DE RISCO

nível nacional e internacional. Dos 48 conceitos definidos na referida classificação


destacam-se: a) incidente de SD (evento ou circunstância que poderia resultar, ou
resultou, em dano desnecessário para o doente), b) erro (falha na execução de uma ação
planeada de acordo com o desejado ou o desenvolvimento incorreto de um plano), c)
incidente com dano ou evento adverso (incidente que resulta em dano para o doente), e
d) risco (probabilidade de ocorrência de um incidente). (13)

O Plano Nacional de Saúde 2012-2016 destaca a importância de incorporar a evidência e


inovação na prática clínica, conduzindo de forma constante ao envolvimento de todos os
agentes em processos de melhoria contínua e neste, fomenta uma imprescindível cultura
de avaliação e desenvolvimento. (14)
Em rigor, capacitar um sistema de saúde para a
promoção de um trabalho multidisciplinar, focado na obtenção de resultados, na elevação
dos padrões de segurança e de cuidados de excelência, é uma necessidade e uma
garantia para o alcançar de reais ganhos em saúde.(15) O risco de ocorrência de
incidentes de segurança durante a prestação de cuidados de saúde está estreitamente
ligado ao nível de cultura de segurança e de organização existente nas instituições de
saúde. A SD é, deste modo, um elemento vital e o Plano Nacional para a Segurança dos
Doentes 2015-2020 reforça a pertinência de adotar cuidados de saúde de qualidade em
benefício dos utilizadores e profissionais do Serviço Nacional de Saúde. (14)
Atualmente, a preocupação com a SD, envolvendo o tema “Higienização das Mãos” tem
sido tratada como prioridade. Salienta-se a iniciativa da OMS com a criação da World
Alliance for Patient Safety que lança anualmente programas para uma melhoria contínua
da SD, como foi o caso do First Global Patient Safety Challenge designado Clean Care is
Safer Care. (16) Este desafio tem como principal objetivo prevenir as IACS e assenta na
ideia de que “medidas simples salvam vidas”. Preconiza, entre outras ações, a higiene
das mãos como uma das medidas que maior impacto tem na redução daquelas infeções,
na diminuição da resistência aos antimicrobianos e na redução dos custos associados a
estas problemáticas.

Sendo consensual que a transmissão de microrganismos através das mãos entre


profissionais e doentes, e entre doentes, é uma realidade incontornável, considera-se que
a higiene das mãos é uma das medidas mais simples e mais efetivas na redução das
IACS. Assim, seria expectável que a implementação de uma estratégia para a higiene
das mãos a nível nacional, constituísse a abordagem mais eficaz para a promoção dessa
prática. Neste âmbito, incentiva-se a formação, os programas de motivação dos
profissionais, a utilização de uma solução antissética de base alcoólica (SABA), a
monitorização da prática de higiene das mãos e do consumo dos produtos adequados, a

21
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

utilização de indicadores de desempenho e o forte compromisso por parte de todos os


envolvidos no processo, desde os gestores de topo, aos gestores intermédios e aos
prestadores de cuidados.(17)

As IACS dificultam o tratamento adequado do doente e são causa de significativa


morbilidade e mortalidade, bem como de consumo acrescido de recursos hospitalares e
comunitários. No entanto, está descrito que cerca de um terço são evitáveis.(14) Desta
forma, os profissionais de saúde devem ter uma visão específica sobre segurança do
doente e gestão do risco uma vez que as intervenções de enfermagem realizadas por
profissionais competentes, fundamentados na evidência e desenvolvidas num ambiente
assistencial e organizacional não punitivo, recetivo e flexível, promovem a prevenção
eficaz da ocorrência de eventos adversos, nomeadamente a ocorrência de IACS.(15)
Em termos futuros, a perspetiva é de que o índice de IACS tenda a aumentar, uma vez
que a população internada também apresenta mais fatores de risco. Por outro lado,
existe também uma grande dificuldade em se estabelecer uma relação de causa-efeito e
a legislação portuguesa também não inclui esta penosa complicação.

Com o objetivo de tornar a prestação de cuidados de saúde mais segura, o Ministério da


Saúde, em 2007, reformulou o Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Infeção
Associada aos Cuidados de Saúde, visando este, através de uma sistematização de
registo, análise, interpretação e informação de retorno sobre a infeção nas unidades de
saúde, conhecer a realidade nacional e reunir esforços para que, de forma organizada e
concertada, a diminuição da incidência da IACS seja promovida a longo prazo,
contribuindo para a SD e para a melhoria da qualidade dos cuidados de saúde. (18) No ano
de 2008, é criado o Programa Nacional de Prevenção das Resistências aos
Antimicrobianos com o objetivo de reduzir as taxas de resistência aos antibióticos. Neste
sentido, este programa(19) define um conjunto de estratégias de VE e de consumo de
antibióticos, promovendo a utilização correta dos mesmo e o desenvolvimento de
contributos para apoio a prevenção da infeção (p. ex. Plano Nacional de Vacinação(20)).

As Comissões de Controlo da Infeção, assumem-se como uma peça fundamental no


processo de melhoria contínua da qualidade, pelo papel que desempenham na resolução
de problemas relacionados com a prevenção e controlo da infeção. Destas comissões
depende a definição de um conjunto de políticas, procedimentos e protocolos, que
determinarão a efetividade e eficiência dos cuidados prestados.(21) Impreterivelmente, a
esta realidade está sempre implícita a importância da tomada de consciência da
interdependência de todos os profissionais, para a redução das más práticas.

22
CAPÍTULO 1. SEGURANÇA DO DOENTE E GESTÃO DE RISCO

Neste contexto, o primeiro passo a dar em direção à minimização dos eventos adversos,
é o próprio reconhecimento dos mesmos. Logo, o recurso a instrumentos de autorrelato e
de registo de incidentes críticos tem vindo a revelar-se como um importante contributo a
considerar na redução do risco.(22)

As estratégias de intervenção sobre o problema das IACS têm sido assentes


essencialmente em recomendações de higiene adequada, através das precauções
básicas ou de outras precauções adicionais (p. ex. isolamentos). Contudo, para que estas
intervenções sejam efetivas, o comportamento dos profissionais de saúde deve ser
congruente com as políticas institucionais.(23)

Pelo exposto emerge a necessidade de envolvimento dos gestores no desenvolvimento e


sustentação de programas de controlo de infeção nomeadamente através do
financiamento adequado, da implementação de mudanças na comunicação interna,
alterações estruturais (colocação de lavatórios, disponibilização de soluções antisséticas
de base alcoólica) e manutenção do rácio profissional/doente em níveis seguros.(6)

Preconiza-se que um plano de controlo de infeção englobe não só as áreas de prestação


direta de cuidados, como também as áreas de apoio, orientando-se por três vertentes:
“vigilância epidemiológica de estruturas, procedimentos e resultados; recomendações de
boas práticas (uso racional de antimicrobianos, limpeza, desinfeção e esterilização,
serviços hoteleiros, etc.) e formação contínua definida em função das necessidades
identificadas”.(6)

Por um lado, a VE permite não só analisar o tipo de doentes com maior risco, como
também analisar tendências e detetar padrões. Por outro lado, importa também avaliar o
resultado das intervenções desenvolvidas. Assim, cada profissional de saúde deve ser
capaz de reconhecer os riscos e de perceber a sua importância e dimensão. Sublinhe-se
que, para o seu controlo e implementação de medidas de prevenção, é essencial a
identificação dos fatores de risco inerentes.

Atualmente, a investigação está a ser orientada no sentido de uma abordagem de


intervenção multimodal assente no conceito de care bundles proposto pelo Institute for
Healthcare Improvement. (24) Neste âmbito, uma revisão sistemática de literatura sobre o
tema identificou que, na maioria dos estudos, uma bundle seria constituída por 2 a 5
intervenções e estaria associada à educação, formação de equipas de qualidade,
monitorização do cumprimento das práticas e informação de retorno sobre o desempenho
dos profissionais. (23)

23
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

Assim, esta abordagem prevê um conjunto de medidas a serem aplicadas ao mesmo


tempo. Porém, se uma delas não for cumprida, os resultados não serão satisfatórios.
Importa ainda não esquecer que, inerente à aplicação das diferentes componentes,
deverá estar sempre presente uma cultura de comunicação efetiva entre profissionais,
discutindo-se e revendo-se diariamente os objetivos e as estratégias do plano
delineado.(6)

Em 2013, foi determinada pelo Despacho n.º 2902/2013 de 22 de fevereiro, a criação do


Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos
(PPCIRA). O PPCIRA é assim, um programa de saúde prioritário resultante da fusão do
Programa Nacional de Controlo de Infeção com o Programa Nacional de Prevenção das
Resistências aos Antimicrobianos. (25)

Os princípios gerais deste programa passam pela prevenção e controlo da infeção, pela
promoção do uso racional de antimicrobianos e consequentemente pela diminuição das
taxas de resistência dos microrganismos aos antimicrobianos. (25)

Neste sentido, foram criados os Grupos de Coordenação Regional (GCR-PPCIRA) e os


Grupos de Coordenação Local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de
Resistência aos Antimicrobianos (GCL-PPCIRA), substituindo os Grupos Coordenadores
Regionais de Prevenção e Controlo de Infeção e as Comissões de Controlo de
Infeção/Comissões de Antibióticos das instituições de saúde respetivamente. São assim
da responsabilidade dos GCR e GCL todos os procedimentos de VE, a criação,
desenvolvimento e avaliação de estratégias e medidas concretizadoras dos objetivos
delineados para o PPCIRA.

Todas as Unidades de Saúde devem, cumprindo e implementando as normas publicadas


pelo PPCIRA/DGS, perseguir como objetivos principais para 2015(26):

• Reduzir a duração média de terapêutica antibiótica;


• Diminuir até anular a % de doentes com profilaxia antibiótica cirúrgica > 24
horas;
• Aumentar dias livres de antibiótico;
• Reduzir a % de doentes com feridas crónicas a realizar terapêutica antibiótica
sistémica;
• Diminuir o consumo de quinolonas na comunidade e de carbapenemes no
hospital;
• Reduzir a % de doentes internados que adquirem colonização ou infeção por
microrganismos multirresistentes.

24
CAPÍTULO 1. SEGURANÇA DO DOENTE E GESTÃO DE RISCO

A gestão de riscos de IACS determina compromissos ao nível da gestão. No entanto, a


segurança dos doentes nunca deverá ser comprometida e, por conseguinte, a prevenção
das IACS deve constituir uma das componentes críticas de qualquer programa de SD e
simultaneamente um foco de melhoria contínua, tornando-a num objetivo para todos os
indivíduos da organização.

O desafio é evidente. Se existem instituições onde é possível conseguir taxas mínimas de


IACS (27), é urgente intervir sobre as barreiras que impedem outras instituições de obter
resultados semelhantes.

25
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

26
PREVENÇÃO E CONTROLO DAS INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE

Capítulo 2

INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS


CUIDADOS DE SAÚDE
CAPÍTULO 2. INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE

27
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

28
CAPÍTULO 2. INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE

As IACS decorrem de uma reação adversa à presença de um agente

infecioso/microrganismo (ou da sua toxina) detetado durante o internamento, quando


excluídas as infeções e complicações presentes na admissão.

As IACS são um problema recorrente de saúde pública em qualquer instituição de saúde


e ambiente de prestação de cuidados, sendo que a sua incidência tem aumentado nos
últimos anos.

O risco de desenvolvimento de IACS está exacerbado pela necessidade permanente da


prestação de cuidados de saúde, utilizando-se cada vez mais dispositivos invasivos para
a prevenção, diagnóstico e tratamento das doenças.(28)

Em locais como Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), a percentagem de pessoas em


situação crítica que pode adquirir uma IACS é de cerca de 30 %, estando-lhe associadas
elevadas taxas de morbilidade e mortalidade.(29)

Em 2012, num estudo nacional foi identificada uma taxa global de prevalência de IACS
de 10,6 %, sendo mais frequentes as infeções das vias respiratórias (29,3 %), vias
urinárias (21,1 %), local cirúrgico (18 %) e corrente sanguínea (8,1 %). (30)

Além de afetar a qualidade dos cuidados, as IACS influenciam sobretudo a qualidade de


vida dos doentes, a sua segurança e a dos próprios profissionais, devendo ser uma
preocupação constante para todos aqueles que prestam cuidados. Neste sentido, serão
abordadas ao longo deste capítulo, os quatro tipo de IACS mais frequentes, tendo em
conta a sua Definição, Critérios de Verificação, Complicações, Dados Epidemiológicos
em Portugal e respetiva Prevalência e Etiologia Microbiana.

29
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

30
CAPÍTULO 2. INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE

2.1 - INFEÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA

DEFINIÇÃO

A Infeção da Corrente Sanguínea (ICS) pode ocorrer quando uma bactéria ou outro
agente infecioso migra através das vias intraluminal (interior) ou extraluminal (exterior) do
dispositivo de acesso vascular, coloniza a porção endovascular do mesmo e entra no
sangue.(6) Este tipo de IACS encontra-se associado à utilização de dispositivos médicos,
nomeadamente Cateteres Venosos Centrais (CVC) e de Cateteres Venosos Periféricos
(CVP).

CATETERES VENOSOS CENTRAIS

O CVC apresenta diversas utilidades durante a prática clínica, entre elas encontram-se a
monitorização hemodinâmica invasiva, a administração de fluidoterapia, de fármacos, de
hemoderivados, de nutrição parentérica, entre outros usos.(31) O contexto preferencial de
utilização de CVC são as UCI, sendo mesmo um dispositivo quase imprescindível na
prática destas unidades, devido à situação crítica em que a pessoa se encontra, pela
facilidade de obtenção de uma monitorização hemodinâmica mais completa e rigorosa, e
pela acessibilidade a um acesso vascular de alto débito.(6)(31)

No entanto, para além dos inúmeros benefícios que este dispositivo apresenta, o mesmo
acarreta vários riscos, um deles é a ICS, sendo assim essencial a sua prevenção. A
tendência da ICS associada ao CVC tem vindo a diminuir ao longo dos anos,
principalmente nas UCI polivalentes. Assim, em 2012, existiram 1.5 infeções por 1000
dias de exposição e em 2013, verificaram-se 1.3 infeções por 1000 dias de exposição.(32)
No ano de 2013 a prevalência das IACS associada à presença de CVC correspondeu a
31.3 %. (30)

CATETERES VENOSOS PERIFÉRICOS

Os CVP são os dispositivos médicos mais utilizados como forma de obtenção de um


acesso vascular e, como tal, são os que constituem maior risco extrínseco de infeção,
correspondendo a 70,5 %, seguindo-se a cirurgia com 28,5 % e o cateter urinário com
27,1 %.(33) Em 2013 a prevalência das IACS associada à presença de CVP correspondeu
a 11,7 %.(30)

31
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

Apesar de alguns autores considerarem que a taxa de incidência das ICS, relacionadas
com a presença de CVP é baixa muitos defendem que a ocorrência de flebites é um fator
determinante à colonização bacteriana originando infeções locais, ICS e sépsis.(34).

Dada a frequência com que os CVP são utilizados, aliada ao risco das infeções locais ou
sistémicas, o seu impacto é tremendo na morbilidade clínica, na mortalidade e nos custos
hospitalares e comunitários associados.(35)

Tendo em consideração as características destes dispositivos médicos invasivos, as


potenciais causas de contaminação dos vários tipos de cateteres(6)(36) são:
 Frequência da manipulação pelos profissionais;
 Microflora da pele do doente;
 Ponta de cateter contaminada durante a inserção;
 Colonização das conexões do cateter;
 Local de inserção do cateter;
 Fluidos contaminados;
 Via hematogénea;
 Gravidade da situação clínica.

A ICS produz impactos na saúde da pessoa que vão muito para além da doença em si. O
facto de, inevitavelmente, prolongar o tempo de internamento, poderá causar maior
morbilidade (com maior dificuldade na recuperação do estado de saúde prévio),
sofrimento psicológico e, em última instância, levar à morte.(28) Para além do impacto na
saúde da pessoa, estima-se que a ICS aumenta em cerca de 120 % os custos totais dos
hospitais.(28)

CRITÉRIOS DE VERIFICAÇÃO

Importa ainda clarificar o que é considerado uma ICS. De acordo com o programa
Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance (HELICS), a ICS é
definida quando se verifica(37):

 Hemocultura(s) positiva(s) de um agente patogénico reconhecido, ou;


 Uma combinação de sintomas clínicos (febre superior a 38 °C, arrepios,
hipotensão) e duas hemoculturas positivas de um contaminante da pele em 2
amostras separadas obtidas num período inferior a 48 horas. Dessa forma, só são

32
CAPÍTULO 2. INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE

incluídas as infeções com comprovação microbiológica, não estando contemplados


os casos de sépsis clínica.

COMPLICAÇÕES

No que diz respeito às complicações das ICS, estas podem manifestar-se sob a forma de
febre, choque séptico, coagulação intravascular disseminada, tromboflebite séptica e
endocardite, podendo causar um sofrimento ainda maior do que aquele que levou o
doente à instituição de saúde.(28)

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS EM PORTUGAL(25)(26)

• Em 2013, 49 hospitais participaram no programa de VE da DGS, registando 2823


episódios de ICS, (população de 330 mil doentes);

• Existe uma tendência decrescente de ICS associadas ao CVC em UCI


polivalentes (1,3/1000 dias de CVC, apesar do elevado índice de exposição ao
dispositivo invasivo;

• Maior incidência nos serviços de Medicina Interna (2,7/1000 dias de CVC) e


Cirurgia (2,6/1000 dias de CVC) apesar da menor exposição a CVC;

• A partir dos 60 anos de idade a taxa de ICS é de 68,4 %;

• O tempo médio de internamento com ICS é de 36,3 dias comparativamente aos


7,1 dias sem infeção;

• A mortalidade ocorre em 30,4 % das ICS.

PREVALÊNCIA E ETIOLOGIA MICROBIANA

A etiologia microbiana associada à ICS apresenta-se maioritariamente relacionada com


microrganismos gram negativo, seguida de gram positivo e por último de fungos.(32) No
Quadro 1 é possível observar-se os microrganismos mais frequentes associados à ICS,
em conformidade com dados divulgados pela Direção-Geral de Saúde juntamente com o
Departamento de Qualidade na Saúde.(32)

33
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

(32)
QUADRO 1 – ETIOLOGIA MICROBIANA DA INFEÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA

GRAM NEGATIVO % TOTAL

ESCHERICHIA COLI 13.7


KLEBSIELLA 13.2
PSEUDOMONAS AERUGINOSA 7.8
ENTEROBACTER 3.3
ACINETOBACTER 2.7
PROTEUS 2.6
GRAM POSITIVO % TOTAL

STAPHYLOCOCCUS AUREUS 20.4


ENTEROCOCCUS FAECIUM 4.5
ENTEROCOCCUS FAECALIS 4.2
FUNGOS % TOTAL

CANDIDA 2.2

Os vários cateteres vasculares existentes são fabricados em PVC, polietileno,


poliuretano, teflon e silicone (siliconados), sendo estes os mais seguros para reduzir o
risco de infeção. Este tipo de material é biocompatível e minimiza a colonização por
microrganismos. O processo de escolha do tipo de cateter vascular a ser utilizado advém
do seu propósito, do local de inserção, das características do doente e da indicação
médica.

Na colocação de um dispositivo de acesso vascular, o risco potencial de infeção


encontra-se alterado, elevando-se uma vez que a barreira protetora do organismo é
eliminada, criando-se uma porta de entrada da flora bacteriana da pele para a corrente
sanguínea, funcionando como fator potenciador da capacidade patogénica do
microrganismo. (38)

No ponto 5.4 (ver p.129), serão apresentadas medidas práticas para o apoio à tomada de
decisão da prática de Enfermagem e estratégias a implementar para a prevenção da ICS.

34
CAPÍTULO 2. INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE

2.2 - INFEÇÃO ASSOCIADA AO CATETER URINÁRIO

DEFINIÇÃO

A entrada de microrganismos nas vias urinárias pode originar uma infeção do trato
urinário (ITU). Este tipo de IACS constitui uma realidade nas unidades prestadoras de
cuidados de saúde e apresenta-se como um problema de saúde pública, na medida em
que é responsável pelo aumento da morbilidade e mortalidade dos utentes e
consequentemente pelo aumento do tempo de internamento e custos hospitalares
associados.

As ITU classificam-se de acordo com o local onde surgem, podendo ser baixas ou altas.
As baixas ou inferiores incluem a cistite, prostatite e uretrite. As superiores ou altas,
menos frequentes, afetam a pélvis e o parênquima renal, reunindo a pielonefrite aguda ou
crónica, nefrite intersticial, abcessos renais e uretrite.(39)

Sendo a infeção do trato urinário uma das mais frequentes IACS, a presença de cateter
urinário surge como o principal fator de risco para o desenvolvimento da referida
infeção.(40) Deste modo, a infeção associada ao cateter urinário (IACU) ocorre pela
migração de microrganismos através do interior do dispositivo (via intraluminal) ou
através do meato ao longo da uretra (via extraluminal), colonizando as vias urinárias,
bexiga e rins.(6)

A cateterização urinária surge então como uma das situações que predispõe a
bacteriúria, geralmente assintomática. Porém, este procedimento deve ser efetuado com
uma rigorosa padronização técnica e assética, de modo a evitar o risco de bacteriemia
com sintomatologia associada. A prevalência de ITU aumenta 10 % a cada dia de
utilização de cateter do tipo folley, pelo que se pode afirmar que o cateterismo vesical de
longa duração leva à contaminação urinária. Utentes em regime de cateterismo
intermitente apresentam alto índice de contaminação bacteriana da urina, no entanto a
probabilidade de desenvolverem uma infeção sintomática é significativamente menor.(41)

A presença de um cateter urinário facilita o desenvolvimento de biofilme (acumulação de


microrganismos e respetivos produtos celulares, formando uma comunidade estruturada
numa superfície sólida) entre o cateter e a mucosa uretral, tornando o ambiente propício
à invasão e proliferação de microrganismos, que se encontram protegidos dos

35
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

mecanismos de defesa do hospedeiro, da ação de antimicrobianos e da ação mecânica


do fluxo de urina.(42)

A frequência com que os doentes são cateterizados e o tempo de permanência do cateter


urinário são os principais determinantes do risco de IACU, sendo que a prática de
colocação, manutenção e remoção do cateter urinário são também determinantes a
considerar do ponto de vista de prevenção e controlo das ITU.(43)

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS EM PORTUGAL(6) (26)

 Em 2009, a ITU foi a IACS mais frequente, com 24 % do total das infeções;

 No ano de 2012, a ITU foi de 21,1 % do total das IACS, sendo que em cerca de 75
% dos casos existiram sintomas, confirmação laboratorial e isolamento de estirpe
microbiológica; (25)

 Estima-se que cerca de 80 % dos episódios de ITU, estão relacionados com a


presença de cateter urinário (aumenta 8,2 vezes o risco de infeção(25));

 Em 2013, 16,7 % dos óbitos associados a infeção por dispositivos invasivos, foram
referentes a IACU.

CRITÉRIOS DE VERIFICAÇÃO

O diagnóstico das ITU associado aos cuidados de saúde é geralmente efetuado através
da análise do sedimento urinário e confirmado posteriormente por urocultura. A presença
de leucócitos, bactérias ou hemácias no sedimento urinário de doentes sintomáticos,
pressupõe o diagnóstico, bem como presença de piúria, que tem uma sensibilidade de
80-95 % e especificidade de 50-76 %. (41) Contudo, a presença de piúria num doente com
cateter urinário, por si só não significa infeção.(43)

Numa pessoa sã os tecidos do trato urinário bem como a urina são estéreis, porém
durante a micção a urina pode contaminar-se na uretra – bacteriúria, o que nem sempre
significa que exista infeção urinária. (44) A presença de bacteriúria significativa após 24 h
de internamento, independentemente das manifestações clínicas que ocorram da
presença ou não de cateter urinário, pressupõe a presença de infeção urinária associada
aos cuidados de saúde.(43) A bacteriúria assintomática apenas deve ser tratada na mulher
grávida e nos doentes que vão ser submetidos a procedimentos urológicos (antibioterapia
de 1 a 7 dias). (45)

36
CAPÍTULO 2. INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE

COMPLICAÇÕES

Existem três tipos de infeções urinárias – linfática, hemática ou descendente e urógena


ou ascendente. A invasão do trato urinário ocorre frequentemente pela via ascendente
com início na uretra, pelas bactérias da flora fecal que colonizam a região urogenital. As
enterobactérias a partir das zonas colonizadas da região peri-uretral e do vestíbulo da
vulva ascendem até à bexiga onde, por norma, são eliminadas pelo próprio organismo
(pelas propriedades antibacterianas da urina e pela presença de Imunoglobulina A e
leucócitos). Contudo, se não existir eliminação dessas bactérias tendo em conta a
dinâmica entre os fatores de virulência da bactéria, o tamanho do inóculo, os
mecanismos de defesa do hospedeiro e a existência ou não de alterações estruturais ou
funcionais no trato urinário, vai ocorrer uma colonização (adesão ao endotélio,
multiplicação e eliminação através da urina) ou uma infeção (implica lesão do epitélio).(46)

As outras vias de infeção, menos frequentes, são a hematogénea, na qual a bactéria que
é responsável por uma infeção primária prévia noutro local do organismo, contamina o
sangue e posteriormente infeta o aparelho urinário, sendo frequentemente causada pelo
Staphylococcus aureus ou Candida albicans; e a via linfática que ocorre em doentes com
obstrução intestinal ou abcessos intra ou retroperitoneais.(46) Ainda neste âmbito, o
Instituto Nacional de Saúde Ricardo Jorge menciona que a sépsis causada por bactérias
gram negativas em doentes hospitalizados tem como principal porta de entrada a via
urinária. (43)

PREVALÊNCIA E ETIOLOGIA MICROBIANA

Esta infeção pode ocorrer durante a colocação de cateter urinário, imediatamente após a
sua inserção, como consequência da flora que coloniza o sistema de forma espontânea
ou após a manipulação do sistema. (43)

A porta de entrada das bactérias na via urinária pode ser dividida em (6):
 Via extraluminal – decorrente da inoculação direta das bactérias na bexiga,
aquando da colocação do cateter urinário, ou posteriormente ocorrendo uma
ascensão da região perineal por ação capilar da mucosa adjacente à parede
externa do cateter urinário;
 Via intraluminal - ascensão dos microrganismos ao lúmen do cateter, sendo os
mais comuns associados ao despejo inadequado dos sacos coletores ou

37
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

contaminação dos mesmos e falhas na manutenção do circuito fechado de


drenagem de urina.

A maioria das ITU tem natureza bacteriana, causada entre 5 a 12 % por múltiplas
espécies. Em Portugal (Quadro 2), os microrganismos mais frequentemente isolados são
Escherichia coli, klebsiella sp e Pseudomonas aeruginosa o que está de acordo com a
prevalência internacional (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa e o Enterococccus
spp.).(25)

(25)
QUADRO 2 - ETIOLOGIA MICROBIANA DA INFEÇÃO DO TRATO URINÁRIO

GRUPO DE MICRORGANISMOS
MICRORGANISMOS % TOTAL
ISOLADOS
ESCHERICHIA COLI 31,4

KLEBSIELLA SP. 16,3


GRAM NEGATIVO
PROTEUS SP. 6,1
ENTEROBACTERIÁCEAS
PSEUDOMONAS AERUGINOSA 11,6
(60,3 %)
ACINOBACTER SP. 3,9

OUTROS 0.2

ENTEROBACTER SP 3,6
GRAM NEGATIVO NÃO FERMENTATIVO
OUTROS 2.5

ENTEROCOCCUS SP. 10,2

GRAM POSITIVO STAPHYLOCOCCUS AUREUS 3,6

OUTROS 0.2

FUNGOS CANDIDA ALBICANS 8,5

No ponto 5.5 (ver p.135), serão apresentadas medidas práticas para o apoio à tomada de
decisão da prática de Enfermagem e estratégias a implementar para a prevenção da
IACU.

38
CAPÍTULO 2. INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE

2.3 - INFEÇÃO DO LOCAL CIRÚRGICO

DEFINIÇÃO

O ser humano vive em simbiose com milhões de bactérias. A sua presença constante na
pele e trato gastrointestinal limita a ação dos microrganismos invasivos patogénicos e
sempre que a barreira epitelial é quebrada, o hospedeiro fica fisiológica e
imunologicamente comprometido.(47)

A pele íntegra constitui uma barreira física à entrada de microrganismos, no entanto


perante a incisão cirúrgica esta é a primeira a ser quebrada. (48)
Assim, durante um
episódio cirúrgico, a transgressão da barreira de defesa é considerado um fator
desencadeante da Infeção do Local Cirúrgico (ILC).(47)

A patogenia da ILC depende do grau de contaminação bacteriana, da virulência do


microrganismo e da resistência do hospedeiro. Os microrganismos causadores da ILC
estão presentes, na maioria dos casos, na flora microbiana do próprio doente,
encontrando condições favoráveis à sua proliferação na ferida cirúrgica. (49)

CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA CIRÚRGICA

A ferida cirúrgica pode ser classificada, segundo o grau de contaminação no momento da


intervenção cirúrgica, tendo em conta a exposição à flora do doente(47):

 FERIDA LIMPA - toda a ferida não traumática, sem sinais de inflamação, em que não
houve transgressão da técnica cirúrgica nem penetração no trato respiratório,
digestivo ou geniturinário (risco de infeção 1 a 5 %);

 FERIDA LIMPA/CONTAMINADA - ferida não traumática com penetração no trato


respiratório, digestivo ou geniturinário, em condições controladas. Sem presença de
sinais de inflamação (risco de infeção 3 a 11 %);

 FERIDA CONTAMINADA - ferida traumática e ferida cirúrgica onde a técnica assética


cirúrgica foi posta em causa. Inclui as incisões com presença de sinais de
inflamação e onde ocorreu penetração no aparelho respiratório, digestivo ou
geniturinário com derrame de conteúdo (risco de infeção 10 a 17 %);

39
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

 FERIDA SUJA OU INFETADA - feridas traumáticas conspurcadas e antigas, com tecido


desvitalizado, presença de conteúdo purulenta ou vísceras perfuradas (risco de
infeção superior a 27 %).

A contaminação da ferida cirúrgica pode ser endógena, quando o microrganismo


causador for do próprio doente, sendo as suas principais fontes a flora da pele, mucosas
ou órgãos ocos do próprio doente. Por outro lado, a contaminação exógena deve-se a
fatores externos como sendo a existência de lesões cutâneas, o tipo de cirurgia e a
técnica cirúrgica.(47)

A ILC está relacionada com fatores intrínsecos e fatores extrínsecos ao próprio doente.
Nos intrínsecos, destacam-se a diabetes, o tabagismo, a terapêutica com esteroides, o
estado nutricional, as transfusões de sangue e a idade. Quanto aos extrínsecos, estão
relacionados com a própria intervenção cirúrgica. O sucesso da prevenção da ILC passa
pela combinação de um conjunto de medidas básicas, a ter em conta na preparação pré-
operatória, na técnica cirúrgica assética, na profilaxia antibiótica e nos cuidados a ter no
pós-operatório. (49) É uma das complicações mais frequentes no pós-operatório pelo que
se torna importante a sua prevenção e incidência. (50)

No que se refere ao tipo de cirurgia, a Associação dos Enfermeiros de Sala de


Operações Portugueses (AESOP) , considera as cirurgias: abdominal (por invadir a
(47)

cavidade de órgãos contaminados), ortopédica (por defíce circulatório ósseo) e cardio-


torácica (por reconstrução vascular com recurso a implantes), de risco elevado. Outros
fatores como a experiência dos profissionais que compõem a equipa cirúrgica, a duração
da Intervenção e a utilização de electrocoagulação monopolar, podem igualmente
influenciar a ILC.(47)

O risco de infeção depende do grau de contaminação que ocorre durante a cirurgia e da


capacidade do organismo em reagir a essa contaminação.

Como já foi referido anteriormente, sabe-se hoje que o tempo de internamento é


considerado um indutor de IACS, nomeadamente da ILC. Neste sentido, a AESOP
defende que o tempo de internamento deve ser reduzido ao máximo, evitando que o
doente se colonize com a flora bacteriana do hospital.(47)

O banho com antissético, a tricotomia, a higiene das mãos e a profilaxia antibiótica são
outras medidas a ter em conta na prevenção da ILC no período pré-operatório.


Apenas nas situações em que o pelo/cabelo interfere com o procedimento cirúrgico. (53) Ver página 141.

40
CAPÍTULO 2. INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE

Relativamente ao pós-operatório, os cuidados a ter com a realização do penso cirúrgico é


o aspeto mais preocupante. (49)

CRITÉRIOS DE VERIFICAÇÃO

A ILC tem como critério geral o início de sinais e sintomas de infeção nos 30 dias após o
procedimento cirúrgico ou em caso de implantes/próteses até 1 ano. Pode ser
classificada como Incisional Superficial, Incisional Profunda e de Órgão / Espaço, tendo
em conta os vários critérios apontados no quadro seguinte (Quadro 3). (51)

(52)(53)
QUADRO 3 - CLASSIFICAÇÃO DO TIPO DE INFEÇÃO DO LOCAL CIRÚRGICO

TIPO DE DEFINIÇÃO CRITÉRIOS


INFEÇÃO

Surge durante os 30 - Drenagem purulenta da incisão;


INFEÇÃO dias seguintes à cirurgia
- Microrganismo isolado em cultura de líquido ou
INCISIONAL e atinge apenas a pele e
SUPERFICIAL tecido da incisão por colheita assética ;
o tecido celular
- Existência dos sintomas e sinais clássicos de
subcutâneo no local da
infeção (dor, tumefação local, rubor e calor).
incisão

- Drenagem purulenta da incisão;


Ocorre nos 30 dias
- Abertura da incisão deliberada pelo médico no
seguintes à cirurgia sem
caso de o doente apresentar pelo menos um dos
prótese e atinge os
seguintes sintomas ou sinais: febre (> 38 °C), dor
tecidos moles profundos
localizada ou dor à palpação, abcesso ou outra
INCISIONAL da incisão, ou, no
PROFUNDA evidência de infeção envolvendo a profundidade
primeiro ano quando
da incisão detetada no exame clínico, em
existe colocação de
reintervenção cirúrgica, em exame histológico ou
prótese.
estudo radiológico.

- Drenagem purulenta por dreno colocado no


Surge no prazo de 30 órgão;
dias após a cirurgia no - Microrganismo isolado mediante colheita

LOCAL caso de não ser usado assética de líquido ou tecido do órgão;


CIRÚRGICO um implante ou no - Existência de abcesso ou outra evidência
ÓRGÃO/ESPAÇO prazo de um ano se foi envolvendo o órgão identificado pelo exame
utilizado um implante clinico, em reintervenção cirúrgica, por exames
histológico ou estudo radiológico.

41
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

COMPLICAÇÕES

Embora não seja fácil medir as consequências em termos de problemas sociais e


económicos que decorrem das complicações da ILC, é sabido que as mesmas podem
persistir durante meses ou anos após o aparecimento da infeção. Está demonstrado que
os doentes que adquirem uma ILC apresentam maior probabilidade de internamento
numa UCI (60 %), reinternamento (5 vezes mais) e de morte (2 vezes mais).(54)

A ILC pode aumentar o período de internamento, a necessidade de utilização de


antimicrobianos e levar ao afastamento da atividade laboral, provocando danos físicos,
psíquicos e sociais no doente.

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS EM PORTUGAL

 Em 2012, a ILC foi a 3.ª IACS mais frequente, com 18 % do total das infeções; (25) (52)

 42 % das ILC foi detetada após a alta;(26)

 ILC associadas a cesariana e cirurgia da vesícula biliar têm apresentado uma


tendência crescente;(26)

 Os resultados não podem ser considerados representativos da realidade nacional,


uma vez que apesar de Portugal participar desde a criação do programa do
European Centre for Disease Control and Prevention (ECDC) (HAI.SSI) a
notificação pelas instituições hospitalares ainda é muito reduzida. (26)

PREVALÊNCIA E ETIOLOGIA MICROBIANA

Segundo o estudo de prevalência de infeção adquirida no hospital e do uso de


antibióticos nos hospitais portugueses em 2012, os microrganismos isolados mais
frequentemente foram Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus, como se
pode observar no Quadro 4.

Realçamos a importância da elaboração e implementação de um programa educativo que


envolva toda a equipa multidisciplinar, dando enfase aos fatores de risco e medidas de
prevenção e controlo da ILC. (55)

A prevenção da ILC deverá constituir uma prioridade na prestação dos cuidados de


enfermagem, pelos custos que estas acarretam a nível económico e a nível social. É uma

42
CAPÍTULO 2. INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE

área em permanente desenvolvimento e constante evolução, onde a evidência científica,


aliada às boas práticas, traduzem a luta contra este flagelo de hoje nos cuidados de
saúde, que são as IACS.

(25)
QUADRO 4 - ETIOLOGIA MICROBIANA DA INFEÇÃO DO LOCAL CIRÚRGICO

GRUPOS DE
% ABSOLUTA MICRORGANISMOS % RELATIVA
MICRORGANISMOS ISOLADOS
ESCHERICHIA COLI 37,9
KLEBSIELLA SP. 26,4
GRAM NEGATIVO
31,6 % PROTEUS SP. 16,0
ENTEROBACTERIÁCEAS
ENTEROBACTER SP. 10,3
OUTROS 9.2
PSEUDOMONAS AERUGINOSA 63,1

GRAM NEGATIVO ACINETOBACTER SP. 23,7


13.8 %
NÃO FERMENTATIVOS
OUTROS 5.3

ENTEROCOCCUS SP. 37,9


STAPHYLOCOCCUS AUREUS 49,3
GRAM POSITIVO 50,2 % STAHPYLOCOCCUS CN 10,9
STREPTOCOCCUS SP. 1.4
OUTROS 0.7

ANAERÓBIOS 1,5 % 1,5

FUNGOS 2,5 % CANDIDA SP

No ponto 5.6 (ver p.141), serão apresentadas medidas práticas para o apoio à tomada de
decisão da prática de Enfermagem e estratégias a implementar para a prevenção da ILC.

43
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

44
CAPÍTULO 2. INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE

2.4 - INFEÇÃO ASSOCIADA AO VENTILADOR/PAV

A ventilação mecânica invasiva é uma das técnicas de suporte à manutenção das


funções vitais da pessoa em situação crítica. Enquanto procedimento invasivo, a
necessidade de introdução de um tubo endotraqueal nas vias aéreas (nasotraqueal,
orotraqueal ou cânula de traqueostomia), pode acarretar alguns riscos, tais como a
PAV.(56)

A PAV é a IACS mais frequente nas UCI, sendo que 10 a 20 % dos doentes entubados
endotraquealmente e submetidos a ventilação mecânica desenvolvem uma PAV.(57) Desta
forma, representa um impacto substancial para as instituições de saúde prolongando o
período de internamento e o tempo de ventilação mecânica e consequentemente, o
aumento dos custos financeiros. (58)

DEFINIÇÃO

Pode ser definida como uma infeção pulmonar provocada por vírus, bactérias e/ou fungos
em doentes entubados endotraquealmente e submetidos a ventilação mecânica há mais
de 48 horas. (56)

A PAV é provocada pela presença de microrganismos na zona estéril do trato respiratório


inferior. Os microrganismos podem ter origem na zona orofaríngea ou na zona gástrica,
sendo categorizados como fontes endógenas. A utilização de dispositivos médicos de
apoio à ventilação, os aerossóis e as mãos dos profissionais de saúde contaminadas são
qualificadas como fontes exógenas.(59) A entrada dos microrganismos pode ocorrer
através da aspiração de secreções, extensão direta de uma infeção contígua, inalação de
ar ou aerossóis contaminados, inoculação durante a entubação e através da
disseminação hematogénea.(60)

CRITÉRIOS DE VERIFICAÇÃO

Segundo o Clinical Pulmonary Infection Score(61) em português - Índice Clinico de Infeção


Pulmonar - o diagnóstico de PAV passa necessariamente pela avaliação dos seguintes
critérios(62):

 Temperatura;
 Leucocitose;

45
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

 Secreções traqueais;
 Oxigenação;
 Radiografia pulmonar;
 Progressão do infiltrado radiológico;
 Cultura do aspirado traqueal.

Os critérios clássicos para o diagnóstico de PAV têm sido febre, tosse e o


desenvolvimento de expetoração purulenta, em simultâneo com evidência radiológica de
infiltrado pulmonar, leucocitose e o crescimento bacteriano em culturas de expetoração,
aspirado traqueal, líquido pleural ou sangue. Embora os critérios clínicos, juntamente com
culturas de expetoração podem ser sensíveis para patógenos bacterianos, eles são
altamente inespecíficos, especialmente em pessoas com PAV. (63)

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS EM PORTUGAL

 Em 2010, 36 % das infeções adquiridas em UCI eram infeções das vias


respiratórias inferiores em doentes ventilados, nos quais esta infeção apresentou
uma prevalência de 18,3 %.(64)

 No ano de 2012, as infeções das vias respiratórias inferiores foram 29,3 % do


total das IACS, sendo que em cerca de 38 % dos casos existiu confirmação
laboratorial e isolamento de estirpe microbiológica (80% dos casos foram
pneumonias);(25)

 Existe uma tendência decrescente na PAV em UCI, sendo que em 2012 foram
notificados 8,7 casos/1000 dias de intubação (programa de VE de infeções
adquiridas nas UCI de adultos integrado no programa HAI-ICU do ECDC);(26)

 A mortalidade ocorre em 31,8 % dos episódios de PAV.(26)

CLASSIFICAÇÃO

A PAV pode ser classificada em precoce ou tardia de acordo com o tempo do seu
aparecimento. Relativamente à PAV precoce, esta ocorre quando o seu aparecimento
surge até às 96 horas após a entubação endotraqueal e resulta, por norma, da aspiração
consequente à própria entubação, ou seja, é provocada por microrganismos pertencentes
à flora endógena da própria pessoa. Por sua vez, a PAV tardia ocorre após 96 horas

46
CAPÍTULO 2. INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE

da entubação e tem na sua etiologia microrganismos hospitalares, ou seja que pode


resultar dos cuidados prestados.(63)

A PAV precoce ocorre quando há uma quebra nas defesas do hospedeiro propiciando a
colonização microbiana, uma vez que a presença de uma via aérea (VA) artificial como o
tubo endotraqueal, provoca inevitavelmente alterações nos mecanismos de defesa da
VA, constituindo ainda um acesso direto às vias aéreas. Desta forma, os agentes
microbianos patogénicos podem atingir o aparelho respiratório inferior por:
microaspiração a partir da orofaringe, inoculação durante a entubação ou no ato da
aspiração de secreções, inalação de aerossóis contaminados e possível translocação
bacteriana.(65)

PREVALÊNCIA E ETIOLOGIA MICROBIANA

Os agentes mais prevalentes nos casos precoces são Streptococcus pneumoniae,


Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus sensível à meticilina (MRSA) e bacilos
gram negativos (BGN) sensíveis aos antimicrobianos. As pneumonias tardias podem
também estar associadas a estes agentes, mas são com maior frequência causadas por
bactérias multirresistentes como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, MRSA ou
BGN produtores de β-lactamases de espectro estendido. (66)

No ponto 5.7 (ver p.149), serão apresentadas medidas práticas para o apoio à tomada de
decisão da prática de Enfermagem e estratégias a implementar para a prevenção da
PAV.

47
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

48
PREVENÇÃO E CONTROLO DAS INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE

Capítulo 3

MICRORGANISMOS
MULTIRRESISTENTES E/OU
EPIDEMIOLOGICAMENTE
IMPORTANTES
CAPÍTULO 3. MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES E/OU
EPIDEMIOLOGICAMENTE IMPORTANTES

49
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

50
CAPÍTULO 3. MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES E/OU EPIDEMIOLOGICAMENTE IMPORTANTES

A multirresistência dos microrganismos (bactérias, parasitas, vírus e fungos)

corresponde à capacidade destes em resistir a vários antimicrobianos. Nestas situações,


o desafio que se coloca deve-se ao número limitado de opções terapêuticas que restam
para o tratamento de doentes infetados por estes microrganismos (quando existem).(67)

Assim, a multirresistência aos antimicrobianos tem vindo a ser um dos motivos de


preocupação da OMS, que lançou um alerta em relação ao potencial perigo que esta
representa para a saúde pública em termos globais. (68)

Existem dois fatores que concorrem para promover a resistência dos microrganismos aos
antimicrobianos, nomeadamente a sua utilização indiscriminada e a transmissão cruzada
destes microrganismos entre pessoas infetadas. Por estes dois motivos, é de extrema
importância a utilização racional de antimicrobianos, bem como a implementação de
precauções que previnam a transmissão destes microrganismos. Dado que os
microrganismos resistentes aos antimicrobianos não respondem à terapêutica, as
infeções causadas por estes, resultam em prolongamento da doença e internamentos
hospitalares, bem como no aumento do risco de morte.(67)

Vários são os exemplos de microrganismos multirresistentes ou epidemiologicamente


importantes (68) (69):

 Acinetobacter baumannii
 MRSA - Staphylococcus aureus resistente à meticilina
 Streptococcus pneumoniae resistentes à penicilina e a outros agentes de largo
espectro
 Enterococcus resistentes à vancomicina (VRE)
 Enterobacteriaceae produtoras de beta-lactamases de largo espectro (ESBL)
(exemplos de Enterobacteriaceae comuns são Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae e Proteus Mirabilis)
 Pseudomonas aeruginosa multirresistente
 Clostridium difficile

51
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

52
CAPÍTULO 3. MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES E/OU EPIDEMIOLOGICAMENTE IMPORTANTES

3.1 - RESISTÊNCIAS AOS ANTIMICROBIANOS

O uso de antimicrobianos como recurso para o controlo de infeções é uma prática


generalizada, com ganhos evidentes no que toca ao restabelecimento do estado de
saúde e prevenção da doença.

Contudo, as atuais evidências científicas demonstram que o uso inadequado dos


mesmos, tem conduzido ao surgimento de estirpes multirresistentes e, possivelmente, ao
aumento de casos de transmissão de infeção ou de surtos.(70)

Os dados estatísticos dos últimos anos, apontam Portugal como um dos países da
europa que apresenta taxas de infeção hospitalar mais elevadas e onde é apontada a
necessidade de o uso de antibióticos ser feito com maior rigor e racionalidade. Torna-se
assim fundamental criar um plano de prevenção e controlo de IACS e reeducar os
profissionais de saúde para o uso racional de antibioterapia.(70)

O estudo de situação em Portugal é construído com o recurso a instrumentos de leitura,


análise da resistência aos antimicrobianos, perceção da percentagem de consumo de
antimicrobianos e percentagem de infeção.(25)

Os dados do ECDC de 2011 denotam que em Portugal existem percentagems de


resistência do MRSA superior a 50 % (um dos países onde é mais elevada),
Enterococcus faecium resistente a vancomicina de 20 %, Klebsiella pneumoniae
resistente as cefalosporinas de 3.ª geração de 36,2 % e da Escherichia coli resistente a
fluoroquinolonas de 27 %. A Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenemes aumentou
de 2010 para 2011 a sua resistência de valores inferiores a 1 % para valores entre 1 e 5
%.(71)

Em 2012, o inquérito de prevalência de infeção adquirida no hospital e do uso de


antimicrobianos nos hospitais portugueses, assinala que existe atualmente uma elevada
taxa de resistência aos antimicrobianos, nomeadamente pelo MRSA, Enterobacteriáceas
resistentes a cefalosporinas de terceira geração e de Pseudomonas e Acinetobacter
resistentes a carbapenemes. Destaca ainda uma crescente taxa de Enterobacteriáceas
resistentes a carbapenemes. (25)

Como se pode constatar pelo descrito, do ponto de vista do consumo de antimicrobianos


em Portugal, este é elevado ao nível das quinolonas, carbapenemes, cefalosporinas de
terceira geração, fluoroquinolonas para profilaxia cirúrgica, entre outros. Este facto

53
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

implicou a criação do Programa de Prevenção e Controlo de Infeção e Resistência


Antimicrobiana (PPCIRA) e a agilização dos GCR e GCL do PPCIRA em cada instituição
de saúde, na perspetiva de fomentar o uso racional de antimicrobianos, a prevenção e
controlo da infeção e a prevenção da resistência.(25)

Existe hoje em dia uma perceção clara dos motivos que levam a um crescimento das
resistências microbianas e do uso inapropriado dos antimicrobianos. Urge a necessidade
de implementação e desenvolvimento de estratégias que poderão minimizar estes
factos.(71)

54
CAPÍTULO 3. MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES E/OU EPIDEMIOLOGICAMENTE IMPORTANTES

3.2 - MICRORGANISMOS MAIS PREVALENTES NAS IACS

Neste ponto, são identificados alguns dos microrganismos mais prevalentes nas IACS.
Para cada um deles, está disponível uma breve descrição, identificadas as suas
principais manifestações clínicas e descritas as formas/vias de transmissão. Serão
igualmente apresentadas as precauções recomendadas para cada microrganismo, com o
alerta específico para os que necessitarão de precauções adicionais/baseadas nas vias
de transmissão, conforme sejam ou não considerados multirresistentes (ver Legenda).

LEGENDA:

PBCI
Página 93

PBVT - CONTACTO
Página 97

PBVT - Gotículas
Página 99

PBVT - Via Aérea Página 101

APENAS QUANDO
MICRORGANISMO MULTIRRESISTENTE

55
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

56
CAPÍTULO 3. MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES E/OU EPIDEMIOLOGICAMENTE IMPORTANTES

3.2.1 - ACINETOBACTER BAUMANNII

Descrição/Definição: O género Acinetobacter consiste


num bacilo gram negativo, aeróbio estrito, não
fermentador, pouco exigente, imóvel, com catalase
positiva e oxidase negativa. O A. baumannii pode
sobreviver em diversos locais do ambiente hospitalar,
nomeadamente em equipamento como ventiladores
mecânicos, máquinas de diálise, sistemas de ventilação, ILUSTRAÇÃO 1 - ACINETOBACTER BAUMANNI

fontes de água e, na pele e mucosas dos profissionais de


saúde e doentes.(72) Embora fosse considerado anteriormente como um microrganismo
oportunista com pouca relevância clínica, atualmente é considerado um agente
preocupante devido à crescente incidência de infeções graves e ao seu difícil
tratamento.(73)

Manifestações Clínicas: Pneumonia seguida de bacteriemia, infeções da pele e dos


tecidos moles, meningite e mais raramente outro tipo de infeções.(72)

Formas/Vias de Transmissão: Contato direto de pessoa para pessoa ou contato


indireto, através do ambiente ou equipamentos usado por uma pessoa infetada, caso não
exista uma correta limpeza dos mesmos. (72) (73)
O aparecimento do Acinetobacter Baumannii multirresistente ocorre, maioritariamente, na
segunda semana de internamento, aumentando o número de dias de permanência
hospitalar. A ocorrência de colonização ou infeção por este microrganismo condiciona
também o destino de alta e eleva a taxa de mortalidade.(73)

PBCI

PBVT - CONTACTO

57
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

58
CAPÍTULO 3. MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES E/OU EPIDEMIOLOGICAMENTE IMPORTANTES

3.2.2 - CANDIDA ALBICANS

Descrição/Definição: A Candida albicans é um fungo que


está normalmente presente na pele e nas membranas
mucosas mas que também pode passar através da
corrente sanguínea, afetando o funcionamento das
válvulas da garganta, intestinos e coração. Na maioria das
vezes, as infeções por Candida albicans da boca, pele ou
da vagina ocorrem sem razão aparente.(74) ILUSTRAÇÃO 2 - CANDIDA ALBICANS

Uma causa comum de infeção pode ser a utilização de


antibióticos que destroem microrganismos benéficos, permitindo que a Candida albicans
se multiplique. Este microrganismo pode transpor-se para a corrente sanguínea,
atingindo nesse contexto doentes internados em UCI, cirúrgicos, com catéter venoso
central e imunodeprimidos.(74)

Manifestações Clínicas: A Candida albicans pode permanecer no organismo humano


sem causar sintomas, no entanto, em doentes de risco pode entrar na corrente
sanguínea, nomeadamente em situações de utilização de dispositivos médicos invasivos
que estejam contaminados e causar graves infeções fúngicas. A infeção pode
disseminar-se e afetar vários órgãos. A Candida albicans também pode proliferar na
cavidade oral causando a candidíase oral ou na região genital, causando a candidíase
genital.(74)

Formas/Vias de Transmissão: Transmite-se por contacto direto ou pela utilização de


dispositivos contaminados.

PBCI

59
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

60
CAPÍTULO 3. MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES E/OU EPIDEMIOLOGICAMENTE IMPORTANTES

3.2.3 - CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Descrição/Definição O Clostridium difficile (CD) é uma


bactéria gram positiva, anaeróbia estrita, formadora de
esporos. Em condições normais, a microflora intestinal
tem a capacidade de inibir o seu crescimento, mas
quando é alterada por intermédio da administração de
antibióticos, o CD encontra as condições ideais para a
sua germinação, colonização e formação de toxinas. (75) ILUSTRAÇÃO 3 - CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Entre os fatores de risco para o desenvolvimento de


doença associada ao CD, temos o uso de antibióticos, hospitalização prolongada, idade
superior a 65 anos, doentes imunodeprimidos, doentes oncológicos, doentes com
patologia gastrointestinal (doença intestinal inflamatória, gastrectomizados) e doentes
sujeitos a terapia de suporte nutricional enteral. Mais recentemente, o uso de inibidores
da bomba de protões foi também sugerido como fator de risco.(75)(76)

Manifestações Clínicas: O CD pode causar sintomatologia, que varia desde diarreia


aquosa até casos mais graves de colite pseudomembranosa, megacólon tóxico ou
perfuração intestinal. Em menos de 50 % dos doentes, o CD pode ainda desencadear
febre, arrepios, dor abdominal localizada sobretudo no hipogastro, aumento de creatinina
e leucocitose. Quando surge aumento do lactato sérico, falência renal, hipertensão
arterial, íleo paralítico ou choque, o quadro clínico torna-se mais grave.(76)

Formas/Vias de Transmissão: A transmissão ocorre frequentemente pela via fecal-oral


veiculada através da contaminação transitória das mãos dos doentes e dos profissionais
de saúde. A contaminação do ambiente também pode ter um papel relevante.(76)

Tendo em conta a preocupação crescente com a prevenção da infeção por CD optou-se


por elaborar nas recomendações para uma prática segura, um ponto dedicado apenas a
este microrganismo no sub-capítulo 5.2 - Prevenção da Infeção por Clostridium difficile na
página 115.

PBCI

PBVT - CONTACTO

61
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

A correta lavagem das mãos é a principal ação da prevenção na


transmissão de infeções cruzadas/IACS. Especificamente na transmissão
da infeção por Clostridium difficile este procedimento deve estar ainda
mais reforçado e ser executado com água e sabão.

Apesar de os produtos com álcool serem eficazes contra os micro-


organismos não esporicidas, a aplicação de soluções alcoólicas não
remove, nem destrói os esporos de Clostridium difficile. (1) (76)

62
CAPÍTULO 3. MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES E/OU EPIDEMIOLOGICAMENTE IMPORTANTES

3.2.4 - ENTEROCOCCUS FAECALIS

Descrição/Definição: A bactéria Enterococcus faecalis é


uma subespécie da família Enterococcaceae, gram
positiva anaeróbica facultativa, não esporulada e
comensal da flora gastrointestinal nos humanos e nos
animais. Pode colonizar o sistema geniturinário, a
cavidade oral e a pele. Devido à contaminação fecal, tem
capacidade de resistência e de proliferar em águas ILUSTRAÇÃO 4 - ENTEROCOCCUS
FAECALIS
superficiais, solo, plantas e produtos alimentares.(77) (78)
A utilização elevada de vancomicina, incluindo em produções de animais, apresenta um
papel muito importante no aparecimento de VRE. A nível hospitalar, as VRE são
responsáveis por elevados casos de infeção.(79)

Manifestações Clínicas: A bactéria Enterococcus faecalis apesar de comensal na flora


intestinal, poderá por vezes causar ITU, ICS ou ILC. (79)

Existem vários fatores que promovem o risco de infeção por Enterococcus faecalis,
nomeadamente em indivíduos (79):
 Medicados com vancomicina ou outro antibiótico por um longo período de tempo;
 Hospitalizados com antibioterapia por longo período de tempo;
 Imunodeprimidos;
 Submetidos a cirurgia abdominal ou torácica;
 Submetidos a implantação de CVC e cateter urinário, por longos períodos de
tempo.

Formas/Vias Transmissão: A bactéria Enterococcus faecalis transmite-se pelo contacto


direto com indivíduos infetados e por contacto indireto, através de superfícies
contaminadas.(79)

PBCI

PBVT - CONTACTO

63
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

64
CAPÍTULO 3. MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES E/OU EPIDEMIOLOGICAMENTE IMPORTANTES

3.2.5 - ENTEROCOCCUS FAECIUM

Descrição/Definição: O Enterococcus faecium é uma


bactéria gram positiva, considerada há muito como
comensal e inofensiva do trato gastrointestinal.

Epidemiologicamente muito importante porque sobrevive


em situações ambientais difíceis, este microrganismo
ILUSTRAÇÃO 5 - ENTEROCOCCUS FAECIUM
pode ser encontrado em alimentos, água e animais. Nos
tratos gastrointestinal e geniturinário humano a
colonização é frequente.

No entanto, apesar de inofensivo, tornou-se nas últimas décadas, uma causa importante
de bacteriemias nosocomiais. Estas infeções são de difícil tratamento devido à sua
resistência a um grande número de antibióticos, nomeadamente à vancomicina.(80) (81)

Manifestações Clínicas: Constitui uma das principais causas de infeções do trato


urinário. Também é um importante patogénico de infeções intra-abdominais e pélvicas
em processos que são geralmente de etiologia polimicrobiana.(82) Atualmente, a sua
presença é notável em ITU, ILC e bacteriemias.(83)

Formas/Vias de Transmissão: Transmite-se de pessoa para pessoa por contato direto,


ou por contato indireto, por intermédio de superfícies ou equipamentos contaminados. (84)

PBCI

PBVT - CONTACTO

65
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

66
CAPÍTULO 3. MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES E/OU EPIDEMIOLOGICAMENTE IMPORTANTES

3.2.6 - ESCHERICHIA COLI

Descrição/Definição: E. coli é o bastonete gram negativo


mais comumente isolado em doentes com bacteriemia,
sendo responsável por mais de 80 % de todas as ITU
comunitárias, entre muitas outras IACS. A maioria das
infeções é endógena, ou seja, os microrganismos que
fazem parte da microflora bacteriana são capazes de
estabelecer uma infeção quando as defesas do doente
ILUSTRAÇÃO 6 - ESCHERICHIA COLI
estão comprometidas.(85)

É uma bactéria muito comum no trato gastrointestinal. Pertence a uma família de


bactérias denominada Enterobacteriaceae (em conjunto com os géneros Klebsiella,
Enterobacter). Contudo, algumas estirpes de E. coli são capazes de produzir uma toxina
que pode produzir infeções graves.(86)

Manifestações Clínicas: Este microrganismo pode causar um vasto conjunto de


infeções, como ITU, pneumonia, infeções sanguíneas e ILC.(87)

Formas/Vias Transmissão: O risco a nível hospitalar é de que a E. coli do intestino


possa ser introduzida na circulação sanguínea ou noutros tecidos durante procedimentos
invasivos, como procedimentos cirúrgicos. É também possível que a bactéria seja
transmitida a partir de outra pessoa por contacto direto.(87)

PBCI

PBVT - CONTACTO

67
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

68
CAPÍTULO 3. MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES E/OU EPIDEMIOLOGICAMENTE IMPORTANTES

3.2.7 - HAEMOPHILUS INFLUENZAE


Descrição/Definição: O agente de infeção Haemophilus
influenzae, é um bacilo coco gram negativo, cujo
reservatório é o trato respiratório superior humano.(88) (89)

Manifestações Clínicas: A infeção invasiva por ILUSTRAÇÃO 7 - HEMOPHILUS INFLUENZAE

Haemophilus influenzae pode manifestar-se por meningite


e outras doenças como epiglotite, pneumonia, artrite séptica, celulite, pericardite,
empiema ou osteomielite. A proporção em que se apresenta cada quadro clínico é muito
variável, podendo as meningites representar 37 a 70 % dos casos. (88)
A incidência da
infeção por Haemophilus influenzae é sazonal, com preferência pela Primavera e Outono.
Em Portugal, as infeções meníngeas por Haemophilus influenzae são doenças de
declaração obrigatória desde janeiro de 1999.(89)

Atualmente, circulam na espécie humana o vírus do tipo B ou subtipos A(H1N1) e


A(H3N2) que são principais causadores de doença, com consequente aumento da
mortalidade.

A gripe A é uma doença infecto-contagiosa que afeta o nariz, a garganta e a árvore


respiratória. O vírus da Gripe A(H1N1), contém genes das variantes humana, aviária e
suína, numa combinação genética nunca antes observada em todo o Mundo.
Clinicamente manifesta-se por febre, tosse, dispneia, cefaleias, odinofagia, rinorreia,
artalgias, cansaço, diarreia ou vómitos. (90)

Formas e Vias de Transmissão: A transmissão de influenza para um hospedeiro


susceptível ocorre, em geral, através de partículas microscópicas em aerossóis, gerados
pela tosse ou por espirros. Quando inalados, os vírus do influenza ligam-se a resíduos do
ácido siálico nas células do epitélio respiratório através de espículas de hemaglutininas
H, que por sua vez fazem protrusão do envoltório viral. (91)

A infeção transmite-se por contacto direto (de pessoa a pessoa) e através de gotículas e
secreções nasofaríngeas de doentes ou portadores assintomáticos (tosse, espirros,
beijos e proximidade física) (89), podendo acontecer desde os primeiros sintomas até cerca
de 7 dias após o seu início.

69
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

O vírus pode ser transportado através do ar, em particular em espaços fechados e pouco
ventilados, quando as pessoas doentes tossem ou espirram no interior desses espaços.
Pode ainda ser transmitido através do contacto das mãos com superfícies, roupas ou
objectos contaminados por gotículas de saliva ou secreções nasais de uma pessoa
doente, se posteriormente as mãos contaminadas entrarem em contacto com a boca, o
nariz ou os olhos. Este permanece activo, durante várias horas, em superfícies ou
objectos contaminados.

PBCI

PBVT - GOTÍCULAS

70
CAPÍTULO 3. MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES E/OU EPIDEMIOLOGICAMENTE IMPORTANTES

3.2.8 - KLEBSIELLA PNEUMONIAE


Descrição/Definição: A bactéria Klebsiella pneumoniae
pertence à família Enterobacteriaceae, é gram negativa,
anaeróbica facultativa em forma de bastonete e
capsulada, o que lhe permite ser resistente a
mecanismos de defesa do hospedeiro. A Klebsiella
pneumoniae tornou-se nos últimos anos um importante
agente patogénico de IACS e tem desenvolvido
ILUSTRAÇÃO 8 - KLEBSIELLA PNEUMONIAE
resistência antibacteriana, principalmente a
Carbapenemes.(92)

Manifestações Clínicas: As manifestações clínicas que poderão ocorrer incluem ITU,


pneumonia, septicémia e infeção dos tecidos moles. Os doentes mais suscetíveis a
desenvolver infeção por Klebsiella pneumoniae são os imunodeprimidos, diabéticos,
alcoólicos, com DPOC, entubados e com presença de cateteres endovenosos. (92) (93)

Numa situação de pneumonia, a bactéria provoca nos pulmões: necrose, inflamação e


hemorragia, levando à produção de secreções sanguíneas.(92) Em pessoas
imunodeprimidas, a infeção pela Klebsiella pneumoniae, para além destas patologias,
poderá resultar em morte. (92)

Formas/Vias Transmissão: O contacto direto desta bactéria com sangue do doente


provoca septicemia.(92) (93)

A bactéria Klebsiella pneumoniae não se transmite por via aérea nem por gotículas,
sendo que para provocar pneumonia deverá entrar em contacto direto com o trato
respiratório do doente, pela aspiração do microrganismo da orofaringe. Já a Klebsiella
pneumoniae carbapenemase, resistente à antibioterapia, transmite-se por contacto direto,
pelo que a prevenção passa pelas medidas adicionais de isolamento de contacto,
principalmente, a correta higienização e lavagem das mãos/instrumentos/dispositivos que
entrem em contacto com a pele e fluidos do doente colonizado ou potencialmente
colonizado com a estirpe multirresistente da Klebsiella. (93)

PBCI

PBVT - CONTACTO

71
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

72
CAPÍTULO 3. MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES E/OU EPIDEMIOLOGICAMENTE IMPORTANTES

3.2.9 - LEGIONELLA PNEUMOPHILA

Descrição/Definição: A bactéria Legionella pneumophila


encontra-se no meio ambiente e é um bacilo polimórfico
, gram negativo (95), aeróbio (96), catalase positiva (97) e que
(94)

necessita de meios de cultura especiais para se


multiplicar. Esta bactéria é um parasita intracelular
produtor de beta-lactamases que sobrevive à fagocitose
ILUSTRAÇÃO 9 - LEGIONELLA PNEUMOPHILIA
por macrófagos e a temperaturas até 70 °C. (96) (95) (97)

Manifestações Clínicas: Pode desencadear infeções assintomáticas ou sintomáticas


(febre, tosse e dores musculares). As sintomáticas são:
 Febre de Pontiac – menos severa, origina um estado agudo doloroso tipo gripal,
sem tradução radiológica de pneumonia e cura espontaneamente no período de
1 a 5 dias; (98)
 Doença do Legionário – forma mais grave, a maioria das pessoas desenvolve
pneumonia (a bactéria cresce e multiplica-se nos pulmões). Pode evoluir para
pneumonia grave. Necessita de tratamento farmacológico antimicrobiano
(eritromicina ou rifampicina associado a outro). Resiste aos beta-lactâmicos,
nomeadamente a penicilina. Mortal em 30 % dos casos.(95)

Os fatores de risco são: idades superiores a 50 anos, diabetes, hábitos tabágicos,


patologia respiratória, renal, hepática e imunodepressão. (95) (96)

Formas/Vias Transmissão: A infeção pela bactéria Legionella pneumophila ocorre pela


inalação de vapor ou gotículas de água contaminada, através de chuveiros,
nebulizadores, sistemas de aquecimento com depósitos de água e condutas de ar
condicionado. (95) (97) Após a inalação para os pulmões, invade os macrófagos alveolares,
onde se aloja e reproduz. A propagação da doença leva ao recrutamento de fagócitos
sanguíneos. A bactéria é resistente aos neutrófilos e multiplica-se dentro dos monócitos.
(96)

A Bactéria Legionella não se transmite no contacto direto de pessoa para pessoa. (96) (97)

PBCI

73
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

74
CAPÍTULO 3. MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES E/OU EPIDEMIOLOGICAMENTE IMPORTANTES

3.2.10 - MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

Descrição/Definição: O Mycobacterium tuberculosis ou


bacilo de Koch é a bactéria gram positiva patogénica que
está na origem da maioria dos casos de tuberculose
pulmonar. Pertence à família Mycobacteriaceae. É
altamente aeróbica (necessita de elevados níveis de
oxigénio). Propaga-se através da VA, alojando-se
ILUSTRAÇÃO 10 - MYCOBACTERIUM
principalmente no sistema respiratório e infetando os TUBERCULOSIS OU BACILO DE KOCH

pulmões. O diagnóstico consegue-se pelos testes tuberculínico e IGRA (interferon


gamma release assay) e radiografias do tórax.(99) (100) (101) (102)

Manifestações Clínicas: Na tuberculose latente as pessoas não se sentem doentes, não


têm quaisquer sintomas e não transmitem o bacilo a terceiros. No entanto, se o bacilo de
Koch se torna ativo no corpo e se multiplicar, a pessoa passará de tuberculose latente a
tuberculose pulmonar. Isto poderá acontecer quando, por algum motivo, existe uma
situação de imunodepressão. (99) (100)
O diagnóstico de tuberculose pulmonar deve ser
considerado quando a pessoa apresenta anorexia, astenia, emagrecimento, suores
noturnos e febre. O mais comum é um quadro clínico de tosse há três ou mais semanas,
acompanhado de rouquidão e expetoração hemoptóica. Para as pessoas cujo sistema
imunológico está debilitado, especialmente aqueles com infeção por VIH, aumenta o risco
de desenvolvimento de tuberculose pulmonar. (99) (101)

Formas/Vias Transmissão: A transmissão de tuberculose acontece de pessoa para


pessoa, através do ar exalado pela pessoa bacilífera. (101)
A falha ou atraso no
diagnóstico, isolamento e tratamento dos doentes, são os determinantes mais
importantes na ocorrência de surtos e de infeção nos profissionais de saúde. (99) (100)
O
contacto direto, sem a proteção adequada, com doentes em fase ativa é uma atividade
de risco (médio). Os procedimentos como indução de tosse (laringoscopias,
broncoscopias, aspiração de secreções, entubação, nebulização), quando efetuados sem
a proteção adequada (máscara), são considerados atividades de elevado risco. (102)

PBCI

PBVT - VIA AÉREA

75
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

- Uso de máscara de partículas do tipo P2/N95 para todos os


profissionais de saúde e visitas, quando em contacto com doente com
tuberculose pulmonar. Ponderar o uso de máscaras do tipo P3 em
situações de maior risco onde não existam medidas de controlo ambiental.
(101) (125)

- Rastreio de profissionais de saúde sempre que tenha ocorrido exposição


significativa a um doente com tuberculose pulmonar infeciosa, sem que
tenham sido tomadas medidas de controlo de infeção adequadas. (101) (125)

76
CAPÍTULO 3. MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES E/OU EPIDEMIOLOGICAMENTE IMPORTANTES

3.2.11 - NEISSERIA MENINGITIDIS (MENINGOCÓCICA)

Descrição/Definição: O agente da infeção Neisseria


meningitidis, é um diplococo gram negativo, cuja
disseminação resulta em doença meningocócica invasiva e
/ou septicémia. O seu reservatório e o foco a partir do qual
se propaga é a orofaringe humana. (88) (89)
ILUSTRAÇÃO 11 - NEISSERIA
MENINGITIDIS

Manifestações Clínicas: A disseminação da Neisseria meningitidis, resulta em doença


meningocócica invasiva, geralmente septicemia e/ou meningite. A incidência da infeção
meningocócica invasiva tende a ser cíclica, com preferência pelos primeiros meses do
ano, podendo apresentar-se como casos isolados, surtos localizados ou epidemia.

Em Portugal, as infeções meningocócicas, incluindo as meningites, são doenças de


declaração obrigatória. (89) (88)

Formas e Vias de Transmissão: Considera-se que o contacto direto é o único meio de


transmissão, dada a fragilidade da bactéria fora do organismo humano. A transmissão
ocorre, fundamentalmente, através das gotículas e secreções rinofaríngeas e é
favorecida pela tosse, espirros, beijos e proximidade física. Geralmente, a contaminação
pelo meningococo e a colonização resultantes são assintomáticas ou provocam uma
faringite inespecífica. (89) (76)

PBCI

PBVT - GOTÍCULAS

77
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

78
CAPÍTULO 3. MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES E/OU EPIDEMIOLOGICAMENTE IMPORTANTES

3.2.12 - PROTEUS MIRABILIS

Descrição/Definição: A bactéria Proteus mirabilis é um


bacilo gram negativo da família Enterobacteriaceae. Faz parte
da flora intestinal humana e está habitualmente presente em
instituições hospitalares. Não sendo o principal causador de
IACS, pode provocar no entanto, infeções graves em doentes
imunodeprimidos ou potenciar a possibilidade de outras
ILUSTRAÇÃO 12 - PROTEUS MIRABILIS
infeções. Devido à sua capacidade de se tornar
multirresistente, a utilização prudente de fármacos antimicrobianos deverá ser associada
a outras medidas de precaução para controlo da infeção. (103) (106)

Manifestações Clínicas: A maioria das infeções provocadas por esta bactéria são ITU.
Desta forma, os doentes infetados podem apresentar uretrites, cistites, prostatites e
pielonefrites. A presença de cálculos poderá ser indicativa de infeção crónica. (103) Quando
atinge a corrente sanguínea, as endotoxinas presentes na sua parede, desencadeiam no
hospedeiro uma reação inflamatória sistémica, provocando febre, taquicardia, taquipneia
e aumento dos leucócitos. Gradualmente poderá levar a situações de choque,
insuficiência respiratória e insuficiência renal, sendo que a taxa de mortalidade pode
atingir os 25 %. (104) (105)

Formas/Vias Transmissão: Transmite-se por contacto direto, existindo a evidência de


que é comum colonizarem as mucosas orais e a pele dos doentes e profissionais de
saúde. (103)

A bacteriúria (colonização assintomática do trato urinário) pode ocorrer em cerca de 15 %


dos doentes cateterizados em contexto hospitalar, devido a falhas no procedimento e ao
inadequado manuseamento do material esterilizado. O risco de infeção é de 5 % por dia
em doentes com cateterização urinária. (103) (106)

PBCI

PBVT - CONTACTO

79
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

80
CAPÍTULO 3. MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES E/OU EPIDEMIOLOGICAMENTE IMPORTANTES

3.2.13 - PSEUDOMONAS AERUGINOSA

Descrição/Definição: A Pseudomona aeruginosa, é uma


bactéria gram negativa, extremamente versátil, que se
encontra em diversos ambientes, principalmente solo e água,
ou ainda associada a plantas e animais, podendo causar
infeções oportunistas. A nível hospitalar, é uma das principais
causadoras de pneumonia/PAV, sobretudo em doentes ILUSTRAÇÃO 13 - PSEUDOMONAS
imunodeprimidos e/ou ventilados mecanicamente. É o agente AERUGINOSA

patogénico mais comum em doentes com períodos de


hospitalização superiores a uma semana e é uma das bactérias mais frequentemente
associadas às IACS. (107)

Manifestações Clínicas: Os sintomas dependem da localização da infeção, sendo


comum febre alta, calafrios, confusão e choque. (107)
As infeções mais comuns são em
feridas traumáticas, ILC ou queimaduras, produzindo um exsudato azul esverdeado,
pneumonia e sépsis. A Pseudomona aeruginosa causa pneumonia aguda nos doentes
hospitalizados, em especial naqueles que se encontram nas UCI sob suporte ventilatório
(PAV). Esta bactéria é igualmente a causa frequente de ITU, geralmente em doentes que
tenham sofrido intervenções urológicas ou que manifestem obstrução daquelas vias. (98)
Em meio hospitalar, a sua resistência aos antibióticos, conduziu a que fosse considerada
como uma ameaça grave de infeção hospitalar. (98)

Formas/Vias Transmissão: A transmissão a nível hospitalar, sendo a mais grave, ocorre


sobretudo devido à técnica incorreta de higienização das mãos. A correta desinfeção do
material hospitalar, tem igualmente um papel fulcral na prevenção da transmissão da
bactéria. (98)
A transmissão está igualmente associada a todos os tipos de procedimentos invasivos,
em especial a inserção de cateter urinário, a colocação de prótese ou ortótese
respiratória e a punção lombar (podendo causar meningite). (98)

PBCI

PBVT - CONTACTO

81
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

82
CAPÍTULO 3. MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES E/OU EPIDEMIOLOGICAMENTE IMPORTANTES

3.2.14 - SERRATIA MARCESCENS

Descrição/Definição: A bactéria Serratia marcescens é


uma bactéria oportunista, gram negativa, móvel e da
família Enterobacteriaceae. Importante agente patogénico
em ambiente hospitalar, causador de infeções
sanguíneas, urinárias e respiratórias, é especialmente
agressiva em ambiente de UCI, estando descritas taxas
de mortalidade de 26 %. (108) (109) ILUSTRAÇÃO 14 - SERRATIA MARCESCENS

Manifestações Clínicas: A Serratia pode causar sépsis, pneumonia (6 % de todas as


pneumonias), ITU e endocardite em pessoas debilitadas ou imunodeprimidas e
especialmente nas hospitalizadas. Poderá causar meningite em doentes neurocríticos. (108)

Os doentes com sépsis podem apresentar febre, choque e insuficiência respiratória (110). A
ITU é assintomática em 30-50 % dos casos. Os sintomas podem incluir febre, poliúria,
disúria e piúria. (108)

Devido à larga resistência a antibioterapia, existem cada vez menos opções para
tratamento desta bactéria. A Serratia marcescens é naturalmente resistente à ampicilina,
macrólidos (azitromicina, etc.) e cefalosporinas de 1.ª geração. A estratégia de
associação entre piperacilina-tazobactam, um aminoglicosídeo e/ou um carbapenem, é
habitualmente bem sucedida. (109)

Formas/Vias Transmissão: Contacto sem a correta higienização das mãos é o principal


foco. (111) Todos os tipos de procedimento invasivo, em especial a colocação de cateteres
centrais, intraperitoneais ou vesicais, transfusões sanguíneas, valvuloplastias cardíacas e
administração de medicamentos endovenosos colonizados, podem igualmente ser
considerados fatores de risco para este tipo de infeção.(108) A infeção respiratória surge
geralmente após colonização durante a ventilação mecânica ou outros procedimentos
invasivos da VA, sendo especialmente hostil nos doentes com doença pulmonar
obstrutiva crónica. (108) (112)

PBCI

PBVT - CONTACTO

83
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

- Não utilizar frascos de medicação ou dispositivos de preparação (seringas


e agulhas) já utilizados anteriormente. (108)
- Inutilizar todos os sistemas de administração endovenosa que não
estejam em utilização o mais rápido possível. (108)
- Não hidratar doentes críticos oralmente ou através de sonda naso
gástrica, com água canalizada de torneiras potencialmente
(112)
contaminadas (ex.: lavatórios para higiene das mãos).

84
CAPÍTULO 3. MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES E/OU EPIDEMIOLOGICAMENTE IMPORTANTES

3.2.15 - STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTES À METICILINA


(MRSA)

Descrição/Definição O Staphylococcus aureus é uma


bactéria gram positiva, catalase negativa, coagulase
positiva, imóvel, não-esporulado e geralmente não-
encapsulado.(113) (114)
MRSA é a sigla inglesa para o Staphylococcus aureus
Resistente a Meticilina, nome de uma bactéria da família
ILUSTRAÇÃO 15 – MRSA
da Staphylococcus aureus.(115) O MRSA é um dos agentes
microbianos com maior prevalência a nível hospitalar.

A terapia antimicrobiana para infeções por esse microrganismo inicialmente era simples.
A primeira vez que um antimicrobiano foi utilizado clinicamente foi contra uma amostra
de Staphylococcus aureus, a partir da descoberta da penicilina, que funcionou muito bem
até a década de 1960, quando começaram a aparecer isolados resistentes a esse
antimicrobiano. Para contornar o problema, foi criado o beta-lactâmico sintético meticilina,
que era resistente à ação das beta-lactamases que o Staphylococcus aureus produzia.
Entretanto, após o advento da meticilina, surgiram relatos de amostras resistentes
também a esse antimicrobiano, além da expressão de multirresistência. Essas cepas
foram denominadas de MRSA e são resistentes a todos os antimicrobianos beta-
lactâmicos. (116)

No ser humano pode ser encontrado como colonizador nas fossas nasais, bem como no
períneo, axilas e região inguinal. Estima-se que cerca de 30 % dos indivíduos saudáveis
sejam portadores, embora estes valores possam ser superiores nos doentes
hospitalizados e nos profissionais de saúde. (117)

Manifestações Clínicas: As bactérias Staphylococcus aureus são comuns. Cerca de


uma em cada três pessoas são colonizadas por este microrganismo. Destas, a maioria
não desenvolve infeções e por isso não tem sintomas. (115)
Por outro lado, pode provocar
doenças que vão desde uma simples infeção (celulite ou furúnculos), até a situações
mais graves, como septicémia, pneumonia, meningite, endocardite e síndrome do choque
tóxico, entre outras. (113)

85
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

Os fatores de risco específicos para a colonização por MRSA são (117) (118):
 Género masculino;
 Exposição prévia a antibióticos, especialmente cefalosporinas, aminoglicosídeos e
fluoroquinolonas;
 Hospitalização ou institucionalização prolongada ou nos 3 a 6 meses anteriores;
 Doentes em hemodiálise, transplantados, com cirrose hepática, SIDA e Diabetes
mellitus, pessoas com patologia dermatológica (eczema, psoríase, feridas, úlceras
crónicas de pele), queimados, presença de dispositivos invasivos (cateteres
intravasculares, tubo endotraqueal, entubação nasogástrica ou cateter urinário) e
com dependência de profissionais de saúde em todos os autocuidados.

Formas/Vias Transmissão: Transmite-se por contacto direto, através das mãos dos
profissionais de saúde, mais frequente e transitoriamente colonizadas após contacto com
doente colonizado (ou infetado) ou com material orgânico ou inanimado contaminado. (117)
Transmite-se também através de gotículas (menos importante que a anterior) sobretudo
em indivíduos com traqueostomias colonizadas (incapazes de controlarem as suas
secreções), em indivíduos com dermatites devido à descamação de células epiteliais
contaminadas e em unidades de queimados ou UCI, onde a contaminação do meio
ambiente é mais extensa. (117)

Tendo em conta a preocupação crescente com a prevenção da infeção por MRSA optou-
se por elaborar nas recomendações para uma prática segura, um ponto dedicado apenas
a este microrganismo no subcapítulo 5.3 - Prevenção da Infeção por Staphylococcus
aureus Resistente à Meticilina na página 121.

PBCI

PBVT - CONTACTO

PBVT - GOTÍCULAS

86
CAPÍTULO 3. MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES E/OU EPIDEMIOLOGICAMENTE IMPORTANTES

3.2.16 - STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

Descrição/Definição: A bactéria Streptococcus


pneumoniae é pertencente à família Streptococcaceae, é
gram positiva, tem forma de lanceta e é anaeróbica
facultativa. (119)

Encontra-se de forma assintomática no trato respiratório.


Contudo em indivíduos suscetíveis esta bactéria poderá
tornar-se patológica. (119) ILUSTRAÇÃO 16 – STREPTOCOCCUS
PNEUMONIAE

Manifestações Clínicas: As principais manifestações clínicas são a pneumonia,


bacteriemia e meningite (119):

 Pneumonia: é a mais comum. O tempo de incubação é de 1-3 dias;

 Bacteriemia: a taxa de mortalidade de bacteriemia é de cerca de 15 %. Os


indivíduos com asplenia apresentam um risco superior para a mortalidade;

 Meningite: cerca de 13-19 % das meningites bacterianas são provocadas pela


bactéria Streptococcus pneumoniae. A taxa de mortalidade é de 10 %, contudo
nos idosos poderá ser superior.

Os doentes de risco são: imunodeprimidos, com asplenia anatómica ou funcional, com


doença cardíaca, pulmonar ou renal e indivíduos fumadores.

Formas/Vias Transmissão: O contágio da bactéria Streptococcus pneumoniae ocorre


através da sua transmissão por gotículas respiratórias, durante a tosse, espirros ou
saliva. (119)

PBCI

PBVT - GOTÍCULAS

87
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

88
PREVENÇÃO E CONTROLO DAS INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE

Capítulo 4

MEDIDAS DE PREVENÇÃO E
CONTROLO DE INFEÇÃO

CAPÍTULO 4. MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLO DE INFEÇÃO

89
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

90
CAPÍTULO 4. MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLO DE INFEÇÃO

A prestação de cuidados de saúde, em particular em doentes imunodeprimidos e em


todos aqueles que possuam dispositivos invasivos, comporta inevitavelmente um risco de
infeção. As práticas menos cuidadas dos profissionais de saúde, a susceptibilidade de
alguns grupos de doentes e a severidade do tipo de infeção, aumentam esse risco de
transmissão cruzada e de IACS. Desta forma, é essencial que em todos os momentos da
prestação de cuidados de saúde, se privilegie a adoção de medidas preventivas, assim
como medidas de controlo da transmissão cruzada de microrganismos, proporcionando
maior segurança para os doentes e a melhoria contínua da qualidade dos cuidados.(6)

A obtenção destes resultados positivos, só é possível se todos os profissionais de saúde


conhecerem os riscos de infeção, os meios mais eficazes e económicos para os
minimizar e feedback das suas ações.

A implementação de medidas de prevenção e controlo de infeção tem como objetivo


impedir que os agentes patogénicos tenham acesso a um hospedeiro susceptível.(120)

As mais remotas medidas de precauções de isolamento surgiram em 1970, através do


CDC com um manual intitulado de “Isolation Techniques for Use in Hospitals”. O
documento recomendava sete categorias de isolamento: Isolamento Restrito, Isolamento
Respiratório, Isolamento Protetor, Precauções Entéricas, Precauções de Feridas e Pele,
Precauções de Descarga e Precauções com Sangue.(6) (121)

Em 1983, o referido manual foi atualizado para “Guidelines for Isolation Precautions in
Hospital” e foram formulados dois sistemas de isolamento: categorias específicas e
doenças específicas. (6)
Ainda nos anos 80 foi apresentado as “Universal Precautions”,
como uma estratégia à epidemia do VIH/SIDA, que recomendava o uso das precauções
quando era previsível o contacto com sangue e fluidos corporais em todos os doentes,
estando estes infetados ou não.(6) (121)

Em 1996, foram acrescentadas às “Guidelines for Isolation Precautions in Hospital” duas


recomendações importantes, as “Universal Precautions” e a “Body Substance Isolations”.
Esta última indicava que o contato com excreções e secreções devia ser evitado. Nestas
guidelines foram formuladas as categorias de isolamento, em que resultaram três tipos:
da VA, de gotículas e de contacto.(6) (121)

Recentemente, em 2007 surgem as “Guidelines for Isolation Precautions: Preventing


Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings”, como atualização do anterior
documento de 1996.(122)

91
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

No ano de 2014, a DGS caraterizou como Precauções Básicas do Controlo de Infeção


(PBCI), o conjunto de práticas básicas necessárias para garantir a prevenção da
transmissão cruzada e a segurança de todos os agentes (doentes, profissionais, etc.).
Estas práticas deverão ser implementadas consoante os procedimentos clínicos, os seus
riscos inerentes e aplicam-se a todos os utentes independentemente de se conhecer o
seu estado infecioso. (1) (18) (120)

As Precauções Baseadas nas Vias de Transmissão (PBVT), podem ser descritas como
aquelas que dependem do conhecimento prévio das patolologias e microrganismos
envolvidos nas situações clínicas dos doentes.(18) (120)

Neste capítulo, serão abordadas as PBCI, PBVT e ainda de forma resumida, as


precauções de proteção a implementar em pessoas imunodeprimidas.

92
CAPÍTULO 4. MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLO DE INFEÇÃO

4.1 - PRECAUÇÕES BÁSICAS DO CONTROLO DE INFEÇÃO (PBCI)


As PBCI são práticas básicas de prestação de cuidados, a implementar consoante os
procedimentos clínicos e os seus riscos inerentes, tendo como objetivo a prevenção da
transmissão cruzada de IACS. Estas destinam-se a garantir a segurança dos utentes, dos
profissionais de saúde e de todos os que entram em contacto com os serviços de saúde,
aplicando-se independentemente de se conhecer o seu estado infecioso.(123)

As PBCI baseiam-se no princípio de que todos os fluidos corporais - sangue, secreções,


excreções (com exceção do suor) - pele não intacta e mucosas, podem conter agentes
infeciosos.(122) (124)

Estas medidas (Quadro 5) terão de ser adotadas pelos profissionais de saúde na


prestação de cuidados de saúde aos utentes e tendo em conta o princípio subjacente a
estas precauções de que “não há doentes de risco, mas sim procedimentos de
risco”.(1)

(1) (122) (124)


QUADRO 5 – PRECAUÇÕES BÁSICAS DO CONTROLO DE INFEÇÃO

PBCI

Por si só, é capaz de reduzir a taxa de infeção hospitalar, sendo


o principal gesto nas precauções básicas.
HIGIENE DAS MÃOS
 Lavagem simples com sabão neutro;
 Fricção antissética com SABA e que não necessita de
(ver p. 111)
água (IA).

Proporcionar proteção adequada aos profissionais de saúde, de


acordo com o risco do procedimento a efetuar. O EPI é
constituído por: luvas, avental, batas, máscaras faciais,

UTILIZAÇÃO DE calçado e proteção ocular e facial.


EQUIPAMENTO DE • Luvas – uso obrigatório quando se antecipa contacto
PROTEÇÃO
com sangue ou outros fluídos orgânicos (IB);
INDIVIDUAL (EPI)
adequadas ao tamanho e procedimento (IB); substituídas
entre procedimentos no mesmo doente e sempre após
o contacto com material que contenha alta concentração
de microrganismos (matéria fecal, secreções, drenagem de

93
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

feridas, etc.) (IB); descartar as luvas no próprio


quarto/unidade e lavar as mãos imediatamente (IB); a
sua utilização não substitui em nenhuma circunstância as
recomendações de higiene das mãos;
• Avental – utilizados para proteção do fardamento e
consequente prevenção da contaminação de outros
doentes pelo contacto direto (II); substituídos no final do
procedimento em cada doente (II);
• Bata de manga comprida – quando existe risco acrescido
de salpicos de sangue ou fluídos orgânicos (IB);
substituídas no final do procedimento e entre doentes (IB);
• Máscara e/ou óculos/viseiras – quando existe
possibilidade de salpicos de sangue, fluidos corporais,
secreções e excreções (IB);

Prevenção dos acidentes por picada:

 Não recapsular agulhas;


 Colocar o material cortante e perfurante em contentores
PREVENÇÃO DOS rígidos.
ACIDENTES DE
INOCULAÇÃO Prevenção da contaminação de mucosas:

 Colocação cuidadosa do EPI de modo a evitar ajustes e


evitar que as mãos contaminadas toquem nos olhos, boca,
nariz e/ou cara.

Doentes que representem um risco acrescido de transmissão


INTERNAMENTO/
cruzada (p. ex. sintomas de diarreia), devem ser colocados num
TIPO DE QUARTO
local que minimize esse risco (p. ex. quarto individual) (IB).

Evitar as deslocações desnecessárias do doente na enfermaria


e entre serviços (II).

TRANSPORTE DO No caso de ser necessário Exames Complementares de


DOENTE Diagnóstico, Cirurgias ou outras situações que obriguem a sair
do serviço, a cama e todos os equipamentos que acompanhem
o doente e que estão potencialmente contaminados, devem ser
limpos e higienizados de acordo com as normas do

94
CAPÍTULO 4. MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLO DE INFEÇÃO

serviço/instituição.

O equipamento clínico utilizado nos doentes pode ficar


contaminado com fluidos orgânicos, agentes infeciosos e
através das mãos dos profissionais (que os podem veicular entre
doentes e/ou durante os procedimentos), contribuindo de forma
DESCONTAMINAÇÃO
DO EQUIPAMENTO indireta para a transmissão cruzada. Este equipamento também
CLÍNICO E pode constituir fonte de infeção (reservatório) se
CONTROLO inadequadamente descontaminado. O derrame de sangue e
AMBIENTAL fluidos orgânicos é considerado um evento de risco, pelo que
deve ser removido logo que possível, de forma segura, por
profissionais treinados para o efeito, e de acordo com as normas
instituídas (IA).

Toda a roupa usada (também referida como roupa suja) deve


MANUSEAMENTO
ser considerada como contaminada e manuseada com cuidado
SEGURO DA ROUPA
de forma a não contaminar o ambiente e/ou o fardamento (IB).

A combinação de água quente e detergente é suficiente para a


sua descontaminação. O reprocessamento deve ser
LOIÇA E UTENSÍLIOS
preferencialmente mecânico. Deve ser depositada
DA ALIMENTAÇÃO
imediatamente após a remoção em contentor disponível no local
de remoção (IC).

É composta por um conjunto de medidas individuais a cumprir


por doentes, visitantes, profissionais de saúde, voluntários e
ETIQUETA
comunidade em geral, com o objetivo de conter as secreções
RESPIRATÓRIA
respiratórias, e dessa forma minimizar a transmissão de agentes
infeciosos por via aérea ou através de gotículas (IB).

Os resíduos provenientes da prestação de cuidados de saúde


devem ser triados e eliminados junto ao local de produção, e
RESÍDUOS SÓLIDOS
separados imediatamente de acordo com os grupos a que
HOSPITALARES
pertencem. Os contentores devem permanecer fechados, ser
facilmente e recorrentemente higienizados.

95
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

96
CAPÍTULO 4. MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLO DE INFEÇÃO

4.2 - PRECAUÇÕES BASEADAS NA VIA DE TRANSMISSÃO (PBVT)


Complementarmente às PBCI (ver p. 93), existem também as PBVT e que dependem do
conhecimento prévio do estado infecioso de cada doente.

Desta forma e tendo em consideração a via de transmissão dos diferentes


microrganismos, existem vários tipos de PBVT: de contacto, por gotículas e por via aérea.

4.2.1 - CONTACTO
O uso das Precauções de Contacto está indicado em todos os doentes com suspeita ou
confirmação de estarem infetados ou colonizados por microrganismos
epidemiologicamente importantes, que possam ser transmitidos por contacto direto (pele-
a-pele, através das mãos dos profissionais de saúde) ou indiretamente, por contacto das
mãos com as superfícies ou utensílios do ambiente do doente, com os quais este
contactou. As precauções de contato são igualmente aplicáveis quando a presença de
excesso de drenagem da ferida, incontinência fecal ou outras descargas do corpo,
sugerem um aumento potencial de ampla contaminação ambiental e risco de
transmissão.(122)

A aplicação das precauções de contacto justifica-se por exemplo, em infeções ou


colonizações gastrointestinais, respiratórias ou cutâneas por bactérias consideradas
multirresistentes, tais como:

 Staphylococcus aureus (MRSA) e Staphylococcus coagulase-negativo resistentes à


Meticilina;
 Enterococcus resistentes à Vancomicina (VRE), aminoglicosídeos ou
betalactâmicos;
 Bacilos entéricos gram negativo resistentes às cefalosporinas de 3.ª geração,
aminoglicosídeos ou quinolonas (Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Proteus);
 Pseudomonas aeruginosa resistente à Piperacilina, Ceftazidima, Carbapenemes ou
Aminoglicosídeos;
 Acinetobacter baumannii;
 Streptococcus pneumoniae com níveis altos resistentes à Penicilina;
 Clostridium difficile.

As medidas adicionais (Quadro 6) que se devem respeitar neste tipo de isolamento fazem
referência à correta higiene das mãos; ao uso adequado de luvas, bata ou avental; à
higiene do doente, à individualização de materiais e equipamentos, à

97
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

descontaminação adequada da unidade do doente (material de limpeza


individualizado), à gestão adequada dos resíduos e roupa e às precauções no
transporte destes doentes.(120)

(1) (120) (122) (124)


QUADRO 6 – PRECAUÇÕES DE CONTACTO

PRECAUÇÕES DE CONTACTO

QUARTO INDIVIDUAL Está recomendado.

Uso obrigatório para qualquer contacto com o doente. Trocar as


luvas entre dois procedimentos diferentes no mesmo doente
LUVAS
(IB). Descartar as luvas no próprio quarto e lavar as mãos
imediatamente (IB).

Usar sempre que houver possibilidade de contacto das roupas


do profissional com o doente, ou material contaminado. Se o
AVENTAL/BATA doente apresentar diarreia, ileostomia, colostomia ou ferida
aberta com secreções, passa a ser obrigatório ao entrar no
quarto. Deve ser desperdiçado após cada utilização.

São todos de uso exclusivo para o doente, incluindo termómetro


EQUIPAMENTOS
CLÍNICOS e estetoscópio. Devem ser limpos e desinfetados (ou
esterilizados) após a alta.

Deve ser evitado (II). Quando for necessário o transporte, o


TRANSPORTE DO profissional deverá seguir as precauções de contacto durante
DOENTE todo o trajeto. Comunicar o diagnóstico do doente à
área/serviço para onde será transportado.

98
CAPÍTULO 4. MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLO DE INFEÇÃO

4.2.2 - GOTÍCULAS
A transmissão através de gotículas ocorre quando as gotículas que contêm
microrganismos são espalhadas a curta distância (menos de 1 m) e depositadas nas
mucosas - conjuntiva, boca ou nariz - de pessoal ou outro doente.

Estas partículas são aspergidas pela tosse, espirro e fala ou durante os cuidados
prestados ao doente (p. ex. aspiração de secreções ou broncoscopia). Como são muito
pesadas estas partículas não ficam em suspensão no ar pelo que não são necessários
cuidados especiais com a ventilação.(122)

Para garantir a segurança, não basta a aplicação das PBCI (ver página 93) e são
necessárias medidas adicionais de precaução (Quadro 7).

(1) (122) (124)


QUADRO 7 – PRECAUÇÕES POR GOTÍCULAS

PRECAUÇÕES POR GOTÍCULAS

Individual.
QUARTO Se não for possível, manter doentes com a mesmo agente
patogénico no mesmo quarto, garantindo um espaço entre
doentes nunca inferior a um metro.

Usar máscara se está a uma distância igual ou inferior a um


MÁSCARA
metro do doente.

Evitar (II). Quando for necessário o transporte, o profissional


deverá seguir as precauções de isolamento durante todo o

TRANSPORTE DO trajeto. Comunicar o diagnóstico do doente à área/serviço para


DOENTE onde será transportado.

O doente deverá sair do quarto com máscara cirúrgica para


prevenir a proliferação de gotículas e o potencial contágio.

99
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

Exemplo de agentes e doenças com transmissão por gotículas:

 Vírus influenza;
 Staphylococcus aureus;
 Sarampo;
 Streptococcus aureus;
 Adenovírus;
 Difteria faríngea;
 Haemophilus influenza tipo b, Influenza;
 Parotidite;
 Mycoplasma pneumoniae, Neisseria meningitidis, Parvovirus B 19;
 Pertussis, rubéola;
 Faringite ou pneumonia Streptocócica;
 Escarlatina.

100
CAPÍTULO 4. MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLO DE INFEÇÃO

4.2.3 - VIA AÉREA


O uso do isolamento de VA ocorre quando existe suspeitas ou confirmação de que um
doente se encontra infetado por microrganismos transmitidos por núcleos de partículas
com uma dimensão inferior a 5 µm, potencialmente transportados pelo ar, sendo
necessário a aplicação de medidas adicionais (Quadro 8) para além das PBCI (ver
página 93).

As gotículas que são expelidas pelo individuo infetado, evaporam, surgem os núcleos que
abrigam os microrganismos e permanecem suspensas no ar. Estas podem ser
transportadas a longas distâncias pelas correntes de ar e posteriormente, dependente
dos fatores ambientais, poderão ser inaladas por indivíduos susceptíveis.(120)

(1)(101) (120) (122) (124) (125)


QUADRO 8 – PRECAUÇÕES POR VIA AÉREA

PRECAUÇÕES POR VIA AÉREA

Individual.
QUARTO
Preferencialmente com pressão negativa (e antecâmara) e
sempre com a porta fechada.

Uso obrigatório de máscara facial (tipo P2/N95) com alta


capacidade de filtragem de 95 % das partículas, para todos os
profissionais de saúde e visitas, quando em contacto com
MÁSCARA doente com tuberculose pulmonar.

Ponderar o uso de máscaras do tipo P3 em situações de maior


risco e onde não existam medidas de controlo ambiental.

SONDAS DE
Usar sempre sondas de aspiração em sistema fechado.
ASPIRAÇÃO

Deve ser evitado (II). Quando for necessário o transporte, o


profissional deverá seguir as precauções de isolamento durante

TRANSPORTE DO todo o trajeto. Comunicar o diagnóstico do doente à


DOENTE área/serviço para onde será transportado.

O doente deverá sair do quarto com máscara cirúrgica para


reduzir potencial contágio.

101
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

O isolamento de via aérea ocorre em diversas situações, tais como:

 Tuberculose pulmonar, laríngea ou brônquica. Outras localizações de tuberculose


requerem pelo menos as PBCI depois de excluir patologia respiratória;
 Varicela ou sarampo;
 Herpes zooster disseminado ou herpes localizado em doentes imunodeprimidos.

102
CAPÍTULO 4. MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLO DE INFEÇÃO

4.3 - PRECAUÇÕES DE PROTEÇÃO

As precauções de proteção são um conjunto de medidas que devem ser implementadas


em pessoas imunodeprimidas (risco elevado de infeção) e que necessitem do
estabelecimento de um ambiente de cuidados protetor, garantindo a minimização da
transmissão cruzada e a ocorrência de potenciais IACS.

(122) (124)
QUADRO 9 - PRECAUÇÕES DE PROTEÇÃO

PRECAUÇÕES DE PROTEÇÃO

Individual.

Preferencialmente com pressão positiva (IB/IC) e sempre com a


QUARTO porta fechada (IB/IC).

Uso de filtro HEPA no ar que entra no quarto (IB/IC) e com pelo


menos 12 trocas de ar por hora (IC).

Proibição de flores/plantas (II)

PBCI Reforçar a sua utilização em todas as circunstâncias.

EQUIPAMENTOS São todos de uso exclusivo para o doente.


CLÍNICOS As superfícies devem ser lisas e laváveis (II).

Deve ser evitado (II). Quando for necessário o transporte, o


profissional deverá seguir as precauções durante todo o trajeto.

TRANSPORTE DO Comunicar o diagnóstico do doente à área/serviço para onde


DOENTE será transportado.

O doente deverá sair do quarto com máscara tipo P2 para


minimizar risco de infeção (II).

103
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

104
CAPÍTULO 4. MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLO DE INFEÇÃO

4.4 - ALGORITMOS DE APOIO A UMA PRÁTICA INTENCIONAL

No sentido de facilitar o acesso da informação e a tomada de decisão, foram


desenvolvidos os quadros 10 e 11 (versão para impressão no final do livro).

ACINOBACTER BAUMANI

CANDIDA ALBICANS

CLOSTRIDIUM DIFFICILE

ENTEROCOCCUS FAECALIS

ENTEROCOCCUS FAECIUM

ESCHERICHIA COLI

HAEMOPHILUS INFLUENZAE

KLEBSIELLA PNEUMONIAE

LEGIONELLA PNEUMOPHILA

MRSA

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

NEISSERIA MENINGITES

PROTEUS MIRABILIS

PSEUDOMONAS AERUGINOSA

SERRATIA MARCESCENS

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

APENAS QUANDO MICRORGANISMO MULTIRRESISTENTE

(1) (101) (120) (122) (124) (125)


QUADRO 10 - ALGORITMO MICRORGANISMOS

105
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

PBCI
• Higienização das mãos
• EPI adequado (luvas, bata,
avental, máscara, calçado,
proteção ocular e facial)
• Colocação e deslocação do PBVT DE CONTACTO
doente • Quarto Individual
• Higiene do ambiente e do • Luvas (trocar de luvas entre
equipamento/Roupa procedimentos no mesmo
• Resíduos sólidos hospitalares doente)
(ver p. 93) • Avental/Bata
• Equipamentos (uso exclusivo
dos doente, deverão ser
desinfetados/esterilizados após
a alta)
• Evitar o transporte do Doente

PBVT POR GOTÍCULAS


• Quarto Individual
• Quando não há quarto
individual, o doente deverá
estar junto com outros doentes
com o mesmo agente PBVT POR VIA AÉREA
patogénico. Quando não é
possível, o doente deverá estar • Quarto Individual,
a mais de 1m dos restantes preferencialmente com pressão
• Máscara (se tiver a menos de negativa
1m do doente) • Porta do quarto sempre
fechada
• Máscara com alta capacidade
de filtragem (profissional de
saúde e doente quando sai do
quarto)

(1) (101) (120) (122) (124) (125)


QUADRO 11 - ALGORITMO PRECAUÇÕES

106
PREVENÇÃO E CONTROLO DAS INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE

Capítulo 5

RECOMENDAÇÕES PARA UMA


PRÁTICA SEGURA
CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA

107
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

108
CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA

As principais medidas de prevenção e controlo de infeção passam pelo cumprimento


das boas práticas, como sendo as PBCI e outras medidas adicionais de isolamento e, por
outro lado, pelo uso racional de antimicrobianos.(6) (26)

O enfermeiro, tendo em conta a sua área de atuação e os regulamentos de exercício


profissional e de competências, tem um papel determinante e decisivo na aplicação
destas medidas e, consequentemente, na estratégia de prevenção e redução das taxas
de incidência. Esta é, no entanto, uma área de intervenção vasta e frequentemente
complexa para a tomada de decisão, pelo que se compreende a necessidade (e a
oportunidade) de criar e disponibilizar instrumentos de apoio à decisão de enfermagem,
úteis, práticos, com informação pertinente, atual e potenciadora de boas práticas de
cuidados de enfermagem.

Ao utilizar estes contributos no decorrer do seu exercício profissional, o enfermeiro:

- Implementa guidelines nacionais e internacionais;

- Promove a prevenção e o controlo das IACS, da resistência aos antimicrobianos e de


todos os custos associados;

- Assegura a qualidade, a segurança e a melhoria contínua na prestação de cuidados


de saúde.

Neste capítulo, são abordadas de forma mais detalhada as recomendações para uma
prática segura na Higiene das Mãos, pelo seu caráter transversal à prestação de
cuidados de saúde e potencial na prevenção de IACS; na prevenção da infeção por
Clostridium difficile (ICD) e por Staphylococcus aureus Resistente à Meticilina (MRSA),
pelo impacto negativo destes microrganismos na epidemiologia nacional e internacional;
e ainda, na prevenção e controlo das IACS mais frequentes em Portugal, infeção da
corrente sanguínea, infeção associada ao cateter urinário, infeção do local cirúrgico e
pneumonia associada ao ventilador.

109
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

110
CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA

5.1 - HIGIENE DAS MÃOS

A higiene das mãos é considerada uma das principais medidas (PBCI) e por si só, é
capaz de reduzir a taxa de transmissão de agentes infeciosos entre doentes. (17)

PRINCÍPIOS BÁSICOS

ANTES DE PROCEDER À HIGIENE DAS MÃOS (1) (126)

 As unhas devem manter-se curtas e limpas, sem verniz, sem extensões ou outros
artefactos (IA);

 Os adornos como anéis, pulseiras, relógios, etc., devem ser removidos (II);

 As soluções de continuidade, cortes e abrasões devem estar devidamente


cobertos com penso impermeável;

 Expor os antebraços, pelo que o fardamento deverá ser de manga curta.

COMO SELECIONAR A TÉCNICA E O PRODUTO INDICADOS (1) (17) (126) (127)

FRIÇÃO ANTISSÉTICA DAS MÃOS COM SOLUÇÃO ANTISSÉTICA DE BASE ALCOÓLICA (SABA)

 Primeira escolha sempre que a pele se encontre visivelmente limpa e/ou isenta
de matéria orgânica (IA);

 Aplica-se tanto antes de procedimentos limpos/asséticos, como, na maioria dos


procedimentos inerentes à prestação de cuidados;

 Não necessita de água nem de toalhetes;

 Demora entre 15-30 segundos.

LAVAGEM COM ÁGUA E SABÃO (COM OU SEM ANTIMICROBIANO)

 Sempre que as mãos estejam visivelmente sujas ou contaminadas com


matéria orgânica (IB);

 Ao chegar e sair do local de trabalho;

 Antes e após as refeições e uso das instalações sanitárias;

111
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

 Na prestação de cuidados a doentes com alguns tipos de infeções


gastrointestinais (p. ex. Clostridium difficile) (IA);

 Demora cerca de 60 segundos.

PREPARAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA DAS MÃOS

 Antes de procedimentos cirúrgicos ou antes de alguns procedimentos


invasivos;

 Deve ser utilizado o produto indicado, nomeadamente a SABA com ação residual
(fricção antissética cirúrgica) ou proceder à lavagem das mãos com água e
sabão antimicrobiano (lavagem antissética cirúrgica);

 Demora entre 3 a 5 min.;

 A escovagem das mãos/unhas está desaconselhada.

CUIDADOS COM A PELE DAS MÃOS

 Deve ser aplicado creme hidratante durante as pausas e após o final do turno, de
modo a minimizar a ocorrência de dermatites de contacto associadas à
higienização das mãos (IA);

 O creme selecionado não deve interferir com a atividade do antissético (IB), não
deve afetar a integridade das luvas (II) e as embalagens deverão ser
individualizadas.

QUANDO HIGIENIZAR AS MÃOS (1) (17) (124) (126) (127)

 Antes do contacto direto com o doente (IB);

 Antes do contacto direto ou indireto com mucosas, pele com soluções de


continuidade (IB);

 Ao passar de um local do corpo contaminado para outro local não contaminado,


durante a prestação de cuidados no mesmo doente (IB);

 Antes da preparação e administração de terapêutica/medicação (IB);

 Antes de intervenções de inserção de dispositivos invasivos (IB);

112
CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA

 Antes e depois do manuseamento de dispositivos médicos invasivos e


equipamentos (IB);

 Após o risco de exposição a sangue ou outros fluídos orgânicos (IA);

 Após o contacto direto com o doente ou com o ambiente envolvente (IB);

 Após a remoção do EPI, inclusivamente após a remoção de luvas (IB).

ACESSO AO EQUIPAMENTO E PRODUTOS (1) (17) (124) (126) (127)

 A Solução Antissética de Base Alcoólica (SABA) deve estar disponível em local


próximo de cada doente, nomeadamente no próprio ambiente do doente ou no
ambiente imediatamente envolvente ao mesmo (IA);

 Os Lavatórios devem estar convenientemente localizados tendo em conta as


necessidades e tipologia do serviço;

 A localização dos produtos e equipamentos para higiene das mãos deverá ter em
conta os percursos dos profissionais de saúde dentro dos serviços, de forma a
promover a adesão à sua utilização;

 O armazenamento dos stocks dos produtos (base alcoólica e toalhetes) deve ter em
consideração eventuais fontes de calor e/ou ignição.

ESTRATÉGIAS PROMOTORAS DAS MELHORES PRÁTICAS (1) (17) (124) (126) (127) (128)

 Envolver todos os profissionais de saúde na escolha dos produtos para a


higiene das mãos, pois existem componentes dos mesmos que podem causar
irritação da pele e em casos de má aceitação dos produtos, a adesão poderá ser
negativamente influenciada (IB);

 Fornecer produtos alternativos para profissionais com reações adversas aos


produtos utilizados na unidade (II);

 Disponibilizar adequadamente a SABA em todos os locais de prestação de


cuidados (IB);

 Promover regularmente sessões de formação sobre a higiene das mãos, a todos


os prestadores de cuidados e durante a integração de novos profissionais (IB);

113
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

 Atestar a aptidão dos profissionais através da monitorização da técnica


apropriada de higiene das mãos;

 Informar doentes e familiares sobre a importância da higiene das mãos e a


forma correta para o fazer;

 Assegurar que os doentes têm a oportunidade de lavar as mãos antes das


refeições, uso das instalações sanitárias (ou urinol, arrastadeira, etc.) e sempre que
necessário;

 Utilizar mensagens positivas através de pósters ou figuras, de forma a motivar


os profissionais de saúde;

 Monitorizar regularmente a adesão às recomendações para a higiene das


mãos através de observação direta (ou através dos gastos de material) (IA);

 Disponibilizar resultados/feedback dos níveis de adesão em vários formatos e


em vários momentos (IA);

 Propor medidas corretivas e preventivas em tempo útil;

 Para qualquer esclarecimento adicional, contactar o GCL-PPCIRA da sua


instituição.

114
CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA

5.2 - PREVENÇÃO DA INFEÇÃO POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE


O Clostridium difficile (CD) é um bacilo gram positivo, anaeróbio, formador de esporos,
produtor de toxinas e comensal do trato gastrointestinal (ver pág. 61), colonizando o
cólon em cerca de 3 % dos adultos saudáveis e de cerca de 50 % dos doentes
hospitalizados.(129)

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS EM PORTUGAL

 A infeção por Clostridium difficile (ICD) não é uma doença de declaração


obrigatória pelo que os dados epidemiológicos conhecidos são escassos;

 Num estudo realizado entre 2004 e 2009 num serviço de medicina interna(129):

• Registou-se uma incidência anual média de ICD de 8,66/1000


internamentos, muito superior aos valores referenciais europeus (0,3 a
1,9/10000 internamentos);
• A maioria das ICD (77,1 %) foi desenvolvida durante o período de
internamento;
• Todos os doentes haviam realizado antibioterapia nos 3 meses anteriores ao
diagnóstico de ICD;
• A ICD foi mais frequente no sexo feminino do que no masculino (11,6/1000
internamentos vs. 6,2/1000 internamentos);
• A pesquisa para toxina específica foi positiva em 96 % das situações;
• A mortalidade foi de 30 %, sendo superior à média global daquele serviço
(16 %);

 Em 2013, a percentagem de óbitos associados a ICD foi de 25,5 %.(26)

PONTOS CHAVE (75) (76) (124) (129) (130) (131)

 Ao longo dos anos as ICD têm vindo a aumentar a sua incidência e severidade,
apresentando-se refratárias à terapêutica instituída e com acréscimo de
probabilidade de recidiva;

 As mutações que conferem resistência aos antibióticos, o acréscimo de


produção de toxinas e a facilitação da transmissão dos esporos têm aumentado a
prevalência e virulência deste organismo oportunista;

115
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

 A seleção rigorosa de antibióticos evitando a sua prescrição desnecessária,


constitui a base de prevenção primária;

 A transmissão do CD ocorre frequentemente pela via fecal-oral veiculada através


da contaminação transitória das mãos dos doentes e dos profissionais de
saúde;

 A ICD é responsável por um espetro variável de manifestações clínicas: diarreia,


febre, perda de apetite, dor abdominal, colite pseudomembranosa, megacólon
tóxico, sépsis;

 Identificação precoce de doentes com sintomatologia compatível com ICD é


essencial para a rápida aplicação de medidas de precaução adicionais de contacto
e o início de tratamento, atenuando a contaminação ambiental;

 Fatores associados ao aumento do risco:

• Utilização de antibióticos;
• Idade superior a 65 anos;
• Sexo feminino;
• Doenças graves subjacentes e comorbilidades;
• Hospitalização prolongada;
• Imunossupressão;
• Doença oncológica;
• Doença intestinal inflamatória/gastrointestinal/gastrectomia;
• Nutrição entérica;
• Utilização de inibidores da bomba de protões;

 A correta lavagem das mãos é a principal ação na prevenção de ICD;

 A SABA utilizada para a higiene das mãos não é eficaz na erradicação e


destruição dos esporos do CD, devendo a lavagem destas ser sempre realizada
com água e sabão neutro (IA);

 A contaminação do ambiente pode ter um papel relevante na transmissão do CD,


uma vez que qualquer superfície ou instrumento/equipamento pode servir de
reservatório de esporos;

 A correta higienização da unidade onde o doente se encontra é essencial.

116
CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA

PRINCÍPIOS BÁSICOS (1) (75) (76) (124) (131) (132)

 Cumprir as recomendações de higiene das mãos, tendo em consideração que


só a lavagem com água e sabão é eficaz na remoção e destruição dos
esporos de CD (IA);

 Aplicar as medidas de precaução adicionais de contacto em todos os doentes


suspeitos, colonizados com CD ou com confirmação de ICD:

• Quarto individual (preferencialmente) ou em local que minimize o risco


de transmissão cruzada (coorte) (IB);

• Luvas – uso obrigatório para qualquer contacto com o doente;


adequadas ao tamanho e procedimento (IB); substituídas entre
procedimentos no mesmo doente e sempre após o contacto com
material que contenha alta concentração de microrganismos (matéria fecal,
secreções, drenagem de feridas, etc.) (IB); descartar as luvas no próprio
quarto/unidade e lavar as mãos imediatamente (IB); a sua utilização não
substitui em nenhuma circunstância as recomendações de higiene das
mãos;

• Avental – utilizados para proteção do fardamento e consequente


prevenção da contaminação de outros doentes pelo contacto direto (II);
substituídos no final do procedimento em cada doente (II);

• Bata de manga comprida – quando existe risco acrescido de salpicos de


sangue ou fluídos orgânicos (IB); substituídas no final do procedimento e
entre doentes (IB);

• Máscara e/ou óculos/viseiras – quando existe possibilidade de salpicos


de sangue, fluidos corporais, secreções e excreções (IB);

 Todo o EPI deve ser removido imediatamente após a prestação de cuidados a


cada doente;

 Minimizar ou evitar as deslocações desnecessárias de doentes colonizados ou


com ICD para o exterior dos quartos, espaços comuns, entre serviços e/ou
realização de exames complementares de diagnóstico (II);

 Se existir necessidade de realização de exames/cirurgia, a deslocação deve ser


programada de modo a reduzir os períodos de espera e ser assegurado, sem

117
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

embargo da necessária consideração de outros critérios, que estes doentes sejam


os últimos a serem deslocados e a realizar exames/cirurgia;

 Aquando da transferência de serviço/instituição informar previamente diagnóstico


de ICD e necessidade de aplicação de precauções adicionais de contacto;

 Se necessário partilhar instalações sanitárias com outros doentes, estas devem


ser devidamente higienizadas imediatamente após a sua utilização por um
doente com ICD, com hipoclorito de sódio ou outro produto recomendado pela CCI
da instituição;

 Garantir que é realizada uma higienização eficaz e de acordo com o


recomendado, do quarto/unidade do doente;

 Garantir que é realizada uma descontaminação de todos os


materiais/equipamentos clínicos de acordo com o recomendado e sempre após
contaminação com sangue e fluídos orgânicos (IA);

 Não partilhar equipamento clínico de uso não único entre doentes, sem este ter
sido obrigatoriamente descontaminado;

 Utilizar a técnica assética na colheita de amostra para teste de diagnóstico de


ICD;

 Para segurança do profissional, usar corretamente o EPI na colheita de amostra;

 Informar doentes, familiares e/ou pessoas significativas, do motivo das


precauções adicionais instituídas e dos cuidados a ter durante o internamento e
período de visitas para manter um ambiente seguro e minimizar riscos (higiene das
mãos antes e depois de saírem do quarto/unidade; eventual necessidade de
colocar luvas e batas de proteção; e evitar o contacto com outros doentes do
serviço/unidade de internamento);

 Deve ser disponibilizada informação adicional ao doente e família/pessoas


significativas sobre os cuidados a ter após a alta, de forma a serem minimizadas a
ocorrência de recidivas e a transmissão do CD a terceiros sobre:

• Cumprimento do regime terapêutico;


• Higiene rigorosa das mãos (agua e sabão líquido) do doente e das outras
pessoas que vivem com ele;
• Lavagem da roupa em separado a temperatura ≥ 60 °C;
• As toalhas devem ser lavadas após cada utilização;

118
CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA

• Comunicação a outros profissionais de saúde da ICD;


• Consultar o médico de família se ocorrência de novos episódios de diarreia.

PRINCÍPIOS A CONSIDERAR (131) (132)

 Manter as medidas de precaução adicionais de contacto pelo menos até 48


horas após a resolução da sintomatologia do doente, na medida em que
existe evidência de que mesmo com o términus da diarreia, os doentes continuam
a excretar nas fezes formas viáveis de CD;

 Utilizar, sempre que possível, equipamento clínico de uso único ou de uso num
único doente;

 Colher a amostra para diagnóstico de ICD antes da administração de antibióticos.

ESTRATÉGIAS PROMOTORAS DAS MELHORES PRÁTICAS (1) (75) (76) (124) (131) (132)

 Colaborar na facilitação da aplicação de práticas seguras, nomeadamente pela


garantia de existência dos recursos físicos adequados e de todos os
materiais/equipamentos clínicos necessários;

 Alertar para a necessidade de realização de testes laboratoriais para diagnóstico


de ICD em doentes internados com diarreia há mais de 72 horas ou em doentes
admitidos com diarreia não atribuível claramente a uma patologia subjacente ou a
uma terapêutica (IB);

 Desenvolver um sistema rápido de notificação de resultados laboratoriais positivos;

 Ponderar a utilização desnecessária de profilaxia antimicrobiana ou em casos de


colonização isolada;

 Garantir que é realizada uma higienização eficaz e de acordo com o


recomendado, do quarto/unidade do doente e de todos os materiais/equipamentos
clínicos necessários;

 Monitorizar a adesão dos profissionais às práticas e precauções


recomendadas e fornecer feedback em tempo útil;

 Monitorizar dados de VE de ICD no serviço/instituição, fornecendo


indicadores/informação aos profissionais envolvidos e propondo medidas adicionais
sempre que se justifique;

119
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

 Aplicar sinalização identificativa de rápida visualização, interpretação e


reconhecimento exclusivo por todos os profissionais de saúde, no processo
clínico, sistemas de informação e ambiente envolvente do doente, sobre o
tipo de precauções adicionais necessárias;

 Disponibilizar informação baseada na evidência mais recente sobre o CD a todos


os profissionais de saúde;

 Desenvolver, implementar e disponibilizar normas e procedimentos sobre a


descontaminação e higienização de superfícies, quartos/unidades e
equipamentos clínicos, respeitando as guidelines (nacionais e internacionais) e as
recomendações dos fabricantes;

 Realizar formação contínua aos enfermeiros sobre:

• Medidas de prevenção e critérios de ICD;


• Utilização do EPI, procedimentos e precauções adicionais de contacto;

 Realizar formação contínua, de carácter obrigatório, aos assistentes


operacionais (AO) sobre:

• Boas práticas de limpeza ambiental e procedimentos adequados de


higienização e descontaminação das superfícies, quartos/unidades e
equipamentos clínicos;
• Utilização do EPI e precauções adicionais de contacto;

 Para qualquer esclarecimento adicional, contactar o GCL-PPCIRA da sua


instituição.

120
CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA

5.3 - PREVENÇÃO DA INFEÇÃO POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS


RESISTENTE À METICILINA
O Staphylococcus aureus é uma bactéria comensal que coloniza as fossas nasais
(reservatório primário), axilas, faringe, períneo e ou superfícies cutâneas lesadas (ver
página 85).

Estima-se que possa colonizar a pele em cerca de 30 % dos indivíduos saudáveis


embora estes valores possam ser superiores nos doentes hospitalizados e nos
profissionais de saúde.

As primeiras estirpes de Staphylococcus aureus Resistente à Meticilina (MRSA) foram


descritas pouco tempo após a introdução da meticilina (penicilina sintética) desenvolvida
para ultrapassar a resistência à penicilina.

Atualmente o MRSA é o agente etiológico mais frequente de IACS resistentes a


antimicrobianos no mundo, constituindo-se assim num desafio terapêutico à escala
global.(118)

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS EM PORTUGAL (26)

 Nos últimos anos têm sido realizados vários inquéritos de prevalência de infeções
adquiridas no hospital, sendo o Staphylococcus aureus o microrganismo mais
frequentemente isolado e com uma taxa de resistência à meticilina que tem vindo a
aumentar (80 % em 2012);

 Nesse último inquérito (2012) o MRSA foi o agente patogénico principal nas
pneumonias (25 %), ILC (24,8 %) e ICS (18,6 %);

 Em 2013, a percentagem de óbitos associados a Infeções por MRSA foi de 27,6 %;

 Nos hospitais com níveis endémicos de colonização/infeção por MRSA, está


documentada baixa adesão às medidas de higiene das mãos;

 No ano de 2013 foi isolado no nosso país o primeiro caso europeu de


Staphylococcus aureus resistente à Vancomicina. Mantendo-se as taxas de MRSA
muito elevadas (caráter endémico), a probabilidade de ocorrência e disseminação
de mais casos de resistência à Vancomicina, assume uma preocupação crescente.

121
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

PONTOS CHAVE (117) (118) (124) (133) (134) (135)

 A correta lavagem das mãos é a principal ação na prevenção de MRSA;

 A dotação reduzida de recursos humanos é um importante preditor de má


adesão às medidas de controlo e ao aumento de prevalência de MRSA;

 Existe uma relação documentada entre o consumo de antimicrobianos e o


desenvolvimento de resistência, nomeadamente com risco de colonização e infeção
por MRSA;

 A transmissão do MRSA em ambiente hospitalar ocorre por contacto direto através


da contaminação transitória entre doentes e pelas mãos dos profissionais de
saúde ou por contacto indireto através de material orgânico e objetos contaminados
(ambiente envolvente ao doente/hospitalar);

 A correta higienização da unidade onde o doente se encontra é essencial;

 A Infeção por MRSA é responsável por um espetro variável de manifestações


clínicas: infeção simples (celulite ou furúnculos), pneumonia, meningite,
endocardite, síndrome do choque tóxico e sépsis;

 Identificação precoce de doentes com sintomatologia compatível com MRSA é


essencial para a rápida aplicação de medidas de precaução adicionais de contacto
e o início de tratamento, atenuando a transmissão cruzada e a contaminação
ambiental;

 As elevadas taxas de morbilidade e mortalidade associadas ao MRSA, não


estão necessariamente relacionadas com o aumento da virulência das estirpes
resistentes mas com outros fatores, como o atraso no início da terapia
antimicrobiana, a eficácia reduzida da mesma e a severidade do diagnóstico
subjacente ao internamento;

 Fatores associados ao aumento do risco:

• Antibioterapia nos 6 meses anteriores;


• Doença crítica e/ou co-morbilidades subjacentes;
• Presença de dispositivos invasivos (cateteres intravasculares, tubo
endotraqueal, entubação nasogástrica ou cateter urinário);
• Hemodiálise;
• Transplantes;

122
CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA

• Doentes queimados ou com patologia dermatológica (p. ex. úlceras por


pressão);
• Hospitalização prolongada ou nos 6 meses anteriores;
• Dotações inseguras de profissionais;
• Uso excessivo de antibióticos no serviço;
• Infeção do local cirúrgico;

 Reservatórios:

• Doentes colonizados e infetados;


• Profissionais de saúde;
• Grupos de utentes especiais: hemodialisados, doentes com eczemas
extensos, etc.;
• Materiais clínicos e não clínicos contaminados (estetoscópio, termómetro...)

 A colonização por MRSA não constitui contraindicação para alta hospitalar antes de
completar a descolonização;

 A conjugação entre rastreio ativo, boas práticas de higiene das mãos, precauções
adicionais de contacto e mudanças na cultura institucional tem um impacto na
redução de infeções por MRSA em cerca de 62 %.

PRINCÍPIOS BÁSICOS (1) (122) (124) (133) (134) (136)

 Cumprir as PBCI e as recomendações de higiene das mãos (IA);

 Banho diário (incluindo couro cabeludo e excetuando a face) com gluconato de


clorexidina a 2 % (em toalhetes) a todos os doentes com mais de 2 meses de
idade internados em UCI ou em serviços de hematologia, pelo menos, nos
primeiros 5 dias após admissão (IB);

 Todos os doentes internados em UCI e em unidades de hematologia, devem


ser submetidos a higiene oral, no mínimo três vezes por dia, com gluconato de
clorexidina a 0,2 % e durante todo o internamento (IA);

 Os doentes que vão ser submetidos a cirurgias eletivas devem realizar pelo
menos, dois banhos prévios, com gluconato de clorexidina a 2 % (na véspera e
no dia da cirurgia), no mínimo com duas horas de antecedência da intervenção
cirúrgica (IB);

123
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

 Aplicar as medidas de precaução adicionais de contacto em todos os doentes


suspeitos, colonizados com MRSA ou com confirmação de infeção de MRSA
(IA):

• Quarto individual (preferencialmente) ou em coorte de doente com


infeção ou colonização por MRSA (IB) e idealmente com sanitário
independente (IB);

• Luvas (IB) – uso obrigatório para qualquer contacto com o doente;


adequadas ao tamanho e procedimento; substituídas entre
procedimentos no mesmo doente e sempre após o contacto com
material que contenha alta concentração de microrganismos; descartar as
luvas no próprio quarto/unidade e lavar as mãos imediatamente; a sua
utilização não substitui em nenhuma circunstância as recomendações de
higiene das mãos;

• Avental – utilizados para proteção do fardamento e consequente


prevenção da contaminação de outros doentes pelo contacto direto (II);
substituídos no final do procedimento em cada doente (II);

• Bata de manga comprida – quando existe risco acrescido de salpicos de


sangue ou fluídos orgânicos (IB); substituídas no final do procedimento e
entre doentes (IB);

• Máscara e/ou óculos/viseiras – quando existe possibilidade de salpicos


de sangue, fluidos corporais, secreções e excreções (IB);

 Todo o EPI deve ser removido imediatamente após a prestação de cuidados a


cada doente;

 Aplicar todas as recomendações de boas práticas em procedimentos invasivos, tais


como cateterização urinária (e otimização de cateter urinário), colocação de
dispositivos intravasculares (e otimização dos mesmos), intervenções cirúrgicas e
em doentes submetidos a ventilação mecânica invasiva (IA);

 Se necessário partilhar instalações sanitárias com outros doentes, estas devem


ser devidamente higienizadas imediatamente após a sua utilização por um
doente com infeção por MRSA;

 Minimizar ou evitar as deslocações desnecessárias de doentes colonizados ou


com MRSA para o exterior dos quartos, espaços comuns, entre serviços e/ou
realização de exames complementares de diagnóstico (II);

124
CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA

 Se existir necessidade de realização de exames/cirurgia, a deslocação deve ser


programada de modo a reduzir os períodos de espera e ser assegurado, sem
embargo da necessária consideração de outros critérios, que estes doentes sejam
os últimos a serem deslocados e a realizar exames/cirurgia;

 Na deslocação/transferência de serviço/instituição informar previamente


diagnóstico de infeção por MRSA e necessidade de aplicação de precauções
adicionais de contacto;

 Aquando da deslocação do serviço, a roupa da cama e do doente deve ser


substituída, de forma a minimizar risco de contaminação;

 Doentes com infeção respiratória devem usar máscara cirúrgica nas deslocações
(II);

 Todo o material usado na higiene ou nos procedimentos de diagnóstico ou


tratamentos dos doentes suspeitos ou colonizados ou infetados por MRSA, deve
ser individualizado;

 Garantir que é realizada uma higienização eficaz e de acordo com o


recomendado, do quarto/unidade do doente, sobretudo as superfícies de maior
contacto manual como barras da cama, maçanetas, campainhas, etc. (IB);

 Garantir que é realizada uma descontaminação de todos os


materiais/equipamentos clínicos de acordo com o recomendado e sempre após
contaminação com sangue e fluídos orgânicos (IA);

 Para segurança do profissional, usar a técnica assética na colheita de amostra


para teste de MRSA;

 Informar doentes, familiares/pessoas significativas, do motivo das precauções


adicionais instituídas e dos cuidados a ter durante o internamento e período de
visitas para manter um ambiente seguro e minimizar riscos (higiene das mãos
antes e depois de saírem do quarto/unidade; eventual necessidade de colocar
luvas e batas de proteção; e evitar o contacto com outros doentes do
serviço/unidade de internamento);

 Deve ser disponibilizada informação adicional ao doente e família/pessoas


significativas sobre os cuidados a ter após a alta, de forma a serem minimizadas a
ocorrência de infeções associadas e a transmissão do MRSA a terceiros:

• Cumprimento do regime terapêutico;

125
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

• Características e necessidade de realização de tratamento de feridas;


• Higiene das mãos do doente e outras pessoas que vivem com ele;
• Partilha de objetos de higiene pessoal (p. ex. lâminas);
• Comunicação a outros profissionais de saúde da infeção por MRSA.

PRINCÍPIOS A CONSIDERAR (118) (122) (124) (134)

 Realizar pesquisa ativa (rastreio) de MRSA em todos os serviços/unidades de


internamento de hospitais e cuidados continuados integrados, a todos os doentes
com risco acrescido de colonização ou infeção por MRSA, nomeadamente (II):

• Doentes transferidos de outras unidades hospitalares e com internamento


prévio nessa unidade de saúde superior a 48 horas;
• Doentes que apresentem pelo menos um dos seguintes critérios:
antibioterapia e/ou internamento nos seis meses anteriores, hemodiálise,
internamento em unidades de cuidados continuados ou lar/residência de
idosos, presença de dispositivos invasivos, presença de feridas crónicas
e/ou colonização prévia por MRSA;

 O rastreio deve ser realizado na admissão, através de zaragatoa nasal (ou


amostra de ferida cutânea no caso de existir), devendo o doente permanecer em
situação de isolamento de contacto até existir resultado da pesquisa;

 Nos casos de isolamento positivo de MRSA, a descolonização deve ser efetuada


com mupirocina a 2 % pomada nasal (três aplicações/dia em ambas as narinas) e
banho antissético (descrito na página 123);

 Depois da descolonização, deve realizar-se follow-up em três momentos: 48 horas


após fim do tratamento e os restantes com intervalos semanais;

 No caso do tratamento de descolonização falhar, deve repetir-se todo o


procedimento, tendo em consideração que este nunca se efetua mais que duas
vezes;

 A notificação de todos os novos casos de colonização ou infeção por MRSA deve


ocorrer no prazo de 48 horas;

 Doentes infetados com microrganismos multirresistentes em tratamento com


antibióticos de uso exclusivo hospitalar, não são admitidos na Rede Nacional de

126
CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA

Cuidados Continuados Integrados (Circular Informativa n.º 17/DSQ/DSC de


20/09/2007);

 Na cirurgia de ambulatório, deve ser fornecido ao doente em momento/consulta


prévia, esponja impregnada de gluconato de clorexidina a 2 %, para a
realização de higiene corporal pré-operatória.

ESTRATÉGIAS PROMOTORAS DAS MELHORES PRÁTICA (1) (122) (124) (133) (134) (136)

 Colaborar na facilitação da aplicação de práticas seguras, nomeadamente pela


garantia de existência dos recursos físicos adequados e de todos os
materiais/equipamentos clínicos necessários;

 Alertar para a necessidade de realização de testes laboratoriais para diagnóstico


de MRSA;

 Desenvolver um sistema rápido de notificação de resultados laboratoriais


positivos;

 Ponderar a utilização desnecessária de profilaxia antimicrobiana de doentes em


risco de colonização ou infeção por MRSA;

 Garantir que é realizada uma higienização eficaz e de acordo com o


recomendado, do quarto/unidade do doente e de todos os materiais/equipamentos
clínicos necessários;

 Monitorizar a adesão às práticas de higiene das mãos e fornecer feedback em


tempo útil aos profissionais de saúde envolvidos;

 Monitorizar a adesão dos profissionais às práticas e precauções


recomendadas e fornecer feedback em tempo útil;

 Monitorizar dados de VE de MRSA no serviço/instituição, fornecendo


indicadores/informação aos profissionais envolvidos e propondo medidas adicionais
sempre que se justifique;

 Aderir ao registo obrigatório de infeções nosocomiais da corrente sanguínea, na


plataforma ICS (DGS), nomeadamente das causadas por Staphylococcus aureus, e
aos restantes sistemas de VE de infeções e de resistências aos antimicrobianos
definidos (IC) (137);

127
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

 Partilhar informação entre serviços ou entre instituições (casos de


alta/transferência), sempre que doentes suspeitos, colonizados ou infetados por
MRSA são transferidos;

 Aplicar sinalização identificativa de rápida visualização, interpretação e


reconhecimento exclusivo por todos os profissionais de saúde, no processo
clínico, sistemas de informação e ambiente envolvente do doente, sobre o
tipo de precauções adicionais necessárias;

 Disponibilizar informação baseada na evidência mais recente sobre o MRSA a


todos os profissionais de saúde;

 Desenvolver, implementar e disponibilizar normas e procedimentos sobre a


descontaminação e higienização de superfícies, quartos/unidades e
equipamentos clínicos, respeitando as guidelines (nacionais e internacionais) e as
recomendações dos fabricantes;

 Realizar formação contínua aos enfermeiros sobre:

• Medidas de prevenção e critérios de infeção por MRSA;


• Utilização do EPI, procedimentos e precauções adicionais de contacto;

 Realizar formação contínua, de carácter obrigatório, aos AO sobre:

• Boas práticas de limpeza ambiental e procedimentos adequados de


higienização e descontaminação das superfícies, quartos/unidades e
equipamentos clínicos;
• Utilização do EPI e precauções adicionais de contacto;

 Para qualquer esclarecimento adicional, contactar o GCL-PPCIRA da sua


instituição.

128
CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA

5.4 - PREVENÇÃO DA INFEÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA

PONTOS CHAVE (26) (138)

 O risco de ICS em doentes críticos e de cuidados intensivos é elevado e está


associado à utilização de cateteres intravasculares e dispositivos de monitorização
invasiva. Contudo, a maioria das ICS ocorre fora do ambiente de UCI ou em
regime ambulatório;

 Outras populações vulneráveis nomeadamente doentes submetidos a


hemodiálise, cirúrgicos e oncológicos, deverão ser alvo de esforços
adicionais na aplicação de medidas preventivas;

 Para além do CVC, todos os outros acessos vasculares (periféricos, arteriais)


acarretam um elevado risco de ICS;

 Fatores associados ao aumento do risco:

• Hospitalização prolongada antes da cateterização;


• Duração prolongada da cateterização;
• Elevada colonização microbiana no local de inserção;
• Cateterização na jugular interna ou na femoral (adultos);
• Neutropenia;
• Dotações inseguras;
• Nutrição parenteral;
• Excessiva manipulação de cateteres.

PRINCÍPIOS BÁSICOS (1) (35) (122) (126) (138) (139)

INSERÇÃO DO CVC

 Aplicação de barreiras de proteção, tais como: touca, máscara, luvas esterilizadas,


bata esterilizada e campos esterilizados grandes para proteção do local de inserção
do CVC (IB);

 Utilização de técnica assética durante todo o processo (IB);

 Utilização de técnica correta de preparação pré-cirúrgica das mãos (IB);

 Utilização de luvas esterilizadas durante a inserção do CVC (IA);

129
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

 Antissepsia da pele do doente (local de inserção) com clorexidina com álcool com
concentração superior a 0.5 % (IA);

 Evitar a cateterização na veia femoral em doentes adultos (IA);

 Cateterização na veia subclávia, em prejuízo da veia jugular e femoral, em doentes


adultos para CVC não tunelizado (IB);

 Utilização de CVC com o mínimo de lúmens possível (IB);

 No caso da técnica assética não ter sido assegurada, o CVC deverá ser substituído
o mais rapidamente possível num período temporal de 48 horas (IB);

 Utilização de pensos estéreis transparentes e semipermeáveis ou de gaze para


cobrir o local de inserção do cateter (IA).

MANUTENÇÃO DO CVC

 Fazer uma lavagem assética das mãos e calçar luvas esterilizadas, antes e após a
manipulação e antes de fazer o penso (IB);

 Mudança de penso com compressa de 2 em 2 dias (II);

 Mudança do penso transparente pelo menos de 7 em 7 dias (IB);

 Mudança do penso sempre que se encontre repassado, descolado ou húmido (IB);

 Durante a manipulação realizar a desinfeção das vias e das conexões (torneiras,


prolongadores, etc.) do CVC com álcool a 70 % ou clorexidina (IA);

 Vigilância do local de inserção para despiste de sinais inflamatórios (IB);

 Não submergir o CVC ou o local de inserção em água (IB);

 Não utilizar antibiótico tópico ou cremes no local de inserção (IB);

 Não substituir rotineiramente o CVC (IB);

 Mudança dos sistemas de perfusão de 72 em 72 horas (II);

 Mudança dos sistemas de perfusão de hemoderivados e de compostos lipídicos de


24 em 24 horas (IB);

 Mudança do sistema de perfusão do Propofol de 6 a 12 horas (IA).

130
CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA

REMOÇÃO DO CVC

 Remover o CVC sempre que este não seja necessário (IA).

INSERÇÃO DO CVP

 Utilizar técnica correta com lavagem higiénica das mãos (sabão antisséptico/água
ou SABA) (IB);

 O uso de luvas não dispensa a lavagem das mãos (IA);

 Usar luvas limpas (não esterilizadas) para a inserção do CVP e o local de inserção
não deve ser tocado/conspurcado após a desinfeção da pele (IC);

 Preparar a desinfeção da pele com um antissético (álcool a 70 %, ou soluções


alcoólicas de clorexidina) (IB);

 O antissético deve estar completamente seco antes da inserção (IB);

 As veias dos membros inferiores não devem ser usadas devido ao risco de
embolismo e tromboflebite (IA);

 Utilizar pensos estéreis transparentes e semipermeáveis ou de gaze para cobrir o


local de inserção do cateter (IA);

 Em doentes muito diaforéticos ou se o local de inserção está sangrante, é preferível


utilizar um penso de gaze ou ligadura, em detrimento de película transparente (II);

 No caso da técnica assética não ter sido assegurada, como por exemplo numa
situação de emergência, o CVP deverá ser substituído o mais rapidamente possível
num período temporal de 48 horas (II).

MANUTENÇÃO DO CVP

 Vigiar de forma frequente o local de inserção do CVP para deteção de


complicações, através do penso transparente ou por palpação caso seja opaco (IB);

 Substituir o CVP, entre as 72-96 horas para reduzir o risco de infeção e


minimizar o risco de flebite (IB);

 A substituição de pensos de cateter deve ocorrer quando o cateter é substituído, ou


quando o penso estiver descolado, húmido ou sujo (IB);

 Pequenos dispositivos, acoplados ao cateter, são considerados como


continuidade do mesmo, devendo ser substituídos quando o cateter for

131
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

substituído (exceto sistemas e prolongadores em situações específicas:


administração de hemoderivados, nutrição parentérica) (II).

REMOÇÃO DO CVP

 Remover imediatamente o CVP quando o doente apresentar sinais de flebite ou há


sinais de mau funcionamento (IB);

 Remover qualquer cateter intravascular, assim que já não seja essencial a sua
utilização (IA).

PRINCÍPIOS GERAIS(1) (122) (126) (138) (139)

 Cumprir as recomendações de higiene das mãos (IB);

 Selecionar o local mais indicado para a inserção dos acessos vasculares (IA);

 Selecionar o dispositivo/cateter mais indicado para cada situação clínica (IB);

 Aplicar devidamente a antissepsia da pele (IA);

 Aplicar todos os procedimentos corretos na inserção de cateteres;

 Desinfetar corretamente torneiras e obturadores antes de cada utilização, com


clorexidina a 2 % ou álcool a 70 % (IA);

 Não administrar antibióticos sistémicos por rotina e para prevenção da colonização


microbiana (IB);

 Avaliar diariamente todos os locais de inserção de cateteres e dispositivos invasivos


vasculares (IA);

 Remover os cateteres periféricos cujos locais de inserção apresentem sinais


de flebite, infeção ou que não estejam permeáveis (IB);

 Avaliar diariamente a necessidade de cada acesso vascular e remover todos os


dispositivos desnecessários (IA);

 Promover informação aos profissionais de saúde sobre a inserção e


manutenção de cateteres e dispositivos invasivos de monitorização;

 Cumprir as recomendações para a administração de medicação endovenosa:

• Técnica assética na preparação de terapêutica injetável (IA);


• Utilização de agulhas e seringas num único doente (IA);

132
CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA

• Desinfeção prévia da borracha com álcool, nos frascos de medicação;


• Uso de agulhas e seringas novas em cada administração, ainda que no mesmo
doente (IA);
• Utilização de cada ampola ou frasco de medicação para um único doente (IA);
• Sistemas de administração de medicação (prolongadores, sistema de soros,
torneiras, obturadores, etc.) com utilização num único doente e substituídos de
acordo com o recomendado (IB);
• Frascos para múltiplas doses devem ter a data de início de utilização e ser
descartados de acordo com as recomendações do produto;
• O uso de frascos de doses múltiplas deve sempre que possível, estar dedicado
a um único doente (IB) e a agulha, seringa e/ou sistema usados para aceder à
embalagem devem estar estéreis (IA);

 No caso de utilização de frascos de múltiplas doses para vários doentes, devem


estar localizados numa área específica de preparação de medicação e não devem
ser transportados ou utilizados na área envolvente/unidade dos doentes. No caso
de isso acontecer, o frasco deve ficar dedicado à utilização para o doente em causa
ou ser imediatamente descartado (IA).

PRINCÍPIOS A CONSIDERAR (118) (138) (139)

 Banho diário (incluindo couro cabeludo e excluindo a face) com clorexidina a 2 %


a todos os doentes com mais de 2 meses de idade (IB).

ESTRATÉGIAS PROMOTORAS DAS MELHORES PRÁTICAS (126) (138) (139)

 Colaborar na facilitação da aplicação de práticas seguras, nomeadamente pela


garantia de existência de todos os recursos materiais adequados;

 Realizar formação contínua aos enfermeiros sobre:

• As indicações para a utilização da cateterização vascular;


• Os procedimentos adequados na inserção e manutenção dos cateteres;
• As medidas de prevenção de ICS (IA);

 Disponibilizar acesso permanente a guidelines e procedimentos sustentados na


evidência (IA);

133
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

 Monitorizar a adesão dos profissionais às práticas recomendadas e fornecer


feedback em tempo útil;

 Monitorizar a adesão de higiene das mãos e fornecer feedback em tempo útil


aos profissionais de saúde envolvidos;

 Monitorizar dados de VE de ICS no serviço/instituição, fornecendo


indicadores/informação aos profissionais envolvidos e propondo medidas adicionais
sempre que se justifique;

 Sensibilizar para o potencial risco acrescido da utilização de medicamentos


injetáveis de uso múltiplo;

 Desenvolver em parceria com os serviços farmacêuticos, estratégias para o


fornecimento de doses individuais sempre que possível;

 Assegurar dotações seguras sempre que possível, existindo evidência de níveis


elevados de ICS em serviços com rácios enfermeiro-doente reduzidos (IB);

 Designar os profissionais com mais experiência e competências demonstradas para


os procedimentos de inserção e manutenção de cateteres e dispositivos invasivos
de monitorização (IA);

 Para qualquer esclarecimento adicional, contactar o GCL-PPCIRA da sua


instituição.

134
CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA

5.5 – Prevenção da Infeção Associada ao Cateter


Urinário

PONTOS CHAVE (6) (140)

 Por cada dia de cateterização urinária, o risco de IACU aumenta entre 3 a 10 %,


aproximando-se dos 100 % ao fim de 30 dias;

 12 a 16 % dos doentes adultos, são cateterizados durante o internamento;

 A utilização de cateter urinário poderá ainda estar associada a inflamação uretral,


traumatismos e redução da mobilidade;

 Ponderar a inserção ou a manutenção do cateter urinário, tendo em conta as


situações recomendadas e durante apenas o tempo mínimo necessário (IB):

• Retenção urinária;
• Monitorização do débito urinário quando a utilização do urinol ou
arrastadeira está impossibilitada;
• Ferida aberta na região sagrada ou perineal em doentes com incontinência
urinária;
• Doentes críticos e/ou com necessidade de imobilização prolongada no leito;
• Período perioperatório de alguns tipos de cirurgia;
• Realização de exames complementares de diagnóstico;
• Promoção de conforto em cuidados paliativos;

 A cateterização urinária está totalmente contraindicada:

• Doentes com incontinência urinária como forma de minimização de cuidados


de enfermagem;
• Realização de colheita de urina (urocultura, etc.) quando existe capacidade
de colaboração voluntária;
• Durante o período de pós-operatório prolongado quando não existe
indicação (cirurgia de reconstrução estrutural da uretra, efeito prolongado de
anestesia epidural, etc.).

135
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

PRINCÍPIOS BÁSICOS (6) (126) (140) (141)


 Cumprir as recomendações de higiene das mãos antes da inserção ou
manipulação do cateter urinário (IB);

 Selecionar o dispositivo/cateter mais indicado para cada situação clínica,


utilizando sempre o de menor calibre possível (e que permita uma boa drenagem)
minimizando situações de trauma da bexiga e uretra (II);

 Garantir a lavagem perineal com água e sabão imediatamente antes da inserção


do cateter. A utilização de soluções antisséticas não tem nenhuma vantagem
devidamente comprovada;

 Utilizar lubrificante em embalagens estéreis de uso único de forma a minimizar


desconforto, traumatismos e risco de IACU;

 Garantir a técnica assética na inserção do cateter urinário;

 Utilizar dispositivos médicos (kit´s) esterilizados durante o procedimento;

 Aplicar todos os procedimentos corretos na inserção de cateteres;

 Utilizar sistemas estéreis em circuito fechado e proceder à sua substituição em


caso de desconexão com o cateter (IB);

 Evitar manipulações desnecessárias do cateter urinário e do sistema de


drenagem de urina;

 Evitar movimentos de torção e tração do cateter urinário, garantindo o correto


posicionamento e fixação do cateter (IB);

 Manter sempre o sistema de drenagem de urina num nível inferior à bexiga,


por forma a evitar o retorno da urina (nunca em contacto com o chão) (IB);

 Esvaziar o saco de recolha de urina regularmente, utilizando recipiente limpo e de


recolha individual (IB);

 A torneira/ponto de drenagem não deverá ter qualquer contacto com outros


objetos, mãos, superfícies, etc., durante o esvaziamento do sistema de drenagem
de urina;

 Não administrar antibióticos sistémicos profilaticamente e por rotina na prevenção


da IACU (II);

136
CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA

 Avaliar diariamente a necessidade de manutenção do cateter e remover logo


que desnecessário;

 Em doentes submetidos a cirurgia e caso não exista nenhuma contra indicação, o


cateter deve ser removido preferencialmente antes das 24 h (IB);

 Promover a higiene perineal diária e em caso de necessidade;

 A higiene diária durante o banho é suficiente para prevenção da IACU;

 Se necessário realizar colheita de urina para análise (urocultura):

• Doentes cateterizados - desinfeção com clorexidina a 2 % do local


específico (ou da porção do cateter vesical) antes da punção e aspiração da
amostra;
• Doentes sem cateterização urinária - urina do jato médio (IB);

 A irrigação da bexiga está recomendada apenas quando existe risco de obstrução


devido ao sangramento (p. ex. após cirurgia urológica) (II);

 A clampagem antes da remoção não está recomendada (II);

 Informar doentes, familiares e outras pessoas significativas, do motivo da


cateterização, dos cuidados a ter e se possível, da data de remoção do dispositivo;

 Se necessário ter Alta com cateter urinário, deve ser disponibilizada informação
escrita e verbal sobre:

• Manutenção do cateter e sistema de drenagem de urina;


• Minimização do risco de IACU;
• Obter recursos materiais necessários.

PRINCÍPIOS A CONSIDERAR (6) (141)

 Utilização de cateteres urinários impregnados com antimicrobianos/antissético;

 A substituição do cateter urinário (ou retirada se possível) após o início da


terapêutica antibiótica (remoção dos biofilmes) poderá facilitar a resolução clínica;

 Utilização de dispositivo urinário não invasivo (penny rose) ou de cateterização


intermitente sempre que possível (II);

 Na inserção do cateter urinário em doentes com cateterização intermitente crónica,


recomenda-se a utilização de técnica não estéril (IA);

137
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

 Não está recomendado o uso de antisséticos na limpeza do meato urinário (IB);

 Não se recomenda, por rotina, a instilação de soluções antisséticas ou


antimicrobianas no saco de drenagem urinária (II);

 Não está recomendada a mudança do cateter urinário ou o saco de drenagem por


rotina, devendo apenas ser efetuada segundo indicação clinica (II);

 Não existe evidência de vantagens na colocação de cateter supra púbico em


relação ao cateterismo urinário;

 Cateteres hidrofílicos podem ser preferíveis aos cateteres habituais para doentes
que necessitam de algaliação intermitente (II);

 O silicone é o material preferencial para a composição dos cateteres, de forma a


reduzir o risco de incrustação em doentes com algaliação de longa duração (II);

 Não se recomenda a execução, por rotina, de uroculturas em doentes com


cateterização urinária (II);

 Não há indicação para a separação espacial entre doentes com e sem cateter
urinário.

ESTRATÉGIAS PROMOTORAS DAS MELHORES PRÁTICAS (6) (126) (140) (141)

 Colaborar na facilitação da aplicação de práticas seguras, nomeadamente pela


garantia de existência de todos os recursos materiais adequados;

 Desenvolver, implementar e disponibilizar guidelines baseadas na evidência


mais recente para utilização, inserção e manutenção de cateteres urinários (IB);

 Garantir informação e recursos materiais (SABA, etc.) promotores da higienização


das mãos das pessoas internadas;

 Assegurar que a inserção de cateteres urinários é realizada apenas por


profissionais treinados;

 Implementar um sistema de documentação que contemple (II):

• Motivo de cateterização;
• Tipo e calibre do cateter;
• Data e hora da inserção;
• Identificação do profissional de saúde;
• Cuidados de manutenção/otimização;
138
CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA

• Data para remoção ou substituição do cateter;


• Registo do critério de remoção ou a justificação da sua manutenção;

 Desenvolver instrumento para avaliação diária da necessidade de cateterização


;
(142)

 Monitorizar a adesão dos profissionais às práticas recomendadas e fornecer


feedback em tempo útil;

 Monitorizar dados de VE de IACU no serviço/instituição, fornecendo


indicadores/informação aos profissionais envolvidos e propondo medidas
adicionais sempre que se justifique;

 Realizar formação contínua aos enfermeiros sobre (IB):

• As indicações para a utilização da cateterização urinária;


• Os procedimentos adequados na inserção e manutenção dos cateteres;
• As medidas de prevenção e os critérios de IACU;

 Realizar formação contínua aos AO sobre:

• Procedimentos adequados na manipulação, esvaziamento e substituição de


sacos de recolha de urina (dispositivo de controlo urinário horário);

 Para qualquer esclarecimento adicional, contactar o GCL-PPCIRA da sua


instituição.

139
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

140
CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA

5.6 – PREVENÇÃO DA INFEÇÃO DO LOCAL CIRÚRGICO

PONTOS CHAVE

 A preparação do doente cirúrgico inicia-se com a avaliação da sua situação física,


psíquica e social, no sentido de saber se reúne condições para ser submetido a
cirurgia em segurança (52) (143);

 Fatores associados ao aumento do risco (51):

• Idade avançada;
• Obesidade;
• Diabetes e Tabagismo;
• Duração do procedimento cirúrgico;
• Limpeza/tipo do procedimento cirúrgico.

PRINCÍPIOS BÁSICOS (51) (52) (55) (143) (144)

PRÉ-OPERATÓRIO

 Não realizar tricotomia. Nos casos em que o pelo/cabelo interfere com o


procedimento cirúrgico realizar a tricotomia com máquina, na menor área possível
e imediatamente antes de ir para o Bloco Operatório. Não usar lâminas de
barbear;

 Higiene corporal (total) do doente com solução antissética na véspera e no dia


da cirurgia (no mínimo com duas horas de antecedência) (IB);

 Preparar a área da incisão cirúrgica de forma a minimizar a contaminação (IB);

 Antissepsia das mãos/antebraços dos profissionais da equipa cirúrgica:

• Unhas curtas, limpas e sem verniz (IA);


• Não realizar a escovagem das unhas;
• Não usar adornos (II);
• Preparação pré-cirúrgica das mãos e antebraços. Deve ser utilizado o
produto indicado, nomeadamente a SABA com ação residual (fricção
antissética cirúrgica) ou proceder à lavagem das mãos com água e sabão
antimicrobiano (lavagem antissética cirúrgica) (IB);

141
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

• Manter as mãos elevadas e afastadas do tronco durante a preparação das


mãos;
• Se for usada uma solução antissética aquosa, as mãos devem ser
devidamente secas com um toalhete estéril para cada membro (IB);

 Cumprir a Profilaxia Antimicrobiana de acordo com a prescrição médica (definida


em consulta pré-anestésica) ou protocolo de orientação clínica instituído no serviço;

• Administrar preferencialmente nos 60 minutos imediatamente antes do


procedimento cirúrgico de forma a potenciar a concentração nos tecidos.

INTRA-OPERATÓRIO

 Respeitar e cumprir os princípios de assepsia em todos os procedimentos


invasivos a realizar (IA);

 Preparar os equipamentos e soluções estéreis a utilizar imediatamente antes


da sua utilização (II);

 Utilizar a máscara cirúrgica que cubra a boca e o nariz nas áreas restritas (IB);

 Utilizar a touca nas áreas restritas e semi-restritas (IB);

 Utilizar calçado apropriado, para uso exclusivo no bloco operatório e que deve
ser higienizado diariamente (IB). A cobertura/proteção de calçado não deverá ser
utilizada;

 Usar luvas estéreis se integrar a equipa cirúrgica (IB) e substituir sempre que
necessário/de acordo com tempos operatórios;

 Calçar as luvas somente depois de vestir a bata (IB);

 Ponderar a utilização de dois pares de luvas estéreis tendo em conta o potencial


risco de perfuração e contaminação;

 Assegurar a utilização de instrumentos cirúrgicos, vestuário e campos cirúrgicos


esterilizados;

 As batas e campos devem ser resistentes à penetração bacteriana, em seco ou


húmido (EN 13795) (IB);

 Preparar a pele do local da incisão e das zonas circundantes com um


antissético de base alcoólica (IA);

142
CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA

 O antissético deve ser aplicado com movimentos concêntricos, do centro para a


periferia, cobrindo uma área suficientemente extensa para permitir alargamento da
incisão ou colocação de drenos;

 Garantir a secagem total do antissético;

 Assegurar a técnica assética na colocação dos campos. Não reposicionar


campos cirúrgicos;

 Manter oxigenação SpO2 > 98 % em doentes com ventilação mecânica e


anestesia geral (IA);

 Conservar normotermia ≥ 35,5 °C (IA);

 Manter a glicémia < 200 mg/dl em todos os doentes (IA);

 Não usar irrigação com iodóforos aquosos antes do encerramento da incisão (IB);

 Não utilizar antisséticos tópicos locais antes ou logo após o encerramento da


incisão (IA);

 Manipular os tecidos com suavidade, mantendo uma hemostase eficaz e


minimizando o tecido desvitalizado e corpos estranhos (p. ex. suturas) (IB);

 Substituir o vestuário/fatos quando molhados, contaminados com sangue ou


outro fluido infetado (IB);

 Cumprir os princípios de assepsia na colocação e manutenção de cateteres


intravasculares (p. ex. CVC), anestésicos e epidurais e/ou na administração de
fármacos endovenosos (IA);

 Colocar o dreno através de incisão separada, distante da incisão operatória.


Remover o dreno logo que possível (IB);

 Utilizar sistemas de drenagem (drenos) preferencialmente de circuito fechado;

 Realizar o encerramento primário retardado ou deixar a incisão encerrar por


segunda intenção se for considerada a existência de contaminação significativa do
local cirúrgico (IB).

PÓS-OPERATÓRIO

 Cumprir os princípios da higiene das mãos antes e após a realização de tratamento


à ferida cirúrgica (IB);

143
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

 Manter o penso primário (realizado no Bloco operatório) durante as primeiras


48 horas. Substituir apenas quando sinais de repasse ou se descolado;

 Assegurar a técnica assética no tratamento da ferida cirúrgica (II);

 Realizar ensinos ao doente e família (II) sobre:

• Cuidados a ter com o local da incisão/sutura;


• Sinais e sintomas de ILC;
• Necessidade de notificar o seu aparecimento;

 Fornecer informação escrita ao doente;


 Fornecer informação escrita ao médico e enfermeiro de família.

PRINCÍPIOS GERAIS (51) (52) (118) (124) (143)

 Cumprir todas as recomendações de higiene das mãos (IB);

 Utilizar o EPI adequado a cada situação;

 Identificar e tratar IACS antes de cirurgia eletiva (IA);

 Os doentes que vão ser submetidos a cirurgias eletivas devem realizar pelo
menos, dois banhos prévios, com gluconato de clorexidina a 2 % (na véspera e
no dia da cirurgia), no mínimo com duas horas de antecedência da intervenção
cirúrgica (IB);

 Garantir a mudança da roupa da cama ou maca de transporte para o bloco


operatório após o banho do doente e, se necessário, novamente antes de ir para
o bloco operatório;

 Controlar glicose sérica mesmo em doentes não diabéticos;

 Promover a cessação tabágica pelo menos 30 dias antes da cirurgia (IB);

 Garantir a técnica assética em todos as intervenções;

 Garantir a esterilização dos instrumentos clínicos e vestuário utilizados no


procedimento cirúrgico;

 Assegurar que o processo de descontaminação/tratamento dos instrumentos


cirúrgicos, envolve as fases de limpeza, desinfeção e esterilização (47);

144
CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA

 Assegurar que indicação da profilaxia antibiótica cirúrgica está definida


(consulta pré-anestésica) no processo clínico ou através de protocolo de orientação
clínica no serviço/instituição;

 Garantir que as portas do bloco operatório estão fechadas, permitindo apenas


a pesagem de pessoal autorizado, doentes e equipamentos;

 Devem evitar-se movimentações desnecessárias na sala de operações e o


número de pessoas nesse espaço deverá ser reduzido ao mínimo
indispensável.

PRINCÍPIOS A CONSIDERAR

 Na cirurgia de ambulatório, deve ser fornecido ao doente em momento/consulta


prévia, esponja impregnada de gluconato de clorexidina a 2 %, para a
realização de higiene corporal pré-operatória;(118) (124)

 Nas situações de colonização ou infeção de profissionais de saúde, consultar


Serviço Saúde Ocupacional no sentido de averiguar a necessidade de suspender
a sua atividade até à resolução de sinais ou sintomas de doenças infeciosas
transmissíveis (IB);(52)

 A cobertura antibiótica deverá ser suspensa 24 horas após o procedimento


cirúrgico; (143)

 O processo de descontaminação dos instrumentos cirúrgicos deve ser efetuado


segundo recomendações padronizadas e de acordo com as normas em vigor, para
garantir a qualidade de cuidados e melhoria da prática clínica;

 O reprocessamento de dispositivos médicos de uso único deverá ter em


consideração a legislação em vigor (Despacho n.º 7021/2013);

 Enviar carta de alta ao médico de família (se cirurgia ambulatório ou seguimento no


domicílio) ou ao médico da unidade de cuidados continuados integrados (se o
doente for transferido para uma destas Unidades), solicitando a informação de
retorno ao Hospital (dirigido ao GCL-PPCIRA), se surgir infeção pós-alta
(período de 30 dias após cirurgia). Esta informação é fundamental para garantir a
fiabilidade dos dados da VE da infeção do local cirúrgico (ILC);(52)

145
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

ESTRATÉGIAS PROMOTORAS DAS MELHORES PRÁTICAS (51) (52) (143)

 Assegurar a aplicação obrigatória do projeto “Cirurgia Segura, Salva Vidas”


(Norma 02/2013 de 12/02/2013 da DGS);

 Colaborar na facilitação da aplicação de práticas seguras, nomeadamente pela


garantia de existência de todos os recursos materiais adequados;

 Garantir o total cumprimento das Recomendações Técnicas para Bloco


Operatório (RT 05/2011 ACSS);

 Realizar formação contínua aos enfermeiros sobre:

• As indicações para a profilaxia antibiótica e preparação cirúrgica;


• Os procedimentos cirúrgicos;
• O tratamento de feridas cirúrgicas;
• Manutenção de sistemas de drenagem;
• As medidas de prevenção de ILC;

 Realizar formação contínua aos AO sobre:

• Boas práticas de limpeza ambiental e procedimentos adequados de


higienização e descontaminação das superfícies, salas operatórias e
equipamentos clínicos;
• Utilização do EPI;

 Disponibilizar acesso permanente a guidelines e procedimentos sustentados na


evidência (IA);

 Desenvolver um protocolo de serviço/institucional de limpeza e desinfeção de


superfícies e que contemple as especificidades do bloco operatório (diárias,
semanais, mensais e globais);

 Aplicar sistemas de avaliação de risco de ILC;

 Desenvolver e implementar bundles (procedimento operacional padrão) como


estratégia para a segurança do doente e a melhoria contínua da qualidade dos
cuidados prestados;

 Monitorizar a adesão dos profissionais às práticas recomendadas e fornecer


feedback em tempo útil;

146
CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA

 Monitorizar a adesão de higiene das mãos e fornecer feedback em tempo útil


aos profissionais de saúde envolvidos;

 Monitorizar dados de VE de ILC no serviço/instituição, fornecendo


indicadores/informação aos profissionais envolvidos e propondo medidas adicionais
sempre que se justifique:

• É obrigatório fazer VE dos procedimentos cirúrgicos mais frequentes e de


maior risco;
• A VE deve ter como base o programa em vigor para o registo HAI-SSI do
ECDC, IH-ILC na versão portuguesa (anteriormente designado de HELICS-
Cirurgia) e que se encontra disponível na plataforma www.insa-rios.net;
• Definir a classe da ferida cirúrgica no final de cada intervenção e o tempo de
duração da cirurgia em minutos;
• Garantir a comunicação e articulação entre as diversas instituições
envolvidas;

 Assegurar dotações seguras sempre que possível;

 Para qualquer esclarecimento adicional, contactar o GCL-PPCIRA da sua


instituição.

147
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

148
CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA

5.7 – PREVENÇÃO DA INFEÇÃO ASSOCIADA AO VENTILADOR/PAV

PONTOS CHAVE

 O risco de PAV em doentes críticos e de cuidados intensivos é elevado pela


utilização generalizada da ventilação invasiva;(145)

 Fatores associados ao aumento do risco (65):

• Presença de tubo endotraqueal permitindo o acesso direto dos


microrganismos potencialmente patogénicos às VA inferiores;
• Decúbito dorsal, pois favorece o refluxo gástrico e a aspiração de conteúdo
da orofaringe (colonização microbiana das VA);
• Antibioterapia prévia aumenta o risco de colonização;
• Imunodepressão;
• Condições que impeçam a libertação precoce do ventilador como estados
de malnutrição, alterações da concentração de hemoglobina, desequilíbrio
hidroeletrolítico e metabólico, alteração da função cardíaca, sedação do
doente e utilização de fármacos bloqueantes neuromusculares;

 O conhecimento destes fatores de risco é fundamental uma vez que é atuando


sobre estes, que o enfermeiro pode representar um papel ativo na prevenção
da PAV;

 Existem guidelines/bundles que quando devidamente implementadas reduzem as


taxas de incidência de PAV, melhoram os resultados dos doentes e as relações
custo-benefício;(57)

 É da responsabilidade dos profissionais de saúde, nomeadamente do enfermeiro,


garantir a utilização eficaz e segura das medidas de prevenção baseadas na
evidência, no sentido de se prestarem cuidados de qualidade e segurança para os
doentes.(30)

PRINCÍPIOS BÁSICOS (63)

 Higienizar as mãos com SABA ou água e sabão:

• Antes e após contato com os doentes (IA);


• Antes e após contato com equipamento/material respiratório (IA);

149
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

• No mesmo doente quando se transita de uma zona visivelmente


contaminada para uma zona limpa (IA);

 Utilizar o EPI adequado a cada situação:

• Utilizar luvas perante risco de exposição a fluídos e/ou secreções e no


manuseamento de objetos contaminados com as mesmas (IB), seguido de
lavagem das mãos (IA);
• Utilizar bata quando se realizam procedimentos suscetíveis de gerar
salpicos de secreções respiratórias (IB);
• Utilizar máscara durante a aspiração de secreções com circuito aberto;

 Manter a cabeceira da cama dos doentes entubados endotraquealmente elevada a


30º/45º, caso não haja contraindicação clínica (II) (145);

 Manter uma pressão do cuff adequada (aproximadamente 20-30 cm H2O);

 Verificar o posicionamento e a permeabilidade da sonda de alimentação entérica


(IB);

 Avaliação de conteúdo gástrico;

 Aplicar todos os procedimentos corretos na entubação endotraqueal e otimização


dos dispositivos de permeabilização da VA;

 Utilizar técnica assética na manipulação da traqueostomia (II);

 Utilizar luvas (e máscara) para a aspiração de secreções ou manipulação de


objetos contaminados com secreções de qualquer doente (IA);

 Quando utilizado sistema de aspiração aberto, usar uma sonda estéril de uso
único (II);

 Quando utilizado sistema de aspiração fechado, substituir a sonda sempre que se


apresentar em mau funcionamento ou se encontrar visivelmente suja (IB);

 Usar apenas líquidos estéreis para remoção de secreções (IB);

 Aspirar secreções acima do cuff do tubo endotraqueal antes de mobilizar ou


transportar o doente, bem como antes de desinsuflar o cuff (II);

 Higiene oral, no mínimo três vezes por dia, com gluconato de clorexidina a 0,2
% e durante todo o internamento (IA) (118).

150
CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA

MANUTENÇÃO DO MATERIAL E EQUIPAMENTO (63) (118)

 Todo o material que vai ser desinfetado ou esterilizado deve ser previamente
lavado em unidades específicas (IA); 

 Todo o material que entra em contato direto ou indireto com as mucosas do


doente (material semicrítico) deve ser esterilizado ou sujeito a desinfeção térmica
de alto nível (IA); 

 O equipamento/material semicrítico termo-sensível deve ser submetido a


desinfeção química de alto nível, seguida de enxaguamento, secagem e
embalagem para evitar a recontaminação dos dispositivos médicos de uso
múltiplo (DMUM) (IB); 

 O enxaguamento final (após desinfeção química) do material semicrítico deve ser


efetuado com água estéril (IB); 

 Todo o material classificado de uso único deve ser descartado após a sua
utilização; 

 Os DMUM desinfetados devem ser guardados separados dos DMUM esterilizados


e em armário fechado e ao abrigo da luz e do calor; 

 Os circuitos internos dos ventiladores não devem ser esterilizados por rotina (II);

 Os circuitos externos dos ventiladores devem ser substituídos entre doentes (IB) e
no mesmo doente devem ser substituídos quando visivelmente sujos e/ou com
problemas de funcionamento e de acordo com o tempo de utilização indicado pelo
fabricante (IA);

 Os heat and moisture exchanges (filtros humidificadores de ar) devem ser


substituídos sempre que se encontrem visivelmente conspurcados e/ou com
problemas de funcionamento (IA);

 Os copos humidificadores de O2 devem ser substituídos entre doentes, devendo ir


aos serviços de esterilização centrais para serem submetidos a desinfeção de alto
nível (IB). Em alternativa deverão ser lavados com detergente neutro e água
corrente, enxaguados abundantemente e depois de secos, desinfetados com
álcool 70 %;


Aplica-se a todo o material que entre em contacto direto com o doente.

151
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

 Os insufladores manuais devem ser de uso individual para cada doente (IB) e
devem ser enviados para o serviço de esterilização (IB). Em alternativa poderão
ser lavados com detergente neutro e água corrente. Depois de secos devem ser
desinfetados com álcool 70 %;

 As máscaras de anestesia após serem utilizadas devem ser enviadas para


esterilização de forma a serem submetidas a desinfeção de alto nível, por
processo físico (desinfeção térmica) (IB);

 A lâmina do laringoscópio deve desmontada imediatamente após a sua utilização


(IB) e enviada para esterilização. Em alternativa deverá ser lavada com
detergente neutro e água corrente, deve ser enxaguada abundantemente, após
estar seca é mergulhada em álcool 70 % durante 10 min (IA);

 O cabo do laringoscópio na presença de matéria orgânica, deve ser lavado por


fricção com pano embebido em água e detergente e posteriormente deve ser
passado com um pano molhado com água. No final deve ser desinfetado com
álcool a 70 % (IB).

PRINCÍPIOS A CONSIDERAR (118) (145)

 Promover a mobilização o mais precoce possível;

 Evitar a entubação e a reentubação, e sempre que possível optar por


ventilação não invasiva;

 As entubações orotraqueais e orogástrica devem ser a opção primordial;

 Evitar a sedação profunda prolongada e agentes paralisantes (II), garantindo


diariamente períodos de suspensão da sedação e avaliação da possibilidade de
extubação (I);

 Promover a terapia de suporte nutricional enteral em detrimento da nutrição


parenteral (146);

 Banho diário (incluindo couro cabeludo e excetuando a face) com clorexidina a 2


% a todos os doentes com mais de 2 meses de idade internados em UCI (IB).

152
CAPÍTULO 5. RECOMENDAÇÕES PARA UMA PRÁTICA SEGURA

ESTRATÉGIAS PROMOTORAS DAS MELHORES PRÁTICAS (126) (145) (146) (147)

 Colaborar na facilitação da aplicação de práticas seguras, nomeadamente pela


garantia de existência de todos os recursos materiais adequados (p. ex.
“cuffómetro”);

 Assegurar que as camas de UCI para doente submetidos a ventilação mecânica,


têm um dispositivo para avaliação contínua do ângulo de inclinação da cama.
No caso de não existir esse dispositivo, ponderar a criação de marcações na
parede de forma a respeitar o ângulo da cabeceira recomendado;

 Desenvolver e aplicar bundles, como o Ventilator Bundle proposto pelo Institute


for Healthcare Improvement (IHI) de Bundles of Care e que define um conjunto de
cinco componentes de cuidados (Elevação da cabeceira da cama a 30-45 º;
interrupção diária da sedação com avaliação da possibilidade de extubação;
profilaxia da úlcera péptica (medida não consensual); profilaxia da trombose venosa
profunda; e higiene oral com clorexidina) que refletem uma prática baseada na
evidência e permitem prevenir a PAV;

 Disponibilizar acesso permanente a guidelines e procedimentos sustentados na


evidência (IA);

 Construir guias de prevenção da PAV e sinaléticas que auxiliem à tomada de


decisão e garantam o cumprimento de todas as medidas preventivas;

 Promover a utilização de acrónimos como o “FAST HUGS BID” (148)


ou “A
MENTE” (146)
na sintetização das medidas principais na prevenção da pneumonia:

• A de Acordar: evitar sedação profunda e agentes paralisantes e promover


períodos de suspensão diária de sedação;

• M de Mãos: lavagem/desinfeção das mãos e cumprimento das medidas de


assepsia;

• E de Elevação da cabeceira do leito a 30-45 º;

• N de Nutrição, de preferência entérica e contribuindo para prevenir a úlcera


péptica;

• T de Tubos: evitar entubar (ventilação não invasiva, se possível), extubar e


retirar outros tubos e acessos o mais cedo possível;

153
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

• E de Educação: formação e envolvimento dos profissionais de saúde


através de um programa de controlo de infeção hospitalar;

 Realizar formação contínua aos enfermeiros (IA) sobre:

• As medidas de prevenção de PAV;


• Fatores de risco;
• Epidemiologia e taxas de PAV no serviço/unidade;

 Realizar formação contínua aos AO sobre:

• Boas práticas de limpeza ambiental e procedimentos adequados de


higienização e descontaminação das superfícies, quartos/unidades e
equipamentos clínicos;
• Utilização do EPI;

 Observar o cumprimento das medidas específicas de prevenção da PAV,


através de auditorias de processo/estrutura e fornecer feedback em tempo útil
(IB).

 Monitorizar a adesão de higiene das mãos e fornecer feedback em tempo útil


aos profissionais de saúde envolvidos;

 Monitorizar dados de VE de PAV no serviço/instituição, fornecendo


indicadores/informação aos profissionais envolvidos e propondo medidas adicionais
sempre que se justifique;

 Assegurar dotações seguras sempre que possível;

 Para qualquer esclarecimento adicional, contactar o GCL-PPCIRA da sua


instituição.

154
PREVENÇÃO E CONTROLO DAS INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE

Capítulo 6

O FOCO NA MELHORIA
CONTÍNUA

CAPÍTULO 6. O FOCO NA MELHORIA CONTÍNUA

155
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

156
CAPÍTULO 6. O FOCO NA MELHORIA CONTÍNUA

Os estudos revelam que um terço das IACS pode ser evitado através da implementação
de práticas seguras como a higiene das mãos, a utilização de equipamentos de proteção
individual ou a higienização ambiental.(70)

Decorrente quer das competências comuns do Enfermeiro Especialista, quer das


competências específicas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem em Pessoa em
Situação Crítica, devem os enfermeiros ser capazes de desenvolver projetos na área da
melhoria contínua da qualidade, mantendo um ambiente seguro nomeadamente na área
do controlo da infeção.(2) (149)

Pode-se afirmar que, no âmbito dos cuidados de saúde, a qualidade e a segurança são
questões indissociáveis que devem ser promovidas pelos processos de melhoria
contínua.

As estratégias, para melhorar a cultura de segurança, devem ter em consideração as


particularidades dos diferentes contextos, pelo que nos diferentes serviços devem ser
identificadas oportunidades de melhoria, planeando e implementando projetos que
possam promover a segurança e a qualidade dos cuidados, o que passa sem dúvida por
processos de melhoria contínua.

De uma forma muito sistematizada, a própria OE publicou, no âmbito do Programa dos


Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem um Guião para a Organização de
Projetos de Melhoria Contínua da Qualidade dos Cuidados de Enfermagem, que pode ser
utilizado pelos enfermeiros, como proposta para a implementação de processos de
melhoria. O guião foi elaborado com base no ciclo Plan Do Check Act (PDCA) ou ciclo de
Deming, tendo sido adaptado de 4 para 8 fases, para melhor se especificar o que se
pretende em cada uma delas.

Originalmente, o ciclo PDCA é um modelo de melhoria contínua que tem por princípio
tornar mais claros e ágeis os processos envolvidos na execução da gestão. Consiste
numa sequência de quatro passos repetitivos de melhorias e aprendizagem,
nomeadamente:
 Planear (Plan): Identificar e analisar o problema
 Executar (Do): Desenvolver e testar a potencial solução

157
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

 Conferir (Check): Medir a eficácia da solução testada e analisar se pode ser


melhorada de alguma forma
 Agir (Act): Implementar totalmente a solução melhorada

O ciclo PDCA fornece um processo de resolução de problemas controlado e


particularmente útil para:
 Ajudar a implementar a filosofia Kaizen ou as abordagens de Melhorias Contínuas,
quando o ciclo é repetido vezes sem conta;
 Identificar novas soluções e melhorar processos que são executados
frequentemente;
 Explorar um vasto leque de novas soluções possíveis para os problemas, tentá-las
e melhorá-las de modo controlado antes de selecionar uma para implementação.
 Evitar o desperdício de recursos em larga escala que resultam da implementação
de uma solução medíocre ou pobre.

A utilização de uma abordagem deste tipo é lenta mas mais quantificável (mensurável) do
que a implementação de outras abordagens mais simples.(150)

No guião proposto pela OE é sugerida a adaptação do ciclo original (Figura 1) por um


com mais etapas (Figura 2).

(151)
FIGURA 1- CICLO PDCA ORIGINAL

158
CAPÍTULO 6. O FOCO NA MELHORIA CONTÍNUA

De acordo com a OE, o ciclo PDCA foi adaptado para melhor responder às necessidades
específicas de projetos de enfermagem e contempla as seguintes etapas (151):

1. Identificar e descrever o problema;


2. Perceber e dimensionar o problema;
3. Formular objetivos iniciais;
4. Perceber as causas;
5. Planear e executar as tarefas/atividades;
6. Verificar os resultados;
7. Propor medidas corretivas, regulamentar e treinar a equipa;
8. Reconhecer e partilhar o sucesso.

(151)
FIGURA 2 - CICLO PDCA ADAPTADO

159
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

160
CAPÍTULO 6. O FOCO NA MELHORIA CONTÍNUA

6.1 - METODOLOGIA DE PROJETO ADAPTADA A UMA SITUAÇÃO


PRÁTICA
Partindo desta proposta, propõe-se aqui desenvolver um exemplo de um projeto na área
do controlo das IACS (Quadro 12), que poderá servir de exemplo para a construção de
novos projetos, por todos os enfermeiros que ambicionem desenvolver trabalho e
implementar melhorias nesta área dos cuidados de saúde tão sensível à atuação do
enfermeiro especialista em pessoa em situação crítica.(2)

(151)
QUADRO 12 – METODOLOGIA DE PROJETO ADAPTADA A UMA SITUAÇÃO PRÁTICA

ETAPAS DO SITUAÇÃO PRÁTICA


DESCRIÇÃO
PROJECTO (EXEMPLO)

Na definição de problema Durante o internamento, um


deve ser identificado o desvio mesmo doente chega a ser
em relação a uma norma submetido à colocação de vários
IDENTIFICAR E (standard) ou padrão de cateteres venosos centrais.
1 DESCREVER O comparação (o que seria
PROBLEMA bom acontecer). A descrição
do problema deve ser clara,
concisa, mensurável, incluir a
norma e o desvio.

Para perceber mais Muitos dos cateteres venosos


profundamente o problema centrais necessitam de ser
deve-se observar a situação, substituídos por presença de
2 PERCEBER
PROBLEMA
O
perguntar onde, quando, o infeção no local de inserção.
quê, como, quanto, etc. e
incluir um pequeno historial
da sua evolução.

Apesar de não ser Pretende-se que os doentes do


provavelmente possível serviço x possam permanecer
nesta altura definir objetivos com o mesmo cateter venoso
FORMULAR
3 OBJETIVOS
de forma
importante
precisa, é central
saber-se internamento,
(CVC),
sem
ao longo
que
do
haja
INICIAIS
genericamente aquilo que se sinais de infeção no local de
pretende, para que haja uma inserção (dependendo do tipo de
orientação inicial que norteie CVC e do tempo de

161
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

ETAPAS DO SITUAÇÃO PRÁTICA


DESCRIÇÃO
PROJECTO (EXEMPLO)

no caminho a trilhar. internamento).


Geralmente estes objetivos
têm de ser reformulados,
mas, entretanto, serviram
como força motivacional que
levou o grupo a iniciar os
seus trabalhos.

Para perceber as causas, Estarão a ser cumpridas todas as


para além de se dever utilizar recomendações na colocação e
a revisão bibliográfica manutenção dos cateteres
referida anteriormente, que venosos centrais no serviço x? É
fornece orientação sobre realizada formação para auscultar
quais as causas mais a opinião da equipa.
prováveis, devem-se usar (No final deste quadro apresenta-
também as técnicas de se a caracterização do estudo em
PERCEBER AS
4 CAUSAS
análise de causa e efeito e questão, de acordo com as
métodos de brainstorming etapas de avaliação da qualidade
que permite enquadrar segundo Heather Palmer – ver
localmente o
problema. cap. 6.2)
Pode-se depois recorrer às
etapas de Heather Palmer
para melhor caracterizar o
desenho de projeto (ver cap.
6.2 e anexo II)

Realizar o levantamento do nº de
Devem também ser definidos cateteres venosos centrais que
quais os indicadores que necessitaram de ser substituídos,
serão utilizados
para no último ano, por apresentarem
PLANEAR E avaliação da evolução da sinais de infeção no local de
5 EXECUTAR
TAREFAS/
situação. inserção;

ATIVIDADES Elaborar um cronograma Realizar o levantamento de todas


rigoroso facilitará o as recomendações para a
planeamento das tarefas e colocação e manutenção do
atividades. cateter e elaboradas listas de
observação que são aplicadas

162
CAPÍTULO 6. O FOCO NA MELHORIA CONTÍNUA

ETAPAS DO SITUAÇÃO PRÁTICA


DESCRIÇÃO
PROJECTO (EXEMPLO)

durante 3 meses;
Verificar se estão a ser cumpridas
todas as recomendações;
Realizar formação a toda a
equipa que começa a adotar
todas as recomendações para a
colocação e manutenção do
CVC;
Depois das tarefas estarem Ao fim de 6 meses de aplicação
completas, a equipa avaliará de todas as recomendações
os resultados recolhendo sobre colocação e manutenção
dados nos atuais processos de CVC realizar um levantamento
6 VERIFICAR OS
RESULTADOS
e folhas de verificação, do nº de CVC que necessitaram
comparando-os com os de ser substituídos por presença
dados apurados antes das de sinais de infeção no local de
tarefas terem sido inserção e compara-se com os
implementadas. dados anteriores.

Perceber se o cumprimento das


Protocolizar o processo de
recomendações na colocação e
PROPOR forma escrita, implementar o
manutenção do CVC reduz
MEDIDAS novo processo de trabalho e
significativamente o nº de
7 CORRETIVAS,
PROTOCOLIZA
treinar todos os membros da
equipa afetados para
cateteres que necessita de ser

R E TREINAR A antecipadamente substituído.


assegurar que todos os que
EQUIPAR Implementar as recomendações e
fazem o trabalho percebem
realizar verificação regular do seu
as novas instruções.
cumprimento.
No próximo Encontro de
O último passo é a Enfermeiros Especialistas de
RECONHECER
8 E PARTILHAR
celebração do sucesso que Enfermagem Médico-Cirúrgica o
deve incluir todos os que grupo dinamizador deste projeto
O SUCESSO
contribuíram. elabora e apresenta um póster,
divulgando os resultados obtidos.

163
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

164
CAPÍTULO 6. O FOCO NA MELHORIA CONTÍNUA

6.2 - EXEMPLO DE AVALIAÇÃO DA QUALIDADE SEGUNDO


HEATHER PALMER

No seguimento na situação prática anterior e apoiados nas etapas de avaliação de


qualidade de Heather Palmer, elaboramos um desenho de projeto de melhoria contínua
(ver Checklist no anexo II)

DESIGNAÇÃO DO PROJETO: Substituição de cateteres venosos centrais por infeção


do local de inserção: uma preocupação da equipa de enfermagem.

1. IDENTIFICAÇÃO DA(S) DIMENSÃO(S) EM ESTUDO:


• Adequação Técnico Científica.

2. UNIDADES DE ESTUDO
2.1. UTILIZADORES INCLUÍDOS NA AVALIAÇÃO:
• Doentes do Serviço X submetidos à colocação de cateteres venosos centrais.

2.2. PROFISSIONAIS EM AVALIAÇÃO:


• Equipa de enfermagem do serviço X.

2.3. PERÍODO DE TEMPO QUE SE AVALIA:


• De Y (mês) a W (mês) do ano Z.

3. TIPO DE DADOS
Processo: % de doentes com CVC que necessitou de ser substituído por apresentar
sinais de infeção no local de inserção.

4. FONTE DOS DADOS


• Processo clínico.

5. TIPO DE AVALIAÇÃO
• Interna: interpares.

6. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO
• Serão contabilizados todos os doentes a quem foi substituído o CVC por apresentar
sinais de infeção no local de inserção;
• Serão verificados todos os procedimentos de colocação e manutenção de cateteres
venosos centrais.

165
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

7. QUEM COLHE OS DADOS E COMO


• Grupo de enfermeiros responsáveis pelo projeto;
• Colheita de dados através da análise dos processos.

8. RELAÇÃO TEMPORAL
• Avaliação retrospetiva para avaliar a situação-problema;
• Avaliação prospetiva para avaliar a implementação das medidas propostas.

9. DEFINIÇÃO DA POPULAÇÃO E SELEÇÃO DA AMOSTRA


• Todos os doentes do serviço X, submetidos à colocação de CVC.

10. QUAIS AS MEDIDAS CORRETIVAS PASSÍVEIS DE SER USADAS:


• Medidas educacionais através de formação a toda a equipa de enfermagem no
sentido de adequar a sua prática às últimas recomendações sobre a manutenção
do CVC e a colaboração na sua colocação;
• Mudanças estruturais através da elaboração de grelhas de observação e através da
atualização da norma sobre os cuidados a ter na colocação e manutenção do CVC,
tendo em conta as últimas recomendações disponíveis.

166
PREVENÇÃO E CONTROLO DAS INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE

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93. CDC. Klebsiella pneumoniae in Healthcare Settings. Centers for Disease Control and Prevention. [Online]
2010. http://www.cdc.gov/HAI/organisms/klebsiella/klebsiella.html.

94. Goodsell, D. Molecule of the Month. PDB. [Online] Setembro de 2014. [Citação: 30 de Abril de 2015.]
http://www.rcsb.org/pdb/101/motm.do?momID=57&evtc=Suggest&evta=Moleculeof%20the%20Month&evtl=O
therOptions.

95. NIH. U.S. NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE - National Institutes of Health. Legionnaires disease.
[Online] 10 de Março de 2014. [Citação: 30 de Abril de 2015.]
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96. WHO. Legionella and the prevention of legionellosi. WORLD HEALTH ORGANIZATION. 2007.

97. CDC. Legionella – Legionnaires’ Disease and Pontiac Fever. Centers for Disease Control and Prevention.
[Online] 2013. [Citação: 30 de Abril de 2015.] http://www.cdc.gov/legionella/index.html.

98. CDC. Pseudomonas Aeruginosa in Healthcare Settings. Centers for Disease Control and Prevention.
[Online] 2013. [Citação: 28 de Abril de 2015.] http://www.cdc.gov/hai/organisms/pseudomonas.html.

99. CDC. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care settings.
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100. DGS. Tratamento da Tuberculose Latente – Revisão das normas. Sociedade Portuguesa de
Pneumologia. Direção Geral da Súde. [Online] 2006. [Citação: 30 de Abril de 2015.]
https://www.google.pt/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0CCEQFjAA&url
=https%3A%2F%2Fwww.dgs.pt%2Fdocumentos-e-publicacoes%2Ftratamento-da-tuberculose-latente-
pdf.aspx&ei=3xxmVIbIIeTTygPD2IC4Dg&usg=AFQjCNHLd0VuLms0flZRQ3dLNmjiis6O.

172
PREVENÇÃO E CONTROLO DAS INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE

101. OE. Ordem dos Enfermeiros. Guia Orientador de Boas Práticas para a Tuberculose. Cadernos OE.
2013.

102. DGS. Orientação nº 010/2014 de 25/06/2014 Vigilância da Tuberculose nos Profissionais de Saúde.
Direção Geral da Saúde. [Online] 2014. [Citação: 30 de Abril de 2015.] http://www.dgs.pt/directrizes-da-
dgs/orientacoes-e-circulares-informativas/orientacao-n-0102014-de-25062014-pdf.aspx.

103. Gonzalez, G e Bronze, M S. Proteus Infections. [Online] 30 de Outubro de 2014. [Citação: 28 de Abril
de 2015.] http://emedicine.medscape.com/article/226434-overview.

104. Martins, F, Vitorino, J e Abreau, A. Evaluation of antimicrobial susceptibility profile of micro-organisms


isolated from urine in the region of Vale do Sousa and Tamega. Acta Med Port. 2010, pp. 641-646.

105. Lewis, J e Kaplan, MD. Systemic Inflammatory Response Syndrome. [Online] 30 de Março de 2015.
[Citação: 28 de Abril de 2015.] http://emedicine.medscape.com/article/168943-overview.

106. Jombo, GTA, et al. Nosocomial and community acquired uropathogenic isolates of Proteus mirabilis and
antimicrobial susceptibility profiles at a university hospital in Sub-Saharan Africa. Asian Pacific Journal of
Tropical Disease. 2012.

107. WEBMD. WEBMD. Pseudomonas aeruginosa Infections. [Online] 10 de Março de 2013. [Citação: 28 de
Abril de 2015.] www.webmd.com/a-to-z-guides/pseudomonas-infection-topic-overview.

108. Basilio , J e Ania, M D. Serratia. [Online] 21 de Outuro de 2014. [Citação: 27 de Abril de 2015.]
http://emedicine.medscape.com/article/228495-overview.

109. Mahlen, S D. Serratia infections: from Military Experiments to Current Pratice. Clinical Microbiology.
[Online] Outubro de 2011. [Citação: 27 de Abril de 2015.]
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3194826/.

110. Jones, R N. Microbial etiologies of hospital-acquired bacterial pneumonia and ventilator-associated


bacterial pneumonia. Clin Infect Dis. Agosto de 2010, pp. 81-87.

111. De Vries, JJ., et al. Outbreak of Serratia marcescens colonization and infection traced to a healthcare
worker with long-term carriage on the hands. Infect Control Hosp Epidemiol. Novembro de 2006, pp. 1153-
1158.

112. Horcajada, J.P., Martinez, JÁ. e Alcona, et al. Acquision of multidrug-resistant Serratia mascescens by
critically ill patiens qho consumesd tap water during receipt of oral medication. Infection Control and Hospital
Epidemiology. Julho de 2006, Vol. 27, 7.

113. Kluytmans, J, Van Belkum, A e Verbrugh, H. Nasal carriage of Staphylococcus aureus: epidemiology,
underlying mechanisms, and associated risks. Clin Microbiol Rev.3. Julho de 2007.

114. ECDC. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2009. Annual report of the European Antimicrobial
Resistance Surveillance Network. European Centre for Disease Prevention and Control. [Online] 24 de
Novembro de 2010.
http://ecdc.europa.eu/en/publications/_layouts/forms/Publication_DispForm.aspx?ID=320&List=4f55ad51-
4aed-4d32-b960-af70113dbb90.

115. NHS. NATIONAL HEALTH SERVICES. MRSA. [Online] 2008. [Citação: 27 de Abril de 2015.]
http://www.nhs.uk/translationportuguese/Documents/MRSA_Portuguese_FINAL.pdf.

173
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

116. Lowy, FD. Staphylococcus aureus infections. 1998, pp. 520-532.

117. Santos, André Luís, et al. Staphylococcus aureus: visitando uma cepa de importância hospitalar. Jornal
Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial. 05 de Dezembro de 2007, Vol. 43, 6, pp. 413-423.

118. DGS. Norma nº 018/2014 de 09/12/2014 - Prevenção e Controlo de Colonização e Infeção por
Staphylococcus aureus Resistente à Meticilina (MRSA) nos hospitais e unidades de internamento de
cuidados continuados integrados. Lisboa : s.n., 2014.

119. CDC. Pneumococcal Disease. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. [Online]
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120. DGS. Recomendações para as Precauções de Isolamento. Precauções Básicas e Dependentes das
Vias de Transmissão. Lisboa : Direção Geral da Saúde, 2007.

121. Garner, J. Guidelines for Isolations Precautions in Hospitals - Hospital Infection Control Advisory
Committee. CDC Wonder. [Online] 01 de 01 de 1996.
http://wonder.cdc.gov/wonder/prevguid/p0000419/p0000419.asp.

122. CDC. 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in
Healthcare Settings. Centers for disease control and prevention. [Online] 2007.
http://www.cdc.gov/hicpac/2007ip/2007isolationprecautions.html.

123. DGS. Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e Resistência aos Antimicrobianos. Direcção
Geral de Saúde. [Online] 2015. https://www.dgs.pt/programa-de-prevencao-e-controlo-de-infecoes-e-de-
resistencia-aos-antimicrobianos.aspx.

124. DGS. Programa de Prevenção e Controlo de Infeção Associada aos Cuidados de Saúde. [Online] 2015.
https://www.dgs.pt/programa-de-prevencao-e-controlo-de-infecoes-e-de-resistencia-aos-
antimicrobianos/materiais-formativos.aspx.

125. Magalhães, A., Rocha, B. e Cunha, E. Manual de Boas Práticas de Enfermagem em Tuberculose.
Lisboa : Direção Geral da Saúde, 2013.

126. Loveday, H. P., et al. epic3: National Evidence-Based Guidelines for Preventing Healthcare-Associated
Infections in NHS Hospitals in England. Journal of Hospital Infection. 2014, Vol. 86S1, p. 70.

127. Ellingson, K, et al. Strategies to Prevent Healthcare-Associated Infections through Hand Higyene.
Infection Control & Hospital Epidemiology. 2014, Vol. 35, pp. 937-960.

128. DGS. Atividades a serem desenvolvidas nas unidades de saúde no âmbito da semana de comemoração
do 5 de maio. Programa de prevencão e controlo de infecões e de resistência aos antimicrobianos. [Online]
2014. [Citação: 12 de Abr de 2015.] https://www.dgs.pt/programa-de-prevencao-e-controlo-de-infecoes-e-de-
resistencia-aos-antimicrobianos.aspx.

129. Correia, Lurdes, et al. Doença associada ao Clostrium difficile - aumento dramático da incidência em
doentes internados. Revista Portuguesa da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna. Abr/Jun de 2012, Vol.
19, pp. 61-68.

130. Debast, S. B., Bauer, M. P. e Kuijper, E. J. European Society of Clinical Microbiology and Infectious
Diseases: updateof the treatment guidance document for Clostridium difficile infection. Clinical Microbiology
and Infection. Março de 2014, Vol. 26, S02, pp. 1-26.

174
PREVENÇÃO E CONTROLO DAS INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE

131. Dubberke, Erik R., et al. Strategies do Prevent Clostridium difficile Infections in Acute Care Hospitals:
2014 Update. Infection Control & Hospital Epidemiology. 1 de Jun de 2014, Vol. 35, 6, pp. 628-645. Society
for Healthcare Epidemiology of America.

132. DGS. Norma 19/2014 - Diagnóstico da Infeção por Clostridium difficile nos Hospitais, Unidades de
Internamento de Cuidados Continuados Integrados e na Comunidade. Lisboa : Direção Geral da Saúde,
2015. Norma nº 019/2014 de 19/12/2014 atualizada a 24/03/2015.

133. NCEC. Prevention and Control Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) National Clinical
Guideline No.2. 2013. National Clinical Effectiveness Committee. 2009-6259.

134. Calfee, D P, et al. Strategies to prevent methicillin-resistant Staphylococcus aureus transmission and
infection in acute care hospitals: 2014 update. Infection Control & Hospital Epidemiology. Julho de 2014, Vol.
35, 7, pp. 772-796. Society for Healthcare Epidemiology of America.

135. Kock, R, et al. Systematic literature analysus and review of targeted preventive measures to limit
healthcare-associated infections by meticillin-resistant Staphylococcus aureus. Euro Surveill. 25 de Julho de
2014, Vol. 19, 29.

136. CDC. Frequently asked questions about MRSA. Centers for Disease Control and Prevention. [Online]
2015. http://www.cdc.gov/mrsa/pdf/SHEA-mrsa_tagged.pdf.

137. Ministério da Saúde, Portugal. Despacho 15423/2013. 26 de Novembro de 2013. pp. 34563-34564. 2.ª
Série, N.º 229.

138. Marschall, Jonas, et al. Strategies to Prevent Central Line-Associated Bloodstream Infetions in Acute
Care Hospitals: 2014 Update. Infection Control & Hospital Epidemiology. Julho de 2014, Vol. 35, pp. 753-771.
The Society for Healthcare Epidemiology of America.

139. CDC. Guidelines for the prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011. Atlanta : Centers
for Disease Control and Prevention, 2011.

140. Lo, Evelyn, et al. Strategies to Prevent Catheter-Associated Urinary Tract Infections in Acute Care
Hospitals: 2014 Update. Infection Control & Hospital Epidemiology. Mai de 2014, Vol. 35, pp. 464-479. The
Society for Healthcare Epidemiology of America .

141. CDC. Guideline for Prevention of Catheter-Associated Urinary Tract Infections 2009. Atlanta : s.n., 2009.

142. Meddings, J, et al. Systematic Review and Meta-analysis: reminder Systems to Reduce catheter-
associated urinary tract infections and urinary catheter use in hospitalized patients. 2010, Clinical Infetious
Diseases, Vol. 51, pp. 550-60.

143. Anderson, Deverick J., et al. Strategies to Prevent Surgical Site Infections in Acute Care Hospitals:
2014 Update. Infection Control & Hospital Epidemiology. Junho de 2014, Vol. 35, 06, pp. 605-627.

144. Chirstóforo, Bernardina Elsina Bouwman e Carvalho, Denise Siqueira. Cuidados de Enfermagem
Realizados ao Paciente Cirúrgico no Período Préi-Operatório. Rev Esc Enferm USP. 2009, pp. 14-22.

145. Klompas, Michael, et al. Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care
Hospitals: 2014 Update. Infection Control & Hospital Epidemiology. Agosto de 2014, Vol. 35, 08, pp. 915-936.

146. Froes, F., et al. Documento de Consenso sobre pneumonia nosocomial. Revista Portuguesa de
Pneumologia. Maio de 2007, pp. 419-486.

175
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

147. IHI. Prevent ventilator-associated pneumonia (VAP) by implementing the five components of care caleed
"the Ventilator Bundle". Institute for Healthcare Improvement. Massachusetts : s.n., 2012.

148. Vicent, J. Critical ill patients need "Fast Hug Bid". Critical Care Med. 2009, Vol. 37, pp. 2326-2327.

149. Regulamento. D.R.II Série nº 35. Regulamento das Competências Comuns do Enfermeiro Especialista.
18 de Fevereiro de n.º 122/2011, pp. 8648-8653.

150. Portal Gestão. O que é o Ciclo PDCA? Portal Gestão. [Online] 16 de Abril de 2015. https://www.portal-
gestao.com/item/6687-o-que-%C3%A9-o-ciclo-pdca?.html.

151. OE. Guião para a Organização de Projetos de Melhoria Contínua da Qualidade dos Cuidados de
Enfermagem. Ordem dos Enfermeiros. [Online] 2013.
http://www.ordemenfermeiros.pt/sites/sul/informacao/Documents/Gui%C3%A3o%20para%20elaborac%C2%
B8%C3%A3o%20projetos%20qualidade%20SRS.pdf.

FONTES DAS ILUSTRAÇÕES:


ILUSTRAÇÃO 1 - ACINETOBACTER BAUMANNI (Lookfordiagnosis, 2014)

ILUSTRAÇÃO 2 - CANDIDA ALBICANS (Lookfordiagnosis, 2014)

ILUSTRAÇÃO 3 - CLOSTRIDIUM DIFFICILE (NDNR, 2014)

ILUSTRAÇÃO 4 - ENTEROCOCCUS FAECALIS (Bacteria in Photos, 2013)


ILUSTRAÇÃO 5 - ENTEROCOCCUS FAECIUM (Lookfordiagnosis, 2014)

ILUSTRAÇÃO 6 - ESCHERICHIA COLI (Bacteria in Photos, 2013)

ILUSTRAÇÃO 7 - HEMOPHILUS INFLUENZAE (CDC. Meningitis. Centers for disease control and prevention. [Online] 01
de Abril de 2014. http://www.cdc.gov/meningitis/index.html.)
ILUSTRAÇÃO 8 - KLEBSIELLA PNEUMONIAE (Bacteria in Photos, 2013)
ILUSTRAÇÃO 9 - LEGIONELLA PNEUMOPHILIA (Lookfordiagnosis, 2014)

ILUSTRAÇÃO 10 - MYCOBATERIUM TUBERCULOSIS OU BACILO DE KOCH (Minuto Biomedicina, 2013)

ILUSTRAÇÃO 11 - NEISSERIA MENINGITES (Bacteria in Photos, 2013)


ILUSTRAÇÃO 12 - PROTEUS MIRABILIS (Bacteria in Photos, 2013)

ILUSTRAÇÃO 13 - PSEUDOMONAS AERUGINOSA (Bacteria in Photos, 2013)


ILUSTRAÇÃO 14 - SERRATIA MARCESCENS (Bacteria in Photos, 2013)

ILUSTRAÇÃO 15 – MRSA (Bacteria in Photos, 2013)


ILUSTRAÇÃO 16 – STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE (Bacteria in Photos, 2013)

176
PREVENÇÃO E CONTROLO DAS INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE

ANEXO I - SISTEMA DE CATEGORIZAÇÃO DAS RECOMENDAÇÕES POR


NÍVEIS DE EVIDÊNCIA DE ACORDO COM O CDC

CATEGORIA IA: fortemente recomendado para implementação e de grande evidência


baseada em estudos experimentais bem conduzidos, clínicos, ou estudos
epidemiológicos;

CATEGORIA IB: fortemente recomendado para implementação, baseada na racionalidade


e evidência sugestiva de alguns estudos experimentais, clínicos, ou estudos
epidemiológicos;

CATEGORIA IC: recomendação sugerida por normas ou recomendações de outras


federações e associações;

CATEGORIA II: recomendação sugerida para implementação baseada na clínica sugestiva


ou estudos epidemiológicos, ou uma forte fundamentação teórica.

(3) (132)
FONTES

177
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

178
PREVENÇÃO E CONTROLO DAS INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE

ANEXO II - CHECKLIST ETAPAS DE AVALIAÇÃO DA QUALIDADE SEGUNDO


HEATHER PALMER
A) IDENTIFICAÇÃO DA(S) DIMENSÃO(S) EM ESTUDO

EFICIÊNCIA
EFETIVIDADE
ADEQUAÇÃO TÉCNICO CIENTÍFICA
SATISFAÇÃO/ACEITABILIDADE
ACESSIBILIDADE

B) UNIDADES DE ESTUDO

UTILIZADORES INCLUÍDOS NA AVALIAÇÃO


PROFISSIONAIS
PERÍODO DE TEMPO QUE SE AVALIA

C) TIPO DE DADOS (AVEDIS DONABEDIAN)

ESTRUTURA
PROCESSO
RESULTADOS

D) FONTE DOS DADOS

HISTÓRIA CLÍNICA
ENTREVISTAS
PROCESSO CLINICO
• SISTEMA DE INFORMAÇÃO…

E) TIPO DE AVALIAÇÃO

INTERNA
INTERPARES
AUTOAVALIAÇÃO

179
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

EXTERNA
PROFISSIONAL
BUROCRÁTICA

F) CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO

CRITÉRIOS IMPLÍCITOS
CRITÉRIOS EXPLÍCITOS – NORMATIVOS
• EX. A TODOS OS DOENTES COM…DEVE FAZER-SE

• EX. EM TODAS AS SITUAÇÕES DE…O PROCEDIMENTO ADEQUADO É…

CONDIÇÕES A CUMPRIR PELOS CRITÉRIOS


• MENSURÁVEIS
• ADAPTADOS PARA O LOCAL (HOSPITAL CENTRAL, CENTRO DE SAÚDE)
• PRIORIZADOS
• BASEADOS NA EVIDÊNCIA (INVESTIGAÇÃO)

G) QUEM COLHE OS DADOS E COMO

H) RELAÇÃO TEMPORAL

AVALIAÇÃO RETROSPETIVA
AVALIAÇÃO CONCORRENTE
AVALIAÇÃO PROSPETIVA

I) DEFINIÇÃO DA POPULAÇÃO E SELEÇÃO DA AMOSTRA

BASE INSTITUCIONAL OU POPULACIONAL


AMOSTRA RANDOMIZADA

J) QUAIS AS MEDIDAS CORRETIVAS PASSÍVEIS DE SER USADAS

MEDIDAS EDUCACIONAIS
MUDANÇAS ESTRUTURAIS
MEDIDAS DISCIPLINARES

(151)
FONTE

180
PREVENÇÃO E CONTROLO DAS INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE

APÊNDICE I – REFERÊNCIAS E HIPERLIGAÇÕES

 CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC)

http://www.cdc.gov/

Informação sobre os vários tipos de IACS; FAQ, recomendações, checklist e


guidelines para cada tipo de IACS; informação sobre os vários microrganismos;
informação sobre a resistência antibiótica.

 DIREÇÃO-GERAL DE SAÚDE (DGS)

https://www.dgs.pt/

Relatórios de vigilância epidemiológica; recomendações sobre as medidas de


prevenção e controlo da infeção; o Programa de Prevenção e Controlo de
Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos.

Normas e Documentos da DGS

No site da DGS ainda é possível registar-se para poder receber através de SMS
alertas de publicação de novas Normas e Orientações. O registo neste serviço é
totalmente grátis e pode ser efetuado através de:

https://www.dgs.pt/inscricao-sms-dgs.aspx

 EUROPEAN CENTRE FOR DISEASE PREVENTION AND CONTROL (ECDC)

http://ecdc.europa.eu/en/Pages/home.aspx

Informação sobre os vários tipos de IACS; FAQ, recomendações, checklist e


guidelines para cada tipo de IACS; informação sobre os vários microrganismos;
informação sobre a resistência antibiótica.

 INFECTION PREVENTION AND CONTROL CANADA (IPAC)

http://www.ipac-canada.org/

Guidelines relativas ao tema.

181
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

 INFECTION PREVENTION SOCIETY (IPS)

http://www.ips.uk.net/

Instrumentos relacionados com a melhoraria da qualidade da prática clínica.

 INSTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT (IHI)

http://www.ihi.org/Pages/default.aspx
Informações sobre os vários tipos de infeções; informações sobre
microrganismos; guias para prevenção dos vários tipos de infeção.

 HEALTHCARE INFECTION SOCIETY (HIS)

http://www.his.org.uk/

Informação sobre o tema; guidelines.

 NHS ENGLAND

http://www.england.nhs.uk/

Informação relacionado com a infeção hospitalar; guias para a prevenção e


controlo da infeção.

 ORDEM DOS ENFERMEIROS

http://www.ordemenfermeiros.pt/

 PROGRAMA DE PREVENÇÃO E CONTROLO DE INFEÇÕES E DE RESISTÊNCIA AOS


ANTIMICROBIANOS

Os objetivos gerais deste programa prioritário são a redução da


taxa de IACS, a promoção do uso correto de antimicrobianos e a
diminuição da taxa de microrganismos com resistência a
antimicrobianos.

182
PREVENÇÃO E CONTROLO DAS INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE

No microsite do PPCIRA encontram-se todas as informações, recomendações,


relatórios, apresentações e material de apoio técnico e promocional das diversas
campanhas (PBCI, antibiótico, VE) implementadas.

Microsite: https://www.dgs.pt/programa-de-prevencao-e-controlo-de-infecoes-
e-de-resistencia-aos-antimicrobianos.aspx

Despacho de criação do Programa

Despacho de nomeação do diretor

Orientações programáticas

Determinações e Competências dos GCR e GCL do PPCIRA

Materiais Técnicos e Formativos

 BLOG RISCO CLÍNICO E SEGURANÇA DO DOENTE

http://risco-clinico.blogspot.pt/

Um dos poucos blogs portugueses na área da segurança do doente, gestão do


risco, prevenção de infeção e qualidade em saúde.

 WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO)

http://www.who.int/en/

Guias para a prevenção da infeção associada aos cuidados de saúde; outras


informações sobre as IACS.

183
CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

184
PREVENÇÃO E CONTROLO DAS INFEÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DE SAÚDE CONTRIBUTOS PARA A TOMADA DE DECISÃO EM ENFERMAGEM

ALGORITMO DE APOIO A UMA PRÁTICA INTENCIONAL

ACINOBACTER BAUMANI

PBCI PBVT DE CONTACTO


CANDIDA ALBICANS
• Quarto Individual
• Higienização das mãos
CLOSTRIDIUM DIFFICILE • Luvas (trocar de luvas entre
• EPI adequado (luvas, bata,
procedimentos no mesmo
avental, máscara, calçado,
ENTEROCOCCUS FAECALIS doente)
proteção ocular e facial)
• Avental
• Colocação e deslocação do
ENTEROCOCCUS FAECIUM • Equipamentos (uso exclusivo
doente
dos doente, deverão ser
• Higiene do ambiente e do
ESCHERICHIA COLI desinfetados/esterilizados após
equipamento/Roupa
a alta)
• Resíduos sólidos hospitalares
HAEMOPHILUS INFLUENZAE • Evitar o transporte do Doente

KLEBSIELLA PNEUMONIAE

LEGIONELLA PNEUMOPHILA

PBVT POR GOTÍCULAS MRSA


PBVT POR VIA AÉREA
• Quarto Individual
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS • Quarto Individual,
• Quando não há quarto
preferencialmente com pressão
individual, o doente deverá
NEISSERIA MENINGITES negativa
estar junto com outros doentes
• Porta do quarto sempre
com o mesmo agente PROTEUS MIRABILIS fechada
patogénico. Quando não é
• Máscara com alta capacidade
possível, o doente deverá estar PSEUDOMONAS AERUGINOSA de filtragem (profissional de
a mais de 1m dos restantes
saúde e doente quando sai do
• Máscara (se tiver a menos de SERRATIA MARCESCENS quarto)
1m do doente)
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

APENAS QUANDO MICRORGANISMO MULTIRRESISTENTE

UTILIZAR AS PBCI EM TODAS AS CIRCUNSTÂNCIAS FONTES


(1) (101) (120) (122) (124) (125)
EMAIL: contributosparaenfermeiros@gmail.com
INTERNET: http://contributosparaenfermeiros.blogspot.com

186

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