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HELENICE FEREIRA DOS SANTOS

CATÉTERES VASCULARES
CATÉTER DE DUPLO LÚMEM

O Catéter para Hemodiálise é um dispositivo com grande calibre e lúmen duplo ou triplo que
permite o acesso venoso à circulação central para a realização de hemodiálise temporária ou
aguda.

Indicações

O Cateter de Hemodiálise que tem um grande calibre e lúmen duplo ou triplo permite o acesso
venoso à circulação central para a administração rápida de líquidos, hemodiálise temporária
ou aguda e aférese. Pode ser introduzido nas veias jugular, subclávia ou femoral.

Contra-indicações

O cateter de grande calibre e lúmen duplo não foi concebido para a hemodiálise a longo prazo

nem para ser utilizado em doentes com vasos trombosados.

Assistência de Enfermagem

• Manipular o cateter com técnica asséptica, luvas e materiais estéreis.

• Proteger a inserção do cateter com curativo estéril.

• Utilizar solução com ação anti-séptica residual, clorexidina, exceto em caso de


hipersensibilidade a solução, neste caso usar SF.

• Realizar assepsia das extremidades arterial e venosa do cateter com álcool à 70% antes
e após a retirada das tampas protetoras.

• Aspirar com seringa estéril o conteúdo do lume arterial e venoso antes de iniciar
procedimentos de diálise ou infusão, aproximadamente 2 ml.

• Manter o cateter bem fixado e posicionado de forma a evitar dobras no seu curso
natural.

• Heparinizar as vias arteriais e venosas do cateter imediatamente após seu uso. Usar 10
ml de SF 0,9% para CDL de curta permanência e 20 ml de SF 0,9% para permcath + heparina
injetando apenas o volume necessário para preencher as vias, conforme orientação.

• O curativo deve permanecer fechado durante a hemodiálise.

• Evitar forçar a infusão ou retorno de sangue em um cateter que se apresenta


obstruído, prevenindo deslocamento de um trombo para a corrente sanguínea.
DERIVAÇÃO VENTRÍCULO EXTERNA

A Derivação Ventricular Externa é de suma importância nos cuidados à pacientes acometidos


por emergências neurológicas, possibilitando a mensuração da pressão intracraniana (PIC), da
pressão de perfusão cerebral (PPC) e o desvio do líquido cefalorraquidiano (LCR).

A DVE é necessária no tratamento de pacientes com distúrbios da circulação liquórica, pois a


maioria desses pacientes tem hemorragia subaracnóide ou intraparenquimatosa. Também
representa suporte no tratamento da hidrocefalia e em patologias como traumatismo crânio
encefálico (TCE) e processos tumorais. Alguns pacientes têm lesões expansivas agudas
requerendo DVE prévia ao tratamento definitivo.

O sistema de DVE pode ser conectado a um transdutor de pressão ou sistema de fibra ótica
que permite a monitorização contínua da PIC. A drenagem de LCR é quantificada em um
dispositivo de sistema fechado. A bolsa coletora previne refluxo de líquor aos ventrículos.

O sistema deve ser fixado em um suporte próximo do leito para evitar desconexões acidentais
e, também, distante dos membros do paciente, reduzindo as chances de contaminação por
manipulação inadvertida ou desconexão.

As principais desvantagens do uso desse cateter são:

• Riscos potencialmente fatais de ventriculite, meningite ou ambos

• Elevado risco de hemorragia recorrente, especialmente em pacientes com hemorragia


subaracnóide e hidrocefalia aguda

Complicações

• Oclusão ou desconexão – ocorre durante a manipulação do paciente; às vezes, se faz


necessária a troca da válvula do sistema

• Vazamento de líquor devido a fixação/sutura inadequada ou orifício maior do que o


calibre do cateter

• Saída acidental do cateter – por tração

• Hemorragias durante a inserção do cateter – sangramento intraventricular

• Infecção: ventriculomeningites, encefalites, empiema subdural, abscesso cerebral,


podendo evoluir para sepse

• Fístulas
a) Local de inserção

A colocação do cateter, geralmente, é feita no ponto de Kocher, localizado de 2 a 3 cm da linha


média ou linha mediopupilar – evitando o seio sagital – e a 1 cm anterior à sutura coronal –
evitando a faixa motora -.(Falcão, 2015).

b) Tempo de permanência do cateter

Em média 10 a 16 dias. Estudos descritos por Larsen, relatam um período médio de


permanência do cateter ventricular de 9,5 dias, com tempo máximo de 29 dias e de 16 dias,
com um período máximo de 44 dias.

Assistência de Enfermagem

• Mantenha o paciente em decúbito elevado a 30º

• Avalie o nível de consciência

• Mantenha o sistema nivelado com o conduto auditivo externo do paciente –


corresponde a uma altura de 10 a 15 cm de H2O na coluna de medida da Pressão Intracraniana
(PIC); mantenha a altura de acordo com a orientação da equipe de neurocirurgia

• Verifique o “zero” do sistema de drenagem utilizando como referência o meato


auditivo externo e o orifício da câmara de gotejamento da bolsa de drenagem

• Não eleve ou abaixe a cabeceira do leito sem fechar o sistema de drenagem, evitando
o risco de drenagem excessiva de líquor que pode desencadear alteração da PIC, tontura, crise
convulsiva; não esqueça de abrir o sistema após os procedimentos

• Inspecione o local de inserção do cateter com frequência, anotando as características


do sítio operatório

• Anote o volume, aspecto e coloração da drenagem (LCR) a cada duas horas; se houver
alterações no débito e sinais de infecção: alteração da coloração, febre, cefaleia, tremores,
rebaixamento do nível de consciência, leucocitose, rigidez de nuca, episódios de vômitos,
comunique a equipe médica

• Observe se há presença de movimentos involuntários como convulsões, espasmos ou


resposta inadequada da função motora (decorticação ou descerebração)

• Manipule cautelosamente o paciente para evitar o tracionamento do cateter; se


houver tração, não tente reposicionar: avise imediatamente a equipe de neurocirurgia

• Fique atento para obstruções no cateter; caso ocorra obstrução, não tente desobstruir
aspirando ou injetando solução no cateter; notifique a equipe médica

• Troque o curativo (local da inserção do cateter) diariamente e quando se fizer


necessário
• Observe se há sinais de extravasamento de líquor ao redor do cateter

• Despreze a bolsa coletora quando atingir 2/3 de sua capacidade, com técnica asséptica

• Registrar o tempo de permanência do cateter (permanência de até 14 dias)


CATÉTER DE PRESSÃO INTRACARANIANA
A pressão intracraniana (PIC) é variável fisiológica mais comumente mensurada nos pacientes
neurológicos em terapia intensiva. Inicialmente era realizada por manômetro de mercúrio
(cachimbo) com medida intermitente. Atualmente esse método está absoleto, sendo então
aplicadas as técnicas de medida contínua, seja com transdutor de pressão ou monitor
específico.

Será descrito aqui a aplicação clínica da PIC, métodos de mensurá-la e os cuidados de


enfermagem.

Monitorização da PIC

A monitorização da pressão intracraniana (PIC) visa estabelecer os níveis de pressão e também


orienta e racionaliza o emprego das medidas terapêuticas, além de avaliar sua eficácia ao
longo do tratamento.

A PIC fornece informações importantes que precedem o aparecimento de sinais e sintomas de


descompensação (lesões secundárias), permitindo um tratamento precoce e eficaz.

A monitorização da PIC caracteriza-se pela introdução de um cateter no espaço epidural,


subaracnóideo, intraventricular ou intraparenquimatoso, que acoplado a um monitor permite
o registro gráfico da pressão.

a) Classificação dos níveis de PIC:

• PIC < 10mHg (valor normal)

• PIC entre 11 e 20 mmHg (levemente elevada)

• PIC entre 21 e 40 mmHg (moderadamente elevada)

• PIC > 41 mmHg (gravemente elevada)

b) Monitorizar a PIC apresenta algumas vantagens:

• Detectar precocemente a elevação da PIC, permitindo a suspeita das lesões com efeito
de massa e com risco de herniação.

• Auxiliar na determinação do prognóstico.

• Limitar o uso indiscriminado de tratamentos para reduzir a PIC (iatrogênica).

• Quando o cateter em posição ventricular permite a drenagem e controle do LCR.


c) Monitorizar a PIC é indicado para os pacientes:

Que apresentam Glasgow inferior a 9, com tomografia de crânio anormal (hematomas,


confusões, edemas ou compressão das cisternas).

Que apresentam Glasgow inferior a 9, com tomografia de crânio normal, mas que
apresentam dois ou mais dos seguintes itens: idade superior a 40 anos, pressão arterial
sistólica inferior a 90 mmHg e postura de decorticação ou descerebração:

• Trauma craniano com lesão da massa cerebral

• Tratamento do TCE grave

• Pós-operatório de cirurgias neurológicas de grande porte

• Tumores cerebrais

• Acidente vascular erebral hemorrágico (ACVCH)

d) Como medir a PIC

A monitorização da PIC é realizada através da pressão liquórica, a partir de parafusos


cranianos, cateteres de fibra óptica ou de polietileno ou de silicone preenchidos com fluídos
conectados a transdutores de pressão e instrumentos de medida com registro, ou a partir de
sensores extradurais que avaliam a tensão da dura-máter.

Os cateteres intracranianos são utilizados para mensurar e monitorizar continuamente a PIC,


calcular a pressão de perfusão cerebral (PPC) e avaliar a complacência e a auto-regulação
cerebral.

As quatro técnicas para medir a PIC, conforme localização, são:

• Intraparenquimatosa

• Subdural

• Intraventricular

• Epidural
Complicações

As complicações da PIC incluem:

• Infecção (varia conforme a localização do cateter e aumenta significativamente após


cinco dias)

• Hemorragia (ocorre com pouca frequência)

• Mau funcionamento e interpretação errônea (por obstrução do cateter, deslocamento,


não-calibração, quebra da fibra óptica)

• Nos casos de complicações, raramente produzem morbidade. Ocorre que o cateter


deve ser trocado, o que pode oferecer um custo mais elevado para esse paciente. Atualmente
é possível considerar que a monitorização da PIC diminui a mortalidade e a morbidade, facilita
a orientação terapêutica, melhora o prognóstico e os riscos do procedimento não excedam os
benefícios.

Assistência de Enfermagem

• Orientar a família e evitar diálogos emocionalmente carregados enquanto o paciente


estiver em desmame da ventilação mecânica, evitando elevação da PIC.

• Os valores da PIC devem ser relacionados com os procedimentos realizados com os


paciente (posicionamento adequado, período de agitação psicomotora, alterações
hemodinâmicas importantes, estímulo doloroso, fisioterapia respiratória), pois durante esses
procedimentos pode ocorrer elevação da PIC, retornando ao normal assim que terminados os
procedimentos.

• Manter a cabeça do paciente com alinhamento cefalocaudal. Pode-se utilizar coxins


para conseguir manter a posição.

• Manter a cabeceira elevada 30 a 45 graus (com exceção para o paciente com restrição
de decúbito por trauma raquimedular).

• Manter a temperatura corporal abaixo de 37,5°C.

• Comunicar à enfermeira e/ou médico a hipotensão arterial (deve ser evitada


hipotensão para manter FSC).

• Comunicar à enfermeira e/ou médico se a PIC maior que 20 mmHg e/ou PPC menor
que 70 mmHg.

• Fixar a pinça da extensão do cateter no leito do paciente, realizando uma prega de


segurança e evitando a tração e deslocamento do cateter.

• Realizar a troca diária do curativo da inserção do cateter conforme protocolo da


instituição.
• Manter oxigenação adequada (evitando hipoxemia, hipercapnia e hipóxia).

• Paciente com uso de bolsa de derivação ventrículo externo, manter a bolsa fixada na
altura do forame de Monroe, evitar manipulação excessiva do cateter (prevenindo infecção),
comunicar drenagem excessiva, durante o transporte do paciente avaliar com o médico o
fechamento da bolsa de drenagem (caso não seja possível, orientar o setor de destino e
manter a bolsa na altura do forme de Monroe), anotar volume, aspecto e coloração do LCR
durante a drenagem a cada duas horas.
CATÉTER DE DUPLO LÚMEM

O Catéter para Hemodiálise é um dispositivo com grande calibre e lúmen duplo ou triplo que
permite o acesso venoso à circulação central para a realização de hemodiálise temporária ou
aguda.

Indicações

O Cateter de Hemodiálise que tem um grande calibre e lúmen duplo ou triplo permite o

acesso venoso à circulação central para a administração rápida de líquidos, hemodiálise


temporária ou aguda e aférese. Pode ser introduzido nas veias jugular, subclávia ou femoral.

Contra-indicações

O cateter de grande calibre e lúmen duplo não foi concebido para a hemodiálise a longo prazo
nem para ser utilizado em doentes com vasos trombosados.

Assistência de Enfermagem

• Manipular o cateter com técnica asséptica, luvas e materiais estéreis.

• Proteger a inserção do cateter com curativo estéril.

• Utilizar solução com ação anti-séptica residual, clorexidina, exceto em caso de


hipersensibilidade a solução, neste caso usar SF.

• Realizar assepsia das extremidades arterial e venosa do cateter com álcool à 70% antes
e após a retirada das tampas protetoras.

• Aspirar com seringa estéril o conteúdo do lume arterial e venoso antes de iniciar
procedimentos de diálise ou infusão, aproximadamente 2 ml.

• Manter o cateter bem fixado e posicionado de forma a evitar dobras no seu curso
natural.

• Heparinizar as vias arteriais e venosas do cateter imediatamente após seu uso. Usar 10
ml de SF 0,9% para CDL de curta permanência e 20 ml de SF 0,9% para permcath + heparina
injetando apenas o volume necessário para preencher as vias, conforme orientação.

• O curativo deve permanecer fechado durante a hemodiálise.

• Evitar forçar a infusão ou retorno de sangue em um cateter que se apresenta


obstruído, prevenindo deslocamento de um trombo para a corrente sanguínea.
CATETERISMO UMBILICAL ARTERIAL E VENOSO

A cateterização de vasos umbilicais é um procedimento invasivo, com o objetivo de


estabelecer linha de acesso à corrente sangüínea nas duas primeiras semanas de vida, para
diversas finalidades: reanimação na sala de parto, exsanguino-transfusão, infusão de líquidos e
drogas, monitorizações, intervenções cardíacas, colheitas freqüentes de amostras sangüíneas,
entre outras.

A utilização dessa via foi norma de intervenção em décadas anteriores(3,8,9,13,19). Seu uso
diminuiu, sendo substituído, principalmente, em função do surgimento de cateteres
percutâneos para linhas venosas, além da menor necessidade de avaliação laboratorial
arterial, com a atual possibilidade da monitorização transcutânea de saturação de O2, bem
como da fração de CO2 expirado, através de capnografia.

Alguns autores descrevem vantagens da utilização do cateter venoso umbilical, quando


comparada a outros acessos a vasos sangüíneos de neonatos prematuros graves, relatando
menor necessidade de punções, menos linhas venosas, menor custo e, até, incidência
semelhante de sepse subseqüente, embora com a sugestão da elaboração de protocolos mais
direcionados para este estudo.

Para execução da técnica, há necessidade de material especializado e equipe treinada.

O conhecimento da localização ideal final do cateter também está diretamente relacionado à


menor incidência de complicações.

Indicações

a) Arterial

• Medições frequentes e contínuas da gasometria arterial;

• Monitorização continua da pressão arterial.

b)Venoso

• Exsanguineotransfusão;

• Reanimação na sala de parto;

• Infusão de soluções de manutenção e/ou medicações.


Medida da distância para inserção do cateter

O tamanho do cateter a ser inserido pode ser calculado pela distância ombro-umbigo,
tamanho total corporal e pelo peso do recém-nascido. Foram desenvolvidos gráficos baseados
nesses parâmetros, que devem ser consultados, quando necessário.

O estudo de Dunn, em 1965(3), definiu posições anatômicas finais ideais para os cateteres
arteriais e venosos umbilicais, a partir da medida da distância entre o topo do ombro lateral à
junção final da clavícula e o ponto obtido por linha vertical virtual até o nível do umbigo.

Os pontos anatômicos arteriais e venosos delimitados por Dunn são os seguintes:

1) Arteriais:

• A1 = bifurcação da aorta;

• A2 = diafragma; aorta logo acima do diafragma;

• A3= valvas aórticas.

2) Venosos:

• V1 = diafragma

• Veia cava inferior acima do diafragma, até a entrada da cavidade pericárdica

• V2 = átrio esquerdo

• Cavidade do átrio esquerdo pelo forame oval.

a) Cateterismo venoso umbilical

O cateter é introduzido na veia umbilical, segue pelo sistema porta até a veia cava inferior
devendo ficar no nível do diafragma. Desta forma o profissional deverá realizar a medida
distância do umbigo até o ombro.

Realizar Raio X para checar a posição do cateter e tracioná-lo para reposicioná-lo se preciso.
Quando o cateterismo visar a infusão de drogas na sala de parto não há necessidade de se
medir o cateter, basta introduzi-lo cerca de 1,5 a 2 cm imediatamente após a passagem pelo
anel umbilical, que o cateter se localizará na própria veia umbilical antes da veia porta. Evitar
deixar a ponta do cateter no sistema porta.
A assepsia deve ser realizada com anti-séptico com gaze e luva estéreis. Usar a técnica
apropriada fazendo movimentos centrífugos a partir do coto. Como se vai cateterizar
diretamente um vaso central, muito cuidado com a assepsia. Colocar o cadarço estéril ao redor
do coto umbilical, apertando-o suficiente para evitar o sangramento, porém não em excesso.

Fixar o cateter através do fio de sutura e depois fazer o curativo em ponte, porém, em
prematuros extremos é preferível evitar a ponte de esparadrapo.

Indicações

• Acesso venoso em RN com peso ao nascer inferior a 1500g (1000g), com a finalidade
de preservar a pele;

• Exosanguineotransfusão;

• Acesso venoso de urgência;

• Monitorização de PVC.

Complicações

• Fenômenos tromboembolíticos

• Mau posicionamento do cateter ocasionando arritmias cardíacas, enterocolítes


necrosantes e perfuração do trato gastrointestinal.

• Perfuração do peritôneo

• Processos infecciosos

• Trombose de veia porta;

• Necrose hemorrágica do fígado, por cateter deixado na circulação hepática.

Contra indicações

• Defeitos de fechamento da parede umbilical

• Onfalite (infecção do coto umbilical, podendo ou não ser acompanhada por um


processo sistêmico)

• Peritonite

• Enterocolite necrosante
• CIVD – conagulação intravascular disseminada

Cuidados de enfermagem

• Manter o aquecimento adequado do RN durante e após o procedimento;

• Cuidar para que os movimentos de pedalar do RN não alcancem e nem retirem o


cateter do lugar;

b) Cateter arterial umbilical

Em RN menores que 750g o cateter arterial umbilical pode ser colocado na artéria umbilical
apenas para coleta de sangue. As artérias se dirigem circundando a bexiga e juntando-se as
artérias ilíacas internas que desembocam na artéria ilíaca comum e posteriormente na aorta.
Seu posicionamento é crucial devendo ficar logo acima da bifurcação da aorta (L3-L5) ou acima
do tronco celíaco (T6-T10). Este cateter deve ser intermitentemente lavado com solução de
heparina (1 a 5 U/ml). Remover o cateter assim o RN estiver estável com FiO2 abaixo de 40%.
Em caso de não se conseguir retirar sangue por meio do cateter ou sinais de isquemia em
órgãos abdominais ou MMII, retirar cateter imediatamente. A assepsia deve ser realizada com
anti séptico com gaze e luvas estéreis. Usar a técnica apropriada fazendo movimentos
centrífugos a partir do coto. Antes de introduzir o cateter, preenchê-lo com soro fisiológico
para evitar embolia gasosa. Dilatar o orifício da artéria delicadamente com o fórceps íris, evitar
movimentos grosseiros e repeti-los em excesso para que não haja formação de falsos trajetos.

É obrigatória a confirmação radiológica da posição do cateter. Quando mal localizado pode-se


puxar o cateter, nunca introduzi-lo. Após a localização, fazer o curativo em ponte.

É importante manter o cateter sempre livre de sangue. Após a coleta de qualquer amostra
sangüínea, limpá-lo com 0.5 ml de soro fisiológico a 0.9% e manter infusão contínua de líquido
no intervalo das coletas. Na presença de obstrução, não forçar a infusão de soluções para
desobstruí-lo. Nesse caso, retirar o cateter imediatamente. Evitar alimentar o paciente por via
enteral, até 24 horas após a retirada do cateter.

O cateter deve ser retirado quando houver isquemia persistente do membro inferior, na
suspeita de enterocolite necrosante ou de insuficiência renal, na presença de obstrução total
ou parcial do cateter, quando não houver mais necessidade de colheitas repetidas de amostras
de sangue arterial.

O cateter arterial umbilical deve ser mantido enquanto o recém,-nascido estiver grave, até no
máximo por 10 dias, exceto se complicações inerentes ao mesmo.
Indicações

Situação de gravidade independentemente do peso do RN ao nascer. Exemplo: hipertensão


pulmonar persistente.

Complicações

• Mau posicionamento do cateter

• Acidentes vasculares com presença de troboembolismo, vasoespasmo, hipertensão


arterial, insuficiência renal ou de embolia gasosa;

• Quebra ou desconexão acidental;

• Infecção;

• Enterocolite necrosante;

• Retirar cateter quando houver isquemia MMII.

Contra indicação

• Comprometimento vascular de ramo aórtico distal

• Onfalite

• Peritonite

• Enterocolite necrotizante

• Insuficiência renal

• Defeito no fechamento da parede abdominal

Cuidados de enfermagem

• Atentar-se para posição do cateter na tentativa de evitar um possível tamponamento


cardíaco por cateter dentro do átrio direito;

• Ao colher sangue,não faze-lo além de 20 segundos, devido alteração na velocidade do


fluxo sanguíneo cerebral com maior risco de hemorragia peri/intraventricular.
• É importante manter o caráter sempre livre de sangue. Após a coleta de qualquer
amostra sanguínea limpá-lo com 0,5 ml de soro fisiológico a 0,9% e manter infusão contínua
de líquido no intervalo das coletas.

• Não forçar a infusão de soluções para desobstruí-los;

• Evitar alimentar o paciente por via enteral, até 24 horas após a retirada do cateter.

• Atentar-se para sinais flogísticos em local de inserção do cateter.


CATÉTER DE PRESSÃO DA ARTÉRIA PULMONAR / CATÉTER DE SWAN-
GANZ

A pressão da artéria pulmonar (PAP) representa a pressão do ventrículo esquerdo, adquirida


através do cateter de Swan-Ganz, muito utilizado em unidades de terapia intensiva
cardiológica. Vale lembrar que o cateter da artéria pulmonar fornece parâmetros
hemodinâmicos para o diagnóstico, não sendo uma modalidade terapêutica.

Abordaremos a pressão da artéria pulmonar através do catéter de Swan-Ganz e as demais


medidas que ele pode fornecer, com indicações, complicações e cuidados de enfermagem.

Indicação

O cateter de Swan-Ganz está indicado para:

• Complicações mecânicas do infarto do miocárdio

• Infarto agudo do ventrículo direito

• Insuficiência cardíaca refratária e hipertensão pulmonar

• Hipertensão pulmonar

• Choque e instabilidade hemodinâmica

• Cirurgia cardíaca e aórtica

• Alguns casos de politrauma

• Choque séptico

• Insuficiência respiratória

• Pacientes pediátricos graves

• Hipertensão intracraniana

Atualmente existem vários tipos de cateter de artéria pulmonar. Alguns permitem as


configurações básicas, outros possuem marcapasso, alguns com fibra óptica e mais avançados.
Sítios de punção

Alguns sítios da punção com vantagens e desvantagens de cada um.

Jugular

Vantagens: fácil acesso ao átrio direito + baixo risco pneumotórax

Desvantagens: lesão carotídea e ducto torácico + infecção + fixação difícil

Subclávia

Vantagens: fácil acesso e assepsia e baixa incidência de trombos

Desvantagens: risco de pneumotórax + hemotórax

Femoral

Vantagens: fácil acesso e pode ser utilizado durante PCR

Desvantagens: Aumenta chance de infecção e risco de trombose venosa.

A inserção do cateter é feita através da técnica de Seldinger – punção.

Complicações

A complicação mais frequente é a curva amortecida das pressões. Outra cokplicação comum
que requer uma avaliação mais rigorosa é a migração do cateter para o ventrículo direito e
encunhamento espontâneo do cateter.

Em geral, as possíveis complicações do cateter de Swuan-Ganz estão relacionadas ao acesso


venoso profundo, introdução do cateter da artéria pulmonar e a permanência do cateter.
Essas complicações podem ser descritas pelas diferentes fazes do procedimento, como indica a
tabela 1.2.

Todas as complicações resultam em parâmetros hemodinâmicos imprecisos ou inconstantes,


levando a decisões terapêuticas inadequadas. A intervenção dever ser imediata.
Assistência de Enfermagem

• Auxiliar o médico no procedimento de cateterização da artéria pulmonar, preparando


o material, abrindo o material estéril, montagem do sistema de pressão. Estar atento ao
monitor nas alterações da curva de pressão.

• Atentar para a presença de sangramentos na inserção do cateter.

• Evitar o tracionamento do cateter; como os cabos são pesados, deve-se fixa-los no


leito, evitando a tração, deslocamento e perda do cateter.

• Evitar manipulação excessiva do catéter e possível contaminação.

• Trocar curativo diariamente conforme rotina da instituição, não fixar a membrana


plástica protetora do cateter (fixação da membrana pode causas a sua perfuração e perda da
esterilidade da extensão do cateter, perdendo a função de recolocação em casos de
deslocamento).

• Observar, anotar e comunicar sinais flogísticos, arritmias, débito urinário, balanço


hídrico. Padrão respiratório.

• Trocar o transdutor conforme protocolo da instituição (em gerla com 72 horas).

• Posicionamento do “zero” no nível da linha axilar média, com o paciente em decúbito


horizontal (posicionamento do transdutor), assim como na pressão venosa central.

• Calibrar o monitor uma vez por dia (com valores de gasometria, hemoglobina, peso e
altura do paciente) para manter a medida contínua mais próxima da condição clínica real do
paciente.

• O balonete somente pode ser insuflado com 1,5 ml de ar (há uma seringa própria do
cateter, que deve ser mantida na permanência do cateter).

• Manter a solução salina das pressões (PAP e PVC) em bolsas pressurizadas a 300
mmHg.

• Anotar as medidas hemodinâmicas realizadas em impresso próprio.

• Não utilizar o monitor em exposição de gazes anestésicos inflamáveis, pois pode


ocorrer explosões.

• Atentar para as queixas do paciente

• Antes das medições lavar o cateter com soro heparinizado através do sistema de
flushing, nivelar e calibrar o transdutor

• Fazer curativo no local de inserção – diariamente


CATÉTER DE PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA

A verificação da pressão arterial pelo método invasivo é mais utilizada em unidades de


cuidados críticos e centro cirúrgico. Consiste em mensurar a pressão arterial através de um
cateter em uma artéria, ligado a um transdutor de pressão e um monitor multiparâmetro.

A monitorização da pressão por esse método invasivo exige material estéril e somente é
realizada pela equipe médica. O início da monitorização se dá pela introdução de um cateter
na artéria (que pode ser um jelco ou catéter arterial), o qual é conectado a uma coluna líquida.
Com esse método será obtidas pressões sistólica, diastólica e média.

O cateter arterial pode ser colocado na artéria radial, pediosa, femoral ou axilar. A artéria
radial é um vaso de escolha porque sua utilização tem sido associada com menor número de
complicações. A artéria braquial deve ser evitada devido ao risco de tromboembolia do braço e
antebraço. A artéria axilar e a femoral são os vasos mais calibrosos, porém com mais
dificuldade de punção e maior potencial de contaminação.

A linha arterial pode ser obtida por punção ou dissecção arterial. A punção é o procedimento
mais indicado, por permitir menor lesão da artéria; deixando a dissecção somente para casos
mais graves, após várias tentativas de punção sem sucesso.

Antes da punção da artéria radial é preciso realizar o teste de Allen, em que se deve comprimir
simultaneamente a artéria radial e a ulnar com os polegares. Estimular o paciente para abrir e
fechar a mão rapidamente. Em seguida, pedir para relaxar a mão. Enquanto comprimi a artéria
radial, solte a artéria ulnar e observe a coloração em cinco a dez segundos. O teste pode ser
repetido testando a artéria radial também. Em caso de o teste não ser satisfatório,
desconsiderar a punção da artéria radial.

É preciso considerar a importância da equipe de enfermagem na participação do


procedimento, separando o material necessário, auxiliando na passagem do cateter e
preparando o monitor para verificação da pressão arterial, além de avaliar os dados obtidos, e
mante a permeabilidade do cateter para verificação contínua da pressão arterial.

Com a punção arterial podem ocorrer algumas interferências técnicas, que são:

• Hematoma pós-punção (amortece a curva da pressão);

• Fluxo retrógado do sistema (ocorre por falta de pressurização adequada, podendo


coagular o sistema);

• Hemorragia (por desconexão do sistema);

• Embolia proximal ou distal (coágulos na luz do cateter).


Como mensurar a PIA

Para mensurar a PIA deve-se puncionar a artéria radial, braquial ou femoral. Inicia-se
separando o material para realizar o procedimento, que consiste em:

• Um equipo transdutor de pressão

• Um soro fisiológico 0,9% de 250 ml

• Um suporte de transdutor de pressão

• Um cateter venoso número 20 ou cateter de artéria radial

• Um anti-séptico

• Um pacote de compressa de gaze

• Um módulo e cabo de pressão invasiva

• Um suporte de soro

• Um frasco de heparina

• Uma agulha 40x12

Indicação

A cateterização da artéria para mensurar a pressão arterial invasiva está indicada para:

• Cirurgia cardiopulmonar

• Grandes cirurgias vasculares, torácicas, abdominais ou neurológicas

• Instabilidade hemodinâmica

• Uso de drogas vasoativas

• Uso de monitorização da pressão intracraniana

• Emergência hipertensiva associada à dissecção de aorta ou AVC

• Necessidade de gasometria arterial mais que três vezes ao dia

• Controle rigoroso da pressão arterial para conduta clínica

• Parada cardiorrespiratória (PCR)

• Uso de balão intra-aórtico

• Politraumas
Contra-indicação

Uma pressão arterial invasiva está contra-indicada relativamente para:

• Doença vascular periférica

• Doenças hemorrágicas

• Uso de anticoagulantes ou trombolíticos

• Punção em áreas infectadas

Vantagens e Desvantagens

As punções arteriais em diferentes locais fornecem algumas vantagens e desvantagens


conforme a localização da artéria:

ARTÉRIA RADIAL

Vantagens

• Suporte de fácil manuseio

• Local de fácil acesso

• Baixo risco de insuficiência vascular distal

• Confortável para o paciente

Desvantagens

• Taxas de complicações elevadas, se usadas prolongadamente

• Possível lesão de estruturas nervosas por edema ou por punção

• Artéria fina e por isso predispõe à obstrução e formação de trombo

ARTÉRIA BRAQUIAL

Vantagens

• Fácil canulação e acomoda cateteres de maior calibre

• Menor circulação colateral


Desvantagens

• Mais desconfortável

• Difícil manuseio

• Lesões de estruturas nervosas

• Obstruções e trombos

ARTÉRIA FEMORAL

Vantagens

• Acomoda cateteres de maior calibre

• Canulação mais fácil em pacientes hipovolêmicos e com instabilidade hemodinâmica

Desvantagens

• Desconfortável

• Manunseio difícil

• Trombose

• Formação de aneurisma

• Mais facilidade para infecção

Complicações

Um procedimento de pressão arterial invasiva pode apresentar algumas complicações:

• Embolização arterial e sistêmica (na passagem do cateter)

• Insuficiência vascular (por ocluir parcialmente a artéria)

• Necrose isquêmica (oclusão da artéria pelo cateter de grosso calibre e perda de


vascularização local)

• Infecção (técnica sem uso de proteção universal, ou ausência de limpeza da área a ser
cateterizada; pode também ocorrer por contaminação durante a manipulação)

• Hemorragia (abertura do sistema)

• Injeção acidental de drogas intra-arterial (imprudência da equipe multidisciplinar)


• Trombose

• Espasmos arteiral (oclusão da artéria espontaneamante após a cateterização, ou


retirada do cateter)

• Hematoma local (por sangramento durante colocação do cateter ou após a retirada


sema compressão adequada)

• Dor local (mau posicionamento)

• Fístula artiovenosa (perfuração e comunicação artéria-veia durante a passagem do


cateter arterial).

Assistência de Enfermagem

• Preparar o material necessário, a solução de soro fisiológico com heparina.

• Auxiliar o médico no procedimento de cateterização da artéria, oferecendo o material


necessário.

• Zerar o transdutor de pressão, alinhando à linha média axilar.

• Proceder à anotação de enfermagem no prontuário do paciente, descrevendo número


de punções e material utilizado.

• Monitorizar o tempo de permanência do cateter, pois o risco de trombose aumenta


com o tempo de permanência do cateter.

• Monitorizar as extremidades do membro puncionado (coloração, temperatura, edema,


sensibilidade e movimentação) e perfusão a cada plantão.

• Estar atento à desconexão do sistema.

• Estar atento a sangramento na inserção do cateter e infecção do sítio de punção.

• Realizar curativo com técnica asséptica.

• Manter a bolsa pressurizada a 300 mmHg; pressurização com valores de pressão


menores não permite a irrigação contínua adequada que é de 3ml/h.

• Realizar a troca do equipo com transdutor de pressão a cada 72 horas.

• Realizar a troca da solução de soro fisiológico com heparina a cada 24 horas.

• Verificar periodicamente as curvas e os valores numéricos.

• Observar a permanência de cateter que não deve exceder cinco dias.

• Se houver alterações no valor da pressão arterial e/ou curva, comunicar


imediatamente ao médico e/ou enfermeiro.
• Pacientes com solução de drogas vasoativas, proceder ao preparo da próxima solução
antes do término da primeira, realizando troca rápida da solução, evitando pausa e,
consequentemente, interferência na pressão arterial e quadro clínico do paciente.

• Para retirar o cateter, usar luva de procedimento, solução atni-séptica e tracionar o


cateter vagarosamente, evitando lesão íntima do vaso. Comprimir o local da inserção do
cateter com gaze dobrada por cinco minutos.

• Avaliar o local de retirada do cateter por duas horas e manter curativo compressivo.
CATÉTER DE PRESSÃO VENOSA CENTRAL
A pressão venosa central (PVC) ou pressão do átrio direito refere-se à pré-carga do ventrículo
direito (VD), ou seja, a capacidade de enchimento do ventrículo direito ao final da diátole.

Será apresentado montagem do sistema para pressão venosa central, indicação, complicações
e cuidados de enfermagem necessários.

O principal propósito de mensurar a PVC é estimar a pressão diastólica final do ventrículo


direito. Em pacientes com reserva cardíaca e resistência vascular pulmonar normal, a PVC
pode orientar o manuseio hemodinâmico global.

Outra grande utilidade da PVC é a possibilidade de colheita de exames laboratoriais com


frequência sem incomodar o paciente com punções venosas.

A PVC é uma medida hemodinâmica frequente na UTI, determinada pela interação entre o
volume intravascular, função do ventrículo direito, tônus vasomotor e pressão intratorácica.

A PVC é obtida através de um cateter locado na veia cava superior, o cateter central com uma
ou duas vias; para mensurar a PVC o mais indicado é o cateter de duas vias (duplo lúmem). As
principais vias de acesso utilizadas são braquial, subclávia e jugular. Assim como na pressão
arterial invasiva, a mensuração da PVC é realizada através de uma coluna de água ligada a um
transdutor de pressão ou manualmente a uma régua.

Como mensurar a PVC

Inicialmente deve-se optar pelo método de aferir a pressão venosa central. Escolhido o
método, deve-se separar o material que consiste em:

Para PVC intermitente:

• Um equipo de PVC com fita graduada

• Um soro fisológico 0,9% e 250ml

• Um suporte de soro

• Fita adesiva

• Uma régua para medir a PVC

Para PVC contínua:

• Um equipo transdutor de pressão

• Um soro fisiológico 0,9% de 250 ml

• Um suporte de transdutor de pressão

• Um pressurizador
• Um módulo e cabo de pressão invasiva

A PVC pode se aplicada manualmente e continuamente. Caso a escolha para monitorizar a PVC
seja pelo método manual, deve-se conectar um equipo próprio para PVC no cateter central e
conectá-lo a uma solução fisiológica. Esse mesmo equipo possui anexada uma régua de
graduação em centímetros que deve ser fixada em um suporte de soro no leito do paciente.

Indicação

A PVC é indicada quando se deseja aferir:

• Retorno venoso

• Volemia

• Pressão de átrio direito (AD)

• Pressão diastólica final de ventrículo direito (VD)

Limitações da PVC

O uso da PVC apresenta algumas limitações e por isso não deve ser o único parâmetro
indicador de volemia. Entre as situações que podem alterar a PVC temos:

• Vasoconstrição (hipovolemia) →PVC normal ou alta

• Alterações anatômicas da veia cava →tumor, hematomas

• Alteração na complacência de ventrículo direito, doenças pulmonares, valvopatia de


tricúspide

• Ventilação positiva com uso de PEEP.

Complicações

Assim como a pressão arterial invasiva, a pressão venosa central pode apresentar
complicações, que são:

• Hemorragia durante e após punção (sangramento excessivo do sítio de punção)

• Arritmias atriais e ventriculares (por irritação do cateter durante a introdução)

• Infecções (manipulação sem técnica asséptica, uso por tempo prolongado,


contaminação durante a passagem)
• Sobrecarga hídrica acidental (ao medir a PVC ou lavar o sistema, introdução excessiva
da solução fisiológica)

• Embolia gasosa (não preenchimento adequado do sistema e a infusão de ar pelo


cateter central)

• Complicações tromboembólicas

• Perfuração de câmaras cardíacas, pneumotórax e hemotórax (devido à punção do


cateter central)

• Valores abaixo do normal podem sugerir hipovolemia e valores mais altos podem
sugerir sobrecarga volumétrica ou falência ventricular, mas devem ser avaliados com outros
parâmetros.

a) Catéter Venoso central semi-implantado de longa permanência (tunelizado)

Catéter inserido através do tecido subcutâneo (túnel) por uma curta distância antes da
inserção de estrutura vascular central. Esses cateteres são indicados nos tratamentos de longa
duração e podem durar até anos, desde que implantados com técnica adequada e
manipulados por equipe devidamente treinada para o manuseio deles.(5)

b) Catéter venoso central totalmente implantado

Catéter tunelizado, conectado a um dispositivo oco (port), implantado no tecido subcutâneo.


Permite acesso percutâneo para infusão de fluídos ou medicações intermitentes ou
contínuas.(5)

c) Catéter semi-implantado de curta permanência (não tunelizado)

Inserido percutaneamente dentro de estrutura vascular central, usado por curto tempo (dias a
semanas) de terapia, deve ser utilizado por período máximo de 4 a 6 semanas, pois a
ocorrência de obstrução e infecção é frequente.
BIBLIOGRAFIA

I. SOUSA, C.S. Enfermagem em monitorização hemodinâmica. São Paulo: Iátria, 2009.

II. MARTIN, L.C.R.; SEGRE,C.A.M. Manual Básico de Acessos Vasculares. São Paulo:
Atheneu, 2010.
FOTOS

Derivação Ventricular Externa

Swan Ganz
Transdutor de Pressão (Pressão intracraniana)

Catéter Venoso central semi-implantado de longa permanência (tunelizado)