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PLUS MEDIC A
Manual HEMATOLOGÍA con referencias de exámenes ENAM PLUS MEDIC A
POR AMOR A LA MEDICINA
HEMATOLOGÍA
www.booksmedicos06.com
Con referencias de exámenes de ENAM
www.Booksmedicos06.com
Edición 2018
2
PLUS MEDIC A ¡TODO por los DEMÁS!
Manual HEMATOLOGÍA con referencias de exámenes ENAM PLUS MEDIC A
Por amor a la Medicina
HEMATOLOGÍA
Con referencias de exámenes de
7 ª Edición 2018
Autor y editor
Ramón Flores Valdeiglesias1
Coautores
Oscar Ruiz Franco3
Daniel Flores Valdeiglesias2
3
Médico hematólogo
Asistente del Dpto de Medicina del Hospital Nacional Dos de Mayo
1
Médico internista
Asistente del Dpto de Medicina del Hospital Nacional Dos de Mayo
PL 2
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Asistente del Hospital Rebagliati Martins
Colaboradores
Derechos Reservados 2018
Prohibida su venta
2
3
PLUS MEDIC A ¡TODO por los DEMÁS!
Manual de HEMATOLOGÍA ENAM PLUS MEDIC A
Presentación
PLUS MEDIC A se complace en presentar la 7a. Edición
del Manual PLUS de Hematología , se han realizado
actualizaciones en base a las guías médicas más
recientes.
En esta edición seguimos con nuestro estilo superdidáctico y

confiable.
4
www.plus-medica.com administrador@plus-medica.com
INDICE
1.Hematología exámenes ENAM ………………………………………………5

2. Fisiología de la sangre …………………………………………………… 9
2.1 Eritropoyesis
2.2 Hemoglobina
2.3 Curva de disociación O2-hemoglobina
3.Sindromes anémicos ………………………………………………………… 17
3.1 Generalidades
3.2 Anemias
4.Trastornus de la hemostasia …………………………………………… 64
4.1 Púrpura plaquetaria
4.2 Púrpura trombocitopénica idiopática
4.3 Púrpura trombocitopénica trombótica
4.4 Púrpura trombopática
4.5 Pírpuras vasculares: hereditarias y adquiridas
5.Anomalías hereditarias de la coagulación ………………………… 75
5.1 Hemofilia
5.2 Enfermedad de Von Willebrand
5.3 Hipofibrinogenemia ,afibrinogenemia y disfibrinogenemia
5.4 Deficiencia de factor V, VIII y X
6.Leucemias agudas y crónicas …………………………………………… 82
7.Linfomas: Hodgkin……………………………………………………………101
8.Linfoams No Hodgkin……………………………………………………… 108
9.Gamampatías monoclonales ……………………………………………… 113
9.1 HGeneralifdades
9.2 Mieloma múltiple
9.3 Macroglobulinemia de Waldenstron
5
HEMATOLOGÍA ENAM 2014-17
2017
CON C
Anemias
Diagnóstico d. Glóbulos falciformes

ENAM 2017 – A (89): Varón de 66 años que e. Policromatofilia
refiere mareos, somnolencia y depociciones Diagnóstico
líquidas.Al examen: palidez , ictericia leve y
trastornos de la sensibilidad porpioceptiva. Hb ENAM 2017 –B (1): Mujer de 22 años consulta
9gr/dl , reticulocitos 1 % , macrocitosis.¿Cuál es el por astenia progresiva ,palpitaciones y
diagóstico más probable? cefalea .Examen: palidez e ictericia.Laboratorio:
Hb 9gr/dl , aumento del recuento de
a. Anemia hemolítica reticulocitos (IR >5%), incremento del LDH ,
b. Cáncer de colon disminución de haptoglobina ¿ Cuál es el
c. Anemia perniciosa diagnóstico más probable?
d. Aplasia medular
e. Sindrome mielodisplásico a.Mieloptisis
b.Anemia hemolítica
Diagnóstico
c. Sindrome mielodisplásico
ENAM 2017 – B (64): La anemia con un d. Anemia ferropénica
volumen corpuscular medio (VCM) normal puede e. MIelofibrosis
observarse con mayor probablidad en caso de:
LInfoma
a.Deficiencia crónica e fierro
Clasificación Ann Arbor
b. Deficiencia crónica de vitamina B12
c. Hemólisis ENAM 2017 – A (56): Según el sistema de
d. Anemia perniciosa estadificación de Ann Arbor para un paciente con
e. Intoxicación con plomo linfadenopatóa generalizada y alta sospecha de
linfoma No Hodgkin. ¿Cuál es el síntoma B?
Anemia hemolítica- Hemoglobinuria
paroxística nocturna a. Diaforesis profusa nocturna en el mes anterior
b. Dolor en hemiabdomen superior
ENAM 2017 –B (60): ¿Cuáles son los hallazgos
c. Diarrea crónica
morfológicos celulares más probables de un
d. Infecciones recurrentes en el mes previo
paciente con hemoglobinuria paroxística
e. Púrpura
nocturna?
NM hematológico
a. Esferocitos
b. Esquistocitos Diagnóstico
c. Células en diana
5
6
ENAM 2017 –B (52): Varón de 67 años refiere

que el “útlimo mes le duelen todos los huesos”.
Hb ;9.1gr/dl VSG 90mmHr, proteinograma
electroforético con pico monoclonal , calcio
12.5mg/dl ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a. Mieloma múltiple
b. Insuficiencia renal crónica c. 150mg
c. Cáncer de colon
d. Carcinma de próstata d. 30mg
e. Lupus eritematoso sistémico
e. 100mg
Cromosoma de Philadelfia
Anemia megaloblástica
ENAM 2017 – B (38): El cromosoma
Philadelfia se presenta en la leucemia: Diagnóstico
a. Mielocítica aguda ENAM 2016 –A (74) : ¿Cuál es la anemia que se

b. Mielomonocítica presenta con diarrea, dispepsia y
c. A células plasmáticas
parestesias?
d. Megaloblástica
e. Mieloide crónica a. Anemia ferropénica
Hematología ENAM 2016-A b. Anemia hemolítica
89. C c. Anemia aplásica
ENAM 2016-B d. Anemia megaloblàstica
64. C ; 60. E ; 1. B ; 56. A ; e. Anemia refractaria

52. A ; 38. E
Rpta D
2016
CON CLAVE Y POR TEMAS
Anemia ferropénica
Profilaxis en gestantes
ENAM 2016 –A (41) : Profilaxis de anemia

ferropénica en gestantes (Fe elemental en el
primer trimestre):
a. 300mg
b. 60mg
5
240
2015
Anemia perniciosa
Diagnóstico
Proteínas: 8.5 g/dL, Albumina: 2,5 g/dL,
ENAM 2015 –B (44): La morfología de los
Globulina: 6 g/dL, Calcio: 13 mg/dl, Creatinina:
hematíes en la anemia perniciosa es de tipo:
1.8 mg/dL ¿Cuál es el diagnóstico más
a.Esferocitica probable'?
b.Macrocitica A. Garnmapatia monocional de importancia
incierta
c.Normocitica
B. Mieloma múltiple
d.Microcitica C. Plasmocitoma solitario
e.Drepanocitica D. Síndrome mielodisplásico

E. insuficiencia renal crónica
Cascada de al coagulación
Diagnóstico
ENAM 2014-A (63): Varón de 70 años con dolor
de espalda y extremidades al deambular,
ENAM 2015 –B (61): En la cascada de la astenia de cinco meses de evolución. Al
coagulación, el factor IV corresponde a: examen: PA 130/80 mm Hg, FC: 78 x', FR: 20 x',
a.Protombina T°: 37.5 °C. Palidez de piel,
hepatoesplenomegalia, Laboratorio: anemia,
b.Calcio hipercalcemia, azoemia, ¿Cuál es el diagnóstico
c.Plasminogeno más probable?
A. Leucemia mieloide crónica
d.Fibrinogeno
B. Leucemia linfática crónica
e.Proconvertina C. Leucemia de células
D. Mieloma múltiple
2014 E. Leucemia de células plasmáticas
NM hematológica ¡Talento a tu servicio!

Diagnóstico
ENAM 2014-A (56): Mujer de 65 años con

osteoporosis sin tratamiento, acude por
dorsalgia. Al examen: palidez y dolor en región
dorsal. Laboratorio: Hb: 8.5g/dL, leucocitos:
3900 cel/mm3, plaquetas: 119 000 x mm3.

5
241
2013
PTI
Diagnóstico
ENAM 2013-A (63) : Paciente con fiebre,
Anemia ferropénica
ictericia y trastorno del sensorio ,.En el
Tratamiento
examen físico se encuentran lesiones
purpúricas. Exámenes auxiliares:
hemoglobina : 8 gr/dl , creatinina alta 4mg/dl ENAM 2013-B (55) : Indicador de mejoría por
¿Cuál es el diagnóstico más probable? tratamiento para anemia ferropénica a las 2
semanas:
a. Insuficiencia renal aguda
b. Purpura trombótica trombocitopénica a. Aumento del ADE
c. Púrpura trombocitopénica idiopática b. Disminución del ADE
d. Vasculitis c. Aumento de la ferritina sérica
e. Lupus eritematoso sistémico d. Reticulocitosis
e. Disminución de la CTCH
Anemia crónica 2013-A

Tratamiento 63: A ; 65 : E ; 54: C
2013-B
55: D
ENAM 2013-A (65) : Mujer de 30 años
asintomática con Hb 8g% ¿Cuál es el
tratamiento más adecuado?
a. Ácido fólico por vía oral

2012
b. Vitamina B12 por vía oral
c. Vitamina K por vía oral Anemia aplásica
d. Vitamina B12 por vía parenteral Fisiopatogenia
e. Hierro por vía oral
ENAM-2012-B (85): Lesión medular en la
Hemofilia anemia aplásica:
Fisiopatogenia a.Hipocelularidad con aumento de
megaloblastos
ENAM 2013-B (54): Signo más frecuente de b.Hipoplasia medular y aumento de adipocitos
hemofilia: c.Hipercelularidad con aumento de los
megaloblastos
a. Hemorragia digestiva d.Normocelularidad con aumento de
b. Hematuria adipocitos
c. Hematoma intramuscular e.Hipercelularidad con aumento de adipocitos
d. Hemoptisis
e. Hemorragia subconjuntival
¡Talento a tu servicio!
6
2011
Anemia ferropénica
Cuadro clínico
ENAM 2011-B-B (18) : Paciente mujer con Ic.X

deseos de comer hielo y en el examen físico se d.X
encuentra con coiloniquia ¿Cuál es el diagnóstico e.XI
más probable?
2012-B
a.Anemai megaloblástica 85: B
2011-B
b.Anemia ferropénica 18: B ; 27: D ; 6: D
c. Anemia sideroblástica
d.Anemia hemolítica
d.Anemia aplásica
ENAM 2011-A (25); RM 2013-A (64):

2010
¿Cuáles son las características de la anemia
ferropenica?:
Mieloma múltiple
a.Macrocítica hipocrómica
b.Microcítica hipocrómica Diagnóstico
c. Microcítica normocrómica
ENAM 2010-B (18) : Varón de 60 años con
d.Macrocítica hipercrómica dolores óseos ,signos de compresión medular
d.Normocítica normocrómica espinal , hipercalcemia secundaria ,fracturas
patológicas y sindrome de hiperviscocidad
ENAM 2011-B (27) ; EN 08-A (25); ENAM ¿Cuál es u mayor probabilidad diagnóstica?
2004 (96): ¿Cuál es el examen de laboratorio
A.Aplasia medular
que confirma el diagnostico de ANEMIA por
deficiencia de hierro? B.Mieloma múltiple
A.- Incremento de los niveles de ferritina de C.Macroglobulinemia de Waldenstron
hierro. D.Cáncer de próstata
B.- Capacidad de fijación de hierro disminuido. E.Enfermedad por cadenas pesadas
C.- Disminución de receptores de transferencia.
D.- Disminución de los niveles de ferritina en Anemia megaloblástica
suero.
E.- Saturación de transferrina disminuida. Fisiopatología
Hemofilia ENAM 2010-A (7): En la anemia

megaloblástica asociada a gastritis atrófica ,
Factor las células gástricas que están alteradas son:
ENAM 2011-B (6) : ¿Qué factor está disminuido a. Células parietales
en hemofilia A? b. Principales o zimógenas
c. Células G
a.VII d. Mucosas del cuello:
b.VIII e. Células D
7
2010-A
7: A
2011-B
18: B
8
FISIOLOGÍA DE LA SANGRE PLUS MEDIC A
Generalidades Función : trasportar hemoglobina, la cual

lleva el oxígeno desde los pulmones a los
La función principal de la sangre circulante es
tejidos.
transportar oxígeno y nutrientes a los tejidos y
eliminar el dióxido de carbono y los productos Su forma le da un área de
de desecho. superficie aumentada a través
de la cual el oxígeno puede
La sangre está compuesta de una porción
difundirse, lo que permite su
celular, llamada :
función de transporte de oxígeno.
◎Elementos formes (45%)
◎Una porción líquida, llamada plasma (45%).
Menos mal que no
Hematocrito: el porcentaje del volumen de es un glóbulo rojo
eritrocitos respecto al volumen total de sangre
en una muestra de sangre centrifugada (de 36 a 46% en
mujeres, y de 41 a 53% en varones). Funciones
ERITROPOYESIS Reacción entre el CO2 y el agua

. Lugar donde se realiza : En la médula ósea Los hematíes contienen una gran
cantidad de anhidrasa carbónica, que
. Lugar donde se realiza en el feto: En el hígado,
cataliza la reacción entre el dióxido de
el bazo y la médula ósea a partir del cuarto mes
carbono y el agua,
Hemoglobina A
Amortiguador ácido-básico
- Es la hemoglobina más común en el adulto
La hemoglobina en las células es un
(97%).
excelente amortiguador ácido-básico.
- Tiene 2 cadenas alfa y 2 cadenas beta
Concentración de los hematíes en
Hemoglobina fetal
la sangre
- 2 Alfa y 2 gamma
Se encuentra en menos del 1 % en el adulto. Los hematíes tienen la capacidad de
concentrar la hemoglobina en el líquido
Hematíes celular hasta unos 34 g/dL de células.
Forma y tamaño : son discos bicóncavos, Varones : 16 gramos de hemoglobina/dl.

aplanados, con un diámetro medio de aproximadamente 7.8 Mujeres : 14 g/dL.
micrómetros y un espesor en su punto más ancho de 2.5
micrómetros y en el centro de 1 micrómetro o menos. Cada gramo de hemoglobina pura es capaz de
combinarse con aproximadamente 1.39

El volumen medio es de 90 a 95 micrómetros
mililitros de oxígeno.
cúbicos.
9
Los eritrocitos carecen de núcleo y mitocondrias Células madre comprometidas

(obtienen energía por medio del metabolismo
Es la primera descendencia comprometida en
anaeróbico).
una línea celular particular,
Producción de los hematíes
Unidad formadora de colonias de
Al inicio: En el saco vitelino : eritrocitos (CFU)
los hematíes primitivos y nucleados se producen Es una célula madre comprometida que
en las primeras semanas de vida embriona - produce eritrocitos.
ria
Luego: En el hígado: es el principal órgano de

producción durante el segundo trimestre de ges-
tación.
Al final: En la MO: en forma exclusiva durante el Unidad Formadora de Colonias de

último mes de gestación y tras el nacimiento. Eritrocitos
Génesis de los hematíes Unidad formadora de colonias de

granulocitos y monocitos (CFGM)
Células madres hematopoyéticas
pluripotenciales Es una célula madre comprometida que
produce granulocitos y monocitos.
Se encuentran en la médula ósea y van dar
lugar a todas las células de la sangre circulante.
Una porción de ellas permanece exactamente

igual a las células pluripotenciales originales y se
retiene en la médula ósea para mantener un
aporte de ellas, aunque su número disminuya con CFU-GM
la edad.
CFGM
Inductores de proliferación
Son proteínas que controlan la

proliferación y reproducción de las
diferentes células madre .
Interleucina-3 : promueve la proliferación y

reproducción de casi todos los tipos diferentes de célula
madre.
Inductores de diferenciación
Son proteínas que hacen que un tipo de

célula madre se diferencie uno o más

pasos hacia el tipo final de la célula sanguínea
adulta.
10
Estadios de diferenciación de los Regulación de la producción de los hematíes:

hematíes papel de la eritropoyetina
La primera célula que puede identificarse La eritropoyetina es una glucoproteína con

como perteneciente a la serie de hematíes un peso molecular de unos 34000 .
es el proeritroblasto.
Por otra parte, cuando el sistema de la
eritropoyetina funciona, la hipoxia provoca un
notable aumento de la producción de
hematíes hasta que la hipoxia desaparece.
Proeritroblasto
Una vez que se ha formado el proeritroblasto, se Eritropoyetina

divide varias veces más, formando finalmente muchas
hematíes maduros. Maduración de las hematíes:
Necesidad de vitamina B12
Eritroblastos basófilos: células de la primera (cianocobalamina) y de ácido fólico
generación, se tiñen con pigmentos básicos;
La vitamina B12 y el ácido fólico son
en este punto , la célula ha acumulado muy poca
esenciales para la síntesis del ADN porque
hemoglobina.
son necesarios para la formación de
Las células se llenan de hemoglobina hasta trifosfato de timidina, uno de los bloques
una concentración de aproximadamente un 34 %, de construcción esenciales del ADN.
el número se condensa hasta un tamaño
Por tanto, la ausencia de vitamina B12 o de
pequeño.
ácido fólico disminuye el ADN y en
Reticulocito: contiene una pequeña cantidad consecuencia, causa un fracaso en la
de material basófilo, que consta de restos del maduración y división nuclear.
aparato de Golgi, mitocondrias y otros tipos de
Las células eritroblásticas de la MO, además
organelas citoplasmáticas.
de no proliferar con rapidez, producen
Durante esta fase de retículocito, las células hematíes mayores de lo normal llamados
migran de la médula ósea pasan a los capilares macrocitos .
sanguíneos por diápedisis.
Anemia por deficiencia de vitamina B12
Una causa frecuente del fracaso de la

maduración es la no absorción de vitamina
B12 en el tubo digestivo.
Reticulocitos
Esto ocurre a menudo en la anemia
El resto del material basófilo de los
perniciosa, en la que la alteración básica es
reticulocitos desaparece normalmente en 1 a

una mucosa gástrica atrófica que no produce
2 días, y la célula es entonces un eritrocito
secreciones gástricas normales.
maduro.
11
Las células parietales de las glándulas Hemoglobina

gástricas secretan una glucoproteína llamada
Cada molécula hem se combina con una
factor intrínseco, que se combina con la
larga cadena polipéptica, llamada globina ,
vitamina B12 de los alimentos y facilita la
sintetizada por los ribosomas, formando una
absorción de la B12 en el intestino.
subunidad de hemoglobina llamada cadena
de hemoglobina.
Se unen cuatro cadenas de hemoglobina

de forma laxa para formar la
molécula completa de hemoglobina.
Cadenas alfa, cadenas beta, cadenas

gamma y cadenas delta.
Células parietales
La ausencia de factor intrínseco causa la

pérdida de gran parte de la vitamina B12 ,
debido a la acción de las enzimas digestivas del
intestino y el fracaso de absorción.
Una vez que la vitamina B12 se ha absorbido

del tubo digestivo, se almacena en en el
hígado y después, se libera lentamente a la
médula ósea y a otros tejidos del cuerpo.
HEMOGLOBINA
La síntesis de hemoglobina comienza en los Debido a que cada cadena tiene un grupo
proeritroblastos y continúa levemente protéico hem, hay 4 átomos de hierro en
incluso en el estadio de reticulocito.
cada molécula de hemoglobina; cada una
Succinil-CoA de ellas puede unirse a una molécula de
oxígeno.
En primer lugar, la succinil-CoA, formada en el
ciclo de Krebs, se une a la glicina para formar Cada molécula de hemoglobina puede
una molécula de pirrol. transportar un total de 4 moléculas O2
Protoporfirina IX El oxígeno une de forma laxa a uno de

los llamados enlaces de coordinación
Después, cuatro pirroles se combinan para del átomo de hierro.
formar la protoporfirina IX.
El oxígeno se transporta como molécula de
Molécula hem oxígeno, compuesta de dos átomos de oxígeno,
a los tejidos donde, debido a la debilidad del
La protoporfirina IX tiende a combinarse
enlace y a la reversibilidad de la combinación,
con el hierro para formar la:
se libera a los líquidos tisulares en
molécula hem. forma de moléculas de oxígeno

disueltas, en lugar de oxígeno iónico.
12
Hierro del hem Desviación cloruro
Se recicla desde los glóbulos rojos que son La mayor cantidad de iones HCO3 se difunden hacia
destruídos luego de cumplir su ciclo en el hígado y el exterior del eritrocito y son remplazados
el bazo. El hierro es transportado por la por iones cloruro en la llamada
trasferrina hacia la médula ósea . ‘desviación cloruro’.
Hierro de la dieta En los pulmones el proceso se invierte;

la sangre se desprende de CO2, se eleva el pH y
Se absorbe en su mayor parte en el duodeno y
se transporta desde el intestino unido a la transferrina aumenta la afinidad por el oxígeno de la
en la sangre. hemoglobina.
Propiedades funcionales de la Nemotecnia:

hemoglobina como transportador de
oxígeno Curve de Disociación Hb-O2
La cambiante afinidad por el oxígeno de la “La acidez de Lourdes

hemoglobina con la oxigenación produce una para los de la derecha”
curva sigmoidea cuando se diagrama el grado de
oxigenación o porcentaje de saturación con oxígeno de la ®DISMINUCIÓN del Ph
hemoglobina contra la presión parcial de oxígeno (Curva (Acidemia) o
de disociación O2 Hb).
®AUMENTO de
PCO2
PCO2, 2-3 DPG y temperatura
En los capilares de los tejidos en actividad Producen:
metabólica el CO2, entra en el plasma y en los DESVIACI+ON A LA DERECHA

eritrocitos. Estos contienen anhidrasa carbónica < afinidad por el O2
que rápidamente convierte el CO2 a H2CO3, un
ácido débil que se ioniza a H y HCO3, ® AUMENTO del Ph
haciendo descender el pH intracelular. (Alcalemia) o
Efecto Bohr ®DISMINUCIÓN de
El aumento de la concentración del ión hidrógeno PCO2, 2-3 DPG y temperatura

reduce la afinidad del oxígeno por la hemoglobina Producen:
(efecto Bohr) y facilita la entrega de oxígeno a los
DESVIACI+ON A LA DIZQUIERDA
tejidos.
> afibidad por el O2
Desoxihemoglobina
Reguladores de la afinidad por el O2
A medida que se acumula en el eritrocito
-Concentración de hidrogeniones
desoxihemoglobina, un ácido más débil que la
-Temperatura
oxihemoglobina y que por lo mismo puede fijar
-Fosfatos orgánicos, especialmente 2-3-DPG.
los protones que se agregan, se une a los iones
H+ liberados del H2CO3. § El 2-3-DPG altera la afinidad por medio de

su unión a la desxihemoglobina, y por su
efecto por el pH intracelular.
13
§ La mayor disminución de la afinidad por el Transferrina

oxígeno de la hemoglobina que se observa
Trasporte, almacén y metabolismo del
cuando la concentración molar de 2-3-DPG
hierro
excede a la concentración molar de hemoglobina. Cuando el hierro se absorbe del
intestino delgado, se combina
METABOLISMO DEL HIERRO
inmediatamente en el plasma sanguíneo
La cantidad total de hierro en el cuerpo es de con una globulina beta la apotransferrina,
una media de 4 a 5 gramos, de los que para formar transferrina que después se
aproximadamente el 65% están en forma de transforma en el plasma.
hemoglobina.
El hierro se combina débilmente con la
. 4% está en forma de molécula de globulina y, en consecuencia, se
mioglobina puede liberar a cualquier célula tisular en
. 1% en forma de varios compuestos hem que cualquier punto del cuerpo.
favorecen la oxidación
Transferrina es el transportador de Fe++
intracelular.
. 0.1% se combina con la proteína Una característica única de la molécula de
transferrina en el plasma transferrina es que se une fuertemente a
sanguíneo. receptores en las membranas celulares de
. 15 al 30% se almacena principalmente en los eritroblastos en la médula ósea.
el sistema reticuloendotelial y en las Después, junto al hierro unido, los
células del parénquima hepático, eritroblastos la ingieren por endocitosis.
principalmente en forma de ferritina. Allí la transferrina deja el hierro directamente en la
Hepcidina
mitocondria, donde se sintetiza el hem.
Es el principal regulador de la
homeostasis del hierro , es una hormona
polipeptídica secretada por el hígado.
Actúa sobre los enterocitos del intestino delgado y

los macrófagos donde el hierro se almacena para
hacer que los canales de ferroportina se eliminen
de la membrana plasmática y se destruyan.
Eritroblastos jóvenes y fagocito
La hepcidina promueve el almacenamiento
celular de hierro y disminuye la concentración En las personas que no tiene cantidades
plasmática del mismo. adecuadas de transferrina en la sangre, la
incapacidad de trasportar el hierro a los
Casi todas las anemias disminuyen la
eritroblastos puede provocar una anemia
producción de hepcidina por el hígado,
hipocrómica grave, es decir, un número
y la ingestión excesiva de hierro la aumenta.
menor de hematíes que contienen menos
La producción de hepcidina también se incrementa por hemoglobina de lo normal.

inflamación lo que da lugar a anemia.
14
Ferritina b) El hierro hem no requiere el transportador

En el citoplasma celular, se combina de metal Divalente para ingresar a los
sobre todo con una proteína, la enterocitos
apoferritina, para formar :Ferritina. c) El principal transportador de hierro en el
La ferritina puede contener sólo una pequeña cantidad de plasma es la ferritina

hierro.
Rpta. A+b
Este hierro almacenado con ferritina se
llama hierro de depósito. a) El ácido fítico de los cereales dificulta la
absorción de hierro (verdadero)
Hemosiderina
Diversos factores relacionados con la
Cantidades menores de hierro en la reserva de alimentación afectan la disponibilidad de
depósito se almacenan en una forma hierro para la absorción.
extremadamente insoluble llamada Por ejemplo, el ácido fítico presente en los
hemosiderina. cereales reacciona con el hierro para
formar compuestos insolubles en el intestino, lo mismo
Destrucción de GR al final del ciclo vital
que los fosfatos y los oxalatos.
Cuando los hematíes han cumplido su ciclo vital y Barret, KE et al: Ganong Fisiología
son destruidos: Médica. 23ª Edición. McGraw-Hill
Lange. China. 2010, p. 458
√ la hemoglobina liberada es ingerida por otras
b) El hierro hem no requiere el
células del sistema macrófago-monocítico.
transportador de metal divalente para
√ Se libera el hierro libre, y después se ingresar a los enterocitos (verdadero)
almacena principalmente en la reserva de El hem es transportado hacia el enterocito por
ferritina o se vuelve a utilizar para la un transportador de hem (HT) independiente y
formación de nueva hemoglobina.
el HO2 libera Fe2+ del hem.
Excreción de hierro Palacios Solano, Jesús. Eritropoyesis y
fisiología de los eritrocitos [diapositiva]. Lima,
Un varón excreta aproximadamente 1 mg de
hierro al día, principalmente en las heces. Se Palacios, 2012.
pierden cantidades adicionales de hierro c) El principal transportador de hierro en
siempre que se produce una hemorragia. el plasma es la ferritina (falso)
Para una mujer, la pérdida de hierro lleva

En el plasma, el Fe2+ es convertido en Fe3+ y
la pérdida de hierro a un valor medio de
se une a la proteína de transporte de hierro
unos 2 mg/día.
transferrina (TF).
Preguntas
1. Se puede afirmar lo siguiente en relación con 2. Lo siguiente es cierto respecto a la
el metabolismo del hierro: hemoglobina:
a) El ácido fítico de los cereales dificulta la a) En su síntesis intervienen la

absorción de hierro cianocobalamina y el ácido fólico
15
b) El hierro de su molécula está en estado c) Se transporta unido a la metahemoglobina

férrico (Fe3+)
R: A
c) La Hb S confiere resistencia a un tipo de
paludismo
a)Se transporta principalmente en la forma
y confiere resistencia a un tipo de paludismo.
de bicarbonato en el plasma (verdadero)
R: c
El CO2 que difunde a los eritrocitos se hidrata
a) En su síntesis intervienen la con rapidez para formar ácido carbónico
cianocobalamina y el ácido fólico (falso) (H2CO3) por la presencia de anhidrasa
La porción hem de la molécula de carbónica. Este ácido se disocia en
hemoglobina se sintetiza a partir de glicina y hidrogeniones y bicarbonato (HCO3 ) y el -
succinil-coenzima A (CoA). hidrogenión se amortigua, sobre todo por la

Barret, KE et al: Ganong Fisiología acción de la hemoglobina, mientras el
Médica. 23ª Edición. McGraw-Hill bicarbonato (HCO3-) ingresa al plasma.
Lange. 2010, p. 526 De los casi 49 ml de dióxido de carbono por cada 100 ml
b) El hierro de su molécula está en estado de sangre arterial, 2.6 ml están disueltos, 2.6 ml se
férrico (Fe3+) (falso) encuentran en compuestos carbamino y 43.8 ml se hallan
La hemoglobina se une con oxígeno para en el bicarbonato.
formar oxihemoglobina, el oxígeno se fija Barret, KE et al: Ganong Fisiología Médica. 23ª
al hierro (Fe2+) del hem. Edición. McGraw-Hill Lange. 2010, p. 612 -
Barret, KE et al: Ganong Fisiología Médica. 23ª 613
Edición. McGraw-Hill Lange. 2010, p. 523 b) Su transporte no depende del número de
c) La Hb S confiere resistencia a un tipo de eritrocitos (falso)
paludismo (verdadero)
El CO2 que difunde a los eritrocitos se hidrata
La hemoglobina S se polimeriza con presiones
con rapidez para formar ácido carbónico
bajas de oxígeno y esto hace que los
(H2CO3) por la presencia de anhidrasa
eritrocitos adquieran forma de
carbónica.
medialuna, sufran hemólisis y formen
Barret, KE et al: Ganong Fisiología
agregados que bloquean los vasos sanguíneos.
Médica. 23ª Edición. McGraw-Hill
El de las células falciformes es un gen que ha persistido ,
Lange. . 2010, p. 612
se originó en África y confiere resistencia a un tipo
de paludismo. c)Se transporta unido a la metahe-
Barret, KE et al: Ganong Fisiología Médica. 23ª moglobina (falso)
Edición. McGraw-Hill Lange. 2010, p. 527
Parte del dióxido de carbono en los eritrocitos
3. Lo siguiente es cierto respecto al
reacciona con los grupos amino de la
hemoglobina y otras proteínas (R), con lo cual
transporte de CO2 en la sangre:
se forman compuestos carbamino.
a)Se transporta principalmente en la forma de
Barret, KE et al: Ganong Fisiología Médica. 23ª
bicarbonato en el plasma Edición. McGraw-Hill Lange. 2010, p. 612
b) Su transporte no depende del número de
eritrocitos
16
SINDROMES ANÉMICOS PLUS MEDIC A
Generalidades
La hemoglobina es una proteína compleja que

está conformada por dos estructuras
importantes
1) Núcleo Hem:
- Protoporfirina
- Fierro reducido
2) Globina:
- 2 cadenas alfa: cromosoma 16
- 2 cadenas no alfa: cromosoma 11
(beta, gamma, delta)
En las gestantes la masa de GR disminuye por
el aumento del volumen plasmático.
El adulto mayor tiene una médula ósea
hipocelular por envejecimiento, pero en
situación de anemia se produce
hiperplasia como respuesta transitoria.
Aumento de Hemoglobina y
Hematocrito según altitud (Fuente
MINSA)
. 2 alfa y 2 Beta : Hb A ( en el 98%)

. 2 alfa y 2 gamma: Hb fetal (intraútero)
. 2 alfa y 2 Delta: Hb A2 (es normal, pero con
niveles incrementados es un marcador de
talasemia)
Metahemoglobina: hemoglobina con grupo Definición de anemia

hemo con hierro en estado férrico, Fe (III).
Anemia es la disminución del nivel de
Carbaminohemoglobina: se refiere a la
hemoglobina, eritrocitos o del hematocrito en
hemoglobina unida al CO2 después del
intercambio gaseoso entre los glóbulos rojos y los más de 2 desviaciones estándar por
tejidos (Hb+CO2). debajo de la media esperada para un
Carboxihemoglobina: hemoglobina resultante paciente dado sobre la base de la edad, sexo y

de la unión con el CO. condición fisiológico.
17
Nemotecnia:
Epidemiología
“PIE”
Hay que poner énfasis en los antecedentes
personales y familiares cuando se sospecha en P alidez
enfermedades como talasemia o hemólisis
hereditaria. I ctericia
También hay que preguntar sobre la medicación E splenomegalia

habitual o más reciente (antibióticos, quimio-
terápicos, gastroerosivos) y sobre hábitos nocivos. -Ictericia flavínica con esplenomegalia: se
relacionan con anemias hemolíticas.
Cuadro clínico -Signos de déficit de Fe++: fragilidad ungueal,

Los síntomas que se observan en la anemia coiloniquia, platoniquia (aplanamiento de las
aguda incluyen: debilidad (astenia), uñas) ,caída y fragilidad del cabello, queilítis,
palpitaciones y disnea de esfuerzo. glositis, disfagia.
También puede aparecer síntomas cardiovascular
como taquicardia, disnea de esfuerzo, angor, claudicación
intermitente.
En ocasiones se producen cambios de

carácter que se manifiestan como irritabilidad,
desinterés, tristeza y falta de sueño .
Coiloniquia: uñas delgadas y cóncavas (“en

forma de cuchara”)
Clasificación
Se clasifican según 2 parámetros:
1. Volumen corpuscular medio (VCM)
SIGNOS generales: Microcítica (VCM <80).

Normocítica (VCM 80-100). Macrocítica
Palidez de piel y mucosas, taquicardia, (VCM >100).
taquipnea. taquicardia, soplo sistólico
multifocal por hipertrofia cardiaca (es 2. Según conteo de reticulocitos
característico de la anemia severa).
-Por menor producción (reticulocitos
Sígnos específicos: normales o disminuidos)
-Por mayor destrucción (reticulocitosis)
-Signos de compromiso de 2ª neurona:
marcha anormal o el deterioro sensorial
puede corresponder a anemias por déficit de Recuento de reticulocitos: es un indicador de la
respuesta de la médula ósea a la anemia y se
vitamina B12 o ácido fólico.
calculará con el recuento de reticulocitos

corregido:
18
Corrección de RETICULOCITOS . Mieloma múltiple : de origen no central, a

partir de la célula plasmática.
7. 4-Mieloptisis:
8. neoplasias no hematológicas
(adenocarcinomas) infecciones
granulomatosas (Brucellosis, tuberculosis)
9.
. Anemia mieloptísica : infiltración de la MO

Ej. Mujer de 20 años. Hto: 20% Reticulocitos 3% .
por neoplasias hematológicas o no
Calcular los Reticulocitos corregidos (RC)
hematológicas
Reticulocitos corregidos = 20 x 3 / 40 = 1.5 (VN: 1 -1.5)
(Ej. Adenocarcinomas gástrico y de próstata en
I.Por menor producción: los hombres ; de cérvix, mama u ovario en la
reticulocitos nls o disminuídos mujer).
1. 1–Carenciales (80%): 12. 5-Por enfermedad crónica

fierro, folato, vitamina B12 13. 6-Por insuficiencia renal
2. 2-Insuficiencia crónica
Medular: 14. 7-Por endocrinopatías
-Aplasia medular
-Síndromes mielodisplásicos.
. Anemia por enfermedad crónica : el Fe+++
3.
de la MO no puede ser incorporado a los
Aplasia medular: Secaracteriza por GR.
hipocelularidad en la médula ósea (MO).
-Se presenta a partir de las 48 h de haber
empezado la enfermedad .
4. 3-Neoplasias Hematológicas:
5. Leucemia aguda, leucemia crónica, Es la 2da. causa más frecuente de anemia en el
linfomas , mieloma múltiple, Síndromes
mundo.
mieloproliferativos crónicos (salvo
policitemia vera)
. Anemia por IRC : por deficiencia de
6.
eritropoyetina.
. Leucemia : es de origen central (MO) -En la MO: hipoplasia sólo de la serie eritroide.
-Aguda: La MO está infiltrada por células
indiferenciadas o blastos . II. Por mayor destrucción:
reticulocitosis
(Ej. L. linfoblástica, que es la más frecuente en los
1) Congénitas o intracorpusculares
niños) (El defecto está dentro del GR )
-Crónica: La MO está infiltrada por células A. Membranopatías: (compromiso de
maduras (Ej. L. linfática crónica, que es la más la membrana del GR)
frecuente en el mundo). -Esferocitosis hereditaria +++
-Eliptocitosis hereditaria
. Linfoma : origen no central, en los ganglios

linfáticos. Cuando toma la MO el estadío es
máximo
19
-Test de Coombs directo: detecta la presencia

B. Enzimopatías (está tomado el de complejos inmunes adheridos a la
aparato enzimático) membrana del GR.
-Deficiencia de G-6-P-D ++
-Deficiencia de Piruvato Quinasa ++
C. Hemoglobinopatías (cuando se
compromete la molécula de Hb)
-Hemoglobinas Anormales
-Talasemias La prueba consiste en la administración de un
"anti-suero" que contiene anticuerpos
dirigidos contra una serie de moléculas
.Talasemias : es una hemoglobinopatía de tipo presentes en la membrana de los eritrocitos; la
cuantitativo, compromete la formación de unión del anti-suero con estos eritrocitos
hemoglobina, con poca producción o ausencia ocasiona una reacción inmediata de
de las cadenas globínicas (alfa o no alfa - aglutinación.
beta ,gamma o delta-).
Reticulocitosis
.Hemoglobinas anormales : es una ADQUIRIDAS:
A. Inmunes: Coombs Directo
hemoglobinopatía de tipo cualitativo, las
Positivo
cadenas globínicas están completas, lo que se
B.NO INMUNES : Coombs Directo
presenta es una sustitución de una
negativo
aminoácido por otro, dándole a la Hb una
estructura cuaternaria diferente .
Ej. Anemia drepanocítica o enfermedad de Hb

S donde el ácido glutámico de la cadena beta ha
sido cambiado por valina)
La anemia drepanocítica se hereda de ambos

padres. Cuando se hereda el gen de los
drepanocitos de sólo uno de los
padres,se tendrá el rasgo depranocítico. Las
personas con este rasgo no tienen los síntomas
de la anemia drepanocítica.
2) Adquiridas:
Inicio BRUSCO : “PIE”
Palidez-Ictericia- B. No inmunes: Coombs Directo (-)

Esplenomegalia
-Anemia hemolítica traumática de origen
SE DEBE REALIZAR EL TEST DE cardiaco.

-Hemoglobinuria de la marcha
-Anemia hemolítica microangiopática: CID
20
Las AHAI (anemia hemolítica autoinmune) ANEMIA FERROPÉNICA:

son un grupo heterogéneo de enfermedades
en las que la vida media del eritrocito es Fe++ sérico : bajo
acortada por destrucción aumentada, ya sea Saturación de transferrina : baja
dentro del vaso sanguíneo o por el sistema CTCH : aumentada
mononuclear fagocítico en el bazo, Ferritina : baja
generalmente la médula ósea conserva su
capacidad regenerativa. ANEMIA por ENFERMEDAD CRÓNICA:
.-Anemia hemolítica microangiopática: Fe++ sérico : bajo

Saturación de transferrina : baja
En los capilares sanguíneos se forman CTCH : baja
redes de fibrina, en donde los GR se estrellan Ferritina : normal- alta
fragmentándose.
ANEMIA SIDEROBLÁSTICA:
. Célula referente: esquistocito o GR
fragmentado Fe++ sérico : normal o alto
Saturación de transferrina: normal y alta
CTCH : normal
Ferritina : alta
ADE : alta
Reticulocitos: bajo
Esquistocito
Ej. CID, Sindrome urémico-hemolítico
2) Adquiridas: No inmunes:
Coombs Directo (-)
GR con punteado policromatófilo
-Anemia hemolítica por agentes químicos (siderocitos)
y físicos: plomo, cobre, oxígeno puro,
venenos, quemaduras. TALASEMIA MENOR
-Anemia Hemolítica por infecciones con
microorganismos: paludismo, bartonellosis, Fe++ sérico : normal o Alto
Clostridium, virus (Citomegalovirus) Saturación de transferrina : normal
CTCH : normal
Ferritina : normal
ANEMIAS MICROCÍTICAS (VCM <80 fl)
ADE: normal
.Causas: Reticulocitos: bajo
-Anemia ferropénica
-Anemia sideroblástica
-Hemoglobinopatías: Por alteración de la
globina y Talasemia
-Por enfermedad crónica
Poiquilocitosis, microcitosis
21
EsSalud 07(32): Varón de 60 años con anemia ANEMIA

microcítica, hipocrómica que presenta astenia, FERROPÉNICA
adelgazamiento y examen de T
La más frecuente en el mundo, sobretodo en
hevenon positivo en heces. ¿ Cuál es el los países pobres.
diagnóstico más probable?
DEFINICION
a) Ca de vesícula
Estado en el cual los requerimientos
b) b) Ca de páncreas
corporales de fierro exceden la
c) Ca de píloro
disponibilidad de éste, no es ausencia
d) Ca de colon derecho
necesariamente, y va a producir diversa
e) NA
sintomatología.
Rpta. D
Cuando hay una deficiencia de hierro, lo
primero que se moviliza es el hierro de
depósito, en este caso no se manifiesta la
anemia, pero encontramos microcitosis,
trombocitosis, y es porque la maduración
eritroide se adapta. Después de esto ya se
produce la anemia propiamente dicha.
ETAPAS
El hierro es un metal pesado del medio

ambiente, que se utiliza básicamente para
formar hemoglobina.
Es fundamental en casi todos los tejidos del
cuerpo en pequeñas cantidades y también se
tiene reservas.
El VCM disminuido está indicando que estamos Es importante determinar que ocasionó la
anemia, la patología de fondo.
frente a una anemia microcítica. Tenemos 4
causas , las que cursan con disminución del Fe+ Por ejemplo en una mujer con periodo
sérico son la anemia ferropénica y por enfermedad menstrual excesivo, puede estar con Hb de
crónica. Las que tienen sideremia normal o 6gr y estar oligosintomática, o un hombre
aumentada son la anemia sideroblástica y talasemia con sangrado gastrointestinal, puede tener 9 gr
menor. de Hb y estar muy sintomático.
22
EPIDEMIOLOGIA • No existe transferencia del hierro

medular a los eritroblastos por falta del
Es la anemia más común en todo el mundo, 2- oligoelemento.
3/1000 20% mujeres, 50% gestantes, 3% Consecuencias:
hombres ( hasta 80% en poblaciones Microcitosis e hipocromía
parasitadas en nuestro país.).
En la anemia ferropénica hay ausencia de
Los alimentos enriquecidos con hierro han hemosiderina , por lo que el GR no puede
disminuido el problema en grupos de riesgo.
incorporar Fe++ a través de la transferrina.
ERITROPOYESIS FERROPÉNICA
ETIOLOGÍA
• Islote
eritroblástico: Unidad ◎Pérdidas de sangre de cualquier origen.
funcional fundamental para la ◎Parásitos intestinales.
entrada del hierro de los ◎Embarazo.
macrófagos medulares a los
◎Épocas de crecimiento
eritroblastos.
• Conformación: ◎Hemoglobinuria paroxística nocturna.
Un macrófago rodeado de ◎Hemólisis mecánica intravascular (prótesis
eritroblastos.
cardiacas metálicas).
Por rofeocitosis el macrófago
cede el hierro a los eritroblastos. ◎Hemosiderosis pulmonar idiopática.
• Hierro medular: 80% ◎Defectos nutricionales (frecuente en niños y raro
sirve para sintesis Hb; 20% como en adultos).
depósito (ferritina y hemosiderina).
◎Ejercicio físico intenso.
Un islote eritroblástico es el ◎Tratamiento con eritropoyetina (EPO)
nombre asignado a un macrófago rodeado de
eritroblastos. • Ingesta Inadecuada
( >> en los niños)
Es la Unidad funcional fundamental para la • Malabsorción
entrada del hierro de los (>> en los niños por parasitosis o
macrófagos medulares a los diarrea)
eritroblastos. • Pérdida crónica
(>> en los adultos. Por hipermenorrea
en la mujer)
• Hemólisis intravascular
• Desviación del hierro de la madre al
feto/lactante
CUADRO CLINICO
Depende de la ocupación y actividad del

paciente.
En general, los síntomas de anemia se pueden

asociar a la menor liberación de oxígeno
en los tejidos; en los casos de sangrado

severo, la sintomatología se asocia a
disminución del volumen plasmático.
23
El cuadro clínico puede ser: • Síntomas específicos

Boca: glositis, estomatitis, queilitis
1. Asintomático. comisural
2. Los síntomas dependen del problema de fondo: • Uñas: platoniquia, coiloniquia.
metrorragias, melena. • Cabellos: alopecia, sequedad.
3. Síntomas asociados a la deficiencia de • Pica
hierro: • Estómago: dispepsia
Síntomas: palidez, cansancio, palpitaciones,
tinitus, cefalea, glositis, estomatitis, queilitis comisural,
dispepsia, gastritis atrófica, coiloniquia, platoniquia, pica ENAM 2011-B (18) : Paciente mujer con
(geofagia, pagofagia), alopecia, sequedad de la piel , deseos de comer hielo y en el examen físico
disfagia (síndrome de Plummer-Vinson), trastornos de se encuentra con coiloniquia ¿Cuál es el
conducta e irritabilidad. diagnóstico más probable?
a.Anemia megaloblástica
b.Anemia ferropénica
c.Anemia sideroblástica
d.Anemia hemolítica
d.Anemia aplásica
Rpta. B
LABORATORIO
Sindrome de Plummer Vinson
Sindrome de Plummer Vinson : las

membranas esofágicas son crecimientos de tejido
pequeños y delgados que bloquean parcialmente
el esófago (parte media o superior del esófago)
FORMAS CLINICAS
Estados de deficiencia de fierro:
 Leve : > 10
 Moderada : entre leve y moderada.
 Severa :<7–8
• La falta de hierro interfiere en la
síntesis del HEM, lo que causa menor
síntesis de hemoglobina.
• Disminuye la actividad de proteínas RM 13-A (64) :Los cambios que se presentan
que contienen hierro: Citocromos, en la anemia ferropénica son: volumen
Mieloperoxidasa. corpuscular...
• Disfunción neurológica con
A. Aumentado y ferritina aumentada
disminución del rendimiento
intelectual, irritabilidad, cefalea, pica. B. Disminuido y reticulocitos disminuidos
• Disminución de la secreción de
C. Aumentado y reticulocitos normales

ácido gástrico.
• Puede haber atrofia de la mucosa D. Disminuido y ferritina aumentada
oral, vías gastrointestinales, piel y
E. Normal y transferrina disminuida
faneras.
24
Rpta. B
ENAM 11-B (27); EsSalud 2012 (71) :
ENAM 08-A (25); ENAM 2004 (96): ¿Cuál es
la prueba más sensible para el diagnóstico de
ANEMIA por deficiencia de hierro?
A.- Disminución de los niveles de ferritina de
hierro.
B.- Capacidad de fijación de hierro aumentada.
C.- Disminución de receptores de transferen-
cia.
D.- Aumento de los niveles de ferritina en
suero.
E.- Transferrina disminuida
Rpta. A
EsSalud 2012 (71) : ENAM 08-A (25); ¿Cuál
ENAM 04-A (96) : ¿Cuál de las siguientes
es el examen de laboratorio que confirma el
diagnóstico de ANEMIA por deficiencia de pruebas es la más segura para diferenciar
hierro?
ANEMIA ferropénica de anemia por enfer-
A.- Incremento de los niveles de ferritina de
medad crónica?:
hierro.
A.- Nivel de ferritina.
B.- Capacidad de fijación de hierro disminuido.
B.- Estudio de hierro en médula ósea.
C.- Disminución de receptores de transferen-
C.- Volumen corpuscular medio.
cia.
D.- Lámina periférica.
D.- Disminución de los niveles de ferritina en
E.- Concentración media de hemoglobina
suero.
Corpuscular
E.- Saturación de transferrina disminuida
Rpta. B
Rpta. D La transferrina es la proteína que
transporta el Fe++ del macrófago al
MIELOGRAMA eritroblasto para formar sangre. Se satura
en la tercera parte de su tamaño cuando hay
- Ausencia o disminución de hemosiderina Fe++ sérico NORMAL.
- Celularidad normal o incrementada
Cuando hay deficiencia de Fe++ la proteína
No es necesario estudio histológico en anemia estará menos saturada y se debe medir la
ferropénica, la médula ósea luce normal pero proteína libre.
no tiene hierro.
Ferritina BAJA < 20 indica anemia
ferropénica.
25
En 8 a 10 días se da la máxima respuesta y

luego decae.
El diagnóstico de anemia
ferropénica se hace en base La hemoglobina se eleva a
a 2 parámetros: partir de la primera semana,
se normaliza usualmente
-Disminución de Fe ++ luego de 6 semanas de
sérico tratamiento. La recuperación
-Disminución de ferritina completa (normalización de
VCM) sucede después de
aproximadamente 4 meses de
tratamiento.
DIAGNÓSTICO
 Mielograma. La ferritina permanece baja hasta que se

 Hemograma. corrige la anemia.
 Estudio de Frotis de Sangre Periférica.
 Dosaje Bajo de Ferritina (< 12 ug/L): La desaparición de síntomas tisulares, en
especial en piel, toma varios meses.
Es importante este parámetro pero no
indispensable, ya que la anemia ferropénica da TRATAMIENTO
hemograma “sui generis” (microcitosis: VCM
disminuido, trombocitosis, RDW elevado) Requerimiento de Fe++ elemental
RDW: Red Distribution Width o Indice de Si Hb > = 10 g/dl

Distribución de GR o Indice de anisocitosis Hierro elemental (Sulfato Ferroso) 100 mg
Si Hb < 10 g/dl
 Dosajes altos de transferrina: Hierro elemental (Sulfato Ferroso) 200 mg
> 240mg%
 Dosajes Bajos de Saturación de Vía Oral: 100-200 mg. de hierro elemental
transferrina: por día según los valores de hemoglobina,
< 16 % (parámetro más importante en hasta 4 o 6 meses.
anemia ferropénica). Vía Parenteral:
Fe ( mg.)= (Hb - Hb ) x Peso (Kg) x 2,4 +
I R
1000
PRONÓSTICO
 De la anemia: bueno.
 De la causa de fondo: variable.
Del fierro medicamentoso sólo se absorbe el
10%, pero en los cirróticos hay hiperabsorcion
de fe, estos pacientes desarrollan
Hemocromatosis
EVOLUCIÓN
La respuesta al tratamiento se mide

precozmente con la respuesta reticulocitaria
(reticulocito vive más de 1 día en condiciones

normales). Esto no lo hacemos mucho porque
demora 3-5 días.
26
¿Cuánto tiempo debe durar el tratamiento? Indicaciones de hierro IV

4-6 meses
-Intolerancia o incumplimiento de la
Objetivos: ferroterapia oral
1º Nivelar los valores de Hb -Respuesta parcial o ausente de la
2º Repletar los depósitos vacíos ( 2 ferroterapia oral
meses) -Malabsorción intestinal ( EII o Cirugía
gastrointestinal previa )
Θ Niños de 1 a 10 años: 3-5mgs/kg/d.(4 m) -Ulcus péptico
Si Hb > = 10 g/dl -Hemorragia activa
3mgs/kg/d. -Privación postoperatoria de la dieta oral
Si Hb < 10 g/dl -Anemia perioperatoria
5mgs/kg/d. -Programas de autotransfusión
-Déficit funcional de hierro (DHF) -
Fórmula clásica de Ganzoni: Tratamiento con agentes estimulantes de la
eritropoyesesis (ESA)
Deficit de Fe++= -Anemia en paciente nefrológico
-Anemia asociada a neoplasias o a
(Hb ideal gr/dl – Hb real gr/dl) x Peso (Kg)
quimioterapia
x 2.4 + 1000
-Anemia durante el embarazo o el puerperio
-Anemia e insuficiencia cardiaca
* 1000 mg es la saturación de las reservas .
-Sindrome de anemia cardiorrenal
* 2.4 representa el volumen plasmático.
-Sindrome de piernas inquietas
* Cada ampolla de Fe++ contiene 100 mg
Ej. Mujer de 20 años que tiene una Hb: 5 g/dl y pesa Bisbe E Uso preoperatorio de hierro
60 Kg. Calculemos el déficit de Fe: endovenoso. Una nueva terapéutica en medicina
transfusional. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2005;
Hb ideal: 12g/dl 52:536–40.
Déficit de Fe= (12-5) x 60 x 2.4 + 1000 =2 008 mg Formulaciones del hierro IV

Nº de ampollas = 2008 /100 = 20 amp
Hierro dextrano (alto Pm)
Hierro dextrano (bajo Pm)
Cuenca J. Intravenous iron sucrose Hierro gluconato
administration for correcting preoperative
Hierro sacarosa AMP 100mg
anemia in patients scheduled for major
orthopedic surgery. Anesthesiology. 2008;
109:151–2 ¿Cómo se debe administrar?
Chandler et al
Hierro intravenoso
Comprobaron la seguridad de dosis de :
Es superior en téminos de eficacia,
tolerancia, efecto predecible y mejoría
200 mg y de 300 mg de hierro
más rápida de la calidad de vida de los sacarosa perfundido en 250 ml de suero
pacientes en comparación con los suplementos salino en 2 h, en 189 pacientes nefrópatas
ferrosos orales
Bisbe et al
Gasche C et al. Guidelines on the diagnosis and
management of iron deficiency and anemia in Confirmaron la eficacia de la administración

inflammatory bowel diseases. Inflamm Bowel preoperatoria de :
Dis. 2007; 13:1545–53
27
200 mg de hierro sacarosa diluidos c.Tomar con antiácidos.

en 200 ml de suero salino en 30 min, una a 3
veces por semana, en 27 pacientes candidatos d.Sulfato ferroso dosis de 150 a 200 md/día.
a cirugía ortopédica mayor. e.Tratamiento 6 meses como mínimo.
Esquema clásico: Rpta. C
100 a 200 mg por dosis Contraindicaciones de la vía oral
Con un máximo de 600 mg/semana, -Cirugía del duodeno (el Fe se absorbe en 80%
diluido en 100 a 250 ml de suero en el duodeno y en 20% en el iyeyuno).
fisiológico y perfundido en 20 a 30 min
-Colitis ulcerativa (el Fe oral desencadena el
Blaustein et al cuadro de colitis ulcerativa).
Comprobaron la seguridad y la eficacia de un -Sangrado digestivo agudo (el Fe es irritante del

régimen de : estómago).
2 dosis de 500 mg de hierro sacarosa PREVENCIÓN

diluido en 250 ml de suero salino en 3 h, en 2
días consecutivos Alimentos enriquecidos con hierro.
OF: ¿En cuál de las siguientes situaciones no es

En un estudio prospectivo en 107 pacientes
aconsejable administrar suplementos de
nefrópatas, con incrementos significativos de
los valores del índice de saturación de hierro?
transferrina (IST) y ferritina y una tasa de A .Cirugía gástrica con anastomosis tipo
efectos adversos atribuibles al tratamiento del Billroth II
1,8%. B .Donantes de médula ósea
C .Talasemia mayor
RM 2012-B (2): En el escolar, el D .Programas de autotransfusión
tratamiento de anemia ferropénica además de E .Anemia por insuficiencia renal tratados con
normalizar los niveles de hemoglobina deben eritropoyetina
normalizarse los depósitos. ¿Cuántos meses Rpta. C
debe recibir suplemento de hierro?
ANEMIAS
A.Uno MACROCÍTICAS
B.Nueve (VCM > 100 fl)
C.Dos a Tres Anemia por déficit de vitamina B y/o ácido
D.Cinco fólico.
E.Siete La gastritis crónica atrófica es la causa más

frecuente de este tipo de anemia. Otra causa
Rpta. C
son las hepatopatías, que en su mayoría son
RM 10 –A (29): ¿Qué no está recomendado en alcohólicas.
el tratamiento de la anemia ferropénica con
Cuando hay deficiencia de vitamina B12 se
sulfato ferroso? pueden presentar signos de afectación
a.Tomar en ayunas. neurológica tanto a nivel central como

periférica , e incluso se puede llegar a la
b.Asociar a vitamina c.
demencia.
28
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Causada por disminución en la síntesis

de ADN, debido a deficiencia de
folato y/o vitamina B12
Se caracteriza por detención en la maduración:
células grandes con núcleo inmaduro.
La alteración se presenta en las tres series
celulares de la médula ósea.
La célula hematopoyética tiene 3

funciones:
-Autoperpetuación : si falla se
produce una aplasia medular. No se forman
células madre.
-Diferenciación: si falla se
producen las Leucemias agudas. Las células
madres se quedan en un estadío primitivo.
-Maduración: si la célula madre no

madura no se puede diferenciar a una célula
que está lista para salir a la sangre periférica
(anemia megaloblástica).
Megalolastos
La detención de la maduración lleva a la

producción de “megablastos”.
Son células en la sangre periférica y/o

médula ósea que tienen un mayor aumento
Anemia macrocítica con RETICULOCITOS de la masa y de la maduración
bajos citoplasmática con respecto a la nuclear
Con B12 < 200 pg/ ml

Diagnóstico: Déficit de vit B12
Solicitar Ac anti FI y EDA
Con Ácido fólico < 2 ng/ ml

Diagnóstico: Déficit de ácido fólico
Investigar causas
ConB12 200 -300 y ácido fólico 2 -4 ng/ ml

Diagnóstico: Probable déficit de vit B12 y ácido
fólico
Con B12 > 300 y ácido fólico > 4 ng / ml

Megaloblastos
Diagnóstico: Posibilidad de Sd mielodisplásico.

Estudio de MO
29
El organismo humano es incapaz de

La anemia megaloblástica
sintetizarla por lo que debe ser aportada por
es la causa benigna más
los alimentos (carnes, leche y derivados,
frecuente de pancitopenia
huevos, pescados)
También en células no hematopoyéticas con

elevado recambio celular (piel, mucosas, epitelio
gastrointestinal)
Vitamina B12
Absorción
La vitamina B12 atraviesa el intestino

delgado unida al Factor intrínseco,
FISIOPATOLOGÍA
El factor inrínseco es una Proteína
La anemia megaloblástica es expresión del sintetizada por las células parietales del
transtorno madurativo de los precursores de fundus gástrico
la eritropoyesis debido a la falta de
cobalamina y ácido Fólico (vitaminas
esenciales para la síntesis del DNA).
Hematopoyesis normal:
Las células con capacidad de
autoduplicarse se encuentran la mayor
parte del tiempo en la fase GO de
reposo (para incorporar los nutrientes).
Cuando los nutrientes están en cantidad
óptima entran en fase de replicación o de
mitosis (S) donde duplican su contenido de
DNA y cada célula vuelve a la fase de reposo
GO.
Hematopoyesis megaloblástica:
La fase S esta prolongada, por ende hay más
células intentando duplicar su contenido de
DNA que en fase de reposo.
La absorción de la vit B12 se produce en el
Vitamina B12 íleon distal.
La vitamina B12 o cobalamina desempeña Una vez absorbida pasa a la circulación unida
un papel clave como coenzima en la síntesis a la trascobalamina II, que la transporta al
de DNA y en la maduración celular, así hígado y otras zonas del organismo

como en la síntesis de lípidos neuronales.
30
Requerimientos La reserva de folatos es escasa por lo que

la deficiencia tarda 4 meses en
Los requerimientos mínimos diarios de
desarrollarse cuando hay carencia en el
cobalamina oscilan alrededor de 2 µg, y se
aporte
estima que las reservas corporales y la
circulación enterohepática generan un OF: En relación al ácido fólico, señale la
importante ahorro de la vitamina, y son respuesta incorrecta:
suficientes para cubrir los requerimientos A El ácido pteroilglutámico o fólico es un
diarios luego de un periodo de 3 a 4 años compuesto que se encuentra en muchos
alimentos, sobre todo los vegetales de hoja
con déficit en el aporte vitamínico.
verde
Ácido fólico B En el organismo es sintetizado por las
bacterias intestinales
Es una vitamina hidrosoluble del complejo B C Las reservas en el organismo en folatos son
sintetizadas por las bacterias de la flora relativamente poco importantes, entre los
intestinal y aportada en pequeñas cantidades 10 y los 12 mg
por los alimentos. D Una dieta equilibrada contiene folatos
suficientes para cubrir la demanda
Alimentos como frutas, verduras, lácteos, fisiológica
cereales, algunas vísceras animales. E Si las necesidades de folatos del organismo
aumentan, la folicopenia puede
establecerse en pocos meses
 Rpta. B
RM 12 (39): ¿Cuál de las siguientes
sustancias es necesaria para la absorción por
el organismo de vitamina B12?
A.Transferrina
B.Haptoglobina
C.Ceruloplasmina
D.Vitamina K
Ácido fólico (pteroglutámico)
E.Factor intrínseco
Los folatos son esenciales para la síntesis de
Rpta. E
DNA y RNA mediante la aceptación y
donación de uni- dades monocarbonadas,
dando lugar a la síntesis de purinas y FISIOPATOLOGÍA
Esto se traduce en células grandes y
pirimidinas
cromatina reticulada.
Este transtorno del DNA se acompaña de
Absorción síntesis normal de Hb, por lo tanto no hay
hipocromia.
En el yeyuno y
es convertido en
poliglutamatos, lo que garantiza su ETIOLOGÍA
permanencia en el interior de las células del
organismo. • Ingesta Inadecuada
• Malabsorción
Las necesidades diarias mínimas son • Incremento de los requerimientos

normalmente de 50- 100 µg • Uso de fármacos: antineoplásicos,
quimioterápicos
31
Carencia de Cobalamina: Fármacos: omeprazol, metformina, antiá-

Ingesta inadecuada cidos, ácido amino salicílico, colchicina,
neomicina, difenilhida-n toína, barbitúricos,
En vegetarianos estrictos y en alcoholismo anticonceptivos orales, sulfasalacina, coles-
crónico, es poco frecuente ya que las tiramina.
restricciones dietéticas tienen que ser de
En lactantes las causas más
muchos años.
frecuentes son:
Debido a la relación que existe entre las
reservas corporales y los requerimientos Déficit de la ingesta (lactancia materna estricta y
diarios que es aproximadamente 1000: 1. madre vegetariana), trastornos de la absorción
(enteritis, intestino corto, sobrecrecimiento
bacteriano en una duplicación intestinal, o divertículo de
Meckel), parásitos:(Dyphillobotrium latum), déficit
de factor intrínseco congénito o alteración
de su receptor específico intestinal, falta de
proteína trasportadora, trastornos del
metabolismo intracelular de la cobalamina
con deficiente producción de sus
metabolitos activos.
Mala absorción:
En ancianos
La disminución del factor intrínseco por
atrofia de la mucosa gástrica o Puede darse una suma de factores, como ser:
cierto grado de malabsorción por:
por destrucción autoinmune de las
-Disminución de la acidez gástrica
células parietales lleva a :
-Menor aporte de proteínas animales,
Anemia perniciosa, aclorhidria, gastrectomía total,
presencia de gastritis atrófica o la toma de
vagotomía, resección del íleon o enfermedades de
fármacos.
éste , estasis intestinal por lesiones anatómicas
(estrechamiento, divertículos, anastomosis, asas ciegas) o Los cambios anatómicos y funcionales propios
interrupción de la motilidad (esclerodermia, del envejecimiento hacen que sean más
amiliodosis), competencia por la vitamina como susceptibles a estados de malnutrición y
sucede con el parásito Dyphyllobotrium latum, síndrome deficiencia específicas de nutrientes.
de Zollinger- Ellison, insuficiencia pancreática.
Se conoce que entre un 5% y 15% de los
ancianos a nivel mundial presentan
deficiencia de vitamina B 12.
Carencia de folatos
Ingesta inadecuada
Es muy frecuente esta causa debido a que los

depósitos corporales de folatos son relativamente
Atrofia gástrica escasos y su carencia puede aparecer

bruscamente .
32
Otras causas Se presenta un :
Pueden ser: lactancia materna en madres Cuadro hemolítico INTRAMEDULAR

vegetarianas, alcoholismo crónico que produce (eritropoyesis ineficaz)
una disminución rápida de los folatos séricos. REQUERIMIENTOS
Folato: 50 µg / día
Mala absorción: esprue tropical y enfermedad Vitamina B12: 1 - 2 µg / día
celíaca, enteritis regional, esclerodermia,
amiloidosis, enfermedad de Whipple y lesiones Las reservas son iguales tanto para vitamina
diverticulares del intestino delgado. B12 como para ácido fólico, son de 5000 ugr
(hígado, RES y en los músculos).
La anemia megaloblástica más

frecuente es por carencia de folato,
porque los requerimientos de folatos son
mayores.
Esprue tropical
Para que se produzca la anemia
Incremento de los requerimientos: megaloblástica por deficiencia de folato se
en el embarazo se produce un aumento de requiere de 4-5 meses de no aporte ; en
las necesidades de folatos de 5 a 10 veces cambio para que se produzca por deficiencia
y es una de las causas más frecuentes de de vitamina B12 requiere de años
anemia durante la gestación, prematuridad, (aproximadamente 5 años).
infancia y lactancia.
CUADRO CLÍNICO
Sintomatología anémica
Es común en los dos tipos de deficiencia, sin

embargo cuando hay déficit de
cobalaminas la intensidad y la clínica son muy
variable, y generalmente son bien toleradas ,
. Hay un aumento del consumo en las cuando es severa pueden presentarse todos los
neoplasias malignas, aumento de la síntomas anémicos: palidez, astenia, disnea de
hematopoyesis en las anemias hemolíticas esfuerzo, taquicardia, soplos cardíacos; en
crónicas, procesos exfoliativos crónicos de estadíos avanzados puede haber fallo cardíaco
la piel, hemodiálisis. y hepatomegalia.
.Uso de fármacos: antagonistas del SÍNTOMAS ESPECÍFICOS
ácido fólico: metotrexate, pirimetamina,
pentamidina, trimetroprim y triamtireno. • Piel: seca y amarillenta (por hemólisis
intramedular)
PATOGENIA • Mucosas: ictericia leve
• Boca: glositis (lengua “en fresa o
La falta de folato y/o vitamina B12 altera la frambuesa”)
formación del ADN, pues se produce una • Intestino: diarrea crónica
menor conversión de uridina en timidina. • Estómago: dispepsia
Los antineoplásicos inhiben la enzima

Trastornos Neurológicos: sólo en falta de
tetrahidrofolatoreductasa la cual trasforma el vitamina B12:
folato inactivo en activo
33
1) Parestesias b. Principales o zimógenas

2) Alteración de la sensibilidad propioceptiva c. Células G
3)Degeneración combinada de la médula espinal: d. Mucosas del cuello:
ataxia espástica por desmielinización de los e. Células D
cordones posterior y lateral Rpta. A
Síntomas específicos de anemia Tríada clásica

megaloblástica
-PALIDEZ flavínica
-Piel seca y amarillenta -GLOSITIS
-Ictericia leve -PARESTESIAS
-Glositis atrófica caracterizada por pérdida de LABORATORIO
las papilas gustativas y aumento de la
sensibilidad dolorosa LABORATORIO
Hemograma:
-Ulceraciones - Eritrocitos: Aumento del índice de
-Alteraciones de la percepción del gusto anisocitosis
-Diarrea y dispepsia.(reflejan los efectos de (RDW > 14,5%).
la carencia de cobalamina sobre el epitelio -Macroovalocitos (VCM>100 fl).
digestivo cuya renovación es rápida). -Cuerpos de Howell - Jolly
- Leucocitos: Leucopenia frecuente
Síntomas específicos de defi-
ciencia de cobalamina Hipersegmentación
de PMN> 5%
Son manifestaciones neurológicas y - Plaquetas: Trombocitopenia frecuente
psiquiátricas como parestesias, disminución de Macroplaquetas
la sensibilidad superficial y profunda,
deambulación inestable, incoordinación, signo Como primera medida se debe determinar si
de Romberg positivo, pérdida de la fuerza la anemia es megalobLástica, luego se debe
muscular, hiperrreflexia, espasticidad, clonus definir si es por déficit de folato o de
y signo de Babinsky bilateral , irritabilidad, cobalamina, y posteriormente investigar la
olvidos, demencia y psicosis franca. causa subyacente.
La demencia reversible que tiene Se sospecha en base a los hallazgos clínicos-
como causa única la deficiencia de cobalamina
semiológicos asociados o no con alteraciones
es poco frecuente, ésta se presenta como una
del hemograma
disfunción cognitiva global con lentitud, falta de
concentración y fallas de la memoria. EXÁMENES DE LABORATORIO
Son frecuentes las manifestaciones Hemograma:

psiquiátricas como ser: depresión, manía,
psicosis paranoidea, alucinaciones visuales y En la serie roja:
auditivas
-Macrocitosis con un volumen corpuscular
ENAM 2010: En la anemia megaloblástica medio (VCM) > 100 fL, y generalmente la
asociada a gastritis atrófica , las células hemoglobina corpuscular media está elevada.
gástricas que están alteradas son:

-Ovalocitos, dacriocitos, cuerpos de
a. Células parietales inclusión
34
En el frotis de sangre periférica (Howell- Jolly y El mielograma es hipercelular, con

anillos de Cabot) aumento relativo de los precursores eritroides,
núcleos de aspecto inmaduro y citoplasma
hemoglobinizado. También los precursores
granulocíticos son de gran tamaño
(metamielocitos gigantes) y además se
observan megacariocitos.
.Bioquímica: La determinación de
cobalamina en suero debe ser menor de 200
pg/ml, en al menos dos determinaciones
separadas (Normal: 150- 900pg/ml).
Cuerpos de Howel Jolly: remanentes
nucleares intraeritrocitarios que se Otras pruebas : cuantificación de ácido
observan en el frotis de sangre metilmalónico y de homocisteína , ambos
periférica.
se encuentran elevados en la carencia de
Los niveles de ácido fólico en sangre deben ser cobalaminas, mientras que solo la homocisteína
inferiores a 4 ng/ml sérica se halla elevada en la carencia de folatos.
- Incremento del índice de anisocitosis Anemia por déficit de

(RDW) >= 40 % cobalamina.
En la serie blanca: Criterio diagnóstico
-Leucopenia en casos severos Niveles elevados de homocisteína > a 13
-Un signo precoz de megaloblastosis µmol/L o ácido metilmalónico > a 0,4
carencial es la hipersegmentación de los µmol/L asociados a una única
Neutrófilos. determinación de cobalamina < de 200
pg/ml en ausencia de déficit de folato,
-Recuento de plaquetas: no suele alterarse vitamina B6 o insuficiencia renal.
pero puede haber trombocitopenia severa con
macroplaquetas. Algunos autores recomiendan la
determinación de folato eritrocitario debido a
PANCITOPENIA MACROCÍTICA que es más específico ya que no se encuentra
SIN RETICULOCITOSIS influenciado por la dieta, sin embargo la
técnica es engorrosa y no suele estar
Médula ósea: disponible
Aumento de hemosiderina ¿Cuándo se sospecha una anemia

Celularidad incrementada perniciosa ?
Detención en la maduración celular (células
La anemia perniciosa es una anemia
grandes y con cromatina laxa)
megaloblástica por deficiencia de vitamina
Bioquímica:
B12 de causa autoinmune. Se desarrolan
Folato sérico disminuido
anticuerpos contra las células parietales que

Folato Eritrocitario disminuido
impiden la formación de factor intrínseco.
Vitamina B12 sérica disminuida
35
Sospechar de esta entidad : OF: ¿Cuál de los siguientes anticuerpos (Ac)

-Vitamina B12 < 100 pg/ml es el más específico de anemia perniciosa?
A. Anti-factor intrínseco
Se debe recurrir a tres pruebas diagnósticas B. Anti-DNA
C. Antimitocondriales
fundamentales:
D. Antiparietales gástricos
Prueba de absorción de la cobalamina E. Antinucleares
Rpta. A
(Prueba de Schilling): se inyecta por vía
intramuscular 1000 µg de cobalamina no marcada
para saturar el transportador y se cuantifica la EsSalud 10 (28): La coexistencia de gastritis
excreción urinaria de cianocoba lamina marcada atrófica y anemia macrocitica por
malabsorcion de vitamina B12 debida a falta
con cobalto que es ingerido por vía oral, luego la
de secreción de factor intrínseco se denomina
orina es colectada durante 24 horas.
:
Los pacientes con malabsorción eliminan A) Anemia refractaria
menos del 2% B) Anemia perniciosa
C) Anemia sideropénica
Determinación de anticuerpos (Ac)
D) Síndrome de malabsorción de vitamina
anti- factor intrínseco:
B12
Son Inmunoglobulinas de tipo Ig G y son E) Gastritis anemizante
Rpta. B
altamente específicos y constituye la prueba de
mayor valor diagnóstico
EsSalud 03 (17): En anemia megaloblástica,
Los Ac anti-célula parietal tiene una marque lo correcto:
sensibilidad del 80% pero una especificidad
a. Hay hemólisis intramedular; debido a la
baja. alteración cualitativa de las células
Examen histológico de la mucosa gástrica: se b. La presencia de macrocitosis se debe a la
realiza el estudio microscópico y alteración de A.R.N. celular.
macroscópico y la biopsia pondrá de c. Cursa con reticulocitosis
manifiesto la ausencia casi absoluta de células
parietales y principales. d. Los depósitos de hemosiderina están
ausentes
e. La trombocitosis es un hallazgo frecuente
Rpta. A
TRATAMIENTO
Folato:
1-5mg./día por 6 meses, dependiendo de la
causa.
Vitamina B12:
Gastritis atrófica 1000µg/día por 10-14 días parenteral
1000 µg / semana, hasta normalizar la
La hematimetría es útil para el seguimiento y hemoglobina
el diagnóstico diferencial así como también la 1000µg / mes por 6-12 meses, dependiendo
presencia de signos secundarios de hemólisis de la causa.

(descenso de haptoglobina, aumento de LDH,
bilirrubina indirecta y ferritina).
36
TRATAMIENTO Además de la corrección de la dieta se

administran suplementos de ácido fólico por
Está íntimamente ligado a la causa.
vía oral de 5 a 10 mg/día hasta la
Los objetivos del tratamiento de la deficiencia normalización hematológica y la
de vitamina B son: comprobación de los niveles adecuados.
-Corregir la anemia y los trastornos epiteliales
Antes de iniciarse el tratamiento
-Reducir los trastornos neurológicos o prevenir con folatos debe asegurarse que
su aparición no haya deficiencia de vitamina
B12, ya que en estos casos el tratamiento
-Normalizar los depósitos hísticos de puede conducir a un empeoramiento de las
cobalamina manifestaciones neurológicas, por lo que es
imprescindible la administración conjunta
-Además de la corrección de la dieta, el
con vitamina B12.
tratamiento específico se efectúa con
cianocobalamina; en los casos de anemia grave . El déficit de ácido fólico durante el
debe plantearse la corrección mediante embarazo se asocia a una elevada incidencia
transfusión sanguínea de abortos a repetición, recién nacidos
prematuros y de bajo peso, así como defectos
Si la causa es carencial, se debe
del tubo neural (espina bífida, anencefalia,
administrar por vía oral :
encefalocele).
50- 150 mg de Vitamina B por día.
- En el caso de una anemia perniciosa el

tratamiento se mantiene de por vida con
vigilancia periódica de la mucosa gástrica para
detectar precozmente la aparición de un
probable carcinoma ,.
Existen varias pautas de tratamiento, una

de ellas consiste en la administración de 1
mg de vitamina B12, vía intramuscular
diariamente durante la primer semana, Niño con espina bífida
luego una vez por semana durante un El déficit de folatos puede contribuir a un
mes y después una vez por mes durante aumento del riesgo de displasia y neoplasia,
toda la vida sobre todo displasia cervical y cáncer
colorrectal.
- En el déficit de folato los aspectos
fundamentales de la terapéutica se basan en : El ácido fólico y principalmente la vitamina
B12 son determinantes de los niveles
.Corregir la deficiencia y la repleción de los
plasmáticos de homocisteína, y existe cada
depósitos
vez mayor evidencia de que los niveles séricos
elevados de homocisteína constituyen un
.Tratamiento de la enfermedad o situación

causal. factor de riesgo vascular.
37
Los niveles elevados de homocisteína aumenta el riesgo Diagnóstico

de arteriopatía periférica y estenosis carotídea. -Hemograma completo
-Recuento reticulocitario
Un 4% de pacientes con anemia perniciosa -El RDW (red cell distribution width), cuyo valor se
desarrollan carcinoma gástrico a lo largo encuentra elevado (>15%) en anemias
de su vida, por lo que deben recibir carenciales y hemolíticas.
tratamiento profiláctico y realizarse control -Estudio de coagulación
endoscópico. -Frotis sanguíneo
ANEMIAS
TRATAMIENTO
NORMOCÍTICAS ◎ Lesión tóxica directa sobre los
(VCM :80-100 fl) progenitores: ejemplo, enfermedades
virales.
◎ Presencia de fenómenos
inmunológicos: mediados por linfocitos T;
ejemplo, enfermedades autoinmunes
(LES).
Bioquímica elemental (urea, glucosa,

creatinina y sedimento de orina)
-Radiografía de tórax y abdomen.
Primer escalón en el estudio de una anemia :

-Hierro sérico
-Ferritina, saturación de transferrina, CTCH
(capacidad total de captación del hierro o
transferrina).
–VSG
-Bilirrubina fraccionada
-Haptoglobina y LDH
Test de Coombs
-Hormonas tiroideas
-Vitamina B12 y ácido fólico.
Essalud 04(21): Las pruebas analíticas para el

diagnóstico de anemia son, excepto:
a) Recuento de Hematíes.
b) Recuento de Linfocitos
c) Indices eritrocitarios.
d) Recuento de Plaquetas.
Con Reticulocitosis e) Recuento de Reticulocitos
-Sangrado agudo, hemólisis e Rpta. B
hiperesplenismo
Sin Reticulocitosis OF: ¿Cuál de los siguientes hallazgos de
laboratorio es frecuente en la anemia
-Anemia ferropénica, por enfermedad
perniciosa?
crónica, aplasia medular, anemia mieloptísica
A Disminución de la amplitud de distribución

y mielo -distrofia. eritrocitaria
B Trombocitopenia
C Leucocitosis
38
D Presencia de neutrófilos hiposegmentados La aplasia medular es una enfermedad del adulto

E Cifra de reticulocitos alta joven, pero ha sido reportada en todas las edades
Rpra.B y se considera como una enfermedad de incidencia
trifásica.
ANEMIA
※ Hay un pequeño pico en la infancia
APLÁSICA (entre 2-5 años), que pudiera estar
relacionado con la presencia de las causas
DEFINICIÓN hereditarias.
La anemia aplásica es una entidad especifica que ※ Una gran incidencia se observa en
refleja una deficiencia primaria de células individuos de 20-25 años de edad, y hay
progenitoras hematopoyéticas (stem cells) otro pico de incidencia en personas mayores
que provocan una aplasia o hipoplasia de la de 55 - 60 años.
médula ósea y pancitopenia.
ETIOLOGÍA
“Fallo de la médula ósea o fallo La aplasia medular puede ser de causa
medular” congénita
Es un término más abarcador que describe la mucho más frecuente adquirida
pancitopenia producida por una variedad de La principal etiología de la aplasia
mecanismos como por ejemplo el reemplazo del tejido medular adquirida es la exposición a
medular por : una amplia variedad de :
◎Drogas
§ Infiltración tumoral o por fibrosis
◎Sustancias químicas
§ Sindromes mielodisplásicos ◎Radiaciones ionizantes
En los cuales las células progenitoras hematopoyéticas son ◎Algunos virus.
malignas y están presentes o incrementadas en número, La aplasia medular también puede
pero no maduran. ocurrir en pacientes con diversos
trastornos inmunes y embarazo.
El término de “ anemia aplásica ” se utiliza
En estos casos es generalmente auto-limitada y se
desde hace más de 90 años y muchos consideran que es
inadecuado debido a que el cuadro se define por resuelve con el parto, y no se conoce exactamente si la
pancitopenia y no por anemia solamente. asociación es casual o si el embarazo tiene papel en el
desarrollo de la aplasia medular.
Además, la anemia tiene menos repercusión en la
morbi/mortalidad que la neutropenia o trombopenia, que La aplasia medular más
también están presentes. frecuente es la
※ Al momento del diagnóstico de la anemia ADQUIRIDA
aplásica debe buscarse una posible causa
subyacente, al igual que evidencias de un clon
de hemoglobinuria paroxística nocturna
FISIOPATOLOGÍA
acompañante o un clon citogenético anormal.
EPIDEMIOLOGIA La causa del fallo de la hematopoyesis
La incidencia anual de la anemia aplásica varía en en la aplasia medular parece ser
las diferentes regiones geográficas. multifactorial
Teorías que explican su fisiopatología:
※En EU y Europa es de aproximadamente 2- ＊Lesión tóxica directa sobre los progenitores:
3 casos/millón de habitantes, pero es más Por ejemplo algunas enfermedades virales
frecuente en los países asiáticos. (alteran la síntesis de ADN)
En Tailandia se reporta que es de 4/millón de ＊Presencia de fenómenos inmunológicos:

habitantes en la capital y de 6/millón en áreas Mediados por linfocitos T
rurales. Ejemplo, enfermedades autoinmunes (LES).
39
Linfocitos T Esta alteración puede evolucionar hacia

Estimulan a través de citocinas a los linfocitos anemia aplásica, hemoglobinuria paroxística
B los que finalmente producen la inducción de nocturna, leucemia aguda o un síndrome
la muerte del material hematopoyético. mielodiaplástico.
El 80% de aplasias II. Afectación del microambiente

medulares quedan medular
como IDIOPÁTICAS ※ Una alteración en el microambiente
pudiera ser responsable de una deficiente
replicación celular en la médula ósea
Aunque su papel como único mecanismo fisiopatológico es
I. Ausencia o defecto de los poco probable.
precursores hematopoyéticos
El número de células CD34+ y otros precursores ※ Los niveles séricos de los factores
hematopoyéticos disminuyen, así como su estimuladores de colonias están
capacidad funcional. generalmente elevados en la anemia
Esto se demuestra en cultivos de médula ósea aplásica
con y sin factores de crecimiento. Como respuesta biológica a la pancitopenia.
※ Muchos enfermos tratados con ※ Se ha descrito una disminución de la

inmunosupresión recobran aparentemente interleucina 1 y el factor de crecimiento
la función medular, pero persiste una de las células progenitoras multipotentes
pancitopenia moderada con cambios (CPM)
dismielopoyéticos en la médula ósea. Se han asociado niveles elevados de los factores
Además la síntesis de ADN que está disminuida con manifestaciones clínicas leves o moderadas,
durante la fase aguda de la enfermedad, se mantiene
y disminuidos en pacientes que responden lentamente a la
baja después del tratamiento inmunosupresor.
inmunosupresión.
Estos resultados reflejan trastornos de la función
celular y sugieren un defecto en la proliferación que III Reacción inmune contra el
persiste después del tratamiento. tejido hematopoyético
※ la destrucción de la hematopoyesis por
※ La existencia de una hematopoyesis el sistema inmune desempeña un papel
clonal en la anemia aplásica se plantea central en la fisiopatología de la anemia
sobre la base de 3 observaciones clínicas: aplásica.
El síndrome hemoglobinuria paroxística Esta hipótesis se sustenta en :
nocturna/aplasia, las enfermedades clonales tardías y las ＊ La respuesta de los pacientes a suero
evidencias en análisis moleculares de clonicidad al antilinfocítico
diagnóstico de la enfermedad, lo que demuestra un ＊ Supresión in vitro de la proliferación
patrón clonal de inactivación del celular en medula ósea normal por células
cromosoma X con reordenamiento genético de de enfermos
los inmunorreceptores de tipo policlonal y ＊ Necesidad de inmunosupresión previa a la
oligoclonal de las células T. realización del trasplante de médula ósea
singénico.
※ Algunos autores la consideran como un
trastorno premaligno Se han descrito múltiples mecanismos
Sugieren que existe una alteración al nivel inmunológicos en la anemia aplásica
medular en dependencia del : ＊ Alteraciones de los linfocitos T9,
√ Grado del daño celular previo
con producción de gamma interferón y factor
de necrosis tumoral que actúan sobre la
√ Intensidad de los mecanismos inmunes

mitosis, aumentan la expresión del antígeno Fas
√ Resistencia de las células a los agentes
agresores
en las células CD34+ y la apoptosis en las
√ Edad del paciente
células hematopoyéticas.
40
＊ Depresión de las colonias hemato- CELULLARIDAD DE LA MO < 25%

poyéticas en médula ósea normal .
Por células mononucleares de sangre periférica y
médula ósea de pacientes con anemia aplásica. La relación normal entre material
＊ Proliferación limitada en número de hematopoyético y tejido adiposos en la MO:
células T en pacientes dependientes de la es 80% / 20%
ciclosporina A (CsA) En el adulto mayor la relación es :
Esto indica la presencia de algún estímulo 25%/75%
antigénico en la médula ósea.
＊ Observación de un clon de células ETIOLOGÍA
CD34+ capaces de destruir células
hematopoyéticas autólogas, existencia de ＊ Daño de la célula madre
inmunocomplejos; inhibición de la formación de ＊ Deficiencia en el microambiente
colonias hematopoyéticas mediadas por monocitos ＊ Defecto o deficiencia del factor de
macrófagos crecimiento ( disminución de IL-1)
En casos raros la producción por linfocitos B de ＊ Supresión inmunitaria de la médula
anticuerpos inhibidores de la actividad medular. ósea (justifica el tratamiento de inmuno
supresión triple)
se ha observado una predisposición
genética unida a los antígenos de
histocompatibilidad (HLA) clase II,
Tratamiento de inmunosupresión triple:
fundamentalmente el HLA-DR2.
◆Gammaglobulina antitimocítica
Se ha demostrado una mayor frecuencia del ◆Ciclosporina
alelo DRB1*1501 en el genotipo que ◆Cporticoides
determina el HLA-DR.
Lo anterior pudiera estar asociado con la
susceptibilidad inmune en la aplasia.
Aunque los mecanismos por los cuales un

agente químico o biológico alteran la
inmunidad no están bien definidos, la
asociación con drogas se ha inferido por
estudios epidemiológicos, nunca por análisis de
laboratorio sistemáticos.
Es poco probable que una célula o citocina aislada sea la
única causa de la enfermedad.
TIPOS
APLASIA SEVERA
＊Idiopática: 50 - 70 %
APLASIA SEVERA ＊Secundaria: fármacos (cloranfenicol),
＊Neutrófilos: < 500 / mm
3 radiación, virus, colagenopatías.
＊Reticulocitos: < 1% ＊Hereditaria: Anemia de Fanconi,
3 Síndrome de Schwachman - Diamond.
＊Plaquetas: < 20,000 / mm
＊Celularidad en Médula ósea: < 25 %
El cloranfenicol puede producir aplasia medular por 2

mecanismos:
Estos criterios periféricos deben estar unidos al -Reacción idiosincrática

criterio central. -Dosis dependiente
41
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA Sangre Periférica:

APLASIA MEDULAR La observación de eritroblastos circulantes en
Cuadro clínico: de acuerdo a la sangre periférica puede hacer suponer un error
severidad del sangrado diagnóstico.
＊Anemia Sin embargo, se han descrito pacientes con aplasia medular
típica y eritroblastos circulantes con buena respuesta a los
＊Fiebre
tratamientos específicos.
＊ Sangrado
OF: ¿Cuáles son los signos físicos que
-Neutropenia severa < 500 neutrófilos caracterizan a la aplasia medular?
(Se manifiesta como fiebre) A.Gran esplenomegalia
-Trombocitopenia severa < 20 000
B. Adenopatías múltiples
(Se manifiesta como sangrado)
C. Hepatomegalia
Clínicos:
D. Deformaciones articulares
El diagnóstico se realiza por las E. Palidez y purpura
manifestaciones clínicas secundarias a la
pancitopenia: Rpta. E
Fatiga, astenia, palpitaciones, taquicardia,
palidez cutáneo-mucosa, equimosis, petequias, OF: ¿Cuál de los siguientes signos no se
gingivorragia, hemorragias viscerales e observa en una aplasia medular?
infecciones frecuentes. A Gingivorragias
B Úlceras mucosas
C Palidez cutaneomucosa
D Equimosis
E Esplenomegalia
Rpta. E
Eritrocitos:
Disminuídos
VCM
Normal o alto
Leucocitos:
Neutropenia
linfocitosis relativa
porque es porcentual y no absoluta.
LABORATORIIO
LABORATORIO
Médula Ósea:
En el hemograma: PANCITOPENIA
Médula ósea:
Eritrocitos: VCM normal (80%) o alto Aspirado y Biopsia
(20%) Aumento de hemosiderina
Aumento de células grasas
Leucocitos: Neutropenia Celularidad disminuida
Linfocitosis relativa
VCM alto indica buen pronóstico
42
Diagnóstico diferencial: -Más del 70 % de células no mieloides en

Mielofibrosis médula ósea.
Disminución del nº de células hematopoyéticas, -Reticulocitopenia, neutropenia y
las que son reeplazadas por fibroblastos. trombocitopenia severas .
Cursa con esplenomegalia (la eritropoyesis se -Menos del 11 % de utilización del
realiza en el bazo) hierro en el estudio ferrocinético.
En aplasia medular en el Los criterios de Camitta definen como

80% NO se encuentra aplasia medular severa:
esplenomegalia 1.Médula ósea con menos del 25 % de la
celularidad normal o menos del 50 % de
En el aspirado y en la biopsia de médula ósea se celularidad con menos del 30 % de tejido
encuentra: hematopoyético.
◎ hipocelularidad con depresión de los 3 2.Al menos 2 de los 3 estudios
sistemas hemopoyéticos periféricos siguientes:
◎Puede existir un aumento de linfocitos, células -Número absoluto de neutrófilos menor de
plasmáticas, fibroblastos, y en ocasiones 500/μ
hemofagocitosis. -Plaquetas menores que 20,000/μL
-Anemia con porcentaje de reticulocitos
corregido menor de 1 %.
La neutropenia severa (menor de 200/μL)

determina un subgrupo muy severo de peor pronóstico.
Anemia de Fanconi
Clínicamente se asocia
con zonas de
hiperpigmentación de la piel (manchas café con
leche), baja talla corporal, anormalidades
esqueléticas como: ausencia del pulgar, ausencia
o hipoplasia del primer metacarpiano, pulgares con 3
Resumiendo, lo que se espera ver en el
aspirado y biopsia de la médula ósea es:
falanges, disminución del número de puntos de
◆Aumento de hemosiderina osificación, ausencia del radio de un brazo o de ambos,
◆Aumento de células grasas. atrofia hipotenar y otras.
◆Celularidad disminuida
En la actualidad, un grupo de investigadores sugiere la

utilización de métodos no invasivos, como la
resonancia magnética, para la clasificación y cuantificación
del contenido
SEVERIDAD Y PRONÓSTICO
Se describen factores de mal pronóstico, tales Malformaciones renales: agenesia renal y
como:
riñón en herradura.
-Hemorragias y rápido deterioro clínico
al inicio de la enfermedad. Alteraciones del sistema nervioso,
-Mayor intervalo de tiempo entre el microcefalia, microoftalmia, retraso mental,
comienzo de los síntomas y el diagnóstico. ptosis parpebral, estenosis del conducto

-Sexo masculino lagrimal, sordera, estrabismo, nistagmo e
hiperreflexia.
43
※Su diagnóstico se realiza entre los 6 y 8 e.Hipercelularidad con aumento de adipocitos

años de edad, en el adulto puede ser difícil
si no presenta malformaciones congénitas o Rpta. B
antecedentes familiares de la enfermedad.
TRATAMIENTO
※ El diagnóstico definitivo se realiza por
Inmunosupresión: TRIPLE (remisión
la hipersensibilidad celular a agentes entre 50-70%)
clastogénicos
Como el diepoxibutano y la mitomicina C y la
I Globulina Antitimocítica (GAT):
presencia de anormalidades de complementación A,
15-40 mg/Kg/día por 4 a 10 días EV.
B, C, D y E, de los cuales el C ya fue clonado en el
II Ciclosporina:
cromosoma 9q.
3-7 mg/Kg/día en 2 dosis por 4 a 6 meses.
Estudios preliminares sugieren que el genotipo de este
III Prednisona:
grupo afecta el fenotipo de la enfermedad y que tiene 2
valor pronóstico. 40 mg/ m /día por 2 semanas y luego
disminución gradual según el caso.
※ Aunque se describen remisiones

espontáneas tardías, se debe iniciar el
tratamiento de la anemia aplásica
inmediatamente después del diagnóstico
Debe estar dirigido a la identificación y eliminación de
posibles factores etiológicos, tratamiento de las
complicaciones secundarias a la pancitopenia y
restauración de la hematopoyesis normal.
ESTUDIOS PARACLÍNICOS
※ La introducción de las transfusiones
REQUERIDOS PARA EL DIAGNÓSTICO
de plaquetas y el desarrollo de nuevos
Los diversos estudios que deben realizarse
antibióticos como medidas de soporte en el
en un paciente con aplasia medular tienen
tratamiento, modificaron considerablemente
como objetivos:
◆ Confirmar el diagnóstico.
la historia natural de la enfermedad.
◆ Excluir otras causas posibles de
pancitopenia con médula hipocelular. ※ Las infecciones bacterianas en pacientes
◆ Excluir las causa hereditarias de neutropénicos pueden ser rápidamente
aplasia medular.
fatales
Ante la sospecha de infección está indicado el uso de
◆ Despistaje de una causa subyacente de
antibióticos de amplio espectro por vía parenteral.
aplasia medular adquirida.
◆ Confirmar o excluir un clon La infección por Pneumocistis jiroveci y/o hongos
citogenético o un clon de hemoglobinuria especialmente candidas y aspergillus debe ser considerada.
paroxística nocturna. Las sepsis por virus son raras.
ENAM-2012-B (75): Lesión medular en la ※ Las hemorragias no son muy frecuentes

anemia aplásica: y los enfermos toleran valores bajos de
a.Hipocelularidad con aumento de plaquetas sin sintomatología grave.
No existen evidencias de que el uso profiláctico
megaloblastos
de plaquetas sea superior a utilizarlas sólo cuando
b.Hipoplasia medular y aumento de adipocitos existen manifestaciones hemorrágicas.
c.Hipercelularidad con aumento de los
※ La hemoglobina debe mantenerse

megaloblastos
alrededor de 70 g/L
d.Normocelularidad con aumento de adipocitos
44
Se recomienda el uso de agentes quelantes del La mejoría de los resultados se atribuye a :

hierro en los enfermos politransfundidos.
En los pacientes candidatos a transplante de -La introducción de la globulina
médula ósea debe evitarse el uso de antitimocítica dosis
transfusiones. -Bajas de radioterapia en el régimen de
Aumenta el riesgo de rechazo al injerto y acondicionamiento .
nunca deben utilizarse hemoderivados de -Utilización de la ciclosporina A (CSA) en
pacientes cercanos para evitar la la prevención .
sensibilidad a antígenos del donante de -Tratamiento de la EICH, así como a mejoría
médula ósea. de los tratamientos de apoyo.
En pacientes sin respuesta a la
TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA inmunosupresión, el transplante de médula
ósea puede ser una terapia de rescate con
iguales resultados de sobrevida global que
Transplante de Médula ósea
cuando se utiliza como tratamiento inicial.
I Alogénico: ※ El trasplante de médula ósea de

De elección para aplasia severa, en donantes no familiares fenotípicamente
personas menores de 40 años con idénticos, precedidos de régimen de
donante HLA idéntico. acondicionamiento intensivo es útil en niños y
Curación en 80% adultos jóvenes sin donante familiar que no
respondan a la inmunosupresión convencional.
II De Células de Cordón Umbilical
El trasplante de donantes parcialmente
De Mantenimiento: compatibles se ha realizado poco, con resultados
de acuerdo a las complicaciones, usar no satisfactorios.
hemoderivados, antibióticos, etc. Actualmente se emplean otras fuentes
alternativas como las células progenitoras de
la sangre periférica y del cordón umbilical.
El trasplante de médula ósea es el INMUNOSUPRESIÓN

tratamiento curativo de elección en los
pacientes jóvenes, ya que remplaza las células ※ Esta terapéutica ha demostrado ser
progenitoras hematopoyéticas por médula ósea eficiente en la anemia aplásica, con un 40 a
normal. 80 % de respuesta a una droga o a la
combinación de éstas.
Desventajas
※Sólo una minoría de los pacientes tienen

un hermano HLA idéntico que pueda ser
donante y que pueden ocurrir complicaciones
graves relacionadas con este proceder como
infecciones, neumonitis intersticial y enfermedad injerto
contra huésped (EICH).
※ Las recaídas se producen en el 30 %
※ El fallo del injerto ocurre con mayor de los enfermos y la respuesta a un segundo
frecuencia que en otras patologías, ciclo es en general buena.
especialmente en pacientes politransfundidos. A diferencia del trasplante de médula ósea en
En la actualidad se comunica una sobrevida general no se restaura totalmente la
global del 50 al 90 % entre los 3 y 10 años de hematopoyesis normal y persisten anemia,
seguimiento. leucopenia y/o trombocitopenia ligeras o

moderadas, pero sin requerimientos de
transfusiones, ni riesgo severo de infecciones.
45
Esta recuperación sólo parcial se cree que se ANDRÓGENOS

deba a una inhibición mantenida de la médula ※ Producen respuesta hematológica
ósea por los linfocitos o a una pérdida ocasionalmente, pero no aumentan la
irreversible de las células progenitoras. sobrevida.
Se comunica una mortalidad de más del 60 % en los
※ Los inmunosupresores más utilizados son primeros meses en pacientes tratados
inmunoglobulinas purificadas de plasma de solamente con andrógenos y corticosteroides.
animales inmunizados con timocitos de niños Fluoximesterona 10-20 mg/dia VO en dosis
en el caso de la gammaglobulina antitimocítica (GAT) y dividida
linfocitos del conducto torácico para la
gammaglobulina antilinfocítica (GAL). FACTORES DE CRECIMIENTO
Ambas producen lisis de los linfocitos T del HEMATOPOYÉTICOS
humano, aunque también actúan sobre los linfocitos ※ Los factores de crecimiento
B, las células asesinas naturales, monocitos, células de hematopoyéticos endógenos están
adhesión y se ha comunicado que estimulan la normales o elevados en la mayoría de los
proliferación de las células T in vitro y promueven la pacientes con anemia aplásica.
secreción de algunos factores de crecimiento. Administración de factores :
-Estimuladores de colonias granulocíticas (FEC-G)
※ La CsA es otro inmunosupresor que y/o gránulo-macrófago (FEC-GM) fármacológicos
actúa por inhibición de la producción de Estos factores pueden aumentar el número de
citocinas por los linfocitos T y bloquea la neutrófilos, pero generalmente en pacientes
inducción de los receptores de la interleucina 2,
con mielopoyesis residual y sin neutropenia
evitando la activación de las células T. severa.
Con su uso se describen resultados contradictorios, El empleo combinado de factores con
algunos comunican hasta el 50 % de remisión inicial mecanismos sinérgicos y efecto multilineal
sin diferencias significativas con la GAL y otros (interleucina 3, FEC-GM, trombopoyetina y
respuestas ocasionales. eritropoyetina), pudiera mejorar la respuesta
El tratamiento con esta droga requiere el monitoreo terapéutica en algunos enfermos.
y ajuste de la dosis según los niveles de creatinina.
※ El uso de estos factores como único
※En un estudio se plantea que el uso de tratamiento inicial no es recomendable.
GAL y CsA demora la recaída, pero no Los resultados no son adecuados y la demora
disminuye su frecuencia y la aparición de en la administración de inmunosupresión ó
enfermedades clonales es mayor que cuando se utiliza trasplante de médula ósea disminuye las
solamente la GAL. posibilidades de respuesta del paciente.
El seguimiento evolutivo ha demostrado que no existe
meseta, con un 15 a 30 % de recidivas. ANEMIA
Aunque más del 50 % de los enfermos responden HEMOLÍTICA
a otro ciclo de tratamiento, tienen menor supervivencia
que los que no recaen. DEFINICION
CORTICOSTEROIDES Definición
Aquellas en las cuales el tiempo de vida
※ La utilización de dosis altas de media del eritrocito está acortado
corticosteroides como tratamiento de (menor de 120 días).
inmunosupresión ha sido muy discutida.
La asociación de dosis variables de corticosteroides
con otros inmunosupresores también es contradictoria. El tiempo de vida media acortado del glóbulo
Algunos trabajos describen buenos resultados en rojo se debe a una destrucción anormal de los
la respuesta inicial, no así en la sobrevida total, y mismos, bien intra o extravascularmente.
otros lo contradicen.
46
CLASIFICACION II. Según el lugar donde se produce la

hemólisis
I.Según su herencia:
INTRAVASCULAR
Congénitas y adquiridas.
Aumento de la fagocitosis de hematíes por
II.Según el mecanismo de la lesión:
el sistema mononuclear fagocítico en bazo e
-Corpusculares o intrínsecas hígado).
El defecto está dentro del propio
Hem y Globina
hematíe
-Extracorpusculares o extrínsecas La hemoglobina se descompone en hem y
El defecto está fuera del hematíe). globina
III.Según el lugar donde se produzca la La globina se descompone en aminoácidos

hemolisis: que son reutilizados.
-Intravasculares El hem se descompone en Fe++ (que

Dentro del torrente sanguíneo también se reutiliza) y en protoporfirina.
-Extravasculares
Biliverdina
Destrucción en el bazo o en el hígado
La protoporfirina se transforma en biliverdina y
En la práctica es que la hemolisis suele
ser mixta. ésta a su vez en bilirrubina indirecta o no
conjugada
I. Según su herencia y mecanismo de
destrucción Bilirrubina directa.
Congénitas o intracorpusculares La bilirrubina indirecta sufre un proceso de

conjugación en el hígado mediante el ácido
El defecto está dentro del glóbulo rojo:
glucoronil transferasa.
A. Membranopatías:
Estercobilinógeno
• Defecto en la membrana del GR:
La bilirrubina directa que se ha formado se
Esferocitosis hereditaria y eliptocitosis
elimina por las vías biliares, llegando al
hereditaria. intestino, donde se transforma en
B. Defecto en la Hb estercobilinógeno (que da color a las heces) y
en urobilinógeno.
-Hemoglobinopatías (Hb S, Hb C, entre otros)
-Talasemias : defecto en la globina El urobilinógeno se reabsorbe a nivel
intestinal y pasa a la sangre, y desde ahí
C. Enzimopatías puede seguir dos vías: eliminarse por bilis o
(está tomado el aparato enzimático)
-Deficiencia de G-6-P-D ++ por orina.
-Deficiencia de Piruvato Quinasa ++
En la hemolisis extravascular
Adquiridas aumentará el urobilinógeno en orina
(color oscuro) y la bilirrubina indirecta

Anemias hemolíticas inmunes (isoinmunes y
autoinmunes), hiperesplenismo, microan- en plasma, pues el hígado no puede
giopatías, hemoglobinuria paroxística conjugarla toda .
nocturna,
47
INTRAVASCULAR Anemia
La hemoglobina (Hb) queda libre en el torrente Por destrucción de los hematíes. Ictericia
circulatorio, y es captada por la haptoglobina.
Por aumento de bilirrubina
Complejo haptoglobina-Hb
Hallazgos de la hemólisis crónica
El complejo haptoglobina-Hb se elimina en el • Litiasis vesicular en jóvenes
sistema mononuclear fagocítico, • Ulceras en partes distales de las
extremidades
Esto produce una disminución de los niveles • Alteraciones esqueléticas
séricos de haptoglobina ya que no puede • Retardo del crecimiento
sintetizarse a la misma velocidad de la
destrucción de los GR para poder captar la Hb
liberada.
Cálculos biliares
Metahemoglobina
Por aumento de la secreción de bilirrubina.
La hemoglobina que queda libre en plasma, y se
Esplenomegalia
oxida a metahemoglobina.
Mecanismos:
La metahemoglobina se disocia en globina y
ferrihem. -Para captar los hematíes dañados
-Para tratar de compensar la destrucción de
Ferrihem
los GR mediante eritropoyesis extramedular
El ferrihem es captado por la hemopexina, que [el caso de las anemias hemolíticas
al igual que la haptoglobina se ve superada en congénitas]
su función.
Alteraciones óseas
Methemalbúmina
La médula ósea se expande con la finalidad de
Es el resultado de la unión de grupos hem con la aumentar la eritropoyesis.
albúmina, como consecuencia de una hemolisis
Insuficiencia y cálculos renales
intravascular muy intensa .
Por el aumento de la filtración glomerular de
La Hb libre en el plasma finalmente se muchos metabolitos tóxicos liberados como
filtra en los glomérulos renales consecuencia de la hemólisis.
hemoglobinuria, y es captada por las
células tubulares renales donde el hierro Úlceras en las piernas
se almacena en forma de hemosiderina,
Probablemente por hipoxia debido a anemia.
y cuando estas células se descaman se
observa hemosiderinuria.
CUADRO CLÍNICO
Clínica de la hemólisis
Hallazgos Generales:
• Anemia
• Ictericia
• Hepato - esplenomegalia
48
Crisis aplásicas eritro-blastopénicas ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
Desencadenadas por virus como el Parvovirus Aspectos básicos

B.
Componentes de la membrana del
Crisis megaloblásticas eritrocito
Por déficit de ácido fólico ◆ Lípidos: fosfolípidos, colesterol y

glicolípidos
Hallazgos de la hemólisis crónica
＊Policromatofilia ◆ Proteínas: glicoproteínas (son los
＊Punteado Basófilo antígenos de los grupos sanguíneos
＊Normoblastos eritrocitarios, enzimas (función metabólica)
＊Disminución de la Haptoglobina y proteínas del esqueleto (espectrina,
＊Aumento de DHL actina, entre otras.).
＊Aumento de la bilirrubina a
predominio indirecto Función principal de la membrana del
＊Hemoglobinuria: Hemólisis eritrocito.
Intravascular
Regular el volumen (mediante la bomba Na-K-
ATPasa) y la deformabilidad (por las proteínas
Signos de daño eritrocitario: del esqueleto) del hematíe.
◎Morfológicos : Alteraciones a nivel de los lípidos

Microesferocitos, esquistocitos.
Producen formas raras de eritrocitos, p.e.
◎Funcionales: los acantocitos (hematíes espiculados) que se
Autohemólisis, aumento de la fragilidad osmótica, observan en la abetalipoproteinemia (además
vida media eritrocitaria acortada .
de poder observarse en trastornos adquiridos,
Aumento de producción eritroide: como en la insuficiencia hepática,
◎Reticulocitos hipotiroidismo, entre otras enfermedades).
Aumentados en la sangre, al igual que la LDH En la mé-
dula ósea hay hiperplasia eritroide.
◎Extra vascular, aumento de la bilirrubina

indirecta en plasma y urobilinógeno en orina (color
pardo).
◎ Intravascular: descenso de la haptoglobina y

aumento de la metahemoglobina en plasma, con he-
moglobinuria y hemosiderinuria (orina color "coca-cola").
Acantocitos: hematíes en forma de espuela

ANEMIAS HEMÓLITICAS
Alteraciones de las proteínas de la
CONGÉNITAS (Intracorpusculares)
membrana eritrocitaria
A. Membranopatías
Ocasionan dos tipos de anemias hemolíticas
• Defecto en la membrana del glóbulo rojo congénitas: la esferocitosis y la eliptocitosis

hereditarias.
49
Epidemiología
Es la anemia hemolítica congénita crónica más

frecuente en los países occidentales.
Se da aproximadamente en una de cada
2.000 personas en el área mediterránea.
Esferocitos
Se transmite por herencia autosómica dominante en la
mayoría de los casos. Existe una alteración del esqueleto
proteico del hematíe, con pérdida de parte
Etiología de la membrana eritrocitaria y aumento de la
permeabilidad iónica.
CAUSA Por ello disminuye la relación superficie/volumen del
hematíe y se agota la bomba Na*-K--ATPasa.
Deficiencia o anormalidad de una o más
Esto da lugar a fragilidad osmótica y disminución
proteínas de la membrana del eritrocito, de la elasticidad eritrocitaria.
por lo que hay Los hematíes toman un aspecto de globo (esferocitos). que
al pasar por el bazo son retenidos y destruidos
◆Liberación de lípidos (hemolisis extra vascular).
◆Menor área de superficie
◆Formación de esferocitos poco Se han descrito alteraciones en los
genes que codifican diversas proteínas
elásticos.
de la membrana del eritrocito,
fundamentalmente: banda 3,
TIPOS espectrina a
◆Deficiencia parcial de espectrina Cuadro clínico

◆Deficiencia parcial combinada de Las manifestaciones clínicas son muy variables,
espectrina y anquirina. dependiendo de la penetrancia de la
◆Deficiencia parcial de la proteína de la alteración genética (suele haber historia
banda 3 familiar).
◆Deficiencia de la proteína 4.2 -Inicio: desde los primeros momentos de la
vida, o en etapas posteriores (20-30 años).
-Síntomas: anemia + ictericia

intermitente + cálculos biliares +
FISIOPATOLOGÍA deformidad ósea; además de alguna
posible manifestación de la
• -En la deficiencia de espectrina se esplenomegalia gigante.
pierde lípido, pues la bicapa lipídica no
tiene el sostén del esqueleto. ENAM 05-B (73) : ¿Qué signo clínico se
• presenta en pacientes con esferocitosis
-La disminución en la proporción hereditaria?:
superficie/volumen y el aumento en la
viscosidad interna, vuelven a los A. Esplenomegalia
esferocitos menos deformables al pasar B. Petequias
por los senos esplénicos, por lo tanto son
destruidos. C. Hepatomegalia
D. Deformaciones de los huesos faciales
E. Equimosis
Rpta. A
50
OF: De los hallazgos en la exploración física del Existen otras pruebas que se basan en principios
enfermo hematológico, ¿cuál es típico de una similares, como el test de autohemólisis, la lisis
hemólisis crónica?
en glicerol acidificado o el estudio de la
A. Cianosis
deformabilidad eñtrocitaria.
B. Úlceras crurales
C. Rágades bucales TRATAMIENTO
D. Lesiones purpúricas
E. Alopecia • -Esplenectomía :
Rpta. B • es mejor realizarla después de los
6 años de edad.
DIAGNÓSTICO
La esplenectomia, permite eliminar el lugar de
＊Hemograma: microesferocitos >10% destrucción de los hematíes.
＊ Prueba de Fragilidad Osmótica: a la
hora y a las 24 horas, en donde los Está indicada en los casos clínicos severos.
esferocitos hemolisan más rapidamente
Se suele esperar (si es posible) a que :
que los eritrocitos en soluciones salinas
hipotónicas ◆ El paciente sea mayor de 5-6 años de edad
debido al menor riesgo de septicemia por gérmenes
Frotis
encapsulados.
•La observación de la morfología de los
◆ En el mismo acto quirúrgico suele
eritrocitos es un requisito imprescindible
realizarse una colecistectomia para
(adoptan forma de esfera).
evitar los cálculos biliares.
Test de fragilidad osmótica
La respuesta a la esplenectomia
•Consiste en mezclar sangre del enfermo con suele ser buena.
soluciones decrecientes de NaCl y medir la
hemolisis que se produce para cada una de Debe aportarse ácido fólico necesario
ellas. para la eritropoyesis compensadora, y así
evitar la aparición de crisis megaloblásticas
La prueba se basa en la pobre capacidad del
esferocito para soportar la hipotonía del EsSalud 10: Está indicada la esplenectomía en :
medio externo (y, por tanto, la entrada de agua). A) Hiperesplenismo
B) Trombocitopenia idiopática inmune
El hematíe se hace poco resistente al choque C) Traumatismo esplénico
hipotónico (en un sujeto normal suele comenzar la D) Esferocitosis
hemolisis a partir de una concentración de NaCl del 0,4%; E) Caso de linfoma intestinal
en la esferocitosis hereditaria suele haber hemolisis ya
con una [NaCl] del 0,7%. ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA
La reticulocitosis intensa (la También es una alteración de las proteínas de
membrana del reticulocito es más membrana del eritrocito:
resistente que la del eritrocito) y la
hipocromía, que disminuyen la -La espectrina no puede formar tetrámeros, y
fragilidad osmótica, pueden el eritrocito no puede recuperar su forma tras

enmascarar el resultado de este test. una deformación, por lo que adquiere forma de
elipse.
51
Se hereda de forma autosómica dominante, •NADPH (para mantener el hierro reducido).

pero sólo produce manifestaciones clínicas en
•2,3 difosfoglicerato (disminuye la afinidad
el 10% de los pacientes.
Hb-0:. con lo que se facilita la cesión de 02 a
En el frotis de sangre periférica se los tejidos; ver Figura 4.6).'
ven eliptocitos en lugar de
La glucosa es el sustrato metabòlico más
esferocitos.
importante del eritrocito, y se metaboliza
por tres vías:
-La vía glicolítica (Embden-Meyer
Dos vías accesorias:
-La de las hexosas monofosfato
Eliptocitos -La del 2,3 difosfoglicerato (Luebering-

Rappaport).
En general no requiere tratamiento (salvo
ácido fólico). DEFICIENCIA DE GLUCOSA 6
FOSFATO DESHIDROGENASA
Aunque en los casos que haya clínica intensa
puede hacerse esplenectomía. DIAGNÓSTICO
B.ANEMIAS HEMOLITICAS POR ALTERACIÓN DEL • Trastorno ligado a herencia

sexual (cromosoma X)
METABOLISMO ERITROCITARIO (Enzimopatías)
• Es mas frecuente en la raza
El hematíe obtiene la energía para su negra y en los blancos de la zona del
Mediterráneo.
metabolismo por dos vías (glicolítica y • La variedad G-6-P-D “A”(-)
hexosas monofosfato). muestra sólo una actividad enzimática
de 5-15%, por lo que ocasiona un cuadro
Vías glicolítica y hexosas monofosfato hemolítico severo.
• La deficiencia de G-6-P-D en
Mediante estas 2 vías el glóbulo rojo obtiene la personas de raza blanca es
energía para su metabolismo . grave, pues la actividad
Alteraciones en algunos enzimas implicados
Patogenia
en estas vías pueden producir anemia
hemolítica. La GóPDH es fundamental para la síntesis de
glutatión reducido (GHS).
Las enzímopatías más frecuentes son
eí déficit de piruvato cinasa y el Éste protege de la hemolisis que pueden
déficit de glucosa 6 fosfato producir los agentes oxidantes.
deshidrogenasa (más frecuente).
Los agentes oxidantes transforman la
Vía glicolítica hemoglobina en metahemoglobina, y ésta en
sulfohemoglobina, que precipita en el interior
Esta vía provee al GR de lo siguiente: del eritrocito dando lugar a los llamados
corpúsculos de Heinz.
•ATP (para la bomba Na*-K*-ATPasa y la
fosforilación de la espectrina).
52
Los cuerpos de Heinz se unen a la membrana Cuadro clínico

del GR alterando su deformabilidad, que da
lugar a una hemólisis intravascular. -Cuadro clínico de hemólisis.
–Evidencia laboratorial de hemólisis (anemia,

hemoglobinuria, haptoglobina baja, aumento
de LDH,.) + corpúsculos de Heinz.
Este defecto ezimático disminuye las efectividad

de las líneas defensivas del organismo , por lo que hay
Cuerpos de Heinz
mayor riesgo de padecer infecciones.
Desencadenantes de hemólisis: El diagnóstico se realiza comprobando

el déficit de actividad G6PDH en el
Fármacos : Oxidantes
paciente con hemólisis.
• Sulfas
• Nitrofuranos Existe también una disminución del glutatión
• Furazolidona reducido (GSH) eritrocitario.
• Fenazopiridina (Piridium)
• Primaquina Tratamiento
• Fenilhidrazina
◎ Prevenir situaciones de estrés oxidativo.
Favismo ◎ En las crisis hemolíticas graves hay
Se produce también por la ingesta de habas que:
.Transfundir hematíes
(el cuadro se denomina favismó) que son
ricas en L-dopa, y un metabolito de ella .Hidratar correctamente al paciente
es un potente oxidante.
.Alcalinizar la orina (para evitar
Otras circunstancias oxidantes son las precipitados en la orina)
infecciones, la cetoacidosis diabética, entre
otros. DEFICIENCIA DE PIRUVATO
Procesos febriles: QUINASA
Neumonia, Fiebre tifoidea y sepsis Deficiencia de Piruvato quinasa
• Favismo • Es la enzimopatía más común.

• Es una de las consecuencias más • Se observan equinocitos.
graves de la D-G-6-F-D. • Puede ser mortal en la niñez
• La hemólisis surge en cuestión
de horas a días de haber ingerido las
habas. El déficit de piruvato cinasa, presenta un
• La orina adquiere color rojo o patrón autosómico recesivo.
café y puede surgir a breve plazo choque
que a veces es mortal. Patogenia
• Es más común en niños y se
El déficit de esta enzima da lugar a alteración en
presenta con variantes que causan

la vía glicolítica con déficit de ATP.
deficiencia intensa
53
Diagnóstico
También se llama anemia drepanocitica,
Consiste en medir la actividad enzimática hemoglobinopatía S, o enfermedad de
y establecer el tipo de mutación. "sickle-cell" (del inglés "sickle' = hoz).
•
Esta alteración, que es de carácter

La actividad pirurato cinasa en el homocigótico, hace que no se sintetice HbA sino
hemolizado está disminuida y está la llamada HbS. Por tanto, estos sujetos tendrán
aumentado el 2,3 difosfoglicerato. un 85% de HbS y un aumento de HbF (15%), sin
HbA.
En el frotis suele ser frecuente ver
Cuadro clínico
equinocitos [hematíes crenados], y la
fragilidad osmótica es normal. • § Crisis vaso - oclusivas: producen
infartos tisulares.
Tratamiento
• § Crisis megaloblásticas: por
No requiere tratamiento , aunque en algunos consumo de folato, debido al incremento
de la eritropoyesis.
casos se recomienda ácido fólico.
• § Crisis aplásicas: por el
La esplenectomñia está indicada en los casos parvovirus B - 19
de hemólisis severa, sin embargo los •
Cuerpos tactoides
resultados son menos favorables.
Cuando se desoxigena (o reduce) la
HEMOGLOBINOPATÍAS
hemoglobina (deoxi-Hb), se polimeriza
Situaciones en las que la alteración de la formando los llamados "cuerpos tactoides"
que se distribuyen en haces paralelos
hemoglobina está producida por un simple
cambiando totalmente la conformación del
cambio en un aminoácido de la cadena de
hematíe, que adquiere forma de hoz (hematíe
la globina (por tanto, es un cambio cualitativo), falciforme).
mientras que el término talasemia se refiere a las
situaciones en las que hay defecto total o parcial en la Síndrome hemolítico, dolor e
síntesis de una de las cadenas de la globina (tratándose, por infarto
tanto, de una alteración cuantitativa).
La clínica deriva de la obstrucción de los vasos
DREPANOCITOSIS terminales por parte de estos hematíes rígidos.
Pero, dado que la HbS libera más rápido el O, que la HbA,

Etiopatogenia
la curva de disociación de la hemoglobina estará desviada
• § Debido a la sustitución del ácido a la derecha, con lo que la clínica del síndrome anémico
glutámico en posición 6 de la cadena será menor que la esperada.
Beta por valina, con lo cual hay
sustitución de adenina por timina en el
código ADN.
• § Las moléculas desoxihemoglobina
S se agregan ordenadamente, formando
microtúbulos en forma helicoidal; debido a
esto surge la forma de hoz del eritrocito.
§ Frecuente en raza negra (Africa

tiene una prevalencia de hasta 40%) y
blancos del Mediterráneo
54
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Dolor abdominal
a) Por destrucción de los hematíes Laboratorio: Hemograma

falciformes
§ Eritrocitos: Aumento del índice de
-Anemia hemolítica intravascular (aumento anisocitosis
lisis por complemento y ruptura al ser más (RDW > 14,5%)
rígido el hematíe) § Drepanocitos
§ Dianocitos
-Anemia hemolítica extravascular (mayor
captación por el sistema mononuclear Médula ósea
fagocítico)
• § Aumento de hemosiderina
-Crisis de aplasia por infección • § Celularidad incrementada
• § Detención en la maduración
-Crisis megaloblástica por déficit de ácido celular: crisis megaloblástica.
fólico •
Electroforesis de la Hb
b) Por oclusión vascular
• § Detecta la hemoglobina S.
-Dolor • § Se deben cuantificar las
diferentes fracciones de la hemoglobina.
-Retraso en el crecimiento •
-Lesión de órganos (infartos):
•Cerebro
Electroforesis de hemoglobina : el cambio de
Convulsiones, déficit neurológico grave, aminoácido {Glu — > Val] modifica la carga
Incluso coma eléctrica de la hemoglobina, y, por tanto, la HbS
tiene menor movilidad electroforética que la
•Hueso
HbA).
Áreas de infarto en vértebras (vértebras
Test de falciformación : que se realiza
"en diábolo"), necrosis de la cabeza del añadiendo agentes reductores a una gota de
fémur sangre del paciente.
•Hígado
Infartos hepáticos, colelitiasis
•Bazo
Múltiples infartos que anulan

funcionalmente al bazo
("autoesplenectomía").
•Riñón
Infartos medulares y papilares con

hípostenuria
•Circulación esplácnica:
55
Tratamiento
5-P talasemia (faltan las cadenas 6 y P).
• Folato
• 1 - 5 mg:/día de por vida La a-talasemia suele deberse a deleción,
• Transfusiones sanguíneas mientras que la P-talasemia suele
• Solo cuando sea necesario, pues al deberse a mutación puntual.
aumentar la viscosidad sanguínea se
incrementa el riesgo de hemólisis. Todas las talasemias tienen en común los
• Hidratación adecuada.
siguientes datos:
• Analgésicos:
• de acuerdo a la intensidad del a)Descenso en la síntesis de hemoglobina:
dolor.
hematíes hipocrómicos y microcíticos.
•
• Hidroxiurea El VCM está bajo pero, a diferencia de la anemia ferropénica,
• Aumenta la Hb “F”.
el número de hematíes es alto para la cifra de hemoglobina.
• Tratamiento de la anemia: b)Eritropoyesis compensadora en médula ósea
(alteraciones óseas), bazo, hígado.
-Transfusión y ácido fólico.
d)Alteraciones en el espectro
-Hidroxiurea : producen aumento de la HbF
electro/orático de la hemoglobina.
puede (HbF inhibe la polimerización de la HbS).
-Eritropoyetina potencia la acción de la BETATALASEMIA MAYOR

hidroxiurea.
Falta de síntesis parcial o total en las dos
-Trasplante alogéuico de progenitores cadenas Beta, por una mutación
hematopoyéticos en los casos de pacientes puntiforme; esto se expresa como
jóvenes con complicaciones graves que tienen microcitos e hipocromía
un donante HLA-idéntico .
Hay exceso de cadenas Alfa, que
•Tratamiento del dolor: analgésicos e precipitan en los eritroblastos
hidratación abundante. produciendo hemólisis por ertitropoyesis
•Prevenir las crisis debidas a infección: ineficaz.
antibioterapia de amplio espectro, y vacuna También conocida como anemia de Cooley: es
anti-neumocócica y anti-Haemophilus (por la el estado homocigótico para una mutación del
esplenectomía funcional; gen p.
TALASEMÍAS Es la forma más grave de anemia hemolítica
Son aquellas alteraciones de la molécula de congénita.
hemoglobina que se producen por falta de
La anemia es muy severa, con ictericia, a
síntesis, total o parcial, de las cadenas de
partir del cuarto mes tras el nacimiento
globinas.
(cuando cambia la cadena y por la P )
Cada tipo de talasemia recibe el nombre de la
cadena que deja de sintetizarse: Hay hepatomegalia variable y esplenomegalia
gigante facies mongoloide y
a-talasemia (falta la cadena a) deformaciones óseas (p.e. "cráneo en cepillo").

p-talasemia (falta cadena P)
56
Debido a la hipoxia tisular hay retraso en el

desarrollo corporal, endocrinopatías, y
también dilatación cardíaca compensadora
que justifica alteraciones electrocar-
diográficas .
Hemoglobina está muy baja (< 7 g/dL),

Microcitosis (VCM = 50-80 fL) e
hipocromía, Reticulocitos aumentados
HbA muy descendida o ausente, y gran

predominio de la HbF (60-95%).
BETATALASEMIA MENOR
(Heterodigoto)
◆Incluye sólo anemia microcítica

hipocrómica.
◆Siempre hay aumento de
hemoglobina A2.
Es el estado heterocigótico para una mutación

Diagnóstico
del gen p.
Hemograma:
Hay ligera hepatoesplenomegalia, crisis de
ictericia y astenia. ◆ Anemia microcítica hipocrómica con
reticulocitosis.
Hb 11-13 g/dL ◆Presencia de dianocitos
VCM bajo
(60-65 fL)
ADE suele ser normal Diagnóstico
Número de hematíes normal o elevado
Electroforesis de hemoglobina • Médula ósea:
• ◆Aumento de la hemosiderina
(que constituye la prueba básica para el
• ◆ Maduración megaloblástica por
diagnóstico) :niveles elevados de HbA2
consumo de folato
Diagnóstico
• Beta Talasemia Mayor:

• Ausencia de Hb “A”
• ◆Aumento de Hb “F”: 10-90%
• ◆ Hb “A2”: bajo, normal o
incrementado
•
57
Diagnóstico ANEMIAS HEMOLÍTICAS

ADQUIRIDAS
Beta Talasemia Menor: (EXTRACORPUSCULARES)
◆Presencia de Hb “A” Generalidades
◆Aumento de Hb “A2” ◆Generalmente de aparición repentina

◆Realizar pruebas de Coombs directa
◆Sin antecedentes familiares
Tratamiento Existen dos grupos fundamentales:
Transfusiones: Isoinmunes y autoinmunes.

◆En los niños llevar la hemoglobina a Isoinmunes
niveles de 10 g.% para lograr un desarrollo
normal Se basan en la producción de iso- o alo-
Quelación de Hierro: anticuerpos, que son los que se sintetizan
◆Evita la hemocromatosis frente a los antígenos eritrocitarios de otro
◆Usar Deferoxamina subcutánea por 12 individuo (y de los que uno carece).
horas/día.
Autoinmunes
Transplante de Médula Osea:
◆Si se cuenta con hermano donante HLA Hay producción de anticuerpos frente a
compatible antígenos eritrocitarios propios (auto-
se debe hacer lo más antes posible. anticuerpos). El auto-anticuerpo aparece bien
por alteración en los antígenos de la membrana
Transfusiones sanguíneas
(que se convierten en inmunógenos) o bien por
Para mantener la Hb > 10 g/dL y así evitar pérdida de la capacidad del sistema inmune
alteraciones en el desarrollo secundarias a para reconocer lo propio.
hipoxia tisular.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Hay un elevado riesgo de hemocromatosis ISOINMUNES
debida a importante sobrecarga de hierro
Reacciones hemolíticas transfusionales
con las transfusiones . (debidas a transfusión de hematíes frente a los
Debe administrarse desferroxiamina (es un que el enfermo posee alo-anticuerpos) y la
enfermedad hemolítica perinatal.
quelante del hierro).
Esplenectomia Test de Coombs indirecto
Está indicada en hiperesplenismo o si los ◆ Se incuba suero del enfermo (posee hipotéticos
requerimientos trans-fusionales superan los anticuerpos contra antígenos eritrocitarios) con
200 mL/kg año. hematíes control de donante O-Rh.
El único tratamiento curativo en la actualidad ◆ Si el enfermo posee auto y/o alo-anticuerpos

frente a algún antígeno eritrocitario sensibilizará
es el trasplante alogénico de progenitores
los hematíes control, y al añadir suero de Coombs se
hematopoyéticos en pacientes que dispongan

producirá la aglutinación.
de un donante HLA-idéntico.
58
En definitiva, se trata de sensibilizar Anemia hemolítica autoinmune por

hematíes "in vitro" imitando lo que ocurre en anticuerpos calientes
algunas situaciones "in vivo": anemia hemolítica
autoinmune, reacción transfusional por alo-anticuerpos o La reacción se realiza a 37 °C, y el anticuerpo
enfermedad hemolítica perinatal. generalmente es de tipo IgG (90% casos, sobre
todo IgGj), aunque también puede ser IgA.
El test de Coombs indirecto es positivo al existir
Generalmente el anticuerpo va dirigido
alo-anticuerpos libres en suero del enfermo,
frente a la estructura básica común (core) de
pero tras la transfusión el test de Coombs directo
los antígenos del sistema Rh.
puede ser positivo, al sensibilizarse "in vivo" los hematíes
transfundidos con los alo-an¬ticuerpos circulantes Etiopatogenia
en el enfermo.
• § Aparece a cualquier edad, pero es
ANEMIA HEMOLÍTICA más frecuente en los adultos.
AUTOINMUNE • § En AHA primaria el daño es
específico para una sola proteína de la
Grupo de anemias que se producen por membrana eritrocítica.
anticuerpos frente a antígenos eritrocitarios. • No se detecta defecto generalizado de
la inmunorregulación.
Estos antícuerpos los puede producir el mismo individuo •
frente a estructuras antigénicas propias (anemias • § El paso transplacentario del
anticuerpo puede ocasionar hemólisis en el
hemolítcas aütoinmunes) o sintetizarlos frente
feto o neonato.
antígenos de otro 37 9C o a baja temperatura. • § La lisis directa por complemento
es poco común en AHA por anticuerpos
La causa de estos auto-anticuerpos a veces :
calientes.
-Se desconoce (idiopàtica) • § Los macrófagos tienen
receptores de superficie para la porción
-En otras ocasiones existe una enfermedad de Ig “G” y fragmentos de C3 y C4b.
autoinmune subyacente. •
Etiología
Etiología
＊Síndromes linfoproliferativos (leucemia.)
§ Los eritrocitos viven menos por la ＊Enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso
presencia de anticuerpos del huésped. sistémico, artritis reumatoidea, poliarteritis
nudosa )
§ Puede ser primaria o secundaria.
＊Tumores sólidos (timoma, carcinoma ovárico )
§ En relación a la naturaleza del anticuerpo
＊Infecciones víricas (incluido el SIDA).
son:
En un 20-50% de los casos no se encuentra una
a)Anticuerpos termoreactivos (calientes):
acción óptima a 37 C. Es la más
o enfermedad subyacente
frecuente. Cuando se asocia asocia a anticuerpos anti-
plaquetarios (púrpura trombopénica idiopática o
b) Anticuerpos crioreactivos (fríos):
acción óptima a temperaturas bajas. inmune [PTTJ) se conoce con el nombre de Síndrome
de Evans.
59
Cuadro clínico Patogenia
Existen dos formas: aguda y crónica. Al descender la temperatura, el

anticuerpo IgM se une al hematíe y fija
Hay un síndrome hemolítico con : el complemento sobre la membrana.
§ Anemia, ictericia, y aumento de la Cuando circulen estos hematíes por áreas

bilirrubina indirecta (por la hemolisis extravascular) corporales más calientes las IgM puedan
§ Haptoglobina baja y hemoglobinuria (por la desprenderse de la membrana, la activación
del complemento prosigue, y puede ocurrir:
hemolisis intravascular), aumento de LDH y de
reticulocitos,
•Que se active toda la vía hasta el final, y en
En las formas crónicas hay ese caso habrá una hemolisis intravascular.
esplenomegalia y hepatomegalia (50%)
•Que se detenga la activación a nivel del C3, y
El test de Coombs directo (anticuerpos entonces la hemolisis será en el hígado, que
en la superficie de las células) posee receptores para el C3b (extravascular).
◆Es positivo (95% casos) Explique las diferencias entre

"crioglobulina", "crioaglutinina" y "crio-
◆ En 2/3 de los pacientes también el
hemolisina".
Coombs indirecto (anticuerpos en el
suero) es positivo. ◆ Crioglobulina es una proteína que
precipita con el frío
Anemia hemolítica autoinmune por
anticuerpos fríos ◆ Crioaglutinina es una proteína que
aglutina los hematíes con el frío.
La reacción es a baja temperatura, y el
anticuerpo suele ser IgM. ◆ Criohemolisina es una proteína que
hemoliza en frío.
En condiciones normales, todos tenemos bajos títulos de
Clínica
IgM cuya temperatura óptima de reacción está entre 0-4
°C, no producen aglutinación ni hemolisis y carecen de • § Anemia e ictericia de aparición
significación clínica. brusca.
• § Esplenomegalia.
En determinadas situaciones clínicas se • § Los síntomas de la anemia están
origina un aumento de la síntesis de en relación al grado de hemolisis.
crioaglutininas IgM, que en los capilares
Presenta acrocianosis en dedos, orejas, punta
distales (orejas, dedos, punta de la nariz, etc.) provocan
de la nariz, con dolor en estas zonas
aglutinación y ocasionalmente hemolisis.
producido porque los anticuerpos IgM aglutinan los
Etiología hematíes pero sin llegar a activar el complemento
Mononucleosis infecciosa por VER , El cuadro clínico debe diferenciarse del

infección por Mycoplasma pneumoniae . fenómeno de Raynaud.
También en algunos síndromes linfoproliferatiros. Además, hay un síndrome hemolítico, que

puede ser intra- y/o extra-vascular.
60
Bioquímica Tratamiento de la anemia hemolítica

autoinmune por anticuerpos calientes
§ Hiperbilirrubinemía indirecta
Corticoides
§ Disminución de Haptoglobina
Se comienza con :
§ Aumento de DHL
Corticoides a dosis altas (1-2 mg/kg) que
tienen una triple acción inmunosupresora:
Médula ósea
-Inhiben al sistema mononuclear
§ Celularidad incrementada fagocítico,
-Disminuyen la unión antígeno-anticuerpo
§ iperplasia eritroide -Inhiben la producción de anticuerpos.
Se puede encontrar : Esplenectomía
Si es refractaria al tratamiento con

√ Anemia con reticulocitosis
corticoides se puede indicar la esplenectomía.
√ Test de Coombs directo será positivo para Polivalentes a altas dosis
el complemento, y negativo para IgG (El título
de crioaglutininas en suero suele estar muy aumentado Si falla la esplenectomía o está
(> 1/10.000). contraindicada se puede administrarse Ig
polivalentes a dosis altas por vía
√ Incremento de la VSG y en el frotis endovenosa (1 g/kg/día durante 2 días ó 400
sanguíneo los eritrocitos se dispondrán mg/kg/día durante 5 días) para bloquear los
formando "pilas de monedas" o "rouleaux". receptores para el fragmento Fe, y así evitar
la hemolisis extravascular.
TRATAMIENTO
Inmunosupresores
• √ Corticoides: El siguiente paso en el tratamiento sería el
• Prednisona: 1-2 mg/d1a VO, hasta uso de fármacos inmunosupresores (p.e.
estabilizar la hemoglobina en 10g% y luego
ciclofosfamida, ciclosporina,.).
ir disminuyendo progresivamente hasta llegar
a 15-20 mg por día por 2 o 3 meses. Con resultados pobres se han utilizado
• √ Transfusiones sanguíneas: finalmente otros fármacos como danazol,
• Sólo en casos de hemólisis grave,
vincristina.
cardiopatas y ancianos.
• √ Esplenectomía: Tratamiento de la anemia hemolítica
• Cuando el tratamiento con autoinmune por anticuerpos fríos.
corticoides es ineficaz (33%). Es eficaz
en un 70%. 1.Calentar las partes acras y evitar la
• √ Inmunosupresores: exposición al frío.
• Si no hay mejoría con la
esplenectomía: 2.Si requiere transfusión de hematíes hacerlo
• 1) Ciclofosfamida: 60mg/m2/día a 37 °C.
• 2) Azatioprina: 80 mg/m2/día por 6

meses. 3.Administrar Ig polivalentes a dosis altas.
•
61
4.Plasmaféresis OF: En el diagnóstico de una betatalasemia

no encontrará:
Los esteroides y la esplenectomía no tienen A. Concentración de Hb normal o algo
ningún papel en el tratamiento de esta disminuida
entidad, a diferencia de lo que ocurren en la anemia B. HbF del 5%
C. Dianocitos y punteado basófilo en el
hemolítica au¬toinmune por anticuerpos calientes.
examen del frotis de sangre periférica
Sin embar rambucil, ciclofosfamida, ciclosporina) D. Macrocitosis
han mostrado cierta respuesta en algunos casos con E. Cifra de hematíes elevada
expresividad crónica los inmunosupresores . Rpta. D
ENAM 09 –A (30 ): :Varón de 33 años de OF: El test de Coombs directo positivo es

edad, que presenta palidez, ictericia, coluria, indicativo de anemia:
dolor abdominal difuso a la palpación, fiebre, A.Megaloblastica
taquicardia y acrocianosis al contacto con el B. Sideroblastica
frío. Exámenes de laboratorio: hemoglobina C. Hemolítica autoinmune
8 mg/dL, reticulocitosis, Coombs directo D. Microangiopatica
positivo. Frotis de sangre periférica: E. Sideropenic
esferocitosis y policromía. El tratamiento Rpta. C
inmediato más adecuado es:
OF: ¿Cuál de las siguientes asociaciones no es
A. Transfusión de plaquetas cierta?
B. Esplenectomía A .Esferocitosis/anemia hemolítica
C. Transfusión de sangre microangiopática
B .Eliptocitosis/ferropenia
D. Glucocorticoides C .Dianocitos/talasemia
D. Dacriocitos/mielofibrosis idiopática
E. Transfusión de plasma fresco
E .Estomatocitos/alcoholismo
Rpta. D
Rpta. A
OF: Las talasemias están causadas por
RM 12 (92): El infarto de bazo en la altura
síntesis anormal de:
está asociado a:
A.Esferocitosis a.- Cadenas globínicas.
B.Hemoglobina S b.- Proteína heme.
C.Talasemia c.- Citoesqueleto del hematíe.
D. Hemoglobina C d.- Fosfolípidos de la membrana.
E. Hiperesplenismo e.- Glicoproteínas de superficie.
Rpta. B
Rpta. A
OF: La crisis de células falciformes está
OF: ¿Cuál de las siguientes no es una
causada por:
eritroenzimopatía?
A. Déficit de piruvatocinasa a.- Anemia hemolítica.
B. Déficit de glucosa-6-fosfato- b.- Hemoglobinuria.
deshidrogenasa c.- Embolismo pulmonar.
C. Drepanocitosis d.- Microinfartos extensos.
D. Déficit de pirimidina 5' nucleotidasa e.- Hemosiderosis generalizada
E. Déficit de adenilatociclasa
Rpta. D
Rpta. C
62
OF: ¿Qué hallazgo es el más importante en b.- A los 3-7 días se alcanzan tasas muy
el diagnóstico de anemia hemolítica elevadas de reticulocitos
autoinmune? a.- Aumento de reticulocitos. c.- Prueba de supresión de la deoxiuridina
b.- Presencia de estomatocitos.
normalizado a los 6-7 días
c.- Presencia de anticoagulante lúpico.
d.- Test de antiglobulina directa positivo. d.- Requiere medición de niveles de vitamina
e.- Pico de IgG monoclonal. B12 a los 10 días
e.- Ninguno de los anteriores
Rpta. D
Rpta. B
OF: Una mujer de 79 años desarrolla OF: Dosis media diaria de Fe elemental
insuficiencia cardiaca congestiva. La analítica necesaria para el tto de la ferropenia en el
hemática muestra Hb 7.1,Hto 22.2, VCM 93, adulto.
leucocitos 6500 y plaquetas 205000. La
extensión de sangre periférica muestra 60 a.- 60 mg/d
segmentados, 4 bandas, 25 linfocitos, 9 b.- 100 mg/d
monos y 2 eosinófilos con 10 eritrocitos c.- 120 mg/d
nucleados/100 leucocitos. Estos hallazgos d.- 180 mg/d
son más consistentes con: e.- 220 mg/d
a.- Anemia por deficiencia de hierro. Rpta. D

b.- Anemia perniciosa.
OF: Señale la causa mas frecuente de fracaso
c.- Anemia de enfermedad crónica.
de una terapia con Fe en pacientes
d.- Anemia de células falciformes.
ferropénicos:
e.- Anemia hemolítica
a.- Perdida mantenida de sangre
Rpta. E
b.- Falta de cumplimiento por parte del
OF: La depleción del hierro se caracteriza paciente c.- Intoxicación por plomo
por: d.- Absorción defectuosa
e.- Insuficiencia renal y déficit de
a.- Sideremia disminuida con transferrina eritropoyetina asociado
elevada
b.- Ferritina disminuida con sideremia normal Rpta. B
c.- Ferritina disminuida con sideremia
1.Aslinia F, Mazza JJ, Yale SH. Megaloblastic
disminuida
anemia and other causes of macrocytosis. Clin
d.- Anemia microcítica
Med Research 2006; 4: 236-241.
e hipocrómica
e.- No tiene traducción analítica 2.Anemias en la infancia y adolescencia. Clasifi
cación y diagnóstico Pediatr Integral 2012;
Rpta. C XVI(5): 357-365
OF: En las anemias megaloblásticas el
control de la respuesta terapéutica se realiza
mediante:
a.- La generación megaloblástica revierte a

normoblástica a los 10-15 días
63
- Pared del vaso PLUS MEDIC A

TRASTORNO DE LA HEMOSTASIA
-Endotelio.
Generalidades
Los dos primeros sirven para prevenir la hemorragia y
HEMOSTASIA el endotelio sirve para evitar la trombosis.
Está constituida por tres mecanismos: El endotelio evita la formación de trombos

por:
◆Acción vascular: vasoconstricción. ◆Tiene carga negativa
◆ Posee la enzima ADPasa (transforma el ADP en
◆Activación plaquetaria: hemostasia AMP, que es un potente antiagregante plaquetario).
primaria. •Formación del coágulo de ◆ Produce óxido nítrico y prostaciclina
fibrina: hemostasia secundaria. que son inhibidores de la agre-gación de las plaquetas.
◆ Secreta activador tisular del
plasminógeno
Componente plaquetario
Membrana:
Contiene glicoproteínas (GP), como el
complejo GPI/IX.
Contenido:
Gránulos
¿Qué es lo que sucede ante una √ a-, factor 4 plaquetario
agresión a la pared vascular? √ P-tromboglobulina
θ La pared se contrae por un reflejo
√ Factor V, factor von Willebrand
neurohumoral.
√ Fibrinógeno (factor I)
√ Factor de crecimiento plaquetario (PDGF -
θ Formación de tapón plaquetario primario o
Platelet Derived Growing Factor).
tapón hemostático primario: se produce
Gránulos o cuerpos densos
cuando las plaquetas contactan con el √ ADP
subendotelio y dan lugar a una serie de √ ATP
reacciones. √ Calcio
serotonina (= 5-HT).
La actuación vascular y plaquetaria
constituye la llamada hemos-tasia primaria.
θ Formación de una malla de fibrina : se

produce por la activación posterior de la
cascada de la coagulación
La formación de la malla de fibrina

constituye la hemostasia secundaria.
HEMOSTASIA PRIMARIA
Componente vascular
Está formado por:

-Tejido de soporte vascular
64
Funciones de las plaquetas Clasificación:
* Adhesión. ◆Por defecto (diátesis hemorrágicas)

* Liberación del contenido granular.
* Agregación. ◆Por exceso (estados de hipercoagulabilidad).
Dentro de la diátesis hemorrágicas, se pueden

Agregación plaquetaria clasificar según la fase de la hemostasia que se
Las plaquetas se unen al subendotelio a través
de la GP1,/1X, actuando como puente el encuentre alterada:
factor von Willebrand (FVIII/FvW).
La agregación plaquetaria es estimulada por : √ Diátesis hemorrágicas de origen plaquetario
√ El contenido liberado de los gránulos (ADP, plasmático
serotonina, FvW).
√ Componentes subendoteliales (sobre todo el
colágeno) √ Vascular
√ Entorno periplaquetario (PAF= "Platelet Activation
Factor" liberado por macrófagos. √ Por hiperfibrinolisis.
Liberación de gránulos del interior de las
plaquetas EVALUACIÓN CLÍNICA
El tromboxano A2(TXA.) activa la bomba de
calcio, estimulando con ello el sistema Historia personal de hemorragias
contráctil para la expulsión al exterior del
contenido de los granulos. ◎ Si ha tenido hemorragias frecuentes en la
infancia.
Aspirina : ◎ Si al sacarse alguna muela ha sangrado
√ Produce un bloqueo irreversible de la excesivamente.
ciclooxigenasa ◎Si refiere epistaxis bilateral recurrente.
√ Da lugar a la disminución de la síntesis ◎Si toma antiagregantes o anticoagulantes
de TXA2 (acción antiagregante) ◎Si sufre de cirrosis o nefropatías .
Dipiridamol (inhibe la fosfodiesterasa) La uremia dificulta la adhesión y

√ Produce un aumento de la agregación plaquetaria, además puede
concentración intraplaquetaria de AMPc producir plaquetopenia.
√ Da lugar a una disminución de la
concentración de Ca+ libre en el • Historia familiar de hemorragias.
citoplasma plaquetario, inhibiendo la reacción
de liberación del contenido granular . Las hemorragias en mucosas , las
petequias y equimosis traducen
defectos en la hemostasia primaria.
FIBRINOLISIS Además tienen un comienzo inmediato y
brusco.
Se activa luego que se ha producido el
taponamiento de la lesión vascular para
eliminar el coágulo.
El sistema de anticoagulación está formado

por elementos que actúan como inhibidores
fisiológicos de los factores de la coagulación.
Si una de las fases mencionadas se altera,

se produce un trastorno de la
coagulación. Petequias
65
Los hematomas suelen verse en las • Frotis sanguíneo:

alteraciones de la hemostasia
secundaria, que consisten en el fallo en la Se evalúan las plaquetas para valorar su
formación del tapón de fibrina morfología y descartar agregados.
tiene un comienzo más tardío
•Tiempo de sangría o hemorragia/ tiempo de
obturación (TO):
Evalúa la función plaquetaria.
Tiempo de sangría (TS)
Se mide a través de la técnica de Duke

(corte de 0,5 cm de longitud y 1 mm de
profundidad en el lóbulo de la oreja,
midiendo el tiempo que transcurre desde el
Hematoma comienzo de la hemorragia hasta que ceda.
ESTUDIOS DE LABORATORIO El TS explora la hemostasia prima-ria:
Los exámenes de laboratorio nos permiten -Contracción de la pared vascular
-Formación del tapón plaquetario primario,
determinar en qué parte del sistema de
coagulación se encuentra la alteración.
Tiempo de protrombina (TP)
Las pruebas de laboratorio se
realizan en plasma, que se Técnica: a un plasma citratado se le añade
obtiene a partir de sangre "tromboplastina" (Factor Tisular (FT)
anticoagulada, eliminando los en una suspensión de fosfolípidos),
elementos formes (hematíes, empezamos a contar hasta que coagula el
leucocitos, y plaquetas) por plasma (aproximadamente 11-15 seg).
centrifugación.
TP explora los factores que intervienen
Para evaluar la hemostasia primaria: en la formación de tromboplastina
θTiempo de hemorragia (TH). extrínseca, protrombina y fibrinógeno.
θRecuento de plaquetas y examen en un
frotis de sangre periférica. El TP se alarga por alteraciones en factores
Para evaluar la hemostasia secundaria: vitamina K dependientes (II, VII, IX, X), factor V y
θTiempo de protrombina (TP) y trombotest: fibrinógeno.
vía extrínseca.
θTiempo de tromboplastina parcial activada Tiempo de tromboplastina parcial(TTPA)
(TTPA): vía intrínseca.
θTiempo de trombina (TT): funcionalidad del Técnica: al plasma citratado se le añade
fíbrinógeno . tromboplastina parcial (fosfolípidos como
θNiveles de fíbrinógeno.
p.e. cefalina, pero y un
sin FT)
"activador" con carga negativa, se
• Recuento de plaquetas: añade Ca*- y se cuenta hasta que aparece el
coágulo (aproxIimadamente 30 seg)

Se realiza de forma automática en los
analizadores hematológicos.
66
El TTPA explora la actividad de los factores 2.Un paciente con TTPA largo y los demás
tiempos normales. ¿Cuál es la alteración?
que intervienen en la formación de la
-Alteración del factor XII
tromboplastina intrínseca. y/o factor XI
factor IX
El TTPA se alarga en las alteraciones de los factor VIII
factores VIII, IX, XI, XII, precalicreína y Precalicreína
quininógeno de alto peso molecular
3.Un paciente con TP y TTPA largos con TT
NEMOTECNIA normal ¿Cuál es la alteración?
-Alteración del factor X y/o factor V y/o
factor IL
EN 08-B ( 4): Paciente con manifestación de

SANGRADO GINGIVAL moderado. Tiempo de
sangrado prolongado, tiempo de coagulación
normal. ¿Cuál es la deficiencia que sospecha?
A.- Factor antihemofílico A.
B.- Vitamina K.
C.- Plaquetas.
D.- Factor hageman.
E.- Fibrinógeno.
PÚRPURAS
Regla nemotecnica
Definición
TP “sólo 2 letras > corto”
Extravasación de los eritrocitos a la piel y
TCSC.
Evalúa la Vía extrínseca > corta
Clasificación
TTPA tiene más letras “ > largo”
◎ Púrpuras vasculares: alteración en el
Evalúa la Vía intrínseca (> larga) componente vascular que produce hemorragias
superficiales con plaquetas normales.
• Tiempo de trombina:
Se añade trombina diluida al plasma citratado y ◎ Púrpuras trombopáticas: alteración
se cuenta hasta que aparece el coágulo cualitativa de las plaquetas.
(aproximadamente 20 seg, al estar diluida la
trombina)
Congénitas: Enfermedad de Bernard-
El TT valúa la formación de fibrina. Se alarga Soulier: se produce por déficit de GPIb.
cuando existen alteraciones del fibrinógeno, Enfermedad de Glanzman: por déficit de
hiperfibrinolisis o heparina. GPIIb/IIIa
Ejercicios: Adquiridas: hepatopatías y enfermedad
1.Paciente con TP largo y los demás tiempos
renal.
normales ¿Cuál es la alteración?

◎ Púrpuras trombopénicas: alteración
-Alteración del factor VII. cuantitativa de las plaquetas.
67
DIÁTESIS HEMORRÁGICAS DE ORIGEN -Mecanismo responsable de la

PLAQUETARIO O PÚRPURAS PLAQUETARIAS destrucción
◎Inmunes
Se define trombocitopenia como una cifra ◎No inmunes
de plaquetas por debajo de 150 000 /mm3
Púrpuras trombopénicas inmunes
La manifestación clínica más destacada de la
√ Píupura trombopénica idiopática (PTI).
púrpura trombocitopénica es el sangrado de
√ Púrpura asociada a síndromes linfo-
piel y mucosas: petequias y gingivorragia. proliferativos (síndrome de Evans) o
enfermedades autoinmunes.
En los casos más severos puede presentarse sangrado de √ Púrpura trombopénica secundaria a
las mucosas de cualquier vía (melena, hematuria). fármacos.
√ Púrpura trombopénica materno-fetal.
√ Púrpura trombopénica transfusional.
◆hemorragia espontánea :
Plaquetas < 20 ooo/mm3.
Púrpuras trombopénicas inmunes
Cuando las plaquetas disminuyen por debajo
3
de 20 ooo/mm hay riesgo de sangrado
√ Por secuestro: hiperesplenismo
cerebral
√ Por consumo: coagulación intravas-
◆ Para intervenir quirúrgicamente a un cular diseminada, púrpura trombótica
paciente (salvo la cirugía ocular o del SXC) : trombocitopénica/síndrome hemolítico
Plaquetas > 50 ooo/mm3. urémico, hemorragia intensa.
√ Por disminución de la viabilidad
plaquetaria: múltiples transfusiones.
Clasificación √ Por destrucción: sepsis en las que el
microorganismo provoca lesión directa
Para la clasificación de las trombopenias o aglutinación plaquetaria.
debemos considerar:
-Lugar donde se origina el fallo de Trombocitopenias por aumento de

producción: la destrucción plaquetar
. Centrales : en la médula ósea
En la infancia:
. Periféricas : en la sangre periférica
Púrpura trombocitopénica idiopá-
Trombopenia CENTRAL : baja producción
medular pero con vida plaquetaria en sangre tica (PTI)
normal (7-9 días).
Etiología: Hay una disminución periférica de plaquetas
-Por aplasia :
Anemia de Fanconi y aplasias adquiridas Se producen anticuerpos antiplaquetarios
(No hay megacariocitos en la médula ósea) . que se unen a la membrana plaquetaria .
-Por trombopoyesis ineficaz:
Anemia megaloblástica y Sindromes
Las plaquetas son secuestradas y destruidas en
mielodisplásicos.
(Hay megacarioblastos, pero no llegan a salir el sistema reticulohistiocitario.
plaquetas de la médula).
Trombopenia PERIFÉRICA: la producción
plaquetaria es normal pero la vida media -Etiología: es una enfermedad autoinmune
plaquetaria está reducida por destruc-ción idiopática.
fuera de la médula ósea.
Luego de 1 a 4 semanas de una infección viral

en algunos niños se produce la síntesis de un
anticuerpo contra la superficie plaquetaria.
68
De esta manera, los macrófagos esplénicos Θ Mielograma: se debe realizar cuando

reconocen las plaquetas y son retiradas de la existen alteraciones en alguna de las otras
circulación y destruidas. series hematológicas .
-Epidemiología: Es la causa más El mielograma permite descartar una

frecuente, en niños sanos, de leucemia enmascarada .
trombocitopenia de comienzo agudo
MIELOGRAMA
Edad: 1-4 años
Médula con abundante celularidad,
Cuadro clínico: púrpura cutánea de inicio
con un número normal o elevado de
brusco (púrpura y petequias generalizadas). También,
megacariocitos de aspecto inmaduro.
puede aparecer hemorragia gingival y de
El diagnóstico de PTI es
mucosas.
por exclusión,
No suele haber esplenomegalia, aunque el
por lo que deben descartarse
bazo contribuye a captar complejos plaqueta-anticuerpo a
enfermedades asociadas que
través de los receptores.
cursen con trombopenia,
La presencia de esplenomengalia nos hará además de la acción de
hacer diagnóstico diferencial con otros determinados tóxicos o
procesos. fármacos y la presencia de
agentes infecciosos.
PTI CRÓNICO:
-Forma de inicio : es insidioso, sobre todo También se recomienda realizar serología

en adolescentes. viral (CMV, VEB, VIH, parvovirus) y estudios
–Curso: generalmente hay resolución inmunológicos.
completa del cuadro en los siguientes 6
meses a su presentación.
En menos del 1% de los casos, se desarrolla
una hemorragia intracraneal.
Entre un 10-20% de los niños que

presentan PTI aguda evolucionarán a
la forma crónica (> 6m).
-Exámenes de laboratorio:
θ Recuento de plaquetas menor de

100.000/mm o incluso menor de 20 000 mm3.
Además megatrombocitos (plaquetas gigantes).
θ Anemia normocítica si se presenta

sangrado agudo severo.
PTI agudo vs crónico

69
EN 03-A (12): Mujer de 24 años con un mes

de cansancio fácil, palidez abundantes Se generan anticuerpos frente a las plaquetas
petequias, ginecorragia y artralgias. Pulso: que producen trombopenia.
88puls/min PA 120/50mmHg Afebril, no
Las trombopenias inmunes secundarias
adenopatías, no visceromegalia .Hematocrito
se diferencian del PTI
24 %, reticulocitos 3 %, leucocitos 2,100/mm3 en que existe una enfermedad
(segmentados 15 %, eosinofilos 1 % , subyacente y con frecuencia
monocitos 4 % linfocitos 80 % ), PLAQUETAS: esplenomegalia (que suele estar relacionada con
7,000/mm3 La paciente tiene: A.- Anemia por el síndrome linfoproliferativo).
deficiencia de eritropoyetina.
B.- Anemia hemolítica por el nivel de
reticulocitos.
Los anticuerpos antinu-
C.- Linfocitosis absoluta. cleares (ANA) pueden
D.- Plaquetopenia severa y puede hacer aparecer hasta en un 20% de
sangrado espontáneo. pacientes con PTI y, al igual
E.- Anemia severa y debe transfundirse que la presencia de
inmediatamente una unidad de glóbulos rojos. anticuagulante lúpico .
Rpta. D
Tratamiento
Síndrome de Evans
◎ Inmunoglobulinas inespecíficas vía in -
Es un cuadro clínico caracterizado por
travenosa (IGiv) anemia y trombopenia autoinmunes
◎ Corticoides (prednisona oral) a dosis En el contexto de un síndrome linfoproliferativo
altas inicialmente, con disminución progresiva en cuanto (generalmente LLC)
la cifra de plaquetas se aleja de las cifras con riesgo para
hemorragia intracraneal. Púrpura trombopénica inducida por drogas
Grupo I: administrar IGiv si el recuento de Es de etiología inmune.

plaquetas es menor a 20.000/mm y hay
-Fisiopatogenia: se desencadena por la
sangrado.
formación de un complejo antigénico
Grupo II: con cifras de plaquetas inferiores a
20.000/mm y sin sangrado, recomiendan Por la unión de un fármaco o algún
corticoides orales. metabolito (actúa como un hapteno) a una proteína
por lo que adquiere una capacidad antigénica
Grupo III: si las plaquetas están entre 20 que estimula la formación de anticuerpos.
000/mm- 50.000/mm sólo observación.
El complejo Ag-anticuerpo se une a la plaqueta, fija el
Grupo IV: cifras superiores a 50 000 mm sólo complemento y provoca lisis intravascular.
controles periódicos.
Ejemplos:
Tratamiento de PTI Heparina, fármacos antiepilépticos,
isoniazida, digoxina, rifampicina,
Trombopenias inmunes secundarias
cefalosporinas, aspirina, quinina y
-Etiología: síndromes linfoproliferativos quinidina).

(leucemia linfática crónica, linfomas) y en
enfermedades autoinmunes como lupus
eritematoso.
70
Púrpura trombopénica inmune materno infantil b)Disminuye el activador tisular del

plasminógeno (disminuye la fibrinólisis:
Cuando una mujer embarazada tiene una esto lo diferencia de la CID).
PTI, hay riesgo de que los anticuerpos
pasen al feto.
Los microtrombos se producen por un
Prevención: defecto en la actividad de la
Indicarle a la madre prednisona a dosis proteasa que fragmenta, en condiciones
bajas (20 mg/día) durante las dos semanas normales, los multímeros de alto peso
previas al parto (aunque la cifra de plaquetas
molecular de FvW.
materna esté controlada).
Si el recuento de plaquetas es muy bajo se debe Los microtrombos plaquetarios hialinos se

realizar una cesárea, debido al riesgo de producen en los pequeños vasos del SNC,
hemorragia cerebral fetal durante el parto riñon, corazón, bazo, ganglios linfáticos.
vaginal.
PTT y el SHU
Tienen una fisiopatología similar, por eso
Púrpuras postinfecciosas se considera a ambos ambos como una
única entidad denominada
Mecanismos: microangiopatia trombótica
con dos formas clínicas diferentes.
-Consumo de plaquetas: CID, trastorno en el
que también se consumen factores de "microangiopatia trom-
coagulación. bótica":
◎ Trombopenia (por consu-
Púrpura postransfusional mo de plaquetas)
◎Síntomas neurológicos
Aparece aproximadamente una semana depués o renales) por micro-
de una transfusión sanguínea compatible. trombos.
◎Hemólisis (los hematíes se
rompen en los trombos)
La IGiv es eficaz para el tratamiento.
Púrpura trombocitopénica
trombótica
Cuadro clínico:
(PTT) y síndrome hemolítico
urémico (SHU) Además de los síntomas relacionados a la
trombocitopenia y anemia hemolítica ,
Estos trastornos consisten en dos encontramos también manifestaciones clínicas
microangiopatías trombóticas, en las que la por microtrombosis:
trombocitopenia se debe a la formación de
microagregados plaquetarios que obstruyen Síntomas neurológicos: visión borrosa,
cefalea, afasia, parestesias, con-
las arteriolas. vulsiones por afectación de la
microcirculación cerebral.
Fisiopatogemia
Manifestaciones renales: insuficiencia
a)Disminución de la síntesis de renal, con hematuria y proteinuria. por
prostaciclina (con lo que aumenta la agregación afección de los vasos renales y por la
plaquetaria). hemolisis.
Además hay. dolor intestinal por

microinfartos.
71
Exámenes de laboratorio: Estas enfermedades cursan con

esplenomegalia
-Por hemólisis: Hemoglobina baja (8 g/dl)
con esquistocitos (hematíes fragmentados) en Aumenta el número de plaquetas en el bazo, se
sangre, con reticulocitosis y elevación de puede producir un descenso del número circulante de
bilirrubina indirecta y LDH
-Trombocitopenia: intensa (< 20 000 mm3) las mismas.
-Por daño hepático y renal: elevación de
bilirrubina, transaminasas, LDH. urea, Púrpuras trombopáticas
creatinina, hematuria, proteinuria.
Se deben a alteraciones en la función
Como el endotelio no produce tPA plaquetaria.
no hay hiperfibrinólisis (no aumentan los PDF)
ni descenso del fibrinógeno (a diferencia de Cuadro clínico
la coagulación intravascular diseminada [CID]).
Púrpuras, petequias, hemorragias mucosas y
sangrado génito-urinario.
El test de Coombs directo es negativo,
lo que descarta una trombopenia inmune.
Exámenes de laboratorio
Tiempo de hemorragia/obturación alargado

con un número de plaquetas normal o
discretamente disminuido .
DIÁTESIS HEMORRÁGICAS DE ORIGEN

VASCULAR O PÚRPURAS VASCULARES
Clínicamente, se caracterizan por la

aparición de petequias y equimosis en
la piel, es menos frecuente la presentación
de hemorragias mucosas.
Púrpuras VASCULARES hereditarias
Telangiectasia hemorrágica hereditaria

PTT vs SHU (enfermedad de Rendu-Osler-Weber):
Tratamiento trastorno hereditario (AD).
.Recambio plasmático utilizando como Cuadro clínico

solución de reposición plasma fresco
congelado hasta que la clínica, los niveles Telangiectasias en piel y mucosas entre los
de plaquetas y los de LDH lleven unos días 15-30 años, y que aumentan de forma
normalizados. progresiva. El primer síntoma suele ser la
epistaxis.
.Hemodiálisis en el SHU
.Exanguinotransfusión
Tratamiento
Trombopenias por alteración de la distribución
Se debe hacer tratamiento local de las
plaquetaria
lesiones sangrantes y, en ocasiones, de la
Etiología: hipertensión portal, talasemia anemia secundaria al sangrado.

mayor, enfermedad de Gaucher.
72
Púrpuras VASCULARES adquiridas Cuadro clínico:
Escorbuto Órganos blanco: en piel, riñón, intestino y

articular.
Enfermedad carencial debida al déficit de
vitamina C, que condiciona una alteración en la En la piel, es característica la púrpura
síntesis del colágeno. palpable de predominio en extremidades
inferiores.
Se produce una alteración en la pared de los vasos y
se producen púrpuras petequiales y equimóticas,
con gingivitis hipertrófica hemorrágica y hematomas
musculares y subperiósticos.
Púrpuras infecciosas
Se puede producir una lesión vascular

directamente por el microorganismo o
indirectamente por toxinas, émbolos sépticos o Púrpura palpable
inmunocomplejos.
El dolor cólico suele ser el síntoma
Púrpuras medicamentosas abdominal que refieren estos pacientes,
consecuencia de isquemias transitorias de
Debida a lesión sobre pared vascular, que puede
arteriolas intestinales.
ser inmune o no.
A nivel renal se puede encontrar únicamente
Púrpuras inmunológicas
hematuria microscópica, pero puede
Púrpura de Schönlein-Henoch (PSH) aparecer un síndrome nefrítico y, en algunos
casos, puede llegar a afectación grave con
Histológia: se presenta una vasculitis
insufiiencia renal crónica.
leucocitoclástica, con depósitos de IgA y de
complemento en zonas lesionadas de los vasos. Tratamiento
Epidemiología: Se suele presentar en niños y En los casos de glomerulonefritis, puede

adolescentes.. necesitar tratamiento con inmunosupresores
o inmunoglobulina intravenosa es
La edad media de aparición es de 4 años.
sintomático.
Etiología: procesos infecciosos, aunque su
DIÁTESIS HEMORRÁGICAS DE ORIGEN
mecanismo último es desconocido.
VASCULAR O PÚRPURAS VASCULARES
Se ha asociado a gérmenes, como: Encontraremos alterados aquellos estudios de
streptococo -hemolítico del grupo A, Estafilococo, laboratorio que evalúen la vía en la que
Shigella , micoplasma, varicela, sarampión o rubéola; participa el factor alterado
picaduras de insecto, vacunas, medicamentos,
Excepto en el déficit de factor XIII)
Se considera que el daño vascular se produce

por la acción de inmunocomplejos formados Las plaquetas están dentro de límites
por IgA. normales.
73
Clínicamente, se manifiestan con auténticos

hematomas, pudiendo presentar también
hemorragias mucosas.
ENAM 03-A (12) : Mujer de 24 años con

un mes de cansancio fácil, palidez
,abundantes petequias, ginecorragia y
artralgias. Pulso: 88puls/min PA
120/50mmHg. Afebril, no adenopatías, no
visceromegalia .Hematocrito 24 %,
reticulocitos 3 %, leucocitos 2,100/mm3
(segmentados 15 %, eosinofilos 1 % ,
monocitos 4 % linfocitos 80 % ),
PLAQUETAS: 7,000/mm3. La paciente tiene :
A.- Anemia por deficiencia de eritropoyetina.
B.- Anemia hemolítica por el nivel de
reticulocitos.
C.- Linfocitosis absoluta.
D.- Plaquetopenia severa y puede hacer
sangrado espontáneo.
E.- Anemia severa y debe transfundirse
inmediatamente una unidad de glóbulos
rojos.
Rpta. D
1. Panorámica de la púrpura trombocitopénica

inmunológica en el Noreste de México.
Experiencia en un Centro de ReferenciaRev
Hematol Mex 2013;14:131-137
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inmunológica. En: Hematología. La sangre y sus
enfermedades. McGraw-Hill Interamericana,
2012; 187-192.
3.Terrel DR, Beebe LA, Vesely SK, Neas BR,

Segal JB, George JM. Determining a definite
diagnosis of primary immune thrombocytopenia
by medical record review. Am J Hematol 2012;
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Michael M, et al. Standardization of terminology,
definitions and outcome criteria in immune
trombocytopenic purpura of adults and children:
report from an international working group.

Blood 2009; 113:2386-2393.
74
TRASTORNOS HEREDITARIOS DE LA COAGULACIÓN

Generalidades
HEMOSTASIA SECUNDARIA
Proteínas de la coagulación
◎ Zimógenos o proenzimas: precursores
inactivos de los factores II, VII, IX, X,
XI, XII y precalicreína.
◎ Cofactores: factores V, VIII y
cininógeno de alto peso molecular (HMWK-
'High Molecular Weight Kitiinogen") .
Aceleran la activación de los proenzimas,

y el factor XIII estabilizante de la
fibrina.
◎ Fibrinógeno (factor I): es el sustrato

final a partir del cual se produce el
coágulo.
Todos los factores de la coagulación se

sintetizan en el hígado.
La excepción es el factor von
Willebrand, que se sintetiza
mayoritariamente en el endotelio y
también en las plaquetas
Factores de la coagulación
dependientes de la vitamina K
Son los factores II, VII, IX y X.
La vitamina K participa en la y-carboxilación de los

residuos de ácido glutámico de estos proenzimas
produciendo su activación biológica.
Cáscada de la coagulación
Formación del coágulo de fibrina

Cascada de la coagulación
Θ Proteólisis: al actuar la trombina (factor
IIa) sobre la molécula de fibrinógeno Formación de trombina (factor II)
(factor I) se liberan dos pequeños péptidos
(fibrinopéptidos A y B), dando lugar a la génesis de Procede de la protrombina (factor II), que
monómeros de fibrina. pierde dos fragmentos polipeptídicos por la
Θ Polimerización latero-lateral y término- acción del factor Xa que actúa en presencia de
terminal (a través de puentes H y carga eléctrica) de Ca-'* y fosfolípidos, en una reacción que es
los monómeros de fibrina que se han generado acelerada por el factor V.
Θ Estabilización de los polímeros de fibrina, Todos estos factores forman el llamado

mediante el factor XIII previamente activado comple-jo activador protrombínico.
por la trombina (factor IIa).
75
Activación del factor X Hemofilia A
Puede activarse por dos vías diferentes: El factor deficitario es el VIII.

- Vía extrínseca (más rápida)
- Vía in-trínseca. Entre el 80-85% de los casos de
El complejo FVII/factor tisular contribuye a la
activación del FLX. hemofilia son del tipo A.
Factor tisular La hemofilia tiene un patrón de

herencia ligado al sexo (ligado al
Es una lipoproteína liberada por células endoteliales cromosoma X).
dañadas, que en pre-sencia de Ca2* activa al factor
VII y el complejo formado por ambos activa al factor La padecen los hijos varones que heredan
X. un cromosoma X
con la alteración procedente de la madre
Vía intrínseca portadora, pero que no padece la enfermedad, ya
que su otro cromosoma X es normal.
En condiciones fisiológicas "in vivo" las
superficies más importantes que activan la Antes, en la mayoría de los casos se podía demostrar
vía intrínseca son el colágeno y el tejido una historia familiar de la enfermedad; sin embargo
subendotelial dañado, asi como la membrana cada vez es más frecuente que los casos
fosfolipídica de las plaquetas. surjan como una mutación espontánea
Lo común a todas estas sustancias o en el gen del FVIII.
superficies es que están cargadas
electronegativamente.
De esta manera se activa el factor XII, acelerándose esta Clasificación
activación por acción de la calicreína y HMWK
(retroalimentación positiva). De acuerdo el nivel de actividad del factor VIII
en plasma, lo que condiciona la
El factor XII activa al factor XI que se
convierte en XIa ,. sintomatología:
El factor XIa activa al factor IX que se
convierte en IXa. ◎Grave: menos del 1% (inferior a 1 U/dl),
presentan hemorragias espontáneas.
La activación del factor X por la vía intrínseca se
produce de forma similar a como ocurría con la ◎ Moderada: entre 1-5% de actividad (1-5
de trombina (factor IIa), ya que junto al factor IX, U/dl), pueden tener hemorragias ante
colabora un complejo formado por el FVIII, + Ca* traumatismos mínimos.
+fosfolípidos (el FVIII es un cofactor).
El factor Xlla inicia otros sistemas ◎ Leve: 6-30% (> 5 U/dl), sólo síntomas
tras traumatismos graves o en
además de la vía in-trínseca.
intervenciones quirúrgicas.
El sistema de las cininas, el sistema
fibrinolítico, y la cascada del comple- Presenta un patrón de herencia recesiva
mento.
ligada al cromosoma X,.
HEMOFILIA Cuadro clínico
Trastorno hemorrágico secundario al déficit del Generalmente presentan con equimosis y

factor VIII (hemofilia A) u IX (hemofilia B). hematomas, sobre todo en zonas atípicas, con
hemartros, hemorragias intramusculares,
Consecuencia de esto, se produce una alteración en la

sangrado mucoso y, en un 2%, puede
formación del coágulo de fibrina.
presentarse con hemorragia intracraneal en
los primeros meses de vida.
76
La hemartrosis es la afectación músculo- Ante la sospecha clínica, se debe instaurar de

esquelética más frecuente. inmediato terapia sustitutiva con factor VIII.
Constituye hasta un 75% de las Diagnóstico

complicaciones hemorrágicas en la
El diagnóstico se sospecha por los
hemofilia A.
antecedentes familiares.
La hemartrosis cursa con tumefacción
En las pruebas de laboratorio,:
articular, dolor e impotencia funcional.
-TTPA alargado con un TP y de hemorragia
Se debe tratar precozmente, para evitar lesiones
normales.
degenerativas residuales, con reposo, frío local y
rehabilitación adecuada. Los hemartrosis de Para hacer el diagnóstico de confirmación, debemos
repetición pueden conducir a una artropatía crónica, determinar la actividad del factor VIII
ante lo que se debe plantear un tratamiento profiláctico. plasmático.
El FVIII
θ El gen está en el brazo largo del
cromosoma X.
θ Se sintetiza en el hígado (como el resto de
factores), pero circula siempre unido al FvW,
que se sintetiza en el endotelio (mayoritariamente) y en
las plaquetas, por lo que se habla de complejo
FMII/FvW como entidad funcional.
θ Aproximadamente por cada molécula de
FVIII hay 9 de FvW.
En la hemofilia A existe ausencia o
disminución de la actividad coagulante
Hemartrosis del factor VIII (FVIIL) mientras que las
moléculas de FvW son normales.
Hemorragias intramusculares
Se presentan ante pequeños traumatismos y Para hacer el diagnóstico de portadoras

pasar inadvertidas. Si se sitúan en territorios se puede hacer una determinación de la
profundos, pueden causar complicaciones actividad del factor VIIIc, el cociente
consecuencia de la compresión o del shock VIIIc/AgvWF.
hipovolémico.
Sin embargo, el diagnóstico definitivo lo
En extremidades, pueden provocar un aportará el estudio genético.
síndrome compartimental que es característico
Tratamiento
de la cara anterior del antebrazo.
El tratamiento fundamental de este
Hematuria
trastorno es sustituir el factor VIII
Se suele encontrar en las formas graves. deficitario.
Hemorragia cerebral El factor VIII tiene una vida media de 12 horas. Se

considera que la administración de 1 unidad por
Es la forma clínica más más grave , puede kilogramo de peso aumenta un 2% la actividad del
ocurrir tras traumatismos leves o de forma factor VIIIc.
espontánea.
77
DDAVP(desmopresina acetato) Enfermedad de von Willebrand
Es eficaz en algunos casos (formas leves o Es la coagulopatía hereditaria más frecuente

(cerca del 1% de la población, aunque los
moderadas) induciendo liberación del factor VIII casos con manifestaciones clínicas son mucho
unido a su transportador en sangre, el factor de menores).
von Willebrand. Se caracteriza por un déficit cuantitativo
y/o cualitativo de factor von
La administración repetida de DDAVP puede Willebrand (FvW).
El gen del FvW es muy grande (tiene 52 exones y
provocar taquifilaxia. 180 Kb) y se encuentra en el brazo corto del
cromosoma 12 (por tanto, no tiene herencia ligada al
Hemofilia B sexo) y encontramos varones y mujeres que la padecen
dentro de la misma familia.
Coagulopatía congénita debida al déficit
del factor IX. Constituye aproximadamente El patrón suele ser autosómico dominante,
un 15% de los casos de hemofilia. Como la aunque hay expresión variable.
hemofilia A, presenta un patrón de herencia recesivo
Factor de von Willebrand
ligado a X.
Actúa tanto en la hemostasia primaria
Se han descrito múltiples mutaciones que
como en la hemostasia secundaria; ya que,
afectan al gen que codifica el factor IX.
interviene en la adhesión y agregación plaquetaria y es
Cuadro clínico el transportador del factor VIII de la coagulación,
impidiendo su rápido aclaramiento.
Es indistinguible de la hemofilia A, y en este
trastorno también se realiza una clasificación de Clasificación
gravedad en función de la actividad del factor IX. Tipo 1 (defecto cuantitativo parcial):
es la variedad más frecuente (75% de los
Diagnóstico casos).
Los multímeros que están presentes tienen una estructura
TT-Pa alargado. multimérica completa.
Se confirma el diagnóstico con la dosificación Tipo 2 (defecto cualitativo):

del factor IX. Tipo 2A: ausencia de multímeros de alto
peso molecular en plasma y en plaquetas.
El estudio de portadoras se hace estudiando la tasa Ello da lugar a un déficit de unión con la GPIb.
Tipo 2B: FvW plaquetario normal, pero
funcional del factor, que estará disminuido, o mediante
hay ausencia de multímeros de alto peso
estudio de las mutaciones. molecular en plasma, debido su consumo
por una afinidad aumentada para unirse a
Tratamiento la GPI
Esta alteración favorece la rápida eliminación de las
Consiste en sustituir, el factor IX, cuya vida plaquetas del torrente circulatorio, por lo que es frecuente
media aproximada es de 24 horas y la trombopenia en esta variedad.
Tipo 2M: el FvW es incapaz de unirse al
administrando 1 unidad por kilogramo de peso, subendotelio, por lo que no se activa el
aumenta la actividad un 1%. sitio de unión de la GPIb, o bien este
sitio no se activa a pe-sar de la unión
Concentrados parificados de factor IX o del FvW al subendotelio.
bien factor IX recombinante. Tipo 2N (o variedad Normaudia): el FvW
Antes de disponerse de estos preparados se utilizaban los es incapaz de unirse al FVIII, por lo
concentrados de complejo protombínico (que que éste se halla invariablemente
contiene alta proporción de los factores vitamina K descendido.
dependientes: FU, FVII, FLX y FX).
78
La funcionalidad plaquetaria está conservada (y, Tratamiento

por tanto, todas las pruebas biológicas que la estudian).
DDAVP
Esta variedad es clínica y biológicamente similar a
la hemofilia A, y son necesarios estudios Análogo de la vasopresina que aumenta la
moleculares que demuestren la mutación en el
FvW para su correcta diferenciación liberación de fvW de las células endoteliales,
Dicha diferenciación tiene gran importancia a consigue aumentar entre 3 y 5 veces su valor;
la hora del tratamiento y del consejo genético. por lo que, resulta útil en los tipos 1 y 2A,
inútil en forma 3 (por ser insuficiente) y con-
Tipo 3 (defecto cuantitativo total): es la
variedad más grave. No se detecta FvW en plasma ni en traindicada en la forma 2B.
las plaquetas.
La pauta habitual de desmopresina es 1 dosis
Cuadro clínico previa a la cirugía (0,3 µg/kg), aunque
ocasionalmente puede ser necesario
Se caracteriza por hemorragias administrar nuevas dosis en postoperatorio.
mucocutáneas (epistaxis, sangrado gastrointestinal y
menorragias); también, puede presentar Hipofibrinogenemias/
hemorragias diferidas a los pocos días de afibrinogenemias:
extracciones dentarías o de
Trastornos con herencia autosómica recesiva,
adenoamigdalectomías.
que cursan con descenso de fibrinógeno, en
Son raras las hemorragias articulares, la presentación heterocigota, y ausencia total,
exceptuando en el tipo 3, que se comporta en homocigotos.
como una hemofilia A.
Se manifiesta con hemorragias cutáneas
Diagnóstico (equimosis, hematomas, etc.) y mucosas
(epistaxis, melenas) en la
TTPa. alterado hipofibrinogenemias y con hemorragias
graves en período neonatal, intracraneales,
El tiempo de tromboplastina parcial activada
postparto, quirúrgicas , en las
mide la vía intrínseca de la coagulación y afibrinogenemias.
puede verse :
Tratamiento
◎Alterado en las formas de enfermedad en las
que está disminuido el factor VIII Concentrado específico de fibrinógeno.
◎En la forma 1, 2A y 2B, puede estar normal Disfibrinogenemias:

o mínimamente disminuido
Estos trastornos se heredan con patrón
◎En las formas 2N y 3, muy disminuido autosómico recesivo.
El diagnóstico de confirmación debe hacerse Clínicamente, se caracterizan por síntomas:

cuantificando
◎Hemorrágicos o
fvWAg, fvWR:CO (cofactor de ristocetina, ◎Trombóticos, y formas mixtas.

antibiótico proagregante que actúa a través de la
-Tratamiento
glucoproteína de membrana plaquetaria Ib y fvW)

y el fVIII. Sustitutivo.
79
Déficit de protrombina ENAM 04-A (61) : En un paciente que desde

muy temprana edad presenta sangrado
Los defectos congénitos de la protrombina se excesivo o anormal luego de traumatismo,
pueden clasificar en 2 grupos: leve invalidez por artropatía de rodillas y
dosaje de FACTOR VIII de 3%, se diagnostica :
Θ Tipo I o hipoprotrombinemias
A.- Enfermedad de von willebrand.
Θ Tipo II o distrombinemias. B.- Hemofilia B.
C.- Hemofilia A.
Tratamiento D.- Púrpura Trombocitopécnica.
E.- Tromboastenia
Se administra plasma y, en algunos casos,
Rpta. C
complejo protrombínico con precauciones, por
potencial efecto trombogénico.
ENAM 09- A (23): Paciente con TEC, se
Déficit de factor V: encuentra inconsciente y se sospecha
hemorragia subaracnoidea. Familiar afirma
Autosómica recesiva. que el paciente es HEMOFÍLICO. En el perfil
de coagulación, ¿qué prueba está alterada ?:
Clínica A. Tiempo parcial de tromboplastina
Sangrado cutáneo-mucosa o sangrado post- B. Tiempo de trombina
quirúrgico. C. Tiempo de protrombina
D. Tiempo de sangría
Tratamiento E. Tiempo de lisis en globulina
Rpta. A
Sustitutivo con plasma.
Déficit de factor VII: RM 11-B (59): Paciente que toma warfarina,

presenta hematemesis y hematomas. ¿Cuál es
Herencia AR. el tratamiento a seguir?:
a. Warfarina
Existen déficit cuantitativos y otros cualita- b. Gluconato de calcio
tivos. c. Acido tranexanico
d. Fitomenadiona
Clínica e. Protamina
Rpta. D
Hemorrágica cutáneo-mucosa.
Tratamiento ENAM 08-B (4): Paciente con manifestación

de SANGRADO GINGIVAL moderado. Tiempo
Con concentradosespecíficos con factor VII o de sangrado prolongado, tiempo de
plasma. coagulación normal. ¿Cuál es la deficiencia
que sospecha?
ENAM 2011-B (6) : ¿Qué factor está
A.- Factor antihemofílico A.
disminuido en hemofilia A?
B.- Vitamina K.
a.VII
b.VIII C.- Plaquetas.
Ic.X D.- Factor Hageman.
d.X E.- Fibrinógeno.

e.XI Rpta. C
Rpta. B
80
1.Hemofilia Jaime Clínica de Hemostasia y

Trombosis, UMAE Hospital de
Especialidades, CMN La Raza, IMSS; 2Unidad
de Investigación Médica en Trombosis,
Hemostasia y Aterogénesis, IMSS Gaceta
Médica de México. 2013; 149:308-21
81
LEUCEMIA PLUS MEDIC A
Θ Las leucemias habitualmente afectan a los glóbulos blancos.

Θ Se sospecha que el virus HTLV-I (virus linfotrópico de la célula T
humana tipo I), que es similar al virus que provoca el SIDA, puede ser la causa de un
tipo raro de leucemia en humanos, llamada leucemia de célula T del adulto.
La exposición a la radiación y a ciertas sustancias químicas, como el
benceno, y el uso de algunos fármacos anticancerosos incrementan el riesgo
de padecer leucemia.
Además, quienes presentan ciertos trastornos genéticos, como el síndrome de Down y
el síndrome de Fanconi, son más propensos a padecer leucemia.
Nociones básicas
La mayoría de las células de la sangre se forman a
partir de células llamadas células madre en la médula
ósea.
Al madurar, las células madre se convierten en
diferentes tipos de células sanguíneas. Cada tipo tiene
una función especial.
El dibujo a continuación muestra cómo las

células madre pueden madurar
convirtiéndose en distintos tipos de
glóbulos blancos. Primero, una célula
madre madura hasta convertirse en una
célula madre mieloide o una célula madre
linfoide.
• Una célula madre mieloide se convierte en blastocito

mieloide. El blastocito puede formar un glóbulo rojo, una
plaqueta o uno de los varios tipos de glóbulos blancos.
• Una célula madre linfoide se convierte en blastocito
linfoide. El blastocito puede formar uno de los varios
tipos de glóbulos blancos, como las células B (linfocitos B)
o las células T (linfocitos T).
Los glóbulos blancos que se forman de los blastocitos
mieloides son diferentes de los glóbulos blancos que se
forman de los blastocitos linfoides.
Células leucémicas:
En una persona con leucemia, la médula ósea produce
glóbulos blancos anormales (células leucémicas). Estas se
aglomeran alrededor de los leucocitos, de los glóbulos rojos
y plaquetas.
El cambio canceroso a menudo supone una alteración en
el orden de ciertas partes de algunos cromosomas llamado
reordenación. Debido a que las reordenaciones

cromosómicas (o translocación de cromosomas) perturba el
control normal de la división celular, las células afectadas se
multiplican sin cesar, volviéndose cancerosas.
82
Finalmente ocupan toda la médula ósea y La leucemia crónica empeora lentamente.

reemplazan a las células que producen las A medida que aumenta el número de células
células sanguíneas normales. leucémicas en la sangre, las personas
Estas células leucémicas (cancerosas) empiezan a presentar síntomas, como
también pueden invadir otros órganos, ganglios linfáticos inflamados o infecciones.
como el hígado, el bazo, los ganglios Cuando los síntomas aparecen, por lo
linfáticos, los riñones y el cerebro. general son leves al principio y empeoran
poco a poco.
TIPOS DE LEUCEMIA • Leucemia aguda

Las células leucémicas no pueden realizar
Los tipos de leucemia pueden agruparse ninguna de las funciones de los leucocitos
según la rapidez con la que la enfermedad
normales.
avanza y empeora.
El número de células leucémicas aumenta
La leucemia puede ser crónica (se desarrolla
rápidamente.
y empeora en forma lenta) o aguda
La leucemia aguda suele empeorar en forma
(progresa y empeora rápidamente).
rápida.
Prácticamente en todo paciente con leucemia
• Leucemia crónica se producen síntomas y signos secundarios a
Al principio de esta enfermedad, las células insuficiencia medular como anemia y/o
leucémicas pueden todavía realizar algunas de fiebre por infección asociada al déficit de
las funciones de los leucocitos normales. neutrófilos y/o sangramientos por
Es posible que al principio las trombocitopenia.

personas no tengan ningún síntoma. Puede estar asociado o no a signos
Se descubren durante los exámenes de tumorales como infiltración de encías, piel o
rutina; antes de la aparición de cualquier visceromegalia
síntoma.
83
LEUCEMIAS AGUDAS LEUCEMIAS CRÓNICAS

 Tiempo de enfermedad.  No es criterio.
 Blastos en médula ósea ≥20%  Blastos en médula ósea <20%.
 Blastos en sangre periférica.  No es criterio.
 Patogenia: ↑↑PROLIFERACIÓN.  Patogenia: ↑PROLIFERACIÓN
 Edad: Niños y Adultos jóvenes. ↑↑ANTI-APOPTOSIS.
 Pancitopenia: Sí, casi siempre.  Edad: Ancianos >60años.
 Visceromegalia: Moderada.  Pancitopenia: No.
 Leucemia Mieloide Aguda  Visceromegalia: Esplenomegalia.
puede ser antecedida por Sd.  Tendencia a transformarse en
Mielodisplásico. Leucemias Agudas
- Leucemias mieloides agudas

Los tipos de leucemia pueden relacionadas con la terapéutica.
agruparse también según el tipo - Leucemias mieloides agudas referidas en
de leucocito afectado. la clasificación FAB ( M0 a M7)
La leucemia puede comenzar en las incluyendo la leucemia aguda a
células linfoides o en células
basófilos, la panmielosis con
mieloides como se observa en el dibujo
mielofibrosis y las leucemias agudas
anteriormente explicado.
bifenotípicas.
La leucemia que afecta a las células 2. Leucemias linfoides agudas
linfoides se llama :
(LLA):
linfoide,
linfocítica o linfoblástica. Afecta a células linfoides y es de
La leucemia que afecta a las células crecimiento rápido.
mieloides se llama : Edad
mieloide, mielógena o La LLA es el tipo de leucemia más
mieloblástica.
común entre niños pequeños.
También afecta a adultos.
CLASIFICACIÓN DE LAS
LEUCEMIAS AGUDAS PRO- Clasificación
PUESTAS POR LA OMS Se subclasifica en:
- Leucemia linfoblástica aguda de
1. Leucemias mieloides agudas precursores de célula B.
(LMA): - Leucemia linfoblástica aguda de
Afecta a células mieloides y es de precursores de célula T.
crecimiento rápido. - Leucemia de Burkitt.
Edad
Afecta tanto a adultos como a niños, pero 3. Leucemia mieloide crónica (LMC):
su incidencia aumenta con la edad. Afecta a células mieloides y por lo general
Clasificación es de crecimiento lento al principio. Afecta
Se subclasifica en: principalmente a adultos.
- Leucemias mieloides agudas con 4. Leucemia linfática crónica (LLC):
anomalías citogéneticas recurrentes. Afecta a las células linfoides y es por lo
- Leucemias mieloides agudas con rasgos general de crecimiento lento. A menudo,
mielodisplásicos severos multilínea las personas que son diagnosticadas con
previos a toda terapéutica. esta enfermedad son mayores de 55 años.

Casi nunca afecta a niños.
84
Estudio Clínico inicial _ Los pacientes que presentan un cuadro

Recomendaciones infeccioso asociado con citopenias en
hemograma
Dolor óseo Los pacientes que presentan un cuadro
Todo paciente que presente dolor óseo, no infeccioso asociado con citopenias en
relacionado a traumatismos u otra causa debe hemograma (anemia y/o neutropenia, con o
solicitársele un hemograma completo y VHS, sin trombopenia), deben ser referidos dentro
debe repetirse al menos una vez en caso de que de 24 hrs (inmediato) a especialista.
las condiciones del paciente permanezcan en Grado de Recomendación B.
estudio y sin mejoría.
Grado de Recomendación B. _ Los pacientes que presenten recuento de
glóbulos blancos o frotis sanguíneo
sugerente de leucemia aguda
Los pacientes que presenten recuento de

glóbulos blancos o frotis sanguíneo sugerente
de leucemia aguda , deben ser referidos
dentro de 24 hrs (inmediato) a especialista.
Grado de Recomendación B. _
Linfadenopatías persistentes por más de 4 Aquellos pacientes con clínica y

semanas hemograma sugerente de leucemia
El estudio de los pacientes con linfadenopatías crónica
de origen desconocido debe incluir la solicitud Aquellos pacientes con clínica y hemograma
de exámenes y envío a especialista en caso de: sugerente de leucemia crónica deben ser
-Linfadenopatías persistentes por más de 4 referidos con un plazo no mayor de 14 días al
semanas especialista.
-Presencia de ganglios mayores de 3 cm Grado de Recomendación B.
-Presencia de ganglios palpables en forma
generalizada Los pacientes con esplenomegalia
Grado de Recomendación C. _ persistente
Los pacientes con esplenomegalia
persistente6 , sin otros síntomas que la
explique, se deben derivar al especialista
dentro de 24 hrs (inmediato) a especialista.
Grado de Recomendación C.
Confirmación diagnóstica
La confirmación diagnóstica se realiza con la
presencia de :
hematomas, sangrado, púrpura, o Blastos >20% en médula ósea
síntomas sugerentes de anemia (según definición de OMS).
El estudio de pacientes con hematomas,
sangrado, púrpura, o síntomas sugerentes de
anemia requiere de un hemograma completo y
VHS.
Grado de Recomendación B. _
Los niños mayores de 4 años, con síntomas

sugerentes de anemia
Los niños mayores de 4 años, con síntomas
sugerentes de anemia, que no han sangrado
requieren de un hemograma completo y VHS.
Grado de Recomendación B.
85
LEUCEMIA MIELODIDE AGUDA
La leucemia mieloide aguda (mielocítica,

mielógena, mieloblástica, mielomonocítica)
Es una enfermedad potencialmente mortal en la cual los mielocitos (las células que normalmente se
transforman en granulocitos) se tornan cancerosos y rápidamente reemplazan a las células normales
de la médula ósea.
Como el defecto empieza en la célula madre esto
hace que no sea curable.
Edad
Este tipo de leucemia afecta a personas de todas las
edades pero principalmente a los adultos.
Etiopatogenia
La mayoría de leucemias tiene origen de NOVO, es
decir no se sabe porque aparecen, pero la exposición
a dosis elevadas de radiación y el uso de
quimioterapia contra el cáncer aumentan la
probabilidad de leucemia mieloide.
¿Cuál de los siguientes fármacos no se ha
implicado en la génesis de una leucemia aguda?
A Etopósido
B Tenipósido
C Vincristina lulas leucémicas se acumulan en la médula
D Melfalán ósea, destruyendo y reemplazando a las que
E Clorambucilo producen las células normales de la sangre.
Son liberadas en el flujo sanguíneo y transportadas
Rpta. C a otros órganos, donde continúan creciendo y
dividiéndose.
Pueden originar tumores pequeños (cloromas)
en la piel o bajo la misma y provocar meningitis,
anemia, insuficiencia renal y hepática y dañar
cualquier otro órgano.
EPIDEMIOLOGÍA PATOGENIA
 La incidencia global se estima en 2,25 o Se sabe que se origina a partir de una célula
casos por 100000 habitantes. madre leucémica (LSC).
o LSC para LMA: CD34+, CD38-, CD71-, HLA-DR-,
 La incidencia de Leucemia Mieloide CD90-, CD117-, TdT- y CD123+
Aguda (LMA) se incrementa con la edad, o LSC para LMC característicamente es CD34+,
así ésta es menos de 1 por 100000 por CD38.
año para personas <30 años pero o Existirían diferentes subpoblaciones y no
alcanza más del 17 por 100000 en el todas ellas se hallarían activas: formas
grupo de >75 años. quiescentes=crecaídas.
o Los agentes quimioterápicos son efectivos
 La incidencia es más alta en varones sólo sobre las LSC iniciadas más no sobre la
que en mujeres. formas quiescentes.
o Cualquier célula madre puede ser blanco de
malignización.
86
FACTORES PREDISPONENTES CONGÉNITOS

DEFECTOS CONGÉNITOS SINDROMES DE FALLA MEDULAR
 Anemia de fanconi
 Disqueratosis congénita
 Síndrome Down
 Síndrome de Schwacmann-
 Síndrome Bloom
Diamond
 Monosomía 7
 Trombocitopenia amegacariocítica
 Syndrome Turner
 Síndrome de Blackfan-Diamond
 neurofibromatosis
 Agranulocitosis de Kostmann
 Anemia Aplásica Familiar
FACTORES PREDISPONENTES AMBIENTALES

 Solventes (benceno).  Quimioterapia.
 Tabaco.  Agentes alkilantes.
 Radiación ionizante.  Inhibidores de topoisomerasa II.
 Exposición a bomba atómica.  Otras drogas: alcohol
 Exposición a fuentes nucleares.  Cloranfenicol.
 Radiación médica.  Fenilbutazona.
 Radiación no ionizante.
CLASIFICACIÓN
Las dos esquemas más comunes usados para Esto se lleva a cabo mediante un examen de la
clasificar la LMA desde 2006, son el antiguo apariencia de las células leucémicas al
sistema FAB (French-American-British: microscopio óptico o mediante técnicas
francoangloestadounidense) y el nuevo sistema citogenéticas, con el fin de caracterizar las
de la OMS. posibles anomalías cromosómicas.
Los subtipos de LMA han mostrado
Clasificación FAB: diferencias en el pronóstico y en la respuesta
La clasificación FAB divide la LMA en 8 a terapia. Aunque la clasificación de la OMS
subtipos, desde el M0 al M7, basándose en el parece ser más útil en muchos aspectos, el
tipo de células leucémicas que aparecen y en su sistema FAB sigue siendo ampliamente
grado de madurez. utilizado.
Los 8 subtipos de LMA según la FAB son:
M0 Leucemia mieloblástica aguda sin diferenciación localizada.

M1 Leucemia mieloblástica aguda sin maduración.
M2 Leucemia mieloblástica aguda con maduración.
M3 Leucemia promielocítica aguda (con translocación t(15;17)).
M4 Leucemia mielomonocítica aguda (LMMA).
M4eo Leucemia mielomonocítica aguda con eosinofilia en médula ósea.
M5 Leucemia monocítica aguda (LMoA).
M5a LMoA sin diferenciación (monoblástica).
M5b LMoA con diferenciación (monocítica).
M6 Eritroleucemia aguda; son precursoras de globos rojos.
M7 Leucemia megacariocítica aguda.
* La M4 y la M5 son las más frecuentes en el Perú.

* La M3 es la única LMA que se cura, el resto de LMA no se curan.
* La M0 y la M7 son las de peor pronóstico.
87
Clasificación de la Organización Mundial OMS contiene numerosas subcategorías

de la Salud descriptivas de gran interés para el
La clasificación de la OMS intenta ser más hematopatólogo y para el oncólogo.
útil que la FAB desde el punto de vista Sin embargo, la mayor parte de la
clínico. información clínicamente significativa se
Su objetivo es dar más información encuentra categorizada en uno de los cinco
significativa relacionada con el pronóstico subtipos listado a continuación.
de la LMA. Cada una de las categorías de la Los 5 subtipos de LMA según la OMS son:
Incluyen aquellas LMA con translocaciones entre los cromosomas 8 y

LMA con 21 [t(8;21)], inversiones en el cromosoma 16 [inv(16)] o
anomalías translocaciones entre los cromosomas 15 y 17 [t(15;17)]. Los
genéticas pacientes con este tipo de LMA generalmente presentan una
características elevada tasa de remisión y un mejor pronóstico comparado con otros
tipos de LMA.
Esta categoría incluye a los pacientes que han sufrido previamente
LMA con displasia un síndrome mielodisplásico o mieloproliferativo y este ha derivado
multilinaje en una LMA. Este tipo de LMA tiene una mayor incidencia en
pacientes de edad avanzada y suele presentar un peor pronóstico.
Esta categoría incluye a los pacientes que han sido sometidos a
LMA y SMD
quimioterapia o radiaciones, y posteriormente desarrollaron LMA o
asociados al
SMD. Estas leucemias pueden ser caracterizadas por anomalías
tratamiento
cromosómicas específicas y suelen presentar un mal pronóstico.
LMA no Incluye subtipos de LMA que no pueden ser incluidos en ninguna de
categorizada las categorías anteriores.
En este tipo de leucemia (también conocido como fenotipo mixto o
Leucemias agudas leucemia aguda bifenotípica) las células leucémicas no pueden ser
de linaje ambiguo clasificadas como mieloides o linfoides, o bien ambos tipos de
células están presentes.
La LMA de mal pronóstico es la LMA con anomalías 11q23 (MLL).
SÍNTOMAS Y DIAGNÓSTICO
Los primeros síntomas habitualmente se El recuento completo de células

manifiestan como una incapacidad de la sanguíneas proporcionará la primera
médula ósea para producir suficientes evidencia de leucemia. En las muestras de
células sanguíneas normales. Estos sangre examinadas al microscopio se
síntomas son debilidad, ahogo, infección, observan glóbulos blancos muy inmaduros
fiebre y hemorragia. (blastos). Además, casi siempre se realiza
Otros síntomas incluyen dolores de cabeza, una biopsia de médula ósea para confirmar
vómitos, irritabilidad y dolor de huesos y el diagnóstico y determinar el tipo de
articulaciones. leucemia.
88
La mayor parte de los síntomas de la LMA La ausencia de producción de leucocitos

son debidos al incremento de leucocitos normales aumenta la susceptibilidad del
cancerosos que desplazan a las células paciente a sufrir infecciones.
normales e interfieren en la producción de Ya que las células leucémicas, a pesar de
glóbulos rojos normales de la médula ósea. provenir de precursores leucocíticos, no
poseen las características inmunológicas
Los pacientes con leucemia mieloide aguda que les permitirían enfrentarse a una
infección.
con frecuencia presentan varios síntomas
generalizados.
Éstos pueden incluir pérdida de peso, El descenso de glóbulos rojos causa
cansancio inusual, fiebre y pérdida del anemia y el descenso de plaquetas puede
apetito. dar lugar a problemas de coagulación.
Este tipo de alteraciones no son muy
Se puede presentar anemia (esto ocasiona específicas de la LMA y los síntomas que
dificultad para respirar, cansancio excesivo y producen podrían confundirse fácilmente
con los de una gripe u otras enfermedades
palidez). comunes.
Cuando las células de la leucemia se propagan
fuera de la médula ósea, se le llama Dichos síntomas incluyen fiebre, fatiga,
propagación extramedular.
pérdida de peso, pérdida del apetito,
Esto puede ocurrir después que la leucemia dificultad para respirar, aparición de
mieloide aguda ha sido diagnosticada. hematomas por traumas menores, aparición
Con menos frecuencia, la propagación
extramedular puede ser el primer signo de
de petequias, artralgias e infecciones
cáncer en alguien que todavía no haya sido frecuentes o persistentes.
diagnosticado con leucemia mieloide aguda.
La LMA puede cursar con otros síntomas
Si las células de la leucemia se propagan a la adicionales:
piel, puede dar origen a pequeños puntos
pigmentados (coloreados) que pueden parecer Esplenomegalia
una erupción común. Suele producirse, aunque de forma suave y
asintomática.
Adenomegalia
No es común (al contrario de lo que ocurre en
la leucemia linfoide aguda), pero puede tener
lugar.
Cutis leucémico
La piel puede verse afectada por el
denominado cutis leucémico, una infiltración
de células leucémicas en la dermis.
Cloroma
Una acumulación parecida a un tumor de
células de la leucemia mieloide aguda
debajo de la piel o en otras partes del
cuerpo recibe el nombre de cloroma o
sarcoma granulocítico. Síndrome de Sweet
También, aunque más excepcionalmente,
Las células de la leucemia que se propagan al puede presentarse el síndrome de Sweet,
cerebro y a la médula espinal pueden causar una inflamación paraneoplásica de la
dolor de cabeza, debilidad, convulsiones, piel producida por hormonas o citoquinas

vómito, dificultad para mantener el equilibrio y secretadas por las células tumorales o por las
visión borros células del sistema inmune en respuesta al
tumor.
89
Pero excede 100000 células/mm3 en menos

del 20%.
La presencia de bastones de Auer y

cuerpos de Phi se consideran
patognomónicos de LMA.
Síndrome de Sweet
Algunos pacientes con LMA pueden

experimentar una hiperplasia gingival debido
a la infiltración de células leucémicas en el
tejido blando de la encía.
Bastones de Auer
Leucemia aleucémica
Es cuando hay abundantes blastos dentro de
la médula ósea que no pueden salir a sangre
periférica y por lo tanto se caracterizará por
ausencia de blastos en sangre periférica, es
muy raro y de pronóstico muy malo.
Estudios indispensables
Hiperleucocitosis:
• Produce a nivel pulmonar disnea, taquipnea, Estudio citogenético en médula ósea
infiltrados intersticiales y falla respiratoria Es importante para la detección de
(mkal pronóstico). traslocaciones y deleciones:
• SNC: visión borrosa y cefalea persistente, t(15; 17) en M3; t(8,21) en M2; inv(16) en M4Eo,
sin embargo, se han comunicado casos de están asociadas a mejor pronóstico;
hemorragia intracerebral letales. Se diferencia Monosomía 7, alteraciones del cr 5 y
de la Leucemia Linfática Aguda porque no es alteraciones cromosómicas múltiples, están
frecuente que infiltre directamente el SNC. asociadas a mal pronóstico.
• A nivel genitourinario aparece priapismo,
crecimiento de la silueta renal, hiperuricemia e Estudio de marcadores moleculares
insuficiencia renal. Si es posible, por PCR o FISH, para LMA 1-ETO,
• Puede producir insuficiencia cardiaca e IMA. CBFB-MYH11 en LMA-M4Eo y PML-RARA en
• Puede producir algunas alteraciones sospecha de LMA-M3.
laboratoriales como un falso incremento en el Estudio de hemostasia (PT, TTPK),
recuento plaquetario (debido a que los fibrinógeno y Dímero D por asociación
fragmentos celulares mieloides son frecuente con coagulopatía de consumo ó
contabilizados como plaquetas). fibrinolisis primaria.
• Pseudohipoxemia debido a un mayor Importante estratificar los pacientes por
consumo de oxígeno por las células tumorales, factores de riesgo, para definir tratamiento
prolongaciones de las pruebas de coagulación, y pronóstico.
pseudohipercalcemia y pseudohipoglicemia. Grado de Recomendación B
Laboratorio: Se considera favorable la asociación son

El recuento de leucocitos por lo general se halla Síndrome de Down, la leucemia promielocítica y
elevado en más de la mitad de los pacientes, algunos subtipos de LMA con buena respuesta al
tratamiento.
76
PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO
FACTOR FAVORABLE DESFAVORABLE

Clínicos:
Edad <45 años <2 años, >60-65 años
Escala Ecográfica 0ó1 >1
Leucemia De novo Secundaria a Sd. Mielodisplásico o Sd.
Infección Ausente Mieloproliferativo
Antecedente de No Presente
quimioterapia <25000/mm3 Sí
Leucocitosis Normal >100000/mm3
LDH Ausente Elevado
Enfermedad extramedular Ausente Presente
Compromiso SNC Rápida Presente
Citoreducción Lenta
Morfológicos: Presente
Bastones de Auer Presente Ausente
Eosinofilia Ausente Ausente
Megaloblastosis Ausente Presente
Displasia megacariocítica M2, M3, M4 Presente
Tipo FAB
M0, M6, M7
Grado de Recomendación A, Nivel de evidencia
Hiperleucocitosis I_
granulocítica
(>50.000 x mm3) o gran visceromegalia
Antraciclinas (daunorrubicina o idarrubicina)
TraTamienTo inicial
Debe ser una citorreducción farmacológica más citarabine produce remisióm compleya en
lenta : un 80-90% de pacientes menores de 60 years y de
Citarabina-tioguanina
50-60% en los adultores mayores
En dosis bajas ó Hidroxiurea
Hidratación endovenosa y evitar las
transfusiones de glóbulos rojos y los Trasplante de médula ósea
diuréticos para evitar aumentar la viscocidad Se recomienda en el grupo de pacientes
sanguínea. considerados de alto riesgo y/o con mala
respuesta al tratamiento o en recaídas.
Leucoféresis El grado de curación es de 35-40% con
Se sugiere leucoferesis en caso de leucocitosis quimioterapia y 40-60% con trasplante alogénico.
granulocíticas más extremas o signos de
leucostasis (cefalea, desorientación, disnea,
desaturación, hemorragias intracraneales. Hehlmann R On behalf the European
Manejo emergencias: hemorragias, síndrome LeukemiaNet. Chronic myeloid leukemia.
anémico. _ Instalar catéter venoso central Lancet 2007; 370: 342-350.
transitorio, tunelizado o con reservorio
TraTamienTo específico _
Inducción:
Citarabina
En dosis convencionales, asociado a
Daunorrubicina o Idarru-
bicina, con o sin Etopósido.
91
LEUCEMIA LINFÁBLÁSTICA Visceromegalia

AGUDA La presencia de organomegalias se observa en
aproximadamente el 50% de los casos. Es
Definición importante realizar la medición del hígado,
La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es una bazo, adenopatías y testículos.
enfermedad neoplásica que resulta de una
proliferación clonal de precursores linfoides
(linfoblastos), que infiltra médula ósea,
produce un grado variable de pancitopenia,
puede comprometer diferentes órganos y/o
sistemas y causa la muerte por hemorragia y/o
infección.
Incidencia
USA Estudios Indispensables
1,6/100.000 individuos por año Hemograma completo
Argentina Con recuento de plaquetas. _
370 casos/año en menores de 15 años (30
casos/1.000.000) Aspirado de Médula ósea
Si el aspirado es seco realizar biopsia.
Epidemiología
Representa el 75 – 80% de las leucemias Inmunofenotipo por citometría de
agudas en edad pediátrica con un pico de flujo
incidencia entre los 2 a 5 años y el 20% de las Importante para determinar la estirpe celular
de edad adulta. B o T y la etapa de maduración celular.
La muestra puede ser de sangre periférica o
OF: En relación a la prevalencia de la leucemia médula ósea:
aguda linfoblástica (LAL), señale la respuesta Anticuerpos anti: CD10, CD19, HLA-DR, CD2,
falsa: CD3, CD7, CD5, CD1a, CD13, CD33, Ig
citoplasmática, TdT.
A LAL común más frecuente en niños _
B LAL-T más frecuente en mujeres jóvenes Citogenética
C La variedad más infrecuente es la LAL-B La importancia del estudio radica en la
D LAL común, 50% de los casos en adultos detección de alteraciones numéricas (hiper o
E Mayor frecuencia de formas pre-pre-B en hipodiplidía) o estructurales específicas, como
adultos que en niños por ejemplo t(9;22), t(4;11), T(12;21) y otras.
_
Cuadro clínico Estudios de biología molecular
(PCR) o FISH
Síndrome anémico, purpúrico-hemorrágico y Para detección de translocaciones
síndrome febril. cromosómicas específicas. _
Antecedentes de exposición
Se deben consignar antecedentes de exposición -Estudio de función hepática, renal, ácido úrico,
a diferentes tóxicos, hábitos alimentarios y LDH, calcio, fósforo, albúmina. _
antecedentes familiares. -Radiografía de tórax AP y lateral. _
Dolor óseo -Ecografía abdominal u otra según necesidad. -
En edad pediátrica los dolores óseos pueden Cultivos bacterianos de sangre, orina u otros
constituir la única manifestación clínica al sitios. _
diagnóstico. -Serología viral para VHB, VHC, VIH, chagas,
Tiempo de enfermedad toxoplasmosis. _
Los signos y síntomas no exceden los 2 a 3 -Citología de líquido cefalorraquídeo. _

meses de evolución. -Ecocardiograma doppler. _
-Evaluación odontológica. y testículos.
77
-El compromiso mediastinal requiere de la OF:¿Cuál de los siguientes no es un factor

evaluación por radiografía de tórax y/o TAC. pronóstico desfavorable en una leucemia
aguda linfoblástica?
Estratificar los pacientes por factores de
riesgo, para definir tratamiento y pronóstico. A Presencia de hepatosplenomegalia en el
Grado de Recomendación B. momento del diagnóstico
B Edad avanzada
Factores pronósticos adversos C Leucocitosis acusada
-Mala respuesta al tratamiento reflejada en ej: D Determinadas anomalías citogenéticas
más de 1.000 blastos en sangre periférica
E Lentitud en la obtención de la remisión
después de 8 días de prednisona y/o
completa
-Reducción lenta de blastos en médula ósea
ej: >25% día 15 _ .
Tratamiento
-Falta de remisión completa (>5% blastos en
-Prevención de lisis tumoral: hiperhidratación
médula ósea día 33 de la inducción) _
endovenosa con Bicarbonato 40 a 60 meq/l,
-Alteraciones citogenéticas desfavorables:
sin potasio, y alopurinol por vía oral. _
t(9;22), t(4;11), hipodiploidía
-Manejo de otras emergencias: Síndrome
mediastínico, hiperleucocitosis, hemorragias,
OF: En relación al cuadro clínico en el
síndrome anémico. _
momento del diagnóstico de una leucemia -Monitoreo metabólico y renal. _ Instalar
aguda linfoblástica, señale la respuesta falsa: catéter venoso central transitorio, tunelizado o
con reservorio, según el caso.
A Puede ser un hallazgo casual al practicar una
analítica por cualquier motivo Tratamiento específico
B La infiltración del SNC es muy frecuente, Inducción se realiza con 3 ó 4 drogas:
alrededor del 40% en algunas series Corticoides, antraciclinas, vincristina y
C Se detecta fiebre en el 50% de los casos Asparaginasa.
D Un tercio de los enfermos presentan dolores ◎ Los pacientes con LLA cromosoma
osteoarticulares Philadelphia positivo deben ser tratados con un
E El comienzo es casi siempre agudo inhibidor de tirosina cinasa como dasatinib,
asociado a la quimioterapia.
OF: Señale la respuesta verdadera sobre la ◎ Después de lograr la completa remisión el
leucemia aguda linfoblástica de estirpe T:
paciente ebe recibir profilaxis para prevenir
A Afecta con frecuencia a mujeres infecciones del SNC
B Cursa con masa mediastínica en el 10-15% de
los casos
Terapia post remisión
C La infiltración del SNC es poco frecuente
Consolidación e intensificación)
D Es más frecuente entre los 2 y los 10 años
Citarabina, metotrexato
E Desde el punto de vista clínico y morfológico
En dosis altas con rescate con leucovorina y
es indistinguible del linfoma linfoblástico
reinducción con drogas similares a la
inducción.
OF: ¿Cuál de los siguientes trastornos Esta terapia se extiende por 6 meses.
bioquímicos es el que se detecta con mayor
frecuencia en una leucemia aguda linfoblástica? Profilaxis de sistema nervioso central
Se realiza en todos los pacientes con
A Hipocalcemia metotrexato e.v e intratecal, corticoides, con o
B Hiperfosfatemia sin citarabina.
C Hiperpotasemia
La radioterapia de cráneo se realiza en un

D Incremento de la actividad sérica de la grupo muy seleccionado de alto riesgo.
láctico-deshidrogenasa
E Hiperuricemia
78
Profilaxis de infección por pneumocistis Se debe realizar:

jerovecii. Perfil de tiempos de coagulación (TP, TTPa,TT)
Se indica cotrimoxazol oral 3 veces/semana así como determinación de fibrinógeno y
durante todo el tratamiento. dímero D.
3. Arbuthnot C. 2006. Haemostatic problems
Terapia de mantención in acute promyelocytic leukemia. Blood
Se utiliza metotrexato y 6 mercaptopurina oral Reviews 20,289-297
hasta completar 2 años de tratamiento, con o
sin pulsos de vincristina y prednisona. En casos Cuadro clínico
de recaída utilizar protocolos intensificados Las principales manifestaciones clínicas y
diseñados para esta situación. complicaciones son las hemorrágicas y su
asociación con CID.
Trasplante de médula ósea
Se indica en pacientes con factores muy
adversos y mala respuesta al tratamiento ó
recaídas.
Curran E et al. How I treat acute
lymphoblastic leukemia in older adolescents
and young adults. Blood. 2 0 1 5 Jun 1 1 ;125
(24):3702- 10.
LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA Clasificación

Según la morfología se encuentran dos tipos
AGUDA (LPA) de leucemia promielocítica:
- clásica
- la varianTe hipogranular.
Definición
Corresponde al subtipo M3 de las leucemias
LAM M3 clásica LAM M3 variante
mieloide aguda, según la FAB, caracterizada por
En el estudio citogenético se encuentran
la presencia de promielocitos
anormales.
cuatro translocaciones:
t(15; 17) (q22;q11-12)
Epidemiología PML/ RARA, t(11;17)(q23;q21)
Frecuencia: 5 a 8 % de las leucemias mieloide PLZF-RARA, t(11;17) (q13;q21)
aguda NuMA-RARA y t(5;17) (q35;q21) NPM1-RARA.
4. Pandolfi P. 1996. PML, PLZ and NPM
USA
genes in the molecular pathogenesis of acute
Se diagnostican de 600 a 800 casos en Estados promyelocytic leukemia. Haematologica 81:
Unidos cada año. 472-482
Edad: 40 años
1. Acute myeloid leukemia. 2011. NCCN Clinical Pronóstico
Practice Guidelines in Oncology. Version I Los más importantes factores pronósticos son:
2. Ruiz G. 1997. Promyelocytic luekemia in la edad, la cuenta inicial de leucocitos, el
mexican mestizos. Blood 89-348 recuento plaquetario, así como el tipo de
traslocación.
Diagnóstico
Requiere del estudio completo de sangre Tratamiento
periférica y de médula ósea.
Deberá incluir: Tratamiento de inducción
Análisis morfológico, inmunofenotipo, citogené- Administración combinada de :
tico, fluorescencia por hibridación in situ (FISH), Ácido transretinóico (ATRA)
reacción en cadena de polimerasa con con un

transcriptasa reversa (RT-PCR) y/o anticuerpos Antracíclico (daunorrubicina
monoclonales anti- LPM. 60 mg/m2 /día o idarrubicina a dosis de 10 a
12 mg/m2 por tres días).
79
Tratamiento de consolidación 1.Aguilera DG, Tsimberidou AM. Dasatinib

-Para riesgo bajo o intermedio: in chronic myeloid leukemia: a review. Ther.
2 o 3 ciclos de antracíclicos en combinación con Clin.Risk Manag. 2009 Apr;5(2):281-9.
ATRA por 14 días, igual que con el esquema de
inducción. LMC representa entre el 15-20 % de
5. Sanz M. 2009. Management of acute todas las leucemias, con una incidencia
promyelocytic leukemia. Blood Vol 113 de 1 a 2 casos por cada 100 000 adultos
Tratamiento de segunda línea cromosoma filadelfia

Los pacientes con persistencia de la Esta anomalía se define en LMC por la
enfermedad a nivel molecular después de la presencia de una mutación BCR-ABL
consolidación, pacientes refractarios al manejo (oncoproteína) conocida también como
inicial o en recaída hematológica o molecular Cromosoma Filadelfia .
son candidatos a trasplante alogénico, ATO, Se denominó así debido a que existe una
gemtuzumab. translocación recíproca entre el gen Abelson
6. Lo–Coco F. Gemtuzumab ozogamicin as a Tk “ABL” gen del cromosoma 9 que se
single agent for molecularly relapsed APL. fusiona con la región de ruptura de los
conglomerados (breakpoint cluster region)
Blood 104: 1995-1999
del gen “Bcr” del cromosoma 22)
El 95 % de las leucemias mieloides

LEUCEMIAS
crónicas son causadas por esta
CRÓNICAS
anormalidad genética.
Sospecha diagnóstica
Las Leucemias crónicas se manifiestan por Evolución
síntomas tumorales insidiosos como: Dentro de la evolución de la LMC se presentan
Adenopatías y hepatoesplenomegalia. tres estadios característicos:
Muchas veces son asintomáticas
Fase crónica
En el hemograma -Duración : variable
Con una media entre cuatro y seis años y
-Se puede observar leucocitosis. que se caracteriza por una sobreproducción
-La insuficiencia medular es menos relevante de células mieloides inmaduras y
que en leucemia aguda. granulocitos maduros.
En los niños menores de 15 años -Cuadro clínico: fatiga y palidez, fiebre,

sólo se presentan leucemias crónicas sudoración nocturna y pérdida de peso sin
de tipo mieloide y son muy causa aparente .Distensión abdominal o
infrecuentes sensación de masa (por la esplenomegalia y
en algunos casos por hepatomegalia) .
LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA Puede cursar de una manera asintomática
(LMC)
-Laboratorio:aumento en el recuento de
Epidemiología leucocitos y plaquetas, y un conteo de células
En 1960 cuando se describió la traslocación entre blásticas menores al 10 %.
los brazos largos del cromosoma 9 y el 22
(Cromosoma Filadelfia) descubierto por Nowell Estas características hacen que no
y Hungerford . sea fácil diferenciarla clínica y
Edad y sexo hematológicamente de una leucemia
Con un rango de edad de los 45 a los 55 años, aguda.
una media de 53 a 55 años, con menos del 10 %

de los casos en menores a 20 años, y con una Fase acelerada
razón hombre mujer 1,4:1 . Se presenta en cada dos de tres pacientes.
-Duración: 18 meses
80
Puede tener en algunos casos una rápida Pacientes < 70años sin comorbilidades
progresión hacia la fase blástica de solo seis ◎ Fludarabina con ciclofosfamida y
meses. rituximab
◎o la combinación de
-Tratamiento: esta fase acelerada presenta bendamustina con rituximab
una menor respuesta al tratamiento y sus
características son : Pacientes > 70años o < 70 años con
-Mayor esplenomegalia comorbilidades
-Leucocitosis que no responde al tratamiento ◎ Clorambucil 0.6-1 mg/Kg c/ 3 semanas
-Incremento de los blastos del 10 al 30 % en por 6 meses
sangre periférica y medula ósea ◎o la combinación de
-Un incremento de los basófilos del 20% en bendamustina con rituximab
sangre periférica
-Trombocitopenia no explicada por el uso de Obinutuzumab (anticuerpo monoclonal) más
inhibidores de la tirosin kinasa (menor a 100 clorambucil (agente alquilante) produce 75% de
000mm3 )
respuesta, incluso eliminado la enfermedad en el nivel
-Evolución clonal
moelcular en 17%
Fase blástica
Ibrutinib un inhibidor de la tirosina cinasa de
-Sobrevida : de dos a cuatro meses
Tiene un curso fatal y presenta un 30 % o Bruton ha demostrado una gran actividad en una dosis
más de células blásticas en medula ósea. de 420 mg /d como agente de prmera línea en los adultos
mayores con una respuesta de 71 % y una sobrevida de
Estos pacientes son los más resistentes
75% a los 26 meses
al tratamiento y la fase blástica puede
presentarse como una enfermedad En pacientes con recaidas o enfermedad
mieloide o linfoide.
refractaria :
-Cuadro clínico: el paciente puede Ibrutinib y idelalisib ( Inhibidor de la delta
presentar fiebre, diaforesis, dolor, pérdida de
peso y aumento en el tamaño de los nódulos cinasa PI3 ) ha demostrado significativa actividad aún en
linfáticos, hígado o bazo. pacientes con alto riesgo genético.
Tanto la fase acelerada, como la fase blástica
son consideradas fases avanzadas, y el 15 % Efectos adversos: linfocitosis debido a la
de los pacientes con LMC en el momento de liberación de células tumorales de los ganglios linfáticos.
ser diagnosticados se encontrarán en una de
estas fases. 4.Mato A et a!. Management of chronic
2. Kantarjian HM New insights into the
pathophysiology of chronic myeloid leukemia lymphocytic leukemia (CLL) in the era of B-cell
and imatinib resistance. Ann.Intern.Med. 2006 receptor signal transduction inhibitors. Am )
Dec 19;145(12):913-23. 12 Hematol. 2 0 1 5 )ul;90(7):657 -64.
3.McFarland KL, Wetzstein GA. Chronic
myeloid leukemia therapy: focus on second- Anemia hemolítica o trombocitopenia
generation tyrosine kinase inhibitors. Cancer autoinmune asociada:
Control. 2009 Apr;16(2):132-40.
Rituximab , prednisona, o esplenectomía
Tratamiento
Estrategias generadas para contrarrestar o Debe evitarse la Fludarabina porqu e puede exacerbar el
frenar el avance de la enfermedad :
cuadro clínico
Las que puedan frenar la actividad tirosin-
kinasa
Rituximab debe ser indicado con

Anticuerpos contra el receptor tirosin-
kinasa o contra el ligando e inhibidores de precaución en pacientes con infección por
proteínas de choque térmico. Con el fin de VIH porque puede reactivarla.
disminuir su actividad tirosin-kinasa .
81
Pacientes con infecciones bacterianas D El porcentaje de células Ph+ constituye el

recurrentes e hipogammaglobulinemia deben 65% del total celular
recibir profilaxis con gamma globilina 0.4 E El isocromosoma 17 y la trisomía 19 suelen
observarse siempre en la crisis blástica
g/kg/mes.
5.McClanahan F et a!. Transplantation in OF: ¿¿Cuál de las siguientes proposiciones no

chronic lymphocytic leukemia: does it still le permitiría hacer el diagnóstico diferencial
matter in the era of novel targeted therapies? entre una reacción leucemoide neutrofílica y
una leucemia mieloide crónica?
Hematol Oncol Clin North Am. 2 0 1 4
Dec;28(6) 1 055-7 1
A Aumento de granulocitos neutrófilos
TrasplanTe de progeniTores B Presencia de cromosoma Filadelfia
hemaTopoyéTicos C Índice de FAG
En los pacientes menores de 15 años el TPH de D Esplenomegalia
hermano compatible se considera como E Basofilia intensa
curativo por lo que está recomendado como
primera línea de terapia. OF: ¿Señale cuál de las siguientes
enfermedades no debe incluirse en el
Neutropenia Febril diagnóstico diferencial de una leucemia aguda:
Es una emergencia médica.
-Definición: como un recuento absoluto de A Neuroblastoma
neuTrófilos (segmentados + baciliformes) < B Carcinoma anaplásico de células pequeñas de
0.5 x 109/l asociado a fiebre. pulmón
C Seminoma
D Sarcoma de Ewing
TrasplanTe de progeniTores E Rabdomiosarcoma
hemaTopoyéTicos
El trasplante de progenitores hematopoyéticos, LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÓNICA
denominado trasplante de médula ósea (TMO),
(LMC)
es un tratamiento efectivo para
patologías hematológicas neoplásicas
Epidemiología
como leucemias con alto riesgo de recidiva,
linfoma recidivado y no neoplásicas como
anemia aplástica. -Lugar: más frecuente en países de Europa y
6. Quintas-Cardama A, Kantarjian HM, Cortes en Estados Unidos.
JE. Mechanisms of primary and secondary
resistance to imatinib in chronic myeloid Es poco frecuente en latinoamericanos y
leukemia. Cancer Control. 2009 Apr;16(2): 122- aun menor en asiáticos
31.
-Incidencia: con una incidencia de 2 a 6
OF: En relación con las alteraciones casos por 100 000 habitantes por año
citogenéticas en la leucemia mieloide crónica
(LMC), señale la respuesta falsa: 1. Swerdlow SH WHO Classification of
Tumours of Haematopoietic and Lymphoid
Tissues. 2008. 4a Ed. Lyon
A El 90% de los pacientes con LMC
presentan el cromosoma Ph'
B En la LMC no todo cambio citogenético es -Edad: 65 años ó más y menos del 2% son
predictivo de transformación blástica menores de 45 años.
C El cromosoma Ph' es una translocación

entre los cromosomas 22 y 9 -Sexo: hombres-mujeres 2:1
82
Factores de riesgo 8. Hallek M, et al. Guidelines for the diagnosis

and treatment of chronic lymphocytic leukemia:
La predisposición familiar se ha documentado a report from the International Workshop on
en 5 a 10% de los pacientes con LLC. Chronic Lymphocytic Leukemia updating the
National Cancer Institute-Working Group
Otro factor de riesgo es la presencia de 1996 guidelines. Blood. 2008; 111: 5446-5456
linfocitosis monoclonal de células B, la cual se
define como la presencia de linfocitos menor de Inmunofenotipo de la LLC
5 x 109 /L sin evidencia de afección ganglionar,
con un riesgo de progresión de 1 a 2% por año. Las células coexpresan antígenos de células
T como CD5 y de células B como CD19, CD20
7.Gribben JG. How I treat CLL up front. Blood. y CD23.
2010; 14:187-197
Cada clona expresa una sola cadena ligera de
Diagnóstico inmunoglobulina, ya sea kappa o lambda
incluso al compararse con los niveles que
La presentación clínica es muy variable, expresan los linfocitos B normales y tienen
hasta 70 % son asintomáticos. menores niveles de expresión de sIg, CD20 y
CD79b
Cuadro clínico: fatiga, anemia hemolítica
autoinmune, procesos infecciosos, Aspirado de médula ósea
esplenomegalia, linfadenopatía, entre otros
síntomas ambiguos. No es estrictamente necesario para el
diagnóstico de LLC más sí es un factor
pronóstico.
La sospecha de LLC se establece en
un paciente de mayor edad, que
La afección de la MO puede ser con un
cursa con linfocitosis y/o
patrón nodular o difuso.
adenomegalia o esplenomegalia
En la infiltración de MO característica se
El diagnósTico de llc requiere de cuenta
encuentra más de 30% de células
de :
linfoides
-Linfocitos mayor a 5 x 109 /L en sangre
Tratamiento
periférica
Estadio temprano: Los pacientes deben ser
-La clonalidad sea confirmada por citometría exclusivamente vigilados.
de flujo, por una duración de al menos tres
meses. Se ha demostrado que no se benefician con
el tratamiento y al contrario hay una mayor
incidencia de segundas neoplasias asociadas
al trata miento.
El tratamiento se establece cuando hay

datos de progresión o actividad de la
enfermedad
En pacientes con un buen estado funcional y

función renal normal, la primera línea de
tratamiento es el esquema :
Las características morfológicas son:
linfocitos maduros, pequeños, citoplasma escaso,
con un núcleo denso, sin nucléolo visible y con
agregados parciales de cromatina.
83
FRC de carnero D
Capacidad para formar rosetas con hematíes
Fludarabina 40mg/m2 PO diaria por tres de carnero
a cuatro días
D Monosomía 11
Rituximab 375 mg/m2 IV en el día +1 y E Deleción del cromosoma 7
ciclofosfamida 250 mg/m2 de IV por tres
días). 9. Eichhorst B, Hallek, Dreyling M. Chronic
lyumphocytic leukaemia: ESMO clinical
Ha demostrado tasa de respuesta de Practice Guidelines for diagnosis, treatment
hasta el 75%, con mayor supervivencia. and follow –up. Ann Oncol. 2010.
21(supplement 5):162-164
clorambucil
En pacientes con comorbilidad importante o

mayores de 60 años de edad y en mal estado
funcional, la recomendación es iniciar el
tratamiento con clorambucil .
(La dosis recomendada es de 0.1 mg/kg/día por

cuatro a siete días cada mes durante seis u ocho
ciclos), o de manera alternativa dosis reducidas
de FC (fludarabina, ciclofosfamida) o
bendamustina.
OF: ¿En cuál de las siguientes entidades es

menos probable obtener una “punción
medular blanca o seca”?
A Leucemia linfática crónica

B Metástasis de neoplasias epiteliales
C Mielofibrosis idiopática
D Tricoleucemia
E Leucemia aguda
OF:¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre

los marcadores inmunofenotípicos de la
leucemia linfática crónica de estirpe B no es
cierta?
A Positividad para CD5

B Ausencia de FMC7
C Positividad para CD19
D Capacidad para formar rosetas con hematíes
OF: ¿¿Cuál es la alteración citogenética más

frecuente en la leucemia linfática crónica?
A Trisomía 12
B Isocromosoma 14
C t (9;22)
84
DATOS DE INTERÉS
LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA (M3)
 El gen responsable es PML/RAR.

 Cariotipo: t(15;17).
 Es importante porque no sigue el patrón de las otras LMA, es más frecuente hasta los 10 años (Perú
hasta los 15 años) y luego declina para desaparecer a los 60 años.
 Su manifestación clínica es aparatosa, sino tiene tratamiento mata a la persona en 5 días, muere
por sangrado no hace infecciones. Si tiene tratamiento se cura sin necesidad de transplante.
 Característica clínica: se asocia a CID.
 Tratamiento: derivados del ácido retinoico (ATRA) y arsénico.
 Pronóstico: fatal sin tratamiento, pero muy bueno si recibe tratamiento.
 Es importante porque es una entidad propia de la raza hispanoamericana (frecuente en latinos).
 Es importante porque se puede curar.
LEUCEMIA MIELOIDE EN ANCIANOS
 Mayor frecuencia de citogenética anormal y resistencia a drogas (50%).

 Menor frecuencia de M3 en >55 años y es más frecuente la mielodisplasia trilineal.
 Mayor frecuencia de toxicidad por tratamiento.
 En >65 años no se trata, sólo se da tratamiento paliativo para mejorar calidad de vida.
LEUCEMIA MIELOIDE EN NIÑOS
 Su incidencia es constante hasta los 10 años.

 Proporción Leucemia Mieloide Aguda: Leucemia Linfática Aguda es 1:5, excepto en recién nacido.
 Mayor frecuencia de citogenética favorable t(8;21), inv(16) y t(15;17): 35%.
 Hasta los 5 años: 80% son M4 y M5.
 Mayor frecuencia de recuentos leucocitarios altos, compromiso de SNC, piel y extramedular.
 Mayor frecuencia de leucemias bifenotípicas.
ENAM-2012-A (97): Niño con pancitopenia y

visceromegalia ¿Cuál es el diagnóstico más
probable?
a. Leucemia mielomielocítica crónica
b. Leucemia mieloide aguda
c. Leucemia linfática aguda
d. Leucemia mielógena crónica
e. Leucemia linfocítica crónica
Rpta. C
100
LINFOMA PLUS MEDIC A
Un linfoma es una proliferación maligna de Durante el desarrollo de esta enfermedad se

linfocitos, generalmente dentro de los produce una merma en el funcionamiento
ganglios linfáticos, pero que a veces afecta del sistema inmunitario que puede ser más
también a otros tejidos como el hígado y el severa cuanto más se haya diseminado la
bazo. enfermedad.
Dicho de otra forma, es un cáncer que se inicia Además, si la médula ósea se ha visto
en el tejido linfático. afectada pueden producirse anemia u otros
cambios en las células de la sangre.
DIFERENCIAS ENTRE LINFOMA DE HODGKIN Y LINFOMA NO HODGKIN
Se considera que las variedades del linfoma de Hodgkin son

manifestaciones de una misma enfermedad (enfermedad de
Hodgkin).
Los distintos linfomas no-Hodgkin serían diferentes
enfermedades.
El linfoma de Hodgkin se disemina en forma ordenada: de un

grupo ganglionar a los otros, según la disposición de la circulación
linfática; luego al bazo, hígado, médula hematopoyética.
Los linfomas no-Hodgkin se diseminan en orden no siempre
predecible.
Ambas clases de linfoma comprometen de preferencia grupos
ganglionares centrales o axiales (cervicales, mediastínicos); sin
embargo, en los linfomas no-Hodgkin se comprometen con cierta
frecuencia ganglios periféricos (inguinales, axilares).
El linfoma de Hodgkin casi nunca compromete el anillo de Waldeyer y
los ganglios mesentéricos. Los linfomas no-Hodgkin pueden
afectarlos.
Aunque la gran mayoría de todos los linfomas son de origen
ganglionar, los linfomas no-Hodgkin a veces tienen un origen
extraganglionar; los linfomas de Hodgkin casi nunca.
LINFOMA DE HODGKIN LINFOMA NO HODGKIN

Masa tumoral 1%. Masa tumoral 99%.
Neoplasia ordenada y predecible. Neoplasia impredecible.
Suele afectar un solo grupo ganglionar, es Suele debutar con más de un área
raro que tome el anillo de Waldeyer. ganglionar y si toma el anillo de Waldeyer
con frecuencia.
Infiltración extraganglionar sólo en Infiltración extraganglionar frecuente.
estadios finales.
Curación 91% de los casos. Curación 35% a 70%.
Rara vez se convierten en Linfoma No Tiende a transformarse en Leucemia
Hodgkin. Linfoide Aguda.
Neoplasia post germinal. Puede ser pre o post germinal.
101
CARACTERÍSTICAS LINFOMA HODGKIN LINFOMA NO HODGKIN

1. Prevalencia Estable Aumento progresivo
2. Edad 15-34 años y >60 años 45-70
3. Comienzo Unicéntrico (1 solo ganglio) Multicéntrico (varios sitios)
4. Compromiso Raro Frecuente (20-40%)
extraganglionar
5. Diseminación Linfática Hematógena
6. Histología Célula Reed Sternberg y 1 solo tipo celular.
mezcla de células normales linfocitos B o T
7. Pronóstico Depende de etapa clínica Depende del tipo
(diagnóstico precoz) histológico
(indolente o agresivo)
8. Evolución Curable 80% Curable 50%
LINFOMA DE HODGKIN
El Linfoma de Hodking también llamado La enfermedad puede diseminarse a los
Enfermedad de Hodgkin es un tipo de ganglios más cercanos y luego hacia los
linfoma que es poco común. pulmones, el hígado o la médula ósea.
Frecuentemente, el primer signo de la La causa la enfermedad de Hodgkin es
enfermedad de Hodgkin es la presencia de desconocida.
un ganglio linfático de gran tamaño.
EPIDEMIOLOGÍA
 El linfoma de Hodgkin representa menos del 30% de linfomas (proporción LNH/LH 5:1).
 El linfoma de Hodgkin tiene un pico bimodal: es más común entre personas de 15-34 años y >60
años.
 En países desarrollados tiene incidencia pico en niños y ancianos, y predominan los subtipos de
celularidad mixta y deplesión linfocitaria.
 La enfermedad de Hodgkin supone el 1% de todos los cánceres aproximadamente y el 10% de
todos los linfomas. En Europa tiene una incidencia de 3 casos nuevos al año por 100.000
habitantes. Al contrario que los linfomas no Hodgkin, su incidencia se mantiene estable a lo largo
del tiempo.
 En Perú, la incidencia en niños y ancianos es baja, el pico máximo es en adolescentes y luego
en adultos jóvenes; y predomina el tipo de esclerosis nodular.
 La enfermedad de Hodgkin es más frecuente en los varones que en las mujeres, con una relación
1,5-2:1.
 Es más frecuente en lugares desarrollados como Europa y Estados Unidos (excepto Japón), que en
países en vías de desarrollo.
 Es más frecuente en blancos que en personas negras u orientales.
 Es más frecuente en las personas con nivel socioeconómico alto, que en las de bajo nivel
socioeconómico, pero éstas últimas tienen peor pronóstico. El nivel socioeconómico explica las
diferencias geográficas y raciales.
102
ANATOMÍA PATOLÓGICA
El elemento imprescindible para el diagnóstico de la

enfermedad de Hodgkin es la denominada célula de reed-
sTernberg (r-s).
La célula de R-S es de gran tamaño (15-45

mm), posee citoplasma claro, ligeramente
basófilo o anfófilo, está dotada de dos o
más núcleos de cromatina laxa o finamente
reticular y contorno nuclear muy visible.
Cada núcleo suele presentar un nucléolo acidófilo que ocupa

alrededor del 25% de la superficie nuclear.
Los antígenos que las células de R-S expresan con mayor
frecuencia son el Ki-1 (CD30), Leu M1 (CD1 5), HLA-DR, IL-2
(CD25), Ki-24 (CDw70) y receptor para la transferrina (CD71).
Por el contrario, son CD45 [antígeno leucocitario común (ALC)],
antígeno epitelial de membrana (EMA) y CD20 negativos.
Sin embargo, estos antígenos no son específicos sino que son
propios de las células linfoides activadas.
DISEMINACIÓN
- El linfoma de Hodgkin se disemina de una forma ordenada, es decir, de un grupo ganglionar a los
otros, según la disposición de la circulación linfática; después al bazo, hígado, médula ósea, etc.
- El linfoma de Hodgkin afecta con más preferencia a los ganglios centrales o axiales del cuerpo
- El linfoma de Hodgkin casi nunca afecta al anillo de Waldeyer y a los ganglios mesentéricos.
- El linfoma de Hodgkin casi nunca tiene un origen extraganglionar.
- El 80% de los pacientes tienen afectación de los ganglios linfáticos superficiales y más del 50%
presentan afectación del mediastino en el momento del diagnóstico.
CLASIFICACIÓN OMS DEL LINFOMA DE HODGKIN
I. Linfoma de Hodgkin a predominio linfocitario patrón nodular.

II.Linfoma de Hodgkin clásico.
 Esclerosis Nodular: 40-60%; células R-S lacunares; gran componente inflamatorio y
necrosis; jóvenes y adolescentes; predilección por mediastino.
 Celularidad Mixta: 15-30%; células R-S y componente inflamatorio; jóvenes;
predilección por bazo y retroperitoneo.
 Deplesión Linfocitaria: <1%; fibrosis y necrosis; células R-S; asociado a SIDA;
sobrevida a 3 años <20%.
 Predominio Linfocitario Clásico: 10%; células R-S escasas; predomina células
LH ; jóvenes, respeta mediastino; sobrevida 90% a 10 años.
Linfoma Hodgkin clásico tipo

Esclerosis
103
FACTORES DE RIESGO frecuentes a diferencia de países

latinoamericanos, africanos y asiáticos.
Entre los factores de riesgo posibles de la El Virus Epstein Barr se asocia al patrón de
enfermedad de Hodgkin se pueden incluir los celularidad mixta y con menor frecuencia a
siguientes: esclerosis nodular.
 Infección con mononucleosis infecciosa.
 Edad: La enfermedad de Hodgkin se INMUNOHISTOQUÍMICA
produce más a menudo entre personas de
15-34 años y >60 años. Linfoma de Hodgkin clásico: CD15, CD30,
 Sexo: La enfermedad de Hodgkin es más CD20, CD3, CD45.
común en los hombres que en las mujeres. Linfoma de Hodgkin a predominio linfocitario
 Antecedentes familiares: Los hermanos patrón nodular: CD15, CD30, CD20, CD3, CD21,
y hermanas de las personas que tienen la CD57
enfermedad de Hodgkin tienen más
probabilidades que el promedio de SISTEMA DE STADIAJE ANN ARBOR
desarrollar esta enfermedad, tienen 7 veces MODIFICACIÓN COTSWOLD
más riesgo ,particularmente si ocurre antes
de los 45 años. La clasificación por estadio del linfoma de
 El Síndrome deIinmunodeficiencia Hodgkin fue establecido en 1971 en la
Adquirida. Conferencia de Ann Arbor y en 1989 se
 Fumadores (activos y pasivos) introdujeron algunas modificaciones en la
>14cigarrillos/día tienen un riesgo de 50% reunión de Cotswolds.
más. Los estadios de la enfermedad de Hodgkin
 Susceptibilidad HLA. son cuatro: I, II, III y IV, que se subclasifican
 Infección por VHH-6. en categoría A si no tienen síntomas y
 Riesgo hormonal: relación inversa con categoría B si presentan los síntomas B (en
paridad. fiebre inexplicable de más de 3 días, pérdida
de peso del más del 10% del peso corporal
RELACIÓN DE LINFOMA DE HODGKIN en los últimos 6 meses y sudoración profusa
CON MONONUCLEOSIS INFECCIOSA de predominio nocturno de nueva aparición).
Cuando presentan extensión extralinfática se
El linfoma de Hodgkin es 3 veces más clasifican con la letra E, si afectan al bazo
frecuente en pacientes con antecedente de con la letra S, hígado H, pleura P, pulmón L,
Mononucleosis Infecciosa, particularmente si hueso O, médula ósea M, piel D. Si el estadio
ésta se sucedió entre los 15 y 34 años. es clínico se antepone las letras CS, y si se
En Europa y EEUU, los casos de Linfoma de obtiene de un procedimiento quirúrgico
Hodgkin Virus Epstein Barr (+) no son muy como la laparatomía se antepone PS.
 Estadio I: El linfoma de Hodgkin afecta a una sola región de ganglios linfáticos (estadio I), o
afecta a un solo órgano extralinfático (IE).
 Estadio II: El linfoma de Hodgkin afecta a dos o más regiones ganglionares en el mismo lado del
diafragma o afecta a un solo órgano extralinfático y sus ganglios regionales. El número de regiones
ganglionares afectadas se puede indicar con un subíndice.
 Estadio III: El linfoma de Hodgkin afecta a regiones ganglionares a ambos lados del diafragma,
con o sin afectación de un órgano extralinfático. El estadio III puede subdividirse según la
distribución anatómica de la afectación abdominal o según el grado de afectación esplénica. El
estadio III(1) indica afectación del abdomen superior por encima de la vena renal. El estadio III(2)
indica afectación de ganglios pélvicos o paraaórticos. La presencia de cinco o más ganglios
esplénicos visibles indica afectación esplénica extensa. Si existen menos de cuatro ganglios
afectados indica enfermedad esplénica mínima.
 Estadio IV: El linfomna de Hodgkin presenta una afectación diseminada en uno o más órganos
extralinfáticos de forma difusa (no focal) como el hígado, el pulmón y la médula ósea y de una forma
distante a la afectación ganglionar o sin ella.
104
La enfermedad mediastínica masiva intervertebral T5-T6 mediante radiografía

(bulky) o se define como el coeficiente de tórax.
resultante (mayor o igual del 35%) de La adenopatía masiva o bulky se define por
dividir el diámetro máximo transversal de el diámetro mayor o igual de 10
la masa mediastínica entre diámetro centímetros en su mayor dimensión.
torácico transversal medido en el disco
SÍNTOMAS
Los síntomas incluyen:

- Inflamación sin dolor de los ganglios linfáticos del cuello,
las axilas o la ingle. El 60%-80% de las adenopatías toma
el cuello o la región supraclavicular, es más raro si son
subdiafragmáticas. Son indoloras por eso se llaman
gomosas. En el 1-2% de casos puede presentarse dolor post
ingesta de alcohol.
- Fiebre y escalofríos, está presente entre el 20%-80% de
casos, la intensidad es variable, desde una febrícula hasta
40°C, puede ser continua o i ntermitente, días a meses,
asociada o no a fatiga.
- Sudores nocturnos.
- Pérdida de peso.
- Pérdida del apetito.
- Prurito en la piel.
Otros síntomas que se pueden asociar con esta enfermedad son:

o Sudoración excesiva.
o Piel enrojecida y caliente.
o Dolor cervical.
o Pérdida del cabello.
o Dolor en el flanco.
o Dedos de las manos o de los pies en forma de palillo de tambor.
o Esplenomegalia.
105
Epidemiología Rpta B
OF: En relación a la incidencia de la enfermedad OF:¿Cuál de las siguientes regiones

de Hodgkin, señale la respuesta verdadera: ganglionares se afecta con mayor frecuencia en
la enfermedad de Hodgkin?
A La incidencia en los países occidentales es de
5-6 casos por 100.000 habitantes y año A Ganglios epitrocleares
B Predomina ligeramente en las mujeres B Anillo linfático de Waldeyer
C Presenta una curva bimodal en cuanto a la C Hueco poplíteo
edad de presentación D Mesenterio
D Presenta un pico alrededor de los 40 años E Axilar
E Presenta otro pico alrededor de los 70 años
Rpta. E
Rpta. C
OF: ¿Cuál de las siguientes manifestaciones
OF: ¿A qué estirpe celular pertenecen las células clínicas es poco frecuente en la enfermedad de
de Reed-Sternberg? Hodgkin?
A Histiocítica A Fiebre de Pel-Ebstein

B Monocítica B Derrame pleural
C Linfoide C Síndrome tóxico
D Macrofágica D Signo de Hoster
E Granulocitaria E Vértebras en marfil
Rpta. C Rpta.D
Histología Recibe el nombre de signo de Hoster el dolor

que experimenta en las adenopatías en relación con
OF: ¿En cuál de las siguientes variedades de la ingestión de bebidas alcohólicas, hecho
enfermedad de Hodgkin se encuentran las infrecuente (1-10% de los casos) y característico,
células lacunares? pero no específico, de la enfermedad.
A Esclerosis nodular DISEMINACIÓN HEMATÓGENA DEL

B Celularidad mixta LINFOMA DE HODGKIN
C Depleción linfocitaria
D Predominio linfocítico  Bazo 30%
E Fibrosis difusa  Hígado 5-15%
 Pulmón 10-20%
Rpta. A  Médula ósea 5-15%
Cuadro clínico Si el bazo no se halla comprometido es muy raro

que exista afección de otros órganos.
OF: ¿Cuál de los siguientes grupos de
adenopatías pertenecen a los llamados TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE
HODGKIN
territorios ganglionares profundos?
El manejo general de la enfermedad de Hodgkin
A Poplíteos
consiste en:
B Mesentéricos En estadios iniciales sin enfermedad masiva
C Inguinales bulky, se aplicará tratamiento combinado
D Epitrocleares consistente en pocos ciclos de quimioterapia
E Axilares
108
más radioterapia sobre regiones ganglionares Evolución

afectadas.
En pacientes con pronóstico intermedio o OF: ¿Cuál de los siguientes parámetros es
estadio II con enfermedad masiva mediastínica, el más útil para el seguimiento de la
se administrará tratamiento combinado de enfermedad de Hodgkin?
quimio y radioterapia.
En estadios III y IV, se administrará tratamiento A Receptor soluble de la interleucina 2
sistémico de quimioterapia con o sin B Ferritina
radioterapia sobre regiones ganglionares afectas. C Fibrinógeno
Un posible efecto secundario del tratamiento
es la pérdida de la capacidad reproductora. Sin D Gammaglobulina
embargo, aunque existe el riesgo de perder la E VSG
capacidad de tener hijos (debido
fundamentalmente a que la quimio y Rpta. E
radioterapia pueden destruir los tejidos
reproductores), existen en la actualidad
diferentes medios de preservación de fertilidad.
OF: En relación al estudio de extensión de
la enfermedad de Hodgkin, señale la
Sin tratamiento, es fatal dentro de los 2 años respuesta incorrecta:
siguientes: y con tratamiento más del 90% se
cura. A La TC es una exploración imprescindible
en el estudio del tórax
Quimioterapia B Para el estudio de las adenopatías
retroperitoneales se emplean la linfografía
La quimioterapia con varios fármacos o y la TC
poliquimioterapia está indicada claramente en C Si la TC es normal ya no es necesario
los estadios IB, IIB, III y IV y en los estadios IA y practicar una linfografía
IIA con factores de mal pronóstico. D La TC detecta adenopatías en territorios
El esquema que se usa actualmente y es de no accesibles a la linfografía
elección en el Perú es: E Cuando en la TC se observan imágenes
claramente patológicas puede prescindirse
ABVD: de la linfografía
 Doxorrubicina 25,0mg/m2 EV días Rpta. C

1 y 15
 Bleomicina 10,0mg/m2 EV días
EsSalud 03 (1):. En los linfomas, marque
1 y 15 lo correcto :
 Vinblastina 6,0mg/m2 EV días
a. Debutan invadiendo la médula ósea
1 y 15
b. La célula de Reed Stemberg sólo se
 Dacarbacina 375,0mg/m2 EV días
encuentra en la enfermedad
1 y 15
de Hodgkin
c. El estadío II es cuando se afectan dos
Series mensuales por 6 tratamientos.
grupos ganglionares
Se asocia esterilidad transitoria.
Inductor de segundas neoplasias. supradiafragmáticos.
d. Los de tipo cutáneo en su mayoría son
BEACOPP (bleomicina, etoposido, doxorubicina, de estirpe “T”
e. No son sensibles a los corticoides
ciclophosphamida, vincristine, procarbazina,
Rpta. C y d
prednisona) puede mejorar la respuesta y reducir la
necesidad de radioterapia. Desventajas: toxicidad y no mejora
la sobrevida
109
LINFOMA NO HODGKIN PLUS MEDIC A
B.Leucemia/linfoma linfoblástico T
Epidemiología
Edad Neoplasias de células B maduras
La edad promedio al diagnóstico es de 45 a 55 -Leucemia linfocítica crónica/linfoma de
años, tiene predominio nodal linfocitos pequeños
En niños la incidencia es rara, tiene -Leucemia prolinfocítica de células B
predominio extranodal, el 50-70% presentan -Linfoma de la zona marginal esplénica
inmunofenotipo B, es agresivo y se cura en el -Leucemia de células peludas
70 al 90% de los casos. -Linfoma/leucemia esplénico fe células B,
inclasificable
Incidencia Linfoma esplénico difuso de células B de la
La tasa de incidencia mundial de LNH en pulpa roja
hombres fue de 5.6/100,000 y la tasa de Linfoma de células peludas –variante
mortalidad 3.2/100,000. -Linfoma linfoplasmocítico
Registro de la Organización Mundial de la Salud Macroglobvulinemia de Waldenstrom
(OMS), Globocan 2002 -Enfermedad de cadenas pesadas
Enfermedad de cadenas pesadas alfa
En mujeres las tasas de incidencia y Enfermedad de cadenas pesadas gamma
mortalidad mundiales fueron menores con Enfermedad de cadenas pesadas mu
respecto a las de los varones: 4.1/100,000 y -Mieloma de células plasmáticas
2.4/100,000 respectivamente.
Plasmocitoma solitario de hueso
Plasmocitoma extraóseo
Clasificación
Linfoma de la zona marginal extranodal de
La clasificación actual de la Organización
tejido linfoideo asociado a mucosa (linfoma
Mundial de la Salud de los tumores de los
MALT)
tejidos hematopoyéticos y linfoides en
Linfoma de la zona marginal nodal
su cuarta edición (Lyon, Francia 2008),
Linfoma de la zona marginal nodalpediátrico
describe las diferentes categorías de las
Linfoma folicular
neoplasias linfoides:
Linfoma folicular
Neoplasias de precursores linfoides
Linfoma primario cutáneo del centro folicular
A.Leucemia/Linfoma linfoblástico B
Linfoma de células del manto
A.1 Leucemia/Linfoma linfoblástico B no
Linfoma difuso de células grandes B
especificado en otra categoría
Rico en células T/histiocitos
Primario de SNC
Primario cutáneo tipo pierna
Del anciano EBV positivo
LDCGB asociado con inflamación crónica
Granulomatosis linfomatoide
Linfoma de célualas grandes B primario
mediastinal (tímico)
Linfoma de célualas grandes B intravascular
Linfoma de células grandes B ALK positivo
Linfoma plasmablástico
Linfoma de células grandes B derivados de
Castleman multicéntrica asociada a HHV8
Linfoma primario en efusiones

Linfoma de Burkitt
A.2 Leucemia/Linfoma linfoblástico B
Linfoma de células B inclasificable con
con anormalidades genéticas recurrentes características intermedias entre el LDCG B y el
linfoma de Burkitt
110
Linfoma de células B inclasificable con -Enfermedad linfoproliferativa postrans-

características intermedias entre el LDCG B y plante polimórfica
el linfoma de Hodgkin clásico -Enfermedad linfoproliferativa postrans-
plante monomórfica (tipo de células B y NK)
Neoplasias de células maduras T y NK -Linfoma Hodgkin clásico tipo enfermedad
-Leucemia porlinfocítica de células T linfoproliferativa postransplante
-Leucemia linfocítica de células T grandes Otras enfermedades linfoproliferativas
granulares asociadas a inmunodeficiencia istrogénica
-Enfermedad linfoproliferativa crónica de
células NK Etiología
-Leucemia de células NK agresiva La etiología de la mayoría de los linfomas es
-Enfermedad linfoproliferativa sistémica EBV desconocida.
positivo de células T del niño Algunos tipos de linfomas están
-Linfoma hydroa vacciniforme asociados a virus.
-Leucemia/Linfoma de células T del adulto El linfoma de Burkitt, linfoma de célula NK/T
extranodal, la enfermedad de Hodgkin
-Linfoma de células NK/T extranodal ,tipo clásica y la mayoría de linfomas relacionados
nasal con el sida están asociados al virus de
-Linfoma de células T asociado a enteropatía Epstein-Barr.
-Linfoma de células T hepatoesplénico
-Linfoma de células T tipo paniculitis El linfoma de las células T adultas/leucemia,
subcutánea endémico en parte del Japón y del Caribe, está
-Micosis fungoide causado por el virus HTLV-1.
-Sindrome de Sézary El linfoma del estómago (linfoma extranodal
-Enfermedades linfoproliferativas primarias de zona marginal de células B) es a menudo
cutáneas de células T CD30 positivas ocasionado por la bacteria Helicobacter.
Papulosis linfomatoide
Linfoma primario cutáneo de células grandes Linfoma no Hodking – Virus:
anaplásico
-Linfoma primario cutáneo de células T - EBV: Linfoma de Hodgkin,
gamma-delta Leucemia/Linfoma Burkitt, Cáncer
-Linfoma primario cutáneo de células T Nasofaríngeo (LNH), LNH de células NK
agresivo epidermotrópico citotóxico CD8 nasal.
positivo - VHC: LNH de la Zona Marginal.
-Linfoma primario cutáneo de células T - CMV: LNH Post transplante.
pequeñas/medianas CD4 positivo - HTLV-I: Leucemia/Linfoma T del
-Linfoma de células periférico sin otras adulto
especificaciones - HTLV-II: Leucemia de células de células
-Linfoma de células T angioinmunoblástico peludas.
-Linfoma de células grandes anaplásico, ALK
- VIH: LNH asociados a VIH (DLBCL).
positivo
- VHH-8: LNH Efusivo de cavidades
--Linfoma de células grandes anaplásico, ALK
negativo
-Linfoma Hodgkin
-Enfermedades linfoproliferativas asociadas a
inmunodeficiencia
-Enfermedades linfoproliferativas asociadas a
enfermedades primarias inmunes
-Linfomas asociados a la infección por VIH
-Enfermedades linfoproliferativas postrans-

plante
Lesiones tempranas
-Hiperplasia plasmocítica y enfermedad
linfoproliferativa postransplante tipo MI
109
Pronóstico: Son de crecimiento lento,

tienden a infiltrar órganos extra ganglionares
Linfoma no Hodgkin – Bacterias: precozmente, tiene buena respuesta inicial al
tratamiento pero muy rara vez curan.
- H. pylori: LNH MALT de
estómago Linfomas MALT
- H. helmanii: LNH MALT de Corresponde a LNH de Bajo Grado extra
estómago. ganglionares
- C. jejuni: LNH MALT de Etiología: el agente implicado más conocido
ID (IPSID). es el H. pylori.
- Chlamydia psitacci: LNH de anexos También lo son el C. jejuni, H. helmanii, C.
psitacci, O. volvulus, Filarias sp.
oculares.
Su importancia radica en que son curables si
- Borrelia burgdorferii: LNH de piel. se detectan antes de su transformación.
Factores de riesgo : Linfomas Cutáneos

Edad/Sexo – La probabilidad de padecer un Son considerados como linfomas de bajo
linfoma no-Hodgkin aumenta con la edad y es grado
más frecuente en hombres que en mujeres. Cuadro clínico: usualmente la piel es una
Sistema inmunitario debilitado – El infiltración secundaria en linfomas de estirpe B
linfoma no-Hodgkin es más común entre la Aunque son primarios de piel, presentan
gente con inmunodeficiencias congénitas infiltración visceral: médula ósea, hígado,
(hipogammaglobulinas), deficiencias de pulmón y bazo, son de mal pronóstico.
inmunidad adquiridas, VIH implica un riesgo de
100 veces más, entre la población que toma los Tipos: Los linfomas primarios de piel
fármacos inmunosupresores que siguen a los generalmente son de tipo T.
trasplantes de órganos. Los más frecuentes son Micosis Fungoide y
Infecciones – HTLV-I Y II, el virus de Sindrome Sézary.
Epstein-Barr, VHC, Borrelia burgdorferi, son
agentes infecciosos que incrementan el riesgo Linfoma agresivo o grado intermedio de
de desarrollar un linfoma no-Hodgkin. malignidad
Medio ambiente y estilos de vida – De rápida progresión en el organismo y que
La población que trabaja continuamente o está hay que tratarlos de forma rápida y agresiva,
expuesta de otro modo a ciertos productos alcanzando la remisión e incluso la curación
químicos, como pesticidas, disolventes o con más facilidad que los indolentes.
fertilizantes, tintes de cabello, benceno, consumo Un ejemplo sería el linfoma difuso de células
de grasa saturadas, tabaco, corren un mayor grande B.
riesgo de desarrollar un linfoma no-Hodgkin.
Una de las paradojas de los linfomas
TIPOS DE LINFOMA NO HODGKIN no-Hodgkin es que los linfomas
Según la velocidad de propagación del linfoma, indolentes normalmente no pueden
los LNH se clasifican en tres grupos: curarse con quimioterapia, en tanto
que un número significativo de
Linfoma indolente o de bajo grado de linfomas agresivos sí pueden.
malignidad
Cuadro clínico: Puede cursar bastante Linfoma muy agresivo o de alto grado de
tiempo sin signos ni síntomas de enfermedad. malignidad:
Suele cursar con períodos de remisiones y De agresiva propagación invadiendo incluso
recaídas. el Sistema Nervioso Central.
Evolución: De evolución y progresión lenta en Tipos: Los tipos más frecuentes en el Perú
el organismo. son:
Clasificación: Los tipos más frecuentes son Linfoma Difuso de Células Grandes B
el linfoma folicular y el linfoma de la Zona Linfoma Linfoblástico B precursor.
Marginal.
110
En pacientes con SIDA destaca Linfoma Los que se localizan dentro del pecho o del
Burkitt y linfoma Anaplásico. abdomen pueden ejercer presión sobre varios
Pronóstico: Los linfomas de alto grado órganos, causando dificultad respiratoria,
presentan transformación leucémica, son de pérdida de apetito, estreñimiento severo, dolor
rápido crecimiento, casi el 40% son extra abdominal o hinchazón progresiva de las
ganglionares, y son de difícil respuesta al piernas.
tratamiento, el 40 a 70% alcanzan curación. Si el linfoma invade el flujo sanguíneo, puede
originar leucemia.
Los linfomas y las leucemias presentan
linfoma Burkitt
muchas características similares.
Tiene 3 formas de presentación:
 Endémica, que es común en África y afecta la
Los linfomas no hodgkinianos tienen
mandíbula y el riñón, se ve en niños de 4 a 7
más tendencia a invadir la médula ósea,
años.
el tracto gastrointestinal y la piel que la
 Esporádica, que afecta el abdomen y se ve
enfermedad de Hodgkin.
en adultos.
 Asociada a VIH, que en el Perú es muy
frecuente tanto que si un paciente tiene En el niño, es probable que los primeros
Linfoma de Burkitt es casi probable que síntomas del LNH sean la infiltración de la
tenga VIH. Esta forma de presentación tiene médula ósea por las células cancerosas, la
una alta mortalidad. sangre, la piel, el intestino, el cerebro y la
médula espinal, más que la presencia de
ganglios linfáticos agrandados.
Tal infiltración causa anemia, erupciones y
síntomas neurológicos, como debilidad y
sensibilidad anormal.
Los ganglios linfáticos agrandados suelen

localizarse en las partes profundas del cuerpo,
y suelen provocar una acumulación de líquido
alrededor de los pulmones produciendo
dificultad respiratoria, presión sobre el
Además, los LNH se pueden dividir en 2 intestino, con pérdida de apetito o vómitos y
grandes grupos según qué tipo de linfocitos se obstrucción de los vasos linfáticos, que
encuentren afectados: producirá a su vez retención de líquidos.
-LNH tipo B: cuando los linfocitos
afectados son los de tipo B.
A su vez se subdividen en 20 subtipos. Por
ejemplo, el linfoma difuso de células grandes, el
linfoma folicular, el linfoma de Burkitt, entre
otros.
-LNH tipo T: cuando los linfocitos

afectados son los de tipo T.
Éstos se dividen en 16 subtipos, por ejemplo,
el linfoma T periférico y el linfoma cutáneo.
SÍNTOMAS DEL LINFOMA NO HODGKIN

El primer síntoma notable es el aumento del
DIAGNÓSTICO Y ESTADIAJE
tamaño de los ganglios linfáticos en un área en
particular, como el cuello o la ingle, o bien en Es necesario realizar una biopsia del ganglio
todos los territorios ganglionares. linfático a fin de diagnosticar el linfoma no

Los ganglios linfáticos aumentan de tamaño Hodgkin y distinguirlo de la enfermedad de
de forma progresiva y, en general, no
producen dolor.
Hodgkin y otras dolencias que también
aumentan el tamaño de los ganglios linfáticos.
111
ENFERMEDAD LIMITADA ENFERMEDAD AVANZADA

- Ann Arbor I ó II, y - Ann Arbor III ó IV, y
- Ausencia de síntomas B, y - Presencia de síntomas gruesas, y
- Masa tumoral principal <10cm de - Masa tumoral principal >10cm de
diámetro. diámetro.
 Escala de desnvolvimiento alta.

El linfoma no Hodgkin puede clasificarse  DHL normal.
según el aspecto microscópico de la linfa  Beta 2-microglobulina normal.
sometida a biopsia (linfocito B ó T) que dio  Estadiaje I-IIa.
origen al linfoma.  Ausencia de afección extra ganglionar.
Aunque se han creado varios sistemas de  Ausencia de masa tipo Bulky (<10cm).
clasificación, uno de los que se utilizan en la
actualidad , (Clasificación de la OMS/
modificación del clasificación R.E.A.L.),
relaciona el tipo de célula con el pronóstico.
Clasifica los linfomas como de grado

bajo, con pronóstico favorable; de
grado intermedio, con un pronóstico
intermedio; y de grado alto, con
pronóstico desfavorable.
Muchos linfomas de grado bajo se

transforman en terminales en el transcurso
de los años y muchos de grado intermedio y
alto pueden hoy en día curarse
completamente.
Los linfomas no Hodgkin por lo común ya se

han extendido ampliamente en el momento
del diagnóstico; en sólo un 10 a un 30% de los
pacientes la enfermedad está localizada (en una
sola parte del cuerpo).
TC
Para determinar en qué medida se ha
extendido la enfermedad y la cantidad de
tejido neoplásico presente (estadio), por lo
general se utiliza la tomografía
computadorizada (TC) para examinar el
abdomen y la pelvis; también puede ser de
utilidad una gammagrafía con galio.
Biopsia de MO
El estadiaje por lo general no requiere cirugía.
En la mayoría de los casos, también se realiza
una biopsia de médula ósea. Tratamiento de LINFOMA
Los estadios en el linfoma no Hodgkin son indolente
similares a los de la enfermedad de Hodgkin rituximab 375 mg/m2 intravenously weekly x 4
pero no guardan una relación tan precisa con el semanas sola o en combinación con
pronóstico.
quimioterapia mejora la sobrevida de los
FACTORES DE SOBREVIDA FAVORABLES pacientes con linfomas indolentes
 Edad <60 años al momento del diagnóstico.
 Ausencia de síntomas B.
112
90Yttrium ibritumomab tiuxetan (anticuerpo

monoclonal más radionúclidos) producen alta
respuesta en los linfomas indolentes
TRATAMIENTO DE LINFOMA NO
HODGKIN de alto grado
Quimioterapia de Linfoma de Alto Grado:

Repetir 6 veces cada 21 a 28 días
Esquema R-CHOP
Rituximab junto a los 4 medicamentos
(ciclofosfamida, adriamicina, vincristina y
prednisona) que componen el esquema CHOP
Ciclofosfamida 750 mg/m2 EV

día 1
Doxorrubicina 50,0 mg/m2 EV día
1
Vincristina 1,4 mg/m2 EV
día 1-5
Prednisona 100,0 mg/m2 VO
Rituximab 375,0 mg/m2 EV día 0
1.Kritharis A e t a!. Current therapeutic

strategies and new treatment paradigms for
follicular lymphoma. Cancer Treat Res. 20 1 5 ;
1 65: 1 97-226.
Cuadro clínico
RM 2013-B (56): ¿Cuál es la localización
más frecuente del linfoma primario no
Hodgkin?
a) Duodeno
b) Yeyuno
c) Ileon
d) Estómago
e) Esófago abdominal
Rpta. D
2.Leonard J, Martin P. Novel Agents for

Follicular lymphoma. Educ Program
American Society of Hematology. 2010: 259-
264
3. Williams ME et al. Mantle cell lymphoma.
Report of the 2010 Mantle Cell lymphoma
consortium workshop. Leuk Lymphoma.
2011; 52: 24-33
113
GAMAMPATIAS MONOCLONALES PLUS MEDIC A

Definición -Cadenas variables, su función es la de
reaccionar con el antígeno específico,
Son las enfermedades caracterizadas por las -Cadenas invariables sirven para trans-
mitir la señal al interior de la célula
proliferaciones clonales de las células
para la iniciación de la producción de
B en los últimos estadios madurativos
anticuerpos.
(linfoplasmocitos y células plasmáticas) ,que tienen en
común la presencia de una Ig monoclonal en
Este sistema permite a los linfocitos B actuar
suero y/u orina, conocido como el componente
monoclonal (CM). como eficaces células presentadoras de antígeno en
su forma nativa.
SINÓNIMOS: Gammapatía monoclonal,
parapro- teinemias, discrasias de células Isotipos
plasmáticas o disproteinemias. Determinantes que distinguen las
principales clases de anticuerpos
de una determinada especie y
Generalidades son iguales en todos los individuos
normales de esa especie
Receptor de células B
Las Inmunoglobulinas reaccionan con el Ag

unidas al linfocito B formando el
PARA RECORDAR
receptor BcR (B Cell Receptor) , lo que
les permite reaccionar con el antígeno de
forma nativa, y que el linfocito B pueda
actuar como eficaz célula presentadora.
Θ Determinantes isotípicos: son
reconocidos por los anticuerpos de una
especie distinta (sueros heterólogos), pero no
por los anticuerpos de la misma especie
(sueros homólogos).)
Θ Determinantes alotipos : expresan las

pequeñas diferencias constantes que
presentan los individuos de la misma
especie en las secuencias de aminoácidos
de las inmunoglobulinas.
Receptorde células B
Θ Determinantes idiotipos: Son exclusivos
El BcR está formado por cadenas: de las moléculas elaboradas por un
θ Variables, formadas por inmunoglobulinas, determinado clon de células productoras de
en las que cada linfocito B presenta anticuerpos. Los idiotipos están constituidos por la
variaciones según el isotipo de estructura exclusiva de la porción de la molécula que se
inmunoglobulina. Hay cinco isotipos de une al antígeno.
cadenas pesadas (M, G, A, D, E)
Componente Monoclonal (M)
θ Invariables ,formadas por dos isotipos de Es el resultado de la proliferación de un clon de
cadenas ligeras α y β y comunes a todos los células plasmáticas, las que producirán un
linfocitos B. tipo concreto de Ig , que se observa como una
"banda monoclonal" en la zona de las
gammaglobulinas.-
114
SINÓNIMOS: Componente monoclonal (M), Componente M:

paraproteína o banda monoclonal. ◎Cadena ligera
que puede ser kappa o lámbla,.
El proteinograma electroforético sérico ◎Cadena pesada
permite determinar la cantidad de (IgG, IgA o IgM) es la que da el nombre
inmunoglobulinas del suero . al componente monoclonal
(Ejemplo : mielomas IgG, IgA).
En condiciones normales, la maduración

de las células plasmáticas secretoras de
anticuerpos es estimulada por la
exposición al antígeno para el que la
inmunoglobulina de superficie posee
especificidad
En los trastornos de las células plasmáticas
Proteinograma electroforético se pierde el control de este proceso.
normal
Componente M en otras patologías
Gammapatía policlonal Componentes M en otras patologías:

Las inmunoglobulinas forman un pico ancho en la θ Neoplasias linfoides, como la leuce -
región gamma. mia linfocítica crónica y los linfomas de
células B o T.
θ Neoplasias no linfoides
√ Leucemia mieloide crónica, el cáncer de mama o de
colon
√Enfermedades no tumorales diversas como la
sarcoidosis
√Enfermedades parasitarias, la enfermedad de Gaucher y
la piodermia gangrenosa, artritis reumatoide, miastenia
Gammapatía policlonal
grave y la enfermedad por crioaglutininas.
Gammapatía monoclonal
Aparece entonces en esa región un pico agudo
llamado componente M (M, de monoclonal) En condiciones normales, la maduración de las
Una sola clase de cadenas ligeras y células plasmáticas secretoras de anticuerpos es
cadenas pesadas estimulada por la exposición al antígeno para el
que la inmunoglobulina de superficie posee especificidad
En los trastornos de las células plasmáticas se pierde el
control de este proceso.
Clasificación
Malignas
Mieloma múltiple, macroglobulinemia de
Gammapatía monoclonal Waldenstron, enfermedad de las cadenas
pesadas.
El componente M es un excelente Benignas

marcador tumoral, aunque no es muy Gammapatía monoclonal de significado

específico. incierto – (GMSI) (> 1% de la población >
60 años) .
114
Fisiopatología MIELOMA
MÚLTIPLE
Las manifestaciones clínicas de las gammapatías
monoclonales se deben a :
Definición
√Expansión de las células neoplásicas.
√Secreción de productos celulares (moléculas Es una neoplasia hematológica que consiste
o subunidades de inmunoglobulinas, linfocinas)
en la proliferación clonal de células
√Respuesta del hospedador al tumor.
plasmáticas, generalmente productoras de
inmunoglobulinas y por la presencia de una
PARA RECORDAR paraproteína en el suero y/u orina.
SINÓNIMOS: mielomatosis y
enfermedad de Kahler.
√ El Mieloma Múltiple (MM) es una en-

fermedad caracterizada por una Epidemiología
proliferación clonal de células
plasmáticas y la presencia de una Edad: mayores de 50 años (la mediana
paraproteína en el suero y/u orina. está en torno a los 65 años ).
Sexo: afecta un poco más a varones
√ La Gamopatía Monoclonal de Significado que a mujeres.
Indeterminado (GMSI) se caracteriza por la Raza: incide dos veces más en
presencia de una proteína monoclonal < 3 g/dl personas de raza negra que de raza
y una plasmocitosis en la médula ósea menor blanca.
del 10 %. Factor genético: predominan las
deleciones 13q14, las deleciones 17p13
En el mieloma múltiple la célula plasmática y las anomalías en 11q.
(CP) sufre una serie de eventos oncogénicos :
Ia: Traslocaciones a nivel de los genes de Las transposiciones más frecuentes son
inmunoglobulinas. t(11;14)(q13;q32) y t(4;14)(p16;q32).
2Q: Inestabilidades cariotípicas.
3°: Mutaciones somáticas que conducen a su Ocupación: granjeros, madereros,
transformación en cé-lula tumoral.
curtidores y personas expuestas a los
derivados del petróleo.
√ Factores favorables en el pronóstico de
MM son: B2 microglobulina < 2.5 mg/L, Fisiopatología
proteína C reactiva < 4.0 mg/dl, índice de
marcación de células plasmáticas < 1 % y
θ La transformación neoplásica ocurre en
ausencia de defectos del cromosoma 13. la diferenciación de las células B, antes
de que se formen las células plasmáticas.
√ Tratamiento: el trasplante de médula ósea
(TMO) autólogo doble prolonga la sobrevida Θ Las células B circulantes poseen
global y tiempo libre de enfermedad. inmunoglobulinas en su superficie que
comparten el idiotipo del componente M.
√ En los pacientes que no son candidatos
para TMO se han demostrado mayores Θ Las células plasmáticas se adhieren al
índices de remisión total y parcial con la estroma medular (bone marrow stromal cell,
BMSC) por medio de moléculas de adhesión

combinación de Melfalán, Prednisona y
en la superficie , lo que favorece la
Talidomida. producción paracrina de:
115
-Citosinas: tales como IL-6, IL-1 y TNF La infiltración afecta a las otras series
-Factores de crecimiento tipo insulina 1 hematopoyéticas provocando :
(insulin-like growth factor-1, IGF-1), endotelial vascular θ Anemia
(vascular endothelial growth factor, VEGF) y el derivado θ Leucopenia y trombocitopenia (menos fre-
de células de estroma (stromal cell-derived growth factor. cuente).
Mieloma múltiple puede causar pancitopenia
por reemplazo medular.
Estos elementos activan mecanismos de
proliferación celular (especialmente a través de IL-
Lo más común es que el componente
6) , anti-apoptosis y migración en el entorno de la monoclonal sea :
médula ósea. -IgG (50-60% casos)
-IgA (30%)
- IgD (2%).
Mieloma de Bence-fones o mieloma

de cadenas ligeras (15%)
Es el mieloma en el que el componente

monoclonal no está formado por
inmunoglobulinas completas sino
solamente por cadenas ligeras, que son
filtradas por el riñon y, por tanto, se detectan
en orina y no en suero.
NO ES LO MISMO que Mieloma múltiple

IgG o IgA con proteinuria de Bence-
Jones asociada
En una proliferación clonal de células
plasmáticas que produzcan p.e. IgG o IgA hay
un exceso de cadenas ligeras monoclonales que sean
filtradas y aparezcan en orina como un componente
monoclonal.
Plasmocitoma
Son tumores de células plasmáticas.
◎ Plasmocitoma óseo solitario: La
infiltración está localizada en un
Fisiopatología del mieloma múltiple solo hueso
(Harrison) ◎ Plasmocitoma extramedular: se
localiza fuera de la médula ósea.
La adhesión favorece la producción de Pueden producir compresiones neurológicas.
factores de activación osteoclástica, que
serán responsables de las lesiones
osteolíticas.
Cuadro clínico
Infiltración de la médula ósea
Mieloma múltiple generalmente se
En el mieloma múltiple se produce una manifiesta clínicamente cuando la
infiltración de la médula ósea por parte enfermedad ya está avanzada.
de células plasmáticas inmaduras.
TRIADA CLÁSICA
Criterio menor : 10-30% -Dolor óseo (70% es el más frecuente)
Criterio mayor: > 30% -Anemia
-Baja de peso
116
Dolor óseo (70%) Anemia (80%)
Suele presentarse en la espalda y las costillas Es una anemia por enfermedad crónica
desencadenado por la actividad física, se debe a (normocítica y normocrómica) relacionada con
lesiones osteolíticas, las que pueden ocasionar la inhibición de la hematopoyesis secundaria
fracturas patológicas. a los productos elaborados por el tumor y
también por reemplazo medular.
Las lesiones óseas del mieloma están causadas por
la proliferación de las células tumorales y por la activación Otras razones
de los osteoclastos que destruyen el hueso.
◎Hemólisis
El MM sintetiza factores activadores de ◎Déficit de folatos o por déficit de
osteoclastos (osteoclast activating vitamina B
factors, OAF)
Infecciones recurrentes
FRACTURA PATOLÓGICA: produce dolor
localizado y persistente .A nivel vertebral En los pacientes con mieloma múltiple son
puede ocasionar una compresión espinal. frecuentes las infecciones respiratorias y
urinarias.
Las lesiones óseas son de carácter lítico y
rara vez se asocian a formación Los agentes etiológicos más habituales son Streptococcus
osteoblástica de hueso nuevo; es por eso la
pneumoniae, Staphylococcus aureus y Klebsiella
gammagrafía ósea tiene menos valor diagnóstico que las
radiografías simples. pneumoniae en los pulmones, y Escherichia coli y otras
bacterias gramnegativas en el aparato urinario.
HIPERCALCEMIA: se debe a movilización
del calcio óseo producida por la osteolisis. ¿Porqué los pacientes con MM tienen
mayor riesgo de infecciones?
MASAS TUMORALES PALPABLES: son
producto del aumento de tamaño de las Se debe a la hipogammaglobulinemia difusa
lesiones óseas localizadas, sobretodo en el que se presenta en el MM (al excluir el
cráneo ,las clavículas y el esternón.
componente M).
La hipogammaglobulinemia está
relacionada con la menor producción y la
mayor destrucción de los anticuerpos
normales.
DESTRUCCIÓN de IgG normales: En el caso del

mieloma IgG, los anticuerpos IgG normales se
Lesiones osteolíticas tipo destruyen más rápidamente de lo normal porque
“sacabocado” el catabolismo de los anticuerpos IgG varía directamente con
su concentración en el suero.
¿Alguien sabe que es
sacabocado? Otras razones
Sacabocado: instrumento
-En los granulocitos : poseen menos lisozima,

con boca hueca que sirve
para taladrar superficies y su emigración es lenta.
de poco espesor.
117
-En el complemento: alteraciones en las Hiponatremia

funciones del complemento
Mieloma múltiple es una de las causas de
Insuficiencia renal (25%) hiponatremia isosmolar , que en realidad es
Factores que incrementan el riesgo de IRC: una seudohiponatriemia porque cada volumen de
suero contiene menos agua como consecuencia de la mayor
◎ Hipercalcemia: es la causa más frecuente cantidad de proteínas.
de insuficiencia renal.
Púrpura y coagulopatia
◎ Depósito de sustancia amiloide en los
glomérulos. θ Disfunción de las plaquetas recubiertas
de anticuerpos. .
◎ Hiperuricemia, infecciones repetidas, uso θ Interacción del componente M con los
frecuente de antiinflamatorios no esteroideos, factores de la coagulación I, II, V, VII u
VIII.
uso de medios de contraste yodados para
estudios imagenológicos.
Fenómeno de Raynaud
Las células mielomatosas también pueden infiltrar los
Se produce cuando el componente M forma
riñones.
crioglobulinas.
La excreción de cadenas ligeras producen
Hiperviscocidad
lesiones tubulares por acción tóxica directa o
indirectamente por la liberación de enzimas La hiperviscosidad puede originar cefalea,
lisosómicas intracelulares. fatiga, trastornos visuales y retinopatía
Sindrome de Fanconi del adulto Los síntomas de hiperviscosidad aparecen

cuando la viscosidad sérica es de 5 ó más,
Es una consecuencia temprana de la lesión que ocurre cuando las concentraciones de
tubular que consiste en una acidosis tubular paraproteínas son de alrededor de :
proximal renal tipo 2.
© 40 g/L (4 g/100 ml) para la IgM
Comprende pérdidas urinarias de glucosa y aminoácidos, © de 50 g/L (5 g/100 ml) para la IgG3
más un defecto de la capacidad del riñón para acidificar y © 70 g/L (7 g/100 ml) para la inmunoglobulina A.
concentrar la orina.
Normalmente, la viscosidad relativa del
Sindrome nefrótico suero es de 1.8 (es decir, el suero es casi dos
veces más viscoso que el agua).
El mieloma múltiple puede ocasionar lesiones
glomerulares con proteinuria no selectiva. Hipercalcemia
AGAP disminuído Se caracteriza por letargo, debilidad, depresión y

confusión mental.
El mieloma múltiple produce una disminución del
Síntomas neurológicos
AGAP (Na – (HC03 + Cl) porque el componente
M es catiónico e induce la retención de cloruro. La infiltración de los nervios periféricos por la
sustancia amiloide puede causar el síndrome del túnel
del carpo y otras mononeuropatías y polineuropatías

sensitivomotoras
118
Criterios para definir un mieloma múltiple
sintomático (International Myeloma
Working Group)
A: > 10 % de células plasmáticas en la

médula ósea o biopsia de tejido.
B: Una proteína monoclonal en suero u
orina.
C: Presencia de daño en órganos
terminales.
Se considera daño en órganos terminales

“CRAB”:
“C”: Hipercalcemia: Ca sérico > 0.25 m
mol/L (1 mg/dl) sobre el límite normal o >
2.75 m mol/L (11 mg/dl).
“R”: Insuficiencia renal: creatinina sérica >
173 m mol/L (1.96 mg/dl).
“A”: Anemia Hb 2 g/dl bajo límite normal
o Hb < 10 g %.
“B”: Lesiones óseas: líticas u osteopenia
con fracturas de compresión.
Variantes del Mieloma múltiple
Mieloma quiescente (o "smoldering'): el CM

Diagnóstico es > 3 g/dL
La infiltración de la médula ósea es >10%
Criterios diagnósticos: un criterio mayor y pero no existe anemia, osteólisis, ERC , ni otras
manifestaciones clínicas de la enfermedad.
un criterio menor o tres criterios menores
que deben incluir 1 y 2. El MM asintomático ( 15%) (smoldering)
-Proteína monoclonal >3 g/dl

-Plasmocitosis en la médula ósea >10 %
-Ausencia de anemia, hipercalcemia,
lesiones líticas óseas e insuficiencia renal
secundaria.
-Plasmocitoma solitario
No hay infiltración difusa de la médula

ósea ,puede ser óseo (la mitad de los casos afecta
a la columna vertebral, y suele evolucionar a mieloma

múltiple) o extramedular (afecta a tejidos blandos como
las vías respiratorias altas y la mucosa oral).
119
Mieloma no secretor
No se observa banda monoclonal, pero sí se Tratamiento
detecta la paraproteína monoclonal en el
citoplasma de las células tumorales. Tratamiento inicial:
Leucemia de células plasmáticas ◎Agente inmunomodulador como talidomida o

Hay células plasmáticas en sangre lenalidomida o
periférica (> 2 x 10VL o > 20% del total de
leucocitos), bien de novo o bien de forma Un inhibidor de la proteasoma como bortesomib
"secundaria" en el curso de un mieloma múltiple.
Su pronóstico es muy malo (super- en combinación con
vivencia <6 meses).
◎dexamentasona (moderadas a altas dosis)
Mieloma osteosclerótico
Predomina la osteosclerosis sobre la bortesomib : rápida respuesta y es efctivo incluso
osteólisis y suele haber polineuropatía en MM de mal pronóstico
periférica con afectación motora.
En este sentido, puede formar parte del denominado Efectos adversos:
síndrome de POEMS {"Polyneu-ropathy, Organomegaly, Lenalidomida: neutropenia, trombocitopenia
Endocrinopathy, Monoclonal gammopathy and Skin lesions"). Alternativa: Carfilzomib
Bortesomib: neuropatía ( ↓cuando se administra por
Lesiones endocrinas : ginecomastia, atrofia vía SC)
tes-ticular, diabetes.
Lesiones cutáneas :hiperpigmentación y la Otros esquemas
hipertricosis. ◎El esquema VBCMP/VBAD, que incluye además
de los anteriores otros fármacos como
Vincristina, BCNU, Ciclofosfamida y
Estadiaje Adriamicina.
Medidas adicionales
Se consideran 3 estadíos (Duke y Salmón):
-Hidratación enérgica (2-3 litros/diarios)
para prevenir la insuficiencia re-nal.
-Alcalinizar la orina con bicarbonato por vía
IV.
-Alopurinol (para prevenir la hiperuricemia).
Tratar las complicaciones:
√ Insuficiencia renal: requiere hidra-
tación, diuréticos de asa (furosemida),
e incluso diálisis.
√ Hipercalcemia: indicar corticoides,
hidratación y ácido zolendrónico* 4,g IV
c/mes.
*El uso prolongado está asociado con osteonecrosis de
la mandíbula
√ Infecciones : cobertura antibiótica
adecuada.
√ Anemia : puede estar indicada la
eritropoyetina .
√ Lesiones óseas : indicar bifosfonatos

( pamidronato, clodronato).
120
Trasplante
bemopoyéticos
de progenitores
MACROGLOBULINEMIA DE
◎ Autóloga : se consigue aproximadamente
WALDENSTROM
un 80% de respuestas, y en un 25-50% de los
La célula responsable es el
casos se alcanza una remisión completa
linfoplasmocito, que es una célula intermedia
(desaparición del componente monoclonal).
entre el linfocito B maduro y la célula
Lenalidomida o talidomida prolongan
plasmática.
la remisión y sobrevida ccomo terapia Esta enfermedad tiene características intermedias entre la
de matenimiento post.transplaste pero leucemia linfática crónica y el mieloma
a expensas de NM secundarios. múltiple).
◎ Alogénico : sólo podría considerarse en A diferencia del mieloma múltiple la

el pequeño grupo de pacientes jóvenes (que infiltración de la médula ósea es por
suponen menos del 15%). linfoplasmocitos y no por células
plasmáticas.
Interferon alfa
Se recomienda como tratamiento de mante- El componente monoclonal es IgM y no
nimiento para intentar prolongar la hay lesiones osteolíticas.
respuesta de la quimioterapia.
Broijl A et al. An update in treatment options Cuadro clínico

for multiple myeloma in nontransplant eligible
patients. Expert Opin Pharmacother. 20 1 5 ; Por infiltración linfoplasmocitaria
1 6 ( 1 3 ) : 1 945-57
Θ Anemia y trombocitopenia moderadas por
infiltración de la médula ósea.
Θ Hepatoesplenomegalia es más frecuente que
ENAM 07 (2): Varón de 60 años. En la
radiografía de cráneo presenta lesiones en el mieloma múltiple, porque el
osteolíticas en sacabocado el diagnóstico más linfoplasmocito tiene más tendencia a
probable es: situarse en los órganos linfoides que la
A.- Hemangioma. célula plasmática.
B.- Metástasis de carcinoma.
C.- Histiolicosis X. Por hiperviscocidad
D.- Leucemia.
E.- Mieloma múltiple. Es más frecuente que en el mieloma múltiple
Rpta: E porque la IgM se polimeriza más fácilmente.
ENAM 06-A (91): Varón de 56 años de edad, -Cardiovasculares: insuficiencia cardíaca,

que presenta lumbalgia crónica. En estudios isquemia.
de laboratorio: plasmocitosis medular deI 20%, -Neurológicas: cefalea, somnolencia, mareos,
vértigos, hipoacusia, etc.
Ig sérica: 2,5 g/L. Radiografía: lesiones óseas -Oculares: visión borrosa (exudados
líticas en columna vertebral. El diagnóstico es: algodonosos y hemorragias retinianas).
-Diátesis hemorrágica: en mucosas (epistaxis,
A. Plasmocitosis reactiva gingivorragias), y más rara-mente digestivas o
B. Mieloma múltiple cerebrales.
C. Enfermedad ósea de Payet La hiperviscosidad se corrige con plasmaféresis periódicas y
D. Amiloidosis primaria con el tratamiento específico de la enfermedad.
E. Gammapatia monoclonal de significado
Tratamiento
incierto
Rpta: B
rituximab 375 mg/m2 intravenously weekly x 4-8
semanas, tiene un significativa actividad.
121
Ibrutinib (inhibidor de la tirosina cinasa de Bruton)

BTK) 420 mg dia tiene una actividad significativa , un
90% de respuesta .
Bortezomib, talidomida, lenalidomida, y

bendamustina también han demostrado actividad en
esta enfermedad
PLAMAFERESIS
Indiacciones: sindrome de hiperviscocidad

(estupor, coma, edema pulmonar)
Los pacientes asintomáticos no deben

tratarse hasta que tengan datos de
progresión de la enfermedad.
Los pacientes resistentes responden a

fludarabina y a 2-CDA.
Transplante autólogo
Indicadiones: recaidas o fefractariedad al

tratamiento
122

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POR AMOR A LA MEDICINA

Por amor a la Medicina

En esta edición seguimos con nuestro estilo superdidáctico y

1.Hematología exámenes ENAM ………………………………………………5

HEMATOLOGÍA ENAM 2014-17

Diagnóstico d. Glóbulos falciformes

ENAM 2017 –B (52): Varón de 67 años refiere

a. Mielocítica aguda ENAM 2016 –A (74) : ¿Cuál es la anemia que se

ENAM 2016-B d. Anemia megaloblàstica

64. C ; 60. E ; 1. B ; 56. A ; e. Anemia refractaria

ENAM 2016 –A (41) : Profilaxis de anemia

e.Drepanocitica D. Síndrome mielodisplásico

NM hematológica ¡Talento a tu servicio!

ENAM 2014-A (56): Mujer de 65 años con

3900 cel/mm3, plaquetas: 119 000 x mm3.

Anemia crónica 2013-A

a. Ácido fólico por vía oral

ENAM 2011-B-B (18) : Paciente mujer con Ic.X

ENAM 2011-A (25); RM 2013-A (64):

Hemofilia ENAM 2010-A (7): En la anemia

FISIOLOGÍA DE LA SANGRE PLUS MEDIC A

Generalidades Función : trasportar hemoglobina, la cual

ERITROPOYESIS Reacción entre el CO2 y el agua

Forma y tamaño : son discos bicóncavos, Varones : 16 gramos de hemoglobina/dl.

combinarse con aproximadamente 1.39

Los eritrocitos carecen de núcleo y mitocondrias Células madre comprometidas

Luego: En el hígado: es el principal órgano de

Al final: En la MO: en forma exclusiva durante el Unidad Formadora de Colonias de

Génesis de los hematíes Unidad formadora de colonias de

Una porción de ellas permanece exactamente

Son proteínas que controlan la

Interleucina-3 : promueve la proliferación y

Son proteínas que hacen que un tipo de

célula madre se diferencie uno o más

Estadios de diferenciación de los Regulación de la producción de los hematíes:

La primera célula que puede identificarse La eritropoyetina es una glucoproteína con

Una vez que se ha formado el proeritroblasto, se Eritropoyetina

Una causa frecuente del fracaso de la

reticulocitos desaparece normalmente en 1 a

Las células parietales de las glándulas Hemoglobina

Se unen cuatro cadenas de hemoglobina

Cadenas alfa, cadenas beta, cadenas

La ausencia de factor intrínseco causa la

Una vez que la vitamina B12 se ha absorbido

Protoporfirina IX El oxígeno une de forma laxa a uno de

molécula hem. forma de moléculas de oxígeno

Hierro del hem Desviación cloruro

Hierro de la dieta En los pulmones el proceso se invierte;

Propiedades funcionales de la Nemotecnia:

La cambiante afinidad por el oxígeno de la “La acidez de Lourdes

metabólica el CO2, entra en el plasma y en los DESVIACI+ON A LA DERECHA

Efecto Bohr ®DISMINUCIÓN de

El aumento de la concentración del ión hidrógeno PCO2, 2-3 DPG y temperatura

H+ liberados del H2CO3. § El 2-3-DPG altera la afinidad por medio de

§ La mayor disminución de la afinidad por el Transferrina

Actúa sobre los enterocitos del intestino delgado y

La producción de hepcidina también se incrementa por hemoglobina de lo normal.

Ferritina b) El hierro hem no requiere el transportador

La ferritina puede contener sólo una pequeña cantidad de plasma es la ferritina

Para una mujer, la pérdida de hierro lleva

a) El ácido fítico de los cereales dificulta la a) En su síntesis intervienen la

b) El hierro de su molécula está en estado c) Se transporta unido a la metahemoglobina