Fecha:_____________________________________

1. Datos de Identificación

Nombres y apellidos____________________________________________________________
Fecha de nacimiento___________________________________________Edad____________
Diagnóstico Inicial____________________________________________________
Remitido por____________________________Escolarización__________________________
Afiliación en salud: Régimen Subsidiado____ Nivel_____ Régimen Contributivo_____
EPS (S): SI ____ NO____ Cual_________________________________________
Nombre del padre_____________________________________________Edad____________
Profesión/ Ocupación_____________________________________Tel___________________
Nombre de la madre___________________________________________Edad____________
Profesión/ Ocupación ______________________________________Tel__________________
Dirección______________________________________________Tel____________________
Acudiente____________________________________________ Tel_____________________

2. Motivo de Consulta
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

3. Inicio, Curso, Evolución, Situación Actual

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
4. Historia Personal

4.1 Desarrollo Psicomotor (edad en meses)

Sostén de cabeza ______ Gateo ______ Sedestación ______ Caminó ______
Lateralidad: Derecha ______ Izquierda ______ No definida ______
Descripción actual: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________

4.2 Desarrollo del Lenguaje (edad en meses)

Balbuceo: _______ Primera palabra: _______ Primera Frase: __________
Descripción de características actuales y proceso de alimentación: ______________________
_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Desarrollo Personal: actividades de agrado, intereses personales, oportunidades de

habilitación:_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

5. Información Familiar y Psicosocial

A) Mapa Familiar
B) Descripción: personas con quien vive, relaciones y parentesco entre los miembros de la
familia, reglas del hogar____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

C) Aspectos psicosociales y ambientales: redes de apoyo, nivel socio económico, condiciones

de trabajo y vivienda______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

6. Antecedentes

6.1 Antecedentes Prenatales

Duración del embarazo _______ Controles ______ Amenaza de aborto__________
Caídas _______ Consumo de alcohol _______ Fumó_______ Enfermedades_______
Cuales______________________________________________________________________
Tomó medicamentos: _______ Cuales: _________________________________________

6.2 Antecedentes Perinatales

Parto Vaginal ______ Cesárea ______ Utilización de Fórceps _______
Desarrollo del parto (Hubo complicaciones, hemorragias, hipoxia, hospitalización, tipo de atención
durante el parto)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
6.3 Antecedentes Postnatales
Convulsiones _________ Primera crisis _______ Última crisis________ Actual_______
Cirugías _________ Cuales_______________________________________________
Familiares _________ Cuales_______________________________________________
Otros _________ Cuales_______________________________________________
Exámenes especializados_______________________________________________________
____________________________________________________________________________

7. Tratamientos Realizados
Pedagógicos____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Terapéuticos____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Farmacológicos__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

8. Expectativas
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_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

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RESPONSABLE INFORMANTE