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Rotura Prematura Expontanea

das Membranas Ovulares


ROPREMA
Universidade Federal do Amazonas
Faculdade de Ciências da Saúde
Departamento de Saúde Materno Infantil
Prof.: Carlos Henrique E. Freire
ROPREMA

 IMPORTÂNCIA
 Associada a maior morbidade infecciosa materna
(corioamnionite clínica e endometrite puerperal) e
neonatal
 É uma das causas mais freqüentes de
prematuridade e morbimortalidade perinatal
 Associada a maior incidência de partos cesarianos
e hipóxia fetal

 Obs.: devemos evitar o termo “ Rotura prematura da bolsa


das águas”  só se formam durante o trabalho de parto.
ROPREMA

 Conceito
 É caracterizada pela rotura das membranas ovulares
antes do início do Trabalho de Parto, em gestação com
mais de 20 semanas
 Período de latência: é o tempo decorrente entre a
ruptura e o início do trabalho de parto. Só deve ser
considerada ruptura prematura, nos casos em que o
período de latência for de, no mínimo, uma hora.
Quanto maior o tempo de latência maior o risco de
infecção materno - fetal
 Incidência
 10% das gestações
 25% ocorrem antes do termo
 Responsável por 30% de todos os recém natos Prematuros
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 Fatores de Risco
 Vaginose Bacteriana
 Polihidramnio
 Incopetência Istmocervical
 Gravidez Gemelar
 Malformações e Tumores Uterinos
 Tabagismo
ETIOLOGIA

 Menor Resistencia das Membranas


 Aumento da Pressão Intrauterina
 Infecção como Fator Fundamental
 Incompetencia Cervical
 Circlagem do colo uterino
 Exploração Pélvicas Repetidas
 Amniocentese, Cordocentese, TIU
Fisiopatologia

 E o substrato Anatomo Patológico


 Na região do OI
 Situações de cervicodilatação precoce:
 Multiparidade
 Gemelaridade
 Polihidrâmnio
 Incopetência Istmocervical
Fisiopatologia

Membranas expostas  maior agressao dos


germes vaginais  ou indireta pelas enzimas
por eles produzidas  Processo Inflamatorio
 menos elásticas e mais delgadas 
Membranas mais Frágeis  B. Hicks

ROTURA DAS MEMBRANAS


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 Diagnóstico
 O diagnóstico é FUNDAMENTALMENTE clínico e inclui:
 a anamnese, que menciona a perda, quantidade, cor e odor
do líquido
 Exame da genitália durante manobra de valsalva
evidenciando saída de líquido
 o exame especular, com rigor da assepsia, evidencia a
saída de LA através do OI
 Culturas cervicais e vaginais para Gonococos, Estreptococos do grupo
B e Clamídia, quando disponíveis, deverão ser realizadas.
 Em gestações pré-termo, uma amostra do líquido coletado em fórnice
vaginal posterior poderá ser aspirada para pesquisa da maturidade
pulmonar fetal, especialmente a pesquisa do fosfatidilglicerol.
 Toque: somente para esclarecer dúvidas quanto a
cervicodilatação e afastar prolapso de cordão e
apresentações anômalas
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 Diagnóstico Laboratorial - dúvida


 Prova da Nitrazina – pH vaginal ( >6 )
 Na gestacao  4 / 4,5
 LA  pH 7,0
 Cuidado com Vaginose e Trichomoniase
 Prova de Arborização
 Muco cervical NÃO cristaliza
 Prova com Azul de Nilo
 Cuidado no pré termo pois o nº de células
orangiófilas é pequeno
 Prova de Fibronectina Fetal
 Presente até 20 semanas
 Ultrassonografía
ROPREMA – Diagnóstico Laboratorial

Normal RPM Droga/Técnica

PH Vaginal 4 7 Papel de Nitrazina

Citologia - Células Fetais Papanicolau

Citologia - Células Fetais Azul do Nilo 0,1%


(Oriangiofílicas)

Gordura Fetal - Positivo Sudan

Pêlos Fetais - Positivo Microscopia

Cristalização - Positivo Microscopia

Aquecimento Branco Marrom Lâmina


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 Diagnóstico Diferencial
 Leucorréias
 Incontinência Urinária
 Perda do Tampão Mucoso
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 Confirmado o diagnóstico a paciente deverá ser


internada e a conduta dependerá de vários fatores,
sendo os mais importantes:
 idade gestacional em que ocorreu a intercorrência
 adequada avaliação da vitalidade fetal
 ausência de infecção materna e/ou fetal
 estabelecimento do trabalho de parto.
Sinais de Infecção Materna

 Temperatura > 37,5


 Taquicardia Materna
 Taquicardia Fetal
 Dor na região Uterina
 Odor Fétido do Líquido Amniótico
 Leucocitose Materna
 PTN C REATIVA
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 A conduta será:
 Conservadora
 Ativa:
 Imediata
 A conduta ativa, com resolução imediata da gestação, será adotada
nas gestações com menos de 24 semanas ou naquelas com
mais de 37 semanas.
 Nas gestações a termo
 50% desencadeia o t. de parto nas primeiras 24h
 80% desencadeia o t. de parto nas primeiras 48h

 Mediata
 Entre a 34ª e a 37ª semana aguardamos 24 horas, após o momento da
rotura, para resolvermos a gravidez. Visamos, com isso, sem aumentar em
demasia os riscos infecciosos, diminuir a incidência e gravidade da
síndrome da membrana hialina, pelo aumento dos níveis séricos do cortisol
fetal, o que enseja a liberação do surfactante pulmonar.
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 Entre a 24ª e 34ª semanas a conduta conservadora


deverá ser adotada, em virtude da elevada
incidência da Doença da Membrana Hialina e da
Hemorragia Intraventricular, diretamente relacionadas
à prematuridade e principais causas da morte
neonatal.
 Lembrar que 60% das pacientes desenvolvem, de
forma expontânea, o Trabalho de Parto
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TRATAMENTO EXPECTANTE
 Repouso hospitalar
 Controle de pulso e temperatura, de 6 em 6 horas
 Avaliar vitalidade fetal (mobilograma / CTG/ PBF )
 Leucograma, Ptn C reativa e VHS a cada 2 dias
 Corticóides: embora controverso, sugere-se o seu uso por
diminuir os riscos da síndrome de desconforto respiratório e da
hemorragia intra-craniana no recém-nascido.
 Maior efeito entre 28 e 32 semanas, na dose de 12mg IM de
Betametazona (2 doses)
 Uterolíticos: O uso de uterolíticos para inibição da parturição é
polêmica, entretanto, em casos selecionados,
podemos utilizá-los enquanto se institui a corticoterapia materna.
Vitalidade Fetal

 Cardiotocografia
 a partir 32 semanas  ideal
 a partir de 28 semanas  em situações especiais

 Perfil Biofísico Fetal


FCF MRF MCF TF CTG
2 2 2 2 2

Seqüência de eventos no SF

 Dopplerfluxometria
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TRATAMENTO EXPECTANTE
 Antibióticos: Podem ser administrados com o
intuito de profilaxia, devem ser utilizados quando
indicada a antecipação do parto.
 É indicado na profilaxia da infecção neonatal pelo
Estreptococus B nas pacientes com fatores de
risco para tal enfermidade: P. Cristalina,
Ampicilina, Clindamicina ou Eritromicina.
 ROPREMA por mais de 16/18h
 Febre > 38º durante o parto
 Antecedentes de RN acometido de sepse neonatal pelo
EB
 Bacteriúria pelo EB na gravidez atual
 Cultura (+) nas últimas 4 / 6 semanas
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TRATAMENTO EXPECTANTE

 Em casos suspeitos de infecção, onde o diagnóstico


não possa ser clinicamente confirmado, a colheita de
líquido por amniocentese, para realização de Gram,
Cultura (anaeróbios, micoplasmas) e outros exames
poderão ser de grande valor na maioria das pacientes.
 contagem de leucócitos  > 50céls/mm³,
 dosagem de glicose  < 10mg%,
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TRATAMENTO EXPECTANTE

 Causas de Interrupção da Gestação


 Corioamnionite diagnosticada
 Infecção intra amniótica assintomática
 Maturidade Pulmonar comprovada
 Malformação fetal incompatível com a vida
 Deteriorização da unidade Fetoplacentária
 Doença materna que se beneficie com a
interrupção da gestação
COMPLICAÇÕES

 Membrana Hialina
 Quanto menor a IG maior a probabilidade
 Hipoplasia Pulmonar
 Se a RPM for antes de 26 semanas e por mais de 5
semanas
 Sofrimento Fetal
 Malformações Fetais (RPM < 26 semanas)
 Síndrome de Potter
CORIOAMNIONITE

 Ocorre em aproximadamente em 1 a 5% das gestações a termo


 30% a 40% das pacientes com ROPREMA
 10% a 15% das pacientes que desenvolve T. de Parto prematuro e
membranas íntegras.
 Embora possa resultar de disseminação hematogênica, é mais
comumente resultante de infecção ascendente
 Os principais patógenos são:
 Bacteróides,
 E.coli
 Estreptococos anaeróbios
 Estreptococos do grupo B
 Os principais fatores de risco são:
 Baixo nivel sócio economico
 Rotura prematura de membranas
 Exames vaginais múltiplos
 Infecção pre-existente do trato genital inferior.
CORIOAMNIONITE

 A coriamnionite é tanto mais danosa


quanto maior for o período de latência.
CORIOAMNIONITE
 Dados Clínicos: somente 10% a 30% das pacientes com
infecção intramniótica apresenta sinais clínicos sugestivos
 Febre
 Taquicardia Materna
 Taquicardia Fetal
 Dor na região Uterina
 Odor Fétido do Líquido Amniótico
 Leucocitose Materna
 Laboratorio:
 Leucocitose > 16.000
 Neutrófilia
 Proteína C Reativa > 4 mg
CORIOAMNIONITE - TRATAMENTO

 Varia com:
 Sofrimento Fetal
 Trabalho de Parto
 Maturidade Pulmonar Fetal
 Infecção Manifesta
 Infecção Subclínica
 Malformacões Fetais
Atualmente

 A Antibioticoterapia
profilática vem se
mostrando eficaz na
redução das
complicações neonatais
ROPREMA

 Esquemas Terapêuticos
 Ampicilina
 Eritromicina
 Amoxicilina
 Gentamicina
 Clindamicina
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Ativa Ativa
Expectante

24ª s Internação
34ª s
Hidratação
Corticóide
Antibiótico
Vitalidade Fetal
Monitorar Infecção
Monitorar T. de Parto

UTEROLÍTICO
ROPREMA

 O prognóstico materno, na atualidade,


é favorável, embora se registre ainda
considerável incremento da infecção
puerperal.
 O resultado perinatal, no entanto,
continua sendo preocupante, em virtude
dos elevados índices de prematuridade
e de infecção perinatal.
Obrigado