TUGAS ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
2015

STASE KEPERAWATAN KOMUNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA KLIEN NY.S DENGAN

HIPERTENSI DI DESA TINGGAR KECAMATAN KADUGEDE
KABUPATEN KUNINGAN
2015

Kuningan, 27 November 2015

Disusun Oleh :
Dandi Pirmansyah, S.Kep

PROGRAM PROFESI NERS REGULER SEKOLAH TINGGI ILMU

KESEHATAN KUNINGAN
2015
 TUGAS ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
2015

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Ny S
Umur : 80 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan :SD
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal Pengkajian : Rabu, 11 Nopember 2015
Alamat : Rt 002/003 Desa Tinggar
Kec. Kadugede – Kab Kuningan
B. Status Kesehatan Saat ini
Pada saat di lakukan pengkajian tanggal 11 Nopember 2015, Ny S
mengatakan sering mengeluh pusing, pusing di rasakan seperti nyut-
nyutan,dan hilang timbul, dengan skala nyeri 2. Ny. S hanya mengeluh
pusing di bagian kepala saja.

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

Ny.S mengatakan dahulu pernah mengalami pusing terus menerus. Ny.S
mengatakan memiliki riwayat penyakit Hipertensi sejak 1 tahun yang lalu
dan rutin berobat.

D. Riwayat kesehatan Keluarga

Menurut penuturan Ny.S di dalam keluarganya tidak ada penyakit menular
atau penyakit lainnya, dan Ny.S mengatakan kalau keluarganya dalam
keadaan sehat.
 TUGAS ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
2015

II. PENGKAJIAN FISIK

Tanggal 11 Nopember 2015
1. Tanda Vital
- Keadaan umum :
- Kesadaran : Compos mentis
- Tanda Tanda Vital : TD : 180/90 mmHg
P : 80 x/menit
R : 21 x/menit
S : 36,40C
- Berat Badan : 45 Kg
- Tinggi Badan : 155 cm
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Kulit kepala dan Rambut tidak ada lesi pada kulit kepala, tampak bersih,
Warna rambut Ny.S tampak putih/ berubah, rambut Ny.S tampak bersih,
penyebaran rambut merata, rambut tampak panjang.
b. Mata
Pergerakan bola mata, dapat digerakan ke atas ke bawah, ke kiri dan ke
kanan, kejelasan melihat cukup jelas tidak terdapat katarak/ penyakit
lainnya. Konjungtiva anemis, sclera ikterik, Letak mata kanan dan kiri
tampak simetris, tampak menggunakan alat bantu penglihatan (kaca
mata).
c. Telinga
Telinga kanan dan kiri tampak simetris, tidak tampak adanya serumen,
fungsi pendengaran sebelah kiri sedikit terganggu, namum Ny.S masih
dapat menjawab pertanyaan dengan jelas.
d. Hidung
Kedua lubang hidung simetris warna mukosa hidung merah muda, tidak
ada sekret, fungsi penciuman baik terbukti Ny.S dapat membedakan
wangi balsam dan kayu putih.
 TUGAS ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
2015

e. Mulut dan tenggorokan

Mukosa tampak kering, tidak terdapat stomatitis, warna gigi putih
kekuningan, ada sebagian gigi yang sudah tidak ada, Ny.S dapat
membedakan rasa makanan yaitu asin, manis, pahit, dan asam, lidah
berwarna merah muda.
f. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan, bisa di
gerakan ke segala arah.
g. Dada
Bentuk dada simetris, Frekuensi nafas 21x/menit, Irama jantung reguler,
frekuensi nadi 80 x/menit, tidak terjadi pembesaran pada kelenjar getah
bening dan tidak terjadi peninggian pada vena jugularis, tekanan darah
180/90 mmHg.
h. Abdomen
Tidak ada nyeri tekan pada saat di palpasi, bising usus 11.
i. Kulit
Kulit Ny.S tampak kering, saat dicubit turgor dapat kembali dengan jarak
waktu  2 detik, warna kulit sawo matang, kulit tampak keriput..
j. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas
Kedua tangan kanan dan kiri dapat digerakan ke segala arah dengan
kulit keriput.
2) Ekstremitas bawah
Kedua kaki kanan dan kiri dapat digerakan ke segala arah dengan
kulit keriput.

III. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

a. Psikososial
Hubungan Ny.S dengan keluarga yang lain terlihat harmonis. Terbukti
dengan seringnya Ny.S berkomunikasi dengan anggota keluarganya.
 TUGAS ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
2015

b. Identifikasi Masalah Emosional

Pertanyaan Tahap I
1) Apakah Ny.S mengalami sukar tidur ?
Ny.S mengatakan tidak mengalami sukar tidur, karena tiap malam
tidurnya selalu pulas.
2) Apakah Ny.S sering merasa gelisah ?
Saat di lakukan pengkajian Ny.S mengatakan tidak merasa gelisah.
3) Apakah Ny.S sering murung atau menangis sendiri ?
Saat di lakukan pengkajian Ny.S mengatakan kalau Ny.S tidak sering
murung atau menangis sendirian.
4) Apakah kien sering was-was atau kuatir ?
Pertanyaan Tahap 2
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
Ny.S mengatakan sering merasa pusing terutama saat bangun tidur.
2. Ada masalah atau banyak pikiran ?
Saat pengkajian Ny.S mengatakan banyak pikiran terutama masalah
penyakitnya.
3. Ada gangguan/masalah dengan anggota keluarga ?
Ny.S mengatakan tidak ada masalah dengan anggota keluarganya.
4. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
Ny.S mengatakan tidak pernah meminum obat tidur, karena tidur Ny.S
tiap hari pules.
5. Cenderung mengurung diri ?
Ny.S tidak pernah mengurung diri di kamar.
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

c. Pengkajian Spiritual
Ny.S mengatakan sejauh ini banyak kegiatan yang tidak dapat di lakukan
karena kondisi fisiknya, sehingga Ny.S tidak melakukan ibadah sholat 5
waktu.Ny.S hanya bisa berdo’a.
 TUGAS ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
2015

IV. Pengkajian Fungsional Ny.S

a. KATZ Indeks
Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
1) Mandi : Mandiri
2) Berpakaian : Mandiri
3) Mobilisasi : Mandiri
4) Toiletting : Mandiri
5) Personal Higiene : Mandiri
6) Makan dan Minum : Mandiri
Ny.S mengatakan segala aktifitas masih bisa di kerjakan sendiri, seperti
makan, BAB/BAK, menggunakan pakaian, pergi ke toilet, mandi,
mencuci, dan berpindah. (KATZ Indeks A).

V. Modifikasi dari Barthel Indeks

DENGAN
NO KRITERIA MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1. Makan 10 Frekwensi : 3 x sehari
Jumlah : 1 porsi habis
Jenis :Nasi + Lauk
Pauk
2. Minum 10 Frekwensi :± 4 x
sehari
Jumlah : ± 4 gelas
Jenis : air putih
3. Berpindah dari kursi 15 Tidak menggunakan
roda ke tempat tidur, kursi roda, bisa
sebaliknya berpindah sendiri.
4. Personal toilet (cuci 5 Frekwensi :
muka, menyisir VI. Cuci muka tiap
rambut, gosok gigi) kali mandi.
VII. Menyisir rambut 1
 TUGAS ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
2015

x sehari
VIII. Gosok gigi 2x
sehari

5. Keluar masuk toilet 10 Mencuci pakaian

(mencuci pakaian, sendiri dan mandi
menyeka tubuh, sendiri.
menyiram)
6. Mandi 15 Frekwensi :2x sehari
7. Jalan di permukaan 5 Ny.A bisa berjalan
datar sendiri
8. Naik turun tangga 10 Ny.A mampu naik
turun tangga sendiri
9. Mengenakan pakaian 10 Ny.A mampu
mengenakan pakaian
sendiri.
10. Kontrol BAB 10 Frekwensi : 1 x sehari
Konsistensi : padat
11. Kontrol BAK 10 Frekwensi : 3 x sehari
Warna :khas
12. Olahraga/latihan 10 Frekwensi : tiap hari
Jenis : relaksasi
13. Rekreasi/pemanfaatan 10 Frekwensi :
waktu luang Jenis :nonton TV

Interprestasi
Dengan Skor 130 Ny S termasuk Mandiri
 TUGAS ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
2015

VI. Pengkajian Status Mental Gerontik

a. Identifikasi Tingkat Kerusakan Intelektual dengan Menggunakan
Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ)
JAWABAN
NO PERTANYAAN
BETUL SALAH
1 Tanggal berapa hari ini? √
2 Hari apakah hari ini? √
3 Apakah nama tempat ini? √
4 Dimana alamat anda? √
5 Berapa usia anda? √
6 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir) √
7 Siapakah nama presiden Indonesia √
sekarang?
8 Siapakah nama presiden Indonesia √
sebelumnya?
9 Siapakah nama ibu anda? √
10 5 + 6 adalah? √
Jumlah Kesalahan 2

Interprestasi hasil :
Jumlah kesalahan 2 menunjukan bahwa, Fungsi Intelektual Ny.S “Utuh”

b. Identifikasi Aspek kognitif dari Fungsi Mental dengan

Menggunakan MMSE (mini mental status exam)
ASPEK NILAI NILAI
NO KRITERIA
KOGNITIF MAKSIMAL NY.A
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar :
o Tahun
o Malam/siang
o Tanggal
o Hari
o Bulan
Orientasi 5 3 Dimana kita sekarang berada )
o Negara …..
o Propinsi ….
 TUGAS ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
2015

o Kota………
o Desa/kampung……..
o Wisma/alamat …….
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing obyek.
Kemudian tanyakan kepada Ny.A
ketiga obyek tadi. (untuk
disebutkan)
o Obyek bolpoint
o Obyek kerudung
o Obyek kertas
3 Perhatian dan 5 5 Minta Ny.A untuk memulai dari
Kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat
o 93
o 86
o 79
o 72
o 65
4 Mengingat 3 3 Minta Ny.A untuk mengulangi
ketiga obyek pada No.2 (registrasi)
tadi. Bila benar, 1 point untuk
masing-masing obyek.
5 Bahasa 9 2 Tunjukkan pada Ny.A suatu benda
dan tanyakan namanya pada Ny.S
o (Jam tangan)
o (Pensil)

Minta Ny.S untuk mengulang kata

1 berikut: “tak ada jika, dan, atau,
 TUGAS ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
2015

tetapi”. Bila benar, nilai satu point.

3 Minta Ny.S untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah : “Ambil kertas di tangan
anda, lipat dua dan taruh di lantai”.
o Ambil kertas di tangan anda
o Lipat dua
o Taruh di lantai

1 Perintahkan pada Ny.S untuk hal

berikut (bila aktifitas sesuai
perintah nilai 1 point)
o “Tutup mata Anda”

1 Perintahkan pada Ny.S untuk

menulis satu kalimat dan menyalin
gambar
o Tulis satu kalimat
“Allahu Akbar”
o Menyalin gambar

Nilai Total 26

Interprestasi hasil :
Dengan nilai skor 26 menunjukan Aspek Kognitif dari fungsi mental baik.
 TUGAS ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
2015

VII. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN

c. Perubahan Posisi atau Gerakan Keseimbangan
No Kegiatan Nilai
1 Bangun dari tempat tidur : tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya keatas dengan tangan atau bergerak kebagian
2 Duduk ke kursi : menjatuhkan diri ke kursi tidak duduk ditengah kursi
3 Menahan dorongan pda sternum (pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan hati-hati) :
klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan kaki tidsk menyentuh sisi-sisinya
4 Mata terutup : lakukan pemeriksaan sama seperti diatas tapi klien diusruh menutup mata
5 Perputaran leher : menggerakan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki : keluha vertigo,
pusing atau keadaan tidak stabil.
6 Gerakan menggapai sesuatu : tidak mampu untuk menggapai sesuatu untuk menggapai sesuatu
dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu
untuk dukungan
7 Membungkuk : tidak mampu mebungkuk untuk mengambil objek kecil dari lantai, memegang objek
untuk bias berdiri lagi
 TUGAS ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
2015

d. Komponen Gaya berjalan atau pergerakan

No Kegiatan Nilai
1 Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan : ragu-ragu, tersandung, memegang objek
2 Ketinggian langkah kaki : mengangkat kaki saat melangkah, kaki tidak naik dari lantai secara
konsisten, menggeser atau menyerte kaki
3 Continuitas langkah kaki : setelah langkah-langkah awal tidak menjadi konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lainnya menyentuh lantai
4 Kesimetrisan langkah : tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
5 Penyimpangan jalur pada saat berjalan : tidak berjalan dalam garis lurus bergelombang dari sisi ke sisi
6 Berbalik : berhenti sebelum memulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek
untuk dukungan
Skor total
 TUGAS ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
2015

ANALISA DATA
No Symptom Etiologi Problem
1. DS : Peningkatan tekanan vascular selebral Gangguan rasa nyaman nyeri
- Ny.S mengatakan pusing kepala. 
- Kepala terasa berat Pelebaran pembuluh darah
DO : 
- TD: 180/90 mmHg Merangsang reseptor nyeri

Gangguan rasa nyaman nyeri
2 DS : Hipertensi Kurang pengetahuan
- Ny.S mengatakan kurang tahu
tentang penyakit hipertensi kurang informasi
- Ny.S tidak tahu penyebab hipertensi
DO;
- Klien bertanya tentang penyakitnya.
- TTV
TD: 180/90
 TUGAS ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
2015

A. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah

1. Gangguan rasa nyaman nyeri (pusing) b.d peningkatan tekanan intra cranial, ditandai dengan :
DS :Ny.S mengatakan pusing kepala.
Kepala terasa berat
DO :TD: 180/90 mmHg
2. Kurang Pengetahuan tentang Hipertensi b.d Kurang terpapar informasi kesehatan, ditandai dengan :
DS : Ny.S mengatakan tidak mengetahui diet hipertensi, Ny.S hanya mengetahui untuk mengurangi makan garam saja.
DO : Ekspresi wajah bingung
 TUGAS ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
2015

RENCANA KEPERAWATAN

DX Tujuan Intervensi Rasional

1. Observasi tanda-tanda vital 1. Mengetahui tanda tanda vital Ny.S, guna
Setelah dilakukan tindakan Ny.S.` menentukan intervensi berikutnya.
keperawatan selama 1x 60 2. Kaji skala nyeri (1-5). 2. Mengetahui skala nyeri pasien guna
menit Nyeri (sakit kepala) 3. Ajarkan teknik relaksasi dan menentukan intervensi berikutnya.
hilang atau berkurang distraksi untuk manajemen nyeri 3. Mengurangi intensitas dan skala nyeri.
dengan kriteria hasil: dengan beristirahat 4. Meminimalkan stimulasi dan meningkatkan
1. Ny.S mengungkapkan 4. Pertahankan tirah baring selama relaksasi.
I skala nyeri berkurang fase akut.  Tindakan yang menurunkan tekanan
2. Ny.S tampak nyaman  Berikan tindakan vaskuler serebral,efektif dalam
3. Tekanan darah nonfarmakologi untuk menghilangkan sakit kepala dan
mengalami penurunan menghilangkan sakit kepala, komplikasinya.
(140/90 mmHg) misalnya kompres dingin pada  Aktifitas yang meningkatkan
dahi, pijat punggung dan leher. vasokontraksi menyebabkan sakit kepala
 Hilangkan/ minimalkan aktifitas pada adanya peningkatan vaskuler
vasokontraksi yang dapat serebral.
 TUGAS ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
2015

meningkatkan sakit kepala,  Meminimalkan penggunaan oksigen dan

misalnya batuk panjang, aktivitas yang berlebihan yang
mengejan saat BAB. memperberat kondisi Ny.S.
 Bantu pasien dalam ambulasi 5. Menurunkan Tekanan darah
sesuai kebutuhan.
5. Kolaborasi dengan petugas
kesehatan terapi antihipertensi
seperti captopril.
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji pengetahuan Ny.S tentang 1. Mengkaji sejauh mana pengetahuan Ny.A
keperawatan selama 1x60 penyakit hipertensi tentang penyakit hipertensi.
menit diharapkan 2. Beri reinforcement positif atas 2. Mengkaji sejauh mana pengetahuan Ny.S
pengetahuan Ny.S jawaban Ny.S tentang hipertensi tentang penyakit hipertensi.
meningkat dengan kriteria 3. Beri pengetahuan kepada Ny.S 3. Meningkatkan pengatahuan Ny.S setelah
II hasil: tentang penyakit hipertensi, diberikan pendidikan kesehatan tentang
1. Ny.S antusias dalam Jelaskan tentang penyebab, dan Hipertensi.
mengikuti pendidikan tanda gejala dari hipertensi 4. Meningkatkan pengatahuan Ny.S setelah
kesehatan 4. Jelaskan tentang diit penderita diberikan pendidikan kesehatan tentang Diit
2. Ny.S memahami hipertensi Hipertensi.
 TUGAS ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
2015

tentang penyakit 5. Beri penjelasan ulang bila 5. Pendalaman Ny.S tentang materi yang
Hipertensi belum di mengerti diberikan.
6. Beri reward positif terhadap 6. Dapat meningkatkan kepercayaan diri dan
usaha dan hasil yang dicapai motivasi Ny.S untuk dapat menerapkan dari
lansia selama tindakan hasil pendidikan kesehatan.
 TUGAS ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
2015
 TUGAS ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
2015

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ny.S
Diagnosa : Hipertensi
No. Tanggal/Jam Implementasi Resfon Paraf
Dx
11-11-2015 09.00 Mengobservasi tanda-tanda vital Ny.S. Didapatkan hasil : DANDI

I Tekanan Darah : 180/90 mmHg

Nadi : 80x/menit
Respirasi : 20xmenit
Suhu : 36C
09.30 Mengkaji skala nyeri (1-5). Skala nyeri 3 (1-5)
10.00 Mengajarkan teknik relaksasi dan Ny.A mengikuti anjuran, akan melalukan tehnik nafas
distraksi untuk manajemen nyeri dalam bila nyeri dirasakan.
dengan beristirahat.
11.00 Membantudalam ambulasi sesuai Membantu ambulasi Ny.S dalam berjalan
kebutuhan. menggunakan alat bantu kruk.
 TUGAS ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
2015

09.00 Mengkolaborasi dengan petugas Ny.S mengkonsumsi Captopril.

kesehatan terapi antihipertensi seperti
captopril.
II 15-11-2015 10.00- Mengkaji pengetahuan Ny.S tentang Ny.S mengerti tentang hipertensi dan diit hipertensi. DANDI
11.00
penyakit hipertensi
Memberi pengetahuan kepada Ny.S
tentang penyakit hipertensi, Jelaskan
tentang penyebab, dan tanda gejala dari
hipertensi.
Menjelaskan tentang diit penderita
hipertensi.
 TUGAS ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
2015

EVALUASI
11 Nopember 2015
Evaluasi Sumatif
No Diagnosa Keperawatan
S : Ny.S mengatakan masih mengeluh pusing dan kepala kadang terasa berat.
O:Pemeriksaan TTV
- TD : 180/90 mmHg
- HR : 90 x/menit
- RR : 20 x/menit
1 I
A : Masalah belum teratasi
P : - Kaji Skala nyeri
- Dorong Ny S untuk terus mengkonsumsi obat captopril sesuai dosis
dan selalu menggunakan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi
nyeri
S : Ny.S mengatakan mengerti tentang penyakit Hipertensi dan Diit
Hipertensi.

2 II O: mampu menjawab pertanyaan

A: Masalah teratasi.
P : Hentikan intervensi.