SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y

FORMATO MEDIO AMBIENTE

CÓDIGO 18201-SSOMA-FOR.006

VERSIÓN 00
INSPECCIONES DE SSOMA FECHA 5/11/2018
PÁGINA 01 de 02

Tipo de Inspección X Planeada No Planeada Otro (detallar): N° DE REGISTRO: 18201-

Razón Social o Denominación Social: RUC: Actividad Económica: N° de trabajadores:
Domicilio (dirección, distrito, departamento, provincia): Fecha: / / Hora: :
Área inspeccionada: Inspeccionado por: Cargo: Responsable del área: Objetivo de la inspección:
Nombre del Proyecto / Instalación:

CLASIFICACIÓN CUMPLIMIENTO
N° ÁREA / ACTIVIDAD S / SO / MA RESULTADO DE LA INSPECCIÓN PROBABLES CAUSAS ACCIONES
A B C RESPONSABLE FECHA ESTIMADA FECHA DE EJECUCIÓN ESTADO

Abierto X Cerrado

1 X 7/27/2018 7/30/2018

Abierto X Cerrado

2 X 7/27/2018 7/30/2018

Abierto X Cerrado

3 X 7/27/2018 7/30/2018

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N° CONCLUCIONES / RECOMENDACIONES
1 Se realizó el relleno de la zanja, de este modo se mitigaron los riesgos que originaban dicha condición.
2 Se delimitó y señalizó el centro de acopio temporal, Asimismo se viene realizando la eliminación progresiva del material excedente.
3 En la imagen se aprecia la eliminación total del material excedente y la conformidad de población.
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RESPONSABLE DEL REGISTRO RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN RESPONSABLE DEL ÁREA
Nombre: Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo: Cargo:
Firma: Firma: Firma:

Fecha: Fecha: Fecha:

 SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y
FORMATO MEDIO AMBIENTE

CÓDIGO CP-SSOMA-FOR.006
VERSIÓN 00
INSPECCIONES DE SSOMA FECHA 5/11/2018
PÁGINA 02 de 02

N° EVIDENCIA (fotos, etc)

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 Programa

LUNES MARTES MIÉRCOLESJUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

LUNES MARTES MIÉRCOLESJUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

LUNES MARTES MIÉRCOLESJUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

LUNES MARTES MIÉRCOLESJUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

LUNES MARTES MIÉRCOLESJUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO