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PARTE 3

Mastologia

10 Terapia farmacológica

10.1 Quimioprofilaxia do câncer de mama

10.2 Terapia hormonal no climatério após câncer de


mama

10.3 Terapia endócrina adjuvante no câncer de mama

10.4 Quimioterapia

11 Câncer de mama - Prevenção e tratamento


Quimioprofilaxia
do câncer de mama

Giuliano Barboni Leite


Gil Facina

Quimioprofilaxia é o uso específico de agentes químicos, naturais ou


sintéticos, com a finalidade de inibir ou reverter o processo da carcinogé-
nèse.

QUANDO UTILIZAR

Recomenda-se a utilização de droga capaz de reduzir o risco de desen-


volvimento do câncer de mama para mulheres que apresentem condições
reconhecidas de alto risco. Não há dados que sustentem o emprego da tera-
pia profilática em mulheres com menos de 35 anos de idade.

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100 T e r a p ê u t i c a em g i n e c o l o g i a Parte 3

Como suspeitar

COMO CLASSIFICAR A PACIENTE COMO DE ALTO RISCO PARA 0


CÂNCER DE MAMA

A estratificação de risco é baseada em múltiplos fatores, tais como: clí-


nicos, constitucionais, familiares, exposição a estrogênios exógenos, presen-
ça de lesões mamárias proliferativas, entre outros (Tabela 1).

TABELA 1 FATORES DE RISCO PARA DESENVOLVIMENTO DE CÂNCER DE MAMA

A s so cia d o s ao n íve l e s tro g ê n ico

Sexo fem inino

Menarca precoce

Oligoparidade

Idade > 30 anos do nascimento do prim eiro filho

Uso de contraceptivo horm onal

Menopausa tardia

Terapia hormonal atual ou pregressa

C lín icos

Idade

Raça

Número de biópsias prévias

Biópsia prévia com hiperplasia atípica ou carcinoma lobular in situ

Radiação torácica prévia

Alto índice de massa corporal

Densidade mamária elevada

Consumo de álcool diário

Fam iliares

Câncer de mama na pré-menopausa

Câncer de mama bilateral

Câncer de mama masculino

Câncer de ovário

Mutações genéticas: BRCA1, BRCA2, p53, PTEN etc.


Qui m i o p r o f i l a x i a do c â n c e r de mar na 101

Existem diversas ferramentas matemáticas que auxiliam na predição do


risco de desenvolvimento do câncer de mama. O modelo de Gail modifica-
do é o mais utilizado; ele permite o cálculo do risco para os próximos 5 anos
e aos 90 anos de idade. Baseia-se em fatores como idade, história familiar,
número de biópsias prévias, idade da menarca e idade da menopausa. Indi-
víduos com risco calculado superior a 1,7% em 5 anos são considerados de
alto risco (modelo de Gail: http://www.cancer.gov/bcrisktool/). Modelos
como o de Claus são mais apropriados para o cálculo de risco em pacientes
com forte história familiar de câncer. É importante salientar que todos os
métodos apresentam limitações e ainda não foram validados no Brasil.
Fatores como densidade mamária, obesidade, uso de terapia hormonal,
contraceptivos ou tamoxifeno e ingesta diária de álcool foram incorporados
em modelos para o cálculo do risco (http://www.halls.md/breast/risk.htm).

£ 3 Como tratar

QUAIS OS FÁRMACOS INDICADOS

As medicações aprovadas para a quimioprofilaxia do câncer de mama


pertencem à classe dos moduladores seletivos dos receptores de estrogênio
(SERM ), como o tamoxifeno e o raloxifeno, utilizados em doses diárias de
20 mg e 60 mg, respectivamente. O tamoxifeno foi estudado e aprovado
para uso em mulheres de alto risco, com idade igual ou superior a 35 anos,
tanto nos casos de pré quanto de pós-menopausa. A eficácia do raloxifeno,
por sua vez, foi confirmada somente para mulheres menopausadas.
O tamoxifeno, quando utilizado durante 5 anos, é capaz de reduzir o
risco de carcinoma invasivo em aproximadamente 50%. Essa queda na in-
cidência decorre exclusivamente da diminuição dos carcinomas receptores
de estrogênio positivo.
A proteção oferecida pelo raloxifeno é menor (76% da eficácia do ta-
moxifeno), porém os efeitos colaterais são reduzidos com essa terapia.
Estudos recentes têm demonstrado queda da incidência do câncer de
mama contralateral em mulheres menopausadas que utilizam os inibidores
de aromatase como tratamento adjuvante do câncer de mama. Em breve,
essa categoria de droga poderá fazer parte do arsenal de substâncias apro-
vadas para a quimioprofilaxia.
102 T e r a p ê u t i c a em g i n e c o l o g i a Parte 3

SEGURANÇA

O raloxifeno possui melhor perfil de segurança quando comparado ao


tamoxifeno. Mulheres que utilizam esse medicamento como agente pro-
filático durante 5 anos apresentam 45% menos cânceres de endométrio,
81% menos hiperplasias uterinas, 25% menos eventos tromboembólicos
(trombose venosa profunda - TVP) e 20% menos catarata do que aquelas
que usam o tamoxifeno.
Terapia hormonal no climatério
após câncer de mama

Simone Elias

O tratamento dos sintomas climatéricos baseia-se, principalmente, na


reposição estrogênica. Esta é, porém sabidamente temida por sua relação
com o risco aumentado de desenvolvimento de câncer de mama, o qual está
diretamente relacionado ao tempo de uso acima de 5 anos.
No momento do diagnóstico do câncer de mama, a terapia hormonal
deve ser imediatamente suspensa. Nas pacientes cujos tumores apresentam
positividade para os receptores de estrogênio, ao interromper-se a medica-
ção, ocorre a diminuição das células em divisão.
Por conseguinte, outras opções terapêuticas são sempre investigadas
para o tratamento dos sintomas climatéricos nessa população específica.
Medidas comuns às mulheres da população geral devem ser adotadas
(redução dos níveis de estresse, alimentação equilibrada, prática de exer-
cícios, qualidade do sono e lazer). Para o manejo das queixas de secura

103
104 T e r a p ê u t i c a em g i n e c o l o g i a Parte 3

vaginal e outras relacionadas à atrofia genital, pode-se dispor do uso local


de promestrieno (derivado do estradiol, com mínima absorção sistêmica).
Dentre as opções hormonais disponíveis, excluindo-se os estrogênios,
citam-se as expostas na Tabela 1.

TABELA 1 OPÇÕES DE TERAPIAS HORMONAIS PARA TRATAMENTO DOS


SINTOMAS DO CLIMATÉRIO

P ro g es tag ê n io s Os mais comuns são acetato de medroxiprogesterona, acetato de


megestrol, acetato de noretindrona e progesterona micronizada.
Mesmo sem o uso combinado com estrogênios, mostram melhora
significativa no controle dos fogachos. No entanto, os estudos são
poucos, e existem evidências de que a progesterona aumente a
atividade proliferativa na fase lútea do ciclo menstrual. Deve-se,
ainda, evitar seu uso concom itante com o tamoxifeno, por causa do
risco trom boem bólico.

T ibolo na Esteroide sintético, de ação estrogênica, progestogênica e andro-


gênica. Possui pouca afinidade com os receptores hormonais. Na
mama, tem ação antiestrogênica e promove m enor proliferação do
epitélio do que os estrogênios. É por causa principalm ente desse
fa to r que não aumenta a densidade mamográfica e não provoca
mastalgia. Apesar dessas observações, notou-se um risco relativo
(RR) de câncer de mama de 1,45 nas usuárias dessa substância (esse
fa to pode ser explicado parcialm ente pela aleatoriedade tendencio-
sa da prescrição da tibolona às mulheres com m aior risco de câncer
de mama).

A n d ro g ê n io s Seu principal objetivo é a melhora da libido. Sabe-se que os andro-


gênios devem ser utilizados em mulheres previamente estrogeni-
zadas para que sua ação seja efetiva. Assim, sua utilização também
fica m uito limitada.

F ito e s tro g ê n io s A ação dessas substâncias no epitélio mam ário ainda permanece
controversa. Estudos que avaliaram a ação da ginesteína em
culturas de tecido tum oral mamário m ostraram ação proliferativa
dessa substância. Além disso, em relação aos fogachos, sua ação
é semelhante ao uso de placebos. Na França, as mulheres com
antecedente de câncer de mama são orientadas a ing erir o máximo
de 1 copo de leite de soja/dia.

Opções terapêuticas não hormonais no manejo dos sintomas vasomo-


tores são apresentadas na Tabela 2.
T e r a p i a h o r m o n a l no c l i m a t é r i o a p ó s c â n c e r de m a ma 105

TABELA 2 OPÇÕES TERAPÊUTICAS NÃO HORMONAIS NO MANEJO DOS


SINTOMAS VASOMOTORES

V e ra lip rid e Possui ação antidopam inérgica no hipotálam o; pode auxiliar por um
período de meses (100 mg/dia).

G aba pentina Também é usada no controle da dor e na epilepsia (300 a 600 mg/dia).

V e nlafa xin a Droga antidepressiva com ação serotoninérgica. Não compete com
a enzima gue m etaboliza o tam oxifeno em seu m etabólito ativo
(endoxifeno).

Ainda que indiretamente, a acupuntura, por meio de estímulo neuro-


fisiológico, promove a liberação de hormônios (cortisol) e neurotransmis-
sores endógenos (endorfinas). Estudos mostram que atenua os fogachos e
melhora a qualidade do sono.
A introdução de fármacos para o controle dos sintomas vasomotores
intensos, que comprometem a qualidade de vida da mulher, deve ser ava-
liada juntamente com características da biologia tumoral (presença de re-
ceptores) e o prognóstico do caso. A paciente também deve ser esclarecida
quanto aos riscos e benefícios da terapêutica e, assim, participar ativamente
dessa decisão.

Comentários dos Editores: a eventual decisão do uso de medicamentos


hormonais em pacientes com história prévia de câncer de mama deve le-
var em consideração vários aspectos, tais como prognóstico, características
imuno-histoquímicas e intensidade dos sintomas. O parecer final deve ser
tomado em conjunto pelo ginecologista, mastologista, oncologista clínico
e, sobretudo, pela paciente.
Terapia endócrina adjuvante
no câncer de mama

Simone Elias
Gil Facina

A relação endócrina da mama com outras glândulas é conhecida há


décadas. Assim, o controle da ação proliferativa estrogênica, mediada por
receptores nucleares específicos, constitui-se em importante estratégia de
tratamento.
Dentre as mulheres com câncer de mama em idade superior a 50 anos,
80% apresentam tumores com receptor de estrogênio positivo (RE+), e
abaixo dessa idade, a positividade ocorre em cerca de 60%. A escolha da
terapia endócrina dependerá do status menopausa!

OPÇÕES DE TERAPIA ENDÓCRINA NA PRÉ-MENOPAUSA

A Tabela 1 sintetiza as terapias endócrinas na pré-menopausa e seus


mecanismos de ação.

106
T e r a p i a e n d ó c r i n a a d j u v a n t e no c â n c e r de m a m a 107

TABELA 1 OPÇÕES DE TERAPIA ENDÓCRINA NA PRÉ-MENOPAUSA

M ecanism o O pção

Bloqueio da síntese ovariana Ablação: cirúrgica ou radioterápica


Supressão: análogos de LHRH/GnRH

Competição com receptores esteróidicos Tamoxifeno

Combinado Tamoxifeno + análogos de LHRH/GnRH

• Ablação ovariana: pode ser realizada pelo método cirúrgico (salpin-


gooforectomia realizada por laparotomia ou laparoscopia), sendo mais
efetiva e de menor risco que a ablação actínica. Ademais, nos casos de
mutação genética, a opção cirúrgica diminui as chances de câncer de
ovário.
• Supressão (bloqueio transitório da síntese dos estrogênios): podem-se
utilizar os agonistas de liberação do hormônio luteinizante (LH R H ou
GnRH). Essas substâncias possuem grande afinidade pelos receptores
hipofisários e suprimem o estímulo ao crescimento dos folículos ova-
rianos e a produção estrogênica. Normalmente, os efeitos são reversíveis,
e a paciente retorna aos ciclos menstruais após a interrupção do uso. A
quimioterapia, muitas vezes necessária, pode alterar a função ovariana
temporária ou definitivamente. Em geral, metade das mulheres abaixo
dos 40 anos de idade submetidas à quimioterapia entra em amenorreia
e, depois dessa idade, 90% delas entram na pós-menopausa.
• Tamoxifeno: é classificado como modulador seletivo dos receptores es-
trogênicos (SERM ). O principal mecanismo de ação é a competição
com o estradiol por seus receptores, exercendo uma função citostáti-
ca. Convém lembrar que não possui ação contraceptiva (atua também
como indutor da ovulação) e está relacionado à má-formação fetal. Em
mulheres abaixo de 50 anos de idade, com tumor receptor hormonal
positivo, o uso desse medicamento por cinco anos (20 mg/dia) levou à
redução de 32% na mortalidade e de 45% da recidiva.
• Terapia combinada: a combinação dessas opções também pode ser em-
pregada. Em mulheres na pré-menopausa com câncer de mama estádios
I ou II, a utilização da goserelina (3,6 mg/mês por três anos) associada
ao tamoxifeno (20 mg/dia) por cinco anos teve resultado superior ao
uso isolado da quimioterapia (seis ciclos de C M F) após um período de
108 T e r a p ê u t i c a em g i n e c o l o g i a Parte 3

seguimento de 60 meses. Apesar do tratamento locorregional, mais da


metade das mulheres com câncer de mama inicial morre em decorrência
de metástases caso a terapia sistêmica não seja implementada. Assim, a
quimioterapia é o tratamento sistêmico padrão para essas pacientes. No
entanto, observa-se que a terapia endócrina (seja por meio da supressão
ou uso do tamoxifeno) está relacionada à maior sobrevida.

OPÇÕES DE TERAPIA ENDÓCRINA NA PÓS-MENOPAUSA

A Tabela 2 resume as opções de terapia endócrina na pós-menopausa e


seus mecanismos de ação.

TABELA 2 OPÇÕES DE TERAPIA ENDÓCRINA NA PÓS-MENOPAUSA

M ecanism o O pção

Competição com receptores esteróidicos Tamoxifeno 20 mg/dia, por 5 anos

Bloqueio do complexo enzim ático da Inibidores da aromatase de 3a geração


aromatase - não esteroides (anastrozol ou letrozol)
- esteroides (exemestano)

Combinação de ambos Tamoxifeno seguido de inibidor da


aromatase

• Tamoxifeno: é um tratamento endócrino clássico e consagrado nas pa-


cientes após a menopausa. Seu uso por cinco anos reduz o risco rela-
tivo de recidiva em 41% e de morte em 34%. No entanto, não existem
evidências de vantagens adicionais com o uso desse medicamento por
período superior a 5 anos.
• Inibidores da aromatase: os inibidores da aromatase (IA) de terceira
geração são classificados em não esteroides (anastrozol e letrozol) e es-
teroides (exemestano). Atuam no controle do câncer de mama receptor
hormonal positivo de mulheres na pós-menopausa, pela supressão da
biossíntese do estrogênio, por intermédio do bloqueio da atividade da
enzima aromatase.
T e r a p i a e n d ó c r i n a a d j u v a n t e no c â n c e r de m a m a 109

O emprego do letrozol (2,5 mg/dia) no tratamento adjuvante de tu-


mor receptor positivo (RE+ e/ou RP+) em mulheres na pós-menopausa
demonstra eficácia superior ao tamoxifeno 20 mg/dia com relação à am-
pliação do tempo livre de doença.
O emprego do anastrozol (1 mg/dia) demonstra ser tão efetivo quan-
to o tamoxifeno 20 mg/dia quando utilizado no tratamento do câncer de
mama RE+ em mulheres na pós-menopausa.
Os IA também demonstram ser alternativa eficaz ao tamoxifeno no
tratamento de primeira linha de pacientes com carcinoma de mama avan-
çado na pós-menopausa.

• Terapia combinada sequencial: duas estratégias de associação de ta-


moxifeno e IA podem ser utilizadas - iniciar a terapia hormonal com
o inibidor da aromatase pelo período de cinco anos ou mudar para o
IA após 2 ou 3 anos de uso do tamoxifeno. Estudos sobre a adjuvância
estendida estão sendo realizados no intuito de avaliar o uso de IA por
cinco anos após o mesmo período de terapia com tamoxifeno. A sobre-
vida global foi semelhante nos grupos tamoxifeno seguido de placebo,
bem como tamoxifeno seguido de letrozol, mas foi superior nas pacien-
tes com linfonodos comprometidos do grupo que recebeu tamoxifeno
seguido de letrozol (seguimento médio de 30 meses).

O impacto na qualidade de vida deve ser considerado na terapia hor-


monal do câncer de mama. Efeitos sobre o metabolismo ósseo e lipídico,
sistema cardiovascular e trato urogenital, além de eventos tromboembóli-
cos devem ser avaliados no momento de escolha da terapêutica.
10.4 Quimioterapia

Daniel de Iracema Gomes Cubero


Eliana Sueco Tibana Samano
Auro dei Giglio

O que é

E o conjunto de medicamentos, de ação citotóxica, empregado no tra-


tamento do câncer. O princípio básico da quimioterapia é a ação predomi-
nante nas células em divisão. Uma das peculiaridades das células tumorais
é sua alta taxa de divisão, o que as tornam mais sensíveis a esse tipo de
tratamento.
Quanto à sua finalidade, a quimioterapia pode ser classificada em:

• Quim ioterapia adjuvante: realizada após intervenção cirúrgica, tem


A

por finalidade combater possíveis focos de micrometástases. E parte da


estratégia de tratamento do câncer de mama sempre que houver risco
de disseminação a distância (estádios avançados).
• Quim ioterapia neoadjuvante: é efetuada antes da cirurgia e tem por
objetivo primário reduzir o volume tumoral para permitir a realização
de uma cirurgia conservadora. Além disso, inicia o combate de possíveis

110
Qui mioterapia 111

focos de micrometástases precocemente, bem como permite a avaliação


in vivo da sensibilidade do tumor à quimioterapia.
• Quim ioterapia paliativa: é realizada em casos de doença disseminada
(metastática) e, portanto, incurável. Visa a combater sintomas e ampliar
o tempo de vida da paciente, com qualidade.

i£3 Como tratar

• Doses: geralmente, são calculadas com base na superfície corporal (re-


lação entre o peso e a altura do indivíduo), expressa em metros qua-
drados. Essas doses costumam refletir a quantidade máxima de cada
medicamento que um indivíduo pode tolerar, com riscos controlados.
• Intervalos: as sessões de quimioterapia devem ser realizadas de forma
cíclica, a cada 7,14 ou 21 dias, a depender do esquema empregado. Res-
peitar os intervalos preconizados é de fundamental importância, pois as
células tumorais necessitam de um tempo maior para se recuperar dos
efeitos tóxicos da quimioterapia do que as células normais do organis-
mo. Assim, a cada ciclo, espera-se que a população tumoral diminua.
• V ia de administração: a mais utilizada é a intravenosa (IV). Novos me-
dicamentos vêm sendo desenvolvidos para uso oral, visando a propor-
cionar maior conforto e segurança à paciente.

Em situações especiais, podem-se utilizar outras vias. Por exemplo, o


sistema nervoso central (SN C) é dotado de uma barreira (barreira hema-
toencefálica) que impede a penetração da maioria das substâncias quimio-
terápicas administradas por via endovenosa (EV). Portanto, para que se
possa tratar de maneira eficaz o acometimento tumoral metastático das
membranas envolventes do SN C (doença leptomeníngea), deve-se aplicar
o medicamento diretamente no SN C , por meio da “quimioterapia intrate-
cal” ou em um reservatório especialmente colocado no sistema ventricular
(dispositivo de Ommaya).

• Regime de quimioterapia: sempre que possível, deve-se combinar


medicamentos ativos para determinado tumor, porém com distintos
mecanismos de ação. A isto dá-se o nome de “poliquimioterapia”, e o
112 T e r a p ê u t i c a em g i n e c o l o g i a Parte 3

objetivo é aumentar as taxas de resposta ao tratamento e evitar o escape


de clones tumorais resistentes.
• Avaliação de resposta: à exceção do tratamento adjuvante, em que a
medicação é ministrada sem a existência de lesão mensurável ou ava-
liável, em todas as outras indicações deve-se monitorar a resposta ao
tratamento quimioterápico por parâmetros objetivos. Isto pode ser
feito pela mensuração de massas palpáveis, com auxílio de exames de
imagem (tomografias computadorizadas [TC] ou ressonância magné-
tica [RM]) ou de marcadores (CA 15.3 no caso do câncer de mama).
Recomenda-se reavaliar a resposta a cada 2 a 3 ciclos de tratamento.

Nunca se deve indicar quimioterapia sem que haja claro benefício para
a paciente, em razão da toxicidade dessa modalidade terapêutica. A decisão
de continuar ou não com o tratamento cabe ao oncologista responsável.
Sua decisão deve basear-se na magnitude da resposta obtida, bem como na
toxicidade provocada pelo tratamento, e depende, também, da vontade da
paciente em prosseguir ou não com a quimioterapia.

COM 0 QUE SE PREOCUPAR

Além das células tumorais, outros tecidos normais apresentam alto


índice de proliferação/renovação celular e, portanto, estão expostos à ci-
totoxicidade da quimioterapia. Este é o caso da mucosa do intestino, da
medula óssea, da pele e dos folículos pilosos. Por isso, os efeitos colaterais
mais comuns são:

• náuseas e vômitos;
• mucosite e diarreia;
• mielotoxicidade (anemia, neutropenia e plaquetopenia);
• alopecia e fotossensibilidade.

Para a grande maioria dos quimioterápicos, o fator limitante tanto para


a dose quanto para os intervalos entre ciclos é a mielotoxicidade, por isso
um hemograma completo deve ser solicitado antes de cada ciclo de trata-
mento.
Quimioterapia 113

Em geral, o processo de metabolização dos quimioterápicos ocorre no


fígado, e a excreção, nos rins. Portanto, deve-se sempre avaliar as funções
desses órgãos antes da administração de agentes quimioterápicos. No caso
de disfunção significativa hepática ou renal, deve-se evitar a administração de
certos agentes quimioterápicos ou diminuir as doses de acordo com normas
preestabelecidas.

Nos casos especiais

Aproximadamente 18% a 20% dos cânceres de mama superexpressam


uma proteína denominada c-erb B2. Essa proteína, localizada na superfície
das células tumorais, apresenta a função de receptor de crescimento e con-
fere maior agressividade ao clone tumoral.
Nesses casos, utiliza-se a chamada “terapia direcionada a alvos mole-
culares” - medicamentos que, ao contrário da quimioterapia tradicional,
atuam preferencialmente nas células tumorais.
São dois os medicamentos aprovados para uso em câncer de mama, que
vieram para revolucionar o tratamento de mulheres que antes apresenta-
riam um prognóstico reservado:

• trastuzumab (Herceptin®): é um anticorpo monoclonal contra o c-erb


B2, utilizado em combinação com a quimioterapia tradicional nos ce-
nários adjuvante, neoadjuvante ou paliativo em primeira linha.
• lapatinib (Tykerb®): é um potente inibidor de tirosina-quinase. Inibe
A

a sinalização interna do receptor c-erb B2. E utilizado em associação à


capecitabina em tumores refratários ao trastuzumabe.

Os principais regimes de quimioterapia adjuvante e neoadjuvante utili-


zados no tratamento do câncer de mama estão listados na Tabela 1.
No cenário paliativo, é comum o emprego de medicamentos isolados
(monoterapia), estratégia que minimiza a ocorrência de efeitos adversos
sem comprometer a sobrevida global. Utilizados de forma sequencial, eles
podem ser intercalados, apenas com períodos de seguimento, de modo a
garantir maior tempo de vida com qualidade.
114 T e r a p ê u t i c a em g i n e c o l o g i a Parte 3

TABELA 1 ESQUEMAS QUIMIOTERÁPICOS UTILIZADOS NOS CENÁRIOS


NEOADJUVANTE E ADJUVANTE

Esquem a Indicagäo To xicidade E studos

AC x 4 -> T x 4 Neoadjuvante Cardiotoxicidade NSABP-B27


(ciclos a cada 3 semanas) ou adjuvante Mielotoxicidade
A = doxorrubicina 60 mg/m2 Náuseas
C = ciclofosfamida 600 mg/m2 Alopecia
T = paclitaxel 175 mg/m 2 ou Neurotoxicidade
docetaxel 100 mg/m 2

AC x 4 -> T x 4 dose dense Neoadjuvante Cardiotoxicidade Hudis


(ciclos a cada 2 semanas) ou adjuvante Mielotoxicidade Interg ro up/
A = doxorrubicina 60 mg/m2 Neutropenia febril CALGB C9741
C = ciclofosfamida 600 mg/m2 Náuseas
T = paclitaxel 175 mg/m 2 Alopecia
Obs.: G-CSF 5 mcg/kg no 2o ao Neurotoxicidade
6o dias após a quim ioterapia

TAC x 6 Neoadjuvante Cardiotoxicidade BCIRG 001


(ciclos a cada 3 semanas) ou adjuvante Mielotoxicidade
T = docetaxel 75 m g/m 2 Neutropenia febril
A = doxorrubicina 50 mg/m2 Náuseas
C = ciclofosfamida 500 m g/m 2 Alopecia
Obs.: G-CSF 5 mcg/kg no 2o ao Neurotoxicidade
6o dias após a quim ioterapia
+ ciprofloxacina por 7 a 14
dias (p ro filática )

FAC x 6 Adjuvante Cardiotoxicidade Buzdar


(ciclos a cada 3 semanas) Mielotoxicidade
F = 5-fluorouracil 500 m g/m 2 Náuseas
A = doxorrubicina 50 mg/m2 Alopecia
C = ciclofosfamida 500 m g/m 2

CMF x 8 (EV) Adjuvante Mielotoxicidade NSABP B-13/


(ciclos a cada 3 semanas) Náuseas B-19
C = ciclofosfamida 600 mg/m2
M = m etotrexato 40 mg/m 2
F = 5-FU 600 m g/m 2

(continua)
Qui mioterapia 115

TABELA 1 ESQUEMAS QUIMIOTERÁPICOS UTILIZADOS NOS CENÁRIOS


NEOADJUVANTE E ADJUVANTE. (Continuação)

Esquem a Indicação To xicidade E studos

TCH Adjuvante Mielotoxicidade Slamon


(quim ioterapia x 6 ciclos e Neurotoxicidade
TZB x 1 ano) Cardiotoxicidade
T = docetaxel 75 m g/m 2 a Alopecia
cada 21 dias
C = carboplatina AUC 6
H = TZB 2 mg/kg x 20
semanas seguido de 6 mg/kg
a cada 21 dias até com pletar
1 ano

Quimioterapia convencional Adjuvante Cardiotoxicidade Hera tria l


-> H x 1 ano Reações alérgicas
(ciclos a cada 3 semanas)
H = TZB 8 mg/kg (dose de
ataque) e 6 mg/kg (dose de
manutenção)

TH x 4 -> H + FEC x 4 Neoadjuvante Mielotoxicidade Buzdar


(ciclos a cada 3 semanas) Neurotoxicidade
H = TZB 4 mg/kg (dose de Cardiotoxicidade
ataque) e 2 mg/kg/sem ana Alopecia
por toda quim ioterapia
T = paclitaxel 225 m g/m2
F = 5-fluorouracil 500 m g/m 2
E = epirrubicina 75 mg/m2
C = ciclofosfamida 500 m g/m 2

EV: endovenosa; TZB: trastuzumabe.


Cancer de mama -
Prevenção e tratamento

Luiz Henrique Gebrim

O que é

É a segunda neoplasia maligna mais frequente na mulher. No Brasil,


são diagnosticados cerca de 50 mil casos novos com mais de 10 mil mortes
a cada ano. A maioria das neoplasias origina-se na junção dueto-alvéolo
terminal, por ser zona de grande proliferação celular. O período de carcino-
génèse é longo e complexo, modulado por oncogenes, fatores endócrinos,
herança familiar, radiações e hábitos de vida (sedentarismo, obesidade etc.).
Os tipos histopatológicos mais frequentes são o ductal e o lobular.

11 6
C â n c e r de ma m a - P r e v e n ç ã o e t r a t a m e n t o 117

Como suspeitar

Cerca de 90% das pacientes afetadas não possuem nenhum antecedente


familiar de câncer de mama. Outros fatores de risco devem ser conhecidos:

• idade acima de 50 anos: cerca de 70% das neoplasias malignas incidem


nesse grupo etário;
• antecedentes familiares: parente de primeiro grau com antecedente de
câncer de mama e/ou ovário na pré-menopausa, biópsia prévia com
atipia ductal ou neoplasia lobular;
• sintomas clínicos: nódulo, fluxo papilar espontâneo uniductal, retração
de pele ou mamilo. Vale enfatizar que a dor é pouco relacionada ao
câncer;
• alterações imaginológicas: microcalcificações heterogêneas agrupadas,
nódulos de limites imprecisos, mamas densas e distorção arquitetural.

A mutação dos genes supressores BRCA1 e 2 ocorre em menos de 6%


das mulheres afetadas pela doença. A pesquisa da mutação tem custo ele-
vado e deve ser restrita apenas a protocolos de estudo em pacientes jovens,
de alto risco.

COMO REDUZIR O RISCO

Prevenção primária

• A atividade física desde a infância e adolescência reduz o risco em até


40% (cerca de 30 minutos ao dia).
• Evitar a obesidade e a ingestão de duas ou mais doses de bebida alcoólica
ao dia.
• Evitar exposição prolongada a estrogênio e progestogênio na pós-me-
nopausa (período superior a cinco anos).
• O raloxifeno (60 mg/dia) utilizado na pós-menopausa para preservar a
massa óssea reduz em até 50% o risco de câncer invasivo.
1 18 T e r a p ê u t i c a em g i n e c o l o g i a Parte 3

Prevenção primária em mulheres de alto risco

• A quimioprevenção pode ser realizada com o citrato de tamoxifeno,


na dose de 20 mg/dia, no período de cinco anos. A substância reduz
em até 50% o risco de aparecimento das formas in situ e invasivas
da doença. Recomenda-se apenas a mulheres de alto risco, com idade
entre 35 e 55 anos.
• A adenomastectomia profilática com reconstrução oncoplástica tem
indicações restritas às mulheres de risco muito elevado ou às portadoras
da mutação do gene BRCA1. Embora reduza em 90% a incidência de
câncer de mama, há permanência de tecido mamário residual, risco de
complicações ou resultados anestésicos da reconstrução.

Prevenção secundária

O autoexame tem o objetivo de aumentar a conscientização das mulhe-


res em camadas da população nas quais o acesso à assistência médica é mais
difícil, sobretudo em certas regiões brasileiras.
A mamografia é o único exame eficaz para a detecção precoce do câncer
de mama e promove uma redução de 30% na mortalidade. Ressalte-se que
cerca de 10% dos cânceres de mama não são detectáveis por nenhum dos
métodos de imagem. O exame deve ser solicitado conforme a Tabela 1.

TABELA 1 INDICAÇÕES DA MAMOGRAFIA A PACIENTES ASSINTOMÁTICAS

In íc io (idade) P erio d icid a de

Baixo risco 40 Anual

>50 Bienal

Alto risco 35 Anual

>50 Anual

Os marcadores tumorais sanguíneos (p.ex., Ca 15.3 ou 19.9) não devem


ser solicitados, por serem inespecíficos e resultarem em um significativo
número de falsos-positivos.
C â n c e r de ma m a - P r e v e n ç ã o e t r a t a m e n t o 119

A ultrassonografia (US) é um exame complementar e não deve ser in-


dicada para rastreamento em mulheres assintomáticas.

ESTADIAMENTO

O estadiamento é fundamental para a escolha da terapêutica mais


apropriada e para o prognóstico (Tabela 2). Utiliza-se a classificação A JC C
(2002) (diâmetro do tumor primário; presença e número de linfonodos
comprometidos; presença de metástases a distância).

• Estádio I: tumor menor que 2 cm de diâmetro, com linfonodo sentinela


negativo.
• Estádio II: tumor entre 2 e 5 cm de diâmetro ou presença de linfonodo
sentinela comprometido.
• Estádio III: tumor comprometendo a derme ou aderido ao gradeado
costal ou metástases nos linfonodais axilares coalescentes.
• Estádio IV: metástases sistêmicas identificadas nos exames (radiografia
de tórax, cintilografia óssea, tomografia computadorizada [TC] ou US
de abdome e pelve).

FATORES PROGNÓSTICOS

• Estadiamento clínico e histopatológico.


• Tipo e grau histopatológicos.
• Comprometimento linfonodal axilar.
• Biomarcadores (receptores de estradiol, progesterona e cerb-2).

TABELA 2 SOBREVIDA ESTIMADA EM DEZ ANOS CONFORME O ESTÁDIO


CLÍNICO TUMORAL

Estádio clínico Sobrevida (dez anos)

I 75%

II 50%

III 25%

IV 0%
120 T e r a p ê u t i c a em g i n e c o l o g i a Parte 3

£3 Como tratar

A terapêutica divide-se em: locorregional e sistêmica. O tratamento


locorregional consiste de cirurgia e de radioterapia, visando ao controle da
neoplasia na mama e nos linfonodos regionais (axilares, claviculares e ma-
mários internos), podendo ser curativo nos estádios iniciais. O tratamento
sistêmico baseia-se na quimioterapia e em endocrinoterapias.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Os tumores com até 3 cm de extensão são tratados com cirurgia con-


servadora, desde que as margens cirúrgicas sejam negativas e seja pesquisa-
do linfonodo sentinela. Se a mama tem pouco volume, o resultado estético
pode ser desfavorável; prefere-se a adenectomia com conservação de pele e
mamilo, seguida de reconstrução imediata (Tabela 3).

TABELA 3 PRÉ-REQUISITOS PARA A CIRURGIA CONSERVADORA

Pré-operatório

Grau de conscientização para realizar o seguimento

Relação tum or/volum e mamário

Diâmetro de até 3 cm

Avaliação mamográfica pré-operatória

Eguipe m ultidiscip linar habilitada (patologista, radioterapeuta)

Intraoperatório

Estudo das margens cirúrgicas

Resultado estético favorável

Pós-operatório

Radioterapia com plementar

Terapêutica sistêm ica adjuvante

Seguimento (clínico e m amográfico)


C â n c e r de ma m a - P r e v e n ç ã o e t r a t a m e n t o 121

Em tumores maiores que 3 cm, há maior risco de recidiva local. Deve-se


indicar mastectomia ou adenectomia, seguida de linfadenectomia axilar.
Entretanto, algumas pacientes com tumor único, mensurável pelos métodos
de imagem, que realizam quimioterapia neoadjuvante, podem beneficiar-se
da cirurgia conservadora se houver redução tumoral. A Figura 1 apresenta
as possibilidades de tratamento cirúrgico.

RECONSTRUÇÕES MAMÁRIAS

O aprimoramento das técnicas com a utilização de retalhos e implantes


permitiu oferecer às pacientes submetidas a cirurgias radicais a reconstru-
ção mamária. Não há evidências de que a reconstrução imediata propicie
melhor sobrevida às pacientes. H á consenso de se priorizar a reconstrução
imediata em pacientes jovens, sem comorbidades, com tumores nos está-
dios iniciais.

RADIOTERAPIA

Deve ser indicada à maioria das pacientes submetidas a cirurgias con-


servadoras. Para pacientes tratadas com mastectomia, deve ser indicada
se houver margens cirúrgicas comprometidas, mais de quatro linfonodos
comprometidos e tratar-se estádios avançados (III e IV).

Conservador (tumor < 3 cm) Radical (tumor > 3 cm)


S etore ctom ia ou q ua d ra n te c to m ia M astectom ia ou
com m argens livres e pesquisa do ad ene cto m ia com
lin fon o do sentin ela lin fad en ecto m ia axilar

FIGURA 1 OPÇÕES DE TRATAMENTO CIRÚRGICO.


122 T e r a p ê u t i c a em g i n e c o l o g i a Parte 3

ENDOCRINOTERAPIA

Deve ser recomendada como adjuvante e paliativa a todas as pacientes


com tumores receptores positivos para estrogênio e/ou progesterona, con-
forme os esquemas apresentados a seguir.

• Adjuvante
- Citrato de tamoxifeno é o medicamento de primeira escolha e de
melhor custo-benefício (20 mg/dia) durante cinco anos.
- Inibidores da aromatase em pacientes na pós-menopausa (anastro-
zol 1 mg/dia, letrozol 2,5 mg/dia ou examestano 25 mg/dia).
- Ooforectomia (química ou cirúrgica) em pacientes com metástases
linfonodais, que permanecem com função gonadal após o término
da quimioterapia.
• Paliativa
- Inibidores da aromatase.
- Acetato de megestrol.
- Fulvestranto.

QUIMIOTERAPIA

Indicada às pacientes com maior risco de recidiva, principalmente na


pré-menopausa, em que há melhora de sobrevida. H á de se individualizar
as pacientes de acordo com os fatores prognósticos e, principalmente, a
idade e a positividade dos receptores (RE, RP e H ER-2). Pode ser indi-
cada antes ou, preferencialmente, nos primeiros 40 dias de pós-operatório.
Indica-se a poliquimioterapia com dois ou três medicamentos a cada 21
dias, que variam de 4 a 8 ciclos.

• Adjuvante
- Ciclofosfamida (C), metotrexato (M), epidoxorubicina (E), doxoru-
bicina (A), docetaxel ou paclitaxel (T).
- Em pacientes com tumores positivos para H ER -2, trastuzumabe
(Herceptin®), associado a docetaxel ou paclitaxel (T) e, eventual-
mente, carboplatina (C), que acarreta significativo aumento do in-
tervalo livre de doença.
• Paliativa
- Carboplatina (C), paclitaxel ou docetaxel (T), capecitabina, gencita-
bina e trastuzumabe (HER-2+).

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