LAPORAN HASIL PELAKSANAAN VERIFIK ASI

SMAN DI JAWA BARAT CALON PENERIMA BANTUAN DAK FISIK TA. 2018

1. ID E N TITA S LEMBAGA
1.1. Nama Lembaga SMA Negeri

1.2. Alamat Lengkap Lembaga

1.3. Nomor Pokok Sekolah Nasional

HASIL V ER IFIK A SI
2.1. Jumlah Rombongan Belajar 1 | 36 | | Lebih dari 15 [ | Lebih dari 25 3 ] Kurang dari 15

2.2. Data Siswa Terakhir | 1Lebih dari 800 | 1Lebih dari 400 33] Kurang dari 400

2.3. Jumlah Ruang Kelas | 1 36 | | Lebih dari 15 | | Lebih dari 25 I | Kurang dari 15

2.4. Kondisi Ruang Kelas 1 [Seluruhnya baik □ Rusak Sedang sebanyak 2 1 1Rusak Sedang lebih dari 2

1 | Rusak Berat sebanyak 2 □ Rusak Berat Lebih dari 2

2.5. Luas Tanah Seluruhnya | | Lebih dari 10.000 M2 | |Antara 5.000 > 10.000 M2 [3 3 ] Kurang dari 5.000 M2
2.6. St3tus Dokumen Tanah | [Sertifikat | lAJB/Wakaf/Hibah 1 |Sewa/Kontrak □ Lainnya

2.7. Luas Tanah Kosong : □ Lebih dari 5.000 M2 [3 3 ] Antara 1000 s.d. 5.000 M2 I | Kurang dari 1.000 M2

2.8. Kondisi Tanah : | | Matang dan siap bangun 333 Perlu pematangan | | Kemiringan lebih dr 25%

2.9. Lokasi Rehab R. Kelas : 1 1Di lantai 1

|Di lantai 1, untuk persiapan konstruksi dua lantai

□ Di Lantai 2

□ Lainnya
Jelaskan :

2.10. Jika dana bantuan tidak mencukupi, apakah sekolah siap dengan dana pendamping ?

□ siap | |Tidak Siap

2.11. Kondisi exsisting (keadaan awal) R. Kelas yg akan direhab :

□ Di lantai 1, yg struktur konstruksi sudah dipersiapkan utk konstruksi dua lantai

I I Di lantai 1, yg struktur konstruksinya belum dipersiapkan utk konstruksi dua lantai

□ Lainnya, jelaskan secara singkat:

Jelaskan

3. KESIM PULAN/REKOM ENDASI VERIFIKATUR

Berdasarkan hasil pengamatan langsung, wawancara, pemotretan keadaan lapangan, serta penilaian terhadap dokumen pendukung yang
dimiliki, maka kami berkesimpulan dan merekomendasikan, sbb :

1 I Layak menerima bantuan sesuai permohonan bantuan dari sekolah

- L a y a k menerima bantuan, dengan catatan.

Jelaskan :

I iTidak layak menerima bantuan

Jelaskan :

Laporan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, sesuai dengan kondisi dan keadaan di lapangan.
Demikian laporan hasil verifikasi ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagai bahan proses selanjutnya.

Catatan: Jika halaman ini tdk cukup, dapat dilampiri d e n g a n lembar tambahan B andung, 2018
sesuai dengan kebutuhan verifikator Petugas Verifikasi,
 ALAT PERAGA IPA

M [M < ^ S C K H

CALON PDiERiHA BANIUAN DAKFISK A1AT PERAGA IPA

Tahun Aoaoarao 2018

N a m a S e k o la h

A la m a t S e k o la h

N a m a K ep ala S e k o la h

K a b u p a te n /K o ta

PEMERINTAH PR O V INSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Dr. Rajiman Nomor6Telpon 022-4264813 Fax. 022-4264881
BANDUNG ❖ 40171 ❖
 IN S T R U M E N V E R IF IK A S I
CALON PENERIMA BANTUAN DAK FISIK ALAT PERAGA IPA
SMA NEGERI - TAHUN ANGGARAN 2 0 1 8

A. DATA SEKOLAH

1. Nama Sekolah :
1.1. Status : Negeri
1.2. Terakreditasi : Y a /T id a k ( A, B, C, D ), BlmTerakreditasi *)

1.3. Nomor Pokok Sekolah Nasional

1.4. SK Pendirian Sekolah : Nomor

Tanggal

1.5. Izin Operasional Sekolah : Nomor

Tanggal
1.6. Alamat Sekolah :

1.7. Nomor Telpon Sekolah :

2. Nama Kepala Sekolah : .........................

2.1. N IP : .........................

2.2. Nomor Telpon/HP : .........................

2.3. SK Pengangkatan Kepala Sekolah : Nomor

Tanggal

B. DATA SISW A (3 Tahun Terakhir)

—
Kelas X Kelas X I Kelas X II JUMLAH TOTAL
Tahun Jml.
Jlh. Jm . Jml. Jml.
Pelajaran Jml. R. Jlh. Jml. R. Jlh. Jml. R. Jml. R.
Rom- Ron Rom- Jlh. Siswa Rom-
Siswa Kls Siswa Kls Siswa Kls Kls
bel be bel bel
> ' v -
.y\ ■ • •■ -'7£'Jv--• 17
7 ' V J 9 ll)

2 0 1 6 /2 0 1 7

2 0 1 7 /2 0 1 8

2 0 1 8 /2 0 1 9
C. KEADAAN ALAT PERAGA IPA
Alat Peraga Lab-
Tahun KONDISI
Jenis Ruang Jumlah Sumber IPA yg dibutuhkan
No Diba­
Lab-IPA Ruang Anggaran Rusak Rusak Rusak
ngun Jenis Jumlah
Ringan Sedang Berat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Lab-Kimia
2 Lab-Fisika
3 Lab-Biologi
Jumlah :

D. DATA GURU
Jenis Kelamin Pendidikan
No Guru Jumlah Laki- Perem D4/D Lain­ Jurusan*)
S3 S2 SI
laki -puan 3 nya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Guru PNS
2 Guru Non PNS
3 Guru/Laboran :
3.1. Lab-Kimia
3.2. Lab-Fisika
3.3. Lab-Biologi
Jumlah :
* ) Khusus untuk Guru/Laboran

E. KEADAAN TANAH/BANGUNAN SEKOLAH

1. Status dan Luas Tanah :
1.1. Luas Tanah Seluruhnya : ....... M2

1.2. Status Dokumen :

1.2.1. Sertifikat : seluas M2

1.2.2. Akta Jual Beli : seluas M2

1.2.3. Akta Wakaf : seluas M2

1.2.4. Akta Hibah : seluas M2

1.2.5. Kontrak/Sewa : seluas M2

- Mengontrak/Menyewa dari
- Nilai Kontrak/Sewa Per-Tahun : Rp.
1.2.6. Lainnya : (sebutkan) ...........

2. Bukti Kepemilikan Tanah : ....... {lampirkan)

3. Luas Bangunan Sekolah Keseluruhan : ...................M2
4. Ukuran Ruang Kelas :
4.1. Yang Sesuai Standar : .............. X ......... .... M2 sebanyak Ruang

4.2. Yang Tidak Sesuai Standar : .............. X ......... .... M2 sebanyak Ruang
F. FOTO-FOTO :

No. J en is Foto Ada Tidak Ada

....... -
1. 3 .V'ii ■. 3 #, *- m *
1. Foto Plang Sekolah
2. Foto Sekolah secara Keseluruhan
3. Foto Ruang Lab-IPA :
3.1. Lab-IPA Kimia
3.2. Lab-IPA Fisika
3.3. Lab-IPA Biologi
4. Fcto Alat Peraga IPA, yang dimiliki :
4.1. Alat Peraga IPA Kimia
4.2. Alat Peraga IPA Fisika
4.3. Alat Peraga IPA Biologi

G. DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN

Tidak
No. J e n is D okum en Ada
Ada
v '. •'
1. Proposal permohonan bantuan Alat Peraga IPA
2. Fotocopi bukti kepemilikan tanah/bangunan
3. Fotocopi Perjanjian Kontrak/Sewa Tanah
4. Fotocopi Bukti Pembayaran Kontrak/Sewa Tanah
5. Fotocopi SK Pendirian Sekolah
6. Fotocopi Surat Ijin Operasional Sekolah
7. Surat Keterangan Domisili Sekolah dari Ds/Kel. setempat
8. Fotocopi Sertifikat Akreditasi
9. Profile Sekolah, sesuai DAPODIK
10. Gambar Tata Letak Bangunan/Site Plan

H. CATATAN TAMBAHAN

/ Juli 2018

Kepala Sekolah, Petugas Verifikasi,

NIP. NIP.
 “
Kty Sunat SefotaA

SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
N IP :
Jabatan : Kepala SMA Negeri
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa tanah yang digunakan oleh SMA Negeri
............... yang berlokasi di :

Jalan :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Status Kepemilikan :

Adalah benar-benar milik SMA Negeri ...... .................................................. yang di atasnya telah berdiri
sarana untuk pembelajaran milik SMA Negeri................................................................................................

Demikian pernyataan ini saya buat, dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya serta apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya
bersedia menerima konskwensi sesuai ketentuan yang berlaku sehubungan dengan pemberian
bantuan Alat Peraga IPA ini.

2018
Yang membuat pernyataan,

Materei 6.000
 Sunat Se&ataA

SURAT PERNYATAAN
TANAH TIDAK BERMASALAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

No. KTP :

Jabatan : Kepala SMANegeri

Alamat :

Kabupaten/Kota :

Provinsi : Jawa Barat

Dengan ini menyatakan bahwa tanah yang digunakan oleh SMA Negeri .............................................
dengan a la m a t...............................Kabupaten/Kota................adalah tanah tidak bermasalah dan bukan
tanah sengketa.

Apabila di kemudian hari saya bersikap atau berperilaku bertentangan dengan pernyataan ini, saya
bersedia diberi sanksi yang relevan dan jika dipandang perlu saya bersedia dituntut d'muka
pengadilan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnyatanpa ada tekanan atau paksaan dari pihak
manapun, kepada yang berkepentingan diharapkan surat pernyataan ini dapat dipergunakan dengan
sebagaimana mestinya.

2018
Yang membuat pernyataan,

Materei 6.000
Td.tangan & Cap
 CHECK LIST DAN CARA PENGISIAN INSTRUMEN VERIFIKASI
DALAM RANGKA PEMBERIAN BANTUAN DAK FISIK ALAT PERAGA IPA
DAK BIDANG PENDIDIKAN UNTUK SMA NEGERI DI JAWA BARAT - TAHUN ANGGARAN 2018
No. Jenis Dokumen/Surat Uraian Persyaratan dan Ketentuan Ket/Catatan

A. DATA SEKOLAH
1. Nama Sekolah/madrasah, dll Cukup jelas.
B. DATA SISWA (3 Tahun terakhir) Cukup jelas
C. KEADAAN RUANG LAB-IPA Cukup jelas
D. DATA GURU Cukup jelas
E. KEADAAN TANAH/BANGUNAN SEKOLAH
1. Status dan Luas Tanah
1.1. Luas Tanah Seluruhnya Cukup jelas
Isi sesuai dengan status dokumen yang dimiliki.
1.2. Status Dokumen
Lainnya, cukup jelas
F. FOTO-FOTO
1 s.d. 4 Cukup jelas
G. DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN
1 s.d. 11 Cukup jelas
Isi titik titik tersebut dengan hal-hal yang dianggap perlu dan penting yang dapat
H. CATATAN TAMBAHAN memperkuat pelaksanaan verifikasi, baik berdasarkan pengamatan petugas atau sesuai
dengan hasil wawancara dengan pihak sekolah.
KETERANGAN :
1. Instrumen dibuat dalam rangkap 2 (1 untuk Petugas dan 1 untuk Sekolah).
2. Instrumen dan seluruh dokumen yang menyertainya disusun dengan rapih
3. Instrumen Verifikasi ditandatangani oleh Petugas Verifikasi dan Kepala Sekolah. Lokus sesuai dengan lokasi Kabupaten/Kota Sekolah yang dikunjungi dan
tanggal jadwal kunjungan berdasar rentang waktu surat tugas
4. Seluruh dokumen hasil verfikasi diserahkan kepada petugas yang telah ditentukan.
5. Biodata, diisi secara lengkap dan benar serta ditandatangani oleh Kep Sekolah dan di cap Sekolah/madrasah