ESTUDIO DE CASO

1. ANAMNESIS
I. DATOS GENERALES
APELLIDOS Y NOMBRES: J.F.R.
FECHA DE NACIMIENTO: 11 de mayo de 2007
EDAD: 11 años SEXO: Masculino
LUGAR DE NACIMIENTO: Trujillo
OCUPACIÓN: Estudiante
N° DE HERMANOS: 2/3
DIRECCIÓN: Av. Chancay 557
TELÉFONO: 044-239845
COLEGIO: Jhon Dewey
GRADO DE INSTRUCCIÓN: 5to grado de primaria
DERIVADO POR: Neurología
INFORMANTE: Evaluado y madre

II. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente es derivado del servicio de neurología para evaluación.

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 11 años, presenta dificultades en su desarrollo académico en el
área de la lecto-escritura, evidencia atención dispersa, falta de concentración
y problemas en la comprensión de órdenes y ejecución de tareas. Así mismo,
se identifican escasas habilidades sociales, baja autoestima e intolerancia a la
frustración.

IV. HISTORIA FAMILIAR

1. Padre:
Rafael, constructor de 43 años. El evaluado refiere: “Mi papá es bueno
porque salea jugar futbol conmigo”. El padre del evaluado es la figura de
autoridad para Jair, ejerciendo el castigo punitivo cada vez que alguno de
sus hijos muestra una conducta de desobediencia (no hace caso a una orden
o no cumple con sus tareas).
 2. Madre:
Margot, ama de casa de 42 años. El evaluado manifiesta: “Mi mamá es
más buena que mi papá aunque a veces se enoja”. Jair denota mayor apego
hacia la figura materna debido al mayor tiempo que pasa con ella, así
mismo, es quien muestra mayor preocupación por el aprendizaje y mejoría
del menor.
3. Hermanos:
- Antonio:
Hermano mayor de 20 años, vive independiente en Lima y al cual
visita con escasa frecuencia, sin embargo refiere mantener una relación
buena puesto que cada vez que se ven, su hermano juega con él y no
lo insulta como su hermana menor.
- Marjorie:
Hermana menor de 8 años. El evaluado afirma tener una relación mala:
“con ella solo peleamos, ella me molesta mucho y a veces me da
mucha cólera y le pego”.

V. DESARROLLO
a. Prenatal, perinatal y postnatal
El embarazo no fue planificado, pero sí deseado. La madre mantuvo
controles durante toda la gestación, llevando un embarazo tranquilo: “No
tuve problemas porque no tenía síntomas de nauseas o vómitos, como me
dijeron que iba a tener”.
Nació a los nueve meses de gestación, sin embargo, el día del parto se
identificó sufrimiento fetal (enredo del cordón umbilical en el cuello del
bebé) provocando coloración morada al nacer; a causa de ellos Jair debió
estar una semana en la incubadora
b. Desarrollo Motor
El evaluado logró levantar la cabeza a los 9 meses de nacido, esto debido
a peso cefálico superior a los niveles normales. La madre refiere no haber
gateado, pero que al año de edad, se arrastraba, logrando al año y medio
ponerse en pie con ayuda y dar algunos pasos. A los dos años, se puso en
pie y caminaba sin apoyo.
 La madre refiere haber sentido preocupación constante debido al retraso
que notaba en su hijo, en comparación de su primer hijo y otros niños a
los que veía, por lo estimulaba a Jair a través de juguetes para que primero
se arrastrara y luego diera sus primeros pasos.
c. Desarrollo del lenguaje
La madre refiere que al igual que en el desarrollo motor, en el habla tuvo
dificultades, manifiesta que hasta los dos años, solo balbuceaba y cuando
necesitaba o quería algo lo señalaba y lloraba. A los 2 años y medio,
pronuncia sus primeras palabras: má, papá y eso.
Posterior a ello, a los 3 años y medio lograba pronunciar más palabras y
ejecutar ciertas frases.
Actualmente expresa sus ideas, sin embargo lo hace con timidez y en
ocasiones, su tono de voz y la velocidad con la que pronuncia hace
ininteligible el mensaje que emite.
d. Historia Alimenticia
Recibió leche materna hasta el año, siendo apartado por su tía de manera
brusca, llevándoselo de su casa por dos días. Posterior a esta acción, el
evaluado mantuvo una actitud negativa ante la figura materna durante una
semana, rechazándola y golpeándola cada vez que ella se acercaba a él.
Logra comer alimentos sólidos al año y medio, utilizando la cuchara a los
dos años y medio y comiendo sin ayuda a los 3 años.
Actualmente, el pediatra ha recomendado una reducción en la ración diaria
de alimentos, debido a sobrepeso hallado en sus controles; sin embargo, la
madre manifiesta que se debe a las comidas que come entre cada alimento,
por lo que debe estar atenta para que no coma de más.
e. Entrenamiento de hábitos urinarios y fecales
La madre refiere que desde el año, ella le indicaba al evaluado que debía
avisar cuando tenía necesidades urinarias o fecales, sin embargo, no
lograba avisar.
A la edad de los 5 años logra el control vesical diurno, sin embargo, hasta
ahora no hay control nocturno. Del mismo modo, no hay hábito de control
fecal ni diurno ni nocturno.
 f. Alteraciones de la conducta
El paciente suele tener rabietas cuando está pidiendo algo a alguna de sus
figuras paternas y no se lo complacen, así mismo suele golpearse con la
palma de la mano en la cabeza como señal de frustración frente a una
situación problemática no resuelta.
g. Sueño
El evaluado tuvo hábitos de sueño normales, durmiendo catorce horas
aproximadamente hasta los 4 meses. Actualmente duerme entre 8 y 9
horas, tiene una cama independiente, sin embargo comparte la pieza con
su papá con la finalidad de controlar y evitar se orine en la cama. No hay
indicios de pesadillas o dificultades para conciliar el sueño.

VI. EDUCACIÓN
Fue al jardín cuando tenía 4 años, en el Jardín de niños Santa Verónica,
mostrando entusiasmo al iniciar las clases y durante su proceso de aprendizaje.
Mantuvo buena relación con su maestra, quien mostraba interés en ayudar al
evaluado. Cumplía con sus tareas y logró mayor capacidad motora gruesa.
Con respecto a sus compañeros, según su madre, en los recreos jugaba futbol
con sus pares del mismo sexo, sin embargo rechazaba a las niñas.
A los 7 años inició su educación primaria en el colegio Divino Maestro, el
primer grado lo sobrellevó como en el jardín, sin embargo los grados
posteriores debido al aumento de dificultad en la lecto-escritura, comenzó a
retrasarse, siendo excluido de la mayoría de las clases y sintiendo burlas por
parte de sus compañeros, quienes lo insultaban llamándolo “burro” o
diciéndoles: “Tú no sabes nada, deberías regresar al jardín”.
En el cuarto grado de primaria fue cambiado de colegio a su actual ambiente
escolar: “John Dewey”. Aquí empezaron a acentuarse los problemas
emocionales y de conducta puesto que comenzó a recibir violencia por parte
de sus compañeros a causa de comentar a su profesora las acciones negativas
que veía en otros niños.
VII. SEXUALIDAD
Jair recibió su primera información sexual por parte de su madre, quien al
bañarlo, le enseñaba que debía cuidar sus partes íntimas y haciendo diferencias
con la de las niñas. Posteriormente, en el jardín fue reforzado este aprendizaje.
A los 9 años, comenzó a explorar su cuerpo, tocándose su órgano genital. La
madre refiere que cuando lo encontró “sobándose” le gritó y le dijo que eso
no se hacía porque podía lastimarlo.

VIII. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

- La madre refiere que nació con sufrimiento fetal por lo que debió ser
incubado por una semana antes de ser dado de alta.
- Jair nació con estrabismo
- A los 9 años se cayó y convulsionó, se le realizaron exámenes
neurológicos, sin embargo no se encontraron evidencias de una lesión
producto de la caída.
- Actualmente se está realizando exámenes para someterse a una
operación en la garganta a fin de reducir la campanilla.

IX. SUEÑO
Actualmente duerme entre 8 y 9 horas, tiene una cama independiente, sin
embargo comparte la pieza con su papá con la finalidad de controlar y evitar
se orine en la cama. No hay indicios de pesadillas o dificultades para conciliar
el sueño.

X. HÁBITOS
El entretenimiento mayor del evaluado es la televisión viendo dibujos
animados por un tiempo promedio de 5 a 6 horas diarias no consecutivas. Así
también se divierte saliendo a jugar futbol con amigos de su barrio o en una
cancha cercana a su casa junto a su figura paterna.

XI. ASPECTOS DE VIVIENDA

Actualmente el evaluado vive en una vivienda propia junto a sus padres y
hermana menos. Dicha vivienda cuenta con tres habitaciones (la cocina y
comedor, una habitación dividida y el baño)
2. EXAMEN MENTAL
I. DATOS GENERALES
APELLIDOS Y NOMBRES: J.F.R.
FECHA DE NACIMIENTO: 11 de mayo de 2007
EDAD: 11 años SEXO: Masculino
LUGAR DE NACIMIENTO: Trujillo
OCUPACIÓN: Estudiante
N° DE HERMANOS: 2/3
DIRECCIÓN: Av. Chancay 557
TELÉFONO: 044-239845
COLEGIO: Jhon Dewey
GRADO DE INSTRUCCIÓN: 5to grado de primaria
DERIVADO POR: Neurología
INFORMANTE: Evaluado y madre

II. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente es derivado del servicio de neurología para evaluación.

III. DESRIPCIÓN GENERAL

3.1.ASPECTO
Paciente varón con atuendo acuerdo a la estación, sin embargo,
desaliñado, poco aseado y con cabello descuidado.

3.2.COMPORTAMIENTO Y ACTIVIDAD PSICOMOTORA

El evaluado mostró poca concentración durante la entrevista, evidencia
intranquilidad y atención dispersa, se distrae al menor estímulo. No logra
ejecutar una misma actividad por más de 5 minutos, debiendo cambiar a
otra. Así mismo, no mantiene mirada fija y denota frustración golpeándose
la cabeza con las palmas de las manos.
 3.3.ACTITUD HACIA EL EXAMINADOR
Jair se muestra tímido al inicio de la entrevista, agachando la cabeza cada
vez que el entrevistador se dirigía a él o no hacía contacto visual. Sin
embargo, cuando su figura materna salió del ambiente, se logró mayor
disposición para la entrevista y la evaluación.

IV. HUMOR Y AFECTO

4.1.HUMOR
Paciente caracterizado por un humor temeroso, debido al acoso escolar
que experimenta en su centro académico, el castigo punitivo generado por
la figura paterna, la violencia verbal por parte de la imagen materna y su
hermana provocan que la mayoría del tiempo, Jair muestra temor a tomar
decisiones o expresar emociones o sentimientos.
4.2.AFECTO
El evaluado muestra un afecto acorde al humor, se evidencia cabizbajo,
con expresión de confusión y lenguaje no verbal reservado y temeroso
cuando se le pregunta por su relación paterna-filial y cuando se indaga
respecto a sus relaciones interpersonales. Sin embargo, refiere la madre
que, en ocasiones, Jair reacciona con risa exagerada inesperada
incoherentemente al humor que pueda encontrarse.
4.3.ADECUACIÓN
Durante la evaluación se encuentra adecuación entre el humor y afecto del
evaluado, no obstante, según lo manifestado por su imagen materna, esto
puede ser variable.

V. LENGUAJE
El lenguaje del evaluado se caracteriza por ser dubitativa, temeroso, poco
espontáneo, pobre lexicalmente, lento y haciendo uso de un tono de voz bajo,
ocasionalmente susurrante.

VI. TRASTORNO DE LA PERCEPCIÓN

El paciente no refiere alucinaciones o ilusiones de ningún tipo.
VII. PENSAMIENTO
7.1.PROCESO O CURSO
Paciente muestra reducida gama de ideas, en ocasiones entrecorta sus
ideas para hablar de un tema diferente al que evocaba inicialmente. No es
capaz de encontrar respuestas a ciertas preguntas respecto a su propia
experiencia, mostrando confusión y enunciando: “Ya no quiero hablar”.
7.2.CONTENIDO
El paciente presenta ideas irracionales de minusvalía, aprendida de lo
escuchado por sus padres, maestra o compañeros de su aula.

VIII. SENSORIO Y COGNICIÓN

8.1.ALERTA Y NIVEL DE CONCIENCIA
El paciente muestra estado de lucidez, encontrándose alerta durante toda
la entrevista.
8.2.ORIENTACIÓN
El evaluado se encuentra ubicado en las tres esferas referenciales de
tiempo, espacio y persona, reconociendo su nombre y el lugar en el que se
encontraba.
8.3.MEMORIA
El evaluado, muestra ligero deterioro en la memoria inmediata, teniendo
dificultad para recordar imágenes mostradas inicialmente y luego pedir
evocarlas. No obstante, se identifica buena memoria remota (Se le
preguntó datos sobre hace dos años), la memoria del pasado reciente (Se
indagó sobre hechos relevantes de su vida ocurridos el mes pasado) y
memoria reciente (Cuestionándole sobre las actividades realizadas el día
de ayer por la mañana y por la tarde y corroborando los datos con la
madre).
8.4.ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN
La tención del evaluado es dispersa, distrayéndose con facilidad frente a
un estímulo ambiental, como un objeto o la ventana. No se evaluó a nivel
numérico debido a las deficiencias en el área matemática.
8.5.CAPACIDAD PARA LEER Y ESCRIBIR
Jair es capaz, de identificar a través de la lectura su nombre y algunas
sílabas por separado, sin embargo no puede leer una frase u oración.
 Respecto a la escritura, pasa lo mismo, logrando solo escribir la rúbrica de
su nombre y algunas sílabas, ocasionalmente con ayuda.
8.6.CAPACIDAD VISUOESPACIAL
El evaluado puede copiar imágenes simples, como figuras geométricas,
sin embargo al plantearle imágenes superpuestas tiene dificultades para el
desarrollo de la actividad.
8.7.BASES DE LA INFORMACIÓN E INTELIGENCIA
El evaluado presenta deterioro cognitivo leve.

IX. CONTROL DE IMPULSOS

Se evidencia intolerancia a la frustración, adoptando conductas autoagresivas
frente a situaciones inconclusas o que no lo logra entender. Así también,
cuando su hermana o compañeros del colegio lo insultan o golpean tiende a
reaccionar con violencia y gritar.

X. JUICIO
El evaluado no es capaz de reconocer las repercusiones de sus acciones. Se le
pide que se imagine qué podría pasar si da un golpe en la cabeza a un
compañero a su hermana, alzando sus hombros y mostrando expresión de
confusión.
XI. INSIGHT
El evaluado no es consciente respecto a su deficiencia académica o los
problemas de conducta que presenta.
XII. FIABILIDAD
Toda la información emitida por el paciente fue corroborada por la madre.
3. INFORME PSICOLÓGICO
I. DATOS GENERALES
APELLIDOS Y NOMBRES: J.F.R.
FECHA DE NACIMIENTO: 11 de mayo de 2007
EDAD: 11 años SEXO: Masculino
LUGAR DE NACIMIENTO: Trujillo
OCUPACIÓN: Estudiante
N° DE HERMANOS: 2/3
DIRECCIÓN: Av. Chancay 557
TELÉFONO: 044-239845
COLEGIO: Jhon Dewey
GRADO DE INSTRUCCIÓN: 5to grado de primaria
DERIVADO POR: Neurología
INFORMANTE: Evaluado y madre

II. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente es derivado del servicio de neurología para evaluación.

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 11 años, presenta dificultades en su desarrollo académico en el
área de la lecto-escritura, evidencia atención dispersa, falta de concentración
y problemas en la comprensión de órdenes y ejecución de tareas. Así mismo,
se identifican escasas habilidades sociales, baja autoestima e intolerancia a la
frustración.

IV. OBSERVACIONES GENERALES

4.1.DESCRIPCIÓN DEL EVALUADO
Paciente varón con atuendo acuerdo a la estación, sin embargo,
desaliñado, poco aseado y con cabello descuidado.
Jair se muestra tímido al inicio de la entrevista, agachando la cabeza cada
vez que el entrevistador se dirigía a él o no hacía contacto visual. Sin
 embargo, cuando su figura materna salió del ambiente, se logró mayor
disposición para la entrevista y la evaluación.

4.2.DESCRIPCIÓN FÍSICA DEL MEDIO AMBIENTE

El lugar de evaluación es el consultorio de psicología del área de Medicina
Física, el cual cuenta con un escritorio, sillas, un estante y una pizarra;
cuenta con buena ventilación e iluminación, sin embargo presenta una
ventana que se convirtió en distractor para el evaluado.

4.3.DESCRIPCIÓN FÍSICA DEL MEDIO AMBIENTE

El evaluado mostró poca concentración durante la entrevista, evidencia
intranquilidad y atención dispersa, se distrae al menor estímulo. No logra
ejecutar una misma actividad por más de 5 minutos, debiendo cambiar a
otra. Así mismo, no mantiene mirada fija y denota frustración golpeándose
la cabeza con las palmas de las manos.

V. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

5.1.Entrevista psicológica
5.2.Observación psicológica
5.3.Anamnesis psicológica
5.4.Examen mental
5.5.Pruebas psicológicas :
1. Escala de Inteligencia Weschler – WISC IV.
2. Test de la Figura Humana de Goodenough Harris.
3. Test “Conociendo mis emociones”.
4. Test de la familia de Louis Corman.

VI. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA

- La madre refiere que nació con sufrimiento fetal por lo que debió ser
incubado por una semana antes de ser dado de alta.
- Estrabismo de nacimiento.
- Sentimientos de celo durante el embarazo de su hermana menor
(cuando él tenía 3 años).
 - A los 9 años se cayó y convulsionó, se le realizaron exámenes
neurológicos, sin embargo no se encontraron evidencias de una lesión
producto de la caída.
- Cambio de colegio hace dos años.
- Actualmente se está realizando exámenes para someterse a una
operación en la garganta a fin de reducir la campanilla.

VII. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS

7.1.ÁREA DE PERSONALIDAD
El evaluado es un niño tímido con dificultades para el desenvolvimiento
social. Muestra temor a iniciar una conversación y demuestra intolerancia
ante la frustración. Evidencia comportamiento agresivo frente a
situaciones que puedan ponerlo en peligro o que le generen estrés, esta
conducta puede ser en contra de otros o a través de la autolesión.

7.2.ÁREA DE INTELIGENCIA
El evaluado evidencia deterioro cognitivo leve, corroborado por el WISC
evaluado, donde se encontró deficiencia en las áreas de comprensión
verbal, razonamiento perceptual y memoria de trabajo.
No posee habilidades de lecto-escritura, además de presentar dificultades
en las matemáticas.

7.3.ÁREA DE ORGANICIDAD
El evaluado denota estado de alerta, se encuentra orientado en tiempo,
espacio y persona. Su atención es dispersa y tiene dificultades para la
concentración en una actividad única.
Muestra deficiencia en la memoria inmediata, olvidando hechos, órdenes
o palabras evocadas minutos antes de pedirlas que las repita.

7.4.ÁREA FAMILIAR
Jair convive en una familia disfuncional, caracterizada por la autoridad
punitiva de a figura paterna y la sumisión de la imagen materna. Además
existe rivalidad fraterna, debido a constantes reclamos por parte de su
hermana menor debido a su condición de retraso.
VIII. DIAGNÓSTICO
Eje I: F93.8 Otros trastornos de las emociones de la infancia.
Eje II: F70.1 Retraso mental leve con deterioro del comportamiento
importante que requiere atención o tratamiento.
Eje III: Ningún diagnóstico.
Eje IV: Z63.8 Otros problemas especificados relacionados con el grupo
primario de apoyo.
Eje V: EEAG=65.

IX. PRONÓSTICO
El pronóstico es reservado debido al escaso involucramiento por parte de la
figura paterna hacia el desarrollo del paciente, la violencia que se ejerce en
casa, la falta de apoyo por parte de la Institución Educativa para colaborar con
la mejoría de Jair, la inconsistencia respecto a acudir a las citas programadas.

X. TRATAMIENTO
- Psicoterapia individual
- Terapia familiar
- Terapia psicopedagógica

XI. RECOMENDACIONES
11.1.Para el paciente
- Continuar el tratamiento psicológico.
- Iniciar estimulación psicoeducativa
- Asistir al taller de autoestima.
- Asistir al taller de reconocimiento de emociones.
- Desarrollar actividades para promover la interrelación social a través
de algún deporte como el fútbol, la danza o el teatro.
11.2.Para los padres
- Promover la independencia a través de la ayuda a su hijo para
aprender habilidades respecto al cuidado diario tales como bañarse,
vestirse, comer sólo o usar el baño.
 - Dar tareas en el hogar teniendo en cuenta su capacidad de atención
y habilidades. Así mismo divida estas tareas en pasos, por ejemplo:
si la tarea es ayudar a poner la mesa, pídale primero sacar la cantidad
apropiada de vasos, platos y cubiertos y colocarlos cada elemento en
su puesto. Explíquele lo que debe hacer, paso por paso. Demuéstrele
cómo hacerlo. Ayúdele cuando sea necesario.
- Indague sobre los temas o destrezas que están aprendiendo en el
colegio, de tal forma que pueda aplicarlas con usted en casa, con su
ayuda. Por ejemplo, si se habla en la escuela de dinero, llévelo al
mercado o en casa pídale que lo ayude con las cuentas para fortalecer
lo aprendido y convertirlo significativo.
- Incrementar la comunicación activa entre padres e hijos, buscando
convertir en hábito las conversaciones de sobremesa o por las noches,
a fin de conocer aspectos personales, escolares y sociales de sus hijos.
- Promover actividades de esparcimiento y lúdicas dentro y fuera del
hogar.

11.3.Para la docente
- Durante las explicaciones o instrucciones, ser concretos demostrando
con gestos o acciones lo que desea decir en lugar de limitarse a dar
instrucciones verbales. En lugar de relatar información verbalmente,
muestre una foto. Y en lugar de sólo presentar una foto, proporcione
al alumno materiales y experiencias prácticas.
- Dividir las tareas nuevas o más complejas en pasos más pequeños,
ejecutando dichas tareas paso a paso. Haga que el alumno los realice,
uno por uno; Proporcione ayuda, si es necesario.
- Ofrecer comentarios de su trabajo, esto ayudará a que Jair comprenda
si está haciendo bien o debe mejorar.