Modelos anamneses para salão

ALUNOS:
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FICHA DE AVALIAÇÃO TERAPIA CAPILAR

Nome: D. Nasc:

Profissão: E-mail:

Telefone 1: Telefone 2:

1. Queixa
principal?__________________________________________________________________________
_____
2. Queixas secundárias?
___________________________________________________________________________
3. A doença acomete outras áreas do corpo? ( ) não ( )
sim Quais:_______________________________________
4. Há quanto tempo o problema existe?
______________________________________________________________
5. O problema está: ( ) estável ( ) aumentando ( ) diminuindo
6. O cabelo ficou: ( ) mais fino ( ) mais crespo ( ) mudou de cor ( ) mais quebradiço
7. Alterações no couro cabeludo:

( ) dor ( ) coceira ( ) ardor ( ) inflamação ( ) crostas ( )

feridas ( ) caspa ( ) oleosidade

( ) odor ( ) descamação

1. Já teve outras crises? ( ) não ( )

sim Quando:_____________________________________________________

Histórico Pessoal:

1. Tratamento anterior para o problema? O que usou?

__________________________________________________
2. Descrever ultimas doenças (6 meses) , operações ou internações (2
anos)_________________________________
3. Você tem alguma doença atual? ( ) não ( )
sim Qual(s):____________________________________________
4. Tem algum problema hromonal ou endócrino? ( )
não ( )sim Qual:___________________________________
5. É cardíaco? ( ) não ( ) sim Usa marcapasso? ( ) não ( ) sim
6. Toma algum tipo de medicação? ( ) não ( ) sim Quais:
____________________________________________
 7. Nos meses que precederam o problema você:

( ) fez dietas ( ) emagreceu ( ) engordou ( ) teve alguma crise

emocional

1. Tem alergia a algum medicamento ou cosmético? ( ) não ( ) sim Qual:

_______________________________
2. Está gestante? ( ) sim ( ) não Data da ultima
gravidez:_____________________________________________
3. A gravidez piorou o problema atual? ( ) não ( ) sim
4. Tem alguma alteração menstrual? ( ) não ( ) sim Tipo:
____________________________________________
5. Come carne? ( ) não ( ) sim
6. Alguém da família tem ou teve o mesmo problema? ( ) não ( ) sim
7. Alguém da família tem algum destes tipos de calvície?

Mulheres Homens[pic 1][pic 2]

Cuidados com os Cabelos

1. Faz química nos cabelos? ( ) não ( )

sim Qual:_____________________________ Frequência:_____________
2. Usa: ( ) finalizadores ( ) bonés ( ) capacetes ( ) penteados presos ( ) escovas ( ) chapas
3. Frequência com que lava os cabelos?
_______________________________________________________________
4. Quais os shampoos, condicionadores e outros produtos capilares em uso (marca e tipo):
_________________________________________________________________________________
____________

Exame Físico

1. O volume dos cabelos é o mesmo em todo o couro cabeludo? ( ) não ( ) sim

2. O comprimento dos cabelos é o mesmo em todo o couro cabeludo? ( )não ( ) sim
3. Tem algum tipo de química? ( ) não ( ) sim Qual:
_________________________________________________
4. Os cabelos são: ( ) macios ( ) ásperos ( ) brilhantes ( ) opacos
5. As pontas dos cabelos são: ( ) íntegras ( ) quebradiças Região:
_____________________________________
6. O couro cabeludo apresenta: ( ) oleosidade ( ) descamação ( ) inflamação ( ) manchas

( ) caspa ( ) odor ( ) outro tipo de alteração

1. Presença de: ( ) falhas ( ) entradas ( ) retrações. Em que regiões?

_________________________________
2. Lesões ou áreas alopécicas: localização____________________________, número de
lesões__________________,
formato________________________________tamanho______________________ e superfície do
couro cabeludo no
local______________________________________________________________________________
_________

[pic 3]

Alteração
encontrada:______________________________________________
_______________________________________________________
___________________________

Protocolo Sugerido:

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FICHA DE ANAMNESE CAPILAR

FICHA DE ANAMNESE CAPILAR

È importante que analisemos a anatômia e fisiologia dos folículo pilosebáceo, e a estrutura

complexa que originam os pêlos.

INFORMAÇÕES PESSOAIS: nome________________________________.

idade_________sexo__________data de nasc.____________.tel___________.
endereço____________________________________.e-mail_________________.

EXAME ESPECÍFICO: VISUAL E TÁTIL.

Queixa principal____________________________________________________.
já realizou algum tratamento capilar?_______________________________.

COURO CABELUDO: MOBILIDADE.

( ) MUITA ( ) MÉDIA ( ) POUCA

TIPO.
( )SENSÍVEL ( ) SEBORRÉICO ( ) OLEOSO ( ) NORMAL ( )SECO

COMPLICAÇÕES DO CABELO:
( ) DESCAMAÇÕES ( ) DERMATITE ( ) HIPOIDROSE ( ) HIPERIDROSE

( ) FISSURA ( )PTRÍASE ( ) TRICONODOSE ( )TRICOPTILOSE ( )ERITEMA

( ) CICATRIZ HIPERTRÓFICA ( ) CICATRIZ HIOTRÓFICA OUTRAS:______.

Região:_________________________________________________________.

IMPLANTE: SIM ( ) NÃO ( ) Região:______________________.

AVALIAÇÃO COM LÂMPADA DE WOOD:

( ) Haste desidratada ( cor verde)

( ) Triconodose ( nós na ponta amarelo ou alaranjado)
( ) ptriase ( pts branca)
( ) tricoptilose ( amarelo claro)
( ) manchas claras
( ) manchas escuras
( ) Haste desidratada ( verde)
( ) Haste semi-desidratada ( amarelo esverdeado)

AVALIAÇÃO DA HASTE CAPILAR:

COR: ( ) Preto ( ) Castanho ( ) Louro ( ) Ruivo.

Natural?________. Artificial?_________.

ESPESSURA : ( ) Fina ( ) Grossa ( ) Médio

TIPO: ( ) Normal ( ) seco ( ) oleoso ( ) Misto.

DESIDRATAÇÃO: ( ) Superficial ( ) Profunda

COMPLICAÇÕES: ______________________________________.
( flagilidade capilar, falta de flexibilidade..outro)

ALOPCIA/ EVOLUÇÃO DO QUADRO:_______________________.

( cosméticos,traumática,emocional,tricotilomania,outros)

LESÕES:________________________qual?

AS DECLARAÇÕES ACIMA SÃO EXPRESSÃO DA VERDADE, NÃO CABENDO AO

TERAPEUTA CAPILAR NENHUMA RESPONSABILIDADE POR FATOS OMITIDO OU
FALSOS.

ASSINATURA E DATA.

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