Atención médica en espacios confinados

(INSARAG)
Publicada 17/08/2016 · Actualizado 29/07/2018

Dentro del apartado de metodología INSARAG, el organismo pone a

disposición las guías de obligado cumplimiento para los equipos
intervinientes BREC-USAR.
Metodología INSARAG también nos ofrece unas notas de orientación
médica, encaminadas a estructurar ciertos procedimientos sanitarios que
con mucha probabilidad vamos a tener que desarrollar en los trabajos
BREC-USAR, estas notas de tipo técnico no son de obligado cumplimiento.
Se ha traducido al castellano, la nota técnica sobre la orientación que
INSARAG hace de La Prestación de Servicios de Atención Médica en un
Ambiente Austero Específicamente en Espacios Confinados, el cual va
íntimamente unido al de informes médicos y solo consta del documento a
registrar tras la atención al paciente.
Se ha intentado no cambiar palabras y mantener la forma dada por el
organismo oficial.
Seguiremos con la traducción una a una todas las notas de orientación
médica que INSARG pone a nuestra disposición, para dejarlas disponibles
en español.

1. Introducción
 1. El entorno de trabajo USAR requiere cuidados médicos USAR, con una
serie de circunstancias éticas, culturales y ambientales que podrían
tener un efecto adverso en la prestación de la atención al paciente.
2. Este documento pretende aportar las consideraciones específicas para
la prestación de la atención médica en un ambiente difícil, en concreto
de un espacio confinado.
3. Se entiende que el profesional de la salud se adhiere a las prácticas
clínicas que se estipula en el país donde se desplace a trabajar y en
su marco de competencia, y que se rige por su código de conducta
profesional, el alcance de la práctica profesional sólo se desviará de
esta circunstancia excepcionalmente cuando una vida está bajo
amenaza.
4. Mientras que la responsabilidad del individuo con respecto a su ámbito
de trabajo medico sigue en plena vigencia, este documento sirve para
orientar la forma de trabajo estándar más aceptada, para adaptar a
la zona de trabajo que se debe aplicar.
5. Se recomienda que la evaluación de la víctima comience tan pronto
como se haya establecido contacto.
6. Se recomienda que el tratamiento comience tan pronto cuando se
pueda acceder paciente.

2. Fundamentos principales
Fundamentos principales, antes de realizar cualquier tratamiento clínico ten
en cuenta lo siguiente:
• Discutir la planificación con los miembros del equipo, jefes de equipo
u otros profesionales cuando haya que tomar decisiones diferentes a
los estándares programados.
• Buscar asesoramiento de OSOCC (On Site Operations Coordination
Center) y/o LEMA (Local Emergency Management Agency) para
intervenciones sensibles (por ejemplo, amputación o pérdida de
miembros).
• Antes de cada intervención hágase las siguientes preguntas clave:

¿Tiene los materiales y técnicas?

• ¿Tiene usted la posibilidad de prestar una atención médica adecuada?
 • ¿Es seguro realizar la atención, con el equipo a ese paciente?
• ¿Cuál es el resultado más probable con las acciones previstas?

• ¿Tiene los recursos necesarios disponibles dentro del equipo USAR o

de la infraestructura local?
• ¿Hay algunas consideraciones éticas para la atención que tenga que
tener en cuenta?
• ¿Hay algunas consideraciones culturales, tanto para el equipo y la
víctima, en el lugar de la asistencia?

¿Se puede o no se puede realizar la atención médica?

• ¿Tiene el acceso necesario y continuo para el paciente?
• ¿La intervención clínica a realizar esta dentro de su marco de
competencias?
 • ¿Tiene los recursos necesarios disponibles dentro del equipo USAR
y/o de la infraestructura local?

Verificar las técnicas

• ¿Cuál es el estado de triage de los pacientes?
• ¿Cuánto tiempo se tarda en alcanzar el objetivo (paciente) y qué
implicaciones tendrá que tener en el momento de la extricación?
• ¿El beneficio de la acción prevista es superior al riesgo para el
paciente y el equipo?
¿Cómo la realizamos?

• ¿Cuál es la opción más segura?

• ¿Cuál es la opción menos invasiva?
• ¿Cuál es la opción que menos recursos consume?
• ¿Qué consecuencias tienen las intervenciones para la extracción del
paciente?
• Tenga en cuenta las implicaciones durante y después de la liberación
del paciente.
• Considere el uso de técnicas de los equipos de búsqueda y rescate
para ayudar en la evaluación del entorno y la del paciente (por
ejemplo, el uso de la cámara de búsqueda para visualizar partes del
cuerpo del paciente oscurecida bajo los escombros).
3. Consideraciones de las vías respiratorias y la respiración
• Considere la opción más adecuada para el manejo de la vía aérea
basado en las circunstancias dadas.
• Es posible que no sea capaz de lograr una vía aérea definitiva (por
ejemplo, la intubación) considere el uso de maniobras más básicas y
los diferentes dispositivos de vía aérea (por ejemplo, dispositivos de
vía aérea supraglótica) como alternativa.
• Tenga en cuenta si el método elegido se puede mantener con
seguridad durante el proceso de la liberación.
• Tenga en cuenta que puede que sólo tener un acceso temporal al
paciente.
• Puede que no tengamos la opción de realizar la posición lateral de
seguridad.
• Considere dispositivos de aspiración de mano / dispositivos
mecánicos, ya que generalmente son más fáciles de transportar y no
requieren alimentación eléctrica auxiliar.

• Considere la posibilidad de tener acceso a una pequeña batería

portátil para utilizar por ejemplo, los equipos de vigilancia, CO2 de
SpO2.
• Tenga en cuenta que existe la posibilidad de estar en el espacio
confinado solos, sin ayuda de otro compañero para la atención de los
pacientes por la falta de espacio.
• Su decisión de asistir con soporte ventilatorio se verá influenciada por
su capacidad de acceder a la vía aérea.
• Tenemos que tener en cuenta que es posible que no seamos
capaces de proporcionar el soporte ventilatorio adecuado a través de
la técnica elegida (por ejemplo, el mantenimiento de un sello
adecuado) por lo tanto es posible que tenga que recurrir a una técnica
alternativa para mantener abiertas las vías respiratorias (por
ejemplo, un dispositivo supraglótico o cánula).
• Tenga en cuenta los riesgos y los beneficios con respecto a la
intubación asistida con drogas.
• Tenga en cuenta la duración de todo el proceso de extracción en el
manejo de la vía aérea con referencia a:
1. Tenga en cuenta el suministro adecuado de medicamentos para
mantener al paciente en el estado clínico deseado (por ejemplo,
sedados o/y anestesiados).
2. La viabilidad de la ventilación manual.
• Si se tiene en cuenta la realización de una cricotirodotomia de
emergencia, o la técnica de Seldinger es preferible a una vía aérea
quirúrgica.
• Consideraciones de oxígeno medicinal en el entorno de trabajo USAR:
Tenga en cuenta los peligros de la liberación de oxígeno en un espacio
cerrado durante las operaciones de rescate debido a:
• El riesgo potencial de incendio.
• Posible riesgo de explosión.

Tenga en cuenta la falta de disponibilidad de oxígeno debido a:

• Las restricciones al transporte de la aviación cuando se despliega a

un país afectado.

• Restricción de recargas (disponibilidad limitada) en el país afectado.

• Incompatibilidad regulador.

• El uso de oxígeno es probable que sea la excepción y no la norma.

• Considere el uso de un concentrador de oxígeno como una fuente

alternativa de oxígeno.
4. Consideraciones de circulación
4.1 Manejo de Fluidos
Vías de administración de fluidos:
1. Considere los siguientes métodos de acceso venoso:
–Periférico.

–Intraósea.
– Vía central (tenga en cuenta los riesgos asociados con el acceso venoso
central
2. Si el acceso intravenoso no es posible, considerar vías alternativas de
administración de fluido:
-Orogástrica.
-Nasogástrica.
-Rectal.
-Subcutáneo.
-Intraperitoneal.
Volumen de fluido
1. Considere la tasa y el tiempo de administración:
-La reposición de volumen según se requiera.
-Fluidos de carga antes de la retirada de la carga de compresión.
-La administración de mantenimiento.
2. Tenga en cuenta los recursos disponibles de fluidos.

3. Considere la posibilidad de supervisar el estado hemodinámico y

la salida de fluido en relación con líquido administrado:

Control de la Micción:
-Informar al paciente para que nos informe cuando tiene necesidad de
orinar (si es posible).
- Forzar al paciente a orinar.
- Tome nota de las veces que orina el paciente.
- Tener en cuenta el color de la orina, si es posible.

- Por norma general no es aconsejable poner una sonda vesical dentro de

un espacio confinado. Como alternativa considerar el uso de un catéter tipo
condón.
Tipo de fluido intravenoso
1. Si están disponibles, considere fluidos bajos o libres de potasio y/o
lactato en pacientes con sospecha de síndrome de aplastamiento.
2. Preferiblemente utilizar soluciones isotónicas.
Consideraciones Generales
1. Considere fluidos aislantes (fríos y/0 calientes) para evitar las
temperaturas extremas.
2. Considere el uso de dispositivos de infusión a presión en conjunción
con dispositivos de control de velocidad para ayudar con la
administración de líquidos.
4. Considerar el uso de una alargadera de sistema IV para facilitar una
administración más sencilla de fluidos y medicamentos.

5. Considere tener más de un acceso al espacio confinado, en caso que

tenga que ser desalojado de urgencia.
6. Cuando la circunstancia lo permitan empezar a implementar
procedimientos sanitarios estériles.

7. Mantener la seguridad del sistema IV y la bolsa de fluidos a infundir.

Resucitación
1. RCP: Debe considerar detenidamente las consecuencias de iniciar la RCP,
ya que generalmente no se considera una opción viable en el contexto USAR
y espacios confinados. (Dificultad para mantener maniobra)

2. Desfibrilación: Debe considerar cuidadosamente las implicaciones

antes de la desfibrilación, ya que generalmente no se considera una opción
viable en el contexto USAR y en espacios confinados. Hay varios riesgos
teóricos para su consideración, por ejemplo:
- Entorno inflamable.
- Elementos conductores (por ejemplo, líquidos, metal…).
- El acceso insuficiente al paciente para llevar a cabo el procedimiento de
manera segura.

3. Si opta por realizar soporte vital cardíaco avanzado, se recomienda

que el paciente sea desplazado rápidamente a un punto que permita un
buen acceso a los pacientes en un entorno lo más seguro posible.
Control de hemorragias
1. Tengamos en cuenta que el método elegido para el control de las
hemorragias puede no siempre se podrá utilizar, durante la liberación
y/o la extracción.
2. Debido a lo limitado del acceso a los pacientes, tenga en cuenta el
papel potencial de los torniquetes y agentes hemostáticos.

• Torniquete
1. El uso de un torniquete requiere el acceso a una extremidad que no
siempre puede ser accesible dentro del entorno en un espacio confinado.
2. Los equipos deben tener la capacidad de aplicar torniquetes a las víctimas
que puedan tener una amputación.
El torniquete necesita ser colocado de tal manera que permanezca in situ
durante la liberación y el transporte.

3. Pueden existir circunstancias tras una lesión aguda donde un

torniquete proporciona los medios más eficaces de control de la
hemorragia. Cuando se utiliza esta técnica, se debe prestar cuidadosa
atención a la técnica y el tiempo de aplicación del torniquete.
 4. Existe un papel teórico en el uso del torniquete, para facilitar una
liberación rápida en caso que haya una carga de compresión sobre un
miembro.

5. Si un torniquete se ha aplicado, entonces debe ser claramente visible

con el tiempo de aplicación registrado.

5. Lesiones y Fármacos (Drogas)

5.1 Lesiones físicas
Puede ser difícil determinar si el estado clínico de un paciente es debido a
una lesión de la médula espinal o un síndrome de aplastamiento. En un
esfuerzo para tratar de diferenciar entre una lesión de la médula espinal y
el síndrome de aplastamiento hay que tener en cuenta lo siguiente:
 1. Son los signos y síntomas son focalizados en un lugar o generales.
2. ¿Tiene experimenta el paciente una falta de propiocepción?

 Si no puede determinar si se trata de una lesión de la médula espinal

o síndrome de aplastamiento, tenga en cuenta que debe optar por
tratar el síndrome de aplastamiento principalmente.

5.2 Fármacos (Drogas)

 Se solicita a los equipos, que deben llevar los medicamentos
necesarios para que el tratamiento de las patologías enumeradas en
la sección Guías de INSARAG F11 sobre asistencia médica, de acuerdo
con su ámbito de aplicación estándar en la práctica.
 Aunque no es la práctica habitual que el MWG de recomendar los
fármacos que tiene que llevar cada equipo, el consenso de los
responsables del equipo médico son las ventajas que proporcionadas
la ketamina, apoyan firmemente su inclusión en el inventario
farmacológico médico, ya que proporciona:

1. La analgesia adecuada y segura en el paciente traumatizado.

 2. La anestesia adecuada y segura para el trauma y procedimientos
quirúrgicos relacionados en seres humanos y perros de búsqueda.

 Si bien el acceso por vía intravenosa es la vía de administración de

preferencia, si esto no es posible debido al acceso restringido del
paciente, tenga en cuenta las siguientes vías alternativas de
administración:
1. Oral.
2. Sublingual.
3. Inhalación.
4. Intranasal.
5. Intramuscular.
6. Intraósea.
7. Subcutáneo.
8. Rectal.

6. La exposición al ambiente.
Tenga en cuenta los riesgos ambientales que afectan en el manejo del
paciente USAR:
1. Polvo.
2. Ruido.
3. Olor.
4. Falta de luz.
5. Vibración.
6. Agua (por ejemplo, tuberías rotas).
7. Electricidad.
8. Los gases nocivos.
9. Cuerpos de fallecidos.
  Tenga en cuenta los cambios ambientales (Climas calientes o fríos
extremos) y los efectos que esto puede tener sobre el manejo del
paciente.
 Considere las tradiciones culturales en relación con la exposición del
paciente.

7. Equipo de Protección Personal paciente

 Cuando sea posible hacer uso de un equipo de protección personal
(EPP) para el paciente, en un esfuerzo por reducir su exposición a
riesgos ambientales durante la liberación.
 EPP del paciente debe aplicarse lo antes posible durante la operación
de rescate.
 Consideraciones del EPP incluye los siguientes:
 1. Protección para los ojos.
2. Protección auditiva.
3. La protección respiratoria para:
- Polvo
- Gases nocivos

 Proteger a los pacientes de la caída de escombros cuando las

circunstancias lo permitan.

8. La eliminación de la fuerza de compresión

 Es obligado que el equipo de rescate empiece la atención sanitaria del
paciente atrapado antes de la liberación de la fuerza de compresión.
 El momento de la eliminación de la fuerza de compresión debe ser
estrechamente coordinada entre los técnicos de rescate y el médico
USAR.

 Asegurar en la medida de lo posible, una ruta de salida sin

obstrucciones antes de la eliminación de la fuerza de compresión.
 Los pacientes pueden parecer estables mientras que la fuerza de
compresión esté presionando sobre el paciente.
 Anticipar, tratar y prevenir el deterioro del paciente (Bolo de
fluidoterapia previo al levantamiento de la carga) luego, tras la
retirada de la carga otro bolo de fluidos (Ej.: evitar hiperpotasemia
aguda, acidosis metabólica, etc.)
 Intente colocar dos vías venosas de gran calibre, antes de la retirada
de la fuerza de compresión.
  Asegurar el suministro adecuado de líquidos intravenosos, asegurar
su disponibilidad de inmediato por si fueran necesario.
 Asegurar la disponibilidad inmediata de los medicamentos de
reanimación cuando sea necesario, antes de la retirada de la
compresión.
 Considere las siguientes opciones para liberar al paciente de la
carga por orden de preferencia:
1. La liberación controlada de carga de compresión:
- Comenzar la administración del bolo de fluidos antes de la retirada de la
carga de compresión.
- Considere la administración de fármacos (Ej: bicarbonato de sodio, etc.)
antes de la retirada de la carga de compresión.
- Monitorización y valoración continua del paciente, incremente los bolos si
fuera necesario durante la extracción del paciente.
- Si el paciente muestra signos de deterioro durante la extracción, detener
la liberación y estabilizar al paciente según sea necesario (Ej:
administrar bolos y/o fármacos, etc.).
– Si es posible, esperar a que el paciente se estabilice antes de comenzar
la liberación de la carga de compresión.

2. Liberación gradual de la carga de compresión debido a la técnica que se

utiliza (Ej: una grúa para elevar cargas):

- Comenzar la administración del bolo de fluidos antes de la retirada de

la carga de compresión.
- Considere la administración de medicamentos (Ej: bicarbonato de
sodio) antes de la liberación de la carga de compresión.
- En la medida de lo posible evaluar y monitorizar al paciente
constantemente.

3. La liberación rápida de la carga de compresión:

- El rápido deterioro clínico en los pacientes.
- Prevalece la vida sobre la extremidad y está sobre la estética.
 - Amenaza inminente de a seguridad o la vida para los miembros del
equipo de rescate.
– Si las circunstancias lo permiten, considerar la aplicación de un
torniquete antes de la rápida eliminación de la carga de compresión.

4. Si hay un deterioro agudo que no responde al tratamiento médico

durante una liberación controlada de la carga de compresión, considerada
una liberación rápida.

9. La inmovilización y sujeción del paciente.

 Siempre en consulta con los técnicos de rescate, tenga en cuenta la
ruta de salida ya que influirá en los métodos de inmovilización y
sujeción.
 Vuelva a inmovilizar y sujetar el paciente según sea necesario durante
el proceso de extracción (Ej: Corregir la posición del paciente a través
de una curva de 90 grados, elevación vertical, etc.).
 Considerar las implicaciones de tiempo para inmovilizar y sujetar en
la camilla al paciente para la Seguridad de los miembros USAR y el
estado clínico del paciente.

 Mantener la seguridad de los dispositivos para asegurar la

permeabilidad de la vía aérea durante la extracción.
 Mantener la seguridad de las líneas de acceso por vía intravenosa
durante la extracción.
 Proporcionar la inmovilización requerida por la condición clínica del
paciente y como determiné las limitaciones ambientales.
 Mantener la inmovilización espinal de una forma estable, siempre que
sea posible, durante todo el proceso de extracción.
 Retire los equipos no necesarios antes de inmovilización y sujeción.
 Asegúrese de que todos los miembros del equipo involucrado en el
rescata realizan durante todo el proceso el seguimiento del paciente.