Hemostasia

Es el conjunto de mecanismos aptos para detener los procesos hemorrágicos. Es la capacidad que tiene un organismo
de hacer que la sangre permanezca en los vasos sanguíneos. Permite que la sangre circule libremente por los vasos y
cuando una de estas estructuras se ve dañada, permite la formación de coágulos para detener la hemorragia,
posteriormente reparar el daño y finalmente disolver el coágulo.

En condiciones normales, los vasos sanos están recubiertos internamente por una capa de células endoteliales, que
forman el endotelio. Este tejido es antitrombogénico, es decir:

• protege de la activación de las plaquetas, sintetizando prostaciclina (PGI2) y monóxido de nitrógeno (NO);
estos dos mediadores son potentes vasodilatadores, e inhibidores de la agregación plaquetaria, cuya
síntesis se estimula durante el proceso de coagulación por mediadores como la trombina y citoquinas.
• regula negativamente la coagulación, sintetizando trombomodulina, heparan sulfato e inhibidores de la vía
del factor tisular entre otras moléculas, cuya función es inactivar la trombina y los factores de coagulación;
• regula la fibrinólisis, sintetizando moléculas del sistema fibrinolítico, como t-PA, una proteasa que corta el
plasminógeno para producir plasmina, que a su vez corta la fibrina, disolviendo así el trombo o coágulo.

Externamente al endotelio se encuentra el subendotelio (el tejido conectivo subendotelial), que es un tejido
trombogénico: es el lugar de adhesión de las plaquetas y de activación de la coagulación. Ello se debe a que este
tejido está compuesto de macromoléculas (sobre todo colágeno y miofibrillas) que pueden desencadenar la
activación del proceso de hemostasis. En tejidos sanos, el subendotelio está recubierto por el endotelio, y por tanto
fuera del alcance de las plaquetas. Sin embargo, cuando se produce daño tisular, los vasos se rompen y el
subendotelio entra en contacto con la sangre:
• las plaquetas entran en contacto con el colágeno de la matriz extracelular, lo que provoca su activación y
el inicio del proceso de hemostasis;
• el factor tisular entra en contacto con el factor de coagulación VII, activándolo, lo que desencadena la vía
extrínseca de la coagulación.

El actor principal de la hemostasis son las plaquetas, los elementos más pequeños que circulan en la sangre (2 a 5
μm), de forma discoide, anucleados, con una vida media de 10 días y en una concentración plasmática de 150 a
400x10^9/L. Las plaquetas se originan a partir del citoplasma de los megacariocitos y presentan todos los orgánulos
de una célula normal (retículo endoplásmico, lisosomas, mitocondrias, microtúbulos, etc) a excepción del núcleo
celular. En su membrana plasmática presentan varios tipos de glicoproteínas. Otra característica importante es la
presencia de dos tipos de gránulos en su citoplasma:
• gránulos α, que contienen: factor 4 plaquetario (una quimioquina que se une al heparan), factor von
Willebrand, fibrinógeno, fibronectina, factor V, factor VIII, PDGF y TGF-beta;
• granulos densos o δ: contienen calcio, ADP, ATP, serotonina, histamina y adrenalina.

Fases de la hemostasia

Vasoconstricción refleja
Respuesta transitoria inmediata (producida por el SN simpático ) a un daño del vaso sanguíneo, desencadenando un
espasmo vascular que disminuye el diámetro del vaso y retrasa la hemorragia. Asimismo la vasoconstricción favorece
la marginación de las células sanguíneas, acercándolas al sitio de la lesión, de manera que se facilitan las
interacciones entre las plaquetas y el subendotelio.

Hemostasia primaria
Es el proceso de formación del "tapón hemostático primario" o "tapón plaquetario", iniciado segundos después del
traumatismo vascular. El tapón se forma porque los trombocitos se adhieren fuertemente al colágeno libre del vaso
sanguíneo dañado, esto desencadena la liberación de múltiples sustancias químicas, como el ADP, el que aumenta la
agregación de las plaquetas permitiendo una mayor unión entre estos elementos figurados, al cabo del proceso el
tapón, ya está formado.
De forma simplificada (para ver todos los detalles moleculares, dirigirse a Formación de trombos en el artículo sobre
las Plaquetas) las etapas de la hemostasis primaria son:
Adhesión de las plaquetas
La glicoproteína GPIb de las plaquetas se fija al colágeno del subendotelio a través del vWF (por von Willebrand
factor), mientras que la glicoproteína GPIa-IIa se fija directamente al colágeno.
Activación de las plaquetas
Esta incluye:
• degranulación de los gránulos α y δ, con liberación de su contenido en el plasma sanguíneo
• cambio de forma de las plaquetas
• activación de la glicoproteína de membrana GPIIb-IIIa: cambio de conformación
• liberación de tromboxano (TxA2)
• flip-flop de los fosfolípidos de la membrana, con exposición de cargas negativas hacia el exterior
Agregación de las plaquetas
El fibrinógeno plasmático (producido por el hígado) se asocia a la glicoproteína GPIIb-IIIa activada; como una
molécula de fibrinógeno es un dímero simétrico, puede unirse simultáneamente a dos ligandos situados en dos
plaquetas diferentes, lo que provoca la formación de una red de fibrinógeno y plaquetas que es lo que constituye el
coágulo primario, que es soluble y reversible.
Hemostasia secundaria
Comúnmente llamada coagulación. El proceso de coagulación es debido, en última instancia, a que el fibrinógeno
experimenta un cambio químico que la convierte en insoluble y le da la capacidad de entrelazarse con otras
moléculas iguales, para formar enormes agregados macromoléculares en forma de una red tridimensional, entre los
cuales se encuentran bloqueadas las plaquetas.
El fibrinógeno, una vez transformado, recibe el nombre de fibrina. La coagulación es por lo tanto un proceso
enzimático complejo, por el cual el fibrinógeno soluble se convierte en fibrina insoluble, capaz de polimerizar y
entrecruzarse, formando el coágulo secundario, estable e insoluble.
Cuando el proceso de coagulación se altera, suelen aparecer hemorragias tardías, muchas veces en forma de
hematomas (colecciones de sangre) en músculos o articulaciones.

Fibrinólisis
Produce la desintegración del coágulo sanguíneo. Después de que el coágulo se ha establecido, comienza la
reparación de los tejidos afectados con el proceso de cicatrización. Para hacer posible esto el coágulo es colonizado
por células que formarán nuevos tejidos y en el proceso va siendo degradado.
La degradación de la fibrina (fibrinólisis), componente mayoritaria del coágulo, es catalizada por la enzima plasmina,
una serina proteasa que ataca las uniones peptídicas en la región triple hélice de los monómeros de fibrina.
La plasmina se genera a partir del plasminógeno, un precursor inactivo; activándose tanto por la acción de factores
intrínsecos (propios de la cascada de coagulación) como extrínsecos, el más importante de los cuales es producido
por el endotelio vascular. Se le denomina "activador tisular del plasminógeno" (t-PA).

Grupo sanguineo
Un grupo sanguíneo es una clasificación de la sangre
de acuerdo con las características presentes o no en la
superficie de los glóbulos rojos y en el suero de la
sangre. Las dos clasificaciones más importantes para
describir grupos sanguíneos en humanos son los
antígenos (el sistema ABO) y el factor RH.

Según los estudios realizados a nivel mundial para la

determinación de los grupos
sanguíneos ABO, el grupo O es el mas frecuente de
todos con el 47.7% de la población,
después el A con 36.1%, luego el B con un 12% y por
último el AB con solo el 4.2% a nivel
mundial.

El sistema ABO fue descubierto por Karl Landsteiner en 1901, su nombre proviene de los tres tipos de grupos que se
identifican: los de antígeno A, de antígeno B, y "O". Las transfusiones de sangre entre grupos incompatibles pueden
provocar una reacción inmunológica que puede desembocar en hemólisis, anemia, fallo renal, shock, o muerte.

El motivo exacto por el que las personas nacen con anticuerpos contra un antígeno al que nunca han sido expuestas
es desconocido. Se piensa que algunos antígenos bacterianos son lo bastante similares a estos antígenos A y B que los
anticuerpos creados contra la bacteria reaccionan con los glóbulos rojos AB0-incompatibles.

Cada individuo posee un conjunto diferente de antígenos eritrocitarios, y por su número --- existen a día de hoy
cerca de 27 sistemas antigénicos conocidos, más algunos antígenos diferenciados que aún no han sido atribuidos a
ningún sistema específico --- es difícil (si no imposible) encontrar dos individuos con la misma composición
antigénica. De ahí la posibilidad de la presencia, en el suero, de anticuerpos específicos (dirigidos contra los
antígenos que cada individuo no posee), lo que resulta en aglutinación o hemólisis cuando ocurre una transfusión
incompatible. Diferentes sistemas antigénicos se caracterizan por inducir a la formación de anticuerpos en
intensidades diferentes; por lo que algunos son más comunes y otros, más raros.

Los sistemas antigénicos considerados más importantes son el sistema ABO y el Sistema Rh. Estos son los sistemas
comunmente relacionados a las temidas reacciones de transfusiones hemolíticas.

Antigeno
Un antígeno, es una sustancia que desencadena la formación de anticuerpos y puede causar una respuesta
inmunitaria. La definición moderna abarca todas las sustancias que pueden ser reconocidas por el sistema inmune
adaptativo.
Los antígenos son usualmente proteínas o polisacáridos. Esto incluye partes de bacterias (cápsula, pared celular,
flagelos, fimbrias, y toxinas), de virus y otros microorganismos. Los lípidos y ácidos nucleicos son antigénicos
únicamente cuando se combinan con proteínas y polisacáridos. Los antígenos no-microbianos exógenos (ajenos al
individuo) pueden incluir polen, clara de huevo, y proteínas de tejidos y órganos trasplantados, o proteínas en la
superficie de glóbulos rojos transfundidos.
Cada antígeno está definido por su anticuerpo, los cuales interactúan por complementariedad espacial. La zona
donde el antígeno se une al anticuerpo recibe el nombre de epítopo o determinante antigénico, mientras que el área
correspondiente de la molécula del anticuerpo es el paratopo.

• Tolerógeno - Antígeno que invoca una no-respuesta inmune específica debido a su forma molecular. Si su
forma molecular es cambiada, un tolerógeno puede convertirse en inmunógeno.
 • Alérgeno - Un alérgeno es aquella sustancia que causa una reacción alérgica. La acción resultante puede
producirse luego de la ingestión, inhalación, inyección, o contacto con la piel.

Las células presentan los antígenos al sistema inmune mediante una molécula de histocompatibilidad. Dependiendo
del antígeno presentado y del tipo de molécula de histocompatibilidad, podrían activarse diferentes tipos de
leucocitos.

Antígenos Exógenos
Los antígenos exógenos son antígenos que han entrado al cuerpo desde el exterior. Estos antígenos son tomados en
las células presentadoras de antígenos mediante endocitosis o fagocitosis, (CPAs) y procesadas en fragmentos.
 Antígenos Endógenos
Los antígenos endógenos son aquellos antígenos que han sido generados al interior de una célula, como resultado del
metabolismo celular normal, o debido a infecciones virales o bacterianas intracelulares. Los fragmentos de esos
antígenos son presentados sobre la superficie celular en un complejo con moléculas MHC de clase I. Si son
reconocidos por linfocitos T citotóxicos (CD8+) activados, éstos comenzarán a secretar varias toxinas que causarán la
lisis o apoptosis (muerte celular) de la célula infectada. Para prevenir que las células citotóxicas destruyan células
normales que presenten proteínas propias del organismo, éstos linfocitos T autoreactivos son eliminados del
repertorio como resultado de la tolerancia (también conocida como selección negativa).
Auto-antígenos
Un autoantígeno se refiere a una proteína o complejo de proteínas normal (algunas veces ADN o ARN) que es
reconocido por el sistema inmune. Ocurre en pacientes que sufren de alguna enfermedad autoinmune específica.
Estos antígenos no deberían, en condiciones normales, activar el sistema inmune, pero debido principalmente por
factores genéticos y ambientales, se ha perdido una correcta tolerancia inmunológica en esos pacientes.

Características del Sistema ABO

• Las personas con sangre del tipo A tienen glóbulos rojos que expresan antígenos de tipo A en su superficie y
anticuerpos contra los antígenos B en el suero de su sangre.
• Las personas con sangre del tipo B tiene la combinación contraria, glóbulos rojos con antígenos de tipo B en
su superficie y anticuerpos contra los antígenos A en el suero de su sangre.
• Los individuos con sangre del tipo O ó 0 (cero) no expresan ninguno de los dos antígenos (A o B) en la
superficie de sus glóbulos rojos pero tienen anticuerpos contra ambos tipos, mientras que las personas con
tipo AB expresan ambos antígenos en su superficie y no fabrican ninguno de los dos anticuerpos.

A causa de estas combinaciones, el tipo 0 no puede ser transfundido de cualquier persona con cualquier tipo AB y el
tipo AB puede recibir de cualquier tipo ABO.

Factor RH
El factor Rh es una proteína integral de la membrana aglutinógena que está presente en todas las células. Las
personas con factores Rhesus en su sangre se clasifican como Rh positivas; mientras que aquellas sin los factores se
clasifican RH negativas. Las personas Rh negativas forman anticuerpos contra el factor Rh, si están expuestas a
sangre Rh positiva.
Los antígenos del sistema Rh son de naturaleza proteica. El antígeno D posee la mayor capacidad antigénica.
Los genes responsables de este sistema se localizan en el cromosoma 1. Existen dos teorías sobre el control genético:

Teoría de Fisher: Tres genes C, D, E (presentan antígeno D aquellas combinaciones que contengan el alelo D como por
ejemplo cDe).

Teoría de Wiener: En determinados casos se expresa un antígeno D débil Du (rh-) como consecuencia de:
1. La represión del gen D por un gen C en posición trans (cromosoma opuesto).
2. La existencia de un alelo Du.
3. La formación de un antígeno D incompleto.

Teoría de Tippet (1986): Tippet emite la teoría de la existencia de dos genes RHD y RHCD, que son secuenciados en
1990 por Colin y colaboradores.

La enfermedad del Rh es provocada por una madre Rh- que concibe un hijo Rh+. Los anticuerpos de la sangre
materna destruyen los Rh+ del bebé. Si la madre piensa tener un segundo hijo debe aplicarse una vacuna que elimina
los anti-Rh, llamada la gammainmunoglobulina. Ésta debe ser aplicada dentro de las 72 horas después del primer
parto, ya que si se tiene un segundo bebe con Rh+ la madre producirá anti-Rh en exceso que destruirá la sangre del
hijo, produciendo una enfermedad llamada Eritroblastosis fetal (anemia severa), si es que el hijo nace, porque por la
producción en exceso de los anti-Rh el hijo puede morir intrauterinamente.

Compatibilidad
Los donantes de sangre y los receptores deben tener grupos compatibles. El grupo O- es compatible con todos, por lo
que, quien tiene dicho grupo se dice que es un donante universal. Por otro lado, una persona cuyo grupo sea AB+,
podrá recibir sangre de cualquier grupo, y se dice que es un receptor universal.
Cabe mencionar que al recibirse la sangre de un donante, ésta se separa en distintos hemocomponentes y ahí se
determina la compatibilidad con los debidos grupos sanguíneos. En estos tiempos ya casi no se realizan transfusiones
de sangre entera, si así fuera no debemos utilizar el término "donante o receptor universal" ya que debemos tener en
cuenta que la sangre entera está compuesta principalmente por glóbulos rojos (con sus antígenos) y por plasma (con
sus anticuerpos). De ese modo, si se transfundiera a una persona de grupo A la sangre de un supuesto dador universal
de grupo O, estaría ingresando anticuerpos anti A (del donante que es grupo O), que como se mencionó, tiene
anticuerpos anti-A y anti-B) a la persona a transfundir provocando una incompatibilidad ABO pudiendo provocar
incluso la muerte.

Como se aclaró, la sangre se separa en distintos

hemocomponentes, los glóbulos rojos, plasma, y plaquetas.
De esta manera, se pueden transfundir los glóbulos rojos de
un donante O a cualquier grupo sanguíneo ya que no cuenta
con antígenos para el sistema ABO en sus glóbulos rojos. Por
el contrario, voy a poder transfundir su plasma a un individuo
solamente con el mismo grupo sanguíneo, teniendo en cuenta
que el grupo O cuenta con anticuerpos anti-A y anti-B. Lo
mismo sucede con el grupo AB.

Valores normales
Tipificación ABO:
Si sus glóbulos sanguíneos se pegan o aglutinan al mezclarse
con:
• Suero anti-A, usted tiene sangre tipo A.
• Suero anti-B, usted tiene sangre tipo B.
• Sueros anti-A y anti-B, entonces usted tiene sangre tipo AB.
Si los glóbulos sanguíneos no se pegan o aglutinan cuando se agrega suero anti-A y anti-B, usted tiene sangre tipo O.
Prueba inversa:
• Si la sangre se aglutina únicamente cuando se agregan células B a la muestra, usted tiene sangre tipo A.
• Si la sangre se aglutina únicamente cuando se agregan células A a la muestra, usted tiene sangre tipo B.
• Si la sangre se aglutina cuando se agregan cualquiera de los tipos de células a la muestra, usted tiene
sangre tipo O.
La falta de aglutinación de los glóbulos sanguíneos cuando la muestra se mezcla con ambos tipos de sangre indica que
usted tiene sangre tipo AB.
Tipificación del Rh:
• Si los glóbulos sanguíneos se pegan o aglutinan al mezclarlos con suero anti-Rh, usted tiene sangre de tipo
Rh positivo.
• Si la sangre no coagula al mezclarse con suero anti-Rh, usted tiene sangre de tipo Rh negativo.

Forma en que se realiza el examen

La sangre se extrae de una vena, por lo general de la parte interior del codo o del dorso de la mano. El sitio de
punción se limpia con un antiséptico y luego se coloca una banda elástica alrededor del antebrazo con el fin de
ejercer presión y hacer que las venas se llenen de sangre.
Luego, se introduce una aguja en la vena y se recoge la sangre en un frasco hermético o en una jeringa. Durante el
procedimiento, se retira la banda para restablecer la circulación y, una vez que se ha recogido la sangre, se retira la
aguja y se cubre el sitio de punción para detener cualquier sangrado.
En los bebés o niños pequeños, el área se limpia con un antiséptico y se punza con una aguja o lanceta puntiaguda.
La sangre se puede recoger en una pipeta (tubo pequeño de vidrio), en una lámina portaobjetos, en una tirilla de
examen o en un recipiente pequeño. Finalmente, se puede aplicar un vendaje en el sitio de la punción si hay algún
sangrado.
El examen para determinar el grupo sanguíneo se denomina sistema o tipificación ABO. Su sangre se mezcla con
anticuerpos contra sangre tipo A y tipo B, y la muestra se revisa para ver si los glóbulos sanguíneos se pegan o
aglutinan. Si dichos glóbulos se aglutinan, eso significa que la sangre reaccionó con uno de los anticuerpos.
El segundo paso se llama tipificación o prueba inversa. La parte líquida de la sangre sin células (suero) se mezcla con
sangre que se sabe que pertenece al tipo A o al tipo B. Las personas con sangre tipo A tienen anticuerpos anti-B y las
que tienen sangre tipo B tienen anticuerpos anti-A. El tipo de sangre O contiene ambos tipos de anticuerpos. Estos
dos pasos pueden determinar con precisión el tipo de sangre de una persona.
La determinación del grupo sanguíneo también se hace para decir si usted tiene o no una sustancia llamada factor Rh
en la superficie de los glóbulos rojos. Si uno tiene la sustancia se considera Rh+ (positivo) y los que no la tienen Rh-
(negativo). La tipificación del Rh utiliza un método similar al sistema ABO.