Lampiran

Keputusan Direktur RSUD Kajen Kab Pekalongan

Nomor : 445/ 76.1/ 2015
Tanggal : 1 Oktober 2015
KEBIJAKAN PELAYANAN UNIT RADIOLOGI
RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

I. PENDAHULUAN

Pelayanan Radiodiagnostik adalah pelayanan kesehatan yang menggunakan energi pengion

dan energi non pengion untuk melakukan diagnostik imejing. Pelayanan Radiodiagnositk
diberikan baik untuk pelayanan rutin maupun gawat darurat dalam bidang radiologi.
Diharapkan pelayanan Radiologi dapat membantu klinikus dalam menegakkan diagnosa sehingga
bisa di capai perbaikan peningkatan mutu kesehatan masyarakat dengan meningkatkan
kemampuan sumber daya manusia, sarana serta prasarana diagnostik sesuai dengan perkembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi.

II. TUJUAN

A. Dapat memberikan pelayanan radiologi secara paripurna, optimal dan bermutu tinggi dengan
memperhatikan apa yang menjadi kebutuhan pasien
B. Membantu klinikus dalam menegakkan diagnosa sehingga bisa dicapai perbaikan dan
peningkatan mutu kesehatan masyarakat.

III. CAKUPAN KEGIATAN

Pelayanan radiologi diagnostik meliputi :
A. Pelayanan Radiodiagnostik
B. Pelayanan Imejing Diagnostik
Pelayanan radiodiagnostik adalah pelayanan untuk melakukan diagnosis dengan menggunakan
radiasi pengion, meliputi antara lain pelayanan X-ray konvensional.
Pelayanan imejing diagnostik adalah pelayanan untuk melakukan diagnosis dengan
menggunakan radiasi non pengion, antara lain pemeriksaan dengan Magnetic Resonance
Imaging / MRI dan USG.
Kegiatan pelayanan Radiologi mencakup pelayanan spesialistik, subspesialistik terbatas yang
mencakup pelayanan terintegrasi meliputi :
1. Pemeriksaan imaging diagnostik yang diselenggarakan bisa mendeteksi kelainan-
kelainan organ :
a. Traktus Gastro Instestinal
b. Traktus Urogenital dan organ reproduksi
c. Traktus Respiratorius
d. Mamae dan organ-organ superfisial
 2. Pemeriksaan Radiologi Konvensional dan dengan tehnik mutakhir, terdiri dari :
a. Pemeriksaan Radiologi konvensional tanpa menggunakan bahan kontras
b. Pemeriksaan Radiologi konvensional dengan menggunakan bahan kontras
c. Pemeriksaan Radiologi dengan Ultrasonografi (USG)

IV. KEBIJAKAN
A. Kebijakan Umum
a. Instalasi Radiologi merupakan unit kerja dalam struktur organisasi RSUD Kejan
Kabupaten Pekalongan dengan fungsi dan tugas pokok penyelenggaraan pelayanan
radiologi paripurna, ditetapkan dengan surat keputusan Direktur.
b. Pelayanan Instalasi Radiologi berada di bawah tanggung jawab Kepala Unit Instalasi
Radiologi yang dalam Pelaksanaanya dibantu oleh seorang koordinator, para staf
Radiografer, perawat Radiologi, yang berkualitas dan memenuhi kriteria yang berlaku
untuk menjamin standar pelayanan yang telah ditentukan.
c. Sebagai pedoman dokter dan staff dalam penyelenggaraan admininstrasi dan pengelolaan
Unit Radilogi digunakan buku petunjuk Standar Prosedur Operasi (SPO), buku pedoman
Radiologi dan buku-buku acuan dari pemerintah yang berlaku di RSUD Kejan Kabupaten
Pekalongan.
d. Menyelenggarakan Administrasi dan Pelayanan di Instalasi Radiologi dilaporkan tiap
bulan kepada Kasubag Penunjang Medis serta ke Koordinator Rekam Medis.
e. Fasilitas ruang pemeriksaan radiologi dirancang untuk memenuhi kriteria sesuai dengan
ketentuan pengamanan bahaya radiasi yang berlaku
f. Agar dapat meningkatkan pengetahuan, keterampilan dan kemampuan dalam memberikan
pelayanan semua etugas diberikan program pendidikan dan pelatihan sesuai dengan
bidang pekerjaannya baik yang dilakukan di dalam Rumah Sakit maupun di luar Rumah
Sakit.

B. Kebijakan Khusus
1. Pelayanan Radiologi rutin dan gawat darurat di RSUD Kejan Kabupaten Pekalongan
dilaksanakan sesuai jadwal pelayanan hari Pelayanan unit dilaksanakan sesuai jadwal jam
kerja :
a. Instalasi Radiologi memberikan pelayanan 24 jam WIB
b. Tindakan setelah jam kerja dan hari libur dilaksanakan jika ada tindakan CITO
2. Jenis pemeriksaan Radiologi yang dapat dilaksanakan :
a. Pemeriksaan Radiologi Konvensional tanpa kontras.
b. Pemeriksaan Radiologi dengan kontras media
c. Pemeriksaan USG .
3. Pelayanan pemeriksaan Radiologi Konvensional dengan kontras dan USG dengan kontras
harus dengan reservasi / penjadwalan. Pelayanan Reservasi / penjadwalan dilakukan di
Instalasi Radiologi dengan menggunakan formulir yang telah disediakan.
4. Pemeriksaan Radiologi Konvensional dengan kontras dan USG dengan kontras dilayani
 pada hari Senin – Sabtu sesuai dengan jadwal dokter radiologi.
a. Hari senin jam 09.00 WIB
b. Kamis jam 11.00 WIB
c. USG setiap hari jam 08.00 WIB
5. Hari Minggu atau hari libur nasional Instalasi Radiologi tidak melayani pemeriksaan
Radiologi Konvensional dengan kontras dan USG dengan kontras, kecuali pada kasus
cito/emergency.
6. Sebelum melakukan tindakan, petugas harus melakukan identifikasi pasien terlebih
dahulu ( meliputi : nama , tgl lahir , dan / no MR )
7. Instalasi Radiologi tidak melayani pembacaan / ekspertise foto dari eksternal RSUD
Kajen Kabupaten Pekalongan.
8. Instalasi Radiologi melayani pasien berdasarkan permintaan pemeriksaan dari dokter, baik
yang berasal dari internal maupun eksternal RSUD Kajen Kabupaten Pekalongan.
9. Untuk tindakan yang ditetapkan memerlukan “informed conscent” atau “surat persetujuan
tindakan”, akan dilakukan setelah pasien menandatangani formulir yang telah disediakan.
10. Dokter yang meminta pemeriksaan Radiologi wajib mengisi dan melengkapi identitas
pasien, keterangan klinis, jenis pemeriksaan yang diminta, tanggal, tanda tangan, dan
nama jelas
11. Instalasi Radiologi berhak menolak permintaan pemeriksaan Radiologi yang tidak
dilengkapi identitas pasien yang benar, atau keterangan klinis, atau jenis pemeriksaan
yang diminta, atau tanggal, atau tanda tangan, atau nama jelas dokter yang meminta.
12. Pelayanan pemeriksaan Radiologi tanpa kontras dilakukan oleh radiografer. Bila
menggunakan media kontras, maka dilakukan oleh dokter spesialis radiologi, atau
dilakukan oleh radiografer dengan didampingi atau dengan ijin dari dokter spesialis
radiologi.
13. Semua tindakan penyuntikan kontras harus dilakukan oleh dokter / perawat, dan
dilakukan skin test terlebih dahulu, untuk mamastikan pasien tidak alergi terhadap kontras
14. Semua hasil expertise akan dibaca dan ditanda tangani oleh Dokter Spesialis Radiologi.
Sebelum hasil dibaca oleh Dokter Spesialis Radiologi film dinilai dulu oleh Koordinator
radiologi atau Penanggung jawab shift apakah foto sesuai kulaitas yang diharapkan. Hasil
pemeriksaan radiodiagnostik dinyatakan secara tertulis, jelas dan bersifat rahasia
ditujukan kepada dokter yang merujuk.
Hasil foto yang tidak diambil setelah 6 bulan akan ditempatkan di gudang
radiologi.Penyimpanan arsip hasil radiologi dilakukan minimal 5 tahun.
Hasil foto yang tidak diambil setelah 1 (satu) bulan pemeriksaan tidak menjadi tanggung
jawab Instalasi radiologi, serta menjadi hak milik RSUD Kajen Kabupaten Pekalongan.
15. Pembacaan hasil pemeriksan Radiologi pada jam kerja akan diselesaikan pada hari
pemeriksaan oleh Dokter Radiologi yang berdinas. Untuk hasil pemeriksaan yang
dilakukan diluar jam kerja atau untuk kasus-kasus Cito, hasil foto akan diserahkan
langsung ke dokter pengirim tampa ekspertise radiolog.
16. Pembacaan hasil radiologi non kontras yaitu disesuaikan dengan jadwal dokter radiologi
dan untuk USG 2 jam. Untuk kasus cito dan critical ≤ 30 menit, sedangkan pada kasus
 panic ≤ 15 menit. Kasus-kasus yang termasuk critical yaitu perdarahan sub arachnoid,
perdarahan epidular/subdural, perdarahan intraventrikel, abses cerebri / infeksi intra
cerebral, tension pneumothorax, udara bebas intra peritonium, perdarahan intra abdomen,
appendicitis akut. Kasus-kasus yang termasuk panic yaitu herniasi intrakranial, cairan
perikardial yang banyak / acute tamponade, kehamilan ektopik dan torsi testis.
17. Waktu tunggu hasil rontgen basah untuk pemeriksaan radiologi non kontras dan non cito
maksimal 60 menit sejak pasien datang di ruang radiologi.
18. Untuk hasil pemeriksaan radiologi dengan kontras:
- BNO IVP maksimal 2 jam
- Colon In Loop maksimal 1 jam
- Cystografi maksimal 1 jam
- OMD maksimal 1 Jam
- Uretrocystografi maksimal 1 jam
19. Kebijakan untuk pasien cito yang harus segera dibaca seperti kasus pasien gawat di IGD
atau minta langsung dibaca oleh dokter bersangkutan , dapat dipinjamkan film basahnya
atas permintaan dokter bersangkutan. Film basah untuk selanjutnya dapat di kembalikan
ke bagian radiologi untuk dibaca oleh Dokter Spesialis Radiologi.
20. Setiap foto harus dibaca atau diekspertise oleh dokter spesialis radiologi, kecuali kasus
cito/emergency, maka foto yang belum dibaca tersebut (foto basah) boleh dipinjam
terlebih dahulu. Untuk dokter spesialis Urologi dan bedah boleh dipinjam terlebih dahulu
( basah )
21. Batasan waktu peminjaman foto yang belum dibaca adalah maksimal 1 (satu) jam,
setelahnya harus sudah dikembalikan ke Unit Radiologi.
22. Kebijakan tentang pemeriksaan radiologi bagi wanita : Setiap pasien wanita usia produktif
(15-50 th) yang akan dilakukan tindakan pemeriksaan radiology diminta untuk
menandatangani pernyataan bahwa tidak dalam keadaan hamil.
23. Kebijakan tentang pemeriksaan radiology bagi wanita hamil :
a. Pada wanita hamil yang oleh dokter pengirim dimintakan pemeriksaan radiology,
Pasien diminta untuk menandatangani pernyataan bahwa sedang hamil.
b. Pemeriksaan yang dilakukan pada wanita hamil yaitu sebelum dilakukan x-ray Harus
dipasang pelindung berupa double apron Pb dibagian perut.
24. Kebijakan tentang pengamanan Radiasi : Merujuk pada keputusan Menkes RI no.
1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan RS .
a. RSUD Kajen Kabupaten Pekalongan mempunyai organisasi proteksi Radiasi
dimana petugas Proteksi radiasi tersebut telah memiliki surat ijin sebagai petugas
radiasi dari Badan Pengawas (Bapeten).
b. Pemeriksaan kesehatan pekerja radiasi dilakukan secara berkala 1 kali dalam
setahun.
c. Diadakan sosialisali pemakaian Alat Perlindung Diri oleh Koordinator Radiologi
pada setiap karyawan baru pada masa orientasi atau pada saat ada alat baru.
25. Kebijakan tentang penyediaan obat, film, alkes habis pakai dan alat life support,
Serta peralatan medis dan oxygen melalui PPM (Pelayanan Penunjang Medis) dan
 farmasi
26. Pasien IGD atau rawat inap yang diperiksa di Instalasi Radiologi diantar dan dijemput
oleh perawat unit yang bersangkutan.
27. Setiap radiografer dan dokter spesialis radiologi yang bertugas di Instalasi Radiologi
wajib memakai alat monitor radiasi personal. Hasil monitoring dosis radiasi personal
direkapitulasi dalam kartu dosis perorangan oleh Petugas Proteksi Radiasi
28. Setiap radiografer yang bekerja di Instalsi Radiologi minimal adalah tamatan Akademi
Teknik Radiodiagnostik dan wajib memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) radiografer.
29. Hasil pembacaan / ekspertise pemeriksaan Radiologi adalah untuk dokter perujuk, dan
petugas Unit Radiologi tidak diperbolehkan memberitahukan isi hasil pembacaan ke
pasien dan atau keluarganya.
30. Pengelolaan limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) Instalasi Radiologi dilakukan
dengan cara dibuang langsung kesaluran pembuangan yang menuju IPL (Instalasi
Pengelolaan Limbah).
31. Pengelolaan sampah di Instalasi Radiologi sudah dibedakan untuk pembuangan sampah
medis, non medis dan benda tajam ( Sharp Container )
32. Untuk tindakan rujukan radiologi, dikarenakan RSUD Kajen Kabupaten Pekalongan tidak
mempunyai alat ataupun alat sedang rusak, maka akan dirujuk ke RS luar yang sudah
bekerja sama dengan RSUD Kajen Kabupaten Pekalongan. Pasien diberikan informasi
terlebih dahulu.

Ditetapkan di : Kajen
Pada Tanggal : 1 Oktober 2015

DIREKTUR RSUD KAJEN

KABUPATEN PEKALONGAN

dr. DWI ARIE GUNAWAN, Sp.B

Pembina
NIP.19700429 199903 1 002