HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA

PRÓSTATA ANATOMÍA

La próstata es un órgano fibromuscular y glandular que se encuentra apenas

debajo de la vejiga. La próstata normal pesa 18 g, mide 3 cm de longitud, 4 cm de
ancho y 2 cm de espesor. Es atravesada por la uretra posterior que mide casi 2, 5
cm de largo. En la parte anterior tiene soporte de los ligamentos puboprostáticos y
en sentido inferior, del diafragma urogenital. Está perforada en sentido posterior
por los conductos eyaculadores, que pasan en sentido oblicuo para vaciarse a
través del veru montanum en el piso de la uretra prostática, apenas proximal al
esfínter urinario externo estriado. Según la clasificación de Lewsley, la próstata
consta de cinco lóbulos: anterior, posterior, medio, lateral derecho y lateral
izquierdo. McNeal en 1981, dividió la próstata en cuatro zonas: periférica, central,
(rodea a los conductos eyaculadores), transicional (rodea a la uretra) y
fibromuscular anterior. Si bien es ovoide, se describen en la próstata, una
superficie anterior, una posterior y una lateral, con un vértice estrechado por
debajo y una base amplia hacia arriba.Como medios de fijación, la próstata está
sostenida ventralmente por los ligamentos puboprostáticos y en la región dorsal
por el diafragma urogenital
DEFINICION

Crecimiento no maligno (no cancerígeno) en el tamaño de la próstata, este

aumento del tamaño de la glándula prostática es producto del estímulo
androgénico.
La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es una entidad que aún hoy en día
carece de una definición clara; la acepción comúnmente utilizada, (HBP), está
basada en el desarrollo quirúrgico de esta patología, en la identificación
macroscópica de un crecimiento del adenoma de próstata, que da lugar a una
sintomatología obstructiva y en el argumento de que una extirpación de este
adenoma conduce a una mejoría y curación del paciente.

EPIDEMIOLOGIA

• La HPB no fue identificada como enfermedad sino hasta el siglo XIX y solo
hasta el siglo XX, se empezó a contar con tratamientos efectivos.

• La HPB es muy frecuente en hombres mayores de 50 años y que los

criterios histológicos de su presencia, son casi universales a los 80 años.

• La prevalencia de síntomas urinarios moderados a severos, promediando

los estudios realizados en comunidades es: 50 a 59 años (24%), 60 a 69
años (27% ) y 70 a 70 años ( 35% ).
 • Adicionalmente en estos estudios se demostró que los pacientes con
próstatas mayores a 50 cc de volumen, presentaron mayor sintomatología,
que los pacientes con próstatas pequeñas.

• La mortalidad por HPB ha venido disminuyendo de manera notable en los

últimos años en la mayoría de países desarrollados. En el período 1950 –
1954 la mortalidad más elevada era del 22.9 x 100.000 habitantes.

FACTORES DE RIESGO

1. EDAD: Afecta a hombres mayores 45 años y la presentación de los

síntomas suele darse a los 60 o 65 años.

2. GRUPO ETNICO: Baja incidencia en los asiáticos comparada con otras

razas. Los hombres del lejano oriente parecen tener los focos
microscópicos de la HPB. La raza negra y el origen hispano se asocian con
un mayor riesgo.

3. DIETA: Soya con alto contenido de anti androgénicos y los poli fenoles del
te verde cumplen un papel protector.

4. ESTILO DE VIDA: Mayor incidencia en Norteamérica, Europa occidental y

Australia, quizás por una mayor ingesta de colesterol , precursor de la
testosterona.

5. ENFERMEDADES ASOCIADAS: Diabetes mellitus, HTA o enfermedades

cardiovasculares.
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

La fisiopatología de la HBP es heterogénea. Por un lado se produce una

proliferación, tanto del estroma fibroso como de las células epiteliales glandulares
nivel de la zona de transición. Esto se debe fundamentalmente a un desequilibrio
entre proliferación celular y apoptosis. Para que esto ocurra, se precisan dos
factores principales: la edad y la presencia de andrógenos.
Paradójicamente el crecimiento prostático ocurre en la edad avanzada, cuando los
niveles periféricos de andrógenos disminuyen (los cuales se postula que son
fundamentales, durante la formación de la próstata a nivel embrionario)
Ademas, en la edad avanzada, la próstata preserva un nivel elevado de
dihidrotestosterona (DTH), que es el andrógeno activo a nivel prostático, proviene
de la testosterona, la cual es metabolizada por la enzima esteroidea 5α-
Reductasa
En la edad avanzada se preserva un nivel elevado de receptores androgénicos, lo
cual indica que, como mínimo, los andrógenos desempeñan un papel permisivo en
el desarrollo de la HBP.
La DTH ejerce una función en la regulación genética de los distintos factores de
crecimiento involucrados en el crecimiento prostático.También depende de la
secreción paracrina de sustancias polipeptídicas sintetizadas por las propias
células prostáticas. Este crecimiento volumétrico prostático, determinado por los
factores antes mencionados, da lugar al llamado “factor estático o mecánico”.
Pero existe el llamado “factor dinámico”, ya que la próstata no es un tejido inerte y
posee una rica inervación simpática y parasimpática, a través de fibras
provenientes del plexo hipogástrico; se sabe que es rica en receptores α-
adrenérgicos (α1 y α2), cuya activación provoca una estimulación de las células
musculares lisas prostáticas y, por lo tanto, su bloqueo da lugar a una relajación
de las mismas, facilitando de esa forma la salida de la orina.
Por otro lado, además, se ha visto que los pacientes con adenoma sintomático
tienen una mayor densidad de receptores α-adrenérgicos.
Los factores dinámicos y estáticos, a su vez, están relacionados, ya que se ha
objetivado que los receptores-adrenérgicos, participan en la síntesis y liberación
de la FGF-β (fibroblast growth factor), el cual también está involucrado en el
crecimiento prostático. Aparte de los factores estático y dinámico, los cuales
dependen exclusivamente de la próstata, en el desarrollo de la fisiopatología de la
HBP, se debe tener en cuenta a la vejiga, ya que las fibras del detrusor, ante la
presencia de una obstrucción mantenida, desarrollan hiperplasia, hipertrofia y
finalmente fracasan los mecanismos compensadores produciéndose numerosos
depósitos de colágeno, lo cual explica la aparición de síntomas irritativos y con
esta descompensación se favorece la aparición de episodios de retención aguda
de orina.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Tradicionalmente, la sintomatología de la HBP se ha dividido en dos clases,
síntomas obstructivos y síntomas irritativos (tabla 1). Los primeros derivan de la
presencia de obstrucción infravesical y los segundos se producen en la mayoría
de casos por la inestabilidad del detrusor. Casi tres cuartas partes de los varones
con HBP presentan síntomas mixtos.

EXPLORACIÓN FÍSICA (SIGNOS)

El signo principal de la HBP es un tacto rectal (TR) sugerente de ésta. El tacto

rectal se debe practicar tras haber vaciado la vejiga y existen varias técnicas para
la realización del mismo:
- El paciente en posición de litotomía con la espalda sobre la mesa de examen.
- Paciente de pie inclinado hacia camilla.
- Paciente en decúbito lateral, en posición fetal.
Se introduce el dedo índice a través del ano con guante, previa lubricación del
mismo. Es importante describir una serie de características propias del la
próstata que se palpa: tamaño, morfología (simetría) y consistencia.
La determinación del tamaño es exploradordependiente y por lo tanto es subjetiva,
pero el urólogo experimentado puede evaluar el tamaño glandular
en cuatro grados.
La morfología prostática suele ser agrandada, simétrica y lisa. No obstante puede
no ser infrecuente el crecimiento glandular más a expensas de un lóbulo lateral
que el otro y el surco medio puede encontrarse borrado. La consistencia se define
como firme y elástica, pudiendo ser fibroelástica o nodular fibrosa, pero no
pétrea, ya que en este caso estaríamos en una sospecha típica de carcinoma.
Una causa de error en el TR para la HBP es la presencia de un globo vesical, que
desplaza los lóbulos hacia abajo, y al presentar una consistencia idéntica, no
permite apreciar sus límites.
Además, el TR puede evaluar el tono anal, su laxitud puede poner en evidencia
una alteración neurogénica a nivel del sacro, cuyas manifestaciones clínicas
pueden ser muy similares a las de las HBP. El resto del examen físico consta de
una palpación abdominal, para buscar un globo vesical, valoración de signos
clínicos de anemia (asociada a insuficiencia renal crónica), así como un examen
neurológico.

DIAGNOSTICO

Preguntas sobre su historia clínica. Se le realizará una exploración física. El

diagnóstico de hiperplasia prostática benigna resulta obvio si no tiene síntomas de
infección urinaria, cáncer de próstata, prostatitis, cáncer de vejiga o vaciamiento
incompleto de la vejiga por vejiga neurogénica.

Se le hará un tacto rectal para evaluar el tamaño de la próstata y controlar si hay

anomalías, como inflamación o bultos. Para este examen, el médico inserta un
dedo enguantado dentro del recto. Desde allí, se puede sentir la superficie de la
próstata.

Las pruebas adicionales podrían incluir:

Exámenes generales: esto puede incluir exámenes de la función renal mediante

la medición de la creatinina en la sangre y un análisis de orina, que generalmente
se realiza con una tira reactiva.

Antígeno prostático específico (PSA): es una proteína que produce la próstata.

Los niveles de PSA pueden aumentar si hay cáncer de próstata, pero otras
condiciones no cancerosas, como la hiperplasia prostática benigna, también
pueden provocar un aumento de los niveles de PSA. Estas pruebas se pueden
usar junto con otras para determinar si los síntomas son causados por un cáncer o
la hiperplasia prostática benigna.

Determinación de orina residual: este es un método para medir la cantidad de

orina que queda en la vejiga después de haber orinado. Es importante saber qué
cantidad de orina no puede eliminar, ya que esto puede provocar una infección u
otros problemas renales. Para esta prueba, generalmente se realiza una ecografía
abdominal para determinar el volumen de orina que queda en la vejiga. Si se
indica determinar el volumen con precisión por razones clínicas, es posible que le
inserten en la vejiga un tubo llamado catéter después de haber orinado.
Estudio del flujo de orina: implica la realización de pruebas para determinar con
qué facilidad y rapidez fluye la orina y cuánta presión genera la vejiga al vaciarse.
Es probable que este estudio sea realizado por un urólogo especializado en
enfermedades urinarias.

Examen cistoscópico: un cistoscopio es un instrumento largo y delgado que se

inserta a través del pene hacia la vejiga. Por lo general, este examen se realiza
para confirmar el diagnóstico de hiperplasia prostática benigna. El cistoscopio
tiene un lente y una luz que permiten que el urólogo vea la uretra, la próstata y la
vejiga. Este instrumento también permite realizar algunos procedimientos mientras
el paciente está anestesiado, como la abertura del pasaje a través de la próstata.

Cistometrograma: esta prueba mide el flujo de orina y la presión de la vejiga. Por

lo general, se realiza en personas que no han respondido al tratamiento con
medicamentos o que son candidatas a un procedimiento quirúrgico.

Ultrasonido transrectal: un ultrasonido es una forma segura de visualizar los

órganos internos. Mientras más cercana esté la sonda del órgano objetivo, mejor
serán las imágenes. Por lo tanto, la sonda de ultrasonido se inserta dentro del
recto para tomar fotografías de la próstata, que está a unos milímetros de
distancia.

TRATAMIENTO DE LA HBP
El objetivo del tratamiento de la HBP es el de aliviar los síntomas, mejorar la
calidad de vida y evitar la aparición de complicaciones.Las opciones terapéuticas
para la HBP son amplias e incluyen desde la abstención terapéutica, las terapias
farmacológicas y múltiples y variadas técnicas quirúrgicas. La elección de un tipo u
otro de tratamiento depende fundamentalmente de las características del
paciente (edad, estado general, preferencias personales), la severidad de los
síntomas y el impacto en su calidad de vida y el tamaño del adenoma.

TRATAMIENTO MÉDICO

BLOQUEANTES DE LOS RECEPTORES ALFA-ADRENÉRGICOs

Actúan disminuyendo el componente dinámico de la obstrucción prostática ya que
antagonizan los receptores adrenérgicos responsables de la contracción del
músculo liso de la próstata y del cuello vesical.

INHIBIDORES DE LA 5 ALFA-REDUCTASA
Los diferentes estudios realizados ponen de manifiesto los siguientes efectos
relacionados con la acción de los inhibidores de la 5 a-reductasa:
- Disminución de los niveles de DHT a niveles decastración sin afectar a la
testosterona plasmática. Esta disminución es mayor con el dutasteride.
- Disminución de los niveles séricos de PSA total, un 50% en el primer año de
tratamiento.
- Reducción del volumen prostático, con mejores resultados en próstatas mayores
de 40 gramos.
- Aumento de la velocidad máxima de flujo urinario.
- Disminución del riesgo de retención aguda de orina (RAO).
- Disminución de la necesidad de cirugía.
- Mejoría sobre la calidad de vida.

TRATAMIENTO COMBINADO

El tratamiento con un a-bloqueante junto con un inhibidor de la 5a-reductasa se ha

demostrado efectivo en pacientes con síntomas del tracto urinario inferior y
agrandamiento prostático demostrable.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

El motivo para decidir el tratamiento quirúrgico será uno de estos:

 Síntomas moderados o severos: cuando no hay respuesta a la medicación
oral o las recomendaciones generales de salud prostática.
 Aparición de complicaciones: retención urinaria aguda o crónica que
reaparece tras retirar la sonda vesical a pesar de un correcto tratamiento,
múltiples divertículos en la vejiga o un único divertículo grande, insuficiencia
renal, cálculos en la vejiga, infecciones urinarias frecuentes, o episodios
repetidos de hematuria (sangre en la orina) a pesar de tratamiento
con finasteride o dutasteride.
 Deseo de un tratamiento definitivo: la medicación que se toma para la HBP
es de por vida. Si las pastillas no se toleran bien, o tienen efectos
secundarios inaceptables, o se desea un tratamiento más definitivo, puede
escogerse la intervención quirúrgica. En este caso el riesgo quirúrgico debe
tenerse en cuenta al tratarse de una opción no absolutamente necesaria.
Tras la cirugía, la medicación puede dejarse de tomar.

Hay varias formas de tratamiento quirúrgico para operar la próstata

Cirugía abierta (adenomectomía retropúbica): si la próstata es demasiado

grande (más de 80-90 cc) y la cirugía endoscópica no es factible, o si hay
una piedra muy grande en la vejiga, o un divertículo que requiere extirpación, se
opta por la cirugía abierta
Resección transuretral de próstata (RTUP): este procedimiento endoscópico se
realiza cuando la próstata es más pequeña (menor de 80-90cc). Se introduce un
instrumento por la uretra que lleva una cámara y un pequeño bisturí eléctrico en
forma de asa con el que se van cortando trocitos de la próstata de dentro hacia
fuera.La cirugía se realiza habitualmente bajo anestesia raquídea y requiere llevar
la sonda unos 3 días. Al tercer día se retira y el paciente puede marcharse a casa.

Incisión transuretral de la próstata (ITUP): es una alternativa en próstatas

pequeñas (30-40 cc), especialmente en pacientes jóvenes que quieren preservar
la eyaculación. La sonda se mantiene 3 días como en la RTUP.

Técnicas mínimamente invasivas: prótesis intrauretrales, ablación transuretral

con láser, radiofrecuencia, microondas, etc. Pueden resultar más sencillas y
realizarse sin ingreso, pero el efecto desobstructivo no es tan definitivo como con
las técnicas anteriores.
 ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

La fisiopatología de la HBP es heterogénea. Por un lado se produce una

proliferación, tanto del estroma fibroso como de las células epiteliales glandulares
nivel de la zona de transición. Esto se debe fundamentalmente a un desequilibrio
entre proliferación celular y apoptosis. Para que esto ocurra, se precisan dos
factores principales: la edad y la presencia de andrógenos.
Paradójicamente el crecimiento prostático ocurre en la edad avanzada, cuando los
niveles periféricos de andrógenos disminuyen (los cuales se postula que son
fundamentales, durante la formación de la próstata a nivel embrionario)
Ademas, en la edad avanzada, la próstata preserva un nivel elevado de
dihidrotestosterona (DTH), que es el andrógeno activo a nivel prostático, proviene
de la testosterona, la cual es metabolizada por la enzima esteroidea 5α-
Reductasa
En la edad avanzada se preserva un nivel elevado de receptores androgénicos, lo
cual indica que, como mínimo, los andrógenos desempeñan un papel permisivo en
el desarrollo de la HBP.
La DTH ejerce una función en la regulación genética de los distintos factores de
crecimiento involucrados en el crecimiento prostático.
También depende de la secreción paracrina de sustancias polipeptídicas
sintetizadas por las propias células prostáticas.

Evaluación de síntomas: el sistema IPSS (Internacional Prostate Sympton Score), es el sistema

más usado a nivel mundial para la evaluación de los síntomas de la HBP.Ayuda a decidir el tipo de
tratamiento inicial, así como para monitorizar la respuesta al mismo. Éste se basa en la respuesta
a 7 preguntas relacionadas con los síntomas urinarios, cada pregunta permite decidir al paciente
entre cinco respuestas, que indican el grado de incremento de los síntomas asignándoles puntuaciones
entre 0 y 5. Así, la valoración total puede variar entre 0 y 35, habiéndose estratificado los resultados en
leves (0-13), moderados (14-25) y severos (26-35), aunque esta división en tres grados
no está universalmente aceptada.
TRATAMIENTO MÉDICO

BLOQUEANTES DE LOS RECEPTORES ALFA-ADRENÉRGICOs

Actúan disminuyendo el componente dinámico de la obstrucción prostática ya que
antagonizan los receptores adrenérgicos responsables de la contracción del
músculo liso de la próstata y del cuello vesical.

INHIBIDORES DE LA 5 ALFA-REDUCTASA
Los diferentes estudios realizados ponen de manifiesto los siguientes efectos
relacionados con la acción de los inhibidores de la 5 a-reductasa:
- Disminución de los niveles de DHT a niveles decastración sin afectar a la
testosterona plasmática. Esta disminución es mayor con el dutasteride.
- Disminución de los niveles séricos de PSA total, un 50% en el primer año de
tratamiento.
- Reducción del volumen prostático, con mejores resultados en próstatas mayores
de 40 gramos.
- Aumento de la velocidad máxima de flujo urinario.
- Disminución del riesgo de retención aguda de orina (RAO).
- Disminución de la necesidad de cirugía.
- Mejoría sobre la calidad de vida.