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COMPROMETIMENTO NEUROLOGICO POR INSETICIDAS

ESTUDO DAS MANIFESTAÇÕES CRONICAS EM 13 CASOS

EDISON MATOS NÓVAK *


LINEU CESAR WERNECK **

Os inseticidas organofosforados e organoclorados foram difundidos após


1940, aumentando de modo indiscutível a produção agrícola. Porém a falta de
métodos adequados na aplicação, o uso abusivo, o descaso pelas medidas de
segurança e o contato acidental determinaram várias manifestações tóxicas. Os
relatos de intoxicações agudas 4, 5, 6, 13. 22, 23. 28, 31, 33, 34, 35, 36. 37, 38, 39, 42, 47,
manifestações crônicas?, n . 15, 24, 26, 27, 28, 30, 36, 40, 41, 47, estudos experimen-
tais 2, 10, 17, 20, 21 bem como pesquisas em trabalhadores que manipulam inse-
ticidas 10, 14, 16, 19, 29 comprovaram a toxidez destes compostos para o homem.
Tivemos a oportunidade de atender 13 pacientes, no período de dois anos,
nos quais os inseticidas organoclorados e organofosforados foram responsabili-
zados como agentes etiológicos de sua patologia. Este estudo tem a finalidade
de apresentar e analisar o quadro clínico encontrado nestes doentes.

MATERIAL Ε MÉTODOS

F o r a m incluídos neste estudo pacientes c o m sintomatologia crônica e que preen-


cheram no m í n i m o quatro das seguintes c o n d i ç õ e s : contato freqüente c o m inseticidas,
sintomatologia diretamente relacionada c o m exposição aos compostos, exclusão de
outras etiologies (clinica e laboratorialmente), evidência de melhora rápida dos sintomas
q u a n d o afastados d o m e i o ambiente original e p r e s e n ç a de níveis elevados d o s inseti-
c i d a s o u s e u s m e t a b ó l i t o s e m s a n g u e e u r i n a . I n i c i a l m e n t e o e s t u d o a b r a n g i a 19 c a s o s ,
p o r é m seis pacientes foram e x c l u í d o s p o r não preencherem as c o n d i ç õ e s acima.
O s 13 p a c i e n t e s e s t u d a d o s t i n h a m i d a d e e n t r e 25 e 53 a n o s e e r a m 12 do sexo
masculino e u m do sexo feminino. T o d o s eram lavradores, c o m exceção da paciente
feminina (comerciante).
A pesquisa de inseticidas foi realizada mediante cromatografia gasosa e em camada
d e l g a d a , n o s a n g u e e u r i n a d e 12 p a c i e n t e s . E m d o i s c a s o s f o i t a m b é m p e s q u i s a d a n o
tecido celular subcutãneo (gordura). A m e s m a v e r i f i c a ç ã o f o i f e i t a e m 10 p e s s o a s
assintomáticas, nâo-lavradores e sem contato conhecido c o m inseticidas, que foram
u t i l i z a d a s c o m o g r u p o - c o n t r o l e *.

Trabalho realizado na Disciplina de N e u r o l o g i a d o Departamento de Clínica Médica


da Universidade Federal do Paraná e Setor de Toxicologia d o Instituto Médico-Legal
da Secretaria de Segurança Pública do Estado do Paraná, Curitiba: * Residente de
N e u r o l o g i a ; ** A u x i l i a r d e E n s i n o d e N e u r o l o g i a ,
* A g r a d e c e m o s aos Drs. Dilermando Brito Filho, José Antônio Mansano Campanholi.
Judimar de Moraes Jung, Lenia Monteiro Moraes e Solange Nely Volpato K y t , todos
d o Setor d e T o x i c o l o g i a d o Instituto M é d i c o - L e g a l d a Secretaria de Segurança
P ú b l i c a d o Paraná, que gentilmente realizaram a pesquisa de inseticidas.
Eletromiografia e medida da velocidade de condução nervosa m o t o r a foram realizadas
em sete casos, apenas m e d i d a d a velocidade de c o n d u ç ã o nervosa motora em u m caso
e apenas eletromiografia foi realizada em u m caso. Utilizou-se eletromiógrafo m o d e l o
H 3 V 3 , d a M e d i c a i I n s t r u m e n t a l I n c . ( L o s A n g e l e s ) , c o n f o r m e t é c n i c a s h a b i t u a i s 25, 45, 48.
N o intuito de esclarecer o diagnóstico e excluir outras patologias que pudessem
determinar quadro clínico semelhante foram executados os seguintes exames c o m p l e -
mentares: hemograma, velocidade de hemossedimentação, reações para o diagnóstico
da lues, glicemia, uréia, creatinina, m u c o p r o t e í n a s , proteína C-reativa, t e m p o d e ativi-
dade de protrombina, eletroforese de proteínas séricas, creatinofosfoquinase e desidro-
genase lactica. E m certos casos, c o n f o r m e a sintomatologia, foi feito t a m b é m campi-
metria, radiografias de crânio, coluna vertebral o u tórax, exame d o líquido cefalorra-
queano, laringoscopia e radiologia de esôfago ou mielografia.

RESULTADOS

Todos o s pacientes relatavam uso de inseticidas no seu trabalho, manipulando-os


sem proteção. O único paciente nâo-lavrador utilizava "BHC" no leito e manuseava
outros inseticidas diariamente, há vários anos. Cinco pacientes relatavam sintomas de
intoxicação aguda prévia, sendo que quatro deles tiveram a sintomatologia crônica
seguindo o quadro agudo. Um esteve em c o m a e três tiveram sintomas gastrointesti-
nais (Tabela 1). A s queixas de ordem geral p o r ocasião do internamento foram ema-
grecimento em cinco casos e lesões de pele em quatro casos (Tabela 1). No âmbito
n e u r o l ó g i c o as q u e i x a s e s i n a i s f o r a m v a r i a d o s , estando presentes anormalidades motoras
e m 11 c a s o s ( 8 4 , 6 0 % ) , s e n s i t i v a s (associadas o u não às lesões motoras) em oito (61,54%)
e comprometimento de nervos cranianos em três pacientes (23,08%) (Tabelas 2 e 3).

A p e s q u i s a d e i n s e t i c i d a s n o s a n g u e e u r i n a d e 12 p a c i e n t e s f o i p o s i t i v a e m t o d o s ,
detectando-se organoclorados em oito casos, organofosforados em três casos e ambos
o s c o m p o s t o s e m u m c a s o . N o s d e nf 8 e 12, a p e s q u i s a e m g o r d u r a f o i p o s i t i v a p a r a
organoclorados (Tabela 1 ) . N o grupo-controle a pesquisa em sangue e urina foi posi-
tiva em quatro p e s s o a s ( 4 0 % ) , c o m traços d e inseticidas o r g a n o c l o r a d o s e o r g a n o f o s -
forados em dois, organofosforados em um e organoclorados em u m caso.
Os exames complementares rotineiros não mostraram alterações relacionadas c o m
o quadro clínico. Os exames realizados em casos especiais f o r a m : campimetria no
c a s o ne 13 c o m a c o n c l u s ã o d e n e u r i t e ó p t i c a r e t r o b u l b a r b i l a t e r a l ; r a d i o g r a f i a s de
c r â n i o e c o l u n a v e r t e b r a l e e x a m e d e l í q u i d o c e f a l o r r a q u e a n o n o s c a s o s η » 1, 2 e 5,
sendo os resultados normais; radiografias de coluna vertebral, exame de líquido cefa-
l o r r a q u e a n o e m i e l o g r a f i a n o c a s o no 9 ( n o r m a i s ) ; l a r i n g o s c o p i a e r a d i o l o g i a d e e s ô f a g o
(com a conclusão de astenia d o s músculos da hipofaringe), exame de líquido cefalor-
r a q u e a n o ( n o r m a l ) n o c a s o no 8.
Os elementos fornecidos pela eletromiografia em oito casos evidenciaram lesão tipo
neuropático em sete e mista (neuro-miopática) em u m caso. A velocidade de condução
nervosa motora m e d i d a em oito pacientes estava reduzida em todos, c o m exceção de
n e r v o p e r o n e i r o n o c a s o n» 6 e n e r v o u l n a r n o s c a s o s no 7 e 8 (Tabela 4).

COMENTÁRIOS

Um dos principais representantes dos inseticidas organoclorados é o D D T


[2,2-bis (p-florfenil) 1, 1, 1, tricloroetano], que age por agressão celular direta
10
e pelo acúmulo em várias órgãos (fígado, rins e sistema nervoso central) .
10
A análise química permite detectar este composto no sangue, urina e tecidos .
Experimentalmente já foi induzida lesão hepática (com necrose focal, centro-
lobular e degeneração gordurosa), renal, supra-renal, cardíaca, muscular (necrose
10
focal com eventual infiltração por polimorfonucleares) e no sistema nervoso .
Neste ultimo, as alterações se constituíram de degeneração (cromatólise, vacuo-
lização e picnose) e, algumas vezes, destruição de células do corno anterior da
1 0
medula, especialmente nas regiões torácica e lombar . Os relatos de intoxicação
crônica pelos organoclorados apontam quadros clínicos diversos, como polineurite
22 24
periférica com neurite óptica retrobulbar", neuropatia sensitivo-motora » ·
2 7 3 7 5 30
· , neuropatia sensitiva pura , neuropatia motora com mínima hipoestesia
3 7
e neuropatia com ataxia cerebelar .

Os compostos organofosforados agem no sítio esteárico da acetilcolinesterase,


inibindo-a e determinando aumento dos níveis de acetilcolina livre. Esta aumenta
a permeabilidade da membrana pós-sináptica, com conseqüente despolarização
das membranas e atividade persistente no sistema nervoso central, periférico e
4 18 42
autônomo » » . Este mecanismo é o responsável pelas manifestações agudas,
com sintomas muscarínicos (dispnéia, hipersecreção brônquica, cianose, edema
pulmonar, náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia, incontinência fecal e uri-
naria, sudorese, salivação abundante, lacrimejamento, bradicardia, hipotensão
arterial e borramento da visão), nicotínicos (tremores, fasciculações, dor e fra-
queza muscular, taquicardia e hipertensão arterial) ou do sistema nervoso central
(tensão emocional, ansiedade, insônia, labilidade emotiva, cefaléia, sonolência,
tremores, apatia, ataxia, coma, convulsões e depressão de centros respirató-
rios) 4, 6, 13, 18, 23, 28, 36, 38, 39, 42, 46.

As intoxicações crônicas pelos organofosforados são mais raras 3. 7, 8, 15, 26,


28, 36, 40, 41, 47 que as agudas. A literatura cita, como manifestações crônicas,
alterações psiquiátricas 3, 8,15, neuropatias motoras puras 7, 26, 28 f neuropatias
41
sensitivo-motoras 36, 40, 41, 47 e lesão de nervos cranianos . Estudos experimen-
2
tais demonstraram desmielinização nos nervos periféricos e medula espinal e
está sob investigação uma miopatia talvez induzida por inibição da colineste-
rase 2 ° ' 21. Pesquisas realizadas nos trabalhadores em contato freqüente com
inseticidas, sem sintomas de intoxicação, revelaram diminuição do nível de aten-
19
ção em concomitância com a redução da colinesterase sangüínea , alterações
16 14
eletromiográficas e do exame neurológico .

Os casos que estudamos tiveram sintomatologia variada, independente do


inseticida. Não foi possível estabelecer uma relação entre o nível de compostos
encontrado e a intensidade das manifestações clínicas, bem como entre os sinto-
mas, duração ou número de exposições.

Reputamos um valor relativo à pesquisa de inseticidas e acreditamos que


outros elementos acessórios devam ser usados no diagnóstico. Somos de opinião
que pacientes oriundos de zona rural, com história de contato freqüente com
inseticidas e apresentando sintomas neurológicos crônicos, devem ser investigados
no sentido de excluir ou não a partcipação dos defensivos agrícolas na sua
doença. Os resultados obtidos do grupo-controle permitem concluir que, mesmo
sem contato conhecido com inseticidas, pode haver absorção acidental destes
compostos (alimentos contaminados?). Possivelmente outros fatores influenciem
no aparecimento dos sintomas crônicos, que poderiam ser hipersensibilidade, des-
nutrição, sensibilização prévia ou efeito acumulativo.
RESUMO

Foram estudados 13 pacientes com manifestações neurológicas crônicas deter


minadas por inseticidas organoclorados e organofosforados. Todos apresentavam
pelo menos quatro de cinco condições adotadas para o diagnóstico. A sinto-
matologia compreendeu neuropatias motoras puras e mistas, mielopatias e lesão
de nervos cranianos. A pesquisa de inseticidas no sangue e urina foi positiva
em todos os pacientes em que foi realizada. Estudo eletromiográfico em oito
casos mostrou padrão neuropático em sete deles. A medida da velocidade de
condução nervosa motora mostrou redução em todos os casos em pelo menos
um nervo estudado. A conduta foi espectante, sendo que todos os pacientes
tiveram remissão total ou parcial do quadro clínico, em prazos variáveis após o
afastamento da zona rural. São abordados aspectos da patogenia e feita revisão
da literatura. Os autores concluem sobre a importância relativa da pesquisa de
inseticidas no sangue e urina e especulam sobre a existência de outros fatores
coadjuvantes na etio-patogenia da doença desencadeada pelos defensivos agrícolas.

SUMMARY

Neurological manifestations induced by insecticides: a study of 13 patients with


chronic manifestations.

The clinical study of 13 patients with chronic neurological manifestation


induced by insecticides (organophosphorades and organochlorades compounds)
is reported. Twelve patients were male and farmers and one was a saleslady.
The authors adopted five conditions for diagnosis: frequent contact with insec-
ticides, synptomatology directly related to the compounds exposition, clinical and
laboratorial exclusion of others pathologies, quickly improvement of the symptons
when the patients were away from their original environment and higt levels of
insecticides in blood and urine determination. The clinical data was not uniform
and the manifestation include pure motor neuropathy, mixed sensory-motor neuro-
pathy, mielopathy and cranial nerves palsies. No relationship could be estabilished
between the insecticides (type, frequency of number of exposition) to the clinical
picture. The insecticides determination was positive (moderated or elevated
levels) in all patients and in 40% of controls (traces). Eletromyographic studies
showed a neuropathic pattern in the majority of cases and reduced motor nerve
conduction velocities.
The authors believe that insecticides determination has a relative value and
others criterion must be used in the diagnosis of chronic illness caused by insec-
ticides. They think that others factors can be related with the symptomatology
(hypersensibility, malnutrition, previous sensibilization or cumulative effect).

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Disciplina de Neurologia, Departamento de Clinica Médica — Hospital de Clínicas,


— Rua General Carneiro s/nº — 80.000 Curitiba, PR — Brasil.

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